Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service...
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Valérie Laurent
Service de Radiologie Brabois
Hôpitaux de Brabois Adultes
CHRU Nancy-Université de Lorraine
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• TTT systémiques des Tumeurs solides
– Immunodépression modérée
– Effets secondaires des TTT
• TTT systémiques en Onco Hémato
– Immunodépression sévère
– Infections opportunistes (50 % des patients seront hospitalisés pour une pneumopathie infectieuse)
Rappels : TTT en oncologie
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Effets secondaires des TTT systémiques en oncologie
Tumeurs solides
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Rappels : TTT en oncologie
Chimiothérapies conventionnelles
Thérapies ciblées
Immunothérapie
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• Chimiothérapies conventionnelles
• Thérapies ciblées
• Immunothérapie (check point inhibiteur)
Rappels : TTT en oncologie
Effets secondaires bilio pancréatiques
Effets secondaires hépatiques
Effets secondaires du tube digestif
Effets secondairesthoraciques
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Rappels : TTT en oncologie
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Rappels : Différents traitements Chimiothérapies conventionnelles
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Rappels : Différents traitements Thérapies ciblées
• Anti EGFR : Cetuximab, Panitumumab (ac monoclonal), Erlotinib, Gefitinib (TKI)
• Inhibiteurs de Her2 : Trastuzumab (ac monoclonal), lapatinib (TKI)
• Anti-angiogéniques : Bevacizumab (ac monoclonal), sunitinib, sorafenib, Pazopanib, Axitinib (TKI)
• Inhibiteurs de m-Tor : Temsirolimus, Everolimus (AFFINITOR)
• Anti-BRAF : vemurafenib
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• Cetuximab (ERBITUX) : carcinomes épidermoïdes des VADS, adénocarcinomes colo-rectaux (K-Ras non mutés)
• Panitumumab (VECTIBIX) : adénocarcinomes colo-rectaux (K-Ras non mutés)• Gefitinib : CBNPC avec mutation activatrice de l’EGFR-TK• Erlotinib (TARCEVA) : CBNPC (EGFR +), Cancers du pancréas (+gemzar)• Trastuzumab : cancers du sein surexprimant Her2, cancers gastriques (HER2 +++)• Lapatinib : cancers du sein (HER+++)• Bevacizumab : cancers colo-rectaux, cancer du sein, CBNPC (non épidermoïdes),
cancers du rein• Sunitinib (SUTENT) : cancers du rein, tumeurs neuroendocrines du pancréas, GIST• Sorafenib : cancers du rein, hépatocarcinome• Temsirolimus : cancers du rein, lymphomes du manteau• Everolimus (AFFINITOR): cancers du rein• Vemurafenib : mélanomes cutanés (BRAF muté)
Rappels : Différents traitements Thérapies ciblées et AMM
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A.Ribas (2012) Tumor Immunotherapy Directed at PD-1. N Engl J Med 2012; 366:2517-2519
Rappels : Différents traitementsImmunothérapie
IpilimumabMélanome avancé
PembrolizumabMélanome avancéCancers bronchiques non à petites cellules
NivolumabMélanome avancé ou métastatiqueCancer bronchique non à petites cellules
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
• Premier cas décrit en 1950
• Utilisation de multiples TTT combinés
• Augmentation durée des TTT liée à l’augmentation de la survie
• Apparition de nouveaux traitements
Augmentation du taux d’hépatoxicité
• Difficulté oncologue : Rattacher symptômes aux effets secondaires des TTT
Howard et al. AJR 2016Tirumani et al. Radiographics 2014
White MA et al. Surg Clin North Am 2016
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Alessandrino F et al. Imaging of hepatic toxicity of systemic therapy in a tertiary cancer centre : chemotherapy, haematopoietic stem cell transpnatation, molecular targeted therapies, and immune checkpoint inhibitors. Clin radiol 2017
Chimiothérapies conventionnelles
Thérapies ciblées
Immunothérapie
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• Mécanismes de l’atteinte hépatique
– Directs :
• Toxicité directe des TTT sur les hépatocytes et VB– Csq : hépatites, cirrhose, fibrose
– Indirects :
• Altération du métabolisme des lipides– Csq : stéatose, stéatohépatite
• Atteinte du réseau vasculaire hépatique– Csq : Syndrome d’obstruction des sinusoides, péliose, TVP
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Alessandrino et al. Imaging of hepatic toxicity of systmeic therapy in a tertiary cancer centre : chemotherapy, haematopoietic stem cells transplantation, molecular targeted therapies, and immune check point inhibitors. Clin Radiol 2017
