Tipo de Plan: Individual x Grupal

En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmdica S.A., Institucin de Salud Previsional, registrada bajo el cdigo de operacin nmero 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cdiz, Rut N 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el a liado(a):

Sr(a): Cdula de Identidad N: Domiciliado en: calle nmero comuna ciudad

que se regir por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIOFUN N

En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmdica S.A., Institucin de Salud Previsional, registrada bajo el cdigo de operacin nmero 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cdiz, Rut N 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el a liado(a):

Sr(a): Cdula de Identidad N: Domiciliado en: calle nmero comuna ciudad

que se regir por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIOFUN N

VanguardiaClnica Dvila

VANGUARDIA DVILA 1A /14TVD141A

Tope General Anual por Beneficiario: UF 10.000 Cobertura Internacional Cobertura fuera de la Regin Metropolitana

Identificacin de las Notas Explicativas del Plan de Salud Complementario: TVD/14

La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin, corresponder al mayor valor entre la cobertura genrica del plan de salud y la cobertura mnima Fonasa

PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGAS AMBULATORIAS Y URGENCIAS HOSPITALARIAS

60%

6 veces Arancel

Vanguardia AVT12

Sin Tope

(Slo con Mdicos Staff )

Sin Tope

Clnica Santa Mara

(Habitacin Individual Simple)

Clnica Bicentenario

(Habitacin Individual Simple)

HOSPITALIZACIN GENERAL 90%

Habitacin Individual Simple en:Clnica Dvila

PRTESIS Y RTESIS 18 UF 36 UFMEDICAMENTOS Y MATERIALES CLNICOS 25 UF 50 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIAS AMBULATORIAS

50%Sin Tope

70%Clnica Dvila

Sin Tope Clnica Santa Mara

Clnica Bicentenario

CONSULTA MDICA 0,6 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS 2,5 veces

Arancel Vanguardia

AVT12KINESIOLOGA, MEDICINA FSICA, FISIOTERAPIA Y FONOAUDIOLOGA 7 UF 10 UF

CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRA Y PSICOLOGA 2,5 UF 5 UF

PRESTACIONES DENTALES (PAD) 40%1 vez Arancel Vanguardia

AVT122 UF Slo Libre Eleccin

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

25% de la Cobertura Genrica Sin Tope Slo Libre Eleccin PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRA, CIRUGA DE PRESBICIA Y CIRUGA BARITRICA O DE OBESIDAD

OTRAS PRESTACIONES

70%

1,5 veces Arancel

Vanguardia AVT12

Slo Libre Eleccin

PRTESIS Y RTESIS AMBULATORIA 10 UF

ATENCIN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y ENFERMERA 2,5 UF

TRASLADOS Sin Tope

MARCOS Y CRISTALES PTICOS 0,9 UF 0,9 UF

MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MLTIPLE 16 UF 190 UF

COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA

CLNICA DVILA MONTOSMXIMOSUsuario/Ao

PRESTADORESDERIVADOS% Bonificacin Tope Bonificacin

CONSULTA MDICA DE URGENCIA

70% Sin Tope Sin TopeClnica Santa

MaraClnica

BicentenarioPRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA

MATERIALES Y MEDICAMENTOS DE URGENCIA

www.vidatres.cl

TVD

/14

PRESTACIONESLIBRE ELECCIN MONTOS

MXIMOSUsuario/Ao

OFERTA PREFERENTE (*)MONTOSMXIMOSUsuario/Ao

PRESTADORESDERIVADOSBonificacin

% Tope

VanguardiaClnica Dvila

www.vidatres.cl

Nombre ArancelAVT12 (**)

Unidad ArancelPesos

VANGUARDIA DVILA 1A /14TVD141A

Arancel Vanguardia AVT12:El presente plan Vanguardia Dvila 1A /14 otorga la cobertura detallada en este plan de salud complementario para todas las prestaciones comprendidas en el Arancel Vanguardia AVT12, que incluye innovadores procedimientos y tcnicas mdicas disponibles en Chile, entre las que destacan:

Radiociruga Implante coclear

Radiofrecuencia Ciruga cardiaca endovascular

Exmenes de Biologa Molecular Braquiterapia prosttica

Para mayor informacin, consultar el listado de prestaciones mdicas incluidas en el Arancel Vanguardia AVT12, publicado en la pgina web www.vidatres.cl.

Tipo de Bene ciarioEdad Cotizantes Cargas

Para calcular la equivalencia del

precio en moneda nacional se utilizar el valor que tenga la UF el ltimo da del mes en que se pagaron o debieron

pagarse las remuneraciones del

cotizante.

(Aos) Hombre Mujer Hombre Mujer0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.802 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60

5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.5010 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.5015 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.5020 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.8025 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.5030 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.8535 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.7540 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.6045 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.8050 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.8555 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.1060 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.7065 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.2070 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.8075 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90

80 y ms 4.70 4.50 4.70 4.50

TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CDIGO 57)

- Los tiempos se cuentan desde el da siguiente, al da en que el paciente solicite la prestacin.- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos mximos de espera, el paciente ser derivado a otro prestador por la Isapre.

TIEMPOS MXIMOS DE ESPERA EN DAS CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS

EN LA COBERTURA PREFERENTE(mientras sea mdicamente aconsejable)

PRESTACIN N DIASConsulta Mdica 10 dasExmenes de Laboratorio 4 dasImagenologa 4 dasProcedimientos Diagnsticos y Teraputicos 5 dasIntervenciones Quirrgicas Programadas 9 das

Precio BaseUF

Precio Total PlanUF

Nombre A liado (a):

Rut A liado (a):

Ciudad:

Fecha:

FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar A liado

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TVD/14 - 1/2Notas Explicativas del Plan de Salud:I. OFERTA PREFERENTE La cobertura preferente se realizar slo con presentacin de bonos en los prestadores indicados en el plan de salud, y comprende nicamente las prestaciones que indica el plan de salud y el acpite II de estas notas explicativas.La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, depender de si existe disponibilidad fsica y tcnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el bene ciario deber comunicarse con la Isapre, quien derivar a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para da cama habitacin individual simple se aplica hasta el valor de la habitacin individual simple con bao privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitacin de mayor valor, la boni cacin mxima ser la anteriormente sealada, por lo que cualquier diferencia por el uso de una habitacin superior a la indicada, ser de cargo exclusivo del bene ciario. Los Honorarios Mdicos Quirrgicos de la oferta preferente, sern sin tope y tendrn las coberturas sealadas en el plan de salud, slo con mdicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se boni car de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem.Para los efectos de la oferta preferente contenida en este Plan de Salud, se entiende por Mdico Staff, a aquel mdico que tiene relacin contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Mdico pactado entre dicho prestador y la Isapre.

II. PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGAS AMBULATORIASLas prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:(i) La hospitalizacin ha ocurrido por indicacin escrita, precisa y espec ca del mdico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilizacin de, a lo menos, un da cama, cualquiera sea el tipo de ste conforme el arancel vigente en la Isapre, o(ii) Se trata de una ciruga ambulatoria asociada a un cdigo de pabelln 5 o superior.La cobertura hospitalaria de libre eleccin se otorgar de acuerdo a los porcentajes y topes de boni cacin, y montos mximos indicados en el plan complementario de salud.Las prestaciones boni cadas para las hospitalizaciones y cirugas ambulatorias asociadas a un cdigo de pabelln 5 o superior, agrupadas en el Plan de Salud bajo la denominacin Hospita-lizacin General, comprenden slo las prestaciones que estn incluidas en el Arancel, e incluyen exclusivamente los siguientes conceptos: da cama, sala cuna, incubadora, consulta mdica hospitalaria, da cama cuidado intensivo, intermedio o coronario, da cama transitorio u observacin, exmenes de laboratorio, imagenologa, derecho de pabelln, kinesiologa, medicina fsica y sioterapia, procedimientos y honorarios mdicos quirrgicos.Adems, los medicamentos, materiales clnicos, prtesis y rtesis, comprendidos en las prestaciones hospitalarias, se boni carn de acuerdo a los topes y montos mximos indicados en el Plan de Salud.

III. URGENCIA HOSPITALARIAEn caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deber acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deber acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente.Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de aviso en el plazo antes referido, el bene ciario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de bene cios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr acceso a esta cobertura. Tanto el bene ciario como la Isapre estn facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre por libre eleccin al igual que los correspondientes gastos de traslado.

IV. URGENCIA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA FUERA DE LA REGIN METROPOLITANAEn caso de urgencia hospitalaria o ambulatoria en regiones, sujeto a las mismas restricciones, limitaciones y condiciones y modalidades establecidas en este Plan de Salud, la Isapre otorgar cobertura preferente de acuerdo a los siguientes criterios:La cobertura en prestador regional, que se origine por una urgencia hospitalaria, corresponder al 90% del arancel del prestador regional respectivo, con un tope de hasta el 90% del arancel de Clnica Dvila convenido con la Isapre en las prestaciones clnicas y honorarios mdicos quirrgicos. La cobertura en prestador regional que se origine por una urgencia ambulatoria corresponder al 70% del arancel del prestador regional respectivo, con un tope de hasta el 70% del arancel de Clnica Dvila convenido con la Isapre.Las prestaciones hospitalarias o ambulatorias que no revistan el carcter de urgencia bajo el presente Plan de Salud y la normativa aplicable, no tendrn cobertura preferente y slo tendrn boni cacin por libre eleccin.

V. MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLNICOSSe proceder a la boni cacin de los Medicamentos y Materiales Clnicos slo en prestaciones que requieran hospitalizacin y en las prestaciones asociadas a Cirugas Ambulatorias (cdigo de pabelln 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/bene ciario. Se entiende por evento/bene ciario una misma hospitalizacin con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalizacin domiciliaria). Se excluye la boni cacin de medicamentos y materiales clnicos para diagnsticos o tratamientos ambulatorios, a excepcin de las drogas antineoplsicas para el cncer, que se boni carn de acuerdo al ciclo de quimioterapia que corresponda. Se entender por ciclo de quimioterapia, el periodo de tiempo que comprende el nmero de das empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplsico.

VI. PRESTACIONES AMBULATORIASLas prestaciones boni cadas para las atenciones ambulatorias agrupadas en el Plan de Salud bajo la denominacin Prestaciones Ambulatorias, comprenden slo las prestaciones que estn incluidas en el Arancel, e incluyen exclusivamente los siguientes conceptos: exmenes de laboratorio, imagenologa, procedimientos y honorarios mdicos quirrgicos y derecho de pabelln ambulatorio.Por su parte, la consulta mdica, consulta mdica especialidades, kinesiologa, medicina fsica, sioterapia, fonoaudiologa, consulta, tratamiento psiquiatra y psicologa, comprendidos en las prestaciones ambulatorias, se boni carn de acuerdo a los topes y montos mximos indicados en el Plan de Salud.

VII. PRESTACIONES RESTRINGIDAS Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, slo con cobertura libre eleccin en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatra, Ciruga Baritrica o de Obesidad, y Ciruga de Presbicia.La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Psiquiatra, Ciruga Baritrica o de Obesidad, y Ciruga de Presbicia, ser la de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacin genrica correspondiente y la cobertura nanciera mnima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccin.

VIII. PRTESIS Y ORTESIS AMBULATORIASEn el caso de los audfonos, slo se contempla cobertura a los mayores de 55 aos de acuerdo al arancel.

IX. ATENCIN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y ENFERMERALas prestaciones asociadas a la Atencin Integral de Nutricionista y Enfermera slo tendrn boni cacin de acuerdo a los topes y montos mximos indicados en el plan de salud, conforme al arancel Fonasa modalidad libre eleccin.

X. TRASLADOSEsta boni cacin regir slo para traslados solicitados por el mdico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deber ser autorizado siempre y en forma previa por la contralora mdica de la Isapre. Esta boni cacin incluye y se extiende solamente al paciente.

XI. MARCOS Y CRISTALES PTICOSCorresponder la boni cacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la receta mdica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta mdica para los mayores de 40 aos.

XII. MEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MLTIPLELos medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis mltiple remitente recurrente, slo tendrn boni cacin de libre eleccin, conforme al arancel Fonasa modalidad libre eleccin y la cobertura se otorgar slo contra presentacin de programa mdico.

XIII. PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIALas prestaciones boni cadas para las urgencias ambulatorias agrupadas en el Plan de Salud bajo la denominacin Prestaciones Ambulatorias, comprenden slo las prestaciones que estn incluidas en el Arancel, e incluyen exclusivamente los siguientes conceptos: exmenes de laboratorio, imagenologa, procedimientos y honorarios mdicos quirrgicos y derecho de pabelln ambulatorio.Por su parte, la consulta mdica, consulta mdica especialidades, los medicamentos y materiales de urgencia se boni carn de acuerdo a los topes y montos mximos indicados en el Plan de Salud.Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relacin con ella, las que tendrn las coberturas del plan de salud segn corresponda. Esta cobertura rige slo con presentacin de bonos, en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad fsica o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este tem. Si el a liado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura ser la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccin del plan. Asimismo, la cobertura para prestaciones ambulatorias de urgencia distintas a las sealadas en este prrafo, ser la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccin del plan.

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TVD/14 - 2/2XIV. MONTOS MXIMOSLos montos mximos por usuario/ao son nicos y comprenden las boni caciones de las prestaciones de que se trate, por libre eleccin y por la oferta preferente. El valor indicado rige individualmente para cada bene ciario por ao de vigencia de bene cios. La boni cacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del a liado. Cuando la suma de las boni caciones en un ao sea superior al monto mximo anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley, determinndose de esta forma el nuevo copago del a liado.Para los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) de Prestaciones Dentales, el monto mximo, para cada uno de los cdigos, por bene ciario y por ao-contrato, ser la cobertura indicada para la respectiva prestacin en el Arancel de Modalidad Libre Eleccin de Fonasa.El tope general anual por bene ciario es nico y comprende todas las boni caciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre eleccin y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de bene cios. Alcanzado este tope general anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley.

XV. PRESTADORES DERIVADOSCuando se con gura una insu ciencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el bene ciario o familiar deber solicitar a la Isapre la derivacin a algn prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. La solicitud de de-rivacin podr realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. El monto del copago, la cobertura y tope de boni cacin ser el que hubiese correspondido al bene ciario de haberse mantenido en el prestador preferente.

XVI. COBERTURA MNIMALa cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin no podr ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestacin genrica correspondiente y ser siempre la que resulte mayor entre sta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccin. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgar sta ltima de acuerdo al artculo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005, del Ministerio de Salud.

XVII. COBERTURA INTERNACIONALLa Isapre otorgar cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:El a liado y los bene ciarios del contrato tendrn derecho a boni cacin por las prestaciones otorgadas en el extranjero.La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de boni cacin, topes y montos mximos usuario/ao indicados en la columna Libre Eleccin del Plan de Salud. Los tems que no tengan topes expresados en ella, tendrn un tope de boni cacin de un 90% del arancel de Clnica Dvila, con un tope nico y total en medicamentos y materiales clnicos de 100 UF anuales . Para requerir esta cobertura, el a liado deber atenerse a lo indicado en el artculo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La boni cacin correspondiente se pagar en moneda nacional al cambio o cial vigente de la moneda con que se efectu el pago, el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin. Con todo, el bene ciario deber requerir el reembolso de las prestaciones mdicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al espaol, que identi quen y detallen las prestaciones mdicas y su valor cuya boni cacin se solicita y dentro del plazo de 180 das contados desde la fecha de facturacin, transcurrido dicho plazo la Isapre no estar obligada a otorgar bene cio alguno

XVIII. MEDICAMENTOS, MATERIALES CLNICOS E INSUMOSTodos los medicamentos, materiales clnicos e insumos, incluidas las drogas antineoplsicas, los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis mltiple y los medicamentos y materiales de urgencia, se boni carn nicamente en la medida que estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) con nes curativos (por lo que se exceptan, en consecuencia, los medi-camentos con nes de investigacin y experimentacin).

XIX. PRESTACIONES DENTALES (PAD)Los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) de Prestaciones Dentales slo tendrn boni cacin en modalidad de libre eleccin, sujeto a los mismos trminos, topes y condiciones aplicables bajo el arancel Fonasa modalidad libre eleccin, por lo que la cobertura se otorgar slo a los bene ciarios que tengan entre 12 aos y 17 aos 11 meses 29 das.

(*) CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:Atencin de Urgencia y Traslado: Incorporadas en los ttulos III, IV, X y XIII de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes. Trmino o Modi cacin del Convenio: El trmino del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modi cacin que stos le introduzcan no afectar la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.Trmino de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experi-mentare una prdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.Modi cacin de Contrato: En caso de que el A liado modi que su domicilio acreditando de que dicho cambio di culta signi cativamente el acceso de los bene ciarios al prestador indivi-dualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o bene ciario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin de nidos, la Isapre deber ofrecer un nuevo plan si ste es requerido por el a liado fundamentndose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud entre los en comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del a liado al momento de modi carse el contrato.Segunda Opinin Mdica: Esta se podr obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.Opiniones Mdicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones mdicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinin mdi-ca, le asiste al cotizante y/o a los bene ciarios del plan de salud el derecho de requerir del Director Mdico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta preferente del plan de Salud, en un plazo mximo de 30 das, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisin adoptada y la identi cacin y rma de quien lo emita.

(**) REAJUSTE DEL ARANCEL:El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de Abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul.

NORMAS DE BONIFICACINOrden Mdica: Toda prestacin ambulatoria, excepto la consulta mdica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aos, requerir tanto para obtener el reembolso como la orden de atencin, acompaar la indicacin mdica que lo origin con su correspondiente diagnstico o hiptesis diagnstico. La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de boni cacin, cuando corresponda. Los topes de boni cacin se expresan en Unidades de Fomento o UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Boni cacin y Montos Mximos Usuario/Ao, se calcularn de acuerdo al valor que tenga la UF el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin al igual que para el clculo de la cotizacin. Este Plan de Salud se rma en dos ejemplares, quedando uno en poder del a liado.

Nombre A liado (a):

Cdigo Plan:

Fecha:

FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar A liado