11

VankomisineVankomisine DirenDirenççli li EnterokoklardaEnterokoklarda

DirenDirençç MekanizmalarMekanizmalarıı ve Klinik ve Klinik ÖÖnemi nemi

UzmUzm. Dr. . Dr. NurbanuNurbanu SezakSezakDokuz EylDokuz Eylüül l ÜÜniversitesi niversitesi

TTııp Fakp Faküültesi Enfeksiyon ltesi Enfeksiyon HstHst. ve Klinik . ve Klinik Mikrobiyoloji AD. Mikrobiyoloji AD.

22

Sunum iSunum iççerieriğğiiEnterokokalEnterokokal nozokomiyalnozokomiyal enfeksiyonlar enfeksiyonlar VankomisinVankomisin direncinin direncinin mortaliteyemortaliteye etkisietkisiVirulansVirulans faktfaktöörleri rleri DirenDirençç öözelliklerizellikleriDirenDirençç mekanizmasmekanizmasııKolonizasyonKolonizasyon ve enfeksiyon gelive enfeksiyon gelişşimindeki risk imindeki risk faktfaktöörleri rleri Tedavi yaklaTedavi yaklaşışımlarmlarııKontrol Kontrol öönlemleri nlemleri

33

““İİntestinalntestinal kaynaklkaynaklıı gram (+) kokgram (+) kok””

GGİİS flora S flora üüyesi yesi

AAğığız boz boşşluluğğu, u, vajenvajen, , hepatobiliyerhepatobiliyer sistem, sistem, yumuyumuşşak dokuda ak dokuda kolonizasyonkolonizasyon

İİmmunmmun sistem bozuklusistem bozukluğğunda unda endojenendojenkaynaklkaynaklıı enfeksiyon enfeksiyon

44

EnterokokalEnterokokal nozokomiyalnozokomiyal enfeksiyonlarenfeksiyonlar–– %62 %62 ÜÜrinerriner sistem sistem –– %25 %25 AbdominopelvikAbdominopelvik–– %10 %10 BakteriyemiBakteriyemi

%2 %2 EndokarditEndokarditMortaliteMortalite--Altta yatan hastalAltta yatan hastalıık ?k ?

–– Termal yanTermal yanıık k –– DekDeküübitbit üülseri lseri –– Diyabetik ayak Diyabetik ayak

55

VRE VRE bakteriyemibakteriyemi (46/69)(46/69)VankomisinVankomisin direncinin direncinin mortaliteyemortaliteye etkisi etkisi yokyok

66

VRE VRE bakteriyemibakteriyemi (147/398)(147/398)–– ÖÖnceki nceki vankomisinvankomisin kullankullanıımmıı–– ÖÖnceki nceki kortikosteroidkortikosteroid kullankullanıımmıı–– APACHE II skoru APACHE II skoru

MortaliteMortalite %19%19–– VankomisinVankomisin kullankullanıımmıı–– APACHE II skoru APACHE II skoru –– Hematolojik Hematolojik malignitemalignite

SaSağğ kalkalıım m –– 48 saat i48 saat iççinde etkin tedavi bainde etkin tedavi başşlanmaslanmasıı

77

19881988--2003 verileri 2003 verileri EnterokokalEnterokokal bakteriyemidebakteriyemide vankomisinvankomisindirencinin varldirencinin varlığıığı, , mortaliteyimortaliteyi arttarttııran ran babağığımsmsıız risk faktz risk faktöörrüü

88

VirulansVirulans faktfaktöörlerirleri

İİntestinalntestinal kolonizasyonkolonizasyon

Bakteri Bakteri virulansvirulans faktfaktöörlerirleri Konak savunma mekanizmalarKonak savunma mekanizmalarıı

99

Antibiyotik direnciAntibiyotik direnci

–– VirulanVirulan susuşşlarlarıınn seseççimiimi

–– E.E.faecalisfaecalis X X E.E.faeciumfaecium

1010

SitolizinSitolizin–– HemolitikHemolitik (insan ve at eritrositleri)(insan ve at eritrositleri)–– Antibiyotik direnci daha sAntibiyotik direnci daha sıık k –– PlazmidPlazmid, , kromozomalkromozomal–– ToksikToksik–– BakteriosinBakteriosin–– HHüücre dcre dışıışında nda enzimatikenzimatik aktivasyon aktivasyon →→ TedavideTedavide hedef hedef

IkeIke Y, Y, HashimotoHashimoto H, H, ClewellClewell DB. DB. HighHigh incidenceincidence of of hemolysinhemolysin productionproduction byby EnterococcusEnterococcus((StreptococcusStreptococcus) ) faecalisfaecalis strainsstrains associatedassociated withwith humanhuman parenteralparenteral infectionsinfections. J . J ClinClin MicrobiolMicrobiol. 1987 . 1987

AugAug;25(8):1524;25(8):1524--88. .

