Vårdprogram för virala CNS-infektioner
Transcript of Vårdprogram för virala CNS-infektioner
![Page 1: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/1.jpg)
Vårdprogram för virala CNS-infektioner
![Page 2: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/2.jpg)
Vårdprogram - Infektionsläkarföreningen
www.infektion.net
![Page 3: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/3.jpg)
Medverkande
• Elisabeth Aurelius, Stockholm • Malin Bengnér, Jönköping • Britt-Marie Eriksson, Uppsala • Jan Fohlman, Växjö • Elisabeth Franzén-Röhl, Stockholm • Göran Günther, Uppsala • Lars Lindquist, Stockholm • Marie Studahl, Göteborg
![Page 4: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/4.jpg)
Virus som kan orsaka CNS-infektion
Rabies
HHV-7
HHV-6 CMV
EBV VZV
HSV-2 HSV-1 TBE
Adenovirus
Parvovirus B19
JC-virus
Influensa
Morbilli
Rubella
Parotitvirus
Echo
HIV
Polio Coxsackie
West Nile virus Jap.B encefalit
Herpes B virus
Nipahvirus
![Page 5: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/5.jpg)
Syfte och fokus
• Sammanfatta aktuell kunskap och erfarenhet av diagnostik och behandling av virala CNS-infektioner
• Rimlig och praktisk handläggning
• Vuxna, immunkompetenta patienter med misstänkt viral CNS-infektion
![Page 6: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/6.jpg)
Bevisgraderingssystemet
Styrka i rekommendationen Definition A Stark rekommendation för användning/åtgärd B Måttligt stark rekommendation för användning/åtgärd C Svag rekommendation för användning/åtgärd D Måttligt stark rekommendation mot användning/åtgärd E Stark rekommendation mot användning/åtgärd
Beviskvalitet
Definition I Bevis från ≥ 1 adekvat randomiserad, kontrollerad studie II Bevis från ≥ 1väldesignad klinisk studie, utan randomisering; från kohort eller
fallkontroll analyserade studier (helst från >1 center); från multipla fallserier; eller dramatiska resultat från okontrollerade experiment.
III Bevis från åsikter från respekterade auktoriteter, baserade på klinisk erfarenhet, deskriptiva studier, eller rapporter från expertkommittéer.
![Page 7: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/7.jpg)
Innehåll
Innehåll I
Förord
Bakgrund
Definitioner
Initial handläggning
Innehåll II Evidensgraderade • Herpes simplexvirus typ 1 och 2 • Varicella zostervirus • Cytomegalovirus • Epstein-Barrvirus • Humant herpesvirus typ 6 • Fästingburen encefalit (TBE) • Enterovirus • Influensavirus
Övriga • Morbilli, parotit, rubella • Puumalavirus, adenovirus och
parvovirus B19 • Herpes B • Icke inhemska virala CNS-
infektioner
Innehåll III Differentialdiagnoser • Infektiösa differentialdiagnoser • Icke infektiösa differentialdiagnoser Diagnostik • Virologisk diagnostik • Neuroradiologi • Neurofysiologi
Uppföljning • Neurorehabilitering • Smittskydd
![Page 8: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/8.jpg)
Kliniska symptombilder
Meningit
Myelit
Övriga ”blandvarianter”
Encefalit
Meningoencefalit
![Page 9: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/9.jpg)
Varför definiera?
• Diagnostiken skiljer sig mellan meningit och encefalit
• Behandlingen skiljer sig mellan meningit och encefalit
• Klinisk anmälan skall utföras vid viral CNS-infektion
(SML 2004:168). Klinisk bild förutom agens bör anges
för att den nationella statistiken skall bli meningsfull
och användbar !
![Page 10: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/10.jpg)
Varför etiologiskt diagnosticera virala CNS-infektioner?
Vid allvarliga akuta neurologiska symptom, encefalit
• Påvisa behandlingsbara agens
• Utesluta andra allvarliga och behandlingsbara agens, t.ex. bakteriell infektion i akutskedet
![Page 11: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/11.jpg)
Etiologiska diagnostik - en förutsättning för epidemiologisk övervakning
• Övervakning av ”gamla” virus - polio
• Upptäckt av nya, eller förändrade virus - neuropatogena enterovirus, West Nile
• Underlag för vaccinationsstrategier - TBE, VZV
![Page 12: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/12.jpg)
Varför aseptiska meningiter?