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Toxicités aiguesHépatitesStéatose et stéatohépatiteSyndrome d’obstruction des sinusoides Thrombose portale
Toxicités chroniques StéatoseCirrhoseHyperplasies nodulaires régénérativesPéliose hépatique
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• Trois formes– Hepatocellulaire
– Cholestatique
– Mixte
• Rôle de l’imagerie : détection et signes de gravité
• Sémiologie :– Hépatomégalie
– Epanchement périhépatique
– Epaississement de la paroi vésiculaire
– Œdème périportal
– ADP périportales
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Hépatites aigues
Rôle de la PBF
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Hépatites aigues
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Hépatites aigues
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Hépatites aigues
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Hépatites aigues
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Hépatites aigues
Alessandrino et al. Imaging of hepatic toxicity of systmeic therapy in a tertiary cancer centre : chemotherapy, haematopoietic stem cells transplantation, molecular targeted therapies, and immune check point inhibitors. Clin Radiol 2017
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• Mécanismes de l’atteinte hépatique
– Directs :
• Toxicité directe des TTT sur les hépatocytes et VB– Csq : hépatites, cirrhose, fibrose
– Indirects :
• Altération du métabolisme des lipides– Csq : stéatose, stéatohépatite
• Atteinte du réseau vasculaire hépatique– Csq : Syndrome d’obstruction des sinusoides (SOS), péliose,
TVP
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Alessandrino et al. Imaging of hepatic toxicity of systmeic therapy in a tertiary cancer centre : chemotherapy, haematopoietic stem cells transplantation, molecular targeted therapies, and immune check point inhibitors. Clin Radiol 2017
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You SH, Park BJ et al. Hepatic lesions that Mimic Metastasis on Radiological Imaging during Chemotherapy for Gastrointestinal Malignancy : Recent Updates. Korean J Radiol 2017
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
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• CASH : Chemotherapy-associated steatohepatitis
– 5 FU : stéatose
– Irinotecan : Stéatohépatite
• Agents hormonaux (cancers du sein)
– Tamoxifène : 41,2% des patients
– Anastrazole : 14,6%
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
Difficulté : diagnostic différentiel avec une NASHRôle de l’imagerie : détection qualitative , quantification ?
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• Echographie, TDM et IRM : stéatose
• Def : % d’hépatocytes contenant des vacuoles lipidiques
• TDM : Index de quantification , cut off prédisant une stéatose > 30%
Densité : -20UH
Index Cut off Se Spe VPP
Foie/rate 0,8 82 100 100
Foie-rate -9 82 100 100
Park, Radiology 2006
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
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Femme 68 ans
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
Post chimioT conventionnelle
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• IRM : détection et quantification de la stéatose– Séquences spécifiques : In Phase/Out of Phase
– Séquences sans injection avec des Temps d’écho différents • Détection des zones contenant de la graisse intrahépatocytaire
– Analyse visuelle : insuffisante
– Soustraction entre les acquisitions
• Imagerie dédiée avec calcul de pourcentage de la stéatose , possible à partir de l’obtention de séquences multi echo
– Différence de signal entre les acquisitions IP/Out of Phase est proportionnelle au contenu en gras
– (SIP – SOP)x 100/ 2 x S IP = % de stéatose
• SpectroIRM : meilleure séquenceFishbein 1997
Hussain Radiology 2005Guiu Radiology 2009
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
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• Série locale : 220 patients opérés de MH CCR
1 DC par Insuffisance Hépato Cellulaire post op
– Homme, 74 ans , ASA 3, diabétique, HTA, BPCO
– MH métachrones à 4 ans de la prise en charge du primitif
– Hépatectomie droite prévue encadrée par Folfox (6 cures)
– Volumétrie hépatique : FFR : lobe gauche, segment IV ,segment I
• FFR estimé à 55%/Foie total
– Clampage pédiculaire : 50 min
In phase Out of Phase
Stéatose ++++e
