VANTAGENS DA TERAPIA PULPAR CONSERVADORA NA … · comparada a dos dentes permanentes e os cornos...
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FACULDADE DE MACAPÁ
FERNANDA SANTANA DE SOUZA
VANTAGENS DA TERAPIA PULPAR CONSERVADORA NA ODONTOPEDIATRIA
MACAPÁ
2017
FERNANDA SANTANA DE SOUZA
VANTAGENS DA TERAPIA PULPAR CONSERVADORA NA ODONTOPEDIATRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à faculdade de Macapá, como requisito parcial
para obtenção do título de graduado em
odontologia.
MACAPÁ
2017
FERNANDA SANTANA DE SOUZA
TERAPIA PULPAR CONSERVADORA NA ODONTOPEDIATRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à faculdade de Macapá, como requisito parcial
para obtenção do título de graduado em
odontologia.
BANCA EXAMINADORA
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Macapá, 06 de dezembro de 2017
SOUZA, Fernanda Santana. Vantagens da terapia pulpar conservadora na odontopediatria. 2017. 29f. Trabalho de Conclusão do Curso de graduação em odontologia – Faculdade de Macapá, Macapá, 2017.
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo fundamental abordar as vantagens da terapia pulpar conservadora direcionada para a odontopediatria, visando essa, a manutenção e recuperação do tecido pulpar invés do tratamento radical, proporcionando o beneficio de manter viva a área trabalhada. Para isso é descrito as formas para o reconhecimento do estado da polpa, a fim de selecionar a melhor técnica de interferência, os materiais e as praticas voltados para realização do procedimento são trazidos com base em revisão de literatura pertinente ao tema.
Palaras-chave: terapia pulpar conservadora; odontopediatria; polpa dentária; materiais.
SOUZA, Fernanda Santana. Advantages of conservative pulp therapy in pediatric dentistry. 29f. Course Completion Work-Dentistry. Faculdade de Macapá, Macapá, 2017.
ABSTRACT
The main objective of this study is to address the advantages of conservative pulp therapy aimed at pediatric dentistry, aiming at the maintenance and recovery of pulp tissue instead of radical treatment, providing the benefit of keeping the worked area alive. For this, the forms for the recognition of the state of the pulp are described, in order to select the best interference technique, the materials and the practices aimed at carrying out the procedure are brought on the basis of literature review pertinent to the theme.
Key-words: conservative pulp therapy; pediatric dentistry; dental pulp; materials.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................07
1. COMPLEXO DENTINO-PULPAR..........................................................................09
1.1.DENTINA..............................................................................................................09
1.2.POLPA DENTÁRIA..............................................................................................10
2. MATERIAIS DENTARIOS......................................................................................15
2.1 MATERIAIS CAPEADORES................................................................................16
2.2. MATERIAIS PARA SELAMENTO, BASE E FORRAMENTO..............................18
3. TECNICAS UTILIZADAS NA PROTEÇAO PULPAR...........................................20
3.1 PROTEÇÃO PULPAR INDIRETA........................................................................20
3.2 PROTEÇÃO PULPAR DIRETA ...........................................................................22
3.2.1 Capeamento pulpar direto.................................................................................24
3.2.2 Pulpotomia.........................................................................................................24
3.2.3 Curetagem.........................................................................................................25
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................00
REFERÊNCIAS............................................................................................................26
INTRODUÇÃO
Abordar técnicas de proteção pulpar utilizadas é importante para preservar as
funções do tecido que se almeja proteger de danos irreversíveis contribuindo para sua
manutenção e saúde. Para que isso aconteça é imprescindível o conhecimento
apurado do profissional tanto relacionado ao diagnóstico do estado de saúde da polpa
dentária, que definirá se é passível a preservação de sua vitalidade, quanto à técnica
e materiais utilizados para esse fim.
A polpa dentária é uma estrutura que fica confinada no interior de cada dente,
composta por tecido conjuntivo frouxo, largamente inervada e vascularizada. Essa
estrutura apresenta entre suas funções: a de formação, nutrição, defesa do elemento
dentário. O que nos enseja pensar quão relevante é a manutenção de sua vitalidade
para manutenção de suas funções.
As atuais técnicas conservadoras que tem como principio a preservação da
polpa possibilita a recuperação e mantém a vitalidade desse órgão com suas
respectivas funções biológicas. Assim como seus materiais empregados permitem a
recuperação do tecido através de suas características biocompatíveis com o mesmo.
Objetivar a ênfase de sua aplicação na rotina profissional, de maneira que
sejam mais utilizados dentro do correto diagnóstico obtido pelo cirurgião dentista do
estado de saúde pulpar, através do conhecimento aprofundado desse tecido, dos
materiais empregados para essa finalidade, das características ideais que o material
deve possuir e suas técnicas empregadas seguindo os protocolos estabelecidos,
antes de expor o paciente a tratamento mais invasivo, principalmente quando se trata
de criança, onde a resposta ao tratamento conservador é bem sucedida na maioria
dos casos.
Enfatizar o diagnóstico preciso de polpa sadia é imprescindível para preconizar o
uso de alguma técnica conservadora, para tanto é necessário saber sobre o tecido e
reconhecer os sinais de polpa saldável para a prática clínica adequada e de forte
relevância aos profissionais da área para emprego eficaz e seguro do método
conservador.
Conhecer os materiais empregados para a técnica, sua aplicabilidade, diferenças,
modo de ação, para usar de forma correta e eficaz tendo em vista a finalidade que se
propõe. Reduzindo com isso tanto o tempo de cadeira da criança no consultório
odontológico (o que é importante respeitar levando em consideração sua idade),
quanto o tempo do profissional, reduzindo assim o estresse da criança e gasto ao
cirurgião-dentista.