• Minskad onödig utredning, vårdtid och antibiotikakonsumtion akut
• Information till patienten
• Undvika oro och överkonsumtion av sjukvård i efterförloppet
• Det handlar om självbegränsande infektionssjukdomar
• I många fall saknas kausal terapi
• Etiologisk diagnostik kostar pengar
![Page 13: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/13.jpg)
Akut viral meningit – provtagning
Annan provtagning - S-CRP, P-glukos- S-prov till Viruslab för frysning - Blodkem. analyser- S-TBE IgM (om säsong), ev. HIV-test - S-extrarör- F-prov till Viruslab enligt SOSFS 2006:7 (M)
Lumbalpunktion - Sp-LPK, -glukos, -albumin/protein,-ery, -laktat - Sp-PCR: HSV-1 och 2, VZV, enterovirus - Sp-extrarör (för ev. kompletterande analyser)
![Page 14: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/14.jpg)
Anamnesen är viktig!
• Tidpunkt för insjuknande
• Dubbelinsjuknande
• Vattkoppor/bältros
• Andra fokala symptom (t.ex. öronvärk)
• Fästingbett
• Vistelseort/resor
• Infektion i omgivningen
• Sexualanamnes
• Vaccinationer
• Läkemedelsbehandling
![Page 15: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/15.jpg)
Läkemedelsorsakad meningit/meningoencefalit
• > 150 fall beskrivna i litteraturen
• Debut 2-7 dagar efter start av läkemedlet
• Förbättras snabbt efter utsättning
• Ex. NSAID, antibiotika (> 50 fall), IVIG
![Page 16: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/16.jpg)
Likvor-PCR vid meningit
• Herpesmeningit - primär cirka 87%, reaktiverad 70 %
• VZV-meningit - främst reaktiverad infektion, okänd sensitivitet
• Enterovirus - hög sensitivitet
• Hög sensitivitet och specificitet vid flertalet virus med vissa undantag
![Page 17: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/17.jpg)
Primär Rekurrent
Meningit VZV HSM HSM AAM Enterovirus
Antal patienter 34 38 27 45 73
Medelålder/år 40(12-94) 37(22-75) 41(22-69) 41(17-88) ND
Leukocyter X 106/L 170 415 195 286 91
Mono X 106/L 166 368 190 156 47
Protein g/L 1,070 1,03 0,99 1 0,62
Glukos ND 3,4 3 3,7 ND
Laktat ND 2,8 2,1 2,2 ND
Franzen-Röhl et al, J Clin Microbiol 2007; Persson et al, J Clin Virol 2009; Glimåker et al, Immunol Infect Dis 1992
Likvorfynd vid olika virala meningiter Primär Rekurrent
Meningit VZV HSM HSM AAM Enterovirus
![Page 18: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/18.jpg)
Kvantitativ PCR vid HSV-2 meningit
Franzen-Röhl et al, J Clin Microbiol 2007
![Page 19: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/19.jpg)
Aurelius et al, SCID, 2002
![Page 20: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/20.jpg)
Clin Infect Dis, in press
![Page 21: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/24.jpg)
12-04-26 Marie Studahl, Infektion SU/Ö
VZV-infektion i CNS - blåsor eller inte
Antal Antal
Persson et al, J Clin Virol, 2009
![Page 25: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/25.jpg)
Tomas Bergström Viruslaboratoriet, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
År
Antal patienter
VZV är det virus som påvisas oftast på PCR-laboratoriet i likvor
TaqMan PCR introduced
![Page 26: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/26.jpg)
Behandling av viral meningit
Vid misstanke om primär HSV-2-meningit Om aktuell eller nyligen genomgången primär mukokutan herpes: ge valaciklovir 1 g x 3 p.o. (alternativt aciklovir 5-10 mg/kg x 3 i.v.) (A III)
Vid misstanke om recidiverande meningit orsakad av HSV-2 Om tidigare herpesmeningit eller om >2 misstänkta virala meningiter av okänd genes: erbjud valaciklovir 1 g x 3 p.o. (alternativt aciklovir 5-10 mg/lg x 3 (i.v.) (B III)
Vid misstanke om VZV-meningit Överväg valciklovir 1 g x 3 p.o. (alternativt aciklovir 5-10 mg/kg i.v. x 3) (C III)
![Page 27: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/27.jpg)
Lycke et al, Antimicrob Agents Chemother 2003
HSV-1 HSV-2 VZV IC50 in clinical isolates
Likvorkoncentrationer av acyclovir hos patienter med MS
![Page 28: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/28.jpg)
Diagnostik - oklar etiologi meningit och behov av fortsatt utredning
Förnyad likvorundersökning • Sp-LPK, -glukos, -albumin/protein, -erytrocyter, -laktat
Övrig diagnostik • DT/MRT hjärna • HIV-test • Nytt TBE IgM i serum, om TBE-vaccinerad även antikroppar i likvor • Diagnostik för CMV, EBV, HHV-6 och eventuellt ytterligare virus på
klinisk misstanke • TB-diagnostik om likvorbild och/eller epidemiologi inger misstanke • Överväg övriga infektiösa differentialdiagnoser såsom lues, borrelia
etc. • Överväg icke infektiösa differentialdiagnoser med provtagning
inkluderande likvorelektrofores och -cytologi
![Page 29: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/29.jpg)
Initiala symtom lika………
• Vid viral encefalit
• Vissa bakteriella encefaliter
• Autoimmun/immunmedierad encefalit
![Page 30: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/30.jpg)
Initiala symtom vid encefalit
Totalt n=253
Vid ankomst %
Förvirring/personlighetsförändring 95 Medvetandesänkning 25 Koma 5 Fokala neurologiska symtom 37 Kramper 30 Sepsis 3 Behov av respiratorvård 29
IVA-vårdade 47
Mailles, CID 2009
![Page 31: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/31.jpg)
Initiala symtom vid encefalit
Totalt n=203
Vid ankomst %
Feber 72 Huvudvärk 60 Kramper 52 Personlighetsförändring 64 Nackstyvhet 23 Fokalneurologi 36 Koma 18 Gastrointestinala symtom 48 Respiratoriska symtom 20
Graneröd, Lancet Infect Dis 2010
![Page 32: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/32.jpg)
Akut encefalit – Provtagning • DT hjärna akut med i.v. kontrast (om MRT ej tillgänglig)
- utföres före LP om fokalneurologi och/eller kliniska tecken till kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck.
• Lumbalpunktion - Sp-LPK (poly, mono), -glukos, -albumin/protein, -ery, -laktat - Sp-PCR: HSV-1 och 2, VZV-DNA - Sp-bakterieodling - Sp-extrarör (ev. kompletterande analyser)
• Annan provtagning - CRP, P-glukos - S-prov till Viruslab till frysning - S-TBE IgM (om säsong) - Luftvägs-PCR (om symptom) - Övriga analyser efter klinik + ev. HIV-test - S-extrarör - F-prov till Viruslab enligt SOSFS 2006:7 (M)
![Page 33: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/33.jpg)
Luftvägs-PCR (multiplex)
Viruslaboratoriet i Göteborg:
Adenovirus, influensa A + B, parainfluensa 1-3, RSV,
metapneumovirus, corononavirus (tre varianter), enterovirus,
rhinovirus, mykoplasma, clamydophila pneumoniae
![Page 34: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/34.jpg)
Tidsförlopp och diagnostik
![Page 35: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/35.jpg)
Förbättrad diagnostik
• Agens hittas för närvarande - hos ca 50 % av virala encefaliter - hos ca 70 % av virala meningiter
Nya och förbättrade metoder utvecklas fortlöpande
![Page 36: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/36.jpg)
Etiologiska studier av encefalit
Författare n Känd infektiös etiologi
Miller, 1968 60 21 % Koskiniemi, 1981 191 42 % Kennard, 1981 60 36 % Whitley, 1989 432 67 % Sivertsen, 1996 44 25 % Studahl, 1998 27 52 % Rantalaiho, 2001 322 52 % Kupila, 2006 42 36 % Mailles, 2009 249 52 % Graneröd, 2010 203 42 %
![Page 37: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/37.jpg)
Likvor-PCR vid encefalit
• Herpesencefalit - sensitivitet > 95 %
• VZV-infektion i CNS - okänt - lägre sensitivitet vid vaskulopati - stroke
• Hög sensitivitet och specificitet vid flertalet virus med vissa undantag
![Page 38: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/38.jpg)
EBV DNA i likvor-tolkning
EBV DNA hittas i likvor i samband med andra CNS-sjukdomar ex. tuberkulos, bakteriell meningit, HSE etc.
Låga mängder - sannolikt reaktivering av oklar signifikans
Högre mängder - större sannolikhet för EBV- orsakad encefalit
![Page 39: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/39.jpg)
EBV DNA i likvor - vilken tröskelnivå?
