Variabili di esito-processo nella valutazione dei setting ... Teresa Gargano...
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Variabili di esito-processo nella valutazione dei setting multifamiliari
a orientamento psicodinamico, rivolti ai pazienti psichiatrici e
ai loro familiari: uno studio pilota.
Maria Teresa Gargano
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Grazia Serantoni
Mobile: 3312811348
Introduzione
L’intervento multifamiliare di gruppo, nell’ambito della cura della patologia psichiatrica, è conside-
rato oggi uno degli strumenti più validi per contrastare il numero di ricadute e di ospedalizzazione in pa-
zienti con schizofrenia (Dixon & Lehman, 1995; Dick et al., 2002; Pitschel-Walz et al., 2001), rivelandosi più
efficace degli interventi familiari in setting individuale (McFarlane et al., 1995) e del gruppo di controllo (pa-
zienti che non partecipavano al gruppo) (Dick et al., 2002; Bradley et al., 2006; Couchman, 2008). Il gruppo
promuove anche il miglioramento del clima familiare e del ruolo sociale e comunitario (Jenner, 2003). È da
sottolineare, tuttavia, che poche ricerche hanno valutato cambiamenti nella struttura di personalità del pa-
ziente, l’effettivo sbocco occupazionale e la qualità della vita (Bradley et al., 2006).
L’esito misurato dalle ricerche ha riguardato anche diverse caratteristiche del sistema familiare.
Hugen e collaboratori (1993) hanno riportato, ad esempio, che la partecipazione al gruppo diminuiva il con-
flitto familiare. Più recentemente un trial interessante ha mostrato che il gruppo multifamiliare contribuiva
a ridurre lo stress percepito dai familiari, ma non produceva effetti significativi nell’aumento delle risorse
psico-sociali percepite (Hazel et al., 2004). In un altro studio, invece, su un campione cinese (Chien & Wong,
2007), i familiari che partecipavano al gruppo riportavano un miglioramento nel benessere psico-sociale.
Questi risultati contraddittori indicano una mancanza di chiarezza su quali siano gli effettivi benefici perce-
piti dai familiari (Corcoran & Phillips, 2000).
Restringendo l’approfondimento della letteratura empirica al territorio italiano, le ricerche presenti
hanno valutato soprattutto il carico familiare (Magliano et al., 2006; Fulgosi, Rizzo, 2008; Bazzoni et al.,
2003), evidenziando come nel gruppo d’intervento si registrava un minore carico familiare rispetto all’inizio
e la percentuale dei parenti che riferivano di sentirsi imbarazzati quando entravano nei locali pubblici con il
paziente diminuiva significativamente, dal 21% all’8%. (Magliano et al., 2006). Il gruppo promuove il miglio-
ramento nel carico oggettivo e soggettivo percepito dai familiari e nell’aiuto nella gestione del paziente e
nel sostegno pratico e psicologico da parte della rete sociale (Fulgosi, Rizzo, 2008). Il gruppo favorisce, allo
stesso tempo, nei pazienti il miglioramento di alcuni aspetti del funzionamento sociale, come il coinvolgi-
mento alla vita familiare e le relazioni sociali. Inoltre, nel gruppo dei pazienti trattati non vi sono stati rico-
veri durante il periodo di osservazione (Magliano et al., 2006).
Questi studi hanno coinvolto il servizio pubblico, in setting ambulatoriale, considerando un arco di
tempo di 6 mesi, a fronte di una durata di malattia di più di 5 anni nel 75% dei casi. Mancano, dunque lavori
che valutino nel lungo termine, l’efficacia dell’intervento. Sia le ricerche in ambito internazionale che quelle
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nel territorio italiano hanno valutato l’intervento psicoeducativo multifamiliare, e non quello di ispirazione
più strettamente psicodinamica.
Infine, nessuna delle ricerche presenti in letteratura, confrontava l’esito del trattamento multifami-
liare con le variabili di processo di gruppo, come l’alleanza, la coesione, il clima percepito e più in generale, i
fattori terapeutici di gruppo.
Sembra, dunque, evidente la necessità di valutare l’intervento multifamiliare, a conduzione psico-
dinamica e a lungo termine, cercando di verificare quali effettivi benefici sono percepiti dai pazienti e dai
familiari, nell’ambito della struttura di personalità e della qualità della vita da un lato, e nell’ambito del ca-
rico familiare e del supporto sociale percepito dall’altro.
Rimane ancora da esplorare la relazione tra quelle variabili di processo più indagate nella ricerca in
psicoterapia di gruppo (coesione, alleanza, clima) e le variabili di esito che riguardano sia il paziente sia i
familiari.
Se da un lato la review di Lorentzen (2006) afferma che le ricerche sulla psicoterapia di gruppo a
orientamento dinamico a lungo termine analizzano separatamente le variabili di esito e di processo,
dall’altro sono aumentati gli studi che fanno correlare le misure di coesione, di alleanza e di clima con
l’esito nella psicoterapia psicodinamica a breve termine (Lingren et al., 2008; Crowe & Grenyer, 2008; Din-
ger et al., 2010) e interpersonale a breve termine (Joyce et al., 2007; Ogrodniczuk & Piper, 2003).
I risultati di questi studi hanno tuttavia, prodotto risultati contraddittori e la letteratura attribuisce
la contraddittorietà di questi risultati al tentativo di isolare le variabili dalla relazione, utilizzando diversi
strumenti di indagine e mutuando metodologie statistiche nate all’interno di altri paradigmi di ricerca (Gar-
gano et al., 2009). Lo sforzo di individuare la direzionalità tra alcune variabili del paziente, come il quadro
sintomatologico, le funzioni metacognitive o i meccanismi di difesa e variabili più legate al processo dinami-
co, come l’alleanza terapeutica, la coesione, rischia di produrre inevitabilmente risultati contraddittori e
giustapposti (cit.).
Ancora oggi non è ben chiaro, ad esempio, se elevati punteggi iniziali di coesione e di alleanza siano
legati in modo significativo all’esito della terapia di gruppo (Martin, Garske, & Davis, 2000; Horvath & Bedi,
2002).
Una recente ricerca (Joyce, Piper, & Ogrodniczuk, 2007) poneva a confronto l’alleanza terapeutica e
la coesione, nella loro capacità di predire l’outcome, in un gruppo a breve termine a orientamento inter-
personale, di 12 sedute. Dai risultati è possibile notare come l’alleanza valutata dal paziente dimostrava
possedere una significativa predittività rispetto all’outcome, sebbene anche alcuni aspetti della coesione
influissero sui risultati ottenuti. Da questo studio, dunque, in termini di semplice relazione, l’alleanza con il
terapeuta sembrerebbe essere maggiormente associata con l’esito rispetto alla coesione. Il campione era
composto da pazienti con diagnosi in asse I (73%, di cui un 50% circa depressione maggiore); diagnosi in as-
se II (55%).
Questi risultati sono stati in parte sconfermati da uno studio di Crowe & Grenyer (2008). La ricerca
ha mostrato che i livelli di conflitto del gruppo e la capacità dei membri del gruppo di lavorare attivamente
erano correlati all’esito, mentre l’alleanza con il terapeuta non era correlata all’esito. Questa ricerca riguar-
dava 16 sedute di psicoterapia psicodinamica rivolta a pazienti con depressione maggiore.
Altri lavori sembrano seguire un percorso che tenta di superare o meglio complessificare la sempli-
ce esplorazione della relazione lineare che si può misurare tra coesione di gruppo, alleanza, clima ed esito,
introducendo la valutazione di altre variabili, come lo stile interpersonale o lo stile di attaccamento (Lingren
et al., 2008; Dinger et al., 2010).
