Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

31
27 PRAKTIJKRICHTLIJN 2. VALPREVENTIE BIJ THUISWONENDE OUDEREN (65 JAAR) MET EEN VERHOOGD RISICO Inleiding Uit de literatuur blijkt dat een gerichte multifactoriële en multidisciplinaire aanpak bij thuiswonende ouderen (65 jaar) met een verhoogd risico leidt tot een reductie van het aantal valincidenten van 25% tot 40%, op voorwaarde dat de behandelstrategieën voldoende intensief en ook effectief worden toegepast. Bij een dergelijke aanpak is het van belang om gericht in te werken op de risicofactoren die bij de patiënt aanwezig zijn en zich niet te beperken tot informatie en doorverwijzing. Hiertoe dient bij de oudere met een hoog risico nagegaan te worden welke risicofactoren er bij hem aanwezig zijn (multifactoriële evaluatie) om er vervolgens gericht op te interveniëren (multifactoriële interventies). Doelgroep en doelstellingen Het tweede deel van deze richtlijn focust zich daarom op thuiswonende ouderen (65 jaar) met een verhoogd valrisico en beoogt de volgende vijf doelstellingen: 1 | 65-plussers met een valgeschiedenis of met loop- en/of evenwichtsproblemen worden geëvalueerd op een verhoogd valrisico (case finding). 2 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactoriële evaluatie van de zeven meest voorkomende en reversibele valrisicofactoren (multifactoriële evaluatie). 3 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactorieel behandelplan op basis van de resultaten van de multifactoriële evaluatie (multifactoriële interventies). 4 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen, bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden, een follow-up. 5 | 65-plussers zijn therapietrouw tijdens de hele duur van hun behandelplan (motivatie van ouderen).

Transcript of Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

Page 1: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

27

27

P R A K T I J K R I C H T L I J N 2. VALPREVENTIE BIJ THUISWONENDE OUDEREN (≥ 65 JAAR) MET EEN VERHOOGD RISICO

Inleiding

Uit de literatuur blijkt dat een gerichte multifactoriële en multidisciplinaire aanpak bij

thuiswonende ouderen (≥ 65 jaar) met een verhoogd risico leidt tot een reductie van het

aantal valincidenten van 25% tot 40%, op voorwaarde dat de behandelstrategieën

voldoende intensief en ook effectief worden toegepast. Bij een dergelijke aanpak is het van

belang om gericht in te werken op de risicofactoren die bij de patiënt aanwezig zijn en zich

niet te beperken tot informatie en doorverwijzing. Hiertoe dient bij de oudere met een hoog

risico nagegaan te worden welke risicofactoren er bij hem aanwezig zijn (multifactoriële

evaluatie) om er vervolgens gericht op te interveniëren (multifactoriële interventies).

Doelgroep en doelstellingen

Het tweede deel van deze richtlijn focust zich daarom op thuiswonende ouderen (≥ 65 jaar)

met een verhoogd valrisico en beoogt de volgende vijf doelstellingen:

1 | 65-plussers met een valgeschiedenis of met loop- en/of evenwichtsproblemen

worden geëvalueerd op een verhoogd valrisico (case finding).

2 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactoriële evaluatie van

de zeven meest voorkomende en reversibele valrisicofactoren (multifactoriële evaluatie).

3 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactorieel behandelplan

op basis van de resultaten van de multifactoriële evaluatie (multifactoriële interventies).

4 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen, bij voorkeur na 1, 3 en 6

maanden, een follow-up.

5 | 65-plussers zijn therapietrouw tijdens de hele duur van hun behandelplan

(motivatie van ouderen).

Page 2: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

28

28

Dit tweede deel van de richtlijn dient uitgevoerd te worden door deze gezondheidswerkers:

huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut.9 De case finding behoort tot de

verantwoordelijkheid van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige,

kinesitherapeut of ergotherapeut om de case finding uit te voeren.

De multifactoriële evaluatie gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige,

kinesitherapeut en ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de

huisarts, ofwel op verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of

geriatrisch dagziekenhuis onder leiding van een geriater). Tenslotte is een follow-up

noodzakelijk door het multidisciplinaire team onder leiding van de huisarts, bij voorkeur na 1,

3 en 6 maanden.

Uiteraard is het belangrijk dat naast de vertegenwoordigers uit de vier bovenstaande

disciplines, alle gezondheidswerkers alsook intermediaire organisaties op de hoogte zijn van

deze aanpak voor thuiswonende ouderen met een verhoogd risico. Bij vermoeden van een

verhoogd valrisico dient immers tijdig te worden doorverwezen. (AGS, 2010; Chang et al., 2004; Gardner et al., 1996; Gates et al., 2008;

Gillespie et al., 2009; Kannus et al., 2005; NICE, 2004; Oliver et al., 2007;

Spice et al., 2009; Tinetti, 2003; Tinetti & Kumar, 2010)

Ouderen met cognitieve stoornissen (gekende dementie)

De effectiviteit van een multifactoriële valevaluatie en interventie is enkel aangetoond bij

cognitief intacte ouderen. Voor ouderen met cognitieve stoornissen en dementie is er tot op

heden onvoldoende onderzoek verricht naar de effectiviteit van valpreventiestrategieën. Er

zijn dus geen argumenten om voor of tegen deze aanpak te adviseren. Naast de mentale

status op zich komen de meeste risicofactoren bij ouderen met cognitieve achteruitgang en

dementie overeen met de risicofactoren bij ouderen die cognitief intact zijn. Om die reden

adviseren we om bij de groep met cognitieve stoornissen deze praktijkrichtlijn - daar waar

mogelijk - toe te passen. (Hauer et al., 2006; Härlein et al., 2009; Jensen et al., 2003;

Shaw, 2002; Shaw et al., 2003)

9 Op www.valpreventie.be wordt informatie gegeven over infosessies en mogelijke opleidingen.

Page 3: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

29

29

Ouderen bij wie een evaluatie niet zinvol is

Een multifactoriële evaluatie in het kader van valproblematiek biedt geen voordeel bij de

volgende twee groepen:

- ouderen die volledig immobiel zijn (bedlegerige ouderen en volledig

rolstoelgebonden ouderen);

- ouderen in een terminaal stadium.

Page 4: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

30

30

A. Case finding

Ouderen (≥ 65 jaar) worden het best actief aangespoord om zich na een valincident verder

te laten evalueren op een verhoogd valrisico. Amper 20% van de valincidenten wordt

gemeld bij de huisarts, vaak door angst voor een opname in een rusthuis. Eveneens is het

belangrijk dat ouderen (≥ 65 jaar) aangespoord worden om zich verder te laten evalueren op

een verhoogd valrisico zodra zij loop- en/of evenwichtsproblemen hebben. (AGS, 2010; Baldwin et al., 1993; Ganz et al., 2007;

NICE, 2004; NVKG, 2004; Tideiksaar, 1989; Tinetti & Kumar, 2010)

De evaluatie van een verhoogd valrisico of case finding behoort tot de verantwoordelijkheid

van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige, kinesitherapeut of

ergotherapeut om de case finding uit te voeren.

