VALVANNE SYMPOSIUM 26.8.2013 Ylilääkäri Ulla · PDF fileOireeton bakteriuria,...
Transcript of VALVANNE SYMPOSIUM 26.8.2013 Ylilääkäri Ulla · PDF fileOireeton bakteriuria,...
VALVANNE SYMPOSIUM 26.8.2013
Ylilääkäri Ulla Helin
TOIMINTAKYKY
On terveyden tärkein osoitin vanhuudessa
Sen saavuttaminen ja ylläpito vaatii kaikilta vanhustyössä olevilta työntekijöiltä monisairastavuuden lisäksi ymmärrystä ikääntyvän ihmisen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista, henkisistä ja hengellisistä tarpeista
MIKSI TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ?
1. Sairauksien kasaantuminen vanhuudessa Jos vanhuksella on jo olemassa ongelmana
inkontinenssi, masennus, yksinäisyys, dementia tai kaatuilu, niin toisenkin oireen esiintymisen todennäköisyys lisääntyy vähintään 30 %
70 %:lla iäkkäistä diabetespotilaista on todettu olevan vähintään 2 muuta oheissairautta (Mooradian, Chehade 2012)
MIKSI TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ? 2.Vanhuksen sairastamisen erityispiirteet
a) Luotettavien esitietojen puuttuminen
-Kommunikaatio (kuulo, näkö, kognitio)
-Tietyistä sairauksista ei haluta kertoa (mielletään kuuluvan
vanhuuteen, häpeä, tutkimusten ja hoitojen pelko, kieltäminen)
-Toisia vaivoja valitetaan herkemmin (nivelkivut, huimaus)
-Omaisen/läheisen merkitys
-Tietojen keruu kotihoidolta, terveyskeskuksesta,
erikoissairaanhoidosta jne
MIHIN TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ? b)Oirekuvan poikkeavuus Elimistön säätelyjärjestelmien heikentyminen,
korjausmekanismien hidastuminen, reservikapasiteetin vähentyminen, munuaistoiminnan aleneminen eli ”vanhuus on heikentymistä, hidastumista, jäykistymistä, hyytymistä, rasvoittumista”
Janon ja nälän tunteen vaimentuminen
Lievä leukopenia tavallista ja leukosytoosivaste hidasta
Kivuttomuus ei poissulje katastrofia (viskeraalinen kiputunto heikkenee, adrenerginen järjestelmä/ neuropatia)
Esimerkkejä: Oireeton hypoglykemia, hypertyreoosi, suoliperforaa- tio ilman laudankovia vatsanpeitteitä, kivuton sydäninfarkti
MIHIN TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ? Kuumeettomuus ei poissulje vakavaa tulehdusta -30 % vaikeata infektiota sairastavista vanhuksista kuume puuttuu tai
on vähäinen
-kuumeisista päivystyspot. 90 % on bakteerin aiheuttama tulehdus
-keuhkokuume ilman kuumetta ja yskää
Oireettoman bakteriurian yleisyys (50 % kaikista yli 80-vuotiaista, bakteriurian yhteydessä 90 % on myös pyuriaa eli valkosoluja virtsassa)
Heikoimman lenkin pettäminen (oireet tulevat muusta elinjärjestelmästä kun siitä, johon akuutti tauti on iskenyt)
Monilääkitys (oireet yhteisvaikutuksista, haitoista tai lääke muuntaa oiretta; särkylääkkeet/maha, beettasalpaaja/oireeton hypoglykemia)
MIKSI TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA? 3.Tärkeitä toimintakykyä ja hyvinvointia heikentäviä
sairauksia jää toteamatta (diabetes, masennus, nivelrikko) 4.Havaintojen tulkinta on vaikeaa a)Poikkeava löydös ei välttämättä ole akuutin ongelman syy Oireeton bakteriuria, eteisvärinä, raajaheikkous, rajapintaisesti koholla oleva TSH
b)Poikkeava löydös ei selity normaaliin vanhenemiseen kuuluvana
Anemia, sekavuus, muistamattomuus
C) Monta samanaikaista löydöstä Mihin kaikkeen olisi tartuttava?
MIHIN TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ?
6.Useat tasapainomekanismit voivat olla järkkyneet yhtä aikaa
Useat pienet korjaukset voivat hoitaa kokonaisuutta dramaattisesti
Esimerkki:
Muistipotilaan kokonaistilannetta autetaan hoitamalla mahdolliset näkö- ja kuulo-ongelmat, masennus ja sydämen vajaatoiminta
VANHUKSEN HYVINVOINNIN HORJUVA TASAPAINO
+
Vanheneminen Sairaudet Lääkkeiden sivuvaikutukset Harjoituksen puute
Terveys Toiminnallinen itsenäisyys Ihmissuhteet Elinympäristö
(Brocklehurst 1987, muokattu)
COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT CGA; KOKONAISVALTAINEN GERIATRINEN ARVIOINTI
Moniulotteinen, moniammatillinen diagnostinen selvittely, jossa lääketieteellisen diagnostiikan ohella tutkitaan vanhan hauraan ihmisen fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky
Otetaan huomioon myös ympäristön merkitys vanhan ihmisen selviytymisen tukena
Potilaan kanssa yhteisymmärryksessä laaditaan hoito- ja kuntoutussuunnitelma ja jatkoseuranta
(Baztan 2009, Ellis 2011, Pitkälä 2008, Stuck 2011, Ward 2012)
ARVIOINNIN HISTORIAA
CGA:n äitinä pidetään lääkäri Marjorie Warren;ia, joka työskenteli Lontoossa 1930-luvulla iäkkäitä vuodepotilaita hoitavalla osastolla
-Systemaattisella potilaiden arvioinnilla hän pystyi havaitsemaan kuntoutuksesta hyötyvät vanhukset
-Monet vanhukset saatiin pois vuoteistaan käveleviksi ja osa pystyttiin kotiuttamaan
KOKONAISVALTAISUUS, SYSTEMAATTISUUS
ARVIOINNIN TAVOITTEET Iäkkään ihmisen oman äänen ja tarinan kuuleminen
Moniuloitteisen kuvan saaminen
*ihmisen selviytymisestä hänen omassa
ympäristössään
*hänen sairauksistaan
*hänen riskeistään ja käytettävissä olevista
voimavaroistaan
Löytää hoidon ja kuntoutuksen tavoitteet
Optimoida iäkkään ihmisen autonomia, toimijuus ja elämänlaatu
GERIATRINEN MONIAMMATILLINEN TIIMI
SISÄLTÄÄ GERIATRIN LISÄKSI
ainakin 3 terveyden- ja sosiaalihuollon eri alojen ammattilaista, tyypillisesti
sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä.
(Baztan 2009, Lindberg 1998)
MIKSI TARVITAAN MITTAREITA ARVIOINNIN APUVÄLINEEKSI ? Arvioinnin (=samalla diagnostiikan) apuvälineenä
käytetään vanhusten arviointiin validoituja mittareita (Pohjoismainen suositus; Lindberg, Tilvis 1998)
Saadaan nopeasti monipuolinen käsitys vanhuksen toimintakykyyn vaikuttavista tekijöistä ja voidaan myös arvioida ennustetta
Ongelmien seulonta voidaan suorittaa systemaattisesti, edullisesti, luotettavasti ja todistettavasti
Saatujen tulosten perusteella arvioidaan jatkotutkimusten ja –hoidon tarvetta
Muutosten osoittaminen (hoidon vaikuttavuus)
Eri potilasaineistojen vertailu (esim. benchmarking)
CGA; VAIKUTTAVUUSNÄYTTÖ Ainakin 50 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta,
joissa on ollut mukana yli 10 000 tutkittavaa
Myös Suomessa tehty
-Tiina Huusko / muistisairaat lonkkamurtumapotilaat
-Kirsi Kinnunen / kotona tehtävät arvioinnit
Geriatrinen arviointi on vaikuttavinta silloin, kun vanhuksen terveydessä ja toimintakyvyssä tapahtuu äkillinen muutos
Harvasta lääkkeettömästä hoitomuodosta on
niin vahvaa tutkimusnäyttöä kuin kokonaisvaltaisesta
geriatrisesta arvioinnista!