Através de revisão literária buscou-se a interação sobre procedimentos
empregados para manutenção da polpa dentária, materiais utilizados, e o tecido em
si, por meio da busca de temas relacionados em livros, artigos referentes ao tema em
bancos de dados como: cielo, saber imprescindível para o dentista, visto que é de sua
responsabilidade o conhecimento do todo para determinar o diagnóstico, de maneira
mais adequada possível ao paciente.
1 COMPLEXO DENTINO-PULPAR
1.1_Dentina
A dentina é um tecido intimamente relacionado à polpa dentaria, desde suas
origens embriológicas até suas funções fisiológicas, que se complementam. Embora
de constituições distintas, onde dentina caracteriza-se por ser avascular,
mineralizada, rica em fibras colágenas, diferentemente da polpa que é rica em células
e vastamente vascular. Juntas formam um complexo interdependente que é primordial
para a função dentária.
A dentina é composta em peso por cerca de 70% de substâncias inorgânicas, 18% de substâncias orgânicas e 12% de água. A hidroxipatita é o principal componente inorgânico e o colágeno constitui cerca de 90% da sua porção orgânica. A superfície dentinária é bastante permeável às substâncias químicas, especialmente aos ácidos. Graças à sua natureza tubular, os estímulos químicos aplicados a dentina podem alcançar rapidamente a polpa. Nas proximidades da polpa estima-se 50.000 canalículos por mm², na porção média 30.000 e 10.000 na altura da junção amelodentinária. Os túbulos dentinários abrigam os prolongamentos odontoblásticos, que podem se estender desde a superfície pulpar até a junção amelodentinária e respondem pela nutrição e sensibilidade dentinária. A dentina peritubular compõe a periferia dos canalículos dentinários, apresenta- se mais radiopaca devido seu grau de mineralização e uma matriz orgânica constituída de material fibrilar frouxo, facilmente desmineralizada pelas técnicas de descalcificação. A dentina Intertubular compõe a massa dentinária, a metade de seu volume é composta de matriz orgânica representada por fibras colágenas envolvidas por substância amorfa.(SOARES. 2009, p. 16)
Embora a dentina seja um tecido mineralizado, avascular e com características
únicas completamente distintas do tecido pulpar, ambos originam-se da mesma
estrutura embriológica (papila dentária) e permanecem intimamente relacionados
durante o desenvolvimento e a vida funcional do dente. Por essas razões, dentina e
polpa são mais apropriadamente abordados como uma estrutura integrada: o
complexo dentino-pulpar. Todas as injúrias impostas à dentina repercutem
instantaneamente ao tecido pulpar, o qual é o responsável direto pelas alterações
fisiológicas resultantes naquele tecido. (HEBLING. RIBEIRO. COSTA, 2010)
A dentina possui em sua constituição mais fibras colágenas e água, e é menos
mineralizada que o esmalte dentário que a recobre. Por este ser altamente
mineralizado e resistente confere proteção à dentina que subjacente ao esmalte
oferece resiliência adequada, graças ao seu conteúdo de fibras colágenas para que
este por ser altamente friável não despedace quando em função mastigatória; isso
nos demostra a interdependência dos tecidos para a realização de suas funções.
(FILTHER, 2016)
Ademais com a interação que a dentina mantém com a polpa, tanto
embriológicamente, quanto funcionalmente, onde ambas não devem ser abordadas
de maneira separada devida interação e dependência que possuem. A dentina tanto
tem interação com o esmalte dentário pela função discutida acima, e com a polpa
diretamente, pois esta confere nutrição à dentina que a protege contra danos
fisícos/químicos quando a proteção que o esmalte dentário oferece é rompida.
Segundo Corrêa (2011) os dentes decíduos são menores do que os permanentes
em suas dimensões, numa relação aproximada de 1:3. Sendo as camadas de esmalte
e dentina mais delgadas e com, menor mineralização. A câmara pulpar é mais ampla
comparada a dos dentes permanentes e os cornos pulpares são mais proeminentes,
facilitando sua exposição pulpar por cárie onde os microorganismos causam uma
desmineralização mais rápida da estrutura dentária, ou por uma injúria traumática ou
acidental.
1.2_Polpa dentária
A polpa dentária é um tecido conjuntivo frouxo e se encontra circundado pela
dentina, com a qual mantem um estreito relacionamento e forma o complexo chamado
dentino-pulpar. Está localizada na porção central do dente e em sua região apical esta
em contato com o periodonto, através do forame apical, onde passam vasos e nervos.
Histologicamente assemelha-se a outros tecidos por conter células como: fibroblastos,
macrófagos, linfócitos, fibras colágenas e reticulares, substância fundamental amorfa,
líquido tissular, vasos sanguíneos e linfáticos e nervos. Os odontoblastos são células
de sua extremidade, altamente diferenciadas, que produzem a dentina e conferem
condição de tecido diferenciado dos demais tecidos conjuntivos. Como a produção de
dentina não para ao longo da vida, a polpa pode reagir e se proteger de agressores e
compensar parcialmente a perda de esmalte e dentina. (SOARES E GOLDBERG.
2001 apud DUARTE. 2012)
Esse complexo é assim denominado pela íntima relação que os odontoblastos
possuem com a dentina através de seus prolongamentos que estão localizados no
interior dos túbulos dentinários. Dessa maneira a polpa esta confinada entre paredes
rígidas, tendo a desvantagem de ter menor potencial de reparação, pois sua expansão
é impossibilitada pelas paredes inexpansíveis de dentina envolta da mesma. Tais
paredes são para sua proteção mecânica e biológica, considerando o meio bucal
altamente propenso a injúrias.