Hieronder wordt omschreven wanneer een oudere (≥ 65 jaar) een verhoogd valrisico heeft

en dus verder geëvalueerd moet worden.

Evaluatie op een verhoogd valrisico of case finding: algoritme

De oudere heeft een verhoogd valrisico indien hij of zij:

- zich aanbiedt na een acuut valincident (= reden voor bezoek huisarts)

of

- twee of meerdere keren gevallen is tijdens het afgelopen jaar

of

- loop- en/of evenwichtsproblemen vertoont (klinisch oordeel, eventueel te

objectiveren met een Timed Up & Go Test)

of

- één keer gevallen is in het afgelopen jaar EN loop- en/of evenwichtsproblemen

vertoont (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met een Timed Up & Go

Test).

Page 5: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

31

33

Ouderen (≥ 65 jaar) met een verhoogd risico moeten een multifactoriële evaluatie krijgen

(zie verder: multifactoriële evaluatie).

Indien geen van de vier voorwaarden voldaan is, heeft de oudere geen verhoogd risico en

dient algemene gezondheidspromotie met de focus op valpreventie te worden gegeven (zie

deel 1).

Aandachtspunten bij het bevragen van de valgeschiedenis

Een valincident wordt gedefinieerd als ‘een onverwachte gebeurtenis waarbij de oudere op

de grond, de vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt’.

(Ganz et al., 2007; Lamb et al., 2005)

Om een zo accuraat mogelijk beeld te krijgen van de valgeschiedenis van de oudere, wordt

een valincident het best omschreven in voor hem begrijpbare termen. Daarnaast is het

belangrijk expliciet te vragen naar valincidenten zonder letsel omdat deze vaak niet gemeld

worden.

(Zecevic et al., 2006)

Voor ouderen met een cognitieve stoornis of dementie worden de vragen het best (ook)

gesteld aan familieleden of mantelverzorgers.

Screenende vragen:

- “ Bent u gevallen in het afgelopen jaar?” (Geef aan de oudere een referentiepunt,

bijvoorbeeld: van Kerstmis, Pasen, ..., vorig jaar tot nu).

- “ Hoe vaak?”

31

Ouderen (≥ 65 jaar) met een verhoogd risico moeten een multifactoriële evaluatie krijgen

(zie verder: multifactoriële evaluatie).

Indien geen van de vier voorwaarden voldaan is, heeft de oudere geen verhoogd risico en

dient algemene gezondheidspromotie met de focus op valpreventie te worden gegeven (zie

deel 1).

Aandachtspunten bij het bevragen van de valgeschiedenis

Een valincident wordt gedefinieerd als ‘een onverwachte gebeurtenis waarbij de oudere op

de grond, de vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt’. (Ganz et al., 2007; Lamb et al., 2005)

Om een zo accuraat mogelijk beeld te krijgen van de valgeschiedenis van de oudere, wordt

een valincident het best omschreven in voor hem/haar begrijpbare termen. Daarnaast is het

belangrijk expliciet te vragen naar valincidenten zonder letsel omdat deze vaak niet gemeld

worden. (Zecevic et al., 2006)

Voor ouderen met een cognitieve stoornis of dementie worden de vragen het best (ook)

gesteld aan familieleden of mantelverzorgers.

Screenende vragen:

- “Bent u gevallen in het afgelopen jaar?” (Geef aan de oudere een referentiepunt,

bijvoorbeeld: van Kerstmis, Pasen, ..., vorig jaar tot nu).

- “Hoe vaak?”

Page 6: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

32

32

Objectiveren van loop- en/of evenwichtsproblemen aan de hand van de Timed Up &

Go Test

Gestoord evenwicht en mobiliteit kunnen geobjectiveerd worden aan de hand van de Timed

Up & Go Test10 (zie bijlage 6). De test is positief indien de oudere 14 seconden of langer

over de test doet of een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon vertoont. Bij ouderen die

om cognitieve of fysieke redenen de test niet kunnen uitvoeren, is de test automatisch

positief. (Large et al., 2006; Podsiadlo & Richardson, 1991)

10 Deze test kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.

Page 7: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

33

33

B. Multifactoriële evaluatie

Bij ouderen met een verhoogd valrisico dient men een gedetailleerde en systematische

evaluatie uit te voeren van de valgeschiedenis (= valanamnese) en de meest voorkomende

en reversibele valrisicofactoren (zie verder). De multifactoriële evaluatie

gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut en

ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, ofwel op

verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of geriatrisch

dagziekenhuis onder leiding van een geriater). Bij cognitieve achteruitgang en dementie

dient men alle risicofactoren te evalueren waar mogelijk. (AGS, 2010; Tinetti & Kumar, 2010)

Voor de evaluatie kan een werkfiche gebruikt worden (zie bijlage 1).11 Per risicofactor wordt

met een symbool aangeduid welke discipline bij voorkeur de evaluatie op zich neemt.

Huisarts Verpleegkundige

Kinesitherapeut Ergotherapeut

Voor deze praktijkrichtlijn werden de volgende zeven risicofactoren geselecteerd:

mobiliteit/evenwicht/spierkracht, medicatie, orthostatische hypotensie, visus, voeten en

schoeisel, omgeving en gedrag en tot slot valangst.

Naast deze zeven risicofactoren zijn er nog andere risicofactoren. Als uit de algemene

anamnese, antecedenten of klinisch onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn voor cardiale (bv. sick sinus-syndroom), neurologische (bv. ziekte van Parkinson, CVA) of orthopedische (bv. gonartrose, spinaalkanaalstenose) pathologieën, dient de huisarts naast de evaluatie

van de zeven risicofactoren een bijkomend onderzoek te verrichten.

11 Deze werkfiche kan men downloaden op www.valpreventie.be.

35

B. Multifactoriële evaluatie

Bij ouderen met een verhoogd valrisico dient men een gedetailleerde en systematische

evaluatie uit te voeren van de valgeschiedenis (= valanamnese) en de meest voorkomende

en reversibele valrisicofactoren (zie verder). De multifactoriële evaluatie

gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut en

ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, ofwel op

verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of geriatrisch

dagziekenhuis onder leiding van een geriater). Bij cognitieve achteruitgang en dementie

dient men alle risicofactoren te evalueren waar mogelijk.