Evidence based medicine
Vaikuttaviksi todettujen geriatristen toimintamallien jatkumo
Toimintakyky
Aika
Ympärivuorokautisen hoivan tarve
Sosiomedisiininen kriisivaihe (geriatrisia oireyhtymiä)
Vaativat päivittäiset toiminnot (AADL) ↓
Väline- toiminnot (IADL) ↓
Päivittäiset perus- toiminnot (BADL) ↓
Terveysriskien aviointi, palaute ja interventio -ohjelmat (Health Risk Appraisal, HRA) Ennaltaehkäisevät kotikäynnit
Palliatiiviset hoito-ohjelmat
Riskipotilaiden seulonta päivystysosastolla Hoito geriatrisessa akuuttiyksikössa Geriatrinen/ortogeriatrinen sairaalakuntoutus
Monitieteiset avohoitomallit Avohoidon CGA- ja GEM-ohjelmat Proaktiiviset kuntoutusohjelmat
Hyvä terveys, aktiivinen elämä
Kroonisia sairauksia
(Mukailtu Fried & Hall 2008 kuvan pohjalta, toiminnot Stuck & Iliffe 2011 mukaisesti)
CGA ja GEM = geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi
J Jyrkämä
Suorituskyvyn
vaihtelut
Vanhenemis-
muutokset,
reservi-
kapasiteetti
Sairaudet (dg:t)
ja niiden
vaikeusaste
Omat kyvyt,
voima-
varat
Sopeutuminen
sairastamiseen,
toiminnan
rajoitteisiin
Kaatuilu (ortostatismi?)
Pidätyskyvyttömyys
Depressio (GDS)
Akuutti sekavuustila (CAM)
Dementia (CDR)
Ummetus
Aliravitsemus (MNA)
Univaikeudet
CGA:N ULOTTUVUUKSIA Íkääntymiseen liittyvät ilmiöt,
sopeutuminen, voimavarat Oireet
Kipu, väsymys,
hengenahdistus,
ruokahaluttomuus,
unettomuus
Sairaudet
Ennalta-
ehkäisyn
mahdollilsuudet
Akuutit
komplisoivat
sairaustilat
Komplikaatiot
ja niiden
ehkäisy
Kliininen status
Toistetusti,
myös neurologia
Geriatriset oireyhtymät
Lääkitys
Vajaa-
lääkitys
Liikalääkitys
Monilääkitys,
yhteisvaikutukset,
sivuvaikutukset
Omat toiveet
ja tavoitteet
Fyysinen
(ADL, IADL)
Kognitiivinen
(MMSE, CERAD)
Psyykkinen
(masennus,
ahdistuneisuus)
Toimintakyky
Sosiaalinen
(osallistuminen,
läheisverkosto,
koettu yksinäisyys)
Aistivajaukset
Näkö
Kuulo
Kommunikaatio-
vajaus
Toiminnan
rajoitteet
Liikuntakyky,
lihasvoima,
tasapaino,
kävely,
apuvälineet
Asuinolosuhteet
Turvallisuus
Madollisuus liikkua
ulkona
Asunnonmuutostarve
Apuvälinetarve
Elämänlaatu
RAND-36,
WHOQOL,
15D
Psyko-
sosiaaliset
tekijät
Motivaatio
Elämänhallinnan ja
aktiivisen toimijuuden tunne
Elämänkulku ja -kokemukset
Sosiaalinen tukiverkosto
Omaisten toiveet ja
jaksaminen
MONIAMMATILLINEN TIIMI DILASSA
Jatkuvasti läsnä lähihoitajat, sairaanhoitajat
Arkipäivisin fysioterapeutit, kuntohoitaja
Geriatri
Tarpeen mukaan yksilöllisesti ja muutoin viikoittaisissa ohjelmissa mukana diakoni, pastori
Omassa talossa myös sosiaalialan ja ravitsemuksen osaamista
CGA DILASSA/TIETOJEN KERUU Sairaanhoitaja, lähihoitaja: ”Elämän kulku”; asukkaalta omaiselta Sairaustietojen pyyntö hoitaneilta asukkaan luvalla Lääkelistan päivitys Verenpaine, pulssi, paino, ortostaattinen koe, EKG, laboratoriokokeet,
