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i

“EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y

ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 -

2014”

Autores: DR. MARCO ANTONIO ALMEIDA SANDOVAL DRA. LOURDES ADRIANA ANALUISA PONCE

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA

Quito, Enero del 2015

ii

“EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y

ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 -

2014”

Autores: DR. MARCO ANTONIO ALMEIDA SANDOVAL DRA. LOURDES ADRIANA ANALUISA PONCE

Trabajo de Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista, o Grado Académico de Doctor en Oftalmología


iii

CERTIFICACION

iv

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por los doctores Almeida Sandoval Marco Antonio y Analuisa Ponce Lourdes Adriana para optar el Título o Grado de Especialista, o Grado Académico de Doctor en Oftalmología cuyo título es de “EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 - 2014” Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito a los 26 días del mes de Enero de 2015.

v

APROBACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO

El Tribunal constituido por: Dr. Patricio Almagro, Dra. María Augusta Garcés, Dra. Tatiana Gutiérrez, luego de receptar la presentación del trabajo de grado previo a la obtención del título o grado de Especialista, o Grado Académico de Doctor en Oftalmología, presentado por los doctores: Almeida Sandoval Marco Antonio y Analuisa Ponce Lourdes Adriana. Con el título: “EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 - 2014”

Como presidente del tribunal luego de haber revisado el trabajo de investigación designo el día 26 de Enero del 2015 como fecha de defensa de tesis.

Para constancia de lo actuado

vi

DEDICATORIA

A Dios por haberme dado la fortaleza para continuar, cuando he estado a

punto de desfallecer, con todo mi cariño y amor para mis padres Eduardo

y Fanny, que hicieron todo en la vida para que yo pudiera lograr cada uno

de mis sueños, gracias por su paciencia y enseñanzas, a mis hermanos

Wladimir y Johanna por siempre estar junto a mí y a Daysi gracias por

motivarme a seguir siempre adelante, a ustedes por siempre mi

agradecimiento.

Marco Almeida Sandoval

vii

DEDICATORIA

Este trabajo va dedicado a mis padres quienes me dieron vida, educación,

apoyo y consejos, a mis hermanas y hermanos por su aliento constante e

incondicional; y a Soraya, Erick y Abbey mis sobrinos, mi razón para

sentir que cualquier sacrificio vale la pena.

Lourdes Analuisa Ponce

viii

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer a Dios quien nos ha bendecido dándonos la

oportunidad de conocer y compartir con personas que se han constituido en

el pilar fundamental de nuestro trabajo, a la doctora Diana Zambrano por

aceptar ser nuestra tutora científica en esta tesis de investigación, la misma

que nos brindó su apoyo incondicional convirtiéndose en nuestra guía

durante este proceso, de igual manera al señor doctor José Rivera por su

aporte, participación y paciencia en la tutoría metodológica.

No podemos dejar de agradecer a la institución que nos apoyó

desinteresadamente para lograr este objetivo como es el Hospital “Carlos

Andrade Marín” en especial al servicio de Oftalmología y a todo su talento

humano, gracias por darnos todas las facilidades.

Marco y Lourdes

ix

INDICE GENERAL

PORTADA........................................................................................................ i

TEMA DE INVESTIGACION ............................................................................ ii

CERTIFICACION ............................................................................................ iii

APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................... iv

APROBACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO................................................... v

DEDICATORIA ............................................................................................... vi

DEDICATORIA .............................................................................................. vii

AGRADECIMIENTOS ................................................................................... viii

INDICE GENERAL .......................................................................................... ix

LISTA DE TABLAS ........................................................................................ xii

LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................... xv

LISTA DE ANEXOS ....................................................................................... xx

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................ xxi

RESUMEN Y PALABRAS CLAVES ............................................................. xxii

INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1

CAPITULO I .................................................................................................... 3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 3

1.1. PREGUNTA CIENTÍFICA .................................................................. 7

1.2. OBJETIVO GENERAL ....................................................................... 7

1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................. 7

1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ....................................... 8

CAPITULO II ................................................................................................. 10

MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 10

2.1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LA DMAE .............................. 10

2.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DMAE ...................................................... 12

2.3. FISIOPATOLOGÍA DE LA DMRE EXUDATIVA ............................... 17

2.4. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA DMAE EXUDATIVA ........................ 21

x

2.5. EVALUACIÓN ANATÓMICA DE LA DMAE EXUDATIVA ................ 23

2.5.1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA ................................ 23

2.5.2. ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA (AFG) .................................. 25

2.5.3. ANGIOGRAFÍA CON VERDE DE INDOCIANINA (ICG) .............. 30

2.6. TRATAMIENTO DE LA DMRE NEOVASCULAR ............................ 31

2.6.1. TERAPIA FOTODINÁMICA .......................................................... 31

2.6.2. FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER ARGÓN ............................. 32

2.6.3. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ......................................................... 32

2.6.4. TERAPIAS COMBINADAS ........................................................... 34

2.6.5. TERAPIAS EN DESARROLLO .................................................... 34

2.6.6. RANIBIZUMAB EN LA DMRE NEOVASCULAR .......................... 35

CAPITULO III ................................................................................................ 44

MARCO METODOLÓGICO .......................................................................... 44

3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................... 44

3.2. LUGAR Y CENTRO PARTICIPANTE .............................................. 44

3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................................. 45

3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................... 45

3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................... 45

3.6. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS

46

3.7. ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................... 46

3.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD .......................................................... 47

3.9. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ...................... 47

3.10. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................... 48

3.11. MATRIZ DE VARIABLES ................................................................. 50

3.12. OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES ............. 51

3.13. RECURSOS Y FINANCIAMIENTO ................................................. 55

CAPITULO IV ................................................................................................ 56

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .......................... 56

4.1. RESULTADOS ................................................................................ 56

4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN (DISCUSIÓN) ............................. 83

xi

CAPÍTULO V................................................................................................. 87

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................ 87

5.1. CONCLUSIONES .............................................................................. 87

5.2. RECOMENDACIONES ................................................................... 87

REFERENCIAS ............................................................................................ 88

ANEXOS ..................................................................................................... 102

xii

LISTA DE TABLAS

pp.

Tabla No. 1 Distribución por sexo de los pacientes incluidos en el estudio

57

Tabla No. 2 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad.

58

Tabla No. 3 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según enfermedad cardiovascular

59

Tabla No. 4 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de fumador/a

60

Tabla No. 5 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedentes de hipercolesterolemia

61

Tabla No. 6 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de cirugía de catarata

62

Tabla No. 7 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis intravítrea de Ranibizumab

63

Tabla No. 8 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron tres dosis de Ranibuzumab

64

Tabla No. 9 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron dos dosis de Ranibizumab

65

Tabla No. 10 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron una dosis de Ranibuzumab

66

Tabla No. 11 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual después de la administración de ranibizumab y número de dosis administrada

67

xiii

Tabla No. 12 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y líneas

68

Tabla No. 13 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal en pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab

69

Tabla No. 14 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron dos dosis de ranibizumab

70

Tabla No. 15 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab

71

Tabla No. 16 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y promedio de espesor macular

72

Tabla No. 17

Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab

73

Tabla No. 18

Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular centra post tratamiento en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab

74

Tabla No. 19

Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab

75

Tabla No. 20

Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab

76

xiv

Tabla No. 21

Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab

77

Tabla No. 22

Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab

78

Tabla No. 23 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según hemorragia subconjuntival

79

Tabla No. 24 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis de ranibizumab y la presencia de hemorragia subconjuntival

80

Tabla No. 25 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, que presentaron uveítis

81

Tabla No. 26 Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de la dosis de ranibizumab con la presencia de uveítis

82

xv

LISTA DE GRÁFICOS

pp.

Gráfico No. 1 DMAE no exudativa 10

Gráfico No. 2 DMAE exudativo 11

Gráfico No. 3 Evolución natural de la neovascularización Coroidea 12

Gráfico No. 4 Esperanza de vida en Ecuador 15

Gráfico No. 5 Ecuador: Proyección de la población mayor a 50 años del 2010 al 2020

16

Gráfico No. 6 Optotipo Pelli-Robson 22

Gráfico No. 7 OCT de dominio temporal (Superior) OCT de dominio espectral (Inferior)

24

Gráfico No. 8 Hallazgos normales de las diferentes fases de la angiografía con fluoresceína

27

Gráfico No. 9 Neovascularización vascular coroidea Clásica / Neovascularización Oculta

29

Gráfico No. 10 Cambios en el número de lectura de letras como una medida de la agudeza visual desde el inicio hasta los 12 meses entre el ranibizumab vs Verteporfin

37

Gráfico No. 11 Esquema de tratamiento del estudio PIER 38

Gráfico No. 12 Cambio medio en la agudeza visual a los 12 meses en los 3 grupos

39

Gráfico No. 13 Diseño del estudio PRONTO 40

xvi

Gráfico No. 14 Inyección intravítrea del ranibizumab 43

Gráfico No. 15 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género

57

Gráfico No. 16 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad

58

Gráfico No. 17 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según enfermedad cardiovascular

59

Gráfico No. 18 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de fumador/a

60

Gráfico No. 19 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedentes de hipercolesterolemia

61

Gráfico No. 20 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de cirugía de catarata

62

Gráfico No.21 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis intravítrea de Ranibizumab

63

Gráfico No. 22

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron tres dosis de Ranibuzumab

64

Gráfico No. 23

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron dos dosis de Ranibuzumab

65

xvii

Gráfico No. 24

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron una dosis de Ranibuzumab

66

Gráfico No. 25

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual después de la administración de ranibizumab y número de dosis administrada

67

Gráfico No. 26

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y líneas

68

Gráfico No. 27

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal en pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab

69

Gráfico No. 28

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron dos dosis de ranibizumab

70

Gráfico No. 29

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab

71

Gráfico No. 30 Representación gráfica, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y promedio de espesor macular

72

Gráfico No. 31

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizmab

73

xviii

Gráfico No. 32

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizmab

74

Gráfico No. 33

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab

75

Gráfico No. 34

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab

76

Gráfico No. 35

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab

77

Gráfico No. 36

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab

78

Gráfico No. 37 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según hemorragia subconjuntival

79

Gráfico No. 38

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis de ranibizumab y la presencia de hemorragia subconjuntival

80

Gráfico No. 39 Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, que presentaron uveítis

81

xix

Gráfico No. 40

Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de la dosis de ranibizumab con la presencia de uveítis

82

xx

LISTA DE ANEXOS

ANEXOS

pp.

1 Autorización IESS 103

2 Formulario de Recolección de Datos 104

3 Cronograma del Estudio 106

4 Índice de Abreviaturas 107

5 Hojas de vida 110

xxi

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Título:

“Evaluación de la degeneración macular tipo exudativo relacionada con la

edad, mediante la agudeza visual y anatomía macular en pacientes tratados

con ranibizumab intravítreo en el hospital Carlos Andrade Marín, 2013 –

2014”

Título resumido:

Evaluación de la degeneración macular tipo exudativo relacionada con la


con ranibizumab intravítreo

xxii

RESUMEN Y PALABRAS CLAVES

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA

“EVALUACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR TIPO EXUDATIVO

RELACIONADA CON LA EDAD, MEDIANTE LA AGUDEZA VISUAL Y

ANATOMÍA MACULAR EN PACIENTES TRATADOS CON RANIBIZUMAB

INTRAVÍTREO EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, 2013 -

2014”

Autores: Dr. Almeida Sandoval Marco Antonio

Dra. Lourdes Adriana Analuisa Ponce

Director Científico: Dra. Diana Zambrano

Asesor Metodológico: Dr. José Rivera


xxiii

RESUMEN

Contexto: La degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo

constituye una de las principales causas de pérdida de la agudeza visual

central en uno o ambos ojos en la población sobre los 50 años de

edad(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).

Dada la valiosa importancia que tiene el VEGF en la patogenia de la DMRE

tipo exudativo, tanto en el crecimiento de la propia lesión neo vascular como

en la presencia de signos, varias compañías farmacéuticas han desarrollado

antagonistas del VEGF para el tratamiento de la DMRE neo vascular (Frutos,

Juan, 2012) que han demostrado en grandes ensayos clínicos MARINA y

ANCHOR una mejoría en los resultados anatómicos y visuales, con una tasa

de efectos adversos aceptable(Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al.,

2006).

Sin embargo existe escasa información en el país donde se evalúe la DMRE

tipo exudativo mediante la agudeza visual y la anatomía macular en

pacientes tratados con ranibizumab intravítreo, así como sus efectos

adversos, por lo que se hace necesaria su evaluación, para un adecuado

manejo en este tipo de patología retiniana.

Objetivo: Evaluar la degeneración macular tipo exudativo relacionada con la


con ranibizumab intravítreo en el hospital Carlos Andrade Marín, 2013 –

2014.

Diseño: Tipo observacional, descriptivo, retrospectivo, de seguimiento de

casos.

Lugar y sujetos: Todos los pacientes incluidos fueron evaluados en el

servicio de Oftalmología, en el departamento de retina del Hospital Carlos

Andrade Marín, que fueron diagnosticados con degeneración macular

relacionada con la edad tipo exudativo, desde el mes de Enero 2013 a Marzo

2014, quienes fueron sometidos a la evaluación Oftalmológica completa.

xxiv

Variables: Se estudió la degeneración macular tipo exudativo relacionada

con la edad, agudeza visual corregida, el espesor macular central, factores

predisponentes como: enfermedades cardiovasculares, fumadores,

hipercolesterolemia, tratamiento quirúrgico previo de catarata, sexo, edad y

efectos adversos.

Instrumentos: Para la recolección de datos utilizamos un formulario

elaborado en base a los parámetros a ser evaluados.

Análisis Estadístico: Los datos fueron ingresados y analizados en el

paquete estadístico IBM SPSS Statistics versión 20, se empleó estadística

descriptiva para las variables cualitativas, obtención de porcentajes,

frecuencias. Para variables continuas se obtuvo promedios, desviación

estándar.

Consideraciones Éticas: La investigación no conllevó intervención

farmacológica con fines experimentales, los tratamientos que recibieron los

pacientes corresponden a los empleados durante la práctica clínica habitual,

con la finalidad de preservar la confidencialidad de los pacientes, ningún

formulario de recolección de datos o reporte de imágenes proporcionó alguna

información personal que permita la identificación del paciente, además el

número de historia clínica no fue introducido en la base de datos.

Resultados: Se revisó un universo de 81 pacientes, de los cuales se

seleccionaron 27 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para

el estudio,el 44.4% corresponde a varones con una media de edad de 71.42

± 8.12 años, con un rango de 50 y 79 años; el 55.6% corresponde a mujeres

con una media de edad de 77.20 ± 7.42 años, con un rango de 63 y 92 años.

El 78% de los pacientes incluidos se hallaron en un intervalo de edad entre

los 61 y 80 años, el 48% de los pacientes presentaron antecedentes de

enfermedades cardiovasculares y el 7.4% eran fumadores, el 48.1% de los

pacientes incluidos en el estudio presentaron hipercolesterolemia. Por ojo

afectado se obtuvo una incidencia para el ojo derecho del 66.7% y del

33.3% para el izquierdo. El 18.5% de los pacientes tuvieron antecedente de

xxv

cirugía de catarata, el 55.6%de los pacientes recibieron tres dosis mensuales

de ranibizumab, el 14,8% recibió dos dosis continuas, y el 29,6% una sola

dosis.

Los pacientes que recibieron tres dosis mejoraron su agudeza visual

corregida post tratamiento en un 80% con un promedio de ganancia en

líneas en la tabla de Snellen de 3,5 líneas, los pacientes que recibieron dos

dosis mejoraron su agudeza visual corregida en un 50% con un promedio de

1 línea ganada y los que recibieron una dosis mejoraron su agudeza visual

corregida en un 62.5% con un promedio de ganancia en líneas de 3,2.

La mayoría de los pacientes que recibieron tres dosis presentaban una

agudeza visual corregida basal peor al 20/100 y de estos el 93%

presentaban un espesor macular central aumentado, post tratamiento la

mayoría de los pacientes presentaban una agudeza visual corregida mejor al

20/30, encontrándose que el 80% de este grupo presentó un espesor

macular central entre normal y disminuido, con una reducción de 62 µm en

promedio; los que recibieron dos dosis presentaban un espesor macular

aumentado en el 75%, post tratamiento la mayoría de los pacientes

presentaba una agudeza visual corregida mejor al 20/30 con un espesor

macular central entre normal y disminuido en un 75%, con una reducción de

1 µm en promedio. Los que recibieron una dosis presentaban una agudeza

visual corregida basal corregida peor al 20/100 y de estos el 75%



20/30 y el 63% presentaban un espesor macular entre normal o disminuido

con una reducción de 49 µm en promedio.

No se presentó ningún caso de endoftalmitis, desprendimiento de retina o de

vítreo posterior como efecto adverso, la uveítis se evidenció en el 3.7%

(1ojo), en el grupo que recibió tres dosis. El efecto adverso que se presentó

con mayor frecuencia fue la hemorragia subconjuntival post tratamiento en el

63%, siendo más frecuente en el grupo que recibió tres dosis.

xxvi

Conclusión: La mayoría de los pacientes con degeneración macular

relacionada con la edad tipo exudativo tratados con ranibizumab intravítreo

mejoraron su agudeza visual corregida y redujeron el espesor macular post

tratamiento respecto al basal. Ranibizumab fue seguro en este tipo de

pacientes; generalmente fue bien tolerado, con una baja tasa de efectos

adversos, la complicación más frecuente fue la hemorragia subconjuntival

dependiente de la técnica de aplicación y no así del fármaco.

Palabras Claves: Ranibizumab, Degeneración macular relacionada con

la edad tipo exudativo, neo vascularización coroidea

ABSTRACT

Context: Exudative age-related macular degeneration (ARMD) constitutes

one of the main causes of sharp central vision loss in one or both eyes, in

population over the age of 50 (American academy of ophthalmology, 2012-

2013).

Given the importance of VEGF in exudative ARMD, both in neo-vascular

lesion growth and in the presence of signals, many pharmaceutical

companies have developed anti-VEGF drugs for the treatment of neo-

vascular ARMD (Frutos, Juan, 2012) that have shown improvements, in

anatomical and visual results, in several MARINA and ANCHOR clinical

assays, with acceptable adverse effect rates (Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier

JS, et al., 2006).

However, there is scarce information in our country regarding the visual acuity

and macular anatomy assessment of exudative ARMD in patients treated with

intravitreal ranibizumab, as well as of its adverse effects. This study is

necessary for the proper handling of this retinal pathology.

xxvii

Objective: To assess exudative age-related macular degeneration, via visual

acuity and macular anatomy, in patients treated with intravitreal ranibizumab

at Carlos Andrade Marín Hospital, 2013-2014.

Design: Observational, descriptive, retrospective, and case-follow-up study.

Place and Subjects: All the patients of this study were assessed at the

Ophthalmology Service of the retina department of Carlos Andrade Marín

Hospital. These patients were diagnosed with exudative age-related macular

degeneration between January of 2013 and March of 2014; the patients were

subjected to full ophthalmic assessment.

Variables: Exudative ARMD, corrected visual acuity, central macular

thickness, and predisposing factors such as: cardiovascular disease,

smoking, high cholesterol, previous surgical treatment against cataracts,

gender, age, and adverse effects.

Instruments: For data collection, we used a form based on the assessment

parameters.

Statistical Analysis: Data was registered and analyzed in IBM SPSS

Statistics, version 20; descriptive statistics were used for the qualitative

variables and for obtaining percentages and frequencies. For continuous

variables, we used averages and standard deviation.

Ethical Considerations: This research did not use pharmaceutical

intervention with experimental ends; the treatments that patients received

correspond to those used during their habitual clinical visits. No data

collection form or image reports present any patient personal information, and

the clinical record number was not entered in the data base; this was done

with the goal of preserving confidentiality.

Results: The universe of this work consisted of a total of 81 patients, from

which 27 were selected based on the inclusion criteria set; 44.4% were men,

xxviii

with an average age of 71.42 ± 8.12 years, with an age range between 50

and 79 years-of-age; 55.6% were women with an age average of 77.2 ± 7.42

years, with a range between 63 and 92 years-of-age. 78% of patients were

between 61 and 80 years-of-age; 48% of the subjects had a history of

cardiovascular disease, 7.4% were smokers, and 48.1% had high cholesterol

levels. The right eye was the most affected one, with an incidence of 66.7%.

18.5% of patients had a history of cataracts surgery; 55.6% received monthly

doses of ranibizumab, 14.8% received two continuous doses, and 29.6%

received only one dose.

Patients who received three doses showed 80% improvement in their visual

acuity, with an average gain, in number of lines on the Snellen table, of 3.5

lines. Patients who received two doses improved their visual acuity by 50%,

with an average gain of 1 line; and those who received one dose improved

their visual acuity by 62.5%, with a gain of 3.2 lines.

Most patients who received three doses presented a visual acuity baseline

below 20/100, from which 93% had augmented central macular thickness;

after treatment, most patients showed 20/30 visual acuity, and 80% of these

patients had normal or reduced central macular thickness, with an average

decrease of 62 µm. Patients who received two doses, initially had a macular

central thickness increased by 75%; after treatment, most patients had their

visual acuity corrected to 20/30, with a new central macular thickness

between normal and reduced by 75%, with an average decrease of 1 µm.

Patients who received one dose had a visual acuity baseline of 20/100, 75%

of which had augmented central macular thickness; after treatment, most

patients had 20/30 visual acuity, and 63% had a normal to reduced central

macular thickness, with an average decrease of 49 µm.

There were no cases of endophthalmitis or subsequent retinal or vitreous

detachment as adverse effects; uveitis was found in 3.7% (1 eye) of patients

in the group who received three doses. The most frequent adverse effect was

xxix

sub-conjunctival hemorrhage, with a 63% incidence, being more frequent in

the group that received three doses.

Conclusion: Most patients with exudative ARMD, treated with intravitreal

ranibizumab, had improvement in visual acuity and reduced macular

thickness after treatment when compared to their baseline. Ranibizumab was

safe in this type of patients; it was overall well-tolerated, with a low rate of

adverse effects. The most frequent complication was sub-conjunctival

hemorrhage, which depends on the technique, not on the drug.

Keywords: Ranibizumab, Exudative age-related macular degeneration,

choroidal neovascularization.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544

Evaluación de la DMRE exudativo mediante la agudeza visual y anatomía macular con Ranibizumab

1

INTRODUCCIÓN

La degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad es una

patología que se caracteriza por una neo vascularización patológica de

origen coroideo en el área macular de la retina, constituye la principal causa

de pérdida de la visión central en la población mayor de 50 años, lo que

conlleva a un gran problema social, al limitar de manera invalidante la

actividad y potencialidades de una porción de la población aún activa e

implicaciones socioeconómicas elevadas para los sistemas de salud.

Debido al aumento de las expectativas de vida, así como la disminución de

las tasas de natalidad en nuestro país y dado que la edad es el factor de

riesgo más importante para esta enfermedad, amenazan con convertir a

esta patología en un verdadero problema de salud pública. De acuerdo a

datos nacionales en el 2012 hubieron 399 egresos hospitalarios por

enfermedades de la retina de los cuales el 81% corresponden a personas de

la tercera edad (INEC, 2012), lo que evidencia una gran tendencia de este

grupo etario hacia la discapacidad visual por patologías de la retina dentro de

los cuales se encuentra la degeneración macular tipo exudativo relacionado

con la edad.

Afortunadamente contamos con fármacos como el ranibizumab, que ha

demostrado en varios estudios, mejorar los parámetros anatómicos de la

mácula retiniana y la agudeza visual con un grado de efectos adversos

aceptables, inferior al 1.6% (Regillo C, 2008),por lo que es de interés el

conocimiento y manejo de esta patología para combatir esta enfermedad que

amenaza en convertirse en un verdadero problema de salud dado el

aumento de la esperanza de vida en nuestro país.

Ante este panorama los autores hemos decidido realizar el presente estudio

paraevaluar la agudeza visual, la anatomía macular y los efectos adversos,

Almeida S. Marco, Analuisa P. Lourdes

2

en pacientes con degeneración macular tipo exudativo relacionada con la

edad en nuestra población y tratados con este medicamento, para tener

conocimiento del beneficio o los riesgos del fármaco.


3

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Definición de la Degeneración macular asociada a la edad: La

degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una patología que se

identifica por la aparición de cambios degenerativos graduales en el área

macular de la retina, se clasifica en dos tipos: la forma seca o no exudativa y

la húmeda o exudativa (Marticorena J, Gómez-Ulla F, Lago JR, 2005).

La DMAE de tipo no exudativo se describe por la presencia de drusas,

alteraciones de los foto receptores del EPR, y de la coriocapilar en la zona

macular, lo que provoca generalmente una pérdida progresiva de la agudeza

visual (Fine SL, Berger JW, Maguire MG, et al., 2000)(gráfico 1).

La degeneración macular asociada a la edad tipo exudativo se define por la

presencia de una neo vascularización Coroidea (NVC); esto es, la aparición

anómala de una estructura formada, sobre todo, por neo vasos de origen

coroideo con tendencia a desarrollar un crecimiento progresivo en el área

macular de la retina(Frutos, J., 2012).

Últimamente se han incluido otras dos entidades dentro del concepto de

DMRE: la Proliferación Angiomatosa Retiniana (RAP) en la que la estructura

neo vascular tiene un marcado componente intraretiniano inicialmente y la

vasculopatía coroidea polipoidea en la que aparece una red anómala en la

circulación coroidea, terminada en unas dilataciones saculares(Frutos, J.,

2012). Esta neovascularización puede producir la pérdida de la agudeza

visual, pudiendo manifestarse como un desprendimiento del epitelio

pigmentario de la retina, exudación hacia el tejido retiniano, y finalmente

áreas de fibrosis sub-retiniana en el área macular (Marticorena J, Gómez-Ulla

F, Lago JR, 2005).


4

Al aumentar la esperanza de vida en nuestro país, cobra mayor importancia

la degeneración macular relacionada con la edad (tipo exudativo), ya que es

una causa importante de pérdida de la visión central en la población mayor

de 50 años de edad(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).La

importancia de su conocimiento y manejo radica en disminuir un gran

problema social, que incapacita definitivamente a aquellos que, por su edad,

ya se encuentran limitados por una serie de otros aspectos de su vida, lo que

amenaza con convertir a esta patología en un verdadero problema de salud

pública.(López, J., 2005)

Existen pocos estudios que han evaluado la incidencia de DMRE en la

población, pero existe claridad en que ésta aumenta con la edad(Frutos, J.,

2012). Según el estudio Beaver Dam, una de cada tres personas de más de

70 años, tendrá lesiones de maculopatía asociada a la edad en los siguientes

5 años, progresando a una forma más avanzada a partir de los 80 años

(Klein, R. et al., 2002).

La investigación de la prevalencia de enfermedades de ojos en EEUU

encontró que los pacientes de más de 80 años de edad tienen de 6 veces

más prevalencia de DMRE que pacientes de 60 a 64 años,

desafortunadamente, el impacto de DMRE seguirá aumentando a medida

que la población envejece, se estima que el número de pacientes con DMRE

se incrementará en un 60% para el año 2020. (American Academy of

Ophthalmology , 2011-2012).

Sus manifestaciones son variadas, pero básicamente se expresa en dos

formas: un tipo atrófico “seco” que constituye aproximadamente el 85% - 90%

de los casos, y una forma exudativa o “húmeda”, responsable del 10% -15%

restante (Frutos, J., 2012). Se estima que 200.000 nuevos casos de DMRE

tipo exudativo se desarrollan cada año (American academy of

ophthalmology, 2012 - 2013).


5

La edad es el factor de riesgo más importante; la prevalencia de DMAE

aumenta con la edad, es infrecuente por debajo de los 55 años, aumentando

su prevalencia de forma exponencial a partir de los 70 años(Frutos, J., 2012).

Dentro de las características del paciente, se ha observado que el sexo

femenino se asocia a un mayor riesgo de DMAE que el masculino

especialmente a partir de los 75 años(Age-related Eye Disease Study

Research Group, 2000).

La DMAE es asimismo, más frecuente en población caucásica que en

asiáticos o afroamericanas (Klein, R., 2003). En tercer lugar, la

predisposición genética suscita gran interés en la actualidad, al observarse

que los familiares de primer grado de los pacientes con DMAE tienen un

mayor riesgo de padecer la enfermedad.(Klaver CC, Wolfs RC, Assink JJ, et

al., 1998).

En cuanto al estilo de vida, el tabaquismo aumenta el riesgo de DMAE de

forma dosis dependiente (Klein R, Peto T, Bird A, et al., 2004). Las personas

que fuman más de 25 cigarrillos al día tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor

de padecer DMAE con pérdida de visión que las personas que nunca han

fumado(Seddon JM, Willett WC, Speizer FE, et al., 1996).

Por otra parte, la baja ingesta de antioxidantes o luteína aumenta el riesgo de

DMAE(Snellen EL, Verbeek AL, van den Hoogen GW, et al, 2002). Respecto

a los antecedentes personales se ha propuesto que la enfermedad

cardiovascular previa, los niveles elevados de colesterol y la cirugía previa de

cataratas, se asocian a un mayor riesgo de DMAE. (Eye Disease Case-

Control Study Group, 1992).

Dado que al aumentar la esperanza de vida en nuestros pueblos, cobra

mayor importancia la degeneración macular relacionada con la edad, ya que

es una causa importante de perdida severa de la visión central en la


6

población mayor de 55 años de edad, especialmente la de tipo exudativo o

húmedo que tiene peor pronóstico(López, J., 2005).

Dado el papel evidente del VEGF en la patogenia de la DMRE de tipo

exudativo(Frutos, J., 2012), es imperativo conocer la seguridad y la eficacia

de los anti VEGF como el ranibizumab que según en varios estudios como el

MARINA y ANCHOR(Regilio, Brown, Abraham, & al., 2008), demostraron que

con la inyección mensual de ranibizumab era efectivo para prevenir la

pérdida visual y conseguir una mejoría visual en la DMRE de tipo exudativo,

con una tasa de efectos adversos aceptable, inferior al 1.6% (Regillo C,

2008).

En nuestro país según el INEC en el 2012 hubieron 399 egresos

hospitalarios por enfermedades de la retina de los cuales el 81%

corresponden a personas de la tercera edad lo que evidencia una gran

tendencia de este grupo etario hacia la discapacidad visual por patologías de

la retina, dentro de los cuales se encuentra la degeneración macular

relacionada con la edad tipo exudativo, por lo que es de interés el

conocimiento y manejo de esta patología para combatir esta enfermedad que

amenaza en convertirse en un verdadero problema de salud dado el

aumento de la esperanza de vida en nuestro país según las proyecciones del

INEC desde 1990 al 2050(INEC , 2012).