1111

AgregasyonAgregasyon faktfaktöörrüü

–– PlazmidPlazmid transferitransferi–– Bakteri Bakteri agregasyonuagregasyonu–– HHüücreye ve ycreye ve yüüzeye tutunmazeye tutunma–– İİntrasellntrasellüülerler yayaşşamaama–– SSüüperantijenperantijen--Doku hasarDoku hasarıı–– FagoFago--lizozomlizozom oluoluşşumunun engellenmesiumunun engellenmesi

KreftKreft B., B., MarreMarre R.,R.,SchrammSchramm U U andand WirthWirth R., R., AggregationAggregation substancesubstance of of EnterococcusEnterococcusfaecalisfaecalis mediatesmediates adhesionadhesion toto culturedcultured renalrenal tubulartubular cellscells. . InfectInfect ImmunImmun, 1992; 60:25, 1992; 60:25--30. 30.

1212

JelatinazJelatinaz

–– ZnZn--metalloproteazmetalloproteaz

–– fsrfsr lokusulokusu

–– BiofilmBiofilm oluoluşşumuumu

WatersWaters CM, CM, AntiportaAntiporta MH, MH, MurrayMurray BE, BE, DunnyDunny GM. Role of GM. Role of thethe EnterococcusEnterococcus faecalisfaecalis GelEGelE proteaseprotease in in determinationdetermination of of cellularcellular chainchain lengthlength, , supernatantsupernatant pheromonepheromone levelslevels, , andand degradationdegradation of fibrin of fibrin

andand misfoldedmisfolded surfacesurface proteinsproteins. J . J BacteriolBacteriol. 2003 . 2003 JunJun;185(12):3613;185(12):3613--23. 23. PillaiPillai SK, SK, SakoulasSakoulas G, G, EliopoulosEliopoulos GM, GM, MoelleringMoellering RC RC JrJr, , MurrayMurray BE, BE, InouyeInouye RT. RT. EffectsEffects of of glucoseglucose on on

fsrfsr--mediatedmediated biofilmbiofilm formationformation in in EnterococcusEnterococcus faecalisfaecalis. J . J InfectInfect DisDis. 2004 . 2004 SepSep 1;190(5):9671;190(5):967--70.70.

1313

EkstrasellEkstrasellüülerler ssüüperoksitperoksit

–– İİnvazivnvaziv enfeksiyon enfeksiyon

–– Bakteri yaBakteri yaşşam sam süüresinin uzamasresinin uzamasıı

1414

EkstrasellEkstrasellüülerler yyüüzey proteini (zey proteini (espesp))

–– KolonizasyonKolonizasyon ((karboksikarboksi ucu)ucu)

–– İİmmunmmun yanyanııttan kattan kaççışış

–– Patojen Patojen E.E.faecalisfaecalis susuşşlarlarıındanda

ShankarShankar V, V, BaghdayanBaghdayan AS, AS, HuyckeHuycke MM, MM, LindahlLindahl G, G, GilmoreGilmore MS. MS. InfectionInfection--derivedderivedEnterococcusEnterococcus faecalisfaecalis strainsstrains areare enrichedenriched in in espesp, a gene , a gene encodingencoding a a novelnovel

surfacesurface protein. protein. InfectInfect ImmunImmun. 1999 . 1999 JanJan;67(1):193;67(1):193--200.200.

1515

KapsKapsüülerler polisakkaritpolisakkarit antijenantijen

–– HHüücre duvarcre duvarıı ββ--D glikoz 1 fosfat, D glikoz 1 fosfat, teikoikteikoik asit, asit,

tetraheteroglikantetraheteroglikan komponentlerikomponentleri

–– OpsonizasyonOpsonizasyon iiççin hedefin hedef

–– AAşışı ççalalışışmalarmalarıı

1616

--++YYüüzey proteinizey proteini

NadirNadir++SSüüperoksitperoksit

--++JelatinazJelatinaz

NadirNadir++AgregasyonAgregasyonfaktfaktöörrüü

--++SitolizinSitolizin

++++++Antibiyotik Antibiyotik direncidirenci

E.E.faeciumfaeciumE.E.faecalisfaecalisFaktFaktöörr

1717

DirenDirençç öözellikleri zellikleri

Son 3 Son 3 dekattadekatta giderek artan giderek artan öönem nem

İİntrensekntrensek direndirenççKazanKazanıılmlmışış direndirençç

En sEn sıık k E.E.faecalisfaecalis ve ve E.E.faeciumfaecium

1818

DirenDirençç şşekilleri ekilleri

İİntrensekntrensek direndirenççDDüüşşüük dk düüzey zey aminoglikozidaminoglikozidββ--laktamlaktamDDüüşşüük dk düüzey zey linkozamidlinkozamidTMPTMP--SXT (in SXT (in vivovivo))Q/D (Q/D (E.E.faecalisfaecalis))