Weinberg A et al, Ann Neurol 2002
14 patienter med CNS lymfom (12 HIV, 2 transplanterade) 10 patienter med EBV encefalit (7 immunsupprimerade) 4 patienter med postinfektiösa komplikationer (polyradiculomyelitis, ADEM)
![Page 40: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/40.jpg)
HHV-6 DNA i likvor-tolkning
• HHV-6 DNA hittas i likvor vid/efter primärinfektion i koltålder, vid feberkramper och vid encefalit/myelit, ibland vid annan neurologisk sjukdom
• 0.5 % av blodgivare har integrerat HHV-6
![Page 41: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/41.jpg)
Intratekal antikroppsproduktion
• Utvärderad vid herpesencefalit (antikropparna kvarstår upp till 11 år) och TBE (antikropparna kvarstår i 84 % efter 1 år)
• I viss mån utvärderad för varicella zostervirusinfektioner i CNS
• Ej utvärderad för övriga virus
![Page 42: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/42.jpg)
12-04-26 Tomas Bergström, Klinisk Virologi SU/SS
Exempel på intratekal antikroppsproduktion (IgG) mot VZV, där mässling används som referensantikropp. ELISA-titrar som mått. Kriterier för positiv diagnos: Likvor/serum (L/S) kvot > 1/80 vid ett tillfälle, eller signifikant titerstegring vid upprepad provtagning
L/S akut Kvot: 1/160
L/S Dag 7 Kvot: 1/40
L/S Dag 21 Kvot: 1/20
VZV 20/3200 160/6400 Positiv diagnos
320/6400 Positiv diagnos
Mässling <10/3200 20/3200 10/3200
![Page 43: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/43.jpg)
Tidsrelation mellan PCR-resultaten och demonstration av intratekala antikroppar mot HSV i prover från 42 patienter med HSE
Aurelius, avhandling 1992
![Page 44: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/44.jpg)
Herpesencefalit
![Page 45: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/45.jpg)
Aurelius, Lancet 1991; Guffond, CID 1994; Koskiniemi, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; Studahl, SCID 1998
PCR HSV DNA i likvor kan vara negativt vid herpesencefalit dag 0-3 efter debut av neurologiska
symtom
![Page 46: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/46.jpg)
HSV-1 DNA-mängden relaterat till prognos
Positiv korrelation mellan hög mängd och sämre prognos Domingues et al, J Clin Microbiol 1998
Ingen korrelation Hjalmarsson et al, J Neurol 2009 Schloss et al, J Med Virol 2009
![Page 47: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/47.jpg)
CT-hjärna vid herpesencefalit
Kan vara negativ de första fem dagarna i upp till 25 % av fallen.
Hindmarsh, Acta Radiol Suppl 1986
![Page 48: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/48.jpg)
Marie Studahl, Infektion SU/Ö
MR hjärna herpesencefalit
12-04-26
Känsligare än CT, men inga jämförande studier finns.
![Page 49: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/49.jpg)
Indikationer för EEG
EEG rekommenderas under de första dagarna med huvudsaklig fråge-ställning, epileptiform aktivitet (AIII)
EEG utförs akut vid kramper eller misstanke om icke konvulsiv epilepsi (förvirrad eller medvetandesänkt patient med ”tyst” status epilepticus) (AIII)
![Page 50: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/50.jpg)
Prognos herpesencefalit Mortalitet efter 6 månader: 6-15 %
Morbiditet
30-50 % moderata sekvele
30-50 % svåra sekvele såsom
- minnessvårigheter,
- personlighetsförändring,
- psykiatriska symtom med depression, oro, sömnsvårigheter
Anosmi hos 2/3
Epilepsi
Dysfasi .
McGrath N, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997 Raschilas , Clin Infect Dis 2002.
![Page 51: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/51.jpg)
Faktorer associerade med ”delay” till aciklovirbehandling vid herpesencefalit
• Allvarlig underliggande sjukdom
• Alkoholism
• < 10 leukocyter x 106/L i likvor vid ankomst
• Delay >1 dygn till första DT/MR hjärna
Poissy, Clin Microbiol Inect 2009
![Page 52: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/52.jpg)
Akut encefalit – behandling
Virusetiologi sannolikt
Aciklovir 10-15 mg/kg x 3 i.v. i kombination med antibiotika-
behandling om bakteriell genes inte kan uteslutas
![Page 53: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/53.jpg)
Fas III RCT – Long term therapy of herpes simplex encephalitis: an evaluation of long
term valaciclovir (3 months after i.v. therapy 2-3 weeks)
• Internationell studie 2000 - 2011 • Valaciclovir 2 g X 3 kontra placebo • Utvärdering pågår • 2/3 av patienterna inkluderade är svenska
![Page 54: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/54.jpg)
Kortikosteroider vid herpesencefalit?
![Page 55: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/55.jpg)
Bakgrund kortikosteroider - djurstudier
• Råttmodell: experimentell HSE där de behandlades med NaCl-lösning, aciclovir, dexametason eller aciclovir + dexametason
• Viral load mättes i hjärnan efter 72 timmar
• Viral load mättes i % av NaCl-gruppens viral load. Aciclovir-gruppen och aciclovir+dexametason-gruppen skiljde sig inte åt signifikant
Thompson et al, J Neurovirol 2000
![Page 56: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/56.jpg)
Bakgrund kortikosteroider - djurstudier
Meyding-Lamade et al, J Neurovirol 2003
• Musmodell: experimentell HSE där de behandlades med NaCl-lösning, aciclovir, aciclovir + metylprednisolon (1 veckas behandling efter 2 v. acv), ingen behandling
• Viral load mättes via hjärnbiopsi 2, 7 och 15 dagar
• MR-förändringarna var sigifikant mindre uttalade efter 6 mån i acv + metylpredisolongruppen jämfört med acv
• Viral load: aciclovir-gruppen och aciclovir+dexametason-gruppen skiljde sig inte åt signifikant
![Page 57: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/57.jpg)
Bakgrund kortikosteroider - human studie
• Retrospektiv studie av 45 japanska patienter (17-77 år) med HSE
• 22/45 fick kortikosteroider: dexametason 82%, prednisolon 18 % tillsammans med start av aciclovir
• Duration av kortikosteroidbehandlingen: 2 dagar - 6 veckor
• Ålder, GCS vid ankomst och kortikosteroider var prediktorer för bättre prognos
Kamei et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005
![Page 58: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/58.jpg)
GACHE-studien
• Aciclovir och kortikosteroider vid HSE: multicenter, multinationell, randomiserad, dubbel-blind, placebokontrollerad studie
• Tyskland, Österrike, Nederländerna
• Patienter 18-85 år
• Dexametason 40 mg x 1 i 4 dagar eller placebo
Martinez-Torres et al, BMC Neurol, 2008
![Page 59: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/59.jpg)
Cerebellit
Hjärnstamsencefalit
Encefalit
Hjärninfarkt/ blödning
Meningit
Ramsay-Hunt syndrom
Meningoencefalit Facialispares
Myelit
Varicella zostervirus (VZV)
![Page 60: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/60.jpg)
VZV-vaskulopati
Förloppet sträcker sig över veckor - månader Ibland associerat med herpes zoster oftalmikus Granulomatös angit- carotis, cerebri anterior, cerebri media VZV-vaskulit - ofta multifokalt i mindre kärl VZV-associerad stroke Blåsor saknas i hög utsträckning
Patogenes: allt från nekrotiserande arterit med aneurysm till vaskulär ocklusion med eller utan inflammation VZV-DNA påvisats i hjärnans artärväggar
Klein-Schmidt-DeMasters, 2001; Gilden, J Neurovirol, 2002
![Page 61: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/61.jpg)
• Astma, allergi mot nötter
• 3 dagar innan hade han
övergående besvär med
balansen och dysartri
• På morgonen huvudvärk,
talsvårigheter, högersidig
facialispares och högersidig
hemipares
Status
• Somnolent, afebril, ingen
nackstyvhet
• Central facialispares, dysfasi
• Högersidig hemipares,
positiv Babinski höger sida.
![Page 62: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/62.jpg)
Marie Studahl, Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
MR och MR-angiografi
• Lumbalpunktion med tunn nål: • Sp-ery 335 X 10 6 / L • Sp-leuko 34 X 10 6 / L, övervägande mono • Sp-protein 117 mg/L- normal
![Page 63: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/63.jpg)
Marie Studahl, Infektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Resultat från virologiska laboratoriet och behandling
2 dagar senare: VZV DNA positivt i likvor med PCR
Hade haft vattkoppor 2 månader innan insjuknandet, inga aktuella blåsor.
Aciclovir i.v påbörjades och fortsatt behandling i 5 dagar. Tillägg av kortison. Sedan valaciclovir peroralt
Serologi VZV IgG 3200, ingen intratekal antikroppsproduktion
Diagnos: VZV vaskulit i a. cerebri media vä, reaktiverad infektion
![Page 64: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/64.jpg)
12-04-26 Marie Studahl, Infektion SU/Ö
VZV-infektion i CNS - blåsor eller inte
Antal Antal
![Page 65: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/65.jpg)
Ålderfördelning - 97 patienter med VZV DNA i likvor
Age
Persson A et al, J Clin Virol 2009
![Page 66: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/66.jpg)
VZV-diagnostik
• Diagnosen ställs med påvisning av VZV-DNA i likvor med PCR och/eller analys av intratekala antikroppar i likvor (AI).
• Vattkoppor, bältros eller fynd av VZV-DNA i hudblåsor ger stöd för diagnosen (CII).
![Page 67: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/67.jpg)
Kvantitativ PCR vid olika manifestationer av VZV i CNS-infektion
Övriga Inf/blödn. Enc.pat. Ramsay Men.enc.3 Enc. Men.
8
6
4
2
PCR
-log
8
6
4
2
Persson A et al, J Clin Virol 2009
![Page 68: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/68.jpg)
VZV- radiologisk diagnostik
• Vid VZV-orsakad encefalit rekommenderas MRT med diffusionssekvenser för att upptäcka ischemiska förändringar (AII).
• Vid fynd av ischemi bör angiografisk undersökning utföras (DT-angiografi, MRT-angiografi eller konventionell cerebral angiografi (AII).
![Page 69: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/69.jpg)
VZV-behandling
• Vid allvarliga CNS-symptom (myelit, encefalit, hjärninfarkt, svåra fall av cerebellit) ges aciklovir 10-15 mg/kg x 3 i.v. (den lägre dosen till äldre och vid njurinsufficiens) (AIII) i 7-14 dagar (BIII).