Ante este panorama los autores hemos decidido realizar el presente estudio

para evaluar la agudeza visual, la anatomía retiniana y los efectos adversos

locales, en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad tipo

exudativo, tratados con ranibizumab intravítreo, por lo que nos realizamos la

siguiente pregunta científica.


7

1.1. PREGUNTA CIENTÍFICA

¿Qué cambios presenta la agudeza visual y el espesor macular centralen

pacientes con degeneración macular de tipo exudativo relacionada con la

edad, que fueron tratados con ranibizumab intravítreo en el servicio de

Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín 2013-2014.

1.2. OBJETIVO GENERAL

Evaluar la agudeza visual y espesor macular central en pacientes con

degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad atendidos en

el Hospital Carlos Andrade Marín 2013-2014.

1.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.- Determinar la agudeza visual corregida en pacientes con

Degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad que

fueron tratados con ranibizumab intravítreo en el Servicio de

Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín.

2.- Determinar el espesor macular central en pacientes con

Degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad que

fueron tratados con ranibizumab intravítreo en el Servicio de



8

3.- Describir los efectos adversos locales provocados con ranibizumab

intravítreo en el tratamiento de la Degeneración macular tipo exudativo

relacionada con la edad en los pacientes atendidos en el Servicio de


1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo es una de

las principales causas de pérdida de la agudeza visual central en personas

mayores a 50 años(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).

Según la Organización Mundial de la Salud, esta enfermedad ocular dejó sin

visión a unas tres millones de personas en el mundo, lo que representa el

8.7% de todos los casos de ceguera y el 50% de los casos de ceguera en

países industrializados, las proyecciones de la Organización Mundial de la

Salud duplican esta cifra para el año 2020 a medida que la población de los

países industrializados envejece (Ingrassia, V., 2013), lo que invalida las

actividades y potencialidades de una porción de la población aún activa de

forma irreversible, además que conlleva un aumento en los gastos sanitarios

que conlleva las secuelas de esta enfermedad(López, J., 2005).

En Ecuador mientras que la esperanza de vida en el 2010 fue de 75 años,

para el 2050 subirá 80.5 años en promedio(INEC , 2012), y dado que la edad

es el principal factor de riesgo más importante para esta enfermedad(Frutos,

J., 2012), amenazan con convertir a esta patología en un verdadero

problema de salud pública, de ahí la importancia de su conocimiento y

manejo con el propósito de disminuir un gran problema social que incapacita

definitivamente a aquellos que, por su edad, ya se encuentran limitados por

una serie de otros aspectos de su vida(López, J., 2005).

Afortunadamente contamos con fármacos como el ranibizumab intravítreo

que ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de la

degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo como se


9

señaló en los estudios MARINA y ANCHOR demostraron que el ranibizumab

intravítreo es efectivo para prevenir la pérdida visual y conseguir mejoría

visual, con una tasa de efectos adversos no importantes.

Ante este panorama, los autores hemos decidido realizar el presente estudio

para evaluar la agudeza visual, la anatomía macular y la descripción de

efectos secundarios locales, en pacientes con degeneración macular

relacionada con la edad tipo exudativo en nuestra población, para discernir

entre el beneficio o los riesgos del uso de este medicamento en dicha

patología sustentado en la evidencia.


10

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LA DMAE

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una patología que

se identifica por la aparición de cambios degenerativos graduales en el área

macular de la retina, se clasifica en dos tipos: la forma seca o no exudativa y

la húmeda o exudativa (Marticorena J, Gómez-Ulla F, Lago JR, 2005). La

DMAE de tipo no exudativo se describe por la presencia de drusas,

alteraciones de los foto receptores del EPR, y de la coriocapilar en la zona

macular, lo que provoca generalmente una pérdida progresiva de la agudeza

visual (Fine SL, Berger JW, Maguire MG, et al., 2000)(gráfico 1).

Gráfico 1. DMAE no exudativa: Retinografía en el que se aprecia drusas y

alteración del Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR)(Frutos, J., 2012).


11

La DMAE tipo exudativo incluye la neovascularización patológica de origen

coroideo (NVC), con tendencia a desarrollar un crecimiento progresivo en el

área macular (gráfico 2).

Gráfico 2. DMAE exudativo: Retinografía en la que se observa a nivel de la

mácula, una lesión grisácea (Neovascuarización coroidea) con hemorragias y

exudados (signos a consecuencia del aumento de permeabilidad del tejido

neo vascular) (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del

ranibizumab en el tratamiento de la DMRE, 2012).

Esta neovascularización coroidea produce extravasación de sangre, células

inflamatorias y exudados de contenido lipídico lo que puede provocar el

desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP), desgarro del epitelio

pigmentario de la retina, hemorragia sub retiniana masiva, hemorragia vítrea

y finalmente áreas de fibrosis subretinianas en el área macular, lo que puede

provocar la pérdida significativa de la agudeza visual (Marticorena J, 2005)

(Gráfico 3).

Últimamente se han incluido otras dos formas dentro del concepto de DMRE

neovascular: la Proliferación Angiomatosa Retiniana (RAP) en la que la

distribución de estos neovasos tienen un marcado componente intraretiniano

inicialmente y la Vasculopatía Coroidea Polipoidea en la que florece una


12

malla anómala en la circulación coroidea, terminada en dilataciones

saculares(Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad de ranibizumab

enn el tratamiento de la DMRE, 2012).

Gráfico 3. Evolución natural de la neovascularización Coroidea:

Retinografías seriadas en un paciente con DMAE exudativa, desde una

lesión inicial, con pequeño tamaño y sangre perilesional (arriba, izquierda)

hasta una cicatriz disciforme de gran tamaño y predominio de fibrosis (abajo,

derecha) (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad de ranibizumab

enn el tratamiento de la DMRE, 2012).

2.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DMAE

Se admite que la DMAE es la causa de ceguera legal más frecuente en los

países occidentales (Klaver CC W. R., 1998), “Se estima que 15 millones de


13

norteamericanos tienen actualmente DMAE, la prevalencia de la enfermedad

es más o menos 85% -90% no exudativa (seca) y 10% - 15% neovascular

(exudativa)” (American Academy of Opthalmology, 2011-2012, pág. 60). “Se

prevé, además, que la prevalencia de DMAE aumente un 50% para el año

2020 como consecuencia del incremento de población anciana por el

aumento de la esperanza de vida en occidente” (Friedman DS, 2004).

La génesis de la DMAE deriva de una compleja interacción de factores

genéticos, metabólicos y ambientales, entre los que sobresale la edad

(Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el

tratamiento de la DMRE, 2012). ). La edad es el factor de riesgo más

significativo; la prevalencia de DMAE aumenta con la edad según el estudio

Beaver Dam, una de cada tres personas de más de 70 años, tendrá lesiones

de maculopatía asociada a la edad en los siguientes cinco años,

progresando a una forma más avanzada a partir de los 80 años (Klein R K.

B., 2002).

En el Estudio Framingham de ojos, el 6,4% de los pacientes de 65-74 años y

el 19,7% de los pacientes mayores de 75 años tenían señales de DMAE,

además se encontró que los pacientes mayores de 80 años tuvieron una

prevalencia de 6 veces mayor que los pacientes mayores de 60 años - 64

años, por desgracia, el impacto de DMAE continuará aumentando a medida

que la población envejece ya que se estima que el número de pacientes con

DMAE se incrementará en un 60% para el año 2020(American Academy of

Opthalmology, 2011-2012, págs. 61-62).Conjuntamente con la edad, se han

descrito otros factores de riesgo que, podemos encasillarlas dependiendo de

las características del paciente, su estilo de vida o la presencia de

antecedentes personales patológicos (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y

seguridad del ranibizumab en el tratamiento de la DMRE, 2012).

Dentro de las características del paciente, se ha observado que el sexo

femenino se asocia a un mayor riesgo de DMAE que el masculino

especialmente a partir de los 75 años. (Age-related Eye Disease Study


14

Research Group, 2000).La DMAE es así mismo, más frecuente en población

caucásica que en asiáticos o afroamericanas (KleinR, 2003). En tercer lugar,

la predisposición genética suscita gran interés en la actualidad, al observarse

que los familiares de primer grado de los pacientes con DMAE tienen un

mayor riesgo de padecer la enfermedad. (Klaver CC W. R., 1998).

Mutaciones en la banda 1q31, HTRA 1 (una proteasa de serina) en 10q26

(Tyr402His), y un gen hipotético llamado LOC 387715 (Ala69Ser) en 10q

aumentan significativamente el riesgo de DMAE(Ross RJ, 2007). La

presencia de Tyr402His aumenta el riesgo de DMAE sobre 5 veces y

Ala69Ser alrededor de 7 veces, juntos, estos 2 genes pueden explicar el 75%

del riesgo genético de DMAE, otro locus asociado está en el componente de

factor B del complemento, 2 locus en el complejo mayor de

histocompatibilidad (MHC) de clase III región en 6p21, hay una variante de

complemento C3 que aumenta el riesgo de DMAE, aunque estos loci

predisponentes han sido claramente validados en la población blanca, ellos

no parecen conferir el mismo riesgo de DMAE a otros grupos raciales.

(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).

En cuanto al estilo de vida, el tabaquismo aumenta el riesgo de DMAE de

forma dosis dependiente (Klein R P. T., 2004). Las personas que fuman más

de 25 cigarrillos al día tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de padecer

DMAE con pérdida de visión que las personas que nunca han

fumado(Seddon JM, 1996). Por otra parte, la baja ingesta de antioxidantes o

luteína aumenta el riesgo de DMAE(Snellen EL, 2002). Respecto a los

antecedentes personales se ha propuesto que la enfermedad cardiovascular

previa, los niveles elevados de colesterol y la cirugía previa de cataratas, se

asocian a un mayor riesgo de DMAE.(Eye Disease Case-Control Study

Group, 1992).

Según el INEC en el 2012 hubieron 399 egresos hospitalarios por

enfermedades de la retina de los cuales el 81% corresponde a personas de

la tercera edad (INEC, 2012), lo que evidencia una gran tendencia de este


15

grupo etario hacia la discapacidad visual por patologías de la retina dentro de

los cuales se encuentra la degeneración macular relacionada con la edad

tipo exudativo, por lo que es de interés el conocimiento y manejo de esta

patología para combatir esta enfermedad que amenaza en convertirse en un

verdadero problema de salud.Dado el aumento de la esperanza de vida en

Ecuador que según la proyección para el 2050 subirá a 80.5 años en

promedio(INEC, 2012).

Gráfico 4. Esperanza de vida en Ecuador

Elaborado por: Dr. Almeida Marco / Dra. Analuisa Lourdes

Fuente: Proyecciones poblacionales INEC Octubre -16 – 2012

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

2010 2050

E

D

A

D

Años

Esperanza de vida en Ecuador

Población


16

Gráfico 5. Ecuador: Proyección de la población mayor a 50 años del

2010 al 2020

Elaborado por: Dr. Almeida Marco / Dra. Analuisa Lourdes

Fuente: INEC 2012

0 50.000 100.000 150.000 200.000

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Población

Añ

o

Proyección de la población mayor a 50 años en Ecuador del año 2010 al 2020

100 años

90 años

80 años

70 años

60 años

50 años

Edad


17

2.3. FISIOPATOLOGÍA DE LA DMRE EXUDATIVA

La degeneración macular relacionada con la edad de tipo exudativo se

caracteriza por la presencia de la neovascularización coroidea (NVC),

habitualmente en el área macular, esta neo-vascularización se crea por un

proceso de angiogénesis a partir de los vasos coroideos, estos nuevos vasos

son acompañados por fibroblastos lo que origina un complejo fibrovascular,

complejo que destruye la arquitectura normal de la membrana de Bruch, el

epitelio pigmentario de la retina, los fotoreceptores y las capas más externas

de la retina, lo que conduce en estadíos finales a la formación de una cicatriz

disciforme (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab

en el tratamiento de la DMRE, 2012) (fig. 3).

La patogenia de la DMAE exudativa es un proceso complejo en el que el

estrés oxidativo desencadena un aumento de moléculas inmunomoduladoras

que desencadenan eventos inflamatorios locales activando la cascada del

complemento, y moléculas pro-angiogénicas, que desencadenan una

cascada angiogénica(Zarbin, 2004).

Los neovasos desempeñan funciones principales en varios procesos

fisiológicos, en estas situaciones la vasculogénesis es un proceso regulado,

en la cual los neovasos se originan de la vasculatura ya existente, en la

DMRE de tipo exudativo, sin embargo, la angiogénesis induce un crecimiento

desordenado de estos neovasos, que tiene una estructura y comportamiento

anómalo (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en

el tratamiento de la DMRE, 2012).

Para que la angiogénesis tenga lugar, es necesario que exista un

desequilibrio a favor de la señalización proangiogénica (Nowak, 2006); si

bien porque haya un crecida de los factores proangiogénicos o bien por una

disminución de los factores anti-angiogénicos (Frutos J. , Evaluación de la

eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de la DMRE, 2012).


18

Aunque todavía no está completamente comprendida la secuencia

patogénica de la NVC, en situaciones normales las células endoteliales de

los vasos coroideos, son resistentes a los estímulos angiogénicos; sin

embargo, un estímulo inicial (foto-toxicidad, estrés oxidativo, disminución del

flujo sanguíneo corio-capilar, acúmulo de bioproductos de metabolismo

lipídico activación de complemento, alteraciones en la membrana de Bruch)

que induciría a inclinar a la balanza a favor de la mayor producción de

factores pro-angiogénicos (VEGF) de forma patológica (Frutos J. , Evaluación

de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de la DMRE,

2012).

Con la edad se produce un deterioro de la función fagocitaria y metabólica de

las células del EPR, lo que da lugar a la acumulación progresiva de

lipofucsina, la cual no sólo puede conducir a la apoptosis de las células del

EPR, sino que también atraen a los polimorfonucleares y macrófagos que

secretan VEGF, producen enzimas proteolíticas como las metaloproteinasas

que provocan daños en la membrana de Bruch, lo que facilitan la migración

de los neovasos coroideos y, por otra parte, factores de complemento o

algunas citoquinas que inducen la angiogénesis mediante un aumento de la

expresión de factor de crecimiento endotelial (VEGF) (Algvere PV, 2003).

En 1989, Ferrara et al, informaron el aislamiento de un mitógeno endotelial

celular en el sobrenadante de células hipofisarias bovinas, al que

denominaron VEGF (Ferrara N H. W., 1989). Previamente, la misma proteína

había sido descrita como un factor de permeabilidad vascular (Senger DR,

1983).

El VEGF es una glucoproteína homodimérica de unos 45 kDa que presenta

una gran homología con el factor de crecimiento derivado de plaquetas o

PDGF (platelet-derivedgrowth factor).(Keck PJ, 1989)(Leung DW, 1989).

Actualmente, el VEGF o VEGFA está considerado el mediador clave de la

formación de vasos sanguíneos tanto en la vasculogénesis (formación de


19

vasos en un tejido avascular) como en la angiogénesis (formación de vasos a

partir de otros preexistentes)(Olsson AK, 2006).

El gen del VEGFA se localiza en el cromosoma 6p21.3 (Vincenti V, 1996). El

VEGF-A es una glicoproteína homodimérica que desempeña un papel crucial

en la patogénesis de la DMAE exudativa, debido a que actúa como un

mitógeno para las células endoteliales, como un factor quimiotáctico para las

células inflamatorias y a través de su efecto promotor de la permeabilidad

vascular (Ferrara N G. H., 2001)(Cursiefen C, 2004)(Adamis AP, 1993).

A menos existen 6 isoformas humanas de VEGF–A, las cuales se generan

por un proceso de escisión y unión (splicing) del RNA(Verdugo ME, 1997).