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Quello di Lingren e collaboratori (2008) ha utilizzato una misura di alleanza di gruppo e non rispetto
al terapeuta. Lo studio conferma che i livelli di alleanza medi, percepiti nei confronti del gruppo nel suo in-
sieme predicono l’esito (ansia e livello sintomatologico generale, ma non depressione), mentre i livelli ini-
ziali di alleanza non predicono l’esito. Anche questo campione era composto prevalentemente da pazienti
depressi. Gli autori sostengono che probabilmente nella fase iniziale della terapia è più importante che il
paziente percepisca un’alleanza con il terapeuta. D’altra parte Piper et al. (2005), Lorentzen et al. (2004),
Taft e collaboratori (2003), hanno mostrato che l’alleanza iniziale correla con l’esito quando si misura quella
percepita nei confronti del terapeuta. Lo studio di Lingren ha inoltre mostrato che l’attaccamento evitante
era associato a bassi livelli iniziali di alleanza. Alti livelli di sofferenza interpersonale, come sentirsi preoccu-
pati di essere troppo amichevoli o sottomessi era associato in modo significativo a un aumento dell’alleanza
percepita con il gruppo nel suo insieme. Si può ipotizzare che siano più le caratteristiche di personalità a in-
terferire con lo sviluppo iniziale dell’alleanza, più che il livello sintomatologico.
Lo studio di Dinger e collaboratori (2010) ha mostrato che i pazienti con uno stile interpersonale
amichevole, ottenevano un migliore esito quando la loro “esperienza” di coesione diminuiva nel corso del
trattamento. Al contrario, coloro che presentavano uno stile freddo o ostile ottenevano un migliore esito
quando la loro “esperienza” di coesione aumentava nel corso del trattamento. Sembra dunque che non i
tutti i casi, sentire una forte coesione con il gruppo o una forte alleanza iniziale con il gruppo sia diretta-
mente collegato a un buon esito.
Ci chiediamo se questi risultati (l’alleanza con il terapeuta predice l’esito più che la coesione di
gruppo; livelli medi di alleanza di gruppo correlino con l’esito, e non quelli iniziali; l’attaccamento evitante è
associato a bassi livelli iniziali di alleanza di gruppo; le caratteristiche di personalità interferiscono più del
livello sitomatologico, nello lo sviluppo iniziale dell’alleanza) si possano estendere anche ai pazienti psichia-
trici e ai rispettivi familiari, che frequentano un gruppo multifamiliare, a conduzione psicodinamica e a lun-
go termine.
Riteniamo che i costrutti di coesione e di alleanza, soprattutto nella cura del paziente grave, richie-
dano un ripensamento teorico-clinico e pensiamo che si rifacciano a una concezione della malattia psichica
come multi personale e multi contestuale (Fasolo, 2002; Pontalti, 2006).
A sostegno del fatto che le caratteristiche di personalità, come lo stile di attaccamento, interferi-
scono con lo sviluppo dell’alleanza terapeutica ci sono tanti studi (Goldman & Anderson, 2007; Kivlighan &
Patton, 1998; Reis & Grenyer, 2004; Satterfield & Lyddon, 1998; Sauer, Lopez, & Gormley, 2003), che però
hanno riguardato prevalentemente la terapia individuale. Mikulincer and Shaver (2007) hanno affermato
che dalla prospettiva dell’attaccamento le connessioni emotive nel gruppo possono essere considerate co-
me legami di attaccamento. Una persona può cercare e mantenere una vicinanza con il gruppo e usare il
gruppo come una fonte di sostegno, supporto e sicurezza nel momento in cui sente un bisogno e come una
base sicura per l’esplorazione e la crescita (p.235). Sono rari gli studi che hanno indagato la relazione tra lo
stile di attaccamento e alcune variabili di processo di gruppo. Ne riportiamo di seguito alcuni, seguendo un
po’ l’ordine cronologico. Smith, Murphy, and Coats (1999) trovarono che punteggi più alti
nell’attaccamento ansioso o evitante predicevano un minore coinvolgimento nelle attività del gruppo, una
peggiore valutazione dei gruppi e un minore supporto percepito dal gruppo. Secondo Rom e Mikulincer
(2003), i pazienti con attaccamento sicuro generalmente mostravano un’attitudine più positiva nei confron-
ti del gruppo e un ricordo positivo delle interazioni nel gruppo e del funzionamento del gruppo. Chen and
Mallinckrodt (2002); Mallinckrodt & Chen, 2004, hanno osservato che i pazienti con un attaccamento evi-
tante valutavano gli altri membri come meno amichevoli e allo stesso tempo meno dominanti. In uno stu-
dio più recente di Shechtman and Dvir (2006) si è visto come i pazienti più sicuri ottengono punteggi più
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elevati nelle misure di autosvelamento, produttività e responsività nei confronti del gruppo. Rispetto alla
valutazione del rapporto tra lo stile di attaccamento e l’alleanza percepita nei confronti del gruppo ripor-
tiamo lo studio di Lingren e collaboratori (2008) prima citati, che mostrato una relazione tra l’attaccamento
evitante e bassi livelli iniziali di alleanza. Un’altra ricerca di Tasca e collaboratori (2007) ha mostrato che in
gruppi psicodinamici centrati sulle relazioni interpersonali [Group psychodynamic interpersonal psychothe-
rapy (GPIP)], con pazienti con disturbo del comportamento alimentare, un più alto attaccamento ansioso e
un più basso attaccamento evitante era associato a una crescita dell’alleanza percepita nei confronti del
gruppo, lungo il tempo. Sempre Tasca e collaboratori nel 2004, avevano mostrato che negli stessi gruppi, gli
esiti individuali differivano durante il trattamento sulla base dei livelli di attaccamento ansioso ed evitante.
Una recente ricerca (Kirchman et al., 2009) ha valutato la relazione tra lo stile di attaccamento, lo
stile interpersonale, i sintomi e i fattori terapeutici di gruppo nella terapia psicodinamica di gruppo, con un
campione di 289 pazienti ricoverati. La diagnosi più rappresentata era quella di disturbo di personalità. Non
c’erano pazienti psicotici. La durata media di trattamento era di circa 11 settimane. La ricerca ha mostrato
che lo stile di attaccamento è un predittore di esito anche nella psicoterapia di gruppo psicodinamica e che
la relazione tra l’attaccamento e l’esito può essere mediata o moderata da altre variabili di processo di
gruppo. In particolare si è visto come esista una correlazione tra l’attaccamento sicuro e il clima di gruppo
(che è una sottoscala del Düsseldorf Therapeutic Factors Questionnaire (DTFQ). Sempre riguardo il clima di
gruppo, i soggetti con attaccamento sicuro risultavano avere punteggi più alti; tra i soggetti con attacca-
mento ambivalente ed evitante, i secondi risultavano avere punteggi più alti nella scala del dominio di clima
di gruppo. Inoltre i pazienti con attaccamento sicuro sono quelli che ottengono i più alti punteggi in tutte e
tre le scale del DTFQ (clima di gruppo, apprendimento sociale, aiuto da parte del terapeuta). Sempre il cli-
ma di gruppo è l’unica scala tra i fattori terapeutici che predice l’esito misurato con SCL-90 e l’IIP.
Dall’analisi della varianza è emersa, inoltre, una tendenza statisticamente significativa tra l’attaccamento
sicuro e l’apprendimento sociale; tra i soggetti con attaccamento ambivalente ed evitante, è risultato che i
primi ottenevano punteggi significativamente più alti sempre nella scala dell’apprendimento sociale.
Il risultato che sembra essere più interessante riguarda, però la relazione tra esito, attaccamento e
variabili di processo. Alcuni fattori terapeutici moderano la relazione tra attaccamento ed esito. Ad esempio
se il paziente mostrava un attaccamento poco sicuro e sentiva più supporto dal terapeuta, otteneva mag-
giori benefici dal trattamento. Pazienti con attaccamento sicuro, e con alti valori di apprendimento sociale,
mostravano un migliore esito. Il clima di gruppo modera invece l’esito (SCL-90) più nei pazienti con attac-
camento ambivalente che in quelli sicuri. Il supporto da parte del terapeuta modera l’esito (SCL-90) più nei
pazienti con attaccamento evitante che in quelli sicuri.