É importante frisar que a polpa dos dentes decíduos passa por ciclos biológicos
diferente da polpa dos permanentes, que são: crescimento, maturação e regressão,
que correspondem aos estágios de formação radicular, raiz completa e risólise. Os
quais podem influenciar a resposta pulpar frente a estímulos de diferentes naturezas,
especialmente a risólise, que é o período de reabsorção radicular onde o número de
células na polpa diminui e aumenta o numero de fibras, deixando desfavorável para o
emprego da terapia conservadora. (CORRÊA, 2011)
A polpa dentária é um tecido conjuntivo altamente diferenciado, ricamente
inervado, vascularizado e, por consequência, responsável pela vitalidade do dente. As
características desse tecido são produzir dentina e alertar, por meio da dor, qualquer
injúria à qual o dente é submetido. A polpa nutri a dentina através de prolongamentos
odontoblásticos, quando a polpa é lesada ou submetida à irritações mecânicas,
térmicas, químicas ou bacterianas, provoca uma reação de defesa. Essa reação é
caracterizada pela formação de dentina reparadora quando a injúria é menor, ou por
uma reação inflamatória quando essa injúria é maior. (DE QUEIROZ apud FITHER,
A. Z. et al. 2016)
O tecido pulpar dos dentes decíduos é similar ao dos dentes permanentes, e como
os demais tecidos conjuntivos do corpo desempenham funções como: formação,
reparação, nutrição, defesa. Diferenciando-se apenas pela ausência de epitélio e
presença de odontoblastos que são as células produtoras de dentina. Não deve ser
abordado de maneira separada da dentina, uma vez que possuem íntima relação de
dependência. Pois a permeabilidade dentinária influi diretamente no
comprometimento da proteção pulpar; e a mesma detém essa permeabilidade em
consequência dos prolongamentos advindos de células pulpares.
Outros fatores que indicam o uso da terapia conservadora principalmente em
elementos decíduos são em decorrência de suas diferenças anatômicas do dente
permanente, onde o assoalho da câmara pulpar dos dentes decíduos é fino,
favorecendo perfuração acidental. As raízes são mais delgadas, além da divergência
dos ápices radiculares dos mesmos. (CORRÊA, 2011)
Sua constituição histológica consiste de células, substância intercelular, fibras
colágenas e reticulares, vasos sanguíneos e linfáticos e nervos. Possui quatro zonas
respectivas: a odontoblástica que é a mais periférica, zona de Weil (que é acelular),
zona rica em células (principalmente constituída por fibroblasto e células
mesenquimáticas indiferenciadas); e zona central com vasos e nervos.
Para Assed (2005, p.540) excetuando as particularidades anatômicas, as
quais podem modificar o curso do processo infamatório, a polpa dental é
basicamente, um tecido conjuntivo frouxo que, quando agredido, responde
com uma reação inflamatória, à semelhança de qualquer outro tecido
conjuntivo. A inflamação é um processo fundamental de defesa que capacita
a reparação tecidual, cumprindo, portanto, também a função de reparar o
tecido lesado.
Isso nos adiciona que a polpa dentária quando agredida passa por estágios
inflamatórios que devem ser identificados e levados em consideração quando se
pretende proteger a mesma. Esses estágios inflamatórios são detectados decorrente
dos sinais e sintomas que a polpa apresenta, e de acordo com eles pode-se
diagnosticar e utilizar de maneira mais eficaz a terapia conservadora.
Na odontopediatria o diagnóstico do estado de saúde pulpar é obtido a partir da
anamnese do paciente, onde podemos obter informações como a característica da
dor, quando existente. Embora a presença de dor aguda em crianças seja difícil pela
amplitude do ápice radicular que possibilita a diminuição da pressão das terminações
nervosas e pela plasticidade do osso alveolar que permite vias de drenagem para essa
dentição. (PINTO, 2013)
Além do exame clínico e radiográfico que também são importantes para chegar ao
correto diagnostico. Onde no exame clínico será avaliada a presença de lesões no
tecido mole próximos ao dente, como: tumefações e fístulas que contraindicariam a
terapia conservadora. E no exame radiográfico as regiões ao redor do dente devem
ser avaliadas, pois presença de radioluucidez no ápice radicular ou em região de furca
são indicativos que o tratamento adequado é o radical. (PINTO, 2013)
As indicações da terapia conservadora dependem do diagnóstico da polpa
dentária através de testes de sensibilidade, onde se obtém o conhecimento das
características da dor, que deve ser provocada com curta duração e aliviada após
remoção do estímulo para então serem candidatos à terapia de polpa viva. Dentes
com presença ou histórico de dor espontânea, presença de fístulas, reabsorção
interna ou externa, com diagnóstico de pulpite irreversível, com radiolucidez na região
apical ou em área de furca são dispensados da terapia de polpa vital. (MASSARA,
2009)
O diagnóstico da polpa dependerá de vários fatores para considerar o tratamento,
como: a história médica do paciente, que pode apresentar alguma patologia que
comprometa o prognóstico do tratamento; características da dor quando presente, que
não deve ser espontânea ou com declínio lento quando se remove o estímulo, exame
radiográfico para verificar a presença de lesões periapical e inter-radicular ou de furca,
o que contra indicaria a terapia, assim como a presença de mobilidade; os testes de
sensibilidade devem ser realizados, quando se tratar de dentes permanentes, em
decíduos não são indicados por não serem confiáveis e influenciar negativamente no
comportamento da criança frente ao tratamento.
Para Massara (2014, p.157) (...) dentes que apresentarem sinais ou sintomas como história de dor espontânea, fístula, inflamação periodontal não resultante de gengivite ou periodontite, mobilidade não compatível com traumatismo ou período de risólise, radiolucidez apical ou na região inter-radicular, reabsorções internas ou externas são compatíveis com diagnóstico de pulpite irreversível ou necrose pulpar. Essas características indicam necessidade de tratamento endodôntico radical.
Por isso deve-se dar a devida atenção a toda a anamnese e exame clínico, para
que nenhum desses sinais e sintomas passe despercebidos pelo clínico que na
tentativa de preservar o paciente de procedimento mais complexo acabe por expor
ainda mais com consultas e procedimentos adicionais desnecessários por erro de
diagnóstico, fugindo completamente do objetivo da técnica conservadora.
A necessidade de proteção ao complexo dentino-pulpar depende da idade do
paciente, da condição do tecido pulpar e profundidade da cavidade; não deve ser
realizada em dentes que apresentem manifestações de patologia pulpar irreversível.
A meta é preservar o máximo de células viáveis capazes de reagir ao estágio
patológico da cárie, fazendo com que os odontoblastos e as novas células
odontoblásticas formem dentina reacional. (CASARIN, 2016)
A profundidade cavitária também é importante para decisão do protocolo adequado,
pois cavidades rasas e médias não precisam de especial atenção tratando-se de sua
proteção, pois possui dentina suficiente para essa função. A preocupação aumenta
decorrente da proximidade com a polpa que pode reagir aos estímulos físico-químicos
danosos a ela.
A lesão à estrutura dentária, por cárie ou traumatismo, e restauração do dente
implicam agressão ao complexo formado por dentina e polpa e indica utilização de
materiais protetores dessas estruturas, caso ocorra exposição, objetivando manter a
vitalidade pulpar. É intuito do tratamento do complexo dentino-pulpar manter a
integridade e saúde do dente e seus tecidos de suporte. (FELLER apud DUARTE,
2012; CAMPOS, 2010)
Sempre que houver dano ao esmalte dentário que é o tecido mais friável do corpo
e mais superficial do dente, extremamente mineralizado, decorrente principalmente de
uma de suas funções que é proteção aos tecidos subjacentes: dentina e polpa ele
precisará ser restaurado para manutenção de suas funções e preservação dos tecidos
por ele protegidos.
Sempre que houver perda de matéria e o dente deva ser restaurado, é
importante que a vitalidade do complexo dentinho--pulpar seja preservada por meio
de adequada proteção. Deve-se colocar entre o material restaurador e o tecido
dentinário subjacente camada ou camadas de materiais específicos para evitar dano
à polpa, ocasionado pelos procedimentos operatórios e materiais restauradores ou,
através deles, por agentes físicos do meio externo como a condutibilidade termelétrica
das restaurações metálicas; químicos por meio da toxidade de materiais; biológicos,
causados por microrganismos. (SOARES, M. R. 2009)
Assim para devida proteção desse complexo é necessária a correta seleção do
material a ser utilizado, de acordo a com profundidade da cavidade de cada caso e do
estado de saúde do paciente, além do tecido que se irá proteger e aspecto desse
órgão. Em cada proteção é possível que se utilize materiais diferentes decorrente do
estado que está o tecido a ser protegido.
Dessa maneira, a polpa dentária pode reagir a estímulos físicos, químicos e
biológicos e reestabelecer sua saúde, através de sua resposta inflamatória reversível,
quando esse estímulo ou dano não é maior que sua capacidade de regeneração;
assim evita-se a evolução para uma condição inflamatória irreversível e necrose.
Então, se o diagnóstico for de uma inflamação passível de reversão, com possibilidade
de manutenção de toda a polpa ou parte dela, principalmente em dentes permanentes
jovens, alguns procedimentos devem ser realizados na tentativa de manter a
vitalidade tecidual. (ALBUQUERQUE apud DUARTE, 2012)
Quanto mais cedo a intervenção melhor será o diagnóstico e menos invasivo o
tratamento, com isso menor trauma à criança esse causará, com mais estrutura
preservada, menos tempo clínico empregado e com a eficiência de um tratamento
mais complexo. As vantagens de proteger o tecido pulpar são várias, quando se
reconhece a importância que suas funções apresentam e repercussão que sua falta
causa nos demais componentes do dente, maior empenho deve ser empregado para
preservação da vitalidade desse tecido.
2 MATERIAIS PROTETORES
Para a proteção do órgão pulpar é necessário o uso de materiais que quando em
contato com esse tecido não cause injúria maior que a já sofrida. Mas que proporcione
através da interação com o mesmo, condições para a devida recuperação da polpa.
Essa relação que um material possui quando em contato com tecido vital, e esse não
interfere de forma negativa para manutenção de sua saúde chama-se:
biocompatibilidade, característica indispensável de material quando empregado
diretamente na polpa.