Anapath : stéatose à 40%e
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
Intérêt clinique majeurAvant chir MH des CCR
Eviter IHC post op
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Avril 8 mois plus tard 9 mois plus tard
Apparition et majoration progressive de la stéatose au cours des cycles de chimiothérapie
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
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Stéatose nodulaire pseudo tumorale
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
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Stéatose nodulaire pseudo tumorale
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
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In Phase
Out of Phase In Phase
Out of Phase
Stéatose nodulaire pseudo tumorale
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
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In Phase Out of Phase
Stéatose nodulaire pseudo tumorale
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
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Stéatose nodulaire pseudo tumorale
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Stéatose et stéatohépatite
Intérêt clinique majeurEviter erreurs
diagnostiques grossières
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You SH, Park BJ et al. Hepatic lesions that Mimic Metastasis on Radiological Imaging during Chemotherapy for Gastrointestinal Malignancy : Recent Updates. Korean J Radiol 2017
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• Maladie veino occlusive
• Atteinte de l’endothélium secondaire aux dépôts de matériel de fibrose dans la paroi de la veinule et des sinusoïdes du foie
• Evolution possible vers des HNR
• MH CCR traités par Oxaliplatine , 4 mois après début de la chimiothérapie
• Imagerie : degrés divers d’HTP
– Hépatomégalie
– Hépatosplénomégalie
– Reperméabilisation veine para-ombilicale
– Ascite
– Epaississement paroi vésiculaire
– Thrombose portale
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
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You SH, Park BJ et al. Hepatic lesions that Mimic Metastasis on Radiological Imaging during Chemotherapy for Gastrointestinal Malignancy : Recent Updates. Korean J Radiol 2017
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2
Avant chimiothérapie : bilan initial
Après chimiothérapie par Folfox (6 cures)
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
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Avant chimiothérapie : bilan initial
Après chimiothérapie : Campto-Erbitux
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
1-Rechercher signes d’HTP : splénomégalie
Alessandrino et al. Imaging of hepatic toxicity of systmeic therapy in a tertiary cancer centre : chemotherapy, haematopoietic stem cells transplantation, molecular targeted therapies, and immune check point inhibitors. Clin Radiol 2017
Patiente, 64 ans, TTT par folfox, pour ADK pancréas métastatique
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
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Atteinte peu sévère Atteinte modérée Atteinte sévère
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
2-Hétérogéneité parenchymateuse
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
2-Hétérogéneité parenchymateuse
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
1 mois avant chiomiothérapie
Après 10 cycles de chimioT par folfox pour MH d’un Cancer rectal
Péliose
Radiology 2015
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
Patiente de 64 ans, après 6 mois de Folfox pour Cancer colique
Han et al. Radiology 2015
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Après 4 cycles de chimioT
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Syndrome d’Obstruction des Sinusoides
Han et al. Radiology 2015
Intérêt clinique majeurDiagnostic différentiel
MH
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• Hyperplasies nodulaires régénératives (HNR)
• Péliose hépatique
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Toxicité hépatique chronique
Ghabril et al. Drug-induced nodular regenerative hyperplasia. Semin Liver Dis 2014Brancatelli G et al. Radiographics 2002
Brancatelli G et al. AJR 2002Vigano L et al. Ann Surg Oncol 2015
Force J et al. J Clin Oncol 2016
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mono-acinairesmulti-acinaires
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Toxicité hépatique chronique : HNR