Quest’ultimo studio è uno dei pochi che ha tentato di chiarire in che modo alcune variabili del pro-
cesso di gruppo siano imprescindibilmente legate ad alcune caratteristiche strutturali del paziente, e
all’esito ottenuto in terapia. Sono più frequenti, invece, in letteratura quei studi che si sono limitati a valu-
tare la relazione predittiva tra l’attaccamento e l’esito nel trattamento di gruppo, trovando una debole cor-
relazione positiva tra l’attaccamento sicuro e l’esito (Meredith, Strong, & Feeney, 2007; Meyer, Pilkonis,
Proietti, Heape, & Egan, 2001; Mosheim et al., 2000; Strauss, Lobo-Drost, & Pilkonis, 1999). Altri studi han-
no trovato vantaggi per quello evitante (Fonagy et al., 1996) o ambivalente (Sachse & Strauss, 2002) o an-
cora nessuna correlazione tra gli stili di attaccamento e l’esito (Cryanowski et al., 2002). Questi risultati in-
congruenti sono espressione della diversità di pazienti considerati, delle diverse caratteristiche del tratta-
mento, della diversa operazionalizzazione del costrutto (Kirchman et al., 2009). Tuttavia si può assumere
che lo stile di attaccamento del paziente determina il modo in cui lui/lei vive le relazioni interpersonali,
comprese quelle del gruppo (cit., p.235).
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Rispetto al clima di gruppo, misurato in quasi tutti gli studi, attraverso il GCQ (Group Climate Que-
stionnaire- Short Form, MacKenzie, 1983), i risultati mostrano che, nelle terapie a orientamento psicodina-
mico, si ottiene un esito migliore quando i pazienti percepiscono il gruppo come meno coinvolgente
(Strauss, Burgmeier-Lohse, 1994), ma più conflittuale (Tschuschke & Greene, 2002; Strauss, Burgmeier-
Lohse, 1994; Grabhorn et al., 2000; Crowe & Grenyer, 2008). Poco chiari sono finora i risultati rispetto alla
relazione tra l’altra scala del GCQ, l’evitamento e l’esito della terapia psicodinamica (Strauss, Burlingame,
Bormann, 2008).
Queste ricerche hanno inoltre riguardato solo terapie a breve termine. Ad esempio Kanas e collabo-
ratori (1989) hanno confrontato l’andamento del clima di gruppo in due gruppi di psicoterapia interperso-
nale (uno a breve termine e uno più a lungo termine) con 17 pazienti schizofrenici, riportando che nel
gruppo a breve termine c’erano livelli più bassi di evitamento e conflitto rispetto ai secondi e che in tutte e
due i setting, i livelli di coinvolgimento aumentavano durante il trattamento, mentre i livelli di evitamento e
conflitto diminuivano. Sempre Kanas e collaboratori nel 1984 effettuarono un confronto del tipo di clima
percepito, in gruppi composti da pazienti schizofrenici e gruppi di pazienti nevrotici. Lo studio mostrò che
nel gruppo di pazienti gravi c’erano punteggi più alti di evitamento. I livelli di coesione aumentarono e i li-
velli di conflitto diminuirono.
Ci aspettiamo, dunque, che nei gruppi multifamiliari a orientamento psicodinamico ci siano alti li-
velli di conflitto e di evitamento e che si ottenga un esito migliore quando i pazienti percepiscono il gruppo
come meno coinvolgente, ma più conflittuale. Bisogna tuttavia considerare che i pazienti coinvolti nelle ri-
cerche citate sono meno gravi di quelli che solitamente partecipano ai gruppi multifamiliari e inoltre rimane
da capire come i familiari percepiscono il clima delle sedute, collegandolo all’esito.
Nell’ambito della ricerca empirica con i pazienti gravi sembra ancora più importante non limitarsi a
valutare la semplice relazione predittiva tra variabili di esito e di processo, ma esplorare in che modo alcune
variabili di processo, che coinvolgono pazienti e familiari, possano ricoprire un importante ruolo e di media-
tori o moderatori di cambiamento. Può tornare, inoltre, più utile al clinico, variabili che oltre a basarsi su
dimensioni individuali, coinvolgano le appartenenze familiari e comunitarie e affiancare al lavoro di ricerca
con i pazienti quello con il gruppo dei curanti, che sembra essere più trascurato.
Le ricerche prima citate (Magliano et al., 2006) che hanno valutato i setting multifamiliari in Italia,
riportavano che nel gruppo di intervento i familiari si sentivano più supportati dal servizio di riferimento, e
più motivati a seguire programmi riabilitativi. Sembra dunque che il carico percepito dai familiari risenta
della qualità della relazione instaurata con il servizio.
Da non sottovalutare, infatti, gli effetti positivi, attivati dai gruppi dei familiari, all’interno dei servi-
zi. I gruppi facilitano il recupero della comunicazione tra servizio e famiglie, spesso sfilacciata, discontinua o
frammentata. In questo modo si può offrire una risposta concreta al bisogno dell’operatore di ritrovare uno
spazio paritario con il paziente e con la famiglia, evitando di fissare etichette psicopatologiche, recuperando
la storia familiare e quella clinica.
Pensiamo che nel gruppo multifamiliare ci sia la possibilità di un confronto continuo con utenti e
familiari, oltre che con colleghi dello stesso servizio o di altre agenzie sociali collegate al servizio, e che ciò
può rafforzare, a lungo termine, nell’istituzione una cultura di gruppo, sollecitando il gruppo curante a uti-
lizzare spazi finalizzati al:
confronto,
alla negoziazione delle scelte,
alla circolarità delle informazioni,
alla verifica intersoggettiva e
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alla più generale riflessione sul metodo di lavoro utilizzato, sui diversi percorsi di cura possibili e alla
progettazione a lungo termine (interfacciandosi con le altre strutture e servizi con cui è venuto a
contatto il paziente).
Riteniamo, dunque, fondamentale, valutare lo “stato di salute” degli operatori, la loro capacità di
confrontarsi con condizioni di lavoro particolarmente stressanti, in quanto hanno a che fare con aspetti de-
licati e complessi, relativi alla vita degli altri. Se un operatore sanitario (medico, infermiere o altre figure)
non riesce ad affrontare con successo certe situazioni, rischia di “bruciarsi”, di essere colpito da quella che è
stata definita la “sindrome del burnout” (Maslach & Leiter, 1997).
Se condividiamo l’idea che il burnout sia il risultato del processo di confronto sociale, l’ipotesi che
qui avanziamo è che, nel lungo termine, la presenza del setting multifamiliare, come strumento di lavoro di
gruppo, possa diminuire negli operatori il senso di solitudine e di insoddisfazione lavorativa, promuovendo
circoli virtuosi in cui potere tenere a mente il vincolo dell’utente e dei familiari.
Obiettivi e metodologia1
Lo scopo della presente ricerca è di valutare l’efficacia dell’intervento multifamiliare di gruppo at-
traverso l’analisi di variabili sia di processo (fattori terapeutici, aspetti di coesione, alleanza e clima di grup-
po) sia di risultato (funzionamento globale del paziente psichiatrico, stile di attaccamento del paziente, ca-
rico di cura percepito e strategie di coping dei familiari, livelli di burnout degli operatori): i due cluster di va-
riabili verranno analizzati sia indipendentemente sia dipendente tra loro, ipotizzando – come da analisi del-
la letteratura scientifica – una stretta interdipendenza.
Per quanto riguarda l’analisi indipendente dei singoli cluster di variabili, si procederà a valutare dif-
ferenze statisticamente significative dei punteggi ottenuti nei test nei diversi tempi di somministrazione –
lungo un arco temporale di sperimentazione minimo di 18 mesi prolungabile – attraverso l’analisi del T-test
per campioni dipendenti. Si ipotizzano, in particolare, miglioramenti a medio termine sui livelli di funziona-
mento globale del paziente psichiatrico e, a lungo termine, cambiamenti adattivi riguardo gli stili di attac-
camento e i livelli organizzativi di personalità del paziente stesso. Si ipotizzano, inoltre, miglioramenti a me-
dio termine del carico familiare percepito e dell’efficacia degli stili di coping della famiglia e, a lungo termi-
ne, si ipotizzano cambiamenti nel grado di coesione e adattabilità familiare.
Per quanto riguarda l’analisi delle relazioni tra i due cluster di variabili, si provvederà ad analizzare
le relazioni tra le variabili indagate dai diversi strumenti psicometrici nei quattro livelli di indagine, per me-
glio comprendere – nell’ottica di individuazione di elementi terapeutici efficaci – i rapporti tra le dimensioni
relative al paziente, ai familiari, agli operatori e ai processi di gruppo. A tal fine, si svolgeranno correlazioni
lineari tra variabili con i coefficienti rho di Spearman (per le variabili di carattere ordinale e dicotomico) e R
di Pearson (per le variabili a intervalli e a rapporti equivalenti) con risultati a due code (con correlazioni si-
gnificative per p > 0,01 e p > 0,05); si utilizzeranno le tecniche di Anova a una via, T-test e Regressione li-
neare multipla per la valutazione più approfondita delle differenze statistiche fra i punteggi.