EdinselEdinsel direndirenççYYüüksek dksek düüzey zey aminoglikozidaminoglikozidββ--laktamlaktam (PBP de(PBP değğiişşikliikliğği)i)FlorokinolonFlorokinolonYYüüksek dksek düüzey zey linkozamidlinkozamidMakrolidMakrolidDiDiğğer er

1919

E.E.faeciumfaeciumE.E.faecalisfaecalis

1116164422

>256>256>16>16>16>16

112222441144

MICMIC9090

0.50.5442211

>256>25688

>16>160.50.52222221122

MICMIC5050

4422DaptomisinDaptomisin440.50.5Q/D Q/D 4422LinezolidLinezolid

161644SiprofloksasilinSiprofloksasilin>256>256>256>256EritromisinEritromisin

161644KloramfenikolKloramfenikol>16>16>16>16TetrasiklinTetrasiklin

110.50.5TeikoplaninTeikoplanin2211VankomisinVankomisin

32321616İİmipenemmipenem64641616PiperasilinPiperasilin323288AmpisilinAmpisilin64641616Penisilin Penisilin

MICMIC9090MICMIC5050Ajan Ajan

Antimikrobiyal Duyarlılık

2020

VankomisinVankomisin direnci direnci

İİntrensekntrensek direndirençç

EdinilmiEdinilmişş direndirençç

LigazLigaz aktivitesi aktivitesi

Zincir sonuna Zincir sonuna laktatlaktat veya serin eklenmesi veya serin eklenmesi

2121

DD--alaala--DD--alaala--laktatlaktat–– VanAVanA–– VanBVanB–– VanDVanD

DD--alaala--DD--alaala--serinserin–– VanCVanC–– VanEVanE

2222

VankomisinVankomisin direncinin mekanizmasdirencinin mekanizmasıı

19881988-- FransaFransa--PlazmidPlazmid

19931993-- Tn1546Tn1546

AKTARILABAKTARILABİİLMELME

Arthur M, Arthur M, MolinasMolinas C, C, DepardieuDepardieu F, F, CourvalinCourvalin P., P., CharacterizationCharacterization of Tn1546, a Tn3of Tn1546, a Tn3--relatedrelated transposontransposonconferringconferring glycopeptideresistanceglycopeptideresistance byby synthesissynthesis of of depsipeptidedepsipeptide peptidoglycanpeptidoglycan precursorsprecursors in in

EnterococcusEnterococcus faeciumfaecium BM4147.BM4147.J J BacteriolBacteriol. 1993 . 1993 JanJan;175(1):117;175(1):117--27. 27.

2323

VanAVanAMMİİK deK değğerleri erleri –– VankomisinVankomisin iiççin >64 in >64 µµg/mlg/ml

–– TeikoplaninTeikoplanin iiççin >16 in >16 µµg/mlg/ml

Ekspresyon genleriEkspresyon genleri

–– TnTn 15461546

–– TnTn 54825482

İİndndüüklenebilir, aktarklenebilir, aktarıılabilirlabilir

VankomisinVankomisin varlvarlığıığında PBP artnda PBP artışıışı, , ββ--laktamlaktam duyarlduyarlııllığıığında nda artartışış

AvrupaAvrupa’’da baskda baskıın tip n tip

2424

VanS aktivasyonu

VanR aktivasyonu

VanH aktivasyonu(Dehidrogenaz)

VanA(ligaz)

VanX aktivasyonu(D,D-peptidaz)

D-lac oluşumuD-ala-D-ala hidrolizi

D-ala-D-laktat

D-ala ayrılırTetrapeptit oluşumu

VanY aktivasyonu(D,D-karboksipeptidaz)

VanAVanA tipi direntipi dirençç

VanS aktivasyonu

Ortamda vankomisin

VanS aktivasyonu

2525

Arthur M., Courvalin P., Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci., Antimicrop Agents Chemother 1993;37, 8:1563-71.

2626

Arthur M., Courvalin P., Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci., Antimicrop Agents Chemother 1993;37, 8:1563-71.

2727

VanAVanA direndirençç uyaranlaruyaranlarıı

VankomisinVankomisinTeikoplaninTeikoplaninAvoparsinAvoparsinRistosetinRistosetin

CetinkayaCetinkaya Y., Y., FalkFalk P., P., MayhallMayhall C.G., C.G., VancomycinVancomycin--ResistantResistant EnterococciEnterococci, , ClinClin MicrobiolMicrobiolRevRev 200;13,4:686200;13,4:686--707. 707.