• Vid vaskulopati/vaskulit kan steroider övervägas tillsammans med antiviral behandling (BIII).
• Vid myelit kan steroider övervägas tillsammans med antiviral behandling (BIII).
![Page 70: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/70.jpg)
VZV-behandling
• Vid kranialnervsengagemang (ex. Ramsay Hunt syndrom) bör behandling ges med antiviralt läkemedel (i svåra fall i.v. aciklovir 10-15 mg/kg x 3, i lindrigare p.o. valaciklovir 1 g x 3 ) och kortikosteroider (BII).
• Vid meningit kan valaciklovir 1 g x 3 p.o. i 7 dagar övervägas (CIII).
![Page 71: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/71.jpg)
Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi, encefalit
Förnyad likvorundersökning
• Sp-LPK, -glukos, -albumin/protein, -erytrocyter, -laktat
• PCR - HSV och VZV DNA (bäst utbyte dag 3-7 efter debut av neurologiska symptom)
• IgG mot HSV och VZV i likvor och serum (intratekal antikroppsproduktion) tidigast 4-5 dagar efter debut av neurologiska symptom, dock bäst utbyte i sent skede (efter 10 dagar)
![Page 72: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/72.jpg)
Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi, encefalit
Vid utebliven klinisk förbättring
• Utöver förnyad likvorundersökning och analys av CMV, EBV, HHV-6 och enterovirus på inkomstlikvor och /eller ny likvor
• Nytt TBE IgM i serum, om TBE-vaccinerad även antikroppar i likvor
• HIV-test
• MRT med diffusionssekvenser
• EEG
• Intratekala antikroppar mot HSV och VZV i sent skede (dag 10-14)
![Page 73: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/73.jpg)
Diagnostik vid fortsatt oklar etiologi, encefalit, forts.
Överväg även följande
• Tb-diagnostik om likvorbild och/eller epidemiologi inger misstanke
• Diagnostik för mykoplasma, influensa, borrelia, lues och ev. ytterligare virus på klinisk misstanke
• Utredning avseende icke infektiösa differentialdiagnoser inkluderande likvorelektrofores och –cytologi
![Page 74: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/74.jpg)
Avslutande av empirisk aciklovirbehandling
• Negativ PCR för HSV-DNA i likvor 3-7 dagar efter debut av neurologiska symptom och avsaknad av MRT-förändringar förenliga med HSV-encefalit (AII)
och
• Negativ PCR VZV-DNA i likvor, avsaknad av blåsor och avsaknad av förändringar på MRT med diffusionssekvenser sekundära till VZV-vaskulopati (ischemi, blödning, stroke) (BIII)*
*Vid HSE finns data på förekomst och duration av HSV-DNA och antikroppar (se HSE-avsnitt). Liknande studier vid VZV-infektion i CNS saknas. Dock finns studier vid vaskulopati av VZV (se avsnitt VZV).
![Page 75: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/75.jpg)
TBE
![Page 76: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/76.jpg)
Diagnostiserad TBE
År Antalet fall
2004 185 2005 131 2006 163 2007 187 2008 224 2009 210 2010 175 2011 284
![Page 77: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/79.jpg)
Aktuell infektion fastställs med hjälp av påvisning av IgM-antikroppar i serum och IgG-titerstegring mellan akut- och konvalescentsera (AI)
MRT bör utföras vid svår encefalit av differential-diagnostiska skäl, men bidrar inte till diagnosen (EII)
TBE-diagnostik
![Page 80: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/80.jpg)
27 patienter
Medianålder 59 (7-82) år 70 % > 50 år
2-7 doser TBE-vaccin tidigare
70 % hade måttlig till svår encefalit
TBE-hos vaccinerade
Andersson, Vaccine 2010
![Page 81: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/81.jpg)
Hos vaccinerade individer ställs diagnosen med påvisning av intratekal antikroppsproduktion (AI)
Om ospecifika antikroppstitrar misstänks (t.ex. korsreaktion mot andra Flavivirus) skall neutralisationstest (NT) utföras (AI)
TBE-diagnostik
Andersson, Vaccine 2010
![Page 82: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/82.jpg)
Antikroppssvar TBE-vaccinerade personer > 50 år
Lägre antikroppsnivåer hos vaccinerade personer > 50 år 28 dagar efter booster
Studiedesign: Booster till personer < 60 år som var vaccinerade 5–7 år sedan och
till personer > 60 år som var vaccinerade för 3–7 år sedan
Weinberger et al, Vaccine 2010
![Page 83: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/84.jpg)
Antikroppssvar hos ”äldre” efter booster
Ingen skillnad mellan unga och äldre vad gäller antikroppsaviditet och ratio neutralisations/Elisa titer
(funktionell aktivitet)
Stiasny et al, Plos One 2012
![Page 85: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/85.jpg)
TBE – Behandling och profylax
• Specifik antiviral behandling saknas
• Värdet av antiinflammatorisk behandling är hittills inte tillräckligt utvärderad
• Vaccin rekommenderas som preexpositionsprofylax (AII)
• Postexpositionsprofylax med vaccination rekommenderas inte (EII)
![Page 86: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/86.jpg)
12-04-26 Marie Studahl, Infektion SU/Ö
Flavivirus Reservoir: vilda fåglar (> 200 olika arter) Vektor: mygga (culex pipiens, aedes vexans, anopheles)
Epidemiologi: Afrika, Västra Asien, Mellanöstern, 90-talet Europa: Rumänien, Tjeckien
West Nile encephalitis
Utbrott i New York 1999: 62 fall, 7 döda 2002: 4161 fall, 277 döda i USA. 2003: 2866 fall, 264 döda
Klinik: Meningit, meningoencefalit, encefalit, myelit, Guillain-Barre´ Hematogen spridning till hjärnan
Behandling: Symtomatisk. Specifikt immunglobulin och INF-alfa prövas i studie.Vaccinstudier pågår.