Quanto detto rientra in un’ottica di ricerca contemporaneamente multidimensionale e multipro-
spettica: multidimensionale perché capace di considerare sia la componente clinica e sintomatologica sia il
1 Per le analisi statistiche si utilizzerà il software SPSS-PASW Statistics (Predictive Analytics Software) v. 18.
Agli osservatori che effettueranno le somministrazioni, verranno fornite griglie digitalizzate di inserimento dati per ogni test, con le relative istruzioni per lo scoring; queste griglie verranno costruite utilizzando il software Microsoft Excel. Si dovrà predisporre, per ogni partecipante, un foglio di consenso informato.
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funzionamento relazionale e sociale relativo al paziente; multidimensionale, ancora, perché attenta sia alle
componenti di esito sia di processo di gruppo [strumenti usati per l’analisi del processo di gruppo:
Group/Member/Leader Cohesion Scale – GMLCS (Piper, Jones, Lacroix, Marrache, Richardson, 1984); Cali-
fornia Psychotherapy Alliance Scale – CALPAS-G (Marmar et al., 1986; 1989; 1989a; Gaston, 1991; Gaston e
Marmar, 1994); Group Climate Questionnaire – Short Form (MacKenzie, 1981); Therapeutic Factors Invento-
ry-Short form – TFI-S (MacNair-Semands, 2010)] nell’ambito della valutazione dell’efficacia di un intervento
psicoterapeutico.
Multiprospettica perché, in un’ottica ecologica dello sviluppo fisiologico e psicologico di un sogget-
to la cui tutela della qualità delle relazioni interpersonali – attraverso le quali sono veicolate le
(in)formazioni che permettono l’implementazione delle capacità cognitive ed emotive di ciascun individuo –
è elemento basilare per garantire una corretta parabola di cura (Parkes, Stevenson-Hinde & Harris, a cura
di, 1995; Fonagy & Target, 2001), la ricerca tiene conto delle prospettive dei diversi attori della esperienza
terapeutica, cioè i pazienti [strumenti usati per l’indagine di outcome terapeutico: Millon Clinical Multiaxial
Inventory III - MCMI-III (Millon, 2008); Questionario sul Funzionamento Mentale – QFM-27 (Albasi, Lasorsa e
Porcellini, 2007); Attachment Styles Questionnaire – ASQ (Feeney, Noller, & Hanrahan, 1994; Fossati, et al.,
2003); World Health Organization - Disability Assessment Schedule – WHO-DAS II (WHO, 2001)] ma anche: i
familiari [strumenti usati per l’indagine sulla famiglia: Strumento di Valutazione del Supporto Sociale – QRS
(Gigantesco et al., 1995); Coping Orientation to the Problems Experienced-Nuova Versione Italiana – COPE-
NVI (Sica et al., 2008); The Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale – FACES (Olson, 1991)], gli
operatori [strumento usato per la valutazione del benessere degli operatori: Link Burn-Out Questionnaire -
LBQ (Santinello, 2007)], il contesto relazionale coinvolto. Verranno prese in considerazione, infatti, nella
presente ricerca, anche variabili intervenienti del processo di cura: i livelli di organizzazione di personalità
del paziente e altre variabili anagrafico-epidemiologiche legate alla malattia psichiatrica, il grado di coesio-
ne e adattabilità della famiglia, il vissuto emotivo e il mantenimento delle capacità professionali degli ope-
ratori. Queste variabili – in special modo quelle relative ai livelli di organizzazione di personalità e quelle
anagrafico-epidemiologiche – possono facilitare l’analisi della varianza dei punteggi ottenuti ai test su sot-
tocampioni clinici specifici, ai fini di una maggior chiarezza delle dinamiche della prassi psicoterapeutica di
gruppo.
La presente ricerca, a differenza di quanto indagato dalla quasi totalità dei riferimenti presenti in
letteratura, si focalizza in maniera peculiare sull’efficacia di interventi multifamiliari di gruppo di matrice
psicodinamica con pazienti psichiatrici gravi; si ipotizza, in questo senso, che:
vi sia una relazione positiva tra coesione di gruppo e funzionamento globale del paziente psichiatrico;
vi sia una relazione positiva tra fattori terapeutici del gruppo e funzionamento globale del paziente psi-
chiatrico;
vi sia una relazione positiva tra fattori terapeutici del gruppo e carico di cura percepito dai familiari;
i livelli di organizzazione della personalità del paziente psichiatrico influiscano sia sulle variabili di pro-
cesso sia di risultato, fungendo da variabili mediatrici del cambiamento.
Campionamento
Secondo Kazdin (1996) e Goodheart et al. (2007), la nozione di «gruppo di controllo» è rudimentale e rien-
tra nel più ampio concetto di «gruppo di confronto»: infatti, “… i gruppi di confronto fanno riferimento a
ognuno dei gruppi inclusi nel disegno oltre al gruppo primario o i gruppi di interesse. *…+ Alcuni gruppi di
controllo (ad esempio, quelli con nessun trattamento, in lista di attesa) affrontano primariamente le minac-
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ce alla validità interna.” (Kazdin, 1996, 178). Altresì, altri tipi di gruppi di confronto, come quelli alternativi,
permettono di affrontare una serie di problematiche più complesse che riguardano anche la validità di co-
strutto, nel senso che aiutano a interpretare le basi del tipo di impatto che caratterizza l’intervento: questo
aiuta il ricercatore a trarre tutte le possibili informazioni circa l’intervento e ciò che provocano le variazioni
comportamentali osservate (Kazdin, 1996; Goodheart et al., 2007).
Alla luce di queste riflessioni e in linea con i vincoli etici imposti dalla ricerca in psicoterapia e psicologia cli-
nica (Goodheart et al., 2007), il campionamento ragionato dei partecipanti a questo studio pilota – della
durata di 12 mesi – consentirà di costituire un gruppo sperimentale, composto da:
pazienti, familiari e operatori di 4 gruppi multifamiliari a conduzione psicodinamica, con almeno tre
nuclei familiari ciascuno (minimo 35 soggetti in totale) [CSM ASL Roma A/4, via Monte Tomatico 9;
CSM di Frascati, ASL Roma H; Centro Diurno Via Palestro, ASL Roma A; Comunità terapeutica GNO-
SIS]; i pazienti hanno una diagnosi psichiatrica di medio-alta gravità; i partecipanti (figli e familiari)
hanno un’età compresa tra i 20 e 65 anni;
e un gruppo di confronto composto da:
un minimo di 35 soggetti partecipanti o a gruppi psicoterapeutici a conduzione psicodinamica per
soli genitori *Fondazione Maruzza Lefebvre D’Ovidio Onlus, Roma+ o per soli pazienti; i pazienti
hanno una diagnosi psichiatrica di medio-alta gravità; i partecipanti ai gruppi hanno un’età compre-
sa tra i 20 e 65 anni.
Per psicoterapia psicodinamica2 intendiamo una psicoterapia che abbia, come caratteristiche basi-
lari, le seguenti (Shedler, 2010, 11-12):
1. focalizzazione sugli affetti (affect) e sull’espressione delle emozioni;
2. esplorazione dei tentativi tesi a evitare pensieri e sentimenti disturbanti;
3. identificazione di temi e modalità ricorrenti;
4. discussione di esperienze passate (focalizzazione sullo sviluppo);
5. focalizzazione sui rapporti interpersonali;
6. focalizzazione sulla relazione terapeutica;
7. esplorazione di desideri e fantasie.
Per ciascun gruppo psicoterapeutico si dovrà individuare un referente che abbia il compito di inter-
facciarsi periodicamente con i responsabili della ricerca per segnalare eventuali cambiamenti, difficoltà,
nuovi inserimenti, etc.
Ciascun gruppo psicoterapeutico dovrebbe prevedere la presenza di due psicologi osservatori silen-
ti – che garantiscano una presenza minima di 12 mesi – per la redazione dei verbali delle sedute e per la
somministrazione degli strumenti.