Assim, para Soares (2009, p.24) um material protetor ideal deve: Proteger o
complexo dentinopulpar de choques térmico e elétrico; ser útil como agente
bactericida ou inibir a atividade bacteriana, esterilizando a dentina sadia e a afetada
residual nas lesões cariosas profundas; aderir e liberar fluoretos à estrutura dentária;
remineralizar parte da dentina descalcificada e/ou afetada remanescente nas lesões
de rápida evolução; hipermineralizar a dentina sadia subjacente, após a remoção
mecânica da dentina (esclerose dos túbulos dentinários); estimular a formação de
dentina terciária ou reparadora nas lesões profundas ou exposições pulpares; ser
anódino, biocompatível, manter a vitalidade pulpar e estimular a formação de nova
dentina (barreira calcificada) nas proteções diretas, curetagens e pulpotomias; inibir a
penetração de íons metálicos das restaurações de amálgama para a dentina
subjacente, prevenindo assim a descoloração (escurecimento) do dente; evitar a
infiltração de elementos tóxicos ou irritantes constituintes dos materiais restauradores
e dos agentes cimentantes para o interior dos canalículos dentinários e polpa;
aperfeiçoar o vedamento marginal das restaurações, evitando a infiltração de saliva e
microorganismos pela interface parede cavitária/restauração.
Evidentemente não há um material protetor que reúna todas essas características,
então o profissional deve fazer a escolha do material segundo o tecido que será
protegido, o protocolo utilizado para cada caso e evidências clínicas que comprovem
a eficiência do material quando empregado em casos semelhantes. Dessa maneira o
material deve ser selecionado de acordo com o remanescente dentinário presente
protegendo a polpa, que quanto menor, mais biocompatível deve ser, pois, ocasionará
maior repercussão pulpar pela proximidade.
A necessidade de proteção ao complexo dentino - pulpar depende da idade do paciente, condi- ção pulpar e profundidade da cavidade e não pode ser realizada em dentes que apresentem manifestações de patologia pulpar irreversível. O objetivo é preservar o máximo de células viáveis capazes de reagir ao processo carioso, fazendo com que os odontoblastos e as novas células odontoblásticas formem dentina reacional. (CASARIN, 2016. p.41)
Assim, com os fatores clínicos, que interferem na proteção do complexo dentino-
pulpar respeitados, como: idade do paciente, que quanto mais jovem maior a
amplitude da câmara pulpar; profundidade cavitária, que definirá o material e estado
de saúde pulpar devidamente reconhecidos, melhor será a escolha da técnica,
material e maiores as chances de prognóstico favorável.
O emprego dos materiais de proteção do complexo dentinopulpar depende da espessura de dentina remanescente, das propriedades mecânicas e biológicas do material protetor e da técnica utilizada para confecção das restaurações definitivas. Destarte, cabe aos profissionais da odontologia a análise crítica de cada caso, especificamente, e a tomada de decisão terapêutica baseada em evidências científicas. (FREIRES e CAVALCANTI, 2011. p. 69)
Existem vários materiais utilizados hoje, tanto para proteção direta, quando a polpa
é exposta, e esses são chamados agentes capeadores, quanto para proteção indireta,
quando existe dentina recobrindo o tecido pulpar, e esses são os agentes forradores.
Além desses temos os agentes para base e os agentes para selamento.
2.1_Materiais capeadores
Quando o tecido pulpar é exposto, seja acidentalmente no preparo cavitário ou por
trauma, o material a ser utilizado deve possuir grande biocompatibilidade para ser
empregado diretamente sobre um tecido vivo, propiciando condições para o reparo
desse organismo e manutenção de sua função. Para essa atividade há a disposição
o mais comumente utilizado hidróxido de cálcio na apresentação pró-análise e o
agregado trióxido mineral (MTA).
Muitos materiais são utilizados para capeamento pulpar, mas o hidróxido
de cálcio, que apresenta efeito bactericida, permanece ainda como padrão. O objetivo
do capeamento pulpar é facilitar a cura da polpa através da estimulação do tecido pelo
material, o que acarreta a produção de tecido mineralizado e fechamento da área de
exposição. Esta ação controla a microinfiltração e a penetração de bactérias e
contaminantes. (DELFINO et al, 2010).
Os produtos à base de hidróxido de cálcio são bastante utilizados devido à sua
já comprovada capacidade de favorecer a formação de dentina reparadora, por conta
de seu ph altamente alcalino, isso protege a polpa dos estímulos térmicos e elétricos
além de apresentar propriedade antimicrobiana. Por essa razão, tem sido o material
de escolha para o forramento de cavidades profundas e muito profundas ou com
exposição pulpar. (BUSATO, 2005)
Seu uso é devido principalmente pelas qualidades já conhecidas,
compatibilidade com a polpa, favorecimento da eliminação de micro-organismos, além
de seu baixo custo, o que o torna ainda mais utilizado em comparação com os demais
materiais para essa finalidade, que não são nem concorrentes do hidróxido de cálcio
pela ótica do custo-benefício.
Também para emprego como agente capeador temos o mais recente
agregado trióxido mineral (MTA), que assim como o hidróxido de cálcio, apresenta
vantagens como agente capeador pela sua ação sobre a polpa que, às vezes, supera
os resultados alcançados pelo hidróxido de cálcio, embora ambos tenham ação
semelhante, alguns estudos demostram números maiores de sucesso quando o
agregado trióxido mineral é utilizado.
Esse material proporciona como principal benefício, quando utilizado de forma
direta sobre a polpa a formação de ponte de dentina, graças à doação de íons cálcio
nas adjacências dos tecidos durante seu contato. Sendo que essa doação acontece
de forma constante por 15 dias, com pico após 24h. (REIS. LOGUERCIO, 2013)
O MTA possui características favoráveis para o uso, principalmente pelo fato
de formar uma ponte de dentina obliterando a exposição pulpar. Ele foi inicialmente
desenvolvido para selar comunicações entre o dente e a superfície externa
periodontal. Foram encontradas no MTA propriedades como alta alcalinidade, baixa
solubilidade, excelente selamento marginal, capacidade antimicrobiana,
radiopacidade e elevada biocompatibilidade. O MTA em comparação com o hidróxido
de cálcio é mais eficiente na indução de dentinogênese reparadora, o que explica seus
melhores resultados clínicos, também mostra melhor capacidade de vedação e
estabilidade estrutural, porém é menos potente na atividade antimicrobiana. Contudo
nossa experiência clínica com o material nos mostrou que o mesmo tem elevado
tempo de presa e com isso, dificulta sua inserção sobre a região da exposição,
também podemos observar que seu alto custo é um grande obstáculo para sua
utilização (apud FILTHER et al, 2016)
Assim o MTA e o hidróxido de cálcio apresentam respostas semelhantes aos
tecidos periapiais e pulpares mesmo com ações similares são observáveis diferenças
que os distinguem, o que não representa empecilho para o emprego desses materiais
tamanho biocompatibilidade e benefício que ambos tem para a polpa.
2.2_Materiais para selamento, base e forramento
Para proteção pulpar é indispensável o conhecimento de materiais tanto para
a sua proteção direta, como discutida anteriormente, como para sua proteção indireta,
quando não há a exposição desse tecido. Nesses casos podemos lançar mão de
outros materiais para proteger a polpa de possível repercussão danosa que o preparo
cavitário ou uso de materiais não biocompatível pode gerar nesse tecido.
Os agentes para selamento são utilizados em cavidades rasas e médias
diretamente, ou após o material usado como base cavitária e servem para selar a
embocadura dos túbulos dentinários para reduzir a sensibilidade, penetração de
fluidos e metabólitos bacterianos, e reduzir a penetração de íons metálicos na
estrutura dental. (REIS. LOGUERCIO, 2013)
Com essa função há os vernizes cavitários e o sistema adesivo. Onde o
primeiro é utilizado principalmente quando a restauração do dente é feita com
amálgama dentário para evitar o manchamento do dente. Como atualmente o principal
material restaurador é a resina composta houve a necessidade do uso de um material
que proporcionasse adesão desta com o dente, assim utilizando o sistema adesivo.
Os agentes utilizados para base cavitária são materiais em forma de pó e
líquido, que após a mistura formam película mais espessa. Como função desse agente
tem-se a de proteger o material de forramento, reconstruir parte da dentina perdida.
Esse material é efetivo na proteção de estímulos termoelétricos, mais que o material
restaurador, e são utilizados em cavidades médias e profundas. Como representante
desses materiais tem o cimento de policarboxilato de zinco, de ionômero de vidro, de
óxido de zinco e eugenol, de fosfato de zinco. (REIS. LOGUERCIO, 2013)
Assim é importante o entendimento de que esses materiais podem ser usados
isolados, mas sempre acompanhados pelo material restaurador, ou de forma
combinada, isso dependerá da profundidade cavitária, qualidade da dentina
remanescente e proximidade com a polpa.
Outro grupo de materiais utilizados com a finalidade de proteção contra
repercussão danosa à polpa são os agentes para forramento, usados quando a
cavidade é muito profunda. Segundo Reis e Loguercio (2013) o material para
forramento mais utilizado é o hidróxido de cálcio, sendo considerado padrão-ouro pela
biocompatibilidade pulpar. Mas também se pode usar o MTA como agente forrador,
pois também apresenta excelentes resultados clínicos.
Como agente forrador o hidróxido de cálcio é utilizado na forma de cimento,
onde se mistura em quantidades iguais a pasta base com a pasta catalizadora, e se
insere apenas na região mais profunda da cavidade. Seu tempo de trabalho é
aproximadamente 2 a 3 minutos, podendo ser reduzido na cavidade bucal devido a
umidade e alta temperatura. Sua espessura na cavidade deve ser a menor possível
devido sua baixa resistência mecânica.
O cimento de hidróxido de cálcio possue ph mais baixo quando comparada a
sua pasta e menor liberação de íons hidroxila e cálcio, porem isso não representa
menor eficiência clinica, pois os cimentos tanto quimicamente ativado, quanto
fotoativados são eficazes na indução de ponte de dentina, da mesma forma que o pó
e a pasta.
Já no caso do MTA sua manipulação é de acordo com o fabricante, esse
material é misturado a água destilada previamente dosada até a obtenção de uma
massa cremosa e arenosa. Vale salientar que o tempo de presa desse material é
longo, cerca de 2h30min, o que representa um empecilho no uso cotidiano. (REIS.
LOGUERCIO, 2013)
3 TECNICAS UTILIZADAS NA PROTEÇAO PULPAR
Sendo a preservação da saúde pulpar um requisito imprescindível para o
sucesso do tratamento de dentes lesados, vê-se a necessidade de buscar cada vez
mais técnicas e materiais adequados que contribuam para o alcance deste efeito.
Como terapias que visam à manutenção da vitalidade pulpar há:
3.1_Proteção Pulpar Indireta
O capeamento pulpar indireto é um tratamento conservador realizado na
tentativa de manter a integridade pulpar. Consiste na manutenção do tecido cariado
afetado no fundo de uma cavidade profunda para evitar uma possível exposição
pulpar. As bactérias que podem permanecer no tecido dentinário restante tendem a
diminuir sua atividade, contanto que seja mantido isolado dos fatores etiológicos
envolvidos na doença cárie. (GARCIA, 2009)
É indicado quando existe uma extensa lesão de cárie no dente, com
profundidade demasiada, que caso o tecido dentinário afetado fosse retirado
completamente, resultaria na exposição pulpar. Então é preferível deixar o fundo da
cavidade e coloca-se um agente forrador, nesse caso cimento de hidróxido de cálcio
ou MTA.