ravitsemus/MNA, kognitio/MMSE +kellotaulu, mieliala/GDS 15, (BDI) Seuranta/kirjaus; oireet, kaatumiset, kokonaistilanne Hoitotahto Toisin sanoen: Asukkaaseen tutustuminen mahdollisimman hyvin
Fysioterapeutti, kuntohoitaja Fyysinen toimintakyky; SPPB+puristusvoima, TOIMIVA/sotainvalidit Apuvälinetarvearvio Samalla jo omaehtoisen fysioterapian ohjaus ja ohjaus kuntoryhmiin
CGA DILASSA Geriatri Tutustuminen kerättyyn tietoon Asukkaan haastattelu, oman tarinan kuuleminen, nykyoireet, omat toivomukset, oma
sitoutuminen Kattava tutkiminen; fysiikka/toimintakyky, aistit, sydän/verenkiertostatus, kognitio, mieliala Olevien sairauksien vaikeusasteen arviointi (muistisairaus, munuaistoiminta) Kokonaisvaltainen lääkearvio Hoitopäätökset asukasta kuunnellen (toimintakykyä ylläpitävä ja uusia tilanteita ehkäisevä)
TULOTARKASTUS/VUOSIKONTROLLI
Asukas, asukkaan nimeämät läheiset, geriatri, omahoitaja ja/tai vastuuhoitaja, (fysioterapeutti)
Keskustellaan läpi ”koko tarina”, laaditaan hoito/kuntoutus- suunnitelma ja seuranta Keskustellaan asukkaan kirjaama hoitotahto Geriatri kirjaa asukastietojärjestelmään (ja tekee vuodeksi reseptit) kaikilla toimijoilla on sama tieto ja tavoite asukkaan ja omaisen luottamus parempaa asukkaan ja henkilöstön sitoutuminen parempaa työ on mielekkäämpää ja monilta osin helpottuu päätavoitteena asukkaan mahdollisimman hyvä elämä
CGA DILASSA; NYKYTILANNE Tehty 135 (joista asukkaista muuttanut/poistunut 21)
Jäljellä 19
TULOKSIA: ASUKKAAN OSALTA ; 3 diabeteksen dg, 1 hoitamaton/oireileva
psyykesairaus, 1 graavi anemia/ravitsemuspuutos (maligniteetti taustalla), usea asukas ohjattu silmälääkärille ja korjattu aistivajetta,
1 tehty/ tarkennettu muistisairauden dg, 2 vajaahoidettua vakavaa masennusta, 2 kilpirauhasongelmaa; hypo- ja hypertyreoosi, 1-2 eteisvärinälöydöstä
- 2 asukasta kertonut kokevansa, että heitä ei kuulla ja/tai arvosteta (toinen jo vaikeasti muistisairas; molemmat asiat keskusteltu/käsitelty)
CGA DILASSA; NYKYTILANNE HENKILÖSTÖN OSALTA ”Tulipalojen sammuttaminen” vähentynyt, yksittäiset
reseptiuusinnat selkeästi harventuneet (paremmat käytännöt myös apteekin kanssa sovittu), asukkaiden lähettäminen sairaalaan vähentynyt, hoitohenkilöstön konsultaatiot vähentyneet
Arvioinneissa löytyi vajaaravitsemusta; koulutus ja toimenpiteet ravitsemukseen tehty, diabetesosaamiseen puututtu ja nyt syksyllä koulutukset tulossa (hypoglykemiat jo poistuneet), kuivuman ehkäisyyn ja vanhuksen riittävään nesteen saantiin ohjanta annettu, koko henkilöstölle kertaalleen koulutettu ”Elämän loppuvaiheen hoito” ja Hoitotahto (asukkaat pyritään jo nyt hoitamaan yksiköissämme kuolemaan asti)
ASUMISPALVELUA TÄMÄKIN
KIITOS!