BasitrasinBasitrasinPolimiksinPolimiksin B B RobenidinRobenidin

2828

VanBVanB tipi direntipi dirençç

VanAVanA ligazligaz ile %76 ile %76 aaaa benzerlibenzerliğği i 3 farkl3 farklıı subtipsubtipKromozomalKromozomalTnTn 1547, 1547, TnTn 53825382PlazmidPlazmidABDABD’’de baskde baskıın tip n tip E.E.faeciumfaecium ve ve E.E.faecalisfaecalis

Kaynak ? Kaynak ? ((EggerthellaEggerthella lentalenta, , ClostridiumClostridium innocuuminnocuum))

StinearStinear TP, TP, OldenOlden DC, Johnson PD, DC, Johnson PD, DaviesDavies JK, JK, GraysonGrayson ML. ML. EnterococcalEnterococcal vanBvanB resistanceresistance locuslocus in in anaerobicanaerobic bacteriabacteria in in humanhuman faecesfaeces. . LancetLancet. 2001 Mar 17;357(9259):855. 2001 Mar 17;357(9259):855--6.6.

2929

??------++++Transfer Transfer

E.E.faecalisfaecalisE.E.faecalisfaecalisE.E.faeciumfaeciumE.E.gallinorumgallinorumE.E.flavescensflavescens

E.E.FaecalisFaecalisE.E.FaeciumFaecium

E.E.gallinorumgallinorumE.E.flavescensflavescens

Hepsi Hepsi MikroMikroorganizmaorganizma

??++--++--+/+/--+/++/+İİndndüüklenmeklenmevankomisinvankomisin//teikoplaninteikoplanin

Serin Serin Serin Serin LaktatLaktatSerin Serin LaktatLaktatLaktatLaktatPrekPreküürsorrsor

??KrKrKrKrKrKrTn1547Tn1547Tn5382Tn5382

Tn1546Tn1546Tn5482Tn5482

YerYer? ? E E EEiiEEEEKaynakKaynak

0.50.50.50.522--64640.120.12--220.250.25--22>16>16TeikoplaninTeikoplanin161616161616--25625622--323244-->1024>1024>64>64VankomisinVankomisin

VanGVanGVanEVanEVanDVanDVanCVanCVanBVanBVanAVanAÖÖzellik zellik

3030

VankomisinVankomisin babağığımlmlıı enterokoklarenterokoklarVan B tipi dirence sahip Van B tipi dirence sahip enterokoklardaenterokoklardaSubkSubküültltüürlerderlerde üüreyememereyememeVankomisinVankomisin disk disk ççevresinde evresinde üüreme reme Normal Normal peptidoglikanpeptidoglikan prekpreküürsrsöörrüü üüretememeretememeDD--alaala--DD--ala ala ligazligaz enzimini kodlayan enzimini kodlayan ddlddlgeninde mutasyon geninde mutasyon DefektifDefektif VREVRE

Van Van BambekeBambeke F, F, ChauvelChauvel M, M, ReynoldsReynolds PE, PE, FraimowFraimow HS, HS, CourvalinCourvalin P. P. VancomycinVancomycin--dependentdependentEnterococcusEnterococcus faecalisfaecalis clinicalclinical isolatesisolates andand revertantrevertant mutantsmutants. . AntimicrobAntimicrob AgentsAgents

ChemotherChemother. 1999 . 1999 JanJan;43(1):41;43(1):41--7.7.

??!!

3131

ββ--laktamlaktam direncidirenci

AzalmAzalmışış duyarlduyarlııllııkk–– E.E.faeciumfaecium’’dada daha daha ççok ok –– PBP5PBP5ββ --laktamazlaktamaz yapyapıımmıı

3232

ββ --laktamazlaktamaz yapyapıımmıı–– NadirNadir–– ββ ––laktamazlaktamaz inhibitinhibitöörlerine duyarlrlerine duyarlıı–– Genellikle yGenellikle yüüksek dksek düüzey zey aminoglikozidaminoglikozid direnci direnci

ile birlikte ile birlikte –– DDüüşşüük dk düüzeyde, indzeyde, indüüklenmez klenmez –– NitrosefinNitrosefin deneyi deneyi

MurrayMurray BE, BE, MederskiMederski--SamarojSamaroj B. B. TransferableTransferable betabeta--lactamaselactamase. A . A newnew mechanismmechanismforfor in in vitrovitro penicillinpenicillin resistanceresistance in in StreptococcusStreptococcus faecalisfaecalis. J . J ClinClin InvestInvest. 1983 . 1983

SepSep;72(3):1168;72(3):1168--71. 71.