Essa técnica parte do pressuposto que quando microorganismos são isolados
de seu substrato e em ph exorbitantemente alto, que é o caso dos materiais para
forramento, principalmente o hidróxido de cálcio com ph envolta de 12,5, a
sobrevivência torna-se inviável.
A técnica consiste na remoção da porção da lesão de cárie aguda em dentina,
que não é passível de remineralização, chamada de dentina infectada. A camada mais
profunda da lesão, próxima à polpa, com menor presença de bactérias, com parcial
desmineralização, fibras colágenas sadias e processos odontoblásticos normais, é
fisiologicamente mineralizável, devendo ser preservada. Com isso, bactérias
remanescentes na camada desmineralizada da dentina que foi preservada ficam sem
acesso aos nutrientes, param de se proliferar e cessam a progressão da lesão cariosa.
(BJORNDAL, 1997. apud SILVA, 2009)
Há três formas pelas quais o tratamento pulpar indireto pode ser feito, a
escavação gradativa, tratamento restaurador atraumático e capeamento pulpar
indireto em sessão única. A diferença entre eles é o número de sessões, o uso ou não
de anestesia e instrumentais para remoção dentinária e material empregado para
vedamento cavitário. (MASSARA. RÉDUA, 2013)
A escavação gradativa é feita em duas sessões, nos casos de pacientes que
não apresentam adaptação comportamental ou se tem dúvida do diagnóstico pulpar.
Na primeira sessão é feito remoção de tecido cariado das paredes circundantes com
cureta ou rotatório, e da parede de fundo com cureta remove-se o tecido amolecido e
então lava-se a cavidade com soro fisiológico. Após seco coloca-se um material para
forramento, que pode ser o cimento de hidróxido de cálcio ou outro; e sela-se
temporariamente a cavidade com uma base que pode ser o cimento de ionômero de
vidro de óxido de zinco e eugenol. Na segunda sessão após no mínimo 90 dias ou
quando o paciente estiver receptivo ao tratamento pode-se anestesiar e isolar para o
tratamento restaurador, o material provisório é removido, a textura de dentina da
parede pulpar é reavaliada e deve está resistente à instrumentação, a restauração
definitiva é realizada e reavaliações clínicas devem ser feitas por dois anos pelo
menos. (MASSARA. RÉDUA, 2013)
Já o tratamento restaurador atraumático consiste na remoção da dentina
infetada/amolecida com instrumentos manuais apenas, sem uso de anestesia e
isolamento. Ideal para crianças não receptivas ao tratamento. Essa técnica dispensa
outras sessões ou reabertura apenas necessitando de acompanhamento periódico,
clínico e radiográfico.
No capeamento pulpar indireto em sessão única a restauração definitiva é feita,
com uso de anestesia e isolamento absoluto, ideal para crianças cooperativas
justamente pelo emprego de procedimentos mais complexos. Também é uma técnica
de mínima intervenção, como descrito anteriormente. Tradicionalmente essa técnica
era realizada em duas sessões, mas a reabertura tornou-se desnecessária, pois não
há fundamentação biológica segundo evidências científicas atuais. (MASSARA.
RÉDUA, 2013)
Essa técnica é feita com anestesia local, isolamento absoluto, remoção da
dentina cariada com rotatório nas paredes circundantes ou com instrumento manual,
remoção da dentina cariada com curetas na parede de fundo, até encontrar um tecido
que apresente resistência ao instrumento, esse tende a sair em lascas; lavagem da
cavidade com soro fisiológico, forramento com material previamente selecionado e
restauração definitiva de acordo com o remanescente.
As três formas de capeamento indireto preconizam a não exposição pulpar,
mesmo que bactérias permaneçam, o selamento da cavidade permite o isolamento
dessas, que ficam sem meios para resistência. Em todas as maneiras é utilizado
instrumento manual, isso porque fica mais difícil uma exposição pulpar acidental.
3.2_Proteção pulpar direta
As proteções diretas abrangem outra conduta de proteção do complexo
dentinopulpar, onde o material protetor é aplicado diretamente sobre a polpa, visando
restabelecer a saúde pulpar e viabilizar a formação de uma barreira mineralizada. O
capeamento pulpar direto está indicado em situações de exposição mecânica e
acidental, estando a polpa vital e num estágio de reversibilidade, ou seja, seu uso é
contraindicado se a exposição ocorrer decorrente de lesão cariosa extensa.
(BUSATO, 2005)
A proteção direta da polpa pode ser dividida em três, a saber: o capeamento
pulpar direto, a curetagem pulpar e a pulpotomia. Embora elas tenham em comum o
fato da polpa está exposta, há alteração decorrente das circunstancias em que
ocorreu, modo de realização do procedimento, extensão da exposição.
Seu objetivo é a preservação da vitalidade pulpar através da colocação de
medicação no tecido pulpar exposto, estimulando sua reparação e formação de ponte
de dentina sobre ela, protegendo de dano adicional.
3.2.1_Capeamento pulpar direto
A indicação dessa técnica acontece quando acidentalmente, durante o preparo
cavitário ocorre a exposição pulpar. Tendo o profissional que proteger com material
biologicamente compatível e que estimule formação de dentina sobre a área exposta
do tecido pulpar.