(AGS, 2010; Tinetti & Kumar, 2010)

Voor de evaluatie kan een werkfiche gebruikt worden (zie bijlage 1).11 Per risicofactor wordt

met een symbool aangeduid welke discipline bij voorkeur de evaluatie op zich neemt.

Huisarts Verpleegkundige

Kinesitherapeut Ergotherapeut

Voor deze praktijkrichtlijn werden de volgende zeven risicofactoren geselecteerd:

mobiliteit/evenwicht/spierkracht, medicatie, orthostatische hypotensie, visus, voeten en

schoeisel, omgeving en gedrag en tot slot valangst.

Naast deze zeven risicofactoren zijn er nog andere risicofactoren. Als uit de algemene

anamnese, antecedenten of klinisch onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn voor cardiale

(bv. sick sinus-syndroom), neurologische (bv. ziekte van Parkinson, CVA) of orthopedische

(bv. gonartrose, spinaalkanaalstenose) pathologieën, dient de huisarts naast de evaluatie

van de zeven risicofactoren een bijkomend onderzoek te verrichten.

11 Deze werkfiche kan men downloaden op www.valpreventie.be.

Page 8: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

34

34

In de volgende situaties verwijst de huisarts het best door naar een valkliniek of een

geriatrisch dagziekenhuis:

- Indien er geen (duidelijk) aanwijsbare oorzaak te vinden is voor het vallen. Bij

valepisodes zonder duidelijk aantoonbare oorzaak dient men steeds aan een

kortdurende syncope als uitlokkende factor te denken en dient een verwijzing

overwogen te worden.

- Indien een valincident is opgetreden na plots, niet te verklaren bewustzijnsverlies.

- Bij belangrijke orthostatische hypotensie die onvoldoende reageert op

conservatieve maatregelen.

- Voor verdere diagnostiek naar en het op punt stellen van vermoede

onderliggende ziektebeelden en risicofactoren (o.a. polyfarmacie, complexe

comorbiditeiten, ...) die herhaaldelijk vallen zouden kunnen verklaren.

- In geval van ouderen die weinig mobiel zijn en/of transportproblemen hebben,

heeft deze doorverwijzing het voordeel dat multidisciplinaire diagnostiek en de

regie bij deze diagnostiek vaak op één plaats en één dag kunnen plaatsvinden.

Page 9: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

35

35

Valanamnese

Een valanamnese geeft meer inzicht in de oorzaken, prodromen, activiteit(en), locatie,

tijdstip en gevolgen die gerelateerd zijn aan de valincidenten die de oudere heeft

meegemaakt. Bovendien kan een valanamnese richting geven aan de interventies die

ondernomen moeten worden. Bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie worden

de vragen het best ook aan een familielid of mantelverzorger gesteld.

- “Hebt u het voelen aankomen?” (Prodromen)

- “Wat was u aan het doen?” (Activiteit → stelt de oudere onveilig gedrag? Zie

verder: omgeving en gedrag)

- “Bent u bewusteloos geweest?” (Oorzaak/gevolg)

- “Bent u zelf kunnen rechtkomen?” (Belangrijk voor interventies zoals

‘personenalarm’ en ‘leren rechtkomen na een val’, zie verder: interventies,

valangst)

- “Waar bent u gevallen?” (Locatie → is deze locatie veilig? Zie verder: omgeving

en gedrag)

- “Op welk tijdstip bent u gevallen?” (Tijdstip)

- “Hebt u letsels opgelopen ten gevolge van het vallen?” (Gevolgen)

Aan de hand van de onderstaande tabel12 kunnen de omstandigheden van de laatste drie

valincidenten worden verduidelijkt.

Val 1 Val 2 Val 3

Prodromen

Activiteit

Oorzaak 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

Locatie

Tijdstip V M A N V M A N V M A N

Gevolgen 1= struikelval, 2= weggegleden, 3= evenwichtsstoornis, 4= bewustzijnsverlies, 5= door de benen gezakt, 6= andere

V= voormiddag, M= namiddag, A= avond, N=nacht

12 Deze tabel staat vermeld op de werkfiche die men kan downloaden op www.valpreventie.be.

Page 10: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

36

36

Risicofactoren

1. Evenwicht, spierkracht en mobiliteit

Stoornissen van evenwicht, mobiliteit en een verminderde spierkracht zijn het meest

frequent geassocieerd met valincidenten. Deze stoornissen zijn beïnvloedbaar door training

en kinesitherapie.

Stoornissen van evenwicht, mobiliteit en een verminderde spierkracht kunnen opgespoord

worden aan de hand van een aantal eenvoudige testen, die hieronder beschreven staan. Dit

gebeurt bij voorkeur door een kinesitherapeut.

Evaluatie van het evenwicht

Voor de evaluatie van het evenwicht kan gekozen worden tussen de Four Test Balance

Scale (bijlage 2) of de Functional Reach Test13 (bijlage 3). Deze testen dienen ook gebruikt

te worden bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie (indien hun cognitieve

status het toelaat de opdracht te begrijpen). (Duncan et al., 1992; Gardner et al., 2001;

Rossiter-Fornoff et al., 1995)

Evaluatie van de spierkracht

Voor de evaluatie van de spierkracht in de onderste ledematen kan de Timed Chair Stand-

Test gebruikt worden14 (zie bijlage 4). Deze test dient ook gebruikt te worden bij ouderen met

cognitieve achteruitgang of dementie (indien hun cognitieve status het toelaat de opdracht te

begrijpen). Deze test meet eveneens de mobiliteit van de oudere. (Guralnik et al., 1995)

Bij ouderen die cardiaal belast zijn, kan als alternatief voor de Timed Chair Stand-Test de

handknijpkracht getest worden (zie bijlage 5). (Bautmans et al., 2009; Bautmans & Mets, 2005;

Desrosiers et al., 1995a; Desrosiers et al., 1995b; Merkies et al., 2000)

13-14 Beide testen kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.

Page 11: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

37

37

Evaluatie van de mobiliteit

De mobiliteit kan geëvalueerd worden aan de hand van de Timed Up & Go Test15 (zie bijlage

6). De test is positief indien de oudere 14 seconden of langer doet over de test of een

ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon vertoont. Bij ouderen die om cognitieve of fysieke

redenen de test niet kunnen uitvoeren, is de test automatisch positief. (Large et al., 2006; Podsiadlo & Richardson, 1991)

2. Medicatie

Ouderen nemen vaak meerdere geneesmiddelen in. Hierdoor kan een onderlinge

interactie ontstaan die een verhoogd risico op valincidenten met zich meebrengt. Daarnaast

is het vaak niet eenvoudig voor ouderen om de vele geneesmiddelen steeds correct in te

nemen. Ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie hebben het daar nog moeilijker

mee.

Bepaalde geneesmiddelen hebben bovendien een grotere impact op het valrisico en kunnen

gezien worden als risicovolle geneesmiddelen.

Ten slotte kunnen de werking en de klaring van geneesmiddelen gewijzigd zijn, onder

meer door nierfalen, leverfalen, veranderde lichaamsconstitutie en gewijzigd

albuminegehalte in het bloed.

Het is dus belangrijk om het medicatieschema en het medicatiegebruik van de oudere

kritisch te evalueren in het kader van verantwoord gebruik. Dit is de verantwoordelijkheid

van de huisarts.

Evaluatie

1 | Tel het aantal voorgeschreven en niet-voorgeschreven geneesmiddelen dat de

oudere per dag neemt. Indien dit vier of meer verschillende geneesmiddelen

zijn, is er sprake van polyfarmacie.

15 Deze test kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.

Page 12: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

38

38

2 | Ga na of de oudere één of meer van de volgende types risicovolle

geneesmiddelen neemt:

- sedativa, vooral benzodiazepines;

- antidepressiva, vooral de tricyclische antidepressiva en de selectieve serotonine

reuptake inhibitors (SSRI’s). Opmerking: de serotonine noradrenaline reuptake

inhibitors (SNRI’s) moeten nog verder onderzocht worden naar effect op

valincidenten. Voorzichtigheid is dus geboden bij het voorschrijven van deze

geneesmiddelen;

- antipsychotica, vooral de klassieke antipsychotica. De atypische antipsychotica

(bv. risperidon, olanzapine) moeten nog verder onderzocht worden naar effect op

valincidenten. Voorzichtigheid is dus geboden bij het voorschrijven van deze

geneesmiddelen;

- anti-epileptica;

- antihypertensiva;

- diuretica;

- digoxine;

- type IA antiaritmica. (AGS, 2010; Ensrud et al., 2002;

Ensrud et al. 2003; Hartikainen et al., 2007; Leipzig et al., 1999a; Leipzig et al., 1999b; Tinetti, 2003;

Tinetti & Kumar, 2010; Woolcott et al., 2009)

3 | Vraag aan de oudere hoe hij zijn medicatie gebruikt (indien hij er zelf een

actieve rol in heeft):

- Wanneer neemt de oudere zijn medicatie? (voor/tijdens/na de maaltijd, na het

avondeten of bij het slapengaan)

- Welke dosis neemt hij in?

- Vergeet hij soms zijn medicatie in te nemen?

- Gebruikt hij een dag/weekplanner?

- …

Laat de oudere zijn medicatiegebruik uitleggen aan de hand van de medicatiedoosjes en -

blisters (medicatienamen zijn vaak moeilijk te onthouden). Indien de oudere een

dag/weekplanner gebruikt die voor hem klaargezet wordt door een thuisverpleegkundige of

mantelverzorger, kan de oudere het medicatiegebruik uitleggen aan de hand van dat doosje.

Voor ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie die zelf hun medicatie innemen,

wordt het medicatiegebruik het best ook nagevraagd bij een familielid of mantelverzorger die

er nauw mee betrokken is.

Page 13: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

39

39

3. Orthostatische hypotensie

Ouderen die last hebben van duizeligheid of draaierigheid, of bij wie de bloeddruk te veel

daalt bij het rechtkomen of na het eten (symptomatisch of asymptomatisch), lopen een

verhoogd risico op een valincident. De evaluatie gebeurt bij voorkeur door een

verpleegkundige of een arts. Wellicht is ook een deel van de onverklaarde valincidenten het

gevolg van een syncope. Dat vergt dan een verdere exploratie.

Evaluatie

1 | Stel een aantal screenende vragen naar symptomen, zoals:

- “Hebt u soms last van duizeligheid/draaierigheid?”

- “Hebt u dit bij het rechtstaan uit bed, stoel of zetel, of bij het bukken?”

- “Hebt u dit al gehad binnen het uur na een maaltijd?” (postprandiale hypotensie)

2 | Klinische vaststelling

Procedure:

- Meet de bloeddruk en pols na een liggende houding van minimaal 5 (liefst 10)

minuten, bij voorkeur ’s morgens of na de middagrust.

- Laat de oudere rechtstaan.

- Meet de bloeddruk en pols opnieuw onmiddellijk na het rechtstaan en na drie

minuten rechtstaan.

- Bevraag de aanwezigheid van eventuele symptomen.

- Meet de bloeddruk en pols opnieuw na vijf minuten rechtstaan bij een vermoeden

van posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom.

Page 14: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

40

40

Orthostatische hypotensie is aanwezig indien:

- een bloeddrukdaling van systolisch ≥ 20mmHg of diastolisch ≥ 10mmHg wordt

vastgesteld, onmiddellijk van liggende naar staande houding of na drie minuten

of

- de systolische bloeddruk daalt tot ≤ 90mmHg.

Orthostatisch tachycardiesyndroom is aanwezig indien:

- het hartritme stijgt bij rechtstaan: een excessieve stijging (≥ 30 slagen/min) of een

hartritme ≥ 120 slagen/min is indicatief voor het posturaal orthostatisch

tachycardiesyndroom.

Falen van responshartritme is suggestief voor autonoom falen, hartslagreducerende

medicatie of chronotrope incompetentie. (Consensus Committee of the AAS and the AAN, 1996;

Gupta & Lipsitz, 2007; Irvin & White, 2004; Ooi et al., 1997; Parry & Tan, 2010;

Robertson & Streeten, 1996; Rushing, 2005)

4. Zicht

Visusproblemen hebben een negatief effect op de posturale controle. Verschillende

problemen van het zicht, zoals een verminderde diepteperceptie en contrastgevoeligheid,

houden een verhoogd valrisico in. Het zicht kan in eerste instantie geëvalueerd worden aan

de hand van een aantal screenende vragen en de lineaire E-test (voor gezichtsscherpte).

Deze evaluatie gebeurt bij voorkeur door een arts, verpleegkundige of ergotherapeut.

Evaluatie

1 | Stel screenende vragen, zoals:

- “Hebt u moeilijkheden bij het lezen, autorijden of tv kijken?”

- “Is uw laatste bezoek aan de oogarts langer dan een jaar geleden?”

2 | Evalueer of de patiënt last heeft bij het gebruik van bifocale of multifocale

brilglazen.

Page 15: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

41

41

3 | Evaluatie gezichtsscherpte: lineaire E-test16

Procedure:

- Ga op 5 m afstand tegenover de oudere zitten in een goed verlichte ruimte.

- Houd de lineaire E-test op ooghoogte van de oudere.

- Wanneer de oudere normaal een bril draagt, voert hij de test uit met bril. Het

betreft hier een verte-corrigerende of multifocale bril, niet indien de patiënt een

leesbril draagt.

- De test wordt in eerste instantie met beide ogen tegelijkertijd uitgevoerd.

- Wijs de tekens één voor één en lijn per lijn aan, te beginnen bij de bovenste lijn,

en vraag aan de oudere om teken te doen of te zeggen aan welke kant de

beentjes van de E openstaan.

- Let erop dat u de overige tekens niet afdekt, de hele lijn moet zichtbaar blijven.

- Indien de oudere een visus heeft van 0,40 of minder, is er mogelijk een probleem

met het zicht, wat tot een val kan leiden.

Deze test dient ook gebruikt te worden bij ouderen met cognitieve achteruitgang of

dementie (indien hun cognitieve status het toelaat de opdracht te begrijpen). (Lord & Dayhew, 2001; Lord et al., 2006)

5. Voeten en schoeisel

Voetproblemen en het dragen van risicohoudend schoeisel kunnen eveneens het risico op

een valincident verhogen.

Evaluatie van voetproblemen

De klinische beoordeling van de voeten gebeurt bij voorkeur door een arts of

verpleegkundige. Er dient nagekeken te worden of de volgende aandoeningen aanwezig

zijn: eeltknobbels, standsafwijkingen zoals platvoet of holvoet, teenafwijkingen, ingegroeide

nagels, blaren, zweren, amputatie van tenen, drukpunten, open wonden of diabetes met

vermoeden van aantasting diepe gevoeligheid.

16 Deze test kan men downloaden en audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.

Page 16: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

42

42

Evaluatie van risicohoudend schoeisel

Het schoeisel van de oudere wordt bij voorkeur geëvalueerd door een ergotherapeut of

kinesitherapeut. Zowel de schoenen die de oudere op dat moment aan heeft, als de

schoenen die thuis vaak gebruikt worden, dienen geëvalueerd te worden.

Kenmerken van risicohoudend schoeisel zijn onder meer:

- onvast (bv. teenslippers); schoenen die een halve maat (of meer) te groot of te

klein zijn en/of zeven mm (of meer) te breed of te smal zijn, kunnen aanleiding

geven tot voetproblemen (bv. pijn, ulcus, hamertenen) en zo tot een verhoogd

valrisico;

- open aan de achterkant (bv. pantoffels of teenslippers); schoenen die achteraan

niet hoog genoeg zijn en zodoende onvoldoende steun bieden aan de voet,

kunnen niet voorkomen dat men met de hiel naast de schoen stapt of dat de

schoen uitvalt;

- een hoge hak (hoger dan 2,5 cm); hoge hakken verhinderen een natuurlijk

gangpatroon met negatieve gevolgen voor de stabiliteit en hoger gelegen

gewrichten;

- een te gladde zool of een antislipzool (zool die te veel hecht aan de vloer);

- een schoen waarvan de punt te smal is (voetcontour wordt niet gevolgd en tenen

staan omhoog);

- schoenen met een te dikke (≥ 27 mm hiel) en zachte middenzool of zonder

specifieke zool (bv. sommige sportschoenen). Wanneer te dik en zacht materiaal

gebruikt wordt in de middenzool, kan dat leiden tot instabiliteit. Een dergelijke

zool zorgt er immers voor dat de sensorische input van de voet, die naar de

hersenen wordt doorgegeven, vermindert. Zo is er minder duidelijkheid over de

positie van de voet;

- schoenen met zolen die foutief plooien. De schoenzool moet voldoende stijf zijn

en mag enkel plooien ter hoogte van de voorvoetgewrichten, de bal van de voet,

en dus niet in de middenvoet of over de gehele lengte van de zool. Bij het

plooien van de zool ter hoogte van de voorvoetgewrichten moet de plooilijn

ongeveer haaks staan ten opzichte van de lengterichting van de voet om een

natuurlijke en stabiele afrol toe te laten.

Ook op kousen (zelfs op antislipkousen) of op blote voeten lopen verhoogt het valrisico. (Burns et al., 2002; Chari et al., 2009; Horgan et al., 2009;

Menant et al., 2008; Menz & Lord, 1999; Menz et al., 2006; NVKG, 2004; Robbins et al., 1994;

Tencer et al., 2004; Tinetti et al., 1988)

Page 17: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

43

43

6. Omgeving en gedrag

Risicovolle situaties in de omgeving van de oudere of risicovol gedrag zijn belangrijke

valrisicofactoren. Een eerste evaluatie kan gebeuren door zowel een huisarts, een

verpleegkundige, een kinesitherapeut als een ergotherapeut die aan huis komen.

Evaluatie

Risico’s in de thuisomgeving en risicovol gedrag kunnen in eerste instantie op basis van een

klinische indruk vastgesteld worden bij een huisbezoek. Men kan hierbij een checklist of

schaal aangaande valrisicofactoren in de woonomgeving (bijvoorbeeld de BOEBS-

checklist17 valpreventie) gebruiken als hulpmiddel. Deze checklist omvat omschrijvingen die

de omgeving en het gedrag van de oudere binnen de verschillende woonruimtes in vraag

stellen. Deze bevraging verhoogt ook het bewustzijn van de oudere over potentieel

gevaarlijke situaties. Bij ouderen met cognitieve problemen of dementie wordt de checklist

het best samen overlopen met een familielid of mantelverzorger die de thuisomgeving van

de oudere goed kent. (AGS, 2010; Feldman & Chaudhury, 2008;

Johnson et al., 2001; Lord et al., 2006; Pardessus et al., 2002; Stalenhoef et al., 1998)

7. Valangst

Valangst kan variëren van

- een ‘gezonde’ bekommernis voor het vermijden van een risico in de omgeving

(bv. een bevroren, gladde ondergrond);

- tot een ‘verlammende’ bekommernis die ertoe kan leiden dat een persoon

bepaalde activiteiten niet meer zal uitvoeren die hij eigenlijk nog kan.

In deze laatste situatie kunnen ouderen zo angstig zijn om te vallen dat ze minder gaan

bewegen, waardoor hun valrisico alsook hun risico op letsels vergroot. Andere gevolgen van

valangst zijn: toename van het valrisico, afname van de sociale interactie, depressie en

daling van de kwaliteit van leven. Het is belangrijk te weten dat ouderen vaak last hebben

17 Deze checklist kan men downloaden op www.valpreventie.be.

45

6. Omgeving en gedrag

Risicovolle situaties in de omgeving van de oudere of risicovol gedrag zijn belangrijke

valrisicofactoren. Een eerste evaluatie kan gebeuren door zowel een huisarts, een

verpleegkundige, een kinesitherapeut als een ergotherapeut die aan huis komen.

Evaluatie

Risico’s in de thuisomgeving en risicovol gedrag kunnen in eerste instantie op basis van een

klinische indruk vastgesteld worden bij een huisbezoek. Men kan hierbij een checklist of

schaal aangaande valrisicofactoren in de woonomgeving (bijvoorbeeld de BOEBS-checklist17

valpreventie) gebruiken als hulpmiddel. Deze checklist omvat omschrijvingen die de

omgeving en het gedrag van de oudere binnen de verschillende woonruimtes in vraag

stellen. Deze bevraging verhoogt ook het bewustzijn van de oudere over potentieel

gevaarlijke situaties. Bij ouderen met cognitieve problemen of dementie wordt de checklist

het best samen overlopen met een familielid of mantelverzorger die de thuisomgeving van

de oudere goed kent.

(AGS, 2010; Feldman & Chaudhury, 2008; Johnson et al., 2001; Lord et al., 2006;

Pardessus et al., 2002; Stalenhoef et al., 1998)

7. Valangst

Valangst kan variëren van

- een ‘gezonde’ bekommernis voor het vermijden van een risico in de omgeving

(bv. een bevroren, gladde ondergrond);

- tot een ‘verlammende’ bekommernis die ertoe kan leiden dat een persoon

bepaalde activiteiten niet meer zal uitvoeren die hij eigenlijk nog kan.

In deze laatste situatie kunnen ouderen zo angstig zijn om te vallen dat ze minder gaan

bewegen, waardoor hun valrisico alsook hun risico op letsels vergroot. Andere gevolgen van

valangst zijn: toename van het valrisico, afname van de sociale interactie, depressie en

daling van de kwaliteit van leven. Het is belangrijk te weten dat ouderen vaak last hebben

17 Deze checklist kan men downloaden op www.valpreventie.be.

Page 18: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

44

44

van valangst, zelfs indien ze nog nooit gevallen zijn, en dat het een barrière kan vormen

voor deelname aan oefenprogramma’s.

Evaluatie

Een eerste screening bestaat uit het stellen van de volgende vragen:

- “Hebt u angst om te vallen?”

- “Zijn er dingen die u niet of niet meer doet omdat u bang bent dat u zou kunnen

vallen?” (Evitt & Quigley, 2004; Huang, 2005; Jørstad et al., 2005

Milisen et al., 2004)

Page 19: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

45

45

C. Multifactoriële interventies

Na de multifactoriële evaluatie dient een behandelplan opgesteld te worden door het

multidisciplinaire team. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de resultaten van de

valanamnese en multifactoriële evaluatie van de zeven besproken risicofactoren. Het

behandelplan wordt nadien met de oudere besproken.

Disciplinespecifieke interventies worden met een symbool aangeduid.

Huisarts Verpleegkundige

Kinesitherapeut Ergotherapeut

Er is nood aan een doorstroom tussen de verschillende disciplines inzake informatie over

het functioneren van de oudere.

1. Evenwicht, spierkracht en mobiliteit

Bij een stoornis in evenwicht, spierkracht en mobiliteit is het zinvol dat

- de arts een aangepast oefenprogramma voorschrijft, in overleg met de kinesi-

therapeut;

- de kinesitherapeut of de ergotherapeut de nood aan een loophulpmiddel nagaat.

Oefenprogramma

Indien de oudere baat heeft bij een oefenprogramma, dient de huisarts de oudere een

oefenprogramma voor te schrijven bij een kinesitherapeut.

Belangrijk is na te gaan of de patiënt voldoet aan de F-pathologie. Dit kan via een

consultatief kinesitherapeutisch onderzoek op voorschrift van de arts (CKO, K.B.

18.12.2002, art. 7. §1, 2°).

Page 20: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

46

46

Indien de oudere aan de voorwaarden van F-pathologie (zie verder) voldoet, heeft hij recht

op 60 (in plaats van 18) kinesitherapeutische sessies per jaar met een normale

tegemoetkoming. Deze regeling geldt voor twee volle jaren na het jaar van kennisgeving

(minimum twee volledige jaren, maximum drie jaren) en is nadien eventueel hernieuwbaar,

afhankelijk van de inclusiecriteria van het RIZIV. Het aantal behandelingen per jaar is

onbeperkt, maar vanaf de 61ste zitting is er een verminderde tegemoetkoming18 (K.B.

26.11.2006, art. 1 tot wijziging van Art. 1, 3° §14, 5°, B, a) van K.B. 18.12.2002).

Nomenclatuur: criteria F-pathologie

- 65 jaar of ouder

- minstens één keer gevallen

- Timed Up & Go Test: score hoger dan 20 seconden

EN

- een positief resultaat op ten minste een van twee volgende testen, die allebei

moeten worden verricht:

- de Tinetti-test,19 met een score lager dan 20/28;

- de Timed Chair Stand-test (zie hoger), met een score hoger dan 14

seconden.

Principes oefenprogramma

Naast een algemene activering, gericht op de fysieke fitheid, is een specifiek

oefenprogramma in de regel wenselijk. Het belangrijkste element binnen een dergelijk

oefenprogramma zijn de evenwichtsoefeningen.20 (Sherrington et al., 2008)

Afhankelijk van de nood van de oudere kunnen evenwichtsoefeningen aangevuld worden

met functionele oefeningen en oefeningen om spierkracht, uithouding en lenigheid te

vergroten. Spierkrachttraining blijkt enkel zinvol te zijn bij ouderen met een duidelijke

spierzwakte. (AGS, 2010; Chang et al., 2004; Delbaere, 2005;

Gardner et al., 2001; Sherrington et al., 2008; www.slips-online.co.uk)

18 Formulieren: www.riziv.fgov.be/care/nl/kines/index.htm. 19 Meer uitleg over de Tinetti-test staat op www.valpreventie.be. 20 Een voorbeeldprogramma op basis van tai chi-principes, gecombineerd met functionele

oefeningen, is downloadbaar op www.valpreventie.be (Oefenprogramma van Haines).

Page 21: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

47

47

De oudere zou een dergelijk specifiek oefenprogramma van minimaal 30 minuten twee (tot

drie) keer per week moeten uitvoeren en dit over een periode van vier tot zes maanden als

een soort ‘boost’. Daarna is het belangrijk om dit verder te zetten, eventueel aan een lagere

intensiteit en frequentie, afhankelijk van de toestand van de oudere. Houd steeds rekening

met de fysieke mogelijkheden en de gezondheidstoestand van de oudere en evalueer

regelmatig de vooruitgang die de oudere boekt. (Sherrington et al., 2008)

Voor het slagen van een dergelijk oefenprogramma is het belangrijk om de oudere te

motiveren. Het bespreken van persoonlijke opvattingen en barrières bij uitvoering is hierbij

essentieel. Breng ook de omgeving van de oudere op de hoogte en bespreek het belang

van de therapietrouw. Het is ook belangrijk om op specifieke problemen van de oudere te

werken (functionele oefeningen gericht op zijn zelfredzaamheid).

Voor ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie dient bij het geven van een

oefenopdracht rekening gehouden te worden met de cognitieve mogelijkheden.

Voorbeelden van oefenprogramma’s, gericht naar de kinesitherapeut, kan men downloaden

op www.valpreventie.be:

- Oefenprogramma K. Delbaere (2005): Elderly COMBAT programme (COMBAT =

Combined Muscle Balance and Aerobic Training).

- Oefenprogramma van J. Lenaerts (2007): video met de volgende thema’s:

filosofie van een oefenprogramma in het kader van valpreventie, retropulsie

rechtstaan vanuit zit en terug gaan zitten, accentuering van het vestibulaire

systeem en nekproprioceptie, training van evenwichts- en beschermreacties,

compensatie visuele en sensorische systemen, planning en anticipatoire

mechanismen, omgaan met probleemsituaties.

- Oefenprogramma van T.P. Haines (2004): een voorbeeldprogramma op basis

van tai chi-principes, gecombineerd met functionele oefeningen.

Evenwichtstraining

Voor de evenwichtstraining worden het best zowel statische als dynamische oefeningen

gekozen. Men begint op een niveau dat aangepast is aan de fysieke mogelijkheden van de

oudere om daarna in overleg progressief op te bouwen. Deze progressies betreffen

overgang van statisch naar dynamisch, oefenen vanuit een steeds kleiner wordende

steunbasis (bv. van bipodaal breed over tandemstand naar unipodaal), aanvullende steun

Page 22: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

48

48

(van twee handen naar een vinger), visuele controle (ogen open en toe), bijkomende actieve

en passieve verstoringen (bewegingen of externe duwtjes) en tijdsduur. Het is uiteraard

aangewezen, vanuit veiligheidsoverwegingen, niet al deze progressiemodaliteiten gelijktijdig

te wijzigen en er zeker voor te zorgen dat men het finale doel van deze oefeningen niet uit

het oog verliest: een goed en veilig evenwicht tijdens functionele activiteiten (gaan, reiken,

vloer dweilen, koken, transfers, …). Deze activiteiten zijn niet alleen een doel, maar tevens

een belangrijke motivatie en moeten dus ook worden geoefend.

Bijzondere aandacht dient uit te gaan naar het trainen van ouderen met cognitieve

achteruitgang of dementie. Creëer eerst een vertrouwensklimaat en probeer de oudere zo

goed mogelijk uit te leggen wat er gebeurt.

Spierkrachttraining

Bij ouderen met spierzwakte is het zinvol om de evenwichtsoefeningen aan te vullen met

oefeningen om de spierkracht te verhogen. Dergelijke oefeningen werken onder overload

(met gewichten). Vooral de onderste ledematen (heup- en knie-extensoren, heupabductoren

en enkelspieren) dienen geoefend te worden. Bij mensen die een loophulpmiddel gebruiken,

zijn de armspieren ook van belang, alsook voor een adequate beschermreflex bij een val;

deze moeten dus eveneens geoefend worden.

Wat de oefenmodaliteiten betreft, is het belangrijk rekening te houden met onderliggende

aandoeningen. Oefen daarom bij gewrichtsaandoeningen binnen een pijnvrije

bewegingsamplitudo en overleg met de behandelende arts. Wanneer de patiënt pijn in de

borststreek of kortademigheid aangeeft tijdens deze training of bij het verrichten van

inspanningen als dusdanig, is er ook contact met de betrokken arts gewenst.

Twee oefensessies per week volstaan (met minimaal een dag tussen) met een rustige

uitvoering, waarbij ook aandacht wordt besteed aan de excentrische component van de

beweging. Verzorg steeds goed de (her)bepaling van het oefengewicht: maak pas

progressies wanneer het aantal herhalingen in de opgelegde reeksen vlot, correct en veilig

kunnen worden uitgevoerd in twee opeenvolgende sessies. Teneinde cardiovasculaire

overbelasting te vermijden moet het persen altijd worden vermeden. Rustig inademen voor

de gewichtverplaatsing, uitademen tijdens en vervolgens weer inademen bij het

terugbrengen van de belasting is aan te bevelen.

Page 23: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

49

49

Uithouding

Deze training is belangrijk aangezien alle oefeningen – alsook dagdagelijkse taken – een

zekere mate van uithouding vereisen (bv. wandelen, fietsen, traplopen, tuinieren,

zwemmen). We streven naar een uithoudingstraining over een duur van 30 minuten

(desgevallend in aanvang gefractioneerd te bereiken) en dit driemaal per week tot mogelijk

dagelijks. De intensiteit situeert zich op de ervaring van ‘een beetje lastig’ en de inhoud moet

worden afgestemd op – zo mogelijk – de dagelijkse activiteiten (bv. stappen) en/of op taken

die de oudere graag doet (bv. tuinieren).

Lenigheid/mobiliteit

Om de spieren soepel te houden, kunnen warm-up- en cool-downoefeningen worden

aangeleerd of kunnen afzonderlijk lenigheidsoefeningen worden uitgevoerd. Deze worden

het best dagelijks gedaan, bijvoorbeeld ‘s morgens om de ochtendstramheid weg te nemen

en orthostatische hypotensie te voorkomen. Rustige en statische rekoefeningen van de

grote spiergroepen over volledige amplitude zijn hierbij aan te bevelen.

Functionele oefeningen

De hoofdzaak bestaat erin taak- en contextspecifiek te werken met het oog op de

zelfredzaamheid van de oudere. Naast de algemene oefeningen zijn specifieke oefeningen

nodig opdat de oudere een bepaalde handeling opnieuw zou kunnen uitvoeren. Het is

belangrijk te kijken naar wat de oudere niet meer kan en handelingen die voor hem belangrijk zijn te oefenen.

Tijdens de begeleide oefentherapie zal de oudere soms van houding moeten veranderen.

Laat hem dat zo veel mogelijk zelf doen en help waar nodig. Deze transfers (van lig naar zit,

van zit tot stand en terug) kunnen beschouwd worden als goede functionele oefeningen.

Hulpmiddel

Wanneer blijkt dat de oudere in het kader van het oefenprogramma baat heeft bij een

loophulpmiddel, kan de kinesitherapeut of ergotherapeut nagaan:

- welk hulpmiddel het meest geschikt is;

- of de oudere dit hulpmiddel op de juiste manier gebruikt;

- hoe men de oudere kan aanmoedigen, motiveren en begeleiden bij het gebruik

van een hulpmiddel;

- welke persoonlijke opvattingen, barrières en obstakels een rol spelen in het al

dan niet gebruiken van een hulpmiddel.

Page 24: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

50

50

Indien de oudere het loophulpmiddel correct leerde hanteren, dient het gebruik van het

loophulpmiddel ook getraind te worden in het kader van ADL (Activiteiten van het Dagelijkse

Leven), meer specifiek de BADL (Basale Activiteiten van het Dagelijkse Leven, zoals

zichzelf wassen of naar het toilet gaan) en IADL (Instrumentele Activiteiten van het

Dagelijkse Leven, zoals telefoneren of geldzaken regelen) die kenmerkend zijn voor deze

persoon. Om na te gaan wat de specifieke BADL- en IADL-vraag is voor deze persoon,

wordt een behoeftemeting aangaande dagelijkse activiteiten gedaan. Dat kan door middel

van de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) of een gelijkaardige test. De

COPM is een meetinstrument dat door ergotherapeuten gebruikt wordt om de – door de

oudere – ervaren problemen in het dagelijkse handelen na te gaan.

Geef de oudere ook informatie over winkels of organisaties waar men een hulpmiddel kan

aanschaffen of uitlenen21 en de winst die een hulpmiddel biedt op het vlak van veiligheid en

zelfstandig functioneren.

2. Medicatie

Indien de oudere vier of meer verschillende soorten geneesmiddelen of bepaalde risicovolle

medicatie gebruikt, dient het medicatieschema kritisch herbeoordeeld te worden door de

arts.

- Indien mogelijk kan een dosisreductie nuttig zijn. Dat kan nodig zijn wanneer de

huidige dosis niet is aangepast aan de nier- of leverfunctie van de oudere. Ook

moet rekening gehouden worden met de veranderde lichaamssamenstelling

(verhouding vetweefsel ten opzichte van spierweefsel) en het eiwitgehalte in het

bloed. Bij dosisreductie dient extra aandacht te worden besteed aan de

medicatie, die stelselmatig moet worden afgebouwd (bv. bij psychofarmaca).

- Heb aandacht voor de mogelijke nevenwerkingen van de medicatie.

- Zo nodig kan een geriater geconsulteerd worden.

- Besteed aandacht aan niet-farmacologische behandelingswijzen voor de

symptomen van de oudere (bv. psychosociale behandeling van slaapstoornissen,

depressie).

Informeer als verpleegkundige, apotheker en huisarts de oudere over de impact van

medicatiegebruik op het valrisico. Hoe meer geneesmiddelen men inneemt, hoe hoger het

risico om te vallen. Bepaalde soorten geneesmiddelen brengen een risico op vallen met zich

21 Zie www.valpreventie.be.

Page 25: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

51

51

mee, zoals slaapmedicatie, antidepressiva, medicatie voor het hart, … Dit heeft te maken

met hun mogelijke neveneffecten, zoals orthostatische hypotensie, duizeligheid of

evenwichtsstoornissen. (AGS, 2010; Campbell et al., 1999; Iyer et al., 2008;

Kannus et al., 2005; Tinetti et al., 1994; Tinetti & Kumar, 2010)

3. Orthostatische hypotensie

Wanneer bij de oudere orthostatische hypotensie wordt vastgesteld, dient de oorzaak

hiervan te worden onderzocht. Naast de etiologische diagnose door de huisarts kunnen

andere gezondheidswerkers tips en adviezen geven. Deze tips kunnen ook nuttig zijn voor

ouderen bij wie orthostatische hypotensie niet klinisch werd vastgesteld maar die enkel last

hebben van duizeligheid bij het rechtstaan.

- De huisarts dient indien mogelijk de etiologische diagnose vast te stellen. De

onderliggende oorzaak dient behandeld te worden, bijvoorbeeld: screening

medicatie, Parkinson, anemie, eventuele wijziging van de zoutrestrictie en een

adequate hydratatie, steunkousen, specifieke adviezen bij postprandiale

hypotensie (kleine maaltijden, vezelrijke voeding, koolhydraatarme maaltijden).

Indien een conservatieve behandeling onvoldoende blijkt, kan men de oudere

voor overleg in verband met een farmacologische behandeling doorverwijzen

naar een geriater.

- Het best is om de oudere ook een aantal adviezen met betrekking tot

compensatiestrategieën te verstrekken om orthostatische hypotensie te

verminderen/vermijden, zoals:

- Neem voldoende lichaamsbeweging en doe de volgende oefeningen

voordat u rechtstaat: met de enkels of de polsen draaien, de handen

dichtknijpen, …

- Ga eerst op de rand van het bed zitten wanneer u opstaat. Laat de benen

bengelen totdat u voelt dat uw hoofd niet meer draait; adem eventueel

een aantal keren diep in en uit. Plaats vervolgens beide voeten naast

elkaar plat op de grond onder de knieën, steun met uw handen op uw

knieën en sta langzaam recht.

- Maak er een gewoonte van om het hoofdeinde van uw bed altijd wat

hoger te plaatsen.

Page 26: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

52

52

- Draag steunkousen indien nodig.

- Sta traag op uit een zetel of van een stoel.

- Vermijd bruuske bewegingen, een (te) warme omgeving (bv. hete douche

of bad) en langdurig platliggen.

- Pas op met medicatie: de werking van bepaalde geneesmiddelen, zoals

antidepressiva, geneesmiddelen voor het hart of voor een verhoogde

bloeddruk, kunnen orthostatische hypotensie veroorzaken.

- Drink voldoende en op regelmatige tijdstippen.

- Eet regelmatig kleine porties, nuttig geen overdadige maaltijd (om

postprandiale hypotensie tegen te gaan). (AGS, 2010; Close et al., 1999; Davison et al., 2005;

De Coninck, 2010; Kenny, 2003; Nettina, 2001; Parry & Tan, 2010; Tinetti et al., 1994; Tinetti, 2003)

4. Zicht

Indien men een probleem met de gezichtsscherpte bij de oudere vaststelt, is de kans groot

dat er ook nog andere problemen op het vlak van diepteperceptie en contrastgevoeligheid

aanwezig zijn. Vooral deze laatste twee factoren zijn bekend als risicofactoren bij

valproblematiek.

Een stoornis van het zicht kan in 70% van de gevallen verholpen worden met relatief

eenvoudige interventies.

- Bij problemen met lezen of tv kijken wordt de oudere bij voorkeur doorverwezen

naar een oogarts of oftalmoloog. Bij een nieