Variantes anatómicas del sistema músculo-esquelético.

8/15/2019 Variantes anatómicas del sistema músculo-esquelético.

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Variantes anatómicas del sistema músculo-esquelético.¿Están libres de patología?

Poster no.: S-0085Congreso: SERAM 2014Tipo del póster: Presentación Electrónica EducativaAutores: M. D. P. Sánchez-Camacho González-Carrato, Y. Herrero Gómez,

M. M. Cespedes Mas, V. Artiles Valle, S. Fernández Zapardiel;Toledo/ES

Palabras clave: Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético tejidos blandos,Sistema músculo esquelético, Radiografía convencional, RM,Procedimiento diagnóstico, Variantes normales, Patología

DOI: 10.1594/seram2014/S-0085

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Objetivo docente

Los objetivos de este póster educativo son:

1. Revisar las diferentes variantes anatómicas del sistema músculo-esquelético que

pueden contribuir al desarrollo de procesos patológicos.

2. Describir sus manifestaciones clínicas y hallazgos radiológicos, con énfasis en loshallazgos en resonancia magnética (RM).

Revisión del tema

Relación de variantes anatómicas del sistema músculo-esquelético que puedendesarrollar procesos patológicos, divididas en:

EXTREMIDAD SUPERIOR:

• Asociación de la morfología del acromion y os acromiale con pinzamientosubacromial y enfermedad del manguito rotador

• Varianza cubital positiva o negativa y variantes morfológicas de la estiloidescubital, que pueden asociar pinzamiento ulnocarpal

• Asociación del hueso semilunar tipo II con pinzamiento ganchoso-semilunar• Os estiloideo con síntomas asociados

EXTREMIDAD INFERIOR:

• Choque femoroacetabular tipo CAM y tipo Pincer• Síndrome de fricción de la banda iliotibial• Variación en la anatomía del músculo gastrocnemio puede causar el

síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea• Músculos accesorios y huesos sesamoideos del pie y tobillo pueden causar

síndromes de pinzamiento

EXTREMIDAD SUPERIOR:

Morfología del acromion


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El acromion es un proceso óseo de la escápula, continuación de la espina de la escápula.Junto con el proceso coracoides se extiende lateralmente sobre la articulación delhombro y se articula con la clavícula.

Según la clasificación de Bigliani, existen tres tipos basados en la morfología de lasuperficie inferior:

• Tipo 1: recto (17%)• Tipo 2: curvo (43%)• Tipo 3: gancho (40%)

Se ha añadido un tipo 4, cuya superficie inferior es convexa o apunta hacia arriba.

Se pueden caracterizar mediante radiología convencional, con proyección lateral en "Y";aunque también pueden ser caracterizadas con precisión en la RM del hombro, utilizandosecuencias en los planos sagital oblicuo y coronal oblicuo.

Aunque la asociación de diferentes morfologías acromiales con pinzamiento subacromialy lesión del manguito de los rotadores se ha disputado, algunos investigadores piensanque un acromion tipo 3 (Fig. 1 on page 10) desarrolla tracción del ligamentocoracoacromial, creando entesopatía y jugando un papel primordial en el síndrome deatrapamiento subacromial, con lesiones en el borde anterior del tendón del músculosupraespinoso. Otros cambios morfológicos, tales como espolón en quilla del acromiono una pendiente lateral descendente del mismo, probablemente también resulten en eldesarrollo de patología del manguito de los rotadores.

Aunque discutida esta asociación, sigue siendo una razón para llevar a cabo la cirugía dedescompresión subacromial en pacientescon patología del manguito de los rotadores.

Os acromiale

El acromion está formado por múltiples centros de osificación:

• Basiacromion

• Metacromion• Mesoacromion• Preacromion

El primero aparece a los 3 meses de la vida fetal y los otros le siguen durante losaños adolescentes posteriores. Después de los 25 años, estos centros de osificación nofusionados dan lugar a la formación de un osículo accesorio (os acromiale).