2 "La terapia psicodinamica o psicoanalitica si riferisce a una gamma di terapie basate su concetti e metodi
psicoanalitici che utilizzano sedute meno frequenti della psicoanalisi cosiddetta “classica” e che possono anche essere
più brevi. *...+ L’essenza della terapia psicodinamica consiste nell’esplorare gli aspetti del Sé non pienamente
conosciuti, specialmente se si manifestano nella relazione terapeutica e potenzialmente ne vengono influenzati."
(Shedler, 2010, 10).
9
I nuovi inserimenti dovranno essere programmati: si dovrebbero prevedere inserimenti ogni tre
mesi e non in concomitanza con le pause festive, per permettere un adeguata adesione al timing stabilito
per le somministrazioni.
Per ogni nuovo inserimento si dovrà programmare la valutazione pre-test.
Qualora i pazienti dovessero lasciare il gruppo si dovrà programmare la valutazione post-test.
Livelli di indagine, variabili e strumenti
La ricerca si snoderà secondo i seguenti quattro livelli di indagine:
LIVELLO DI INDAGINE 1: IL PAZIENTE
I questionari, riportati di seguito, che analizzano le variabili relative ai livelli di organizzazione della persona-
lità e agli stili di attaccamento del paziente psichiatrico, si somministreranno nel pre-post trattamento (e,
comunque, ogni 12 mesi dalla prima somministrazione).
Il questionario che analizza, invece, le variabili relative al funzionamento globale del paziente psichiatrico, si
somministrerà nel pre-post trattamento e ogni sei mesi (vedi Fig. 1).
- Livelli di organizzazione della personalità (diagnosi dimensionale e categoriale di personalità)
Millon Clinical Multiaxial Inventory III - MCMI-III (Millon, 2008); Questionario sul Funzionamento Mentale –
QFM-27 (Albasi, Lasorsa e Porcellini, 2007); diagnosi categoriale effettuata attraverso DSM-IV-TR (APA,
2002).
Il MCMI-III (questionario autosomministrato composto da 175 item a doppia alternativa di risposta
“vero-falso”) è fondato sulla teoria evoluzionista della personalità con formato multiassiale e connessione
con il DSM-IV e rileva 24 scale e 4 indici di correzione:
1. pattern di personalità clinica [1 schizoide; 2a evitante; 2b depressiva; 3 dipendente; 4 istrionica; 5
narcisistica; 6a antisociale; 6b sadica (aggressiva); 7 ossessivo-compulsiva; 8a negativistica (passivo-
aggressiva); 8b masochistica (autofrustrante); grave patologia della personalità; s schizotipica; c
borderline; p paranoide];
2. sindromi cliniche [a ansia; h somatizzazione; n bipolare: mania; d distimia; b dipendenza da alcol; t
dipendenza da droghe; r disturbo post-traumatico da stress];
3. sindromi cliniche gravi [ss disturbo del pensiero; cc depressione maggiore; pp disturbo delirante];
4. indici di modifica [x apertura; y desiderabilità; z autosvalutazione; v validità].
Il QFM (questionario con 27 item ai quali il clinico deve assegnare un punteggio da 0 a 4) permette
di evidenziare profili di funzionamento mentale dei pazienti (Risorsa – Livello di organizzazione sana; Con-
flittualità – Livello nevrotico; Deficitarietà – Livello borderline) a partire dalle 9 funzioni di base individuate
dall’Asse M del Manuale Diagnostico Psicodinamico – PDM (PDM Task Force, 2006; edizione italiana a cura
di F. Del Corno e V. Lingiardi, 2008), e cioè:
1. capacità di regolazione, attenzione e apprendimento;
2. capacità di relazioni e intimità (profondità, range e coerenza);
3. qualità dell’esperienza interna (livello di sicurezza e rispetto di sé);
4. esperienza, espressione e comunicazione degli affetti;
5. pattern e capacità difensive;
10
6. capacità di formare rappresentazioni interne;
7. capacità di differenziazione e integrazione;
8. capacità di auto-osservazione (mentalità psicologica);
9. capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni (senso morale).
I due strumenti sopra citati sono stati scelti per la somministrazione poiché, sinergicamente, permettono di
valutare – senza appesantire troppo il paziente – non solo gli aspetti patologici della personalità (MCMI-III)
ma anche le risorse e le parti sani del paziente; inoltre, questi due strumenti, essendo compilati l’uno (il
MCMI-III) dal paziente e l’altro (il QFM) dal clinico, fanno sì che si rispetti l’intenzione iniziale di integrare –
in un’ottica multiprospettica – elementi provenienti da tutti gli attori presenti in un setting multifamiliare.
- Stili di attaccamento Attachment Styles Questionnaire – ASQ (Feeney, Noller, & Hanrahan, 1994; Fossa-
ti, et al., 2003); è un questionario autosomministrato, composto da 40 item con risposta su scala Likert a 6
punti che indaga le seguenti dimensioni:
Fiducia
Disagio per l’intimità
Secondarietà delle relazioni
Bisogno di approvazione
Preoccupazione per le relazioni
Questo strumento è stato scelto poiché, come emerso dall’analisi della letteratura internazionale, lo stile di
attaccamento risulta essere una variabile che media in misura notevole sulle variabili di processo di gruppo.
- Funzionamento globale del paziente psichiatrico World Health Organization - Disability Assessment
Schedule – WHO-DAS II (WHO, 2001); è un questionario da somministrare a cura del clinico, composto da
51 item con risposta su scala Likert che indaga le seguenti dimensioni, relative al funzionamento del pazien-
te psichiatrico nella vita quotidiana:
comprensione e comunicazione;
mobilità;
cura di sé;
interazioni e relazioni con gli altri;
vita domestica o attività lavorativa;
partecipazione alla società.
Questo strumento è stato scelto poiché, come sottolinea Lombardo (2007), secondo quanto riportato dalle
linee guida di Davenhill et al. (1996 in Lombardo, 2007) un progetto di ricerca adeguato dovrebbe rivolgersi
non solo all’analisi e al controllo dei sintomi ma anche al funzionamento interno e a quello sociale dei pa-
zienti. La capacità di adattamento e la possibilità di reinserimento sociale influiscono, infatti, notevolmente
sulla qualità di vita: questi elementi dipendono, sì, molto dalle condizioni economiche della persona ma
non quanto la capacità del paziente psichiatrico di funzionare nell’ambiente e relazionarsi con gli altri (cit.).
- Altre variabili anagrafico – epidemiologiche da indagare:
numero e durata dei ricoveri in SPDC;
numero di ingressi in SRAIT/CRT/SR e durata dell’esperienza;
presenza di attività presso CD;
11
farmacoterapia;
altri tipi di psicoterapia oltre alla partecipazione al GMF;
capacità di lavorare e/o di proseguire negli studi;
richiesta di certificazione di invalidità.
LIVELLO DI INDAGINE 2: LA FAMIGLIA
I questionari, riportati di seguito, che analizzano le variabili relative al carico familiare e alle strategie di co-
ping, verranno somministrati ai familiari partecipanti al gruppo (i familiari dei pazienti membri del gruppo
multifamiliare che non partecipano allo stesso sono esclusi dalla somministrazione) nel pre-post trattamen-
to e ogni sei mesi.
Il questionario che analizza, invece, le variabili relative al grado di coesione e adattabilità della famiglia, ver-
rà somministrato ai familiari partecipanti al gruppo (i familiari dei pazienti membri del gruppo multifamilia-
re che non partecipano allo stesso, sono esclusi dalla somministrazione) nel pre-post trattamento (e, co-
munque, ogni 12 mesi dalla prima somministrazione) (vedi Fig. 1).
- Carico familiare Strumento di Valutazione del Supporto Sociale – QRS (Gigantesco et al., 1995): breve
questionario autosomministrato (o da somministrare a cura del clinico) che indaga il livello di soddisfazione
generale relativo al supporto sociale percepito.
- Strategie di coping Coping Orientation to the Problems Experienced-Nuova Versione Italiana – COPE-
NVI (Sica et al., 2008) è un questionario autosomministrato composto da 60 item con quattro possibilità di
risposta (da “di solito non lo faccio” a “lo faccio quasi sempre”) che misura cinque dimensioni di base relati-
ve agli stili di coping:
supporto sociale;
strategie di evitamento;
attitudine positiva;
orientamento al problema;
orientamento trascendente.
