Vascular Periferico

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BATES

Gua deExploracin

fsicaE HISTORIA CLNICA

10.a EDICIN

Lynn S. Bickley, M.D.Professor of Internal Medicine,

School of Medicine,Texas Tech University Health Sciences Center,

Lubbock, Texas

Peter G. Szilagyi, M.D., M.P.H.Professor of Pediatrics,

Chief, Division of General Pediatrics,University of Rochester School of Medicine and Dentistry,

Rochester, New York

Avda. Prncep dAstries, 61, 8.o 1.a

08012 Barcelona (Espaa)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: [email protected]

TraduccinIgnacio Navascus BenllochDoctor en Medicina y CirugaEspecialista en Medicina Interna

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la informacin presentada y describir la prcticams aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones deltexto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicacin de la informacin que incluye, y no dan ninguna garanta,explcita o implcita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicacin. Esta publicacincontiene informacin general relacionada con tratamientos y asistencia mdica que no debera utilizarse en pacientesindividuales sin antes contar con el consejo de un profesional mdico, ya que los tratamientos clnicos que se describenno pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en estelibro y su copyright. En caso de error u omisin, se enmendar en cuanto sea posible. Algunos frmacos y productossanitarios que se presentan en esta publicacin slo tienen la aprobacin de la Food and Drug Administration (FDA)para un uso limitado al mbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situacin de cada frmacoo producto sanitario que pretenda utilizar en su prctica clnica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridadessanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar pblicamente, en todo o en parte, con nimo de lucro yen perjuicio de terceros, una obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin artsticafijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin la autorizacin de los titularesde los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edicin en espaol 2010 Wolters Kluwer Health Espaa, S. A., Lippincott Williams & WilkinsISBN edicin espaola: 978-84-96921-48-1Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa Bates Guide to Physical Examinationand History Taking, 10th edition, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.Copyright 2009 Lippincott Williams & Wilkins530 Walnut StreetPhiladelphia PA 19106ISBN edicin original: 978-1-6054-7400-7

Composicin: Grfic 5, S.L.Impresin: R.R. Donnelley-ShenzhenImpreso en: China

A Robert A. Hoekelman, maestro de pediatras, cuyo legado de ciencia

y humanismo a los miembros del claustro acadmico, a los estudiantes

y a los pacientes an perdura en esta obra, a la que contribuy como pionero.

A G R A D E C I M I E N T O S V I I

a g r a d e c i m i e n t o s

Por su experiencia y revisin meticulosa del captulo 18: Evaluacin peditrica desde lalactancia hasta la adolescencia, subrayamos la aportacin fundamental de Peter Szilagyi,M.D., M.P.H., nuestro redactor de pediatra, a esta dcima edicin de la BATES. GUADE EXPLORACIN FSICA E HISTORIA CLNICA. Agradecemos las valiosas sugerencias deChristine Matson, M.D., de la East Virginia Medical School, sobre el captulo 3: Entre-vista e historia de salud. Asimismo, damos las gracias por su ayuda especial en la redac-cin y actualizacin del texto a Rajat Bhatt, M.D.; Harry Davis, M.D., F.A.C.P.; KennFreedman, M.D.; Cynthia Jumper, M.D., M.P.H.; y Randolph Schiffer, M.D., de laTexas Tech University Health Sciences Center School of Medicine; y a Rainier Soria-no, M.D., de la Mt. Sinai School of Medicine, as como a Gary Sutkin de la Universityof Pittsburgh School of Medicine.

Ha resultado un placer colaborar con los equipos de compra, desarrollo y produccin deLippincott Williams & Wilkins, que con tanto talento y tan duramente trabajan. Eleditor Peter Darcy ha gestionado con cortesa y estilo las cuestiones tcnicas. ReneeGagliardi, Senior Developmental Editor, ha seguido siendo un pilar de excelencia en elcontenido y la calidad tanto de esta dcima edicin como de la sexta edicin de laBATES. GUA DE BOLSILLO DE EXPLORACIN FSICA E HISTORIA CLNICA. La extraa fusinde flexibilidad, innovacin y cuidado del detalle que posee ha resultado imprescindi-ble. Sandy Cherrey Scheinin, Senior Production Editor, ha vuelto a prestar una exqui-sita atencin a cada uno de los aspectos de la edicin del libro, propiciando un forma-to limpio y fcil de consultar por estudiantes y profesores. Brett MacNaughton,Associate Art Director, se ha ocupado de la integracin apropiada de fotografas e ilus-traciones dentro de la maqueta y del texto. Repetimos nuestra gratitud a todos losredactores y a los dems miembros de Lippincott Williams & Wilkins que tanto hanaportado a esta edicin.

Por las mltiples pequeas y grandes tareas que se asocian a la elaboracin y la revisindel manuscrito, damos desde aqu las gracias a Sophia Pena y Colleen Sims, y tambina Victor Gonzales por su valiossima experiencia informtica.

I N T R O D U C C I N I X

I N T R O D U C C I N

BATES. GUA DE EXPLORACIN FSICA E HISTORIA CLNICA est destinada a los estudian-tes de ciencias de la salud que empiezan a entrevistar a los pacientes, a realizar explo-raciones fsicas y a aplicar el razonamiento clnico para entender y evaluar los proble-mas. En esta dcima edicin se han incorporado algunas caractersticas nuevas parafacilitar el aprendizaje, y que se detallan en los prrafos siguientes. Como en edicionesprevias, estos cambios han surgido de tres fuentes: las demandas de profesores y estu-diantes, nuestro deseo y objetivo de conseguir que el libro sea ms fcil de leer y mseficaz en su uso, y las nuevas y abundantes evidencias apoyadas por las tcnicas deentrevista, exploracin y promocin de la salud.

La dcima edicin ayuda al estudiante a adquirir nuevos conocimientos sobre anato-ma humana y fisiologa a medida que adquieren las habilidades indispensables de laevaluacin de pacientes. A lo largo del libro, hacemos especial hincapi en los pro-blemas ms habituales e importantes, y prestamos menos atencin a los especiales oinfrecuentes. Ocasionalmente, sin embargo, se incluyen signos fsicos de enfermeda-des raras, siempre que tengan una posicin consolidada en el diagnstico clsico osupongan un riesgo para la vida del paciente. Cada captulo refleja explcitamenteuna perspectiva basada en la evidencia, y las referencias bibliogrficas incluidas secorresponden con la literatura mdica reciente que sigue este criterio. El uso del colorayuda al lector a encontrar con mayor facilidad los apartados de cada captulo y lastablas, y permite destacar el contenido clave y los consejos relativos a los aspectosms exigentes de las diferentes exploraciones y evaluaciones, como por ejemplo laexploracin del ojo o la valoracin de la presin de la vena yugular. Se han incorpo-rado ms de 85 fotografas e ilustraciones nuevas para ilustrar los puntos clave deltexto acompaante. Todas las tablas siguen teniendo una disposicin vertical paraque los lectores puedan buscar las pginas a travs de los captulos sin que sea nece-sario girar el libro.

La dcima edicin: caractersticas ms importantesComo en la edicin anterior, la dcima se divide de nuevo en tres secciones o partes:Fundamentos de la valoracin de la salud, Exploracin por regiones y Grupos depoblacin especiales.

Parte 1, Fundamentos de la valoracin de la salud. La secuencia Generalida-des: exploracin fsica y anamnesis, en el captulo 1, y Razonamiento clnico,evaluacin y registro de los hallazgos, en el captulo 2, es ms lgica que en laanterior edicin e introduce a los estudiantes al proceso de realizar la historia clni-ca y la exploracin fsica, con un caso a modo de ejemplo de registro escrito que hade permitir una valoracin exhaustiva y la posterior ampliacin y progreso de lasanotaciones. Se incluyen una serie de indicaciones que permitirn que el registroclnico sea escueto y contenga la informacin bien organizada, y nuevas descripcio-nes de las tcnicas ms importantes de exploracin, el equipo utilizado habitual-mente y las precauciones estndar. Se ha ampliado el texto sobre el procedimientode razonamiento clnico y sobre los mtodos de valoracin de los datos clnicos. Elcaptulo 3, Entrevista e historia de salud gua al estudiante a travs de las tc-

nicas de entrevista, prestando especial atencin al estilo emptico, as como al con-cepto emergente de humildad cultural y a la tica.

Parte 2, Exploracin por regiones. Esta parte, que comprende los captulos 4 a 17,comienza de nuevo, en el captulo 4 (Inicio de la exploracin fsica: reconocimien-to general, constantes vitales y dolor). Este captulo incluye un nuevo apartado devaloracin del dolor agudo y crnico, con discusiones sobre las escalas, tipos y trata-miento del dolor basados en la evidencia. Dado que la evaluacin del estado denimo, afectivo y mental tiene lugar al comienzo del encuentro con cada paciente,el siguiente captulo es el 5 (Conducta y estado mental), que en la novena edi-cin, en cambio, se encontraba en los captulos sobre el sistema nervioso.

Los siguientes captulos estn dedicados a las tcnicas de exploracin por regionesde cada parte de los sistemas del cuerpo humano. La secuencia va de la cabeza a lospies, tal como se examinara al paciente. Cada uno de estos captulos contiene:

Una revisin de la informacin anatmica y fisiolgica relevante. Preguntas clave para la historia de salud. Informacin actualizada y de utilidad para la promocin y el asesoramiento sobre

salud. Tcnicas de exploracin bien descritas y bien ilustradas. Ejemplos de los registros por escrito relativos a la exploracin fsica del sistema

en cuestin. Citas bibliogrficas de la literatura clnica. Tablas para ayudar al estudiante a reconocer y comparar anomalas en condicio-

nes clnicas seleccionadas.

Se han revisado y actualizado de forma importante los captulos 11 (El abdo-men) y 12 (El sistema vascular perifrico), segn nuevos criterios de valora-cin y definicin de sntomas abdominales, y en base a los nuevos y revisados cri-terios de identificacin de la vasculopata perifrica. La localizacin del captulo 12es ahora anterior para acercarlo al contenido descriptivo de la exploracin arterialy venosa, en los captulos 9 (El sistema cardiovascular) y 11. El captulo 16,El sistema locomotor, presenta una ampliacin del contenido sobre tcnicas deexploracin y ms de 30 nuevas ilustraciones de maniobras para la exploracin delas articulaciones.

Parte 3, Grupos de poblacin especiales. En esta parte, que incluye los captu-los 18 a 20, los estudiantes encontrarn los captulos relativos a etapas especiales delciclo vital: desde el perodo de la lactancia hasta la adolescencia, el embarazo y elenvejecimiento.

La dcima edicin ms de cercaEsta edicin de BATES. GUA DE EXPLORACIN FSICA E HISTORIA CLNICA presenta unacantidad importante de nuevos contenidos, revisiones y 85 nuevas fotografas e ilustra-ciones para ayudar al estudiante a dominar las habilidades fundamentales de la explo-racin de pacientes. A continuacin describimos los cambios y actualizaciones. Unalectura detenida de los 20 captulos revelar al lector la existencia de muchos detallesadicionales que potenciarn el aprendizaje.

X I N T R O D U C C I N

En el captulo 5, Conducta y estado mental, los lectores encontrarn un anli-sis de los sntomas sin explicacin mdica, a menudo muy sorprendentes, con sugeren-cias sobre los enfoques clnicos recomendados. Hay nuevas tablas sobre la inciden-cia de las enfermedades psiquitricas ms habituales en la asistencia primaria, lostrastornos de la personalidad e identificadores clnicos que requieren un cribado deproblemas de salud mental.

En el captulo 7, La cabeza y el cuello, los lectores encontrarn la anatoma, la fisiologa y las tcnicas para la exploracin de cada uno de los componentes de lacabeza, los ojos, las orejas, la nariz, la garganta y el cuello, que en esta edicin secombinan para facilitar el aprendizaje del estudiante de las complejas tcnicasimplicadas. La visualizacin de las importantes estructuras implicadas se ha mejora-do gracias a la inclusin de fotografas del disco ptico.

En los captulos 8, El trax y los pulmones, y 9 El sistema cardiovascular,se han actualizado completamente los apartados sobre la promocin y asesoramien-to sobre salud basados en la evidencia relacionados con la deshabituacin tabqui-ca, as como la vacunacin contra la gripe y la neumona, el cribado para la hiper-tensin, y el cribado para los factores de riesgo de cardiopatas, ictus, dislipidemia ysndrome metablico. El captulo 10, Las mamas y las axilas, contiene el mismotipo de actualizaciones sobre la valoracin del riesgo de cncer de mama, los mode-los de Gail y Claus para el cribado del riesgo, las mutaciones BRCA1 BRCA2, yalgunas recomendaciones sobre la mamografa y la autoexploracin de la mama.

Cabe destacar tambin que se incluyen unas guas de cribado del American Colle-ge of Cardiology y de la American Heart Association, as como nuevos mtodos devaloracin para el ndice maleolobraquial en el captulo 12, El sistema vascularperifrico; una nueva tabla sobre enfermedades de transmisin sexual y los genita-les masculinos en el captulo 13, Los genitales masculinos y las hernias; unndice de sntomas para la hiperplasia benigna de la prstata de la American Uro-logical Association en el captulo 15, El ano, el recto y la prstata; nuevas guasde la American Academy of Neurology para la exploracin neurolgica y el criba-do, y nuevas tablas de los tipos de ictus en el en el captulo 17, El sistema nervio-so; contenido actualizado en el captulo 18, Evaluacin peditrica desde la lactancia hasta la adolescencia, y en el captulo 20, Las personas mayores,anlisis ampliado de los sndromes geritricos y medidas de promocin de la salud,junto con nuevas tablas de las competencias geritricas mnimas para los estudian-tes, cribado del estado mental con Mini-Cog y marco de tratamiento y manejo dela salud en las personas mayores.

Sugerencias para la consulta de este libroAunque la anamnesis y la exploracin fsica resultan esenciales para el estudio y laatencin del paciente, los estudiantes suelen aprenderlas por separado, a veces inclusode distintos profesores. Se recomienda a los estudiantes que se estn centrando en laanamnesis que vuelvan al captulo 3, Entrevista e historia de salud, conformevayan adquiriendo experiencia en las preguntas a los pacientes con temperamentos yedades distintos. Dado que empiezan realizando una secuencia de exploracin conven-cional, los estudiantes pueden necesitar o desear consultar la exploracin secuencialque se describe en el captulo 1, Generalidades, exploracin fsica y anamnesis.

Los estudiantes deben aprender a integrar el relato del paciente con los signos de laexploracin, y para ello les aconsejamos que estudien los apartados pertinentes de la anam-

I N T R O D U C C I N X I

nesis, a medida que aprendan las zonas sucesivas de exploracin. A menudo, los snto-mas pueden llevar a explorar ms de un sistema corporal. As, el dolor torcico obligaa evaluar tanto el trax como los pulmones y el sistema cardiovascular. Los sntomasdel tracto urinario tienen importancia para los captulos sobre el abdomen, la prstatay los genitales masculinos y femeninos.

Quiz sea necesario que el estudiante revise los apartados de anatoma y fisiologa segnsus necesidades individuales. Una opcin es repasar las tcnicas de exploracin paraaprender cmo llevar a cabo una exploracin adecuada, luego practicarla en la facultadbajo supervisin y finalmente volver al apartado de tcnicas para consolidar el apren-dizaje. Puede resultar de gran ayuda, para la identificacin de posibles anomalas habi-tuales, la informacin que se encuentra en el texto en dos localizaciones concretas: unade ellas es la columna de la derecha del apartado de tcnicas de exploracin, que des-cribe posibles anomalas y las destaca en rojo al lado del texto principal relacionado.Aprender a distinguir estos hallazgos de los normales mejora las habilidades de obser-vacin clnica. Si el lector desea ms informacin sobre anomalas, puede consultar lastablas que hay al final de los captulos de exploracin por regiones. En estas tablas sedescriben diversas alteraciones en un formato que permite al estudiante la comparacinde distintas anomalas relacionadas en una nica tabla.

A medida que los estudiantes vayan avanzando por los sistemas y regiones corporales,debern estudiar los informes de la paciente modelo, la Sra. N, expuestos en el captu-lo 2, Razonamiento clnico, evaluacin y registro de los hallazgos, y consultar amenudo los apartados de registro de la exploracin que hay en todos los captulos deexploracin por regiones, que contienen ejemplos de registros concretos. Esta verifica-cin cruzada ayudar al estudiante a describir y estructurar la informacin de la anam-nesis y de la exploracin fsica en un formato escrito inteligible. Adems, al estudiar elcaptulo 2 el estudiante podr seleccionar y analizar los datos que est aprendiendo aregistrar.

Si el estudiante lee con atencin las tablas de anomalas, se familiarizar y profundiza-r en la comprensin de problemas clnicos importantes, aprender a descubrir qudebe buscar y el porqu de algunos interrogantes. No obstante, no hay por qu memo-rizar todos los datos que se presentan. El momento ms adecuado para aprender las ano-malas y las enfermedades se da cuando un paciente, real o descrito, aparece con el pro-blema. El estudiante debe utilizar este libro para intentar analizar el problema o elhallazgo, y recurrir a otros textos clnicos o publicaciones peridicas a fin de examinarlos problemas del paciente con la profundidad necesaria. El estudiante puede consultarlas citas bibliogrficas y referencias complementarias que hay al final de cada captuloy que contienen otras fuentes de inters.

Material de aprendizaje adicionalLos alumnos y profesores pueden encontrar recursos y material adicionales a esta dci-ma edicin en http://thepoint.lww.com/espanol-bickley, incluyendo un manual paraprofesores, una batera de preguntas, y un curso on line que cubre los principios funda-mentales de la exploracin fsica y la historia clnica.

X I I I N T R O D U C C I N

N D I C E D E C A P T U L O S

N D I C E D E C A P T U L O S X I I I

Introduccin ix

Lista de tablas xix

Par te 1

Evaluacin del paciente: completa o selectiva 4 Evaluacin completa del adulto 6HISTORIA DE SALUD COMPLETA DEL ADULTO 6LA EXPLORACIN FSICA COMPLETA DEL ADULTO 13Cmo empezar la exploracin: preparacin del entorno 13Tcnicas de exploracin 17Descripcin general de la exploracin fsica 19

Bibliografa 23

Evaluacin y plan: proceso del razonamiento clnico 27 Registro de los hallazgos: el caso de la Sra. N y problemas que

plantean los datos clnicos 30 Registro de los hallazgos: lista de comprobacin para obtener una

historia clara y exacta 40 Cmo evaluar los datos (evidencia) clnicos 43 Aprendizaje indefinido: cmo integrar el razonamiento clnico,

la evaluacin y el anlisis de los datos (evidencia) clnicos 49

Bibliografa 51

Preparacin de la entrevista 58 Conocimiento del paciente: secuencia de la entrevista 60

Cmo construir una relacin teraputica: tcnicas para una entrevistacualificada 68

Adaptacin de la entrevista a situaciones especiales 75 Temas delicados que requieren medidas especiales 81 Aspectos sociales de la entrevista 87

Bibliografa 96

Par te 2

La historia de salud 102 Promocin y asesoramiento sobre salud 104 Reconocimiento general 109ASPECTO GENERAL 109

Las constantes vitales 114PRESIN ARTERIAL 114FRECUENCIA Y RITMO CARDACOS 119FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIOS 119TEMPERATURA 120SITUACIONES ESPECIALES 121DOLOR AGUDO Y CRNICO 121

Registro de los hallazgos 125

Bibliografa 125

Sntomas y conducta 136 La historia de salud 140 Promocin y asesoramiento sobre salud 142 Tcnicas de exploracin 145ASPECTO Y CONDUCTA 146HABLA Y LENGUAJE 147ESTADO DE NIMO 148PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES 149FUNCIONES COGNITIVAS 151

CAPTULO 5Conducta y estado mental

CAPTULO 4Inicio de la exploracin fsica: reconocimientogeneral, constantes vitales y dolor

Exploracin por regiones

CAPTULO 3Entrevista e historia de salud

CAPTULO 2Razonamiento clnico, evaluacin y registro de los hallazgos

CAPTULO 1Generalidades: exploracin fsica y anamnesis

Fundamentos de la valoracin de la salud

X I V

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES 153TCNICAS ESPECIALES 155


Bibliografa 156

Anatoma y fisiologa 163 La historia de salud 165 Promocin y asesoramiento sobre salud 165 Tcnicas de exploracin 168LA PIEL 168LAS LESIONES DE LA PIEL SITUADAS EN SU CONTEXTO 169EL PELO 170LAS UAS 170TCNICAS ESPECIALES 170


Bibliografa 172

Gua acerca de la nueva organizacin de este captulo 195 La historia de salud 196LA CABEZA 196LOS OJOS 197LOS ODOS 199LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES 200LA BOCA, LA GARGANTA Y EL CUELLO 201

Promocin y asesoramiento sobre salud 201 Anatoma y fisiologa y tcnicas de exploracin 204LA CABEZA 204Anatoma y fisiologa 204Tcnicas de exploracin 205LOS OJOS 205Anatoma y fisiologa 205Tcnicas de exploracin 211LOS ODOS 222Anatoma y fisiologa 222Tcnicas de exploracin 225LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES 228Anatoma y fisiologa 228Tcnicas de exploracin 229

LA BOCA Y LA FARINGE 231Anatoma y fisiologa 231Tcnicas de exploracin 234EL CUELLO 236Anatoma y fisiologa 236Tcnicas de exploracin 238TCNICAS ESPECIALES 243


Bibliografa 246

Anatoma y fisiologa 283 La historia de salud 290 Promocin y asesoramiento sobre salud 292 Tcnicas de exploracin 296RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIN Y DEL TRAX 296EXPLORACIN DE LA CARA POSTERIOR DEL TRAX 297Inspeccin 297Palpacin 297Percusin 299Auscultacin 302EXPLORACIN DE LA CARA ANTERIOR DEL TRAX 305Inspeccin 305Palpacin 305Percusin 307Auscultacin 308TCNICAS ESPECIALES 309


Bibliografa 310

Anatoma y fisiologa 323PROYECCIONES SUPERFICIALES DEL CORAZN Y DE LOS GRANDES VASOS 323CAVIDADES, VLVULAS Y CIRCULACIN CARDACAS 325FASES DEL CICLO CARDACO 326DESDOBLAMIENTO DE LOS TONOS CARDACOS 328SOPLOS CARDACOS 329RELACIN DE LOS DATOS AUSCULTATORIOS CON LAPARED TORCICA 330EL SISTEMA DE CONDUCCIN 331EL CORAZN COMO BOMBA 332

CAPTULO 9El sistema cardiovascular

CAPTULO 8El trax y los pulmones

CAPTULO 7La cabeza y el cuello

CAPTULO 6La piel, el pelo y las uas

N D I C E D E C A P T U L O S

PULSOS Y PRESIN ARTERIALES 333PRESIN VENOSA YUGULAR 334PULSACIONES VENOSAS YUGULARES 336CAMBIOS A LO LARGO DE LA VIDA 336

La historia de salud 337 Promocin y asesoramiento sobre salud 339 Tcnicas de exploracin 348PRESIN Y PULSACIONES VENOSAS YUGULARES 349EL PULSO CAROTDEO 352EL CORAZN 354Inspeccin y palpacin 355Percusin 361Auscultacin 361INTEGRACIN DE LA EXPLORACIN CARDIOVASCULAR 368TCNICAS ESPECIALES 369


Bibliografa 371

Anatoma y fisiologa 389LA MAMA FEMENINA 389LA MAMA MASCULINA 391LOS VASOS LINFTICOS 391

La historia de salud 392 Promocin y asesoramiento sobre salud 393Generalidades 393Factores de riesgo seleccionados que influyen en lasdecisiones de cribado 397Recomendaciones para el cribado y la quimioprofilaxis del cncer de mama 398Asesoramiento a las mujeres sobre el cncer de mama 401

Tcnicas de exploracin 402LA MAMA FEMENINA 402Inspeccin 402Palpacin 405LA MAMA MASCULINA 407LAS AXILAS 407Inspeccin 408Palpacin 408TCNICAS ESPECIALES 409


Bibliografa 411

Anatoma y fisiologa 415 La historia de salud 418EL TUBO DIGESTIVO 420EL TRACTO URINARIO 427

Promocin y asesoramiento sobre salud 429 Tcnicas de exploracin 434EL ABDOMEN 434Inspeccin 434Auscultacin 436Percusin 437Palpacin 437EL HGADO 439Percusin 439Palpacin 441EL BAZO 443Percusin 443Palpacin 444LOS RIONES 445Palpacin 445LA VEJIGA 447LA AORTA 447TCNICAS ESPECIALES 448Cmo evaluar la posible ascitis 448Cmo explorar una posible apendicitis 450Cmo evaluar una posible colangitis aguda 451Cmo evaluar las hernias ventrales 451Masa en la pared abdominal 451


Bibliografa 452

Anatoma y fisiologa 471LAS ARTERIAS 471LAS VENAS 473EL SISTEMA LINFTICO Y LOS GANGLIOS 475EL INTERCAMBIO DE LQUIDOS Y EL LECHO CAPILAR 476

La historia de salud 477 Promocin y asesoramiento sobre salud 478 Tcnicas de exploracin 481LOS MIEMBROS SUPERIORES 481LOS MIEMBROS INFERIORES 483

CAPTULO 12El sistema vascular perifrico

CAPTULO 11El abdomen

CAPTULO 10Las mamas y las axilas

N D I C E D E C A P T U L O S X V

TCNICAS ESPECIALES 488


Bibliografa 492

Anatoma y fisiologa 501 La historia de salud 504 Promocin y asesoramiento sobre salud 506 Tcnicas de exploracin 508EL PENE 508Inspeccin 508Palpacin 509EL ESCROTO Y SU CONTENIDO 509Inspeccin 509Palpacin 510LAS HERNIAS 510Inspeccin 510Palpacin 511TCNICAS ESPECIALES 512Autoexploracin testicular 512


Bibliografa 513

Anatoma y fisiologa 521 La historia de salud 524 Promocin y asesoramiento sobre salud 528 Tcnicas de exploracin 533EXPLORACIN EXTERNA 535EXPLORACIN INTERNA 536LAS HERNIAS 543TCNICAS ESPECIALES 543


Bibliografa 544

Anatoma y fisiologa 555 La historia de salud 557

Promocin y asesoramiento sobre salud 558 Tcnicas de exploracin 561VARONES 561MUJERES 564


Bibliografa 565

Exploracin del sistema locomotor 571GENERALIDADES 571ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS ARTICULACIONES 572TIPOS DE ARTICULACIONES 573ESTRUCTURA DE LAS ARTICULACIONES SINOVIALES 574

La historia de salud 575 Promocin y asesoramiento sobre salud 578 Exploracin de articulaciones concretas: anatoma, fisiologa

y tcnicas de estudio 583LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR 586Descripcin, estructuras seas y articulaciones 586Grupos musculares y estructuras adicionales 586Tcnicas de exploracin 587EL HOMBRO 588Descripcin 588Estructuras seas 588Articulaciones 589Grupos musculares 589Estructuras adicionales 590Tcnicas de exploracin 591EL CODO 599Descripcin, estructuras seas y articulaciones 599Grupos musculares y estructuras adicionales 599Tcnicas de exploracin 600LAS MUECAS Y LAS MANOS 601Descripcin 601Estructuras seas 602Articulaciones 602Grupos musculares 603Estructuras adicionales 603Tcnicas de exploracin 603LA COLUMNA VERTEBRAL 609Descripcin 609Estructuras seas 610Articulaciones 611Grupos musculares 611Tcnicas de exploracin 611

CAPTULO 16El sistema locomotor

CAPTULO 15El ano, el recto y la prstata

CAPTULO 14Los genitales femeninos

CAPTULO 13Los genitales masculinos y las hernias

X V I N D I C E D E C A P T U L O S

LA CADERA 617Descripcin 617Estructuras seas y articulaciones 617Grupos musculares 618Estructuras adicionales 619Tcnicas de exploracin 619LA RODILLA 625Descripcin 625Estructuras seas 625Articulaciones 625Grupos musculares 626Estructuras adicionales 626Tcnicas de exploracin 627EL TOBILLO Y EL PIE 634Descripcin 634Estructuras seas y articulaciones 634Grupos musculares y estructuras adicionales 635Tcnicas de exploracin 635TCNICAS ESPECIALES 637


Bibliografa 639

Anatoma y fisiologa 656EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 656El encfalo 656La mdula espinal 657EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO 658Los pares craneales 658Los nervios perifricos 658LAS VAS MOTORAS 660LAS VAS SENSITIVAS 662LOS REFLEJOS ESPINALES: LA RESPUESTA TENDINOSAPROFUNDA 663

La historia de salud 664 Promocin y asesoramiento sobre salud 667 Tcnicas de exploracin 671LOS NERVIOS CRANEALES 672EL SISTEMA MOTOR 678EL SISTEMA SENSITIVO 690LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS 696LOS REFLEJOS DE ESTIMULACIN CUTNEA 701TCNICAS ESPECIALES 702


Bibliografa 711

Par te 3

Principios generales del desarrollo infantil 738 Promocin y asesoramiento sobre salud: conceptos clave 740 Evaluacin del recin nacido 743EVALUACIN INMEDIATA AL NACER 744EVALUACIN VARIAS HORAS DESPUS DEL NACIMIENTO 749

Evaluacin del lactante 750DESARROLLO 750LA HISTORIA DE SALUD 751Normas generales 751Cmo examinar los hitos del desarrollo 752PROMOCIN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD 755TCNICAS DE EXPLORACIN 756Reconocimiento general y constantes vitales 756La piel 760La cabeza 765Los ojos 768Los odos 770La nariz y los senos paranasales 771La boca y la faringe 771El cuello 773El trax y los pulmones 773El corazn 776Las mamas 783El abdomen 783Los genitales masculinos 784Los genitales femeninos 785El tacto rectal 786El sistema locomotor 786El sistema nervioso 790

Evaluacin de los nios pequeos y escolares 797DESARROLLO 797Primera infancia: de 1 a 4 aos 797Segunda infancia: de los 5 a los 10 aos 798LA HISTORIA DE SALUD 799Evaluacin de los nios pequeos 799Evaluacin de los nios mayores 801PROMOCIN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD 804Nios de 1 a 4 aos 804

CAPTULO 18Evaluacin peditrica desde la lactancia hasta la adolescencia

Grupos de poblacin especiales

CAPTULO 17El sistema nervioso

N D I C E D E C A P T U L O S X V I I

Nios de 5 a 10 aos 805TCNICAS DE EXPLORACIN 806Reconocimiento general y constantes vitales 806La piel 810La cabeza 810Los ojos 811Los odos 812La nariz y los senos paranasales 815La boca y la faringe 816El cuello 819El trax y los pulmones 820El corazn 821El abdomen 823Los genitales masculinos 825Los genitales femeninos 826El tacto rectal 830El sistema locomotor 830El sistema nervioso 832

Evaluacin de los adolescentes 834DESARROLLO: DE LOS 11 A LOS 20 AOS 834LA HISTORIA DE SALUD 836PROMOCIN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD 838TCNICAS DE EXPLORACIN 839Reconocimiento general y constantes vitales 839La piel 839La cabeza, los ojos, los odos, la garganta y el cuello 840El corazn 840Las mamas 841El abdomen 842Los genitales masculinos 843Los genitales femeninos 844El sistema locomotor 846El sistema nervioso 850


Bibliografa 853

Anatoma y fisiologa 871 La historia de salud 876

Promocin y asesoramiento sobre salud 878 Tcnicas de exploracin 881INSPECCIN GENERAL 882CONSTANTES VITALES, TALLA Y PESO 882LA CABEZA Y EL CUELLO 883EL TRAX Y LOS PULMONES 883EL CORAZN 884LAS MAMAS 884EL ABDOMEN 884LOS GENITALES, EL ANO Y EL RECTO 886LAS EXTREMIDADES 888TCNICAS ESPECIALES 888Maniobras modificadas de Leopold 888CONCLUSIN DE LA VISITA 891


Bibliografa 891

Anatoma y fisiologa 894 La historia de salud 901ESTUDIO DEL PACIENTE 901REAS ESPECIALES DE PREOCUPACIN AL EVALUARSNTOMAS FRECUENTES O PREOCUPANTES 905

Promocin y asesoramiento sobre salud 909 Tcnicas de exploracin 913CMO EVALUAR EL ESTADO FUNCIONAL: LA SEXTACONSTANTE VITAL 913EXPLORACIN FSICA DE LA PERSONA MAYOR 916


Bibliografa 926

ndice alfabtico de materias 935

CAPTULO 20Las personas mayores

CAPTULO 19La mujer embarazada

X V I I I N D I C E D E C A P T U L O S

l i s t a d e t a b l a s

C A P T U L O 2Razonamiento clnico, evaluacin y registro de los hallazgos 25TABLA 2-1: Modelo de nota evolutiva 53

C A P T U L O 4Inicio de la exploracin fsica: reconocimientogeneral, constantes vitales y dolor 101TABLA 4-1: Trastornos alimentarios y valores

excesivamente bajos de ndice de masacorporal 128

TABLA 4-2: Lista de verificacin para el cribado nutricional 129

TABLA 4-3: Factores de riesgo y enfermedadesrelacionados con la obesidad 130

TABLA 4-4: Obesidad: modelo de las etapas de cambio y evaluacin de la disposicin 131

TABLA 4-5: Alimentacin saludable: pirmide de losalimentos del U.S.D.A. 132

TABLA 4-6: Asesoramiento nutricional: fuentes de nutrientes 133

TABLA 4-7: Pacientes con hipertensin: cambios dietticosrecomendados 133

TABLA 4-8: Anomalas en la frecuencia y el ritmorespiratorios 134

C A P T U L O 5Conducta y estado mental 135TABLA 5-1: Trastornos somatomorfos: tipos y evaluacin

de los sntomas 158TABLA 5-2: Trastornos del estado de nimo 160TABLA 5-3: Trastornos de ansiedad 161TABLA 5-4: Trastornos psicticos 162

C A P T U L O 6La piel, el pelo y las uas 163TABLA 6-1: Colores de la piel 174TABLA 6-2: Lesiones de la piel: localizacin y distribucin

anatmica 176TABLA 6-3: Lesiones de la piel: patrones y formas 177TABLA 6-4: Lesiones primarias (elevadas) de la piel 178TABLA 6-5: Lesiones secundarias de la piel (por

sobretratamiento, rascado excesivo oinfeccin de lesiones primarias) 181

TABLA 6-6: Lesiones secundarias deprimidas de la piel 182

TABLA 6-7: Acn vulgar: lesiones primarias y secundarias 183

TABLA 6-8: Lesiones vasculares y purpricas de la piel 184

TABLA 6-9: Tumores de la piel 185TABLA 6-10: Nevos benignos y malignos 186TABLA 6-11: Lesiones de la piel situadas en su contexto

187TABLA 6-12: Enfermedades y trastornos relacionados de la

piel 189TABLA 6-13: lceras por decbito 191TABLA 6-14: Cada del pelo 192TABLA 6-15: Hallazgos en las uas o cerca de ellas 193

C A P T U L O 7La cabeza y el cuello 195TABLA 7-1: Cefaleas primarias 249TABLA 7-2: Cefaleas secundarias; neuralgias

craneales 250TABLA 7-3: Mareos y vrtigo 252TABLA 7-4: Seleccin de caras 253TABLA 7-5: Defectos campimtricos 254TABLA 7-6: Variaciones y anomalas de los prpados

255TABLA 7-7: Bultos y tumefacciones en y alrededor de los

ojos 256TABLA 7-8: El ojo rojo 257TABLA 7-9: Opacidades de la crnea y del cristalino 258TABLA 7-10: Anomalas pupilares 259TABLA 7-11: Desconjugacin de la mirada 260TABLA 7-12: Variaciones normales de la papila ptica 261TABLA 7-13: Anomalas de la papila ptica 262TABLA 7-14: Arterias retinianas y cruces arteriovenosos:

estado normal e hipertensin 263TABLA 7-15: Manchas rojas y estras en el fondo de

ojo 264TABLA 7-16: Fondo de ojo: aspecto normal y retinopata

hipertensiva 265TABLA 7-17: Fondo de ojo: retinopata diabtica 266TABLA 7-18: Manchas de color claro en el fondo de

ojo 267TABLA 7-19: Bultos en la oreja o cerca de ella 268TABLA 7-20: Anomalas del tmpano 269TABLA 7-21: Patrones de sordera 271TABLA 7-22: Anomalas de los labios 272TABLA 7-23: Signos en la faringe, el paladar y la mucosa

bucal 274TABLA 7-24: Signos de las encas y los dientes 277TABLA 7-25: Signos en o bajo la lengua 279

L I S TA D E TA B L A S X I X

TABLA 7-26: Aumento del tamao y de la funcin deltiroides 281

TABLA 7-27: Sntomas y signos de la disfuncin tiroidea281

C A P T U L O 8El trax y los pulmones 283TABLA 8-1: Dolor torcico 312TABLA 8-2: Disnea 314TABLA 8-3: Tos y hemoptisis 316TABLA 8-4: Deformidades del trax 317TABLA 8-5: Respiracin y voz normales y alteradas 318TABLA 8-6: Ruidos pulmonares adventicios (aadidos):

causas y cualidades 319TABLA 8-7: Signos de la exploracin en algunos

trastornos torcicos 320

C A P T U L O 9El sistema cardiovascular 323TABLA 9-1: Algunas frecuencias y ritmos cardacos 375TABLA 9-2: Algunos ritmos irregulares 376TABLA 9-3: Anomalas de las ondas del pulso y de la

presin arteriales 377TABLA 9-4: Variaciones y anomalas de los impulsos

ventriculares 378TABLA 9-5: Variaciones del primer tono cardaco: 1T 379TABLA 9-6: Variaciones del segundo tono cardaco:

2T 380TABLA 9-7: Ruidos cardacos adicionales durante la

sstole 381TABLA 9-8: Ruidos cardacos adicionales durante la

distole 382TABLA 9-9: Soplos pansistlicos (holosistlicos) 383TABLA 9-10: Soplos mesosistlicos 384TABLA 9-11: Soplos diastlicos 386TABLA 9-12: Ruidos cardiovasculares con un componente

sistlico y otro diastlico 387

C A P T U L O 1 0Las mamas y las axilas 389TABLA 10-1: Masas mamarias frecuentes 413TABLA 10-2: Signos visibles del cncer de mama 414

C A P T U L O 1 1El abdomen 415TABLA 11-1: Dolor abdominal 454TABLA 11-2: Disfagia 456TABLA 11-3: Estreimiento 457TABLA 11-4: Diarrea 458TABLA 11-5: Heces negras y sanguinolentas 460TABLA 11-6: Frecuencia urinaria, nicturia y poliuria 461

TABLA 11-7: Incontinencia urinaria 462TABLA 11-8: Protrusiones localizadas de la pared

abdominal 464TABLA 11-9: Abdmenes prominentes 465TABLA 11-10: Ruidos abdominales 466TABLA 11-11: Dolor abdominal durante la

palpacin 467TABLA 11-12: Aumento aparente y real del tamao del

hgado 469

C A P T U L O 1 2El sistema vascular perifrico 471TABLA 12-1: Trastornos vasculares perifricos dolorosos

y otros cuadros similares 494TABLA 12-2: Uso del ndice maleolobraquial 496TABLA 12-3: Insuficiencia crnica de las arterias y

venas 497TABLA 12-4: lceras frecuentes en los pies y en los

tobillos 498TABLA 12-5: Algunas causas perifricas de edema 499

C A P T U L O 1 3Los genitales masculinos y las hernias 501TABLA 13-1: Anomalas del pene y del escroto 515TABLA 13-2: Enfermedades de los genitales masculinos

transmitidas por va sexual 516TABLA 13-3: Anomalas de los testculos 517TABLA 13-4: Anomalas del epiddimo y del cordn

espermtico 518TABLA 13-5: Evolucin, presentacin y diferenciacin de

las hernias inguinales 519

C A P T U L O 1 4Los genitales femeninos 521TABLA 14-1: Lesiones de la vulva 546TABLA 14-2: Protrusiones y tumefaccin de la vulva, vagina

y uretra 547TABLA 14-3: Variaciones en la superficie del cuello

uterino 548TABLA 14-4: Formas del orificio del cuello uterino 549TABLA 14-5: Anomalas del cuello uterino 549TABLA 14-6: Secreciones vaginales 550TABLA 14-7: Posiciones del tero 551TABLA 14-8: Anomalas del tero 552TABLA 14-9: Masas anexiales 553

C A P T U L O 1 5El ano, el recto y la prstata 555TABLA 15-1: ndice sintomtico de la hiperplasia prosttica

benigna: American Urological Association(AUA) 567

X X L I S TA D E TA B L A S

TABLA 15-2: Anomalas del ano, la piel circundante y el recto 568

TABLA 15-3: Anomalas de la prstata 570

C A P T U L O 1 6El sistema locomotor 571TABLA 16-1: Lumbago 642TABLA 16-2: Dolor cervical 643TABLA 16-3: Patrones de dolor en y alrededor de las

articulaciones 644TABLA 16-4: Hombro doloroso 646TABLA 16-5: Tumefaccin o dolor en el codo 648TABLA 16-6: Artritis en las manos 649TABLA 16-7: Tumefacciones y deformidades de las

manos 650TABLA 16-8: Infecciones de las vainas tendinosas, del

espacio palmar y de los dedos 651TABLA 16-9: Anomalas de los pies y de los dedos de los

pies 652TABLA 16-10: Anomalas de los dedos y de las plantas de

los pies 653

C A P T U L O 1 7El sistema nervioso 655TABLA 17-1: Tipos de ictus 714TABLA 17-2: Sncope y trastornos similares 716TABLA 17-3: Trastornos epilpticos 718TABLA 17-4: Temblores y movimientos involuntarios 720TABLA 17-5: Trastornos del habla 722TABLA 17-6: Nistagmo 723TABLA 17-7: Tipos de parlisis facial 725TABLA 17-8: Alteraciones del tono muscular 726TABLA 17-9: Trastornos del sistema nervioso central y

perifrico 727TABLA 17-10: Anomalas de la marcha y de la postura 730TABLA 17-11: Coma metablico y estructural 731TABLA 17-12: Pupilas del paciente comatoso 732TABLA 17-13: Posturas anmalas del paciente

comatoso 733

C A P T U L O 1 8Evaluacin peditrica desde la lactancia hastala adolescencia 737TABLA 18-1: Anomalas del ritmo cardaco y de la presin

arterial 856TABLA 18-2: Erupciones y lesiones cutneas habituales en

los recin nacidos y lactantes 857TABLA 18-3: Verrugas, lesiones parecidas a las verrugas

y otras lesiones elevadas 858TABLA 18-4: Lesiones cutneas frecuentes durante la

infancia 858TABLA 18-5: Anomalas de la cabeza 859TABLA 18-6: Facies diagnsticas en la lactancia y en la

infancia 860TABLA 18-7: Anomalas de los ojos, de los odos y de la

boca 862TABLA 18-8: Anomalas de los dientes, de la faringe y del

cuello 863TABLA 18-9: Cianosis infantil 864TABLA 18-10: Soplos cardacos congnitos 865TABLA 18-11: Signos fsicos del abuso sexual de las

nias 867TABLA 18-12: El sistema genitourinario masculino 868TABLA 18-13: Alteraciones locomotoras frecuentes en los

nios pequeos 868TABLA 18-14: El poder de la prevencin: enfermedades que

pueden evitarse con las vacunas 869

C A P T U L O 2 0Las personas mayores 893TABLA 20-1: Competencias geritricas mnimas 930TABLA 20-2: Delrium y demencia 931TABLA 20-3: Cribado de la demencia con Mini-Cog 932TABLA 20-4: Cmo tratar a las personas mayores: el

modelo de tratamiento de dominios de Siebens 933

L I S TA D E TA B L A S X X I

C A P T U L O

1212El sistema vascularperifrico

C A P T U L O 1 2 E L S I S T E M A VA S C U L A R P E R I F R I C O 4 7 1

A N A T O M A Y F I S I O L O G A

Msculo liso

Membrana elsticainterna Membrana elstica

externaArteria

Endotelio

Tnicaexterna

Tnicamedia

Tnicantima

Cortetransversal

Ateroma(capa de grasa)Corte

longitudinal

La lesin de las clulas endoteliales vascula-

res puede determinar la formacin de un

trombo, ateromas y las lesiones vasculares

de la hipertensin4.

La exploracin cuidadosa del sistema vascular perifrico es imprescindible para detec-tar la arteriopata perifrica, que afecta aproximadamente al 30 % de la poblacin adul-ta y que cursa de manera silente en casi la mitad de los casos1. Los trastornos trom-boemblicos del sistema nervioso perifrico son tambin frecuentes, se dan en el 1 % delos adultos mayores de 60 aos, y su diagnstico precoz resulta esencial para minimizarel riesgo de una embolia pulmonar mortal2.

En este captulo se repasan la anatoma y la fisiologa de las arterias, venas y sistema linf-tico de los miembros superiores e inferiores y se actualiza el registro de la historia de salud,la promocin y el asesoramiento sobre salud y las tcnicas de exploracin conforme a lasdirectrices prcticas para el tratamiento de los pacientes con arteriopata perifrica de 2005 de laAmerican College of Cardiology y de la American Heart Association3.

LAS ARTERIAS

Las arterias contienen tres capas concntricas de tejido: la ntima, la media y la adventicia.

La luz de todos los vasos sanguneos est revestida por la ntima, una tnica continuanica de clulas endoteliales con propiedades metablicas llamativas4. El endoteliointacto sintetiza reguladores de la trombosis como la prostaciclina, el activador del plas-mingeno y molculas de tipo heparnico. Produce molculas protrombticas como elfactor de Von Willebrand y el inhibidor del activador del plasmingeno. Modula elflujo sanguneo y la reactividad vascular a travs de la sntesis de vasoconstrictores,como la endotelina y la enzima convertidora de la angiotensina, y de vasodilatadores,como el xido ntrico y la prostaciclina. El endotelio de la ntima regula asimismo lasreacciones inmunitarias e inflamatorias a travs de la elaboracin de interleucinas,molculas de adhesin y antgenos de histocompatibilidad.

La capa media se compone de clulas mus-culares lisas que se dilatan y constrienacomodando la presin y el flujo sangu-neos. Sus lmites interno y externo estnformados por membranas de fibras elsti-cas, o elastina, denominadas lminas elsti-cas interna y externa. Las pequeas arterio-las denominadas vasa vasorum (vasos delos vasos) perfunden la media. La capaexterna de la arteria es la adventicia, tejidoconjuntivo que contiene fibras nerviosas ylos vasa vasorum.

Los pulsos arteriales se palpan en las arte-rias prximas a la superficie corporal.Registre las pulsaciones del miembrosuperior en:

La arteria braquial situada en la flexindel codo, justo medial al tendn bicipi-tal.

La arteria radial en la cara flexora lateral.

La arteria cubital en la cara flexora me-dial, aunque los tejidos suprayacentespueden enmascarar la arteria cubital.

Dos arcadas vasculares de la mano comu-nican las arterias radial y cubital, ofrecien-do una circulacin protectora doble a lamano y a los dedos, frente a la posible obs-truccin arterial.

Las arterias pueden responder a las varia-ciones que la sstole y la distole cardacasgeneran en el gasto cardaco. Su anatomay tamao varan en funcin de la distan-cia con el corazn. La aorta y sus ramas

El ateroma comienza en la ntima como

clulas espumosas cargadas de lpidos y

sigue como estras grasas. Los ateromas

complejos son placas asimtricas engrosadas

que estrechan la luz, reducen el flujo san-

guneo y debilitan la capa media subyacen-

te. Tiene un ncleo lipdico blando y un

casquete fibroso de clulas musculares lisas,

as como una matriz rica en colgeno. La

rotura de la placa puede preceder a la

trombosis4,5.

4 7 2 E X P L O R A C I N P O R R E G I O N E S

ANATOMA Y FISIOLOGA EJEMPLOS DE ANOMALAS

Arteria braquial

Arteria radial Arteria cubital

Arcos arteriales

inmediatas son arterias grandes o sumamente elsticas, como las arterias pulmonares, lasarterias cartidas primitivas y las arterias ilacas primitivas. Estas arterias se ramificanen arterias de tamao medio o musculares como las arterias coronarias y renales. El retro-ceso elstico y la contraccin y relajacin de las clulas musculares lisas de la tnicamedia de las arterias de calibre grande y mediano propagan el flujo pulstil arterial. Lasarterias medianas se dividen en arterias pequeas con un dimetro menor de 2 nm eincluso arteriolas ms pequeas con un dimetro de entre 20 y 100 nm. La resistenciaal flujo sanguneo ocurre fundamentalmente en las arteriolas. (Recuerde que la resis-tencia es inversamente proporcional a la cuarta potencia del dimetro vascular segnla ley de LaPlace4.) Desde las arteriolas, la sangre fluye hacia la vasta red de capilares,cada uno con un dimetro constituido por un solo eritrocito, es decir, de aproximada-mente 7 a 8 m. Los capilares disponen de un revestimiento de clulas endoteliales,pero carecen de capa media, lo que facilita la rpida difusin del oxgeno y del dixidode carbono.

En los miembros inferiores, registre las pulsaciones en estos lugares:

La arteria femoral, inmediatamente debajo del ligamento inguinal, a mitad de cami-no entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis.

La arteria popltea, una extensin de la arteria femoral que pasa medialmente detrsdel fmur y se palpa justo detrs de la rodilla. Se divide en dos arterias que perfun-den en la pierna y el pie, a saber:

La arteria dorsal del pie, en el dorso del pie, inmediatamente lateral al tendnextensor del dedo gordo.

La arteria tibial posterior, detrs del malolo interno. El arco de interconexinentre estas dos ramas arteriales principales protege la circulacin del pie.

LAS VENAS

A diferencia de las arterias, las venas tienen paredes finas y se distienden mucho; sucapacidad permite alojar hasta dos tercios del flujo sanguneo circulante. La ntimavenosa se compone de endotelio no trombognico. En la luz protruyen vlvulas queestablecen el retorno venoso unidireccional hacia el corazn. La capa media contieneanillos perimetrales de tejido elstico y msculo liso que cambian el calibre venoso enrespuesta incluso a cambios mnimos de la presin4,6.

Las venas de los miembros superiores, la parte superior del tronco y de la cabeza y elcuello drenan en la vena cava superior que desemboca en la aurcula derecha. Las venasde los miembros superiores y de la mitad inferior del tronco ascienden para drenar enla vena cava inferior. Debido a la mayor debilidad de su pared, las venas de los miembrosinferiores son ms vulnerables a la dilatacin irregular, compresin, ulceracin e inva-sin por tumores y requieren una atencin especial.

Sistema venoso profundo y superficial (de los miembros inferiores). Lasvenas profundas de los miembros inferiores transportan cerca del 90 % del retorno veno-so de estas extremidades y se apoyan con firmeza en los tejidos vecinos.


ANATOMA Y FISIOLOGA

Espina ilaca anterosuperior

Snfisis del pubis

Arteria tibial posterior

Arteria dorsal del pie

Arco arterial

Ligamento inguinal

Arteria femoral

Arteria popltea

En cambio, las venas superficiales son sub-cutneas y poseen un soporte tisular bas-tante escaso. Comprenden:

La vena safena mayor, que se origina enel dorso del pie, pasa justo delante delmalolo interno, contina extendin-dose por la cara interna de la pierna yse une a la vena femoral del sistemavenoso profundo bajo el ligamentoinguinal.

La vena safena menor, que comienza enla parte lateral del pie, asciende por lapantorrilla (cara posterior) y se une alsistema venoso profundo en la fosapopltea.

Las venas anastomticas comunican lasdos venas safenas y se visualizan fcilmen-te cuando se dilatan. El sistema superficialse comunica con el profundo a travs devenas perforantes o comunicantes.

Las vlvulas unilaterales de las venas pro-fundas, superficiales y perforantes, cuandoposeen competencia, impulsan la sangrehacia el corazn, impidiendo su acumula-cin (estasis venosa) y el flujo retrgrado.Las contracciones de los msculos de lapantorrilla al caminar tambin actancomo bomba venosa que impulsa la sangrecontra la gravedad.


ANATOMA Y FISIOLOGA

Vena femoral

Vena safena mayor

Vena safena menor

Vena safena mayor

Vena femoral

Vena perforante

Vena safena menor

EL SISTEMA LINFTICO Y LOS GANGLIOS

El sistema linftico forma una extensa red vascular que drena la linfa de los tejidos cor-porales y la devuelve a la circulacin venosa. Este sistema empieza en la periferia amodo de capilares linfticos ciegos y contina en el centro en forma de conductos vas-culares finos y, luego, de conductos colectores para drenar en las grandes venas del cue-llo. La linfa transportada a travs de estos conductos es filtrada por los ganglios o ndu-los linfticos interpuestos en el camino.

Los ganglios linfticos son estructuras redondas, ovaladas o con forma de juda, cuyotamao vara en funcin de la localizacin. Algunos ganglios linfticos, como los pre-auriculares, cuando se palpan suelen ser muy pequeos. En cambio, los ganglios ingui-nales son bastante grandes, con un dimetro a menudo de 1 cm o incluso de 2 cm entrelos adultos.

Adems de sus funciones vasculares, el sistema linftico desempea una importantefuncin en el sistema inmunitario del organismo. Las clulas de los ganglios linfticosdegluten los detritos celulares y las bacterias y producen anticuerpos.

La exploracin fsica slo permite acceder a los ganglios linfticos superficiales, comolos del cuello (pg. 238), la axila (pg. 391) y los de los miembros.

Recuerde que los ganglios linfticos axila-res drenan casi todo el miembro superior.Sin embargo, los linfticos de la cara cubi-tal del antebrazo y de la mano, el meiquey el anular, y la cara adyacente del dedomedio drenan primero en los ganglios epi-trocleares. stos se localizan en la carainterna del brazo, unos 3 cm por encimadel codo. Los linfticos del resto delmiembro superior drenan mayoritaria-mente a los ganglios axilares. Algunospasan directamente hasta los gangliosinfraclaviculares.


ANATOMA Y FISIOLOGA

Ganglio infraclavicular

Ganglios axilares laterales

Ganglios axilares centrales

Ganglios epitrocleares

Los linfticos del miembro inferior, quesiguen la red venosa, constan de sistemasprofundo y superficial. Slo se palpan losganglios superficiales. Los ganglios inguina-les superficiales abarcan dos grupos. Elgrupo horizontal se sita en una cadenaubicada en la parte alta y anterior delmuslo, bajo el ligamento inguinal. Recogela linfa de las porciones superficiales de laparte inferior del abdomen y las nalgas, losgenitales externos (pero no los testculos),el conducto anal y la regin perianal y laparte inferior de la vagina.

El grupo vertical se aglomera cerca de la partesuperior de la vena safena y drena la regincorrespondiente del miembro inferior. Encambio, los linfticos de la parte del miem-bro inferior drenada por la vena safena (eltaln y la cara externa del pie) se unen al sis-tema profundo, a nivel del espacio poplteo.Por eso, las lesiones de esta zona no suelenasociarse a adenopatas inguinales palpables.

EL INTERCAMBIO DE LQUIDOS Y EL LECHO CAPILAR

La sangre circula de las arterias a las venas a travs del lecho capilar, donde los lquidos difun-den por la membrana capilar, manteniendo un equilibrio dinmico entre los espacios vascu-lar e intersticial. La presin arterial (presin hidrosttica) en el interior del lecho capilar, sobretodo cerca del extremo arteriolar, obliga al lquido a salir hacia el espacio intersticial. Estemovimiento se facilita por la atraccin osmtica relativamente dbil de las protenas de lostejidos (presin coloidonctica intersticial) a la que se opone la presin hidrosttica tisular.


ANATOMA Y FISIOLOGA

Grupo horizontal

Arteria femoral

Grupo vertical

Vena femoral

Vena safena mayor

Espacio intersticial

Presin hidrosttica

Presin coloidonctica de las protenas del plasma

Lecho capilarPresin coloidonctica intersticial

Vaso linftico

Arteria Vena

A medida que la sangre prosigue por el lecho capilar hasta el extremo venoso, su pre-sin hidrosttica disminuye y comienza a actuar otra fuerza, la presin coloidonctica delas protenas del plasma, que atrae de nuevo el lquido hacia el rbol vascular. El flujoneto del lquido, que tiene una direccin exterior en el extremo arterial del lecho ca-pilar, revierte y cambia de sentido en el extremo venoso. Los capilares linfticos, que


EJEMPLOS DE ANOMALASLA HISTORIA DE SALUD

tambin desempean una importante misin en este equilibrio, retiran el exceso delquido, incluidas las protenas, del espacio intersticial.

La disfuncin linftica o las alteraciones de las fuerzas hidrostticas u osmticas puedenalterar el equilibrio. El resultado clnico ms frecuente es un incremento del lquido inters-ticial, conocido como edema (v. tabla 12-5, Algunas causas perifricas de edema, pg. 499).

L A H I S T O R I A D E S A L U D

Como se define en las recientes directrices del American College of Cardiology y de laAmerican Heart Association, la arteriopata perifrica denota una enfermedad estenti-ca, oclusiva o aneurismtica de la aorta, sus ramas arteriales viscerales y las arterias delos miembros inferiores, con excepcin de las arterias coronarias3. Recuerde que eldolor de las extremidades puede nacer en la piel, el sistema vascular perifrico, el siste-ma osteomuscular o el sistema nervioso. Adems, puede tratarse de un dolor referido,como el del infarto de miocardio que irradia hacia el brazo izquierdo.

Pregunte por cualquier dolor o calambre que el paciente experimente en las piernasdurante el ejercicio y se alivie con 10 min de reposo; este dolor se denomina claudica-cin intermitente.

Pregunte tambin por la frialdad, el hormigueo o la palidez en las piernas o en los pies ola prdida de pelo en la cara tibial anterior.

Como la mayora de los pacientes con arteriopata perifrica refieren sntomas mnimos,le aconsejamos que indague especficamente sobre los sntomas siguientes, sobre todoentre los pacientes mayores de 50 aos y aquellos con factores de riesgo, en especial taba-quismo pero tambin diabetes, hipertensin, hipercolesterolemia o enfermedad corona-

Sntomas comunes o preocupantes

Dolor en los miembros superiores o inferiores

Claudicacin intermitente

Fro, acorchamiento y palidez en los miembros inferiores; cada del pelo

Cambio de color en las yemas de los dedos de la mano o en los dedos de lospies en los climas fros

Tumefaccin en las pantorrillas, piernas o pies

Tumefaccin con eritema o dolor

Vase la tabla 12-1, Trastornos vasculares

perifricos dolorosos y otros cuadros simila-

res (pgs. 494-495).

La aterosclerosis puede ocasionar una isque-

mia sintomtica del miembro con el ejerci-

cio; hay que separarla de la estenosis medular,

que produce dolor en el miembro inferior

con el ejercicio, que disminuye al inclinarse

hacia delante (estiramiento de la mdula

espinal en el conducto vertebral estenosado)

y no mejora tanto con el reposo.

La prdida de pelo en las caras anterio-

res de las piernas ocurre cuando disminuye

la perfusin arterial. Pueden aparecer lce-

ras secas o de color negro pardusco por

una gangrena.

Slo un 10 % de los pacientes refieren la

trada clsica de dolor de esfuerzo en las

piernas que cesa con el reposo1. La reduci-

da tasa sintomtica podra reflejar el declive

ria (v. pg. 342)3. Si existen sntomas (v. ms adelante) o factores de riesgo, est indicadauna cuidadosa exploracin y el anlisis del ndice maleolobraquial (v. pgs. 479 y 496).

Fatiga, molestias, acorchamiento o dolor que limite la deambulacin o esfuerzo enlos miembros inferiores; si est presente, identifique la localizacin. Pregunte tam-bin por la disfuncin erctil.

Herida de las piernas o de los pies que cicatrice mal o no lo haga.

Cualquier dolor de las piernas o de los pies que ocurra en reposo o cambie con labipedestacin o el decbito supino.

Dolor abdominal despus de las comidas asociado a miedo a los alimentos y adel-gazamiento.

Cualquier pariente en primer grado con aneurisma de la aorta abdominal.


PROMOCIN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD EJEMPLOS DE ANOMALAS

funcional con la deambulacin, aun cuan-

do existiera una arteriopata perifrica o

sta progresara7.

La localizacin de los sntomas indica el

lugar de la isquemia arterial:

Nalgas y cadera: aortoilaca

Disfuncin erctil: iliacopudenda

Femoral: femoral comn o aortoilaca

Parte superior de la pantorrilla: femoral

superficial

Parte inferior de la pantorrilla: popltea

Pie: tibial o peronea

P R O M O C I N Y A S E S O R A M I E N T O S O B R E S A L U D

El dolor abdominal, el miedo a los alimen-

tos y el adelgazamiento hacen pensar en

una isquemia intestinal de las arterias cela-

cas o mesentrica superior e inferior.

La prevalencia de los aneurismas de la

aorta abdominal entre los parientes en pri-

mer grado oscila entre el 15 % y el 28 %3.

Temas importantes para la promocin y el asesoramiento sobre salud

Cribado de la arteriopata perifrica; ndice maleolobraquial (IMB)

Cribado de la arteriopata renal

Cribado de los aneurismas de la aorta abdominal

Cribado de la arteriopata perifrica: ndice maleolobraquial (IMB). Laarteriopata perifrica es una manifestacin frecuente de la aterosclerosis que aflige auna cifra del 12 % al 29 % de las poblaciones comunitarias1,8. La prevalencia aumenta

con la edad y la presencia de factores de riesgo cardiovasculares. La prevalencia por gru-pos etarios se eleva desde el 2,5 % entre los pacientes de 60 o ms aos hasta el 8 %entre los de 60 a 69 y el 19 % entre los de 70 o ms9. La arteriopata perifrica y lasenfermedades cardiovasculares se asocian en un 16 % de los casos1. Pese a su destacadaprevalencia, la arteriopata perifrica se infradiagnostica en las consultas1,3,10. Aunquela Preventive Services Task Force de Estados Unidos no aconseje el cribado, las direc-trices del American College of Cardiology/American Heart Association respaldan labsqueda de casos entre la poblacin de riesgo, como se detalla a continuacin3.


EJEMPLOS DE ANOMALASPROMOCIN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD

FACTORES DE RIESGO PARA LA ARTERIOPATA PERIFRICA DE LOS MIEMBROSINFERIORES

Edad menor de 50 aos, ms diabetes o factor de riesgo aterosclertico deltipo de tabaquismo, dislipidemia, hipertensin o hiperhomocisteinemia

Edad de 50 a 69 aos y antecedentes de tabaquismo o diabetes

Edad de 70 o ms aos

Sntomas en miembros inferiores con el esfuerzo o dolor isqumico en reposo

Usos anmalos en los miembros inferiores

Enfermedad aterosclertica conocida de las arterias coronarias, carotdeas orenales

De: Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients withperipheral arterial disease.

Aprenda a evaluar la arteriopata perifrica por medio del IMB. ste es un ndice fia-ble, reproducible y fcil de registrar en la consulta, con una sensibilidad y especificidaddel 90 % y del 95 %, respectivamente10. Los clnicos o el personal de la consulta pue-den medir fcilmente la presin arterial sistlica en los brazos y en los pulsos del piecon un aparato de ecografa Doppler. Estos valores se introducen en calculadoras quese pueden encontrar en algunos sitios web (v. el American College of Physicians,http://cpsc.acponline.org//enhancements/232abiCalc.html).

Se dispone de multitud de intervenciones que reducen el comienzo y la progresin dela arteriopata perifrica, como los cuidados meticulosos del pie y el uso de zapatos bienajustados, la abstinencia del tabaco, el tratamiento de la hiperlipidemia, el control y eltratamiento ptimos de la diabetes y de la hipertensin, los antiagregantes plaquetarios,el ejercicio graduado y, en caso de necesidad, la revascularizacin quirrgica11. Lospacientes con IMB situados en la categora ms baja corren un riesgo anual de muerteque vara del 20 % al 25 %1.

Cribado de la enfermedad de las arterias renales. La arteriopata ateroscle-rtica renal afecta al 7 % de los adultos mayores de 65 aos y esta cifra aumenta hastael 22-55 % de los que padecen arteriopata perifrica y el 30 % de aquellos con arterio-pata coronaria confirmada3,12. El American College of Cardiology y la AmericanHeart Association recomiendan estudios diagnsticos para la arteriopata renal quesuelen empezar por la ecografa cuando el paciente rene estas condiciones: hiperten-sin antes de los 30 aos; hipertensin grave (v. pg. 118) despus de los 55 aos; hiper-tensin acelerada, refractaria o maligna; empeoramiento reciente de la funcin renal o tras la administracin de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o de

Vase la tabla 12-2, Uso del ndice maleo-

lobraquial (pg. 496).

un antagonista de los receptores de angiotensina; rin inexplicablemente pequeo, oedema pulmonar repentino e inexplicable, sobre todo en el seno de un deterioro de lafuncin renal3. Los sntomas se deben a estos trastornos ms que a las alteraciones ate-rosclerticas directas de la arteria renal.

Cribado del aneurisma de la aorta abdominal. La evidencia reciente docu-menta la utilidad de la deteccin temprana del aneurisma de la aorta abdominal, la 14.a

causa de muerte en Estados Unidos13. El aneurisma de la aorta abdominal est presen-te cuando el dimetro artico infrarrenal excede de 3 cm. Las tasas de rotura y de mor-talidad aumentan llamativamente si el dimetro excede de 5,5 cm. El factor ms pode-roso de riesgo para la rotura es un dimetro artico excesivo. Otros factores de riesgocomprenden el tabaquismo, una edad mayor de 65 aos, los antecedentes familiares, laenfermedad coronaria, la arteriopata perifrica, la hipertensin y la hipercolesterole-mia. Como los sntomas son raros y se sabe que el cribado actual reduce la mortalidaden un 40 %, la Preventive Services Task Force de Estados Unidos recomienda un cri-bado ecogrfico para los varones de 65 a 75 aos que hayan fumado alguna vez (es decir,que hayan consumido ms de 100 cigarrillos a lo largo de la vida)14. Dada su prevalen-cia menor, no resultan definitivos los datos sobre la utilidad del cribado de los no fuma-dores y de las mujeres. La ecografa de las personas asintomticas ofrece una sensibili-dad del 95 % y una especificidad prxima al 100 % para los aneurismas de la aortaabdominal.


PROMOCIN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD

El American College of Cardiology y la American Heart Association han reclamado alos clnicos que intensifiquen la exploracin del sistema vascular perifrico3. Recuerdeque la arteriopata perifrica suele cursar de forma asintomtica y se diagnostica pordefecto, con la morbilidad y mortalidad consiguientes. A medida que aprenda y ejerci-te las tcnicas de la exploracin vascular, podr aplicar las recomendaciones para la exploracin del sistema arterial perifrico de 2005. Repase las tcnicas para medir lapresin arterial y explorar las arterias cartidas, la aorta y las arterias renales y femora-les en las pginas que se indican a continuacin.


EJEMPLOS DE ANOMALASTCNICAS DE EXPLORACIN

T C N I C A S D E E X P L O R A C I N

reas importantes de exploracin

MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES

Tamao, simetra, color de la piel Tamao, simetra, color de la piel Pulso radial, pulso braquial Pulso femoral y ganglios linfticos Ganglios linfticos epitrocleares inguinales

Pulsos poplteo, dorsal del pie y tibial posterior Edema perifrico

Resumen: componentes fundamentales de la exploracin arterialperifrica

Medir la presin arterial en los dos brazos (v. cap. 4, pgs. 115-117). Palpar los pulsos carotdeos y auscultar si hay soplos (v. cap. 9, pg. 353). Auscultar los posibles soplos articos, renales y femorales; palpar la aorta y medir

el dimetro mximo (v. cap. 11, pgs. 436-437). Palpar las arterias braquial, radial, cubital, femoral, popltea, dorsal del pie y tibial

posterior. Inspeccionar el color, la temperatura y la integridad de la piel de los tobillos y de

los pies; anotar cualquier lcera; comprobar la prdida de pelo, las alteracionestrficas de la piel y la hipertrofia ungueal.

De: Hirsch AT, Haskal ZJ, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease.

LOS MIEMBROS SUPERIORES

Inspeccione ambos miembros superiores desde la punta de los dedos hasta loshombros. Anote:

El tamao, la simetra y la posible tumefaccin.

El patrn venoso.

El color de la piel y de los lechos ungueales y la textura de la piel.

Se observan presiones arteriales asim-

tricas en la coartacin de aorta y el aneuris-

ma disecante de aorta.

El linfedema del miembro superior y de la

mano puede seguir a la diseccin de los

ganglios axilares y a la radioterapia.

La prominencia venosa de un miembro

superior con edema hace pensar

en una obstruccin venosa.

Palpe el pulso radial colocando las yemas delos dedos en la cara flexora de la mueca,por la parte externa. La flexin parcial dela mueca del paciente facilita la palpa-cin. Compare los pulsos en los dos miem-bros superiores.


TCNICAS DE EXPLORACIN EJEMPLOS DE ANOMALAS

Existen varios sistemas para graduar la amplitud de los pulsos arteriales. Uno de ellosconsiste en emplear una escala de 0 a 3, como sigue3; no obstante, deber comprobarqu escala se utiliza en su centro.

Los pulsos de la mueca suelen ser norma-

les en la enfermedad de Raynaud, pero el

espasmo de las arterias ms distales deter-

mina episodios de palidez perfectamente

delimitada en los dedos (v. tabla 12-1,

Trastornos vasculares perifricos dolorosos

y otros cuadros similares, pgs. 494-495).

Recuerde que si una arteria est muy dilata-

da, se habla de aneurisma.

Fuente de la imagen: Marks R. Skin Disease inOld Age. Philadelphia: JB Lippincott, 1987.

Graduacin recomendada de los pulsos3

3+ Saltn2+ Intenso, esperado (normal)1+ Disminuido, ms dbil de lo esperado0 Ausente, no se palpa

Si sospecha una insuficiencia arterial,palpe el pulso braquial. Flexione ligera-mente el codo del paciente y palpe la arte-ria, justo por dentro del tendn bicipital,en el surco antecubital. La arteria braquialtambin se puede palpar en una zona msalta del brazo, en el surco entre los mscu-los bicipital y tricipital.

Los pulsos carotdeos, radiales y femo-

rales saltones se ven en la insuficiencia arti-

ca; los pulsos asimtricamente disminui-

dos, en la obstruccin arterial por ateroscle-

rosis o embolia.

Grupo horizontal

Vena femoral

Grupo vertical

Vena safena mayor

Arteria femoral

Palpe si hay uno o ms ganglios epitroclea-res. Con el codo del paciente flexionadounos 90 y el antebrazo apoyado en sumano, palpe la zona situada detrs delbrazo, en el surco entre los msculos bici-pital y tricipital, unos 3 cm por encima dela epitrclea. Si hay algn ganglio, anotesu tamao, consistencia y dolor.

Los ganglios epitrocleares son difciles oimposibles de reconocer en la mayora delas personas sanas.



LOS MIEMBROS INFERIORES

Hay que tumbar al paciente y colocar paos para cubrir los genitales externos y expo-ner completamente los miembros inferiores. Es imposible realizar una buena explora-cin a travs de las medias o de los calcetines!

Inspeccione los dos miembros inferiores desde las ingles y las nalgas hasta los pies.Anote:

El tamao, la simetra y cual-quier tumefaccin.

El patrn venoso y cualquieringurgitacin venosa.

Cualquier pigmentacin, erup-cin, cicatriz o lcera.

El color y la textura de la piel, elcolor del lecho ungueal y la dis-tribucin del pelo en la parteinferior de las piernas, los pies ylos dedos.

Palpe los ganglios inguinales super-ficiales, incluidos los de los gruposhorizontal y vertical. Anote sutamao, consistencia y delimita-cin y si ocurre dolor. Es frecuentepalpar, en las personas sanas, gan-glios inguinales delimitados nodolorosos de hasta 1 cm o incluso 2 cm de dimetro.

Mano derecha del examinadorEpitrclea humeral

CARA MEDIAL DEL BRAZO IZQUIERDO

Las adenopatas epitrocleares pueden obe-

decer a infecciones locales o distales o

asociarse a adenopatas generalizadas.

Vase la tabla 12-3, Insuficiencia crnica

de las arterias y venas (pg. 497).

Vase la tabla 12-4, lceras frecuentes en

los pies y en los tobillos (pg. 498).

La adenopata se refiere al aumento de

tamao de los ganglios, acompaado de

dolor o no. Trate de separar la adenopata

local de la generalizada, respectivamente,

mediante el descubrimiento de 1) una

lesin en el territorio de drenaje, o 2) ade-

nopatas en, al menos, otras dos regiones

ganglionares no contiguas.

Palpe los pulsos para explorar la circulacin arterial.



El pulso femoral. Presione firmemente,bajo el ligamento inguinal, aproxima-damente a mitad de camino entre laespina ilaca anterosuperior y la snfisisdel pubis. Al igual que en la palpacinabdominal profunda, el uso de ambasmanos, una sobre la otra, puede facili-tar la exploracin, sobre todo entre lospacientes obesos.

El pulso poplteo. Hay que flexionar ligeramente la rodilla del paciente y relajar lapierna. Coloque las yemas de ambas manos, de modo que se renan en la lneamedia, detrs de la rodilla, y presione la fosa popltea. El pulso poplteo suele ser msdifcil de reconocer que otros. Es ms profundo y tiene un carcter ms difuso.

Un pulso disminuido o ausente indica una

obstruccin parcial o completa proximal;

as, una obstruccin artica o ilaca afecta

habitualmente a todos los pulsos dista-

les. La oclusin arterial crnica, general-

mente por aterosclerosis, produce claudica-

cin intermitente (pg. 494), cambios pos-

turales del color (pg. 490) y alteraciones

trficas de la piel (pg. 490).

Un pulso femoral exagerado y ampliado

hace pensar en un aneurisma femoral, una

dilatacin patolgica de esta arteria.

Un pulso poplteo exagerado y ampliado

hace pensar en un aneurisma de la arteria

popltea. Los aneurismas poplteos y femo-

rales son raros y suelen deberse a ateroscle-

rosis; se dan ms entre los varones mayores

de 50 aos.

Si no logra palpar el pulso poplteo con esta medida, coloque al paciente en dec-bito prono. Flexione la rodilla del paciente unos 90, deje que se relaje la piernacontra su hombro o brazo y presione con los dos pulgares en la profundidad de la fosapopltea.



La aterosclerosis (arterioesclerosis obliterativa)

suele obstruir la circulacin arterial del

muslo. El pulso femoral es normal, pero el

pulso poplteo disminuye o desaparece.

El pulso pedio (dorsal del pie). Palpe eldorso del pie (no el tobillo), por fueradel tendn extensor del dedo gordo. Sino palpa el pulso, explore el dorso delpie, algo ms lateralmente.

El pulso tibial posterior. Incurve losdedos por detrs y ligeramente pordebajo del malolo interno del tobillo.(Este pulso es difcil de palpar si el tobi-llo es grueso o muestra edema.)

La arteria dorsal del pie (pedia) puede faltar

de manera congnita o ramificarse en una

zona ms alta del tobillo. Busque el pulso

en una zona ms lateral.

La disminucin o ausencia de los pulsos

pedios (suponiendo que el entorno sea cli-

do), con pulsos femorales y poplteos nor-

males, hace pensar en una enfermedad

oclusiva de la arteria popltea o de sus

ramas, patrn que acompaa, con frecuen-

cia, a la diabetes mellitus.

La obstruccin arterial repentina, por ejem-

plo por embolia o por trombosis, causa

dolor y acorchamiento u hormigueo. Se

observan frialdad, palidez y falta de pulsos

en la regin del miembro distal a la oclu-

sin. Se requiere un tratamiento urgente. Si

la circulacin colateral es buena, slo apa-

recen acorchamiento y frialdad.

Registre la temperatura de los pies y de los miembros inferiores con el dorso de los dedos.Compare un lado con el otro. La frialdad bilateral suele obedecer a un entorno fro o ala ansiedad.

Examine si hay edema. Compare el pie y la pierna de un lado con los del otro, anotan-do el tamao relativo y la prominencia de las venas, tendones y huesos.



CONSEJOS PARA PALPAR LOS PULSOS DIFCILES

1. Coloque su propio cuerpo y la mano exploradora en una posicin cmoda;las posturas raras disminuyen la sensibilidad tctil.

2. Coloque correctamente la mano y djela ah, modificando la presin de losdedos para reconocer la pulsacin dbil. Si no tiene xito, explore la zonadeliberadamente.

3. No confunda el pulso del paciente con el pulso de sus propios dedos. Si noest seguro, cuntese su frecuencia cardaca y comprela con la delpaciente. Las frecuencias suelen diferir. Puede palparse su pulso carotdeopara esta comparacin.

La frialdad, sobre todo si es unilateral o se

acompaa de otros signos, denota insufi-

ciencia arterial por circulacin arterial

inadecuada.

El edema produce una tumefaccin que

puede borrar las venas, los tendones y las

prominencias seas.