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Dicho osículo se encuentra en hasta el 15 % de los hombros, siendo bilateral en untercio de los casos. Puede ser de varias formas y tamaños, dependiendo del sitio de faltade fusión. Su presencia determina una doble articulación acromioclavicular, tanto con elacromion nativo como con la clavícula.

Se identifica mejor en imágenes axiales de RM, donde se objetivará un cambio de señalentre la médula ósea grasa del acromion distal y del osículo no fusionado, formandouna pseudoarticulación con la base del acromion a través de tejido fibroso, periostio,cartílago o membrana sinovial.

Es importante identificarlo porque puede desempeñar un papel en el desarrollo desíntomas de pinzamiento del hombro (Fig. 2 on page 11), debido al desplazamientoinferior con la contracción del músculo deltoides. Asimismo, los cambios degenerativosa través de la sincondrosis o la degeneración acromioclavicular pueden ser una fuenteaislada de dolor.

Puede ser una contraindicación para la cirugía de descompresión subacromial en casosde clínica de pinzamiento del hombro.

Clavícula bífida

Se trata de una alteración de la morfología del extremo lateral de la clavícula, consistenteen una duplicación parcial de dicho extremo, como variante anatómica de la normalidad.

Dicha alteración puede condicionar cambios degenerativos en la articulaciónacromioclavicular y una disminución del espacio con respecto a la cabeza humeral, quea su vez puede determinar un síndrome de pinzamiento del manguito rotador (Fig. 3 onpage 12, Fig. 4 on page 13).

Síndrome de impactación cubital

Este síndrome es secundario a la carga anormal de la muñeca. Consiste en dolorprogresivo por impactación de la cabeza cubital contra el semilunar y el piramidal através de un fibrocartílago triangular (FCT) adelgazado o desgarrado. La varianza cubitalpositiva está clásicamente presente, pero no siempre.


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Los hallazgos en RM serían:

• Adelgazamiento o desgarro central del FCT• Pérdida progresiva de cartílago• Alteración de la señal en la cabeza del cúbito y/o vertiente cubital de los

huesos semilunar y/o piramidal (Fig. 5 on page 14)• Rotura del ligamento luno-piramidal

Dependiendo de la etapa de la enfermedad, la alteración de la señal del hueso puedeser de líquido (baja T1 y alta en T2) o esclerosis (baja T1 y T2).

Estos hallazgos típicamente siguen la progresión antes mencionada, lo que refleja decerca la clasificación de Palmer para desgarros degenerativos, tipo II:

• IIA: FCT degenerado y adelgazado• IIB: disco articular adelgazado y condromalacia semilunar y/o piramidal• IIC: + perforación central del FCT (Fig. 6 on page 15)• IID: + perforación del ligamento luno-piramidal• IIE: + artrosis cúbito-carpiana

Es importante señalar los hallazgosque sugieren síndrome de impactación cubital,además de la rotura central del FCT, ya que el tratamiento no es simplementedesbridamiento artroscópico, requiriendo a menudo resección del cúbito distal para tratarla varianza cubital positiva.

Otros síndromes relacionados, que también causan dolor en el lado cubital de la muñeca,serían:

• Pinzamiento cubital, en el cual el cúbito distal corto incide en el radio distal,en la escotadura sigmoidea, resultando en pseudoartrosis dolorosa eincapacitante (Fig. 7 on page 16).

• Impactación de estiloides cubital, entre ésta y el piramidal, que resultade cambios morfológicos en la estiloides cubital o pseudoartrosis de unafractura previa de la estiloides cubital (Fig. 8 on page 17, Fig. 9 on page18, Fig. 10 on page 18).

Hueso semilunar tipo II

Es aquella variante en la que el hueso semilunar presenta una superficie lateral quearticula con el hueso ganchoso. El tamaño de dicha faceta extraarticular oscila entre 1y 12 mm, con la mayoría en el rango de 2 a 4,5 mm.


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EXTREMIDAD INFERIOR:

Choque femoroacetabular

Es causa de dolor en pacientes jóvenes, con una incidencia del 15%, evolucionando aartrosis y siendo responsable del 60-70% de prótesis de cadera en pacientes jóvenes.