- Coesione familiare The Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale – FACES (Olson, 1991), è un
questionario composto da 40 item (20 per la dimensione familiare reale e 20 per la dimensione familiare
ideale) con risposta su scala Likert a 5 punti che indaga il grado di coesione e adattabilità della famiglia.
LIVELLO DI INDAGINE 3: GLI OPERATORI
Il questionario, illustrato di seguito, che analizza le variabili relative al vissuto emotivo e al mantenimento
delle capacità professionali degli operatori, verranno somministrati ai soli operatori partecipanti al gruppo
(gli operatori che hanno in cura i pazienti membri del gruppo multifamiliare e che non partecipano allo
stesso, sono esclusi dalla somministrazione) nel pre-post trattamento e ogni sei mesi (vedi Fig. 1).
- Vissuto emotivo e mantenimento delle capacità professionali Link Burn-Out Questionnaire - LBQ (San-
tinello, 2007); è un breve questionario composto da 24 item con risposta su scala Likert che indaga quattro
scale, ognuna delle quali comprende tre item con polarità positiva e tre con polarità negativa:
esaurimento psicofisico: è la sensazione di sentirsi stanchi e sotto pressione, l'esaurimento delle ri-
sorse fisiche e psichiche.
12
deterioramento della relazione: quando la relazione di aiuto con l'utente diviene alienata fino al ci-
nismo.
inefficacia professionale: quando i problemi professionali diventano situazioni incomprensibili.
disillusione: quello che sembrava una passione è diventato una routine priva di significato.
LIVELLO DI INDAGINE 4: IL GRUPPO (FATTORI TERAPEUTICI, ASPETTI DI COESIONE E ALLEANZA, CLIMA DI GRUPPO)
I questionari, riportati di seguito, che analizzano le variabili relative ai fattori terapeutici, agli aspetti di coe-
sione, alleanza e clima di gruppo, verranno somministrati ai partecipanti al gruppo mensilmente: per le ana-
lisi correlazionali con le altre variabili, relative ai livelli di indagine 1-2-3, si utilizzeranno le medie ponderate
dei punteggi ottenuti nel corso di sei somministrazioni (vedi Fig. 1).
- Coesione Group/Member/Leader Cohesion Scale – GMLCS (Piper, Jones, Lacroix, Marrache, Richardson,
1984). Piper et al. (1984) e Kipnes, Piper e Joyce (2002) hanno costruito e testato su diversi campioni clinici
3 questionari autosomministrati che valutano rispettivamente la coesione nei confronti del terapeuta, del
gruppo nel suo insieme e dei singoli partecipanti al gruppo. In questo studio verrà utilizzata solo una forma,
quella che valuta la coesione rispetto al gruppo nel suo insieme: si tratta di un questionario self-report
composto da 9 item, con risposta su scala Likert a 6 punti (da “pochissimo” a “moltissimo”).
La forma che valuta la coesione rispetto al gruppo nel suo insieme fornisce punteggi rispetto a tre
aree:
1. effetto e stimolazione mutua
2. impegno verso il gruppo
3. impegno del gruppo.
- Alleanza California Psychotherapy Alliance Scale – CALPAS-G (Marmar et al., 1986; 1989; 1989a; Ga-
ston, 1991; Gaston e Marmar, 1994) è un questionario autosomministrato, specificamente pensato per la
valutazione dell’alleanza terapeutica in gruppo, che fornisce la valutazione di quattro indici di alleanza te-
rapeutica. Questi indici si riferiscono ai contributi del paziente nel processo di formazione dell'alleanza:
1. Capacità di lavoro del paziente (Patient Working Capacity, PWC) riflette la capacità del paziente
di lavorare attivamente e in modo propositivo durante la terapia, formando cioè un’“alleanza di
lavoro” con il gruppo: il paziente fornisce materiale rilevante e lavora con le interpretazioni del
gruppo in modo da favorire l'approfondimento dei temi salienti e di orientarsi alla soluzione dei
problemi.
2. Impegno del paziente (Patient Commitment, PC) riflette l’atteggiamento del paziente verso la
terapia e comprende il sentimento di fiducia e l'impegno a compiere l'intero processo terapeu-
tico anche se questo implica momenti difficili e sacrifici; corrisponde a un attaccamento in par-
te emotivo e in parte razionale verso la terapia e il gruppo.
3. Consenso sulla strategia di lavoro (Working Strategy Consensus, WSC) riflette il grado di accor-
do, implicito o esplicito, tra paziente e gruppo sui modi (strategie e obiettivi) in cui la terapia
dovrebbe procedere; paziente e membri del gruppo lavorano in uno sforzo comune. Si riferisce
quindi all'accordo o al disaccordo tra gruppo e paziente sul modo di lavorare in terapia.
4. Comprensione e coinvolgimento del membro/paziente (Member Understanding and Involve-
ment, MUI); riflette due componenti del coinvolgimento rispetto al gruppo: la comprensione
empatica delle difficoltà e delle sofferenze del paziente, e la comprensione delle ragioni sotto-
stanti a queste difficoltà.
14
Si procederà, infine, alll’analisi fattoriale confirmatoria il metodo di estrazione Maximum Likelihood
con rotazione Direct Oblimin e Goodness of Fit’s Test del valore relativo del χ2 (McIver & Carmines, 1981) e
con i metodi AGFI (Adjusted Goodness of Fit’s Test), TLI (Tucker-Lewis Index) e CFI (Comparative Fit Index).
Si valuterà, per ogni fattore e per la somma dei fattori, il valore di attendibilità misurato attraverso il coeffi-
ciente α di Cronbach; la validità interna si rileverà attraverso le correlazioni lineari tra fattori (r di Pearson a
due code); si calcoleranno, inoltre, i punteggi normativi.
15
Figura 1 - Timing delle somministrazioni per la raccolta dati
16
BIBLIOGRAFIA A.P.A. (2002). DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Milano: Elsevier. Albasi, C., Lasorsa, C., & Porcellini, E. (2007). QFM-27. Questionario sul Funzionamento Mentale. In www.pdm-
qfm.com. Barbaranelli, C. (2006). Analisi dei dati con SPSS II. Le analisi multivariate. Roma: LED Edizioni Universitarie. Barbaranelli, C., & D’Olimpio, F. (2007). Analisi dei dati con SPSS I. Le analisi di base. Roma: LED Edizioni Universitarie. Bazzoni, A., Rosicarelli, M.L., Picardi, A., Mudu, P., Roncone, R., Morosini, P. (2003). Intervento multifamiliare di grup-
po e schizofrenia: uno studio controllato randomizzato. Giornale Italiano di Psicopatologia, vol. 9. Boncori, L. (1993). Teoria e tecniche dei test. Milano: Raffaello Cortina. Bradley, G.M., Couchman, G.M., Perlesz, A., Nguyen, A.T., Singh, B., Riess, C. (2006). Multiple-Family Group Treatment
for English- and Vietnamese-Speaking Families Living With Schizophrenia. Psychiatric Services, 57, pp. 521–530.
Chen, E.C., & Mallinckrodt, B. (2002). Attachment, group attraction and self-other agreement in interpersonal circum-plex problems and perceptions of group members. Group Dynamics, 6, pp. 311-324.
Chien, W.T., Wong, M.P. (2007). A Family Psychoeducation Group Program for Chinese People with Schizophrenia in Hong Kong. Psychiatric Services, 58, pp. 1003–1006.
Comrey, L., & Lee H. B. (1995). Introduzione all'analisi fattoriale. Roma: LED Edizioni Universitarie. Corcoran, J., Phillips, J. (2000). Family Treatment with Schizophrenia. In J. Corcoran (Ed.), Evidence-Based Social Work
Practice with Families: A Lifespan Approach, pp. 428-504. New York: Springer. Costantini, A., Picardi, A., Podrasky, A., Lunetta, S., Ferraresi, G., & Balbi, A. (2002). Questionario sul Clima di Gruppo:
validazione di una misura di processo per le psicoterapie di gruppo. Rivista di Psichiatria, vol. 37, n.1. Couchman., G. (2008). Sistematically Speaking. Integrating Multifamily Group Work. J.F. Gleeson, E. Killackey, & H.