3333

AminoglikozidAminoglikozid direncidirenci

DDüüşşüük dk düüzey zey intrensekintrensek direndirençç

–– FakFaküültatifltatif anaeropanaerop

3434

YYüüksek dksek düüzey zey aminoglikozidaminoglikozid direnci direnci

AminoglikozidAminoglikozid modifiyemodifiye edici enzimler edici enzimler –– GentamisinGentamisin, , tobramisintobramisin, , amikasinamikasin, ,

netilmisinnetilmisin, , kanamisinkanamisin–– AktarAktarıılabilir labilir –– 22’’’’--fosfotransferazfosfotransferaz--66’’--asetiltransferazasetiltransferaz

LeclercqLeclercq R, R, DutkaDutka--Malen S, Malen S, BrissonBrisson--Noel A, Noel A, MolinasMolinas C, C, DerlotDerlot E, Arthur M, E, Arthur M, DuvalDuval J, J, CourvalinCourvalinP. P. ResistanceResistance of of enterococcienterococci toto aminoglycosidesaminoglycosides andand glycopeptidesglycopeptides. . ClinClin InfectInfect DisDis. 1992 . 1992

SepSep;15(3):495;15(3):495--501.501.

3535

RibozomalRibozomal mutasyonmutasyon–– Streptomisin Streptomisin –– Ribozoma baRibozoma bağğlanma azallanma azalıırr–– Transfer edilemezTransfer edilemez–– PlazmidPlazmid üüzerinde olursa daha dzerinde olursa daha düüşşüük dk düüzey zey

direndirençç

EliopoulosEliopoulos GM, GM, FarberFarber BF, BF, MurrayMurray BE, BE, WennerstenWennersten C, C, MoelleringMoellering RC RC JrJr. . RibosomalRibosomalresistanceresistance of of clinicalclinical enterococcalenterococcal toto streptomycinstreptomycin isolatesisolates. . AntimicrobAntimicrob AgentsAgents

ChemotherChemother. 1984 Mar;25(3):398. 1984 Mar;25(3):398--9. 9.

3636

S. aureusPenisilin Penisilin-dirençli

S. aureus1950’lerMetisilin-dirençliS. aureus (MRSA)

Metisilin

1970’ler

Vankomisin-dirençlienterokok (VRE)

Vankomisin-intermediateS. aureus (VISA)

Vankomisin-dirençliS. aureus (VRSA)

Vankomisin

1990’lar1997

2002

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565–567

Direnç gelişiminin zaman içindeki seyri

3737

EnterokokEnterokok kolonizasyonukolonizasyonu ve enfeksiyonu ive enfeksiyonu iççin in risk faktrisk faktöörlerirleri

Uzun sUzun süüreli hastanede yatreli hastanede yatışış

YoYoğğun bakun bakıımda kalma mda kalma

AAğığır seyirli hastalr seyirli hastalıık k

BatBatıın in iççi cerrahi i cerrahi

EnteralEnteral beslenme beslenme

3838

ÇÇoklu antibiyotik kullanoklu antibiyotik kullanıımmıı

–– KlindamisinKlindamisin, , sefalosporinsefalosporin, , aztreonamaztreonam, , kinolonkinolon, ,

aminoglikozidaminoglikozid, , metronidazolmetronidazol

VentilatVentilatöörr kullankullanıımmıı

Santral Santral venvenöözz kateterkateter

APACHEAPACHE--II skoruII skoru

SIRSSIRS

ŞŞokok

3939

VRE VRE kolonizasyonukolonizasyonu ve enfeksiyonu ive enfeksiyonu iççin risk in risk faktfaktöörlerirleri

Hastanede uzun sHastanede uzun süüreli yatreli yatışış

YoYoğğun bakun bakıım m üünitesinde uzun snitesinde uzun süüre bulunma re bulunma

Hastane iHastane iççinde servisler arasinde servisler arasıı nakil nakil

KaraciKaraciğğer naklinden sonra cerrahi reer naklinden sonra cerrahi re--eksplorasyoneksplorasyonihtiyacihtiyacıı

EnteralEnteral ttüüple beslenme ple beslenme

VankomisinVankomisin ve ve üçüüçüncncüü kukuşşak ak sefalosporinsefalosporin kullankullanıımmıı

4040

SukralfatSukralfat kullankullanıımmıı

MalignansiMalignansi

YYüüksek APACHEII skoru ksek APACHEII skoru

NNöötropenitropeni

AntianaeropAntianaerop antibiyotik kullanantibiyotik kullanıımmıı

Kemik iliKemik iliğği nakli ve bu hastalari nakli ve bu hastalarıın izlendin izlendiğği serviste yati serviste yatışış

KBYKBY

4141

VRE ile VRE ile kontaminekontamine olmuolmuşş ttııbbi alete bbi alete maruziyetmaruziyet

VRE olgusunun yakVRE olgusunun yakıınnıında yatma nda yatma

AynAynıı zaman diliminde zaman diliminde VREVRE’’lili hastaya bakhastaya bakıım veren m veren

hemhemşşire tarafire tarafıından bakndan bakıım verilmesim verilmesi

4242

Tedavi yaklaTedavi yaklaşışımlarmlarıı

Normal konakta, duyarlNormal konakta, duyarlıı enterokokenterokok

ÜÜrinerriner sistem, sistem, intraabdominalintraabdominal ve yumuve yumuşşak ak doku enfeksiyonlardoku enfeksiyonlarıında nda monoterapimonoterapi–– Penisilin Penisilin –– AmpisilinAmpisilin–– VankomisinVankomisin

Kan dolaKan dolaşışımmıı enfeksiyonunda enfeksiyonunda –– KateterKateter ççııkarkarıılmayabilirlmayabilir

4343

PolimikrobiyalPolimikrobiyal intraabdominalintraabdominal enfeksiyon enfeksiyon –– Deneysel Deneysel –– KlindamisinKlindamisin--gentamisingentamisin–– MetronidazolMetronidazol--gentamisingentamisin–– BakteriyostatikBakteriyostatik etki etki

WilleyWilley SH, SH, HindesHindes RG, RG, EliopoulosEliopoulos GM, GM, MoelleringMoellering RC RC JrJr. . EffectsEffects of of clindamycinclindamycin andand gentamicingentamicinandand otherother antimicrobialantimicrobial combinationscombinations againstagainst enterococcienterococci in an in an experimentalexperimental model of model of intraintra--

abdominalabdominal abscessabscess. . SurgSurg GynecolGynecol ObstetObstet. 1989 . 1989 SepSep;169(3):199;169(3):199--202. 202.

4444

Van A tipi direnVan A tipi dirençç–– GlikopeptidGlikopeptid--aminoglikozidaminoglikozid kombinasyonu etkisiz kombinasyonu etkisiz

Van B tipi direnVan B tipi dirençç–– TeikoplaninTeikoplanin--aminoglikozidaminoglikozid kombinasyonu kombinasyonu

Tedaviye Tedaviye ββ--laktamlaktam eklenebilireklenebilir

HermanHerman DJ, DJ, GerdingGerding DN. DN. ScreeningScreening andand treatmenttreatment of of infectionsinfections causedcaused byby resistantresistantenterococcienterococci. . AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother. 1991 . 1991 FebFeb;35(2):215;35(2):215--9. 9.

4545

ÜÜrinerriner sistem enfeksiyonu sistem enfeksiyonu

NitrofurantoinNitrofurantoin

ZhanelZhanel GG, GG, HobanHoban DJ, DJ, KarlowskyKarlowsky JA. JA. NitrofurantoinNitrofurantoin is is activeactive againstagainst vancomycinvancomycin--resistantresistant enterococcienterococci. . AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother. 2001 . 2001 JanJan;45(1):324;45(1):324--6.6.

FosfomisinFosfomisin––YYüüksek doz ksek doz ––Kombine tedaviKombine tedavi

AllerbergerAllerberger F, F, KlareKlare I. I. InIn--vitrovitro activityactivity of of fosfomycinfosfomycin againstagainst vancomycinvancomycin--resistantresistantenterococcienterococci. J . J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother. 1999 . 1999 FebFeb;43(2):211;43(2):211--7.7.

4646

OritovansinOritovansin–– GlikopeptidGlikopeptid–– EndokarditteEndokarditte etki?etki?–– DirenDirençç geligelişşimi bildirilmiimi bildirilmişş

YYüüksek doz ksek doz Kombine kullanKombine kullanıım m

vanvan TielTiel FH, FH, vanvan den den BogaardBogaard TE. TE. InIn--vitrovitro susceptibilitysusceptibility toto LY333328 of LY333328 of vancomycinvancomycin--resistantresistant enterococcienterococci isolatedisolated fromfrom humanshumans andand animalsanimals. J . J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother. .

1997 1997 NovNov;40(5):733;40(5):733--4.4.Arthur M, Arthur M, DepardieuDepardieu F, F, ReynoldsReynolds P, P, CourvalinCourvalin P. P. ModerateModerate--levellevel resistanceresistance toto

glycopeptideglycopeptide LY333328 LY333328 mediatedmediated byby genesgenes of of thethe vanAvanA andand vanBvanB clustersclusters in in enterococcienterococci. . AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother. 1999 . 1999 AugAug;43(8):1875;43(8):1875--8080.