Las pequeñas isoformas 110, 121, 144, 165 se segregan y difunden

libremente en la superficie celular o extracelular, mientras que las isoformas

más grandes 189 y 206 se encuentran unidas a la matriz extracelular y tienen

gran afinidad por la heparina.(Houck KA, 1992).

El VEGF puede ser producido en las células del endotelio, los pericitos, las

células del EPR, las células gliales, las ganglionares y las de Müller(Miller

JW, 1997). El regulador principal de la expresión de VEGF es la hipoxia, que

es un estimulante potente de la expresión de VEGF (Ferrara, 2002).

Existen varios estudios que demuestran la capacidad del VEGF para

provocar mitosis sobre las células endoteliales, además del aumento de la

permeabilidad vascular, aunque quedaba por investigar el modo por el cual

ejercía el VEGF sus efectos en 1997, Bates y Curry descubrieron el papel del

Ca2+ en este proceso (Bates DO, 1997).

Posteriores trabajos demostraron la capacidad del VEGF para incrementar

los niveles de la eNOS (Kroll J, 1998), y como ésta tiene un papel destacado

en la permeabilidad vascular inducida por el VEGF,esta hipermeabilidad

vascular permite un ambiente viable para la proliferación vascular(Fukumura

D, 2001). Por otro lado, y parece ser que a consecuencia del incremento de


20

óxido nítrico (NO), el VEGF produce vasodilatación in vitro(Ku DD, 1993),y

taquicardiae hipotensión in vivo (Yang R, 1996).

Por otro lado, el VEGF facilita los procesos de degradación enzimática de la

membrana basal de las células endoteliales por medio de la liberación de

metaloproteasas y activadores de plasminógeno. Esto hace que las células

endoteliales proliferen y migren en dirección al estímulo mitogénico (Frutos J.

, Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de

la DMRE, 2012).

El VEGF interacciona a nivel de la membrana de las células blanco con dos

receptores designados VEGFR-1 y VEGFR-2,que presentan actividad de

tirosina quinasa; el VEGFR1, que participa en la liberación de factores de

crecimiento o reclutamiento de células inflamatorias y el VEGFR-2, que

media propiamente la migración la proliferación celular y la permeabilidad

vascular (Koch S, 2011).

Existen datos que demuestran una estrecha relación entre el VEGF y la

neovascularización coroidea secundaria a DMRE. En seres humanos, la

concentración de VEGF en humor vítreo fue significativamente más alta en

pacientes con NVC que en controles sanos.(Wells JA, 1996).

Se ha encontrado una sobre expresión de VEGF en el EPR de los ojos con

DMAE, tanto en los tejidos procedentes de autopsias como en células del

EPR transdiferenciadas procedentes de membranas de neovascularización

coroidea extirpadas quirúrgicamente(Rodríguez.I, 2010).

En primates, las inyecciones intravítreas de VEGF inducen proliferación de

células endoteliales coroideas (Tolentino MJ, 1996), y, en ratones, la

sobreexpresión de VEGF en las células del EPR da lugar a la formación de

una NVC (Baffi J, 2000).


21

2.4. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA DMAE EXUDATIVA

Los pacientes con esta patología describen una disminución inexplicable de

la agudeza visual central, pérdida de sensibilidad al contraste, (la capacidad

para distinguir patrones en condiciones de bajo contraste), alteración de la

visión de colores, acompañado de metamorfopsias, y escotoma paracentral

(Valverde, 2013). La NVC a nivel de la fóvea es una de las mayores causas

de pérdida severa de la visión central como se evidenciado en varios

estudios en que no se llevó a cabo ningún tratamiento, así en el estudio

TAP, hasta un 60% de los pacientes no tratados perdía tres o más líneas de

visión a 24 meses de seguimiento(Bressler N. , 2002).

Igualmente en el estudio MARINA, el cambio promedio de agudeza visual del

grupo no tratado después de 24 meses fue de 10 letras ETDRS respecto a la

línea base (Rosenfeld PJ B. D., Ranibizumab for neovascular age related

macular degeneration, 2006). Se han llevado a cabo estudios que ilustran

los efectos del retraso en la instauración de tratamiento y subrayan la

necesidad de su pronta aplicación para evitar pérdida de visión irreversible

(Arias L, 2009),(Muether PS, 2011).

La disminución de la sensibilidad al contraste es una secuela frecuente de la

DMRE tipo exudativo.Se ha comprobado que la mitad de los pacientes con

NVC subfoveal pierden seis o más letras del optotipo Pelli-Robson (Gráfico 6)

tras 24 meses de seguimiento(McClure ME, 2000). Por otra parte, se ha

constatado que los pacientes con DMAE presentan defectos inespecíficos

para la visión de los colores (Ladewig M, 2003).


22

Gráfico .6 Optotipo Pelli-Robson (CandelariaI, DíazII, CabreraIII, EstradaIV,

& AguilarV, 2010).

En la DMRE tipo exudativo, la pérdida de la agudeza visual puede estar

asociada con metamorfopsias, es decir, de una distorsión visual consistente

en la alteración de la percepción del tamaño y la forma de los objetos,aunque

sólo un tercio de los pacientes la perciben de manera espontánea

(Schuchard, 1993).

Los signos de NVC pueden incluir la presciencia de:

1. Fluido subretinal

2. Sangre subretinal o pigmento sub-epitelial

3. Lípidos subretinal o intraretinal

4. Anillo pigmentario subretinal

5. Elevación irregular del epitelio pigmentario

6. Lesión blanco – grisáceo subretinal

7. Edema macular cistoide

8. Patrón de pequeños vasos subretinales

(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013).


23

2.5. EVALUACIÓN ANATÓMICA DE LA DMAE EXUDATIVA

2.5.1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una prueba no invasiva que

aporta imágenes de alta resolución, imágenes de cortes transversales de las

estructuras del polo posterior en contraste de otras técnicas de imagen como

la tomografía, la resonancia magnética y la ecografía, el OCT utiliza ondas

de luz (810 nm) y por tanto es capaz de obtener imágenes de mayor

resolución, siendo de gran utilidad en el diagnóstico y en el seguimiento de

los pacientes con DMAE neovascular (Valverde, 2013).

Las imágenes son exhibidas en escala de colores o de grises, el color

representa las propiedades ópticas de los tejidos, no a estos en sí mismo, los

colores cálidos como rojo o amarillo, indican áreas de elevada

hiperreflectividad, como el EPR o la capa de fibras nerviosas, mientras que

los colores fríos, azul o negro, señalan la existencia de baja reflectividad,

típicas del segmento interno de fotorreceptores, por lo tanto es una imagen

no real, pero que sí representa las verdaderas dimensiones de las

estructuras medidas, actualmente existen dos tipos de OCT: de dominio

temporal y el de dominio espectral, que se distinguen que en la OCT de

dominio temporal el espejo de referencia es móvil y el detector es único,

mientras que el OCT de dominio espectral el espejo es fijo y la detección de

la señal se realiza mediante un espectrómetro con un foto detector multicanal

de alta velocidad (Valverde, 2013).

Estas diferencias técnicas confieren ventajas a la OCT de dominio

espectral: una mayor resolución axial, lo que implica una mejor visualización

de las diferentes capas de la retina; mayor velocidad de escaneo por

segundo, con la consiguiente rapidez en la obtención de las imágenes;

posibilidad de crear imágenes en 3D; y mayor reproducibilidad ya que la

capacidad de escaneo sobre el mismo punto en dos tomas diferentes es muy


24

superior (Wolf-Schnurrbusch UE, 2009). Estas características logran una

mejor visualización de las imágenes mediante OCT de dominio espectral con

respecto al OCT de dominio temporal (Valverde, 2013). El gráfico 7 muestra

la evolución en la calidad de las imágenes obtenidas con los diferentes

sistemas de OCT.

Gráfico 7. Imágenes topográficas de la mácula normal del ojo: OCT de

dominio temporal (Superior) OCT de dominio espectral (Inferior)(Dra. C.

Meisy Ramos López, 2013).

En la actualidad, el OCT nos permite visualizar, prácticamente a nivel

histológico, los cambios patológicos a nivel macular que ocurren en la DMAE

tipo exudativo(Geitzenauer W, 2011), lo que constituye una herramienta

fundamental en el diagnóstico y manejo de estos pacientes, el OCT nos

permite valorar cualitativamente la retina descubriendo la aparición de

estructuras patológicas como tejido neovascular o fluido intraretiniano y

determinar su extensión, es útil para evaluar la afectación subfoveal, ayuda a


25

diagnosticar las membranas ocultas en las que la AGF muestra patrones

imprecisos, y cuantitativamente, calculando el espesor retiniano, además

para el seguimiento de la respuesta a los diferentes tratamientos (Valverde,

2013).

- Tipo 1: equivale a las membranas ocultas de la AFG. Corresponde a

un área hiporreflectiva bajo la línea del EPR, al cual levanta en forma de

DEP. Es típico el líquido subretiniano.

- Tipo 2: equivale a las membranas clásicas de la AFG. Corresponde

a una estructura hiperrreflectiva por encima de la línea del EPR, que levanta

la retina neurosensorial. Habitualmente coexiste con lesiones tipo 1.

- Tipo 3: o la RAP. Se observan quistes intrarretinianos asociados a

un pequeño DEP.

(Valverde, 2013).

2.5.2. ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA (AFG)

La utilización de la técnica de la angiografía fluoresceínica (AFG) con

fotografías seriadas de la retina luego de la inyección del colorante en una

vena periférica fue descrita por dos estudiantes, Novotny y Alvis, en 1961

(Novotny HR, 1961) y ha sido el pilar diagnóstico en casos de sospecha de

DMAE neovascular (Clement F, 2010). Este examen se basa en la capacidad

de la fluoresceína para emitir parte de la energía radiante que recibe en

forma de luz visible con una longitud de onda mayor que la de la luz

incidente, durante el proceso, la fluoresceína sódica se estimula con una luz

azul de 465-490 nm luego al pasar este a un estado más estable, emite una

luz verde-amarillenta de 520-530 nm que impresiona una película en blanco

y negro (Valverde, 2013).


26

La fluoresceína sódica es soluble en agua y poco tóxica, luego de inyectada

en la vena ante cubital, esta molécula se une al 80% a proteínas plasmáticas

en particular a la albúmina, normalmente el contraste no atraviesa las barrera

hemato-retinianas ya que en los vasos retinianos el endotelio no es

fenestrado y además poseen numerosas moléculas de adhesión que impiden

el paso de la fluoresceína (Valverde, 2013). Luego de la inyección de la

fluoresceína, se ejecuta un agregado de fotografías seriadas que almacenan

las fases que corresponden al llenado de los sistemas vasculares retiniano y

coroideo (Gráfico 8):

1. La fase pre-arterial (inicio del llenado de los vasos

coroideos)

2. La fase arterial (comienza el llenado de arterias retinianas)

3. La fase arteriovenosa (llenado completo de arterias)

4. La fase venosa temprana (se observa el flujo laminar

venoso).

5. La fase venosa media (aumento de fluorescencia venosa y

disminución de la arterial)

6. La fase tardía (hiperfluorescencia de los bordes de la papila

y desaparición final).

(Valverde, 2013).


27

Gráfico 8. Hallazgos normales de las diferentes fases de la angiografía con

fluoresceína(Heimann H, 2007).

El beneficio de esta técnica es que permite la integridad de la barrera

hematoretiniana, además la integridad del EPR, esta técnica es muy

ventajosa para el estudio de las membranas neovasculares relacionadas a la

DMAE exudativa ya que permite detallar el patrón de neovascularizacion

coroidea, el componente de la lesión y su localización respecto a la fóvea

(Valverde, 2013).

Por su patrón angiográfico, existen dos patrones básicos de

neovascularización (Valverde, 2013) (Gráfico 9):

1. Neovascularización coroidea clásica:

Se caracteriza por una intensa área de hiperfluorescencia bien delimitada en

la fase inicial, con escape de fluoresceína en las fases intermedias y tardías


28

que excede los límites de la lesión ocultando el complejo neovascular. En

este patrón las membranas clásicas suelen localizarse por encima del EPR y

tienden a desarrollarse muy rápidamente a diferencia de las ocultas por lo

que deterioran la agudeza visual de una manera más temprana (Valverde,

2013).

2. Neovascularización coroidea oculta

Este tipo de patrón es más difícil de diagnosticar por AGF, porque no

sigue el patrón angiográfico clásico, aquí existen 2 patrones fluorescentes:

a) DEP fibrovascular: Se refiere a una elevación irregular del EPR con

fluorescencia punteada o irregular entre 1-2 minutos de la inyección

de fluoresceína (Valverde, 2013).

b) Escape tardío de origen indeterminado: Se refiere a regiones de

fluorescencia a nivel del EPR que se aprecia mejor en las fases

tardías de un angiograma; que no se corresponden con NVC clásicas

o áreas de elevación del EPR durante el inicio o la mitad de las fases

del angiograma(American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).

La pérdida de la agudeza visual en estos casos puede ser lenta,

debido a las alteraciones progresivas en el EPR, o puede ser abrupta

a causa de lesiones secundarias como sangrados o hacia una

evolución de un patrón clásico (Valverde, 2013).

El término lesión hace referencia a los siguientes componentes: la NVC

(clásica u oculta), los sangrados, el pigmento, los DEP serosos, las cicatrices

y los exudados duros, según la proporción de lesión ocupada por cada tipo

de NVC, se habla de:

NVC predominantemente clásica: la NVC clásica ocupa más del 50%

de toda la lesión.

- NVC mínimamente clásica: la NVC clásica ocupa 1% - 49% del área

de toda la lesión.


29

- NVC predominantemente oculta: la NVC oculta ocupa al menos un

50% de la lesión.

- NVC clásica sin componente oculto. La lesión contiene NVC clásica

pero no NVC oculta. Como en la lesión puede haber otros

componentes, como sangre, el término no es sinónimo de NVC

clásica.

- NVC oculta sin componente clásico. Es una lesión oculta sin NVC

clásica. Por la misma razón que en el caso anterior, no es lo mismo

que una NVC sólo oculta.

(Valverde, 2013).

El avance de una lesión oculta a una forma clásica se produce cuando los

neovasos atraviesan la capa del EPR. La conversión a NVC

predominantemente clásica es de 23% si proceden de forma oculta sin

componente clásico y hasta 70% si proceden de NVC mínimamente

clásica.(Schneider U, 2005).

Gráfico 9. Neovascularización vascular coroidea Clásica (rojo): la fuga

temprana con intensa progresión en la fase tardía. / Neovascularización

Oculta (verde): mal definida fugas fase temprana-media y de menor

intensidad de fuga (Domalpally A, 2013).


30

De acuerdo a su localización, las membranas clásicas pueden

clasificarse en:

Extrafoveal: Cuando el borde foveal de la membrana está más allá de

200 um del centro de la zona vascular.

Yuxtafoveales: Cuando este borde está entre 1 y 199 um del centro de

la zona avascular foveal

Subfoveales: Cuando está ubicada bajo la fóvea.

(Lechuga, 2001).

Se ha descrito que la frecuencia relativa de cada tipo es en torno a 80%

subfoveales, 15% yuxtafoveales y 5% extrafoveales (Olsen TW, 2004).