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Sur le plan histologique, il existe deux aspects:
-HNR à nodules mono-acinaires , situation la plus fréquente =
nodules de petite taille (<3mm), disséminés dans tout le foie
-HNR à nodules multi-acinaires , plus rares =
nodules de plus grande taille ("HNF-like) en général multiples mais non diffus
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Toxicité hépatique chronique : HNR
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HNR à nodules monoacinaires
-le plus souvent aspect normal du parenchyme hépatique et foie non dysmorphique en imagerie car:
.les nodules sont de petite taille
.à vascularisation portale prédominante
-parfois micro-nodulations périphériques sans dysmorphie ++
aspect hétérogène, réticulé, sur lesséquences dynamiques après injection
-dans tous les cas , rechercher les signes d'hypertension portale
splénomégalie
dérivations porto-systémiques
ascite plus rarement
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Toxicité hépatique chronique : HNR
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L'IRM est théoriquement plus apte à démontrer l'aspect réticulé du parenchyme dans les HNR à nodules mono-acinaires…
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Toxicité hépatique chronique : HNR
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Cinétique de rehaussement des nodules multiacinaires(macronodules de régénération , parfois HNF-like)
•Le plus souventTemps artériel :
Nodules hyper vasculaires + souvent couronne périphérique hypovasculaire
Temps portal :
Nodules iso vascularisés ou légèrement hyper vascularisés par rapport au foie adjacent
Temps tardif :
Tous les nodules sont iso-vasculaires au parenchyme hépatique
pas de wash-out++++
•Parfois : nodules iso vasculaires sur tous les temps(vascularisation portale prédominante)
Budd-Chiari chronique
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Homme 34 ans ADK duodénal Chir puis Folfox en adjuvant d’avril à octobre
Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Toxicité hépatique chronique : HNR
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Toxicité hépatique chronique : HNR
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Toxicité hépatique chronique : HNR
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Toxicité hépatique : Drug-Induced Liver Injury
Savoir reconnaître les atteintes hépatiques induites par les chimiothérapies : intérêts cliniques majeurs
Savoir Analyser état parenchyme sous jacent
avant chir de MH CCR
Savoir regarder si apparition d’une HTP et
comprendre sa signification
Si apparition d’une LFH sous chimioT, rechercher si signes
d’HTP
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• Vésicule
– Cholécystite aigue alithiasique
– Œdème de la paroi vésiculaire
– Perforation vésicule
• VB
– Inflammation
– Sclérose
– Stase Biliaire
Toxicité Biliaire
Alessandrino F et al. Biliary and pancreatic complications of molecular targeted therapies in cancer imaging. Adom Radiology 2017
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Toxicité Biliaire
Alessandrino F et al. Biliary and pancreatic complications of molecular targeted therapies in cancer imaging. Adom Radiology 2017
![Page 61: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/61.jpg)
Toxicité Biliaire
Ngo et al. Cancer therapy related complications in the liver, pancreas, and biliary system : an imaging perspective . Insights Imaging 2015
![Page 62: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/62.jpg)
Toxicité Biliaire
Alessandrino F et al. Biliary and pancreatic complications of molecular targeted therapies in cancer imaging. Adom Radiology 2017
![Page 63: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/63.jpg)
Toxicité Biliaire
Alessandrino F et al. Biliary and pancreatic complications of molecular targeted therapies in cancer imaging. Adom Radiology 2017
![Page 64: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/64.jpg)
Toxicité Biliaire
Cholécystite emphysémateuse
![Page 65: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/65.jpg)
Toxicité Biliaire
Ngo et al. Cancer therapy related complications in the liver, pancreas, and biliary system : an imaging perspective . Insights Imaging 2015
![Page 66: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/66.jpg)
• Pancréatite aigue
• Pancréatite atrophique
• Autres atteintes du pancréas
Toxicité Pancréatique