Compruebe si hay edema foveolar. Presione con firmeza pero suavemente con el pulgardurante 5 s al menos 1) sobre el dorso de cada pie; 2) detrs de cada malolo interno,y 3) sobre las caras anteriores de las piernas. Busque la fvea o depresin producida porel pulgar. Normalmente no debe de haber ninguna. La intensidad del edema se gradasobre una escala de 4 puntos, desde leve hasta muy marcada.



Vase la tabla 12-5, Algunas causas perif-

ricas de edema (pg. 499).

A continuacin se muestra un edema fove-

olar.

Si sospecha un edema, mida los miembros inferiores para reconocerlo y vigilar su evolu-cin. Con una cinta flexible, mida 1) el antepi; 2) la circunferencia mnima alrededordel tobillo; 3) la circunferencia mxima en la pantorrilla, y 4) la parte central delmuslo, a una distancia concreta de la rtula, con la rodilla extendida. Compare un ladoy otro. Una diferencia mayor de 1 cm, encima del tobillo, o de 2 cm en la pantorrillano es comn entre las personas sanas y revela edema.

Si hay edema, examine las posibles causas del sistema vascular perifrico, a saber 1) trombosis venosa profunda reciente; 2) insuficiencia venosa crnica debida a trom-bosis venosa profunda previa o a incompetencia de las vlvulas venosas, y 3) linfede-ma. Anote el grado de tumefaccin. Cunto se puede subir la pierna?

Es el edema unilateral o bilateral? Se observa una prominencia venosa inusitada?

Los estados como la atrofia muscular pue-

den tambin motivar discrepancias en el

permetro de los miembros inferiores.

La extensin del edema en la trombosis

venosa profunda denota el lugar de la

obstruccin: la vena popltea cuando se

hincha la pierna o el tobillo; las venas ileo-

femorales cuando se hincha toda la extre-

midad.

La distensin venosa indica una causa

venosa del edema.

Trate de reconocer cualquier dolor venoso que acompae a la trombosis venosa profun-da. Palpe la ingle, inmediatamente por dentro del pulso femoral, por si existiera doloren la vena femoral. Luego, con el miembro inferior del paciente flexionado por la rodi-lla y relajado, palpe la pantorrilla. Comprima suavemente con las yemas de los dedoslos msculos de la pantorrilla contra la tibia y examine si hay dolor o cordones. No obs-tante, la trombosis venosa profunda puede no dar ningn signo y el diagnstico depen-de, a menudo, de una sospecha clnica fuerte y de otras pruebas.

Anote el color de la piel.

Existe algn eritema local? En tal caso, anote la temperatura y trate de palpar elcordn firme de una vena trombosada de la regin. En general, suele afectarse lapantorrilla.

Se aprecian zonas parduscas cerca de los tobillos?

Anote cualquier lcera de la piel. Dnde se localizan?

Palpe el espesor de la piel.

Pida al paciente que se levante e inspeccione las varicosidades del sistema safeno. En unapostura erecta, las varicosidades pueden llenarse de sangre y tornarse visibles. Es msfcil que se omitan cuando el paciente est en decbito supino. Palpe cualquier varico-sidad y registre cualquier signo de tromboflebitis.

TCNICAS ESPECIALES



El dolor, la palidez y el edema del miembro

inferior, junto con el dolor al palpar la vena

femoral en la ingle, hacen pensar en una

trombosis iliofemoral profunda. Slo la

mitad de los pacientes con trombosis veno-

sa profunda de la pantorrilla refieren dolor y

cordones en la profundidad de esta regin.

El dolor con la palpacin de la pantorrilla

es, sin embargo, inespecfico y puede darse

sin trombosis.

El edema, el eritema, el calor y un cordn

subcutneo locales indican una tromboflebi-

tis superficial.

El color pardusco o las lceras situadas

inmediatamente por encima del malolo

denotan una insuficiencia venosa

crnica.

La piel engrosada y dura indica linfedema e

insuficiencia venosa avanzada.

Las venas varicosas estn dilatadas y tortuo-

sas. A veces, sus paredes se palpan engro-

sadas. En la pgina 491 se pueden observar

numerosas venas varicosas en el miembro

inferior.

Evaluacin de la vascularizacinarterial de la mano. Si sospecha unainsuficiencia arterial del miembro superioro de la mano, intente palpar el pulso cubi-tal, adems de los pulsos radial y braquial.Plpelo en la profundidad de la cara flexo-ra de la mueca, por la cara interna. Si fle-xiona parcialmente la mueca, podr pal-parlo mejor. Sin embargo, no siempre sepalpa el pulso de una arteria cubital nor-mal.

La enfermedad oclusiva arterial es bastante

menos frecuente en los miembros superio-

res que en los inferiores. La falta o la dis-

minucin de pulsos en la mueca se ve en

la oclusin emblica aguda y en la enferme-

dad de Buerger o tromboangetis obliterativa.

La prueba de Allen ofrece ms informacin. Adems, garantiza la permeabilidad de laarteria cubital antes de pinchar la arteria radial para tomar muestras de sangre. Elpaciente debe colocar las manos sobre su regazo, con las palmas hacia arriba.



Pida al paciente que cierre con firmeza elpuo de una mano. Comprima luego confuerza las arterias radial y cubital entre suspulgares y el resto de los dedos.

Pida al paciente, a continuacin, que abrala mano en una posicin relajada y ligera-mente flexionada. La palma debe aparecerplida.

Libere la presin sobre la arteria cubital. Sila arteria cubital est permeable, la palmadebe enrojecerse al cabo de 3 a 5 s.

La permeabilidad de la arteria radial sepuede explorar liberando la arteria radialmientras se comprime la arteria cubital.

La extensin completa de la mano puede

producir palidez y un resultado falso positi-

vo de la prueba.

La palidez persistente indica una obstruc-

cin de la arteria cubital o de sus ramas

distales.

Cambios posturales del color de lapiel en la insuficiencia arterial cr-nica. Si el dolor o la disminucin de lospulsos indican una insuficiencia arterial,examine los cambios posturales del color.Eleve los dos miembros inferiores, como semuestra a la derecha, a unos 60 hasta quese observe la mxima palidez de los pies(en general, se tarda 1 min). Entre las per-sonas de piel clara son habituales el man-tenimiento del color normal, como se veen el pie derecho, o una ligera palidez.

Pida luego al paciente que se siente conlos pies colgando hacia abajo. Comparelos dos pies y anote el tiempo necesariopara:

El retorno del color rosado de la piel;en condiciones normales, se necesitan10 s o menos.

En el llenado de las venas de los pies yde los tobillos; normalmente, se preci-san 15 s.

El pie derecho tiene un color normal ymuestra un llenado de las venas. Estas res-puestas normales hacen pensar en una cir-culacin adecuada.



Una palidez intensa con la elevacin deno-

ta una insuficiencia arterial.

El pie que se muestra aqu arriba contina

plido y las venas estn empezando a lle-

narse como consecuencia de la insuficien-

cia arterial.

El rubor persistente con las piernas en

declive revela una insuficiencia arterial

(v. pg. 498). Si hay incompetencia venosa,

el rubor en declive y el momento en que

retornan el color y el llenado venoso no

resultan pruebas fiables de la insuficiencia

arterial.

Examine si un rubor (enrojecimiento oscuro) inusitado sustituye la palidez del pie endeclive. El rubor puede tardar 1 min o ms en aparecer.

Las respuestas normales, acompaadas de una disminucin de los pulsos arteriales,denotan una buena circulacin colateral en torno a la obstruccin arterial.

Los cambios del color son ms difciles de explorar entre las personas de piel oscura. Ins-peccione si los cambios ocurren en las plantas de los pies y utilice una luz tangencialpara ver las venas.

Fuente de las imgenes del pie: Kappert A, Winsor T. Diagnosis of Peripheral Vascular Disease. Phi-ladelphia: FA Davis, 1972.

Cartografa de las venas varicosas.Se puede elaborar un mapa con el trayec-to y las conexiones de las venas varicosas,transmitiendo las ondas de presin por lasvenas llenas de sangre. Con el paciente depie, coloque suavemente los dedos sobreuna vena y, con la mano situada por deba-jo, comprmala de manera ntida. Note sila onda de presin se transmite a los dedosde la mano alta. La palpacin de una ondade presin indica que las dos partes de lavena estn comunicadas.

Tambin se puede transmitir la onda haciaabajo, pero no es tan fcil.



Evaluacin de la competencia de las vlvulas venosas. Con la prueba del lle-nado retrgrado (Trendelenburg), se puede examinar la competencia valvular de las venascomunicantes y del sistema safeno. Empiece con el paciente en decbito supino. Eleveuno de los miembros inferiores unos 90 para vaciarlo de la sangre venosa.

A continuacin, ocluya la vena safena mayor en la parte alta del muslo mediante com-presin manual, aplicando una presin suficiente para obstruir la vena pero no los vasosms profundos. Pida al paciente que se levante. Manteniendo la vena obstruida, vigileel llenado venoso del miembro inferior. En condiciones normales, la vena safena sellena desde abajo y la sangre tarda aproximadamente 35 s en pasar por el lecho capilarhasta el sistema venoso.

Despus de que el paciente permanezca 20 s de pie, suelte la compresin y explore elllenado venoso y el frenado repentino. Normalmente, no hay ninguno; las vlvulascompetentes de la vena safena bloquean el flujo retrgrado. El llenado venoso lentocontina.

Cuando las dos etapas de la prueba son normales, la respuesta se denomina negativa-negativa. Tambin pueden ocurrir respuestas negativa-positiva y positiva-negativa.

El llenado rpido de las venas superficiales,

cuando se ocluye la vena safena, denota

una incompetencia de las vlvulas de las

venas comunicantes. La sangre fluye rpi-

damente en sentido retrgrado desde el

sistema profundo hasta el safeno.

El llenado adicional brusco de las venas

superficiales, despus de liberar la compre-

sin, indica la presencia de vlvulas incom-

petentes en la vena safena.

Cuando los dos pasos de la prueba resultan

anormales se dice que el resultado es posi-

tivo-positivo.

Palpe la onda de presin

Comprima con nitidez

Recuerde que al principio puede utilizar frases para describir sus hallazgos y queluego emplear frmulas estndar. El texto siguiente contiene frmulas adecuadaspara la mayora de los informes. Recuerde que la descripcin de los ganglios linfti-cos aparece en el captulo 7, La cabeza y el cuello (v. pg. 245). Asimismo, en elcaptulo 9, Sistema cardiovascular, se indica la exploracin del pulso carotdeo (v. pg. 371).


REGISTRO DE LOS HALLAZGOS EJEMPLOS DE ANOMALAS

R E G I S T R O D E L O S H A L L A Z G O S

B I B L I O G R A F ACITAS1. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobsen D, et al. Peripheral arte-

rial disease detection, awareness, and treatment in primary care.JAMA 286(11):13171324, 2001.

2. Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep-vein thrombosis. NEngl J Med 351(3):268277, 2004.

3. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 guide-lines for the management of patients with peripheral arterial dis-ease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic):a collaborative report from the American Association for Vascu-lar Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascu-lar Angiography and Interventions, Society for Vascular Medi-cine and Biology, Society of Interventional Radiology, and theACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Com-mittee to

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