2.5.3. ANGIOGRAFÍA CON VERDE DE INDOCIANINA (ICG)

Clínicamente la indocianina verde y la Fluoresceína proveen información

diferente, pero se complementan, aumentando la calidad de los datos

necesarios para el diagnóstico y tratamiento, sobre todo en aquellos casos

con membranas neovasculares ocultas por debajo del EPR, la indocianina

absorbe luz a los 790-805 nm. y tiene un espectro emisión a los 835 nm el

EPR sólo absorbe un 21-38% de la luz del infrarrojo, estas propiedades

permiten identificar estructuras por debajo del EPR, el ICG está unido a las

proteínas plasmáticas en casi un 98%, por lo que tiene la tendencia a

mantenerse intravascularmente facilitando la visualización nítida de los vasos

y lesiones de la coroides (Valverde, 2013).

Este técnica diagnóstica no contribuye con información adicional relevante a

la AGF en relación al estudio de las drusas, para la caracterización de las

NVC clásicas, así como para el estudio del EPR puesto que éste absorbe un

pequeño porcentaje de la luz del infrarrojo cercano. Sin embargo, es de gran

utilidad en el estudio de las NVC ocultas, especialmente cuando cursan con

desprendimiento seroso del EPR(Baumal CR, 1997).


31

También es una prueba importante para el diagnóstico de la proliferación

angiomatosa retiniana (Yannuzzi LA, 2001), ya que permite la visualización

de la anastomosis de los vasos retinianos y coroideos. Asimismo es la

prueba con mayor especificidad y sensibilidad para detectar la vasculopatía

coroidea polipoidea (Ciardella AP, 2002).

2.6. TRATAMIENTO DE LA DMRE NEOVASCULAR

En cuanto a los tratamientos actuales, son paliativos y están orientados a

retrasar o revertir la pérdida de la agudeza visual que se produce en estados

avanzados de la DMRE exudativo(Valverde, 2013)

2.6.1. TERAPIA FOTODINÁMICA

La terapia fotodinámica (TPD) fue introducida en el año 2000 para el

tratamiento de la DMRE exudativa, es un tipo de tratamiento antiangiogénico

que incluye dos pasos que implica, la administración por vía intravenosa de

un derivado porfirínico sensible a la luz, la verteporfina, que es trasladada

por las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el torrente sanguíneo, este

complejo LDL-verteporfina es captado por las células endoteliales de los

vasos sanguíneos patológicos de la coroides que se caracterizan por

disponer de un gran número de receptores para LDL, una vez que este

fármaco fotosensibilizante se ha concentrado en áreas dañadas se continúa

con la aplicación de la luz de un láser rojo no térmico dirigido a la mácula, a

una longitud de onda particular (689nm), que corresponde al máximo de

absorción del agente fotosensibilizante., una vez activada la verteporfina se

genera especies reactivas de oxígeno que conducen al daño celular

endotelial capilar y trombosis de los vasos, lo que resulta finalmente en la

destrucción de la neovascularización coroidea(Valverde, 2013).


32

En el estudio TAP se consiguieron resultados visuales con la TPD mejores

que con el láser térmico y un 61% de los pacientes con neovascularización

coroidal clásica logró estabilizar la visión frente a un 46% en el grupo

control(Bressler N. , 2001). Sin embargo con la aparición de la

farmacoterapia el uso de la TPD ha decrecido considerablemente.

Actualmente se está investigando la combinación del TPD más los

antiangiogénicos para establecer si esta combinación de tratamiento ofrece

beneficios de visión similares a los del tratamiento antiangiogénico solo, pero

con un menor número de tratamientos.

2.6.2. FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER ARGÓN

En la década de los 80 hasta el 2001 el tratamiento con láser era una de las

terapias más comunes en el tratamiento primario de la DMRE neovascular.

Aunque ahora se usa con menos frecuencia debido a la terapia

farmacológica que ha sido encontrado ser más beneficioso, la

fotocoagulación laser sigue siendo una opción para tratar la

neovascularización coroidea que se extiende a más de 200 μm desde el

centro de la mácula(Coleman HR, 2008).

2.6.3. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La resección quirúrgica de las membranas neovasculares coroideas tiene

como finalidad mejorar la agudeza visual al reducir la destrucción macular

provocada por proliferación de neovasos coroideos. Sin embargo, se ha

mostrado poco eficaz para evitar la pérdida de visión en pacientes afectados

de DMAE en el Submacular Surgery Trial(Hawkins BS, 2004). Además, la

intervención tiene un alto riesgo de desprendimiento del EPR y otras


33

complicaciones por lo que ahora sólo es utilizada en situaciones muy

concretas(Romano MR, 2011).

La translocación macular es otra técnica quirúrgica para el tratamiento de la

DMRE neovascular, en donde el objetivo es trasladar la mácula desde la

zona afectada por la NVC subyacente, a una nueva estructura subretiniana

normal lo que permita que los fotoreceptores recuperen la función visual.

Aunque algunos estudios piloto demostraron potenciales beneficios de la

translocación macular, existen importantes riesgos asociados como

desprendimiento de retina, vitreorretinopatía proliferativa, desarrollo de

membranas epirretinianas, edema macular, hemorragias coroideas y

formación recurrente de neovascularización coroidal(Fujii GY, 2000).

Actualmente una alternativa de tratamiento para los pacientes con esta

patología que no pueden recibir o no responden a tratamientos estándar es

el transplante de EPR/coroides. Sin embargolos resultados en términos de

ganancia visual no son satisfactorios. (Christiane I. Falkner-Radler, 2010).

Se fundamenta en la capacidad de la radiación ionizante para inactivar la

proliferación de las células del endotelio vascular de los neovasos coroideos

y las células inflamatorias.Aunque todas las células en el área irradiada

resultan afectadas, el efecto de la radiación es selectivo ya que las células

que no se dividen son capaces de reparar su DNA, mientras que las que se

dividen rápidamente detienen el ciclo de división celular y sufren

apoptosis(Kirwan JF, 2013). Se distinguen dos tipos de radioterapia en

función del método de liberación de la radiación al tejido afectado: la

teleterapia, que la proyecta al tejido desde una fuente externa, y la

braquiterapia, en la que la fuentede radiación se aplica directamente a la

zona lesionada tras un procedimiento quirúrgico(Petrarca R, 2011).

Actualmente están en estudio dos procedimientos distintos de radioterapia

para evaluar su eficacia y seguridad: la braquiterapia epimacular y la


34

radiocirugía estereotáxica aplicadas como único tratamiento o en

combinación con agentes anti-VEGF.

2.6.4. TERAPIAS COMBINADAS

Las terapias que combinan diferentes tratamientos con diferentes modos de

acción pueden potenciar o adicionar efectos sinergistas, el objetivo de estas

terapias combinadas es maximizar la eficacia y minimizar la frecuencia de

los tratamientos requeridos. Dado que la NVC secundaria a la DMRE

exudativa es una condición multifactorial que involucra a los componentes:

vascular, inflamatorio y proliferativo, la terapia tiene que ir dirigida a estos 3

componentes. En diferentes estudios se han combinado terapias dobles

como: TPD con inyecciones intravítreas de acetónido de triamcinolona o

dexametasona; TPD más inyección intravítrea de anti VEGF; anti-

inflamatorios no esteroideos y anti-VEGF. Actualmente, las terapias triples

combinan: TPD, anti VEGF y corticoides. La revisión del conjunto de los

resultados obtenidos parece indicar que estas últimas resultan más efectivas

para conseguir una eliminación sostenible de la NVC, mejorar o estabilizar la

agudeza visual y disminuir la necesidad de retratamientos(Couch SM, 2011).

Sin embargo estos estudios se han llevado a cabo con un número pequeño

de pacientes y tiempo de seguimiento reducido por lo que no se puede

extraer conclusiones definitivas.

2.6.5. TERAPIAS EN DESARROLLO

Actualmente se están investigando otros agentes que intervienen sobre

múltiples pasos de a cascada antiangiogénica. Estas terapias en desarrollo

incluyen: bevasiranib que es un RNA de interferencia (SiRNAs ) diseñado

para silenciar la síntesis de la proteína VEGF(Adinoyi O. Garba1 and Shaker

A. Mousa1, 2010); vatalanib y pazopanib, inhibidores del receptor del

receptor tirosina quinasa que interfiere en la angiogénesis, ya que entorpece


35

la señalización por los receptores de VEGEF–A; sirolimus (rapamicina), que

actúa sobre el factor de transcripción mTOR causando un descenso de la

producción de VEGF y una reducción en la respuesta de las células

endoteliales vasculares a la estimulación por VEGF (Querques G, 2011).

Todavía se demandan más ensayos randomizados y bien controlados que

justifiquen el uso de estos fármacos para tratar la DMRE exudativo en la

práctica clínica.

2.6.6. RANIBIZUMAB EN LA DMRE NEOVASCULAR

Desde la aprobación del ranibizumab por la FDA en el 2006, este

medicamento constituye el protocolo estándar para el tratamiento de la

DMRE neovascular, tomando como referencia los resultados favorables de

varios ensayos clínicos multicéntricos randomizados. MARINA (Minimally

Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab in the treatment

on Neeovascular AMD) y el estudio ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the

Treament of prdominantly. Classic Choroidal Neovascularization in

AMD)(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013).

En el primer estudio MARINAfue llevado a cabo con 716 pacientes con

neovascularización coroidea oculta o mínimamente clásica durante 24

meses, donde se comparó la inyección intravítrea mensual con ranibizumab

(0,3 o 0,5 mg) con una inyección falseada de tratamiento. Los resultados

visuales eran realmente favorables para el ranibizumab en contraste con el

tratamiento con placebo; A los 12 meses, el 95% de los pacientes tratados

con ranibizumab del estudio experimentó mejoría de la agudeza visual o la

estabilización frente a 62% de los ojos control. Cerca del 40% de los ojos del

estudio tuvieron una mejoría de la agudeza visual, ganaban > 15 letras en

comparación con el 5% del grupo control. El incremento medio en la agudeza

visual respecto a la línea de base fueron de + 7.2 letras en el grupo tratado


36

con ranibizumab, mientras que en el grupo placebo el cambio medio fue de –

10 letras a los 12 meses (American academy of ophthalmology, 2012 - 2013).

A los 24 meses, la ganancia absoluta de letras frente a los controles fue

clínicamente muy relevante, con 21,5 letras entre los pacientes que

recibieron 0,5 mg de ranibizumab y los controles (Rosenfeld PJ B. D., 2006).

Los resultados visuales se acompañaban también de buenos resultados

anatómicos(Kaiser PK, 2007).

De manera adicional se demuestra el cambio en el espesor de la retina

neurosensorial a los 12 meses en los pacientes tratados con el ranibizumab,

el cual se reduce a una media de 123 micras y de 0 en el grupo de

tratamiento simulado.Por otra parte, se demostró una mejoría de la función

visual medida en un cuestionario de calidad de vida. Por otra parte, los

efectos adversos observados fueron endoftalmitis (1%) y uveítis (1%) (68-

1).(Rosenfeld PJ B. D., Ranibizumab for neovascular age related macular

degeneration, 2006).

Otro studio: ANCHOR (Anti-VEGF for the treatment of Predominantly Classic

Choroidal Neovascularization in AMD) se diseñó para comparar el

ranibizumab con la terapia fotodinámica con verteporfin (PDT), los resultados

mostraron que el 95% de los ojos tratados con ranibizumab frente al 64% de

los ojos tratados con PDT mantuvieron o mejoraron la visión a los 12 meses

(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013). El cambio promedio

enagudeza visual era de +8.5 y +11.3 letras en los grupos tratados con 0.3 y

0.5 mg de ranibizumab, respectivamente, y de -9.5 letras en el grupo control

(PDT) a los 12 meses. (Brown DM, 2006) (Gráfico 10). El 90% de pacientes

tratados con Ranibizumab perdieron < 15 letras de agudeza visual

comparado con 65.7% de los pacientes tratados con PDT a los 24

meses(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013). El cambio

promedio enagudeza visual era de +8.5 y +11.3 letras en los grupos tratados

con 0.3 y 0.5 mg de ranibizumab, respectivamente, y de -9.5 letras en el

grupo control (PDT) a los 12 meses. (Brown DM, 2006) (Fig.10).El 90% de


37

pacientes tratados con Ranibizumab perdieron < 15 letras de agudeza visual

comparado con 65.7% de los pacientes tratados con PDT a los 24

meses(American academy of Ophthalmology, 2012 - 2013).

Gráfico 10. Cambios en el número de lectura de letras como una medida de

la agudeza visual desde el inicio hasta los 12 meses entre el ranibizumab vs

Verteporfin. (Brown DM, 2006).

Los efectos oculares contraproducentes más graves fueron., un caso de

endoftalmitis y otro de desprendimiento de retina, aunque su incidencia fue

baja, en conclusión, los resultados de los estudios MARINA y ANCHOR

demostraron que el ranibizumab era efectivo para prevenir la pérdida visual y

conseguir una mejoría visual y anatómica en la DMRE neovascular(Frutos J.

, Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de

la DMRE, 2012).

Sin embargo, el tratamiento de una inyección mensual continua durante 24

meses involucra algunos riesgos: tratamiento innecesario en pacientes sin

actividad neovascular, aumento de la incidencia de riesgos asociados a la

inyección intraocular, así como el aumento de los potenciales efectos


38

secundarios del medicamento, además de un aumento de la carga

asistencial y económica, motivos por los cuales se diseñaron otros ensayos

clínicos.

El estudio PIER (A study of rhuFAB V2 [ranibizumab] in subjects with

subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-Related Macular

Degeneration) fue diseñado para investigar la eficacia y seguridad de la

terapia con ranibizumab con un régimen de administración más reducida, con

una inyección mensual durante los 3 primeros meses, el cual se continúa con

una inyección trimestral del agente de forma fija (Regillo CD B. D., 2008).

Se demostró una mejoría significativa con la inyección mensual de

ranibizumab respecto al grupo control en el tratamiento de la DMRE

neovascular con lesiones predominantemente o mínimamente clásicas, u

ocultas durante los primeros tres meses. Sin embargo, esta mejoría de la

agudeza visual a los tres meses primeros meses no se mantenía con la

administración trimestral del agente y a los 12 meses retornaba a la línea

base (media de -0.2 letras) (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad

del ranibizumab en el tratamiento de la DMRE, 2012).

Gráfico 11. Esquema de tratamiento del estudio PIER.(Frutos J. R., 2012).

En el mismo periodo, la pérdida de la agudeza visual de los controles del

estudio era una media de -16.3 letras(Regillo CD B. D., 2008) (Gráfico. 12).


39

Gráfico 12. Cambio medio en la agudeza visual a los 12 meses en los 3

grupos (Frutos J. , Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en

el tratamiento de la DMRE, 2012).

En conclusión, la pauta de inyección trimestral, con la dosis de carga durante

los tres primeros meses es menos favorable que los conseguidos en los

estudios MARINA y ANCHOR con inyecciones intravítreas mensuales

(Mitchell P, 2010). En el estudio EXCITE (Efficacy and Safety of Ranibizumab

in Patients with Subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-

Related Macular Degeneration) se ha demostrado claramente que la

administación trimestral de ranibizumab proporciona peores resultados que la

dosificación mensual para el tratamiento de todos los tipos de lesión

neovascular(Schmidt-Erfurth U, 2011).

Con estos resultados se planea cómo conseguir los mayores beneficios en

ganancia visual y su mantenimiento, que se pretende conseguirlo con el

menor número y/o frecuencia de las inyecciones intravítreas para disminuir el

costo del tratamiento así como sus complicaciones. Basado en la

observación por medio del OCT, en los primeros estudios con el ranibizumab

de los signos tempranos de reactivación de NVC se han utilizados regímenes


40

a demanda de acuerdo a diferentes protocolos y criterios para el

retratamiento.

En el estudio PRONTO (Prospective Optical Coherence Tomography Imaging

of Patiens with Neovascular Age-Related Macular Degeneration Treated with

intraocular Ranibizumab), ha demostrado que un régimen de tratamiento con

una dosis de carga (una inyección mensual de 0.5 mg de Ranibizumab

durante tres meses), luego de lo cual se realizaba un retratamiento con una

pauta flexible, guiada especialmente por OCT si se encontraban los

siguientes criterios: Pérdida visual de al menos 1 línea y presencia de nuevo

fluido en la mácula detectado por OCT, aumento del espesor retiniano

central de al menos 100 um (OCT), hemorragia macular, neovascularización

coroidea clásica de nueva aparición, o fluido macular persistente en OCT un

mes después de la inyección intravítrea de ranibizumab (Frutos J. ,

Evaluación de la eficacia y seguridad del ranibizumab en el tratamiento de la

DMRE, 2012) (Gráfico 13).

Gráfico 13. Diseño del estudio PRONTO: Tras 24 meses de seguimiento, la

ganancia media de agudeza visual fue de +11.1 letras, para lo cual fueron

necesarias una media de 9.9 inyecciones del agente antiangiogénico(Frutos,

Juan, 2012)(Fung AE, 2007).

Este estudio demuestra que se puede conseguir resultados visuales y

anatómicos similares a los estudios MARINA y ANCHOR con un menor


41

número de inyecciones,además se observa ausencia de efectos secundarios

de interés ocular o sistémico, no existiendo además criterio de exclusión para

pacientes con patología cerebrovascular previa (Frutos, Juan, 2012).

Se ha estimado que la administración de ranibizumab en régimen PRN, con

unos criterios semejantes a los del estudio PRONTO podría reducir en 6

veces la relación costo/efectividad-calidad de vida(Hernandez-Pastor LJ,

2010).

Otro tipo de estudio es el SILOR (A study to Evaluate Ranibizumab in

Subjects With Choroidal Neovascularization Secondary to Age – Related

Macular Degeneration), que es un ensayo clínico, ha evaluado la eficacia del

tratamiento con ranibizumab en un régimen variable de 12 meses en 4307

pacientes, que consiste en 3 inyecciones mensuales de ranibizumab

continuado de la administración PRN hasta cumplir el tiempo de la

investigación, las razones para el retratamiento en los controles trimestrales

incluían: pérdida de la agudeza visual de 5 o > letras o incremento del

espesor de la retina central de 100 um con fluido intraretiniano o

subretiniano valorados con OCT (Mitchell P, 2010). A los 12 meses, los

pacientes tratados con 0.5 mg de ranibizumab ganaron una media de +2.3

letras(Boyer DS, 2009). En los que se aprecian resultados más desfavorables

que los ensayos MARINA y ANCHOR y asimismo menos satisfactorios que

en el PRONTO.

El estudio HORIZON (Un estudio de extensión para evaluar la seguridad y

tolerabilidad de ranibizumab en sujetos con neovascularización coroidea

secundaria a DMAE o Edema Macular Secundaria a OVR) ha demostrado

que la aplicación de un régimen variable PRN, según criterio del oftalmólogo,

a pacientes que habían completado previamente los ensayos MARINA y

ANCHOR conduce a una pérdida parcial de la agudeza visual conseguida

con estos protocolos(Sadda, 2008).


42

Con el régimen de dosificación variable se consigue buenos resultados

anatómicos y visuales observados en el estudio PRONTO, si bien se trata de

un estudio pequeño, no controlado, realizado en un solo centro. Motivos por

los cuales intenta reproducir los resultados del estudio PRONTO a mayor

escala, se diseña el ensayo SUSTAIN ( Study of ranibizumab in Patients With

Subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-Related Macular

Degeneration ) en el que se evalua la seguridad y eficacia del tratamiento

con ranibizumab en el que se han incluido 513 pacientes a los cuales se les

administraron 3 inyecciones mensuales de ranibizaumab (0.3mg) continuado

de un régimen PRN con 0.5mg de ranibizumab durante 9 meses adicionales

en función de la agudeza visual y OCT. Al cabo de 12 meses, la ganancia

media de agudeza visual era de +3.9 letras con una media de 2,7

retratamientos(Holz FG, 2011).

En el ensayo CATT (Comparison of Age-Related Macular Degeneration

Treatments Trials),se compararon un régimen de tratamiento mensual y otro

a demanda tanto con el ranibizumab como del bevacizumab, que

demuestran que la administración de ranibizumab en un régimen a demanda

durante un periodo de 12 meses era equivalente a un régimen mensual, la

ganancia media en ambos casos era de +6.4 y +7.2 letras ETDRS,

respectivamente, y la media de retratamientos de 7 inyecciones (The CATT

Research Group, 2011). Sin embargo, a los 24 meses se observa una

diferencia de 2,4 letras a favor del régimen mensual (Comparison of Age-

related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group,

2012).

El criterio de retratamiento basado en la disminución de la agudeza visual (5

o más letras) está perdiendo protagonismo, en favor del que prioriza los

cambios morfológicos de la arquitectura retiniana, ya que la pérdida visual

puede implicar daño progresivo e irreversible de los fotoreceptores que no se

elimina aunque la actividad de la lesión se suprima de nuevo con el

retratamiento anti-VEGF(Pauleikhoff D, 2011).


43

Por lo que el retratamiento debe preceder a la pérdida de la agudeza visual.

En este sentido, el OCT de dominio espectral nos permite una evaluación

más precisa de los cambios patológicos en la arquitectura de la retina, así

como un mejor seguimiento de los pacientes.

En relación a la seguridad, los estudios realizados con las múltiples

inyecciones intravítreas con ranibizumab (Gráfico.14), se han observado ser

bien tolerados y con baja incidencia de efectos adversos importantes 1.6%

(Regillo C, 2008).

Gráfico 14. Inyección intravítrea del ranibizumab (Chen S, 2013).

La inyección del agente angiogénico directamente al vítreo, localiza la terapia

en el ojo y minimiza los efectos adversos sistémicos. Típicamente se lleva a

cabo en forma ambulatoria con el uso de un espéculo para mantener los

párpados abiertos.

http://www.medicalobserver.com.au/news/retinal-conditions-in-general-practice


44

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El presente es un trabajo de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo, de

seguimiento de casos, de pacientes con diagnóstico de degeneración

macular relacionada con la edad tipo exudativo, tratados con ranibizumab

intravítreo atendidos en el Servicio de Oftalmología del Hospital Carlos

Andrade Marín del mes de Enero 2013 al mes de Marzo del 2014, para

determinar la agudeza visual corregida y el espesor macular central mediante

OCT cirrus®, además de los efectos adversos locales post tratamiento casos

que fueron recolectados desde la propuesta del tema de tesis presentado a

la coordinación del postgrado, por ser una patología de evolución que

necesita periodos de seguimiento.

3.2. LUGAR Y CENTRO PARTICIPANTE

El presente estudio se realizó en la consulta externa del servicio de

Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, este

Hospital fue seleccionado debido a que el mismo posee todos los equipos

que se requieren para la valoración del área macular en pacientes con

DMRE tipo exudativo.


45

3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA

La población fuente estuvo dada por las personas afiliadas al Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social que tienen cobertura de salud en el Hospital

participante. La población para el estudio fue conformada por todos los

pacientes (historia clínica, imágenes de OCT cirrus®, obtenidas del CD-

ROM) del Servicio de Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín que

acudieron a la consulta de retina con diagnóstico de degeneración macular

relacionada con la edad tipo exudativo hasta Marzo 2014; así tenemos un

total de 81 pacientes atendidos durante el periodo de estudio, de estos 27

cumplieron los criterios de inclusión para el estudio.

3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Edad > a 50 años.

Pacientes diagnosticados con degeneración macular relacionada con

la edad tipo exudativo que fueron tratados con ranibizumab intravítreo.

Mejor agudeza visual corregida en optotipo de Snellen > 20/400

3.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

NVC secundaria a otra causas.

Uveítis, glaucoma no controlado, hemovítreo.

Antecedente quirúrgico de vitrectomía o desprendimiento de retina.

Antecedente quirúrgico ocular de menos de un mes.

Enfermedad cardiovascular no controlada.


46

Presencia de Cicatriz disciforme.

3.6. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Una vez autorizado la investigación por el Departamento de Docencia del

Hospital Carlos Andrade Marín, se consideró a todos los pacientes con

diagnóstico de degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo,

valorados en el servicio de Oftalmología del Hospital Carlos Andrade Marín

que cumplieron con los criterios de inclusión, los cuales tenían una

valoración oftalmológica completa y el examen de tomografía de coherencia

óptica completa, con reporte de imágenes y video en CD-ROM, así de un

total de 81 pacientes, 27 cumplieron con todas las evaluaciones,la

información se recolectó en un formulario de datos que contiene la

identificación del paciente, factores de riesgo relacionados a la presentación

de la degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo, número

de dosis de ranibizumab intravítreo, características clínicas del área macular

por OCT cirrus®, agudeza visual corregida pre y post tratamiento, además

efectos adversos post inyección de ranibizumab intravítreo. (ANEXO 1).

3.7. ASPECTOS ÉTICOS

Antes de la realización de la investigación se presentó el protocolo a las

autoridades del Hospital Carlos Andrade Marín y al Comité de Docencia,

quienes autorizaron la obtención de datos de las historias clínicas de los

pacientes diagnosticados con degeneración macular relacionada con la edad

tipo exudativo. Los investigadores se comprometieron en mantener la

confidencialidad de los datos así como el manejo de las historias clínicas y

exámenes complementarios, además de presentar un informe detallado de

los resultados encontrados para la publicación de la revista anual del

Hospital (ANEXO 2).


47

3.8. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD

Con la finalidad de preservar la confidencialidad de los pacientes, ningún

formulario de recolección de datos o reporte de imágenes que se envió al

centro de gestión de datos proporcionó alguna información personal que

permita la identificación del paciente. Sólo constó el número de código del

paciente asignado al momento de ingresar al estudio. Además el número de

historia clínica no fue introducido en una base de datos.

Previo al ingreso de los datos, se verificó los formularios que se encontraban

correctamente completos, luego de los cual la información fue introducida en

la base de datos para el análisis estadístico. La base de datos fue

primeramente revisado de forma no analítica para identificar posibles

inconvenientes.

La base de datos se almacenó en original y duplicado, los formularios

originales y documentos del estudio han sido archivados bajo la

responsabilidad de los investigadores para la confirmación de la información

en caso de ser necesario

3.9. PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS

Para el análisis se utilizó toda la información contenida en el formulario de

recolección, registrado en la base de datos que fueron ingresados en el

paquete estadísticoIBM SPSS Statistics versión 20 software,para el efecto,

se utilizó estadística descriptiva, para el análisis de las variables categóricas

o cualitativas la obtención de porcentajes y frecuencias, en las variables

cuantitativas o continuas se empleó medidas de tendencia central como:

promedio, desviación estándar.


48

3.10. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

La investigación se elaboró en el Hospital participante. El tiempo de estudio

para la inclusión de pacientes y el registro de datos se realizó desde Enero

del 2013 hasta Marzo 2014, se seleccionaron 27 ojos, previamente se solicitó

la autorización del trabajo en el centro hospitalario.

Todos los pacientes diagnosticados con degeneración macular relacionada

con la edad que concurrieron a la consulta externa del servicio de

Oftalmología en el departamento de Retina fueron considerados

participantes. El registro de datos se realizó en el hospital utilizando un

formulario estructurado para el mismo, siendo responsables de este trabajo

cada uno de los investigadores.

Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y que tuvieron

ausencia de los criterios de exclusión ingresaron en el estudio. Cada

paciente incluido fue estudiado solamente una vez y adoptó un código único

para su identificación dentro del estudio.

Todos los pacientes tuvieron una valoración oftalmológica conforme a la

práctica habitual, que incluye agudeza visual, y como examen

complementario el OCT cirrus®, tomando en cuenta que este examen no

exhibe resultados como tal, sino que muestra imágenes y videos en CD-ROM

de los cortes en el área macular, tanto sagitales como en tercera dimensión,

los mismos fueron analizados por los investigadores.

Para todos los pacientes incluidos en el estudio se registró la siguiente

información: Edad, sexo, factores predisponentes, ojo examinado, dosis de

tratamiento con ranibizumab, agudeza visual corregida pre y post

tratamiento, espesor macular valorados por OCT cirrus® y efectos adversos.

(Anexo 1).


49

Previo al ingreso de los datos, se comprobó que los formularios se

encuentren correctos y completos. Los investigadores cumplieron con esta

revisión con los registros de las historias clínicas y el examen de OCT

cirrus® y se corrigió los faltantes mediante una nueva revisión del expediente

clínico y/o examen del paciente. Luego de esta tarea se completó los

formularios de recolección de datos los mismos que fueron introducidos en

el paquete estadístico IBM SPSS Statistics versión 20.

La introducción de la información fue realizada bajo la responsabilidad de los

investigadores y posteriormente analizada en el centro de gestión de datos

(Centro de Biomedicina de la Universidad Central del Ecuador), previamente

al inicio de la fase de análisis, se realizó una revisión del contenido de la

base de datos, con el fin de revelar omisiones en los registros electrónicos

para cada una de las variables.


50

3.11. MATRIZ DE VARIABLES

Evaluación del ranibizumab

en degeneración macular tipo

exudativo relacionada con la edad

V. Independiente V. Dependiente

V. Interviniente

Agudeza visual

Espesor macular central

Enfermedad Cardiovascular

Fumador

Hipercolesterolemia

Tratamiento quirúrgico de catarata

Sexo

Edad

Efectos adversos


51

3.12. OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE

Variable

Definición

Dimensión

Indicador

Escala

Evaluación del ranibizumab en degeneración macular tipo exudativo relacionada con la edad

Valoración objetiva de la agudeza visual después del tratamiento de ranibizumab intravítreo

Límite de visión

Mejora

1) SI

2) NO

VARIABLES DEPENDIENTES

Variable

Definición

Dimensión

Indicador

Escala

Agudeza visual

Mínimo de visión que el paciente consigue con corrección con lentes mediante la evaluación en la escala de Snellen

Límite de visión

Escala de Snellen

1) 20/400 a 20/1002)

20/80 a 20/60

3) 20/50 a 20/40

4) 20/30 a 20/20


52

VARIABLES INTERVINIENTES

Hemorragia subconjuntival

Extravasación hemática que se localiza en el tejido subconjuntival

Extravasación hemática subconjuntival

Presencia

1) SI

2) NO

Uveítis

Inflamación de la úvea, lámina intermedia del ojo situada entre la esclerótica y la retina

Inflamación de la úvea

Presencia

1) SI

2) NO

Desprendimiento de retina

Separación física entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina al que en condiciones normales está adherida

Separación física entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina

Presencia

1) SI

2) NO


Espesor macular (distancia entre la MLI y la MB) en el milímetro central, en micras, valorado con OCT cirrus

Espesor

macular

Grosor

1) >265um

2) 247um – 265um

3) <247um

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Avea

http://es.wikipedia.org/wiki/Ojo

http://es.wikipedia.org/wiki/Escler%C3%B3tica

http://es.wikipedia.org/wiki/Retina




53

Desprendimiento de vítreo posterior

Separación del córtex del vítreo posterior de la membrana limitante interna (MLI) de la retina

Separación del vítreo de la retina

Presencia

1) SI

2) NO

Endoftalmitis

Infección intraocular originado por trauma ocular, cirugía ocular, infecciones corneales, o por fuentes internas a través de la corriente sanguínea.

Infección intraocular

Presencia

1) SI

2) NO

Variable

Definición

Dimensión

Indicador

Escala

Enfermedad

Cardiovascular

Conjunto de patologías del corazón y de los vasos sanguíneos

Patología diagnosticada

Presencia

1) SI

2) NO

Fumador

Persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos incluso uno

Adicción

diagnosticada

Presencia

1) SI

2) NO


54

Hiper colesterolemia

Presencia de niveles elevados de colesterol en la sangre

Patología diagnosticada

Presencia

1) SI

2) NO

Sexo Características fenotípicas que distingue al hombre de la mujer

Características Género 1) Masculino

2) Femenino

Tratamiento

quirúrgico de

catarata

Realización de cirugía como tratamiento de catarata

Terapia quirúrgica

Cirugía 1) SI

2)NO

Edad Tiempo transcurrido entre el nacimiento y la fecha actual

Tiempo Años

1) 50 – 60

2) 61 – 70

3) 71 – 80

4) 81 – 90

5) > 90

http://es.wikipedia.org/wiki/Colesterol


55

3.13. RECURSOS Y FINANCIAMIENTO

Recursos Facultad de

Ciencias

Médicas

Hospital Carlos

Andrade Marín

Auto-

financiamiento

Total

Recursos Humanos

Director de

Tesis

Tutor

Metodológico

Investigador 1

Investigador 2

Recursos Materiales e insumos

Papel

$40 $40

Esferográficos

$30 $30

Correctores

liquid paper

$10 $10

Copias

$20 $20

CD

$1 $1

Anillado

$20 $20

Internet

$40 $40

Empastado de

tesis

$100 $100

Total $261


56

CAPITULO IV

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

4.1. RESULTADOS

En el presente estudio se analizó un universo de 1009 pacientes que fueron

atendidos en el Servicio de Oftalmología en el departamento de Retina del

Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de estudio de Enero 2013 a

Marzo 2014, de los cuales 81 pacientes fueron diagnosticados con

degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo, que

corresponden al 8.03% de la población estudiada; de estos 27 ojos

cumplieron con los criterios de inclusión, se excluyeron 54 ojos por

información incompleta, por presentar patologías retinianas relacionadas, o

haber recibido algún tipo de tratamiento previo.

De los pacientes incluidos en el estudio la edad media de varones fue 71.42

± 8.12 años, con un rango de 50 y 79 años; para mujeres fue 77.20 ± 7.42

años, con un rango de 63 y 92 años.

En la evaluación por ojo afectado se obtuvo un porcentaje para el ojo

derecho de 66.7% y para el ojo izquierdo de 33.3%, encontrándose una

diferencia estadística significativa.


57

TABLA Nº 1. Distribución por sexo de los pacientes incluidos en el estudio.

SEXO n PORCENTAJE

MASCULINO 12 44,4

FEMENINO 15 55,6

Total 27 100,0

Fuente: Los Autores.

La distribución por sexo se encuentra similares porcentajes en los pacientes

incluidos en el estudio, a pesar que la mayor incidencia es en mujeres, hay

una distribución no muy diferente.

GRÁFICO Nº 15. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el

estudio, según género.


58

TABLA Nº 2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad.

GRUPOS DE EDAD n PORCENTAJE

De 50 a 60 años 1 3,7

De 61 a 70 años 8 29,6

De 71 a 80 años 13 48,1

De 81 a 90 años 4 14,8

Más de 90 años 1 3,7

Total 27 100,0

Fuente: Los Autores.

Se encontró que con el 78% de los pacientes incluidos en el estudio se

encuentran en un intervalo de edad entre los 61 y 80 años.

GRÁFICO Nº 16. Representacióngráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el

estudio, segúngrupos de edad.

.


59

TABLA Nº 3. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según enfermedad

cardiovascular.

ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

n PORCENTAJE

SI 13 48,1

NO 14 51,9

Total 27 100,0

Fuente: Los Autores

En lo referente a los factores predisponentes para degeneración macular tipo

exudativo no se encontró diferencia significativa en los antecedentes de

enfermedades cardiovasculares en los pacientes incluidos en este estudio.


estudio, según enfermedad cardiovascular.


60

TABLA Nº 4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de

fumador/a.

FUMADOR/A n PORCENTAJE

SI 2 7,4

NO 25 92,6

Total 27 100,0

Fuente: Los Autores

El 7.4% de los pacientes incluidos en el estudio son fumadores.


estudio, según antecedente de fumador/a.


61

TABLA Nº 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedentes de

hipercolesterolemia.

HIPERCOLESTEROLEMIA n PORCENTAJE

SI 13 48,1

NO 14 51,9

Total 27 100,0

Fuente: Los Autores

El 48.1% de los pacientes incluidos en el estudio presentaron

hipercolesterolemia como factor predisponente.


estudio, según antecedentes de hipercolesterolemia.


62

TABLA Nº 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según antecedente de

cirugía de catarata.

CIRUGÍA DE CATARATA n PORCENTAJE

SI 5 18,5

NO 22 81,5

Total 27 100,0

Fuente: Los Autores

Apenas el 18.5% de los pacientes incluidos en el estudio tuvieron

antecedente de cirugía de catarata.


estudio, según antecedente de cirugía de catarata.


63

TABLA Nº 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis intravítrea de

Ranibizumab.

DOSIS INTRAVÍTREA DE

RANIBIZUMAB

n PORCENTAJE

TRES 15 55,6

DOS 4 14,8

UNO 8 29,6

Total 27 100,0

Fuente: Los Autores

Más de la mitad de los pacientes incluidos en el estudio recibieron tres dosis

mensuales continuas de ranibizumab.


estudio, según dosis intravítrea de Ranibizumab.


64

TABLA Nº 8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según agudeza visual

basal y post tratamiento en pacientes que recibieron tres dosis de Ranibuzumab

AGUDEZA VISUAL TRES

DOSIS

BASAL POST TRATAMIENTO

n % n %

20/400 a 20/100 8 53,0 4 27,5

20/80 a 20/60 1 7,0 2 13,0

20/50 a 20/40 3 20,0 2 13,0

20/30 a 20/20 3 20,0 7 47,0

Total 15 100,0 15 100,0

Fuente: Los Autores

La mayoría de los ojos valorados presentaron una agudeza visual corregida

basal peor a 20/100 con una frecuencia del 53%; mientras que post

tratamiento el 73% presentó una agudeza visual corregida mejor al 20/100.


estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron tres

dosis de Ranibuzumab

.


65


basal y post tratamiento en pacientes que recibieron dos dosis de Ranibizumab

AGUDEZA VISUAL DOS

DOSIS


n % n %

20/400 a 20/100 1 25,0 1 25,5

20/80 a 20/60 0 0,0 0 0,0

20/50 a 20/40 2 50,0 1 25,0

20/30 a 20/20 1 25,0 2 50,0

Total 4 100,0 4 100,0 Fuente: Los Autores


basal entre 20/50 a 20/40 con una frecuencia del 50%, mientras que post


GRAFICO Nº 23. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el

estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron dos



66


basal y post tratamiento en pacientes que recibieron una dosis de Ranibuzumab

AGUDEZA VISUAL UNA

DOSIS


n % n %

20/400 a 20/100 4 50,0 3 37,5

20/80 a 20/60 2 25,0 1 12,0

20/50 a 20/40 0 0,0 0 0,0

20/30 a 20/20 2 25,0 4 50,0

Total 8 100,0 8 100,0 Fuente: Los Autores


basal peor de 20/100 con una frecuencia del 50%, mientras que post



estudio, según agudeza visual basal y post tratamiento en pacientes que recibieron una



67


después de la administración de ranibizumab y número de dosis administrada.

Fuente: Los Autores

Los pacientes que recibieron tres dosis mejoraron su agudeza visual

corregida post tratamiento en un 80%, los que recibieron dos dosis en el 50%

y los que recibieron una dosis en el 62,5%.

GRAFICO Nº 25.Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el

estudio, según agudeza visual después de la administración de ranibizumab y número de

dosis administrada.

.

DOSIS

INTRAVÍTREA DE

RANIBIZUMAB

AGUDEZA VISUAL DESPUES DE LA

ADMINISTRACIÓN DE RANIBIZUMAB

Total MEJORA IGUAL BAJA

TRES 12 3 0 15

DOS 2 1 1 4

UNO 5 3 0 8

Total 19 7 1 27


68

TABLA Nº 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de

número de dosis recibidas de ranibizumab y líneas.

Fuente: Los Autores

La mayoría de los pacientes (74%) presenta una ganancia de su agudeza

visual corregida en líneas de acuerdo a la tabla de Snellen post tratamiento

en los tres subgrupos.

GRAFICO Nº26. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el

estudio, según la correlación de número de dosis recibidas de ranibizumab y líneas.

LINEAS


RANIBIZUMAB

Total TRES DOS UNO

GANANCIA 12 3 5 20

IGUAL 3 0 3 6

PERDIDA 0 1 0 1

Total 15 4 8 27


69

TABLA Nº13. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor macular

central basal en pacientes que recibieron tres dosis de ranibizumab.

ESPESOR MACULAR

CENTRAL

(TRES DOSIS)


N % n %

> 265 µm 14 93,0 3 20,0

247 µm - 265 µm 1 7,0 5 33,0

< 247 µm 0 00,0 7 47,0

Total 15 100,0 15 100,0

Fuente: Los Autores

En el estudio el 93% de los ojos incluidos muestran un espesor macular

central basal aumentado mientras que post tratamiento el 80% presenta un

espesor macular central < a 265 µm.


estudio, según el espesor macular central basal en pacientes que recibieron tres dosis de

ranibizumab.


70

TABLA Nº 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor

macular central basal y pacientes que recibieron dos dosis de ranibizumab.

ESPESOR MACULAR

CENTRAL

(DOS DOSIS)


n % n %

> 265 µm 3 75,0 1 25,0

247 µm - 265 µm 0 0,0 2 50,0

< 247 µm 1 25,0 1 25,0

Total 4 100,0 4 100,0

Fuente: Los Autores


central basal aumentado y 1 paciente presenta un espesor macular al límite

normal que por AGF presentó fugas perifoveales, mientras que post

tratamiento el 75% presenta un espesor macular central < a 265 µm.


estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron dos dosis de

ranibizumab.


71

TABLA Nº 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el espesor

macular central basal y pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab

ESPESOR MACULAR

CENTRAL

(UNA DOSIS)


n % n %

> 265 µm 6 75,0 3 37,5

247 µm - 265 µm 1 12,5 2 25,0

< 247 µm 1 12,5 3 37,5

Total 8 100,0 8 100,0

Fuente: Los Autores


central basal aumentado y 2 pacientes presentan un espesor macular normal

y al límite que por AGF presentaron fugas perifoveales, mientras que post

tratamiento el 62,5% presenta un espesor macular central < a 265 µm.

GRAFICO Nº 29.Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el

estudio, según el espesor macular central basal y pacientes que recibieron una dosis de

ranibizumab.


72


número de dosis recibidas de ranibizumab y promedio de espesor macular

DOSIS

INTRAVÍTREA DE

RANIBIZUMAB

EMC PROMEDIO

BASAL

1ER

DOSIS

2DA

DOSIS

3ERA

DOSIS

PROMEDIO

TRES 312 µm 270 µm 254 µm 250 µm 62µm

DOS 294 µm 293 µm 293 µm

1 µm

UNO 313 µm 264 µm 49 µm

Fuente: Los Autores

La mayoría de los pacientes presenta una disminución del espesor macular

post tratamiento en los tres subgrupos siendo más significativo en el

subgrupo que recibió tres dosis.

GRAFICO Nº30. Representación gráfica, según la correlación de número de dosis recibidas

de ranibizumab y promedio de espesor macular


73


agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron tres

dosis de ranibizumab.

AGUDEZA VISUAL BASAL

ESPESOR MACULAR

CENTRAL BASAL

Total

> 265 µm 247 µm - 265 µm

20/400 a 20/100 8 0 8

20/80 a 20/60 1 0 1

20/50 a 20/40 3 0 3

20/30 a 20/20 2 1 3

Total 14 1 15

Fuente: Los Autores


agudeza visual basal corregida peor al 20/100, y de estos el 100%

presentan un espesor macular basal aumentado.


estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central basal en

los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizmab.


74

TABLA Nº18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de

agudeza visual basal y el espesor macular centra post tratamiento en los pacientes que

recibieron tres dosis de ranibizumab.

Fuente: Los Autores


agudeza visual corregida mejor al 20/30, y de estos el 80% presentan un

espesor macular normal y disminuido.


estudio, según la correlación de agudeza visual basal y el espesor macular central post

tratamiento en los pacientes que recibieron tres dosis de ranibizmab.

AGUDEZA VISUAL

POST TRATAMIENTO

ESPESOR MACULAR CENTRAL POST

TRATAMIENTO

Total > 265 µm 247 µm - 265 µm < 247 µm

20/400 a 20/100 0 2 2 4

20/80 a 20/60 0 0 2 2

20/50 a 20/40 1 0 1 2

20/30 a 20/20 2 3 2 7

Total 3 5 7 15


75


agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron dos

dosis de ranibizmab.

AGUDEZA VISUAL BASAL

ESPESOR MACULAR

CENTRAL BASAL

Total

> 265 µm <247 µm

20/400 a 20/100 1 0 1

20/50 a 20/40 1 1 2

20/30 a 20/20 1 0 1

Total 3 1 4

Fuente: Los Autores

La mayoría de los pacientes que recibieron dos dosis presentaban un

espesor macular basal aumentado con el 75% de los casos, presentándose

un caso en cada subgrupo de agudeza visual basal.



los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab.


76


agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que

recibieron dos dosis de ranibizmab.

Fuente: Los Autores

La mayoría de los pacientes que recibieron dos dosis presentaban una



GRAFICO Nº34.Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el


tratamiento en los pacientes que recibieron dos dosis de ranibizmab.

AGUDEZA VISUAL

POST TRATAMIENTO

ESPESOR MACULAR CENTRAL

POST TRATAMIENTO

Total

> 265 µm 247 µm - 265

µm

< 247 µm

20/400 a 20/100 0 1 0 1

20/50 a 20/40 0 1 0 1

20/30 a 20/20 1 0 1 2

Total 1 2 1 4


77

TABLA Nº 21Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de

agudeza visual basal y el espesor macular central basal en los pacientes que recibieron una

dosis de ranibizmab.

Fuente: Los Autores

La mayoría de los pacientes que recibieron una dosis presentaban una

agudeza visual basal corregida peor al 20/100, y de estos el 100%

presentan un espesor macular basal aumentado.



los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab.

AGUDEZA

VISUAL BASAL

ESPESOR MACULAR CENTRAL BASAL Total

> 265 µm 247 µm - 265 µm < 247 µm

20/400 a 20/100 4 0 0 4

20/80 a 20/60 1 1 0 2

20/30 a 20/20 1 0 1 2

Total 6 1 1 8


78


agudeza visual basal y el espesor macular central post tratamiento en los pacientes que

recibieron una dosis de ranibizumab.

AGUDEZA VISUAL

POST TRATAMIENTO

ESPESOR MACULAR CENTRAL POST

TRATAMIENTO

Total

> 265 µm 247 µm - 265 µm < 247 µm

20/400 a 20/100 1 1 1 3

20/80 a 20/60 1 0 0 1

20/30 a 20/20 1 1 2 4

Total 3 2 3 8

Fuente: Los Autores

La mayoría de los pacientes que recibieron una dosis presentaban una





tratamiento en los pacientes que recibieron una dosis de ranibizmab.


79

TABLA Nº 23. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según hemorragia

subconjuntival.