Por ello es fundamental el diagnóstico precoz, ya que en estadios iniciales se puederealizar una cirugía poco invasiva que evite su evolución a artrosis.

Se producen aumentos de presión focales, por el contacto anómalo, lo que conlleva aldeterioro condral o cápsulo-labral.

La clínica consiste en dolor inguinal o glúteo, de intermitente a continuo, que se exacerbacon la flexión, aducción y rotación interna de la cadera (maniobra de impingement o deFadir).

Puede ser tipo CAM y tipo Pincer.

• El tipo CAM consiste en una deformidad en la unión de la cabeza y cuellofemorales, con morfología convexa en "giba" o "culata de pistola", que enflexión impacta sobre la porción anterosuperior del acetábulo.

Ocurre típicamente en varones, con una edad media de 30 años. Se piensaque puede ser secundario a alteraciones del cartílago de crecimiento o pordeslizamiento de la epífisis (postraumática o en la enfermedad de Legg-Calve-

Perthes).El plano axial oblicuo sería el más adecuado para su valoración. Loshallazgos radiológicos estarían en relación con cambios degenerativos:fositas herniarias, lesiones condrales anterosuperiores (Fig. 13 on page21) y rotura labral.

• En el tipo Pincer, el acetábulo recubre excesivamente la cabeza femoral, loque lleva a un impacto continuo, degeneración del labrum y osificación delreborde del cartílago, que a su vez hace más profundo el acetábulo (Fig. 14 onpage 22, Fig. 15on page 23). También ejerce efecto de palanca sobreel cuello femoral y presiona la cabeza femoral contra la parte posteroinferiordel acetábulo.

Se da más frecuentemente en mujeres, con una edad media de 40 años. Entrelas causas estarían: coxa profunda, protrusión acetabular, o retroversiónacetabular.


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• Tipo I u os tibial externo. Es de pequeño tamaño (2-6 mm) y morfologíaredondeada u ovalada. Se encuentra a menos de 5 mm del tubérculoescafoideo medial y está incluido en el seno del tendón tibial posterior. Notiene importancia clínica.

• Tipo II, responsable del síndrome navicular accesorio sintomático. Setrata de un hueso triangular, unido al escafoides medial a través de unasindesmosis cartilaginosa y / o fibrosa. Puede ser el sitio de unión deltendón tibial posterior, causando estrés en la sincondrosis y dolor en laparte interna del mediopié. En RM se objetiva edema en la sincondrosis,el navicular accesorio, la tuberosidad escafoidea y los tejidos blandoscircundantes (Fig. 22 on page 30).

• Tipo III o cornuado, que consiste en una fusión ósea completa con el huesonavicular (Fig. 23 on page 31), pudiendo ser también el sitio de uniónpara el tendón tibial posterior. Como consecuencia de la reducción de ladistancia entre el punto de apoyo maleolar lateral y la inserción medial delescafoides, aumenta el estrés biomecánico en las fibras del tendón tibialposterior, con riesgo de tendinosis y rotura.

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Fig. 1: Mujer de 58 años. En Rx de hombro derecho se objetiva espolón dependientede la superficie inferior del acromion (flecha). Secuencias potenciadas en DP y STIR enel plano coronal oblicuo muestran un acromion tipo 3 que determina la presencia de un

síndrome de pinzamiento subacromial: rotura completa del tendón del supraespinoso entodo su espesor y anchura, con una retracción de sus extremos de unos 3 cm (línea),sin que exista atrofia del vientre muscular, por lo que impresiona de rotura subaguda.También se identifica derrame en la bursa subacromial-subdeltoidea.


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Fig. 2: Mujer 51 años. En Rx de hombro derecho se objetiva un os acromiale (flecha),como variante de la normalidad. Secuencias potenciadas en T2 (plano axial) y STIR(plano coronal oblicuo) muestran: 1.- cambios artrósicos entre el os acromiale y la

articulación acromio-clavicular (círculo punteado), que condicionan disminución delespacio subacromial (línea); 2.- moderados signos degenerativos en todo el tendónsupraespinoso, observando una rotura de espesor completo en sus fibras posterioresy medias (flecha).


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Fig. 3: Hombre 45 años. Rx en proyección AP de hombro derecho, con duplicaciónparcial del extremo lateral de la clavícula, como variante anatómica. RM (secuenciaspotenciadas en STIR y DP, en el plano coronal oblicuo) muestra que dichaalteración condiciona cambios degenerativos en la articulación acromioclavicular (círculopunteado) y una disminución del espacio con respecto a la cabeza humeral (línea), loque puede estar condicionando la rotura casi total del tendón del supraespinoso con unremanente de fibras anteriores muy adelgazado por rotura de la cara humeral y de labursa (semiluna punteada).


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Fig. 5: Hombre de 64 años. La radiografía AP de ambas manos muestra una varianzacubital positiva bilateral con esclerosis subcondral en la vertiente proximal del huesosemilunar (círculo punteado), en relación con malacia por síndrome de impactación

cubital. También se objetiva artrosis en articulaciones metacarpofalángicas (2ª y 3ªderechas, y 3ª izquierda) y 5ª interfalángica distal de la mano derecha.


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Fig. 6: Mujer de 43 años. RM de muñeca derecha (T1 y STIR en coronal) muestra unavarianza cubital neutra o levemente positiva, con pequeña área de edema óseo en laregión más proximal del hueso semilunar, compatible con condromalacia de dicho hueso.

El FCT del carpo presenta alteraciones de señal en la zona adyacente a la insercióncubital, con probable perforación central, compatible con cambios degenerativos.


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Fig. 7: Paciente de 27 años. Rx, TC y RM (T1 y T2-FS en coronal) de la muñeca derechamuestran una varianza cubital negativa, con moderada formación de neoarticulación enel borde medial del radio, discretos cambios degenerativos asociados (círculo punteado),

y pequeña erosión en el radio (flecha) con leve derrame en la articulación. Se observatambién deformidad del fibrocartílago triangular, sin que se observen signos de rotura.La Rx postquirúrgica muestra una artrodesis radiocubital distal mediante técnida deKapandji.


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Fig. 8: Hombre de 38 años. Rx y reconstrucción 3D de la muñeca derecha muestran unhueso supernumerario con neoarticulación a nivel del estiloides cubital, como variantede la normalidad.

Fig. 9: Hombre de 74 años. Rx y TC de la muñeca izquierda manifiestan pequeñofragmento óseo adyacente al extremo de la estiloides cubital (fractura antigua noconsolidada o núcleo de osificación no fusionado), que contacta con el hueso piramidalobservando cambios degenerativos a ambos lados (círculo punteado).


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Fig. 10: Hombre de 50 años. En Rx y RM de muñeca derecha (T1 y T2-FS en el planocoronal) se objetiva centro de osificación adyacente a la apófisis estiloides cubital, comovariante anatómica de la normalidad (círculo punteado), y rotura de todo el espesor de

la zona más central del fibrocartílago triangular del carpo (flecha), que se acompaña depequeño derrame en articulación radiocubital distal.


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Fig. 12: Mujer de 47 años. TC de mano derecha con centro de osificación secundario(hueso estiloideo), como variante de la normalidad, localizado entre los bordes dorsalesde las bases del 2º y 3º metacarpianos. Se neoarticula con la vertiente dorsal de labase del 3º metacarpiano, observando cambios degenerativos (geodas subcondrales)en dicha neoarticulación (círculo punteado).


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Fig. 13: Hombre de 39 años. Rx de ambas caderas muestra una convexidad o "giba" enla unión de la epífisis con el cuello, más evidente en la cadera derecha. En RM de ambascaderas (T1 y T2-FS en el plano axial) se observa irregularidad del contorno anterior de

la cabeza femoral derecha, con pequeños focos de esclerosis (flecha).


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Fig. 15: TC pélvico de la paciente de la figura 14, que muestra aumento de tamañodel reborde superior y posterior del acetábulo izquierdo, con aumento de la coberturade la cabeza femoral (flechas). Hallazgos compatibles con el diagnóstico clínico dechoque femoroacetabular tipo Pincer. Los espacios articulares, ángulos de anteversiónen ambos acetábulos y morfología de las cabezas femorales están conservados.


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Fig. 16: Hombre de 39 años, corredor de fondo, con dolor en rodilla izquierda. RMpotenciada en T2-FS (coronal y axial) y DP (sagital) muestra moderada trabeculacióny edema de la grasa a ambos lados de la región posterior de la cintilla iliotibial

(círculos punteados), estando ésta de señal y grosor normales. También se objetiva unengrosamiento del retináculo flexor lateral y pequeña cantidad de líquido en el recesolateral de la bursa suprapatelar (flechas naranjas). Todo ello en el contexto de unsíndrome de fricción de la banda iliotibial. Cambios degenerativos en cuerpo y cuernoposterior del menisco interno (flecha blanca).


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Fig. 18: Mujer de 31 años con deformidad en tobillo y pie izquierdos, e impotenciafuncional. RM de tobillo izquierdo (T1 sagitales y T2 axiales) muestra un músculo sóleoaccesorio ocupando prácticamente toda la grasa de Kager (*), como variante anatómica

de la normalidad, que se inserta con un tendón en el borde medial del calcáneo (flecha).


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Fig. 19: Mujer de 50 años. Rx lateral del tobillo derecho muestra un os trigomun (flecha),como variante de la normalidad. RM (T1 y DP-FS en el plano sagital) muestra un ostrigomun rodeado de hipertrofia sinovial y cambios fibróticos de la grasa adyacente,

con importante cantidad de líquido alrededor del os trigonum (círculos punteados)y pequeña cantidad de líquido en el tendón flexor largo del primer dedo (flecha).También importantes cambios artrósicos en vertiente posteromedial de la articulacióntibioastragalina, con geodas subcondrales en cúpula astragalina medial, e irregularidadde la cortical y edema subcondral en epífisis distal tibial (círculo). Los hallazgos soncompatibles con un síndrome de atrapamiento posterior evolucionado.


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Fig. 20: Hombre de 28 años. Rx de tobillo derecho con un os trigonum que searticula con el hueso astrágalo (flecha). En RM (T1 y STIR en el plano sagital) seidentifican cambios artrósicos en dicha neoarticulación, con geodas subcondrales enastrágalo y presencia de líquido alrededor (círculos punteados). También se objetivamoderada cantidad de líquido en articulaciones tibioastragalina, subastragalina posteriory astrágalo-escafoidea, así como en la vaina sinovial del tendón flexor largo del dedogordo (flechas).


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Fig. 21: Mujer de 62 años, con dolor en tobillo izquierdo. RM (T2-FS y T1 en el planocoronal, T1 sagital y DP axial) muestra una rotura completa del tendón peroneo corto(flechas naranjas) a la altura del tubérculo peroneo del calcáneo, que está hipertrófico

(como variante anatómica de la normalidad). Aumento de partes blandas adyacentesa dicho tendón y cambios degenerativos (edema óseo y geodas) en dicho tubérculo(círculos punteados). Moderada cantidad de líquido en el tendón flexor largo del dedogordo, con señal y tamaño del mismo normal, en relación con tenosinovitis (flechablanca).


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Fig. 22: Mujer de 29 años, con dolor postraumático en escafoides. Rx y RM de tobilloizquierdo (T2 axial, DP-FS coronal, T1 y DP-FS sagital) que presentan un navicularaccesorio con unión de tipo fibroso al hueso (tipo II) (flechas), apreciándose edema en lasincondrosis, el hueso trabecular y los tejidos blandos adyacentes (círculos punteados).Hipertrofia ósea a nivel de la sincondrosis en relación con cambios degenerativos(flechas).


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Fig. 23: Hombre de 52 años, cuya Rx AP del pie derecho muestra un escafoidesaccesorio tipo III (flecha).


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