Krstev, (Eds.), Psychotherapies for the Psychoses. Theoretical, Cultural and Clinical Integration. London: Routledge.
Crowe, T.P., & Grenyer B.F.S. (2008). Is Therapist Alliance or Whole Group Cohesion More Influential in Group Psycho-therapy Outcomes? Clinical Psychology and Psychotherapy, 15, pp. 239–246.
Cryanowski, J.M., Bookwala, J., Feske, U., Houck, P., Pilkonis, P., Kostelnik, B., & Frank, E. (2002). Adult attachment profiles, interpersonal difficulties, and response to interpersonal psychotherapy in woman with recurrent ma-jor depression. Journal of Social and Clinical Psychology, 21, pp. 191-217.
Dinger, U., & Schauenburg, H. (2010). Effects of individual cohesion and patient interpersonal style on outcome in psy-chodynamically oriented inpatient group psychotherapy. Psychotherapy Research, 20, pp. 22-29.
Dixon, L., & Lehman, A.F. (1995). Family intervention for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, pp. 631–64. Fasolo, F. (2002). Gruppi che curano e gruppi che guariscono. Padova: La Garangola. Feeney, J.A., Noller, P., & Hanrahan, M. (1994). Assessing adult attachment: Developments in the conceptualization of
security and insecurity. In M.B. Sperling & W.H. Berman (Eds.), Attachment in adults: Theory, assessment, and treatment, pp.128-152. New York: Guilford.
Fonagy, P., & Target, M. (2001). Attaccamento e funzione riflessiva. Milano: Raffaello Cortina. Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., et al. (1996). The relation of attachment status,
psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, pp. 22-31.
Fossati, A., Feeney, J.A., Donati, D., Donini, M., Novella, L., Bagnato, M., Acquarini, E., & Maffei, C. (2003). On the di-mensionality of the Attachment Style Questionnaire in Italian Clinical and Nonclinical Participants. Journal of Social and Personal Relationships, 20, 55-79.
Fulgosi, F., & Rizzo, F. (2008). Il sostegno del DSM di Ferrara ai familiari dei pazienti con disturbi psichici gravi: risultati preliminari di uno studio di efficienza condotto in collaborazione con i piani per la salute. In Psichiatria di Co-munità, vol. VII, , pp. 132-140.
Link: http://www.psichiatriadicomunita.it/upload/documenti/PDF2008829_4227042.pdf. Gargano, M.T., Lenzo, V., Giannone, F., Lo Verso, G. (2009). Ripensare l’alleanza terapeutica attraverso lo studio del
processo terapeutico nella cura del panico. Due terapie ad orientamento psicodinamico. Rivista di Psicologia Clinica, n. 2, pp. 192-219.
Link: http://www.rivistadipsicologiaclinica.it/italiano/numero2_09/Gargano_Lenzo_Giannone_LoVerso.htm. Gaston, L. (1991). Reliability and Criterion-Related Validity of the California Psychotherapy Alliance Scales-Patient Ver-
sion. ]ournal of Consulting and Clinical Psychology, 3, 68-74. Gaston, L., Marmar, C.R. (1994). The California Psychotherapy Alliance Scales. In A.O. Horvath & L.S. Greenberg (Eds.).
The Working Alliance: Theory, Research and Practice. New York: John Wiley & Sons, 85-108.
17
Gigantesco, A., Rossi, L., Morosini, P., Flisi, E. (1995). QRS: un nuovo strumento di valutazione del supporto sociale. Bollettino di psicologia applicata, (214):37-44.
Goldman, G.A., & Anderson, T. (2007). Quality of object relations and security of attachment as predictors of early therapeutic alliance. Journal of Counseling Psychology, 54, pp. 111-117.
Goodheart, C.D., Kazdin, A.E., Sternberg, R.J. (2007). Psicoterapia e prova di evidenza. Dove la pratica e la ricerca si in-contrano. Roma: Sovera.
Grabhorn, R., Kaufhold, J., Burkhardt, M., Kerkhof, K., Overbeck, G. (2000). Die Bedeutung differentiellen gruppenerle-bens wahrend einer stationaren psychotherapie. Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 36, pp. 317-332.
Hazel, N.A., McDonell, M.G., Short, R.A., Berry, C.M., Voss, W.D., Rodgers, M.L., & Dyck, D.G. (2004). Impact of Multi-ple-Family Groups for Outpatients with Schizophrenia on Caregivers’ Distress and Resources. Psychiatric Ser-vices, 55, pp. 35–41.
Horvath, A.O., & Bedi, R.P. (2002). The alliance. In J. Norcross, (Eds.), Psychotherapy Relations That Work. Oxford: Ox-ford University Press.
Hugen, B. (1993). The Effectiveness of a Psychoeducational Support Service to Families of Persons with a Chronic Men-tal Illness. Research on Social Work Practice, 3, pp. 137–154.
Jenner, J.A. (2003). Results of multifamily hit-treatment for psychotic patients with persistent auditory hallucinations: A pilot-study. Schizophrenia Research, 60, 1, Supplement, p. 158.
Joyce, A.S., Piper, W.E., & Ogrodniczuk, J.S. (2007). Therapeutic alliance and cohesion variables as predictors of out-come in short-term group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 57, 3, pp. 269-296.
Kanas, N., DiLella, V.J., & Jones, J. (1984). Process and content in an outpatient schizophrenic group. Group, vol 8, 2, pp. 13-20.
Kanas, N., Stewart, Deri, P., Ketter, J., et al. (1989). Group process in short-term outpatient therapy groups for schizo-phrenics. Group, vol. 13, 2, pp. 67-73.
Kazdin, A.E. (1996). Metodi di ricerca in psicologia clinica. Bologna: Il Mulino. Kipnes, D. R, Piper, W. E., & Joyce, A. S. (2002). Cohesion and outcome in short‐term psychodynamic groups for com-
plicated grief. International Journal of Group Psychotherapy, 52(4), 483‐509. Kirchmann, H., Mestel, R., Schreiber-Willnow, K., Mattke, D., Seidler, K., Daudert, E., Nickel, R., Papenhausen, R., Eck-
ert, J., & Strauss, B. (2009). Associations among attachment characteristics, patients’ assessment of therapeu-tic factors, and treatment outcome following inpatient psychodynamic group psychotherapy. Psychotherapy Research, 19, 2, pp. 234-248.
Kivlighan, D.M., Jr., & Patton, M. J. (1998). Moderating effects of client attachment on the counselor experience-working alliance relationship. Journal of Counseling Psychology, 45, pp. 274-278.
Lindgren, A., Barber, J.P., Sandahl, C. (2008). Alliance to the Group–as–a–Whole as a Predictor of Outcome in Psycho-dynamic Group Therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 58, 2, pp. 163-184.
Lombardo, A. (2007). La comunità psicoterapeutica. Cultura, strumenti, tecnica. II edizione aggiornata. Milano: Franco Angeli.
Lorentzen S., Sexton, H.C., & Høglend P. (2004). Therapeutic alliance, cohesion and outcome in a long-term analytic group. A preliminary study. Nordic journal of psychiatry, 58, 1, pp. 33-40.
Lorentzen, S. (2006). Contemporary Challenges for Research in Group Analysis. Group Analysis, 39, 3, pp. 321-340. MacKenzie, R. (1981). Measurement of Group Climate. International Journal of Group Psychotherapy, 31, 287-295. Macnair-Semands, R.R., Ogrodniczuk, J.S., & Joyce, A.S. (2010). Structure and initial validation of a short form of the
therapeutic factors inventory. International Journal of Group Psychotherapy, 60(2): 245-81. Magliano, L., Fiorillo, A., Malangone, C., De Rosa, C., & Maj, M. (2006). Patient functioning and family burden in a con-
trolled, real world trial of family psychoeducation for schizophrenia. Psychiatric Services, 57, pp. 1784-91. Mallinckrodt, B., & Chen, E.C. (2004). Attachment and interpersonal impact perceptions of group members. Psycho-
therapy Research, 14, pp. 210-230. Marmar, C.R., Gaston, L., Gallagher, D., Thompson, L.W. (1989a). Alliance and outcome in late-life depression. Journal
of Nervous and Mental Disease, 171, 417-23. Marmar, C.R., Horowitz, M.J., Weiss, D.S., Marziali, E. (1986), The development of the Therapeutic Alliance Rating Sys-
tem. In L.S. Greenberg & W.M. Pinsoff (Eds.), The psychotherapeutic process: A research handbook. New York: Guilford Press, 367-90.