![Page 87: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/87.jpg)
12-04-26 Marie Studahl, Infektion SU/Ö
West Nile transmission
![Page 88: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/88.jpg)
12-04-26 Marie Studahl, Infektion SU/Ö
![Page 89: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/89.jpg)
California encephalitis
West Nile
St Louis encefalit
Western och Eastern equine encefalit
West Nile
Rift valley fever
West Nile
Japansk B-encefalit
Murray Valley
![Page 90: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/90.jpg)
Och mycket, mycket mera
Övriga
Morbilli, parotit, rubella
Puumalavirus, adenovirus och parvovirus
B19
Herpes B
Icke inhemska virala CNS-infektioner
Differentialdiagnoser
Infektiösa differentialdiagnoser
Icke infektiösa differentialdiagnoser
Diagnostik Virologisk diagnostik Neuroradiologi Neurofysiologi
Uppföljning Neurorehabilitering Smittskydd
![Page 91: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/91.jpg)
Tack till de externa experterna
• Docent Claes Ahlm, Puumalavirus • Med. dr Leif Dotevall, Infektiösa differentialdiagnoser • Docent Karin Eeg-Olofsson, Neurofysiologi • Professor Sten Fredrikson, Icke infektiösa differentialdiagnoser • Docent Kari Johansen, Smittskydd • Professor Magnus Lindh och professor Tomas Bergström,
Virologisk diagnostik • Docent Anders Lilja, Neuroradiologi • Med. dr Thomas Lindén, Neurorehabilitering • Med. dr Anders Lundqvist, Parvovirus B19
![Page 92: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/92.jpg)
Hur bedöma HHV-6 DNA i likvor?
Låg mängd - oklar signifikans? Reaktivering vid andra tillstånd?
Kromosomalt integrerat HHV-6 DNA?
Tecken på virusreplikation och infektion i CNS?
![Page 93: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/93.jpg)
Kromosomalt integrerat HHV-6 DNA
Två olika virus: - HHV-6 A - HHV-6 B
Variant A och B kan integreras i telomererna
Variant B är associerat till sjukdom: exantema subitum,
CNS-manifestationer
![Page 94: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/94.jpg)
Om fynd av HHV-6 DNA i likvor
1. PCR HHV-6 A eller B (finns ej i Sverige f.n.)
2. Analysera kvantitativ PCR HHV-6 i serum, blod och likvor
Tecken på integrerat virus - återfinns hos cirka 0.5 % av blodgivare Samråd med kunnig virolog och VPG-läkare
3. Kvantitativ PCR HHV-6 i serum och blod från föräldrarna - nedärvs
4. Behandling leder inte till sänkta värden vid integration
Leong J Med Virol, 2007; Clark et al, Herpes 2008
![Page 95: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/95.jpg)
Vad kan EEG ge för information?
• Indikera herpesencefalit med PLED´s= periodic lateralised epileptiform discharges (cirka 1/3 vid HSE)
• Utesluta pågående epileptiform aktivitet
• Avslöja fokalitet tydande på fokal encefalit innan CT-förändringar ses (vid HSE – 90 % temporala lesioner)
• Avslöja status epilepticus hos medvetslös patient
![Page 96: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/96.jpg)
Anti-epileptiskt profylax?