HEMORRAGIA

SUBCONJUNTIVAL

n PORCENTAJE

SI 17 63,0

NO 10 37,0

Total 27 100,0

Fuente: Los Autores

La hemorragia subconjuntival luego de la administración de ranibizumab se

presentaenn el 63% de los casos, mientras que en el 37% no se presentó.


estudio, según hemorragia subconjuntival.


80

TABLA Nº 24. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según dosis de

ranibizumab y la presencia de hemorragia subconjuntival.

HEMORRAGIA

SUBCONJUNTIVAL


RANIBIZUMAB

Total

TRES DOS UNO

SI 9 3 5 17

NO 6 1 3 10

Total 15 4 8 27

Fuente: Los Autores

El 63% de los pacientes incluidos en el estudio presentó como efecto

adverso la hemorragia subconjuntival, luego de la administración de

ranibizumab, siendo más frecuente en el grupo que recibió tres dosis con un

56%.


estudio, según dosis de ranibizumab y la presencia de hemorragia subconjuntival.


81

TABLA Nº 25. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, que presentaron uveítis.

UVEÍTIS n PORCENTAJE

SI 1 3,7

NO 26 96,3

Total 27 100,0

Fuente: Los Autores

Sólo el 3.7% (1ojo) presentó como efecto adverso la uveítis.


estudio, que presentaron uveítis.


82


la dosis de ranibizumab con la presencia de uveítis.

Fuente: Los Autores

En el estudio el 3.7% de los pacientes presenta como efecto adverso la

uveítis luego de la administración de ranibizumab en el grupo de pacientes

que recibieron las tres dosis.


estudio, según la correlación de la dosis de ranibizumab con la presencia de uveítis.


RANIBIZUMAB

UVEÍTIS Total

SI NO

TRES 1 14 15

DOS 0 4 4

UNO 0 8 8

Total 1 26 27


83

4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN (DISCUSIÓN)

En relación a la edad como factor de riesgo más importante para la

degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo,(Academy

American of Ophthalmology, 2012-2013) el presente estudioconfirma que

el78% de los pacientes de los pacientes incluidos en el estudio se

encontraban en un intervalo de edad entre los 61 y 80 años con una media

de edad de 71.42 años para varones y el 77.20 años para mujeres.

Dentro de las características del paciente, el estudio reportado por Susan

Bressler et. al.(Bressler, Susan; Davis, Matthew; Ferris, Frederick; et. al.,

2000) demostró que el sexo femenino se asocia a un mayor riesgo de

degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo, lo que es

similar a lo encontrado en el presente estudio con un 56% para mujeres y

44% para varones,a pesar que la mayor incidencia es en mujeres, hay una

distribución no muy diferente.

En cuanto al estilo de vida, Klein reportó que eltabaquismoaumenta el riesgo

de degeneración macular relacionada con la edadtipoexudativo y es cantidad

dependiente (Klein R P. T., 2004), así como la cirugía previa de

catarata(Chakravarthy, Usha; Wong, Tien; Fletcher, Astrid; et. al., 2010);sin

embargo en el presente estudio se encontró queapenas el 7.4% de los

pacientes incluidos en el estudio eranfumadores, con antecedentes de

cirugía de catarata en un 19%, lo que al parecer no serían causas fuertes de

padecer DMRE tipo exudativo en nuestro estudio.

Otro factor de riesgo asociado moderadamente a la DMRE tipo exudativo son

las enfermedades cardiovasculares previas (Chakravarthy, Usha; Wong,

Tien; Fletcher, Astrid; et. al., 2010); lo que se relaciona con el presente

trabajo ya que este antecedente afectó a casi la mitad de los pacientes

incluidos en el estudio con el 48.1%.

Los niveles elevados de colesterol se asocian a un mayor riesgo de DMRE

tipo exudativo (Eye Disease Case-Control Study Group, 1992), en el


84

presente trabajo este antecedente afectó al 48% de los pacientes incluidos

en el estudio lo que parecería ser un factor de riesgo moderado de padecer

DMRE tipo exudativo.

La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio recibieron tres dosis

continuas de ranibizumab con el 55.6%, el 14,8% recibió dos dosis

continuas, y el 29,6% una sola dosis de ranibizumab

En dos grandes estudios, el MARINA (Rosenfeld, PJ; Brown, DM; Heier, JS;

et. al., 2006) y ANCHOR (Brown, DM; Brown, PK; Michels, M; et. al., 2006)

demostraron que la inyección mensual de ranibizumab conseguía mejorar la

agudeza visual,en el presente estudio encontramos que los pacientes que

recibieron tres dosis continuas,el 53% presentaban una agudeza visual basal

corregida peor al 20/100, post tratamiento con ranibizumab el 60% de los

pacientes presentaban una agudeza visual corregida mejor al 20/50, los

pacientes que recibieron dos dosis continuas el 50% presentaba una

agudeza visual corregida basalpeor al 20/40, post tratamiento con

ranibizumab, el 50% de los pacientes presentaban una agudeza visual

corregida mejor al 20/30, el 50% de los pacientes que recibieron una dosis

de ranibizumab presentaban una agudeza visual basal corregida peor al

20/100, post tratamiento con ranibizumab, el 50% de los pacientes

presentaban una agudeza visual corregida mejor al 20/30. En conclusión los

pacientes que recibieron tres dosis mejoraron su agudeza visual corregida

post tratamiento en un 80% con un promedio de ganancia en líneas en la

tabla de Snellen de 3,5 líneas, mientras que los pacientes que recibieron dos

dosis mejoraron su agudeza visual corregida en un 50% con un promedio de

1 línea ganada y los que recibieron una dosis mejoraron su agudeza visual

corregida en un 62.5% con un promedio de ganancia en líneas de 3,2.

Adicionalmente los estudios, MARINA (Rosenfeld, PJ; Brown, DM; Heier, JS;

et. al., 2006) y ANCHOR (Brown, DM; Brown, PK; Michels, M; et. al., 2006)

demostraron que la inyección mensual de ranibizumab conseguía mejorar no

solo la agudeza visual, sino que esta se acompañaba de buenos resultados

en el espesor macular, en el presente estudio la mayoría de los ojos (93%)


85

que recibieron tres dosis de ranibizumab mostraron un espesor macular

central basal aumentado, sin embargo post tratamiento el 80% de los

pacientes presenta un espesor entre normal y disminuido, en los pacientes

que recibieron dos dosis de ranibizumab, el 75% de los pacientes

presentaban un espesor macular central aumentado , post tratamiento el

75% presentaban un espesor macular central entre normal y disminuido, en

los pacientes que recibieron una dosis de ranibizumab, el 75% de los

pacientes presentaban un espesor macular central aumentado, post

tratamiento el 63% presento un espesor entre normal y disminuido.


agudeza visual corregida basal peor al 20/100 y de estos el 93%



20/30, encontrándose que el 80% de este grupo presentó un espesor

macular central entre normal y disminuido, con una reducción de 62µm en

promedio; los pacientes que recibieron dos dosis presentaban un espesor

macular aumentado en el 75%, post tratamiento la mayoría de los pacientes

presentaba una agudeza visual corregida mejor al 20/30 con un espesor

macular central entre normal y disminuido en un 75% con una reducción de 1

µm en promedio. La mayoría de los pacientes que recibieron una dosis

presentaban una agudeza visual corregida basal corregida peor al 20/100 y

de estos el 75% presentaban un espesor macular central aumentado, post

tratamiento la mayoría de los pacientes presentaban una agudeza visual

corregida mejor al 20/30 y el 63% presentaban un espesor macular entre

normal o disminuido con una reducción de 49 µm en promedio.

Según la correlación de número de dosis recibidas y líneas ganadas tenemos

que del 100% de los pacientes que recibieron tres dosis continuas el 80% de

ellos presentó una ganancia en líneas de 3,5 en promedio de la tabla de

Snellen, de la misma forma del 100% de los pacientes que recibieron dos

dosis continuas el 75% presentó una ganancia de 1 línea en promedio y del

100% de los pacientes que recibieron una dosis el 63% de ellos presentó una


86

ganancia en líneas de 3,2 en promedio. Esta mejoría de la agudeza visual y

del espesor macular central se equipara con lo reportado en los estudios

mencionados previamente.

Diferentes estudios demuestran una tasa aceptable de efectos adversos

inferior al 1.6% luego de la administración de ranibizumab intravítreo(Regillo

C, 2008),así en el presente estudio no se presentó ningún caso de

endoftalmitis, desprendimiento de retina o desprendimiento de vítreo

posterior como efecto adverso, la uveítis se evidenció en el 3.7% (1ojo), en

el grupo que recibió tres dosis, lo que insinúa que a mayor número de dosis

mayor incidencia del efecto adverso. Sin embargo se evidencia una baja

tasa de efectos adversos lo que confirma los resultados de los estudios antes

mencionados. Sin embargo el efecto adverso que se presentó con mayor

frecuencia fue la hemorragia subconjuntival post tratamiento en el 63% de los

pacientes incluidos en el estudio,siendo más frecuente en el grupo que

recibió tres dosis, lo que sugiere que es una complicación frecuente de la

técnica por la inyección.


87

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Los resultados del presente estudio concluye que el tratamiento con

ranibizumab intravítreo en pacientes incluidos en el estudio con

degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo mejoran

la agudeza visual corregida y reduce el espesor macular central post

tratamiento respecto al basal.

Ranibizumab fue seguro en este tipo de pacientes; generalmente fue

bien tolerado, con una baja tasa de efectos adversos, la complicación

más frecuente fue la hemorragia subconjuntival dependiente de la

técnica de aplicación y no así del fármaco.

5.2. RECOMENDACIONES

Realizar estudios prospectivos para analizar la eficacia de pautas de

administración flexibles de ranibizumab en series clínicas más

extensas basados en los resultados de OCT, con la finalidad de

reducir los riesgos asociados al tratamiento continuado, reducir el

coste económico y evitar la inyección cuando la lesión está inactiva.

Actualmente no existe un tratamiento establecido en los hospitales de

nuestro país, por lo que se recomienda implementar un protocolo de

tratamiento con ranibizumab para los pacientes diagnosticados con

degeneración macular relacionada con la edad tipo exudativo

Incluir al ranibizumab dentro del cuadro básico de medicamentos para

la disponibilidad del mismo para los pacientes con esta patología.


88

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102

ANEXOS


103


104


105


106

CRONOGRAMA DEL ESTUDIO

OCT. NOV. DIC. ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO. SEPT. OCT. NOV.

Elaboración del

Protocolox x x x x

Aceptación del

Protocolox

Validación del

instrumentox

Recolección de

datosx x

Procesamiento de

datosx x

Análisis

estadísticox

Resultados x x

Discusión y

conclusionesx

Presentación de

artículo y tesisx

Defensa de tesis x

2013 2014Actividades


107

INDICE DE ABREVIATURAS

AGF Angiografía con fluorosceína

ANCHOR Anti-VEGF Antobody for the Treatment of Predominantly Classic

Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular

Degeneration

CATT Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatment Trial

DEP Desprendimiento de epitelio pigmentario de la retina

DMAE Degeneración macular asociada a la edad

DMRE Degeneración macular relacionada con la edad

DNA Ácido desoxirribonucleico

Enos

EMC

NO sintasa endothelial


EPR Epitelio pigmentario de la retina

ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

EXCITE Efficacy and Safety of Ranibizumab in Patients with Subfoveal

Choroidal Neovascularization (CNV) Secondary to Age-Related

Macular

Degeneration (AMD)

FDA Food and Drug Administration

HORIZON Un estudio de extensión para evaluar la seguridad y tolerabilidad

de ranibizumab en sujetos con neovascularización coroidea

secundaria a DMAE o Edema Macular Secundaria a OVR


108

ICG Angiografía con verde de indocianina

INEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos

LDL Low-density lipoprotein

MARINA Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF antibody

ranibizumab

in the Treatment of Neovascular Age-Related Macular

Degeneration

NO Oxido nítrico

NVC Nevascularización coroidea

OCT Tomografía de coherencia óptica

OVR Obstrucción venosa retiniano

PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas

PIER Phase IIIb, Multicenter, Randomized, Double Masked, Sham

Injection

Controlled Study of the Efficacy and Safety of Ranibizumab

PrONTO Prospective OCT Imaging of Patients with Neovascular AMD

treated

with Intraocular Ranibizumab

RAP Proliferación Angiomatosa Retiniana

RNA Ácido ribonucleico

SAILOR Safety Assessment of Intravitreal Lucentis for AMD

SUSTAIN Study of Ranibizumab in Patients with Subfoveal Choroidal

Neovascularization Secondary to Age-Related Macular


109

Degeneration

TAP Photodynamic Therapy

TDP Terapia fotodinámica

VEGF Factor de Crecimiento Endotelial Vascular

VEGF-A Factor de Crecimiento Endotelial Vascular tipo A


110

CURRICULUM VITAE

Nombres y Apellidos: Marco Antonio Almeida Sandoval

CI: 1718597543

Lugar y fecha de Nacimiento: Quito 20 de Enero del 1983

Domicilio: Quito – Sector Eloy Alfaro, Argelia Baja, calle Tosagua S19-79

Teléfono: 0987447430 / 023080299

[email protected]

Formación Académica:

Doctor en Medicina General por laEscuela de Medicina, Facultad de Ciencias

Médicas- Universidad Central del Ecuador Quito- Octubre del 2009.

EXPERIENCIA OBTENIDA:

Médico Rural, Batallón de Selva “61 Santiago” Noviembre del 2009 a

Noviembre del 2010.

Médico Residente Hospital General de las Fuerzas Armadas “HG1”

desde Enero del 2011 hasta Marzo del 2011.

Médico Residente ganador de concurso en el Postgrado de Postgrado

“Oftalmología”, Instituto Superior de Postgrado. Universidad Central

del Ecuador Quito desde Enero del 2011 a Diciembre del 2013.

Médico Líder encargado del Servicio de Oftalmología en el Hospital

“Jose María Velasco Ibarra” Tena. Desde Mayo del 2014 a la

actualidad.

CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:

Universidad Central del Ecuador “Jornadas Oftalmológicas”,

Expositor, Julio 2012.

Universidad Central del Ecuador “Segundas Jornadas del Postgrado

de Oftalmológicas”, Expositor Septiembre 2013.

mailto:[email protected]


111

CURRICULUM VITAE

Nombres y Apellidos: Lourdes Adriana Analuisa Ponce

CI: 1713831459

Lugar y fecha de Nacimiento: Quito 12 de enero de 1977

Domicilio: Cooperativa Obrero Independiente, #119, Calle Prudencio

Salazar E14-310

Teléfono:092867292 / 2602596

[email protected]

Formación Académica:

Doctor en Medicina General y Cirugía por la Escuela de Medicina, Facultad

de Ciencias Médicas- Universidad Central del Ecuador Quito- Abril del 2006.

EXPERIENCIA OBTENIDA:

Médico Rural, sub-centro de Salud de Pungalá, Chimborazo, junio

2006 a mayo del 2007.

Médico Residente Asistencial del Servicio de Emergencia del General

de las Fuerzas Armadas No 1 de octubre 2007 a septiembre 2008 y

en Servicio de Neurología de octubre 2008 a agosto 2009.

Médico ocupacional en Petroenergy de agosto a noviembre 2010.

Médico Residente ganador de concurso en el Postgrado de

Oftalmología Instituto Superior de Postgrado. Universidad Central del

Ecuador Quito desde Enero del 2011 a Diciembre del 2013.

CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:

XXXV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Instituto de

Ojos Bascom Palmer, Miami Estados Unidos, noviembre 2013.

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