Marmar, C.R., Weiss, D.S., Gaston, L. (1989). Towards the validation of the California Therapeutic Alliance Rating Sys-tem. Journal of Consulting and Clinical Psychology, I, 46-52.
Martin, D.J., Garske, J.P., & Davis, M.K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, pp. 438–450.
18
Maslach, C., & Leiter, M.P. (1997). The truth about burnout: how organizations cause personal stress and what to do about it. San Francisco, CA: Jossey-Bass.
McFarlane, W.R., Lukens, E., Link, B., et al. (1995). Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 52, pp. 679-87.
McIver, J. P., & Carmines, E. G. (1981). Unidimensional scaling. Beverly Hills, CA: Sage Publications. Meredith, P.J., Strong, J., & Feeney, J. (2007). Adult attachment variables predict depression before and after treat-
ment for chronic pain. European Journal of Pain, 11, pp. 164-170. Meyer, B., Pilkonis, P.A., Proietti, J.M., Heape, C.L., & Egan, M. (2001). Attachment styles, personality disorders, and
response to treatment. Journal of Personality Disorders, 15, pp. 371-389. Mikulincer, M., & Shaver, P.R. (2007). Attachment, grouprelated processes and psychotherapy. International Journal
of Group Psychotherapy, 57, pp. 233-245. Millon, T. (2008). MCMI-III: Millon Clinical Multiaxial Inventory - III. Firenze: Giunti O.S. Organizzazioni Speciali. Mosheim, R., Zachhuber, U., Scharf, L., Hofmann, A., Kemmler, G., Danzl, C., et al. (2000). Bindung und Psychotherapie
[Attachment and psychotherapy]. Psychotherapeut, 45, pp. 223-229. Ogrodniczuk, J.S., & Piper, W.E. (2003). The Effect of Group Climate on Outcome in Two Forms of Short-Term Group
Therapy. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice vol. 7, 1, pp. 64–76. Olson, D.H. (1991) Commentary: three-dimensional Circumplex Model and revised scoring of FACES III. Family Process,
30, 74 –79. Parkes, C.M., Stevenson-Hinde, J., & Harris, M. (a cura di) (1995). L’attaccamento nel ciclo di vita. Roma: Il Pensiero
Scientifico. PDM Task Force, (2006). Manuale Diagnostico Psicodinamico. Tr. It. (a cura di) F. Del Corno, V. Lingiardi, (2008).
Milano: Raffaello Cortina. Piper, W. E., Marrache, M., Lacroix, R., Richardson, A. M., & Jones, B. D. (1983). Cohesion as a basic bond in groups.
Human Relations, 36, 93-108. Piper, W.E., Ogrodniczuk, J.S., Lamarche, C., Hilscher, T., & Joyce, A. S. (2005). Level of alliance, pattern of alliance, and
outcome in short-term group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 55, pp. 527-550. Pitschel'Wcdz, G., Leucht, S., Bduml, J., Kissling, W., & Engel, R. (2001). The Effect of Family Interventions on Relapse
and Rehospitalization in Schizophrenia-A Meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, 27, 1. Pontalti, C. (2006). Appendice. In G. Lo Coco, & G. Lo Verso, (a cura di), La cura relazionale. Disturbo psichico e guari-
gione nelle terapie di gruppo. Milano: Raffaello Cortina. Reis, S., & Grenyer, B.F.S. (2004). Fearful attachment, working alliance and treatment response for individuals with
major depression. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, pp. 414-424. Rom, E., & Mikulincer, M. (2003). Attachment theory and group processes. Journal of Personality and Social Psycholo-
gy, 84, pp. 1220-1235. Sachse, J., & Strauss, B. (2002). Bindungscharakteristika und Behandlungserfolg nach stationärer psychodynamischer
Gruppentherapie [Attachment characteristics and psychotherapy outcome following inpatient psychodynamic group treatment]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 52, pp. 134-140.
Santinello, M. (2007). L.B.Q.: Link Burn-Out Questionnaire. Manuale. Firenze: Giunti O.S. Organizzazioni Speciali. Satterfield, W.A., & Lyddon, W.J. (1998). Client attachment and the working alliance. Counseling Psychology Quarterly,
11, pp. 407-415. Sauer, E.M., Lopez, F.G., & Gormley, B. (2003). Respective contributions of therapist and client adult attachment ori-
entations to the development of the early working alliance: A preliminary growth modeling study. Psychother-apy Research, 13, pp. 371-382.
Shechtman, Z., & Dvir, V. (2006). Attachment styles as a predictor of behavior on group counseling with preadoles-cents. Group Dynamics, 10, pp. 29-42.
Shedler, J. (2010). L’efficacia della terapia psicodinamica. Psicoterapia e Scienze Umane, XLIV, 1: 9-34. Sica, C., Magni, C., Ghisi, M., Altoè, G., Sighinolfi, C., Chiri, L.R., & Franceschini, S. (2008). Coping Orientation to
Problems Experienced-Nuova Versione Italiana (COPE-NVI): uno strumento per la misura degli stili di coping. Psicoterapia cognitiva e comportamentale, vol. 14, n. 1.
Smith, E.R., Murphy, J., & Coats, S. (1999). Attachment to groups: Theory and measurement. Journal of Personality and Social Psychology, 77, pp. 94-110.
Strauss, B., & Burgmeir-Lohse, M. (1994). Prozess-Ergebnis-Zusammenhange in der analytisch orientierten Gruppen psychotherapie: Eine Erkundungssstudie im stationaren rahmen. Psychotherapeut, 39, pp. 239-250.
Strauss, B., Burlingame, G., & Bormann, B. (2008). Ricerca sul processo della psicoterapia di gruppo. In G. Lo Coco, C. Prestano, & G. Lo Verso, (a cura di), L’efficacia clinica delle psicoterapie di gruppo. Milano: Raffaello Cortina.
19
Strauss, B., Lobo-Drost, A., & Pilkonis, P.A. (1999). Einschätzung von Bindungsstilen bei Erwachsenen [Assessment of adult attachment styles]. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie, 47, pp. 347-364
Taft, C.T., Murphy, C.M., King, D.W., Musser, P.H., & DeDeyn, J.M. (2003). Process and treatment adherence factors in group cognitive-behavioral therapy for partner violent men. Journal of consulting and clinical psychology, 71, 4, pp. 812-20.
Tasca, G.A., Taylor, D., Bissada, H., Ritchie, K., & Balfour, L. (2004). Attachment predicts treatment completion in an eating disorders partial hospital program among women with anorexia nervosa. Journal of Personality Assess-ment, 83, pp. 201–212.
Tasca, G.A., Balfour, L., Ritchie, K., & Bissada, H. (2007). The Relationship Between Attachment Scales and Group Ther-apy Alliance Growth Differs by Treatment Type for Women With Binge-Eating Disorder. Group Dynamics: The-ory, Research, and Practice, vol. 11, 1, pp. 1–14.
Tschuschke, V., & Greene, L.R. (2002). Group Therapist’s training: what predicts learning?. International Journal of Group Psychotherapy, 52, pp. 463-482.
Van de Vijver, F., & Hambleton, R. K. (1996). Translating tests: some practical guidelines. European Psychologists, vol. 1, no. 2, pp. 89-99.
Western, D., Shedler, J., & Lingiardi, V. (2003). La valutazione della personalità con la Swap-200. Milano: Raffaello Cortina.
World Health Organization, (1992). The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10). Link: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. Trad. It.: Ministero della Sanità, (2001). Classificazione delle malattie e dei problemi sanitari correlati. ICD 10° revisione. Roma: Istituto Poligrafico dello Stato.
World Health Organization, (2001). World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHODAS II). Link: http://www.who.int/icidh/whodas/index.html.
Yalom, I.D., & Leszcz, M. (2009). Teoria e pratica della psicoterapia di gruppo. Milano: Raffaello Cortina. Zani, B., & Cicognani, E. (2000). Psicologia della salute. Bologna: Il Mulino.