![Page 97: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/97.jpg)
Krampanfall vid encefalit
Specifika studier saknas
Initiala krampanfallet behandlas symptomatiskt - bensodiazepiner, fosfenytoin
Vid status epileptikus – patienten till IVA för sövning
Antiepileptika insättes profylaktiskt om - epileptisk aktivitet på EEG - om ett andra krampanfall uppträder (BIII)
Vid herpesencefalit - 6-12 månaders profylax
![Page 98: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/98.jpg)
Profylaktisk antiepileptika
Generaliserat anfall - valproat (Ergenyl, Absenor, Orfiril) 300 mg x 2-3 p.o
Fokalt anfall - karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol, Trimonil) 100 mg x 2-3 p.o
2:a handsmedel: lamotrigin (Lamictal)
![Page 99: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/99.jpg)
Hur vanligt är kramper vid herpesencefalit ?
I akutskedet har 33-67% av patienterna kramper
Svensk retrospektiv studie av herpesencefaliter 1990-2001
236 hade verifierad herpesencefalit vilket motsvarar 1 - 2.2 / miljon inv./år
33 patienter avled (14 %)
Av de överlevande hade 24 % ett vårdtillfälle med huvuddiagnos epilepsi (median 9.3 månader efter herpesencefalit). 30% av dessa hade inte kramper under akutskedet
Hjalmarsson, CID 2007
![Page 100: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/100.jpg)
CNS-infektioner – neurologisk och kognitiv bedömning på Infektion
• Läkare: Utför neurologstatus regelbundet under vårdtiden, minst 1 gång per vecka.Utför Mini Mental Test (MMT) när det akuta sjukdomstillståndet är över.
• Sjuksköterska: Efterhör med anhöriga tidigare funktions- och aktivitetsnivå, personlighet etc.
• Neurologkonsult: Om neurologiska symtom i status, ex. pares, dysfasi, tremor, desorientering eller kramper.
• Arbetsterapeut: När det akuta sjukdomstillståndet är över för intervju/bedömning av patientens kognitiva förmåga och aktivitetsstatus, ex. ADL- och köksbedömning eller kognitiva tester.
• Kontakt med kurator, logoped eller psykiatrisk bedömning kan bli aktuellt.
• Sjukgymnast: Utför så snart som möjligt bedömning av motorik, rörlighet, förflyttningar, balans, styrka, koordination och fysisk förmåga.
• Inför utskrivning: På planeringsronden diskuteras lämplig vårdnivå och fortsatta rehabiliteringsåtgärder utifrån teamets och övriga konsulters bedömningar.
• Läkaren beslutar om konvalescentdiagnostik (lumbalpunktion samt serumprover) vid återbesök om etiologin är okänd.
![Page 101: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/101.jpg)
Immunmedierad encefalit?
- Kan vara associerat med olika maligna sjukdomar
- Avsaknad av maligna celler i likvor och hjärna
- Patologi: neuronal förlust, glios, inflammatoriska celler
- Autoimmun hypotes
- Förekomst av autoantikroppar
![Page 102: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/102.jpg)
Paraneoplastiska centrala neurologiska syndrom
Cerebellär degeneration
Limbisk encefalit
Encefalomyelit
Hjärnstamsencefalit
Giometto et al, Arch Neurol 2010
![Page 103: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/103.jpg)
Autoantikroppar - Hu-antikroppar
- Yo-antikroppar - CV2-antikroppar
- Ri-antikroppar
- Amphiphysin-antikroppar - Tr-antikroppar
- Ma2-antikroppar - CAR-antikroppar
- VGCC-antikroppar
- Zic4-antikroppar - GAD-antikroppar
- NMDA-Receptor-antikroppar - Voltage-gated potassium channel -
antikroppar Graus et al, JNNP 2004; Dalmau et al, Lancet Neurol, 2008
![Page 104: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/104.jpg)
Vilka maligniteter?
Småcellig lungcancer
Ovarial cancer
Bröstcancer
Icke-småcellig lungcancer
Non-Hodgkinlymfom
Hodgkinlymfom
Thymom
Prostatacancer Giometto et al, Arch Neurol 2010
![Page 105: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/105.jpg)
Symtom - NMDA-receptor encefalit • Feber, huvudvärk 20% • Psykiatriska symtom 77% • Kognitiva symtom 91% • Kramper 82% • Dyskinesi, orofacial, koreoatetos, dystoni,
muskelrigiditet (85%) • Autonom instabilitet 72% • Central hypoventilation
Dalmau et al, Lancet Neurol, 2008; Irani et al, Brain 2010
![Page 106: Vårdprogram för virala CNS-infektioner](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022100301/587f93cd1a28abcc198c0fd1/html5/thumbnails/106.jpg)
Hur vanligt är immunmedierad encefalit ?
8 % i den brittiska studien av encefaliter hade autoantikroppar i likvor
Kliniska tecken på limbisk encefalit med psykiska symtom
Mindre uttalad feber Lägre celltal Ofta kramper
Graneröd et al, Lancet Infect Dis 2010