Vale ressaltar que essa técnica é contraindicada em dentes decíduos, sendo
empregada apenas em molares de crianças com menos de 4 anos de idade, antes do
início da reabsorção desses dentes; quando a exposição não foi contaminada por
saliva; e quando todo tecido cariado já tenha sido removido e o diâmetro da exposição
seja pequeno. Mesmo assim os resultados não são animadores, é preferível utilizar a
proteção indireta. (PINTO, 2013)
A técnica ocorre como descrito: após preparo cavitário, seca-se a cavidade com
bolinhas de algodão esterilizadas, coloca-se hidróxido de cálcio P.A. na consistência
de pasta ou pó capeando a exposição, ou dependendo da escolha o MTA. Se a
exposição for demasiadamente pequena, a ponto de dificultar a colocação do
capeador, recomenda-se ampliá-la ligeiramente com uma ponta diamantada esférica,
girando à baixa velocidade, a fim de facilitar a colocação do produto. Irriga-se
novamente a cavidade com soro fisiológico e solução de água de hidróxido de cálcio
e seca-se com algodão esterilizado; após adiciona-se por cima do agente forrador o
material escolhido como base; procede restaurando com material de escolha.
(SOARES, 2009)
Posteriormente independente da opção restauradora escolhida, se temporária
ou definitiva, o objetivo essencial é o vedamento da cavidade, isolando a polpa de
injúrias. Recomenda-se a utilização de um cimento de ionômero de vidro para
forramento, recobrindo todo o assoalho da cavidade e agente capeador. A
restauração, temporária ou definitiva, pode assim ser realizada com maior segurança.
(BUSATO, 2005)
3.2.2_Pulpotomia
A pulpotomia é indicada em dentes jovens decíduos e permanentes,
principalmente antes do término da formação apical. As vantagens da realização
dessa técnica são: como profilático, a permanência da polpa viva e sadia é certeza de
saúde periapical; biológico: permite a complementa rizogênese em dentes jovens,
cujas polpas foram atingidas pela evolução da cárie, traumatismos dentários; técnico:
tratamento rápido e mais fácil diante de dificuldades cirúrgicas instransponíveis, como
a complexa anatomia interna; econômico: a pulpotomia é rápida e menos dispendiosa
do que o tratamento endodôntico radical. (FREIRES e CAVALCANTI, 2011)
É importante frisar que essa técnica é utilizada quando há a exposição da polpa
com pulpite reversível ou após traumatismo. Onde a polpa coronária é amputada e
esta deve apresentar sinais clínicos que viabilizem seu emprego, como sangramento
de cor vermelho-vivo, resistência ao corte hemorragia suave que não demora a
cessar.
A técnica consiste em anestesia local, isolamento absoluto, abertura coronária,
remoção da polpa coronária com cureta grande e afiada, irrigação com soro fisiológico
abundante e aspiração; secagem com algodão estéril, inserção do agente capeador,
pasta de hidróxido de cálcio ou agregado trióxido mineral (MTA), colocação da base,
que pode ser cimento de ionômero de vidro; restauração do dente e controle clínico e
radiográfico. (CAMPOS, 2010.)
O acompanhamento clinico e radiográfico são fundamentais para verificação
de sinais e sintomas de alteração pulpar irreversível: dor espontânea, edema, fístula,
e radiográficos: ausência de radiolucidez periapical e interradicular, ausência de
reabsorções interna e externa não fisiológica. Pois a presença desses sinais indica
que o tratamento não obteve sucesso; nesse caso o tratamento mais radical será
necessário.
3.2.3_ Curetagem pulpar
A curetagem consiste na estrita remoção da polpa patológica, ou seja, uma
excisão é feita em parte da polpa que acredita-se estar contaminada, enquanto o resto
da polpa que apresenta sinais clínicos que demostram ser propício o emprego da
terapia é mantida intacta e recoberta por material biológico. Busca-se remover parte
da polpa coronária, evitando-se o risco de manter a contaminação e o processo
inflamatório. Assim, apesar de inflamada, a polpa apresenta condições biológicas para
responder favoravelmente a um tratamento conservador. (apud FREIRES e
CAVALCANTI, 2011)
A técnica é realizada seguindo o mesmo protocolo da pulpotomia,, só que no
caso da curetagem apenas a excisão é realizada na polpa, e não a retirada completa
da polpa coronária que é o caso da pulpotomia. A bibliografia não é clara quanto a
indicação de uma dessas duas técnicas, ficando a critério do profissional o emprego
de uma ou outra. Embora a maioria dos autores só descreva o protocolo da pulpotomia
e do capeamento direto, a curetagem é uma opção existente.
Independente da técnica utilizada, o importante é o seu emprego,
proporcionando a possibilidade do tecido pulpar se recuperar dos danos sofridos e
manter-se fisiologicamente saudável. Assim, proporcionando conforto e benefício ao
paciente através do tratamento mais conservador.
CONSIDERAÇOES FINAIS
Proteger o tecido pulpar de agressões externas é fundamental para sua
manutenção sã, e esse objetivo é desejável já que a polpa dentária é detentora de
funções relevantes para o harmônico funcionamento do elemento dentário. Com esse
intuito é importante considerar todos os sinais e sintomas apresentados pelo paciente,
utilizar exames complementares e todos os detalhes que leve ao diagnóstico correto,
o que define o melhor tratamento a ser empregado para cada caso.
Reconhecer esse tecido e as diferenças dele no dente adulto e infantil também
mostra-se relevante já que a odontopediatria dispõe de vários elementos para o
condicionamento infantil. Onde, quanto mais jovem esse tecido melhor o prognóstico
para o tratamento conservador, pois este apresenta-se rico em células, atrelado a isso
temos mais colaboração da criança ao procedimento mais simples.
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