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Toxicité Pancréatique
Alessandrino F et al. Biliary and pancreatic complications of molecular targeted therapies in cancer imaging. Adom Radiology 2017
![Page 68: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/68.jpg)
Toxicité Pancréatique
Ngo et al. Cancer therapy related complications in the liver, pancreas, and biliary system : an imaging perspective . Insights Imaging 2015
Patiente 59 ans, traitée pour un cancer bronchique
Pancréatite aigue intersitielle
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Toxicité Pancréatique
Alessandrino F et al. Biliary and pancreatic complications of molecular targeted therapies in cancer imaging. Adom Radiology 2017
![Page 70: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/70.jpg)
Toxicité Pancréatique
Alessandrino F et al. Biliary and pancreatic complications of molecular targeted therapies in cancer imaging. Adom Radiology 2017
Patient 73 ans, traité pour une GIST par Sunitinib
Deux ans plus tard
![Page 71: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/71.jpg)
Toxicité Pancréatique
Ngo et al. Cancer therapy related complications in the liver, pancreas, and biliary system : an imaging perspective . Insights Imaging 2015
![Page 72: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/72.jpg)
Toxicité Pancréatique
Ngo et al. Cancer therapy related complications in the liver, pancreas, and biliary system : an imaging perspective . Insights Imaging 2015
![Page 73: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/73.jpg)
Toxicité Pancréatique
![Page 74: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/74.jpg)
• Intestin et colon– Ileus
– Entérocolite neutropénique
– Entérocolite ischémique
– Pneumatose intestinale
– Perforation gastro intestinale
• Colon : colite pseudo membraneuse
• Mesentère : mésentérite sclérosante
Toxicité sur le Tube Digestif
Gray EJ et al. Cancer Therapy-related complications in the bowel and mesentery : an imaging perspective. Abdom Radiology 2016
![Page 75: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/75.jpg)
• Ileus
– Dilatation diffuse ou localisée
– Fréquent
• Peu d’apport per os
• Utilisation d’antiémétiques
– Mécanisme : drogues cytotoxiques : effets ischémiques
Toxicité sur le Tube Digestif
![Page 76: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/76.jpg)
Toxicité sur le Tube Digestif
Gray EJ, et al. Cancer therapy-related complications in the bowel and mesentery : an imaging perspective . Abdom Radiology 2016
![Page 77: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/77.jpg)
• Chimiothérapies
• Perte de l’intégrité de la muqueuse associée à une neutropénie
• Survient 7 à 15 jours, qd taux le plus bas de neutrophiles
• Typhlite : qd atteinte uniquement du caecum
Toxicité sur le Tube Digestif
Entérocolite neutropénique
![Page 78: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/78.jpg)
• Typhlite neutropénique (Entérocolite neutropénique)
Chimiothérapie pour hémopathies, et tumeurs solides : sein, poumon, cancer colo rectal, cancer ovarien
Shahni L. Typhlitis , a neutropenic complication. BMJ case reports, 2012Eun Hj et al. Tuberc respi dis 2012
Junpaparp P et al. BMJ rep 2013
Toxicité sur le Tube Digestif
Entérocolite neutropénique
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Rizzo et al. Ecancermedicalsciences 2010
Toxicité sur le Tube Digestif
Entérocolite neutropénique
![Page 80: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/80.jpg)
Toxicité sur le Tube Digestif
Entérocolite ischémique
-Survient principalement après administration de taxanes -Epaississement en cible des anses mais avec recherche de Clostridium difficile négative-Signe de la cible, pneumatose intestinale aeoportie, aéromésentérie -Distribution topographie de l’atteinte ne suit pas les axes vasculaires et peut toucher n’importe quel segment
Gray EJ, et al. Cancer therapy-related complications in the bowel and mesentery : an imaging perspective . Abdom Radiology 2016
![Page 81: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/81.jpg)
Toxicité sur le Tube Digestif
Entérocolite ischémique
![Page 82: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/82.jpg)
Toxicité sur le Tube Digestif
Pneumatose intestinale
• Physiopathologie– Nécrose
– Interruption de la muqueuse
– Augmentation de la perméabilité de la muqueuse
– Maladies chroniques pulmonaires obstructives
• ChimioT : dommages sur la muqueuse
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Toxicité sur le Tube Digestif
Pneumatose intestinale
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Toxicité sur le Tube Digestif
Pneumatose intestinale
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• Multiples kystes gazeux Sous muqueux Sous séreux Mésosigmoïdiens/mésocoliques
• Mécanisme : brèche muqueuse puis activité bactérienne productrice de gaz kystes• Association :
Insuffisance respiratoire chronique +++ (BPCO, maladie de Steinert…) Sténose ulécreuse du bulbe Ulcère gastrique Transplantation d’organes
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Aéroportie
Pneumatose pariétale d’anses grêlesDistension gastrique et grêlique, NHA
Toxicité sur le Tube Digestif
Pneumatose intestinale
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Homme 76 ansCCK vésiculaire
Chimiothérapie en cours
Toxicité sur le Tube Digestif
Pneumatose intestinale
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Toxicité sur le Tube Digestif
Pneumatose intestinale
![Page 89: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/89.jpg)
Effet cytotoxique de la chimiothérapie sur l’épithelium intestinal
Forme primaire est rareLe plus souvent secondaire
Cyclophosphamidecytarabinevincristine
doxorubicinedaunorubicine
etoposidedocetaxelirinotecancisplatine
…
Toxicité sur le Tube Digestif
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Toxicité sur le Tube Digestif
Perforation gastro intestinale
• Antiangiogéniques : bevacizumab
• Taux de perforation: 1,7%
• Fistules +++ peuvent être présentes
Badgwell BD et al. Ann Oncol 2008Hapani S et al. Lancet Oncol 2009
Borofsky SE et al. Abdom Imaging 2013Han ES et al. Gynecol Oncol 2007
![Page 91: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/91.jpg)
Patiente 59 ans, traitée pour un cancer de l’ovaire -Après 6 cycles de beva
Toxicité sur le Tube Digestif
Perforation gastro intestinale
Borosky SE et al. Bevacizumab-induced perforation of the gastro intestinal tract : clinical and radiographic findings in 11 patients. Abdom Imaging 2013
![Page 92: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/92.jpg)
Toxicité sur le Tube Digestif
Colite pseudo membraneuse
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Toxicité sur le Tube Digestif
Mésentérite sclérosante
• Panniculite mésentérique
• Mésentérite rétractile
Akram S et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007Daskalogiannaki M et al. AJR 2000
Horton KM et al. Radiographics 2003Wats SY et al. Clin Radiol 2006
Valls C et al. AJR 2000
Lipodystrophie Panniculite mésentérique
Mésentérite sclérosante/rétractile
Stade initial Stade terminal
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Toxicité sur le Tube Digestif
Mésentérite sclérosante
Gray EJ, et al. Cancer therapy-related complications in the bowel and mesentery : an imaging perspective . Abdom Radiology 2016
![Page 95: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/95.jpg)
Hyper densité du tissu adipeux du mésentère
• Caractéristiques-Graisse mésentérique : densité ( - 40 à - 60 UH) , en comparaison avec la graisse sous cutanée, rétro
péritonéale ( - 100 à - 160 UH)-Localisation privilégiée : racine du mésentère, vers le jéjunum +++-Refoule les anses intestinales avoisinantes, enveloppe les vaisseaux mésentériques
Toxicité sur le Tube Digestif
Mésentérite sclérosante
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Nodules
• Ganglions
• Diamètre < 10 mm, sinon suspect
Toxicité sur le Tube Digestif
Mésentérite sclérosante
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Signe du « Fat Halo »
Nodules VMS AMS
• Préservation d’un anneau de tissu adipeux de densité « normale », avec un tissu adipeux environnant hyper dense
• Autour :
– Des vaisseaux mésentériques
– Des nodules
Toxicité sur le Tube Digestif
Mésentérite sclérosante
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Pseudo capsule
• Ligne hyperdense séparant la graisse pathologique et la graisse normale
• Epaisseur ≈ 3 mm (Lefkopoulos A. et al, JFR 2006) variable entre 1-8 mm
• Continue ou discontinue
Toxicité sur le Tube Digestif
Mésentérite sclérosante
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• Pneumopathie non infectieuse
• Infiltration non infectieuse, non maligne
• Effet de classe associé aux dérivés de la rapamycine
• Début : 2 à 6 mois après mise en route TTT
• Pathogénèse : hypersensibilité retardée médiée par les lymphocytes T ?