4747

ZirasinZirasin–– EverninomisinEverninomisin

İİn n vitrovitro ççalalışışma sonuma sonuççlarlarıı umut verici umut verici Deneysel hayvan modelinde sonuDeneysel hayvan modelinde sonuççlar parlak delar parlak değğil il

SouliSouli M, M, ThauvinThauvin--EliopoulosEliopoulos C, C, EliopoulosEliopoulos GM. GM. InIn vivovivo activitiesactivities of of evernimicinevernimicin (SCH 27899) (SCH 27899) againstagainst vancomycinvancomycin--susceptiblesusceptible andand vancomycinvancomycin--resistantresistant enterococcienterococci in in experimentalexperimental

endocarditisendocarditis. . AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother. 2000 . 2000 OctOct;44(10):2733;44(10):2733--9. 9.

4848

GlisiklinlerGlisiklinler–– BakteriyostatikBakteriyostatik–– 30S 30S ribozomalribozomal subunitsubunit–– TigesiklinTigesiklin–– VRE VRE susuşşlarlarıındanda ddüüşşüük MIC dek MIC değğerlerierleri

NoskinNoskin G.A., G.A., TigecyclineTigecycline: A : A newnew glycylcyclineglycylcycline forfor treatmenttreatment of of seriousserious infectionsinfections, , ClinClinInfectInfect DisDis, 2005; 41:s303, 2005; 41:s303--14. 14.

4949

LinezolidLinezolid–– OksazolidinonOksazolidinon–– 50s ribozom50s ribozom-- tRNAtRNA iliilişşkisikisi

ZeanaZeana C, C, KubinKubin CJ, CJ, DellaDella--LattaLatta P, P, HammerHammer SM. SM. VancomycinVancomycin--resistantresistant EnterococcusEnterococcusfaeciumfaecium meningitismeningitis successfullysuccessfully managedmanaged withwith linezolidlinezolid: : casecase reportreport andand reviewreview of of

thethe literatureliterature. . ClinClin InfectInfect DisDis. 2001 . 2001 AugAug 15;33(4):47715;33(4):477--82. 82.

5050

KinupristinKinupristin//dalfopristindalfopristin ((E.E.faeciumfaecium))–– StreptograminStreptogramin–– BakteriyostatikBakteriyostatik–– AmpisilindenAmpisilinden daha az etkili daha az etkili –– AmpisilinAmpisilin ile ile antagonistikantagonistik–– AminoglikozidAminoglikozid ile sinerji yokile sinerji yok

FassFass RJ. RJ. InIn vitrovitro activityactivity of RP 59500, a of RP 59500, a semisyntheticsemisynthetic injectableinjectable pristinamycinpristinamycin, , againstagainststaphylococcistaphylococci, , streptococcistreptococci,,andand enterococcienterococci. . AntimicrobAntimicrob AgentsAgents

ChemotherChemother.1991Mar;35(3):553.1991Mar;35(3):553--99

CollinsCollins LA, LA, MalanoskiMalanoski GJ, GJ, EliopoulosEliopoulos GM, GM, WennerstenWennersten CB, CB, FerraroFerraro MJ, MJ, MoelleringMoellering RC RC JrJr. . InInvitrovitro activityactivity of RP59500, an of RP59500, an injectableinjectable streptograminstreptogramin antibioticantibiotic, , againstagainst vancomycinvancomycin--

resistantresistant gramgram--positivepositive organismsorganisms. . AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother. 1993 Mar;37(3):598. 1993 Mar;37(3):598--601.601.

5151

Korunma ve kontrolKorunma ve kontrol

Uygun Uygun vankomisinvankomisin kullankullanıımmııHastane personelinin eHastane personelinin eğğitimi itimi Mikrobiyoloji Mikrobiyoloji laboratuvarlaboratuvarıınnıınn etkin etkin kullankullanıımmııKontrol Kontrol öönlemlerinin uygulanmasnlemlerinin uygulanmasıı

5252

Uygun Uygun vankomisinvankomisin kullankullanıımmıı

Ciddi direnCiddi direnççli li gram pozitif bakteri enfeksiyonu gram pozitif bakteri enfeksiyonu Ciddi Ciddi ββ--laktamlaktam allerjisiallerjisiMetronidazoleMetronidazole yanyanııtstsıız ciddi antibiyotik iliz ciddi antibiyotik ilişşkili kili ishal ishal AHA AHA öönerilerine uygun nerilerine uygun enfektifenfektif endokarditendokarditprofilaksisiprofilaksisiMRSA ve MRSE enfeksiyon oranMRSA ve MRSE enfeksiyon oranıınnıın yn yüüksek ksek olduolduğğu merkezde maju merkezde majöör cerrahi girir cerrahi girişşim im ööncesi ncesi profilaksiprofilaksi

5353

Uygun olmayan Uygun olmayan vankomisinvankomisin kullankullanıımmıı

Rutin cerrahi Rutin cerrahi profilaksiprofilaksiAmpirik Ampirik febrilfebril nnöötropenitropeni tedavisi tedavisi Tek kan kTek kan küültltüürrüünde MRSE nde MRSE üüremesi remesi Ampirik baAmpirik başşlanan tedaviye etken lanan tedaviye etken olmamasolmamasıına rana rağğmen devam edilmesi men devam edilmesi VaskVasküülerler kateterkateter varlvarlığıığında nda profilaksiprofilaksiGGİİS S dekontaminasyonudekontaminasyonu

5454

Antibiyotik iliAntibiyotik ilişşkili ishal tedavisi kili ishal tedavisi MRSA MRSA kolonizasyonununkolonizasyonunun eradikasyonu eradikasyonu SGA bebekte SGA bebekte profilaksiprofilaksiSAPD veya HD hastalarSAPD veya HD hastalarıında rutin nda rutin profilaksiprofilaksiKBY hastasKBY hastasıında nda ββ--laktamlaktam duyarlduyarlıı bakteri bakteri enfeksiyonunun tedavisi enfeksiyonunun tedavisi İİrrigasyonrrigasyon amaamaççllıı ya da ya da topikaltopikal kullankullanıım m

5555

Kontrol Kontrol öönlemleri nlemleri

VRE pozitif hastalarVRE pozitif hastalarıın tek ban tek başışına veya na veya biraradabirarada yatyatıırrıılmaslmasııOdaya girilirken eldiven giyilmesi Odaya girilirken eldiven giyilmesi Hastada idrar/Hastada idrar/gaytagayta inkontinansinkontinansıı, , ileostomiileostomi, , kolostomikolostomi, a, aççıık yara drenajk yara drenajıı varlvarlığıığında odaya nda odaya girilirken girilirken öönlnlüük giyilmesi k giyilmesi Eldiven ve Eldiven ve öönlnlüüğğüün odada bn odada bıırakrakıılarak ellerin larak ellerin yyııkanmaskanmasııOdalar arasOdalar arasıı eeşşya transferinin engellenmesi ya transferinin engellenmesi

5656

Personelin ayrPersonelin ayrıılmaslmasııPersonel taPersonel taşışıyyııccııllığıığınnıın kontroln kontrolüüOrtam Ortam kontaminasyonununkontaminasyonunun engellenmesi engellenmesi YayYayııllıım m paternlerininpaternlerinin saptanmassaptanmasıı

RecommendationsRecommendations forfor preventingpreventing thethe spread of spread of vancomycinvancomycin resistanceresistance. . RecommendationsRecommendations of of thethe hospitalhospital infectioninfection controlcontrol practicespractices advisoryadvisory committeecommittee

(HICPAC). MMWR (HICPAC). MMWR MorbMorb Mort Mort WklyWkly RepRep. 1995;44:1. 1995;44:1--13. 13.

5757

GGİİS S kolonizasyonununkolonizasyonunun eradikasyonueradikasyonu

Oral Oral basitrasinbasitrasin–– Etki sEtki süüresi tartresi tartışışmalmalıı

O'Donovan CA, FanO'Donovan CA, Fan--HavardHavard P, P, TecsonTecson--TumangTumang FT, Smith SM, Eng RH.FT, Smith SM, Eng RH. Enteric Enteric eradication of eradication of vancomycinvancomycin--resistant resistant EnterococcusEnterococcus faeciumfaecium with oralwith oral bacitracinbacitracin. .

DiagnDiagn MicrobiolMicrobiol Infect Dis. 1994 Feb;18(2):105Infect Dis. 1994 Feb;18(2):105--9.9.

Oral Oral ramoplaninramoplanin

WongWong MT, MT, KauffmanKauffman CA, CA, StandifordStandiford HC, HC, LindenLinden P, Fort G, P, Fort G, FuchsFuchs HJ, HJ, PorterPorter SB, SB, WenzelWenzel RP; RP; RamoplaninRamoplanin VRE2 VRE2 ClinivalClinival SturyStury GroupGroup EffectiveEffective suppressionsuppression of of

vancomycinvancomycin--resistantresistant EnterococcusEnterococcus speciesspecies in in asymptomaticasymptomatic gastrointestinalgastrointestinal carrierscarriersbyby a a novelnovel glycolipodepsipeptideglycolipodepsipeptide, , ramoplaninramoplanin.. .. ClinClin InfectInfect DisDis. 2001 . 2001 NovNov

1;33(9):14761;33(9):1476--82.82.

5858

Hastadan hastaya, personele ve bakHastadan hastaya, personele ve bakıım m ekipmanlarekipmanlarıına tana taşışınnıımm

Hayvansal kaynaklHayvansal kaynaklıı besin maddeleri besin maddeleri –– AvoparsinAvoparsin–– VirjinyamisinVirjinyamisin

5959

…KATKILARINIZ