• Peut être asymptomatique ou hypoxie, epanchement pleural, toux ,dyspnée
Toxicité Pulmonaire
Pneumopathie d’hypersensibilité
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Pneumopathie d’hypersensibilité
Toxicité Pulmonaire
Patiente de 64 ans porteuse d’un cancer du rein métastatique
![Page 101: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/101.jpg)
Toxicité Pulmonaire
![Page 102: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/102.jpg)
Toxicité Pulmonaire
Y penser systématiquement notamment en cas de prise d’Everolimus
![Page 103: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/103.jpg)
From: Patterns of Interstitial Lung Disease During Everolimus Treatment in Patients with Metastatic Renal Cell CarcinomaJpn J Clin Oncol. 2012;42(5):442-446. doi:10.1093/jjco/hys033Jpn J Clin Oncol | © The Author 2012. Published by Oxford University Press. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]
Toxicité Pulmonaire
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Toxicité Pulmonaire
![Page 105: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/105.jpg)
Toxicité Pulmonaire
![Page 106: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/106.jpg)
Effets secondaires de l’immunothérapie
Effets secondaires : dvp d’une auto immunité
Pr Olivier ADOTEVI
CHRU De Besançon-Réseau Oncolie
![Page 107: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/107.jpg)
Effets secondaires de l’immunothérapie
Effets secondaires : dvp d’une auto immunité
Pr Olivier ADOTEVI
CHRU De Besançon-Réseau Oncolie
![Page 108: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/108.jpg)
• Connaître les effets secondaires aux TTT en oncologie
• Y penser en interprétant dans le contexte+++
• Implications cliniques majeures– Foie : stéatose, stéato hépatite, Lésions focales : péliose, HNR
– Tube Digestif : infections, perforation, pneumatose intestinale
• Implications cliniques : réduction des doses TTT – Biliaires
– Pancréatiques
– Thoraciques : Pneumopathie d’hypersensibilité (Everolimus)
Take Home Messages
![Page 109: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/109.jpg)
Chimiothérapie en Onco Hématologie
Complications infectieuses Immunodépression sévère
HIV +Transplantation d’organes
Tranplantation cellules souches
![Page 110: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/110.jpg)
Infections pulmonaires
• Pneumocystose
• Réactivation Tuberculose
• Mycobactérie atypique
• Aspergillose angio invasive
• Pneumopathie à CMV
• Mucormycose
• Nocardiose
• Candidose
![Page 111: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/111.jpg)
Atteintes Abdomen
• Typhlite neutropénique
• Colite pseudo membraneuse
• Pneumatose pariétale
• GVH aigue : post tranplantation de cellules souches
• GVH chronique
![Page 112: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/112.jpg)
Scanner 4 j plus tard
Immunodépression sévère
Mucormycose : Envahissent avec prédilection les axes vasculaires provoquant des thromboses artérielles et veineuses et des infarcissements tissulaires
Patients Immunodéprimés
![Page 113: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/113.jpg)
• Difficulté
– Cartographie des autres atteintes concomittantes Infections fongiques :
• Candidose, aspergillose– Atteinte oesophagienne ++
• Dans les atteintes graves,
microabcès hépatiques,
spléniques et rénaux.
Immunodépression sévère
![Page 114: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/114.jpg)
Immunodépression sévère
• Maladie veino-occlusive hépatique :
– Dans la 2e décade suivant la greffe
– Atteinte endothéliale (toxique ?)
– Obstruction des sinusoïdes
– Douleurs abdo, ictère, ascite.
– Troubles perfusionnels hépatiques
– Epaississement pariétal vésiculaire
– Hypertension portale en doppler
– Diagnostic de certitude à la PBH.
Patients Immunodéprimés
![Page 115: Valérie Laurent Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois … · 2017-05-16 · Service de Radiologie Brabois Hôpitaux de Brabois Adultes CHRU Nancy-Université de Lorraine](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052408/5f08eb627e708231d4245c9f/html5/thumbnails/115.jpg)
• GVH digestive aigue– Graft Versus Host
– Maladie du greffon contre l’hôte
• 10 à 40 j après la greffe
– Éruption cutanée, prurit
– Atteinte oesophagienne ; diarrhée, fièvre, douleurs abdominales.
– Atteinte iléo-colique et gastrique : muqueuse remplacée par un tissu de granulation
– Epaississement pariétal, œdème sous-muqueux, signe du halo.
Contexte pré et post greffe de cellules souches (allogreffe)
Immunodépression sévère
Patients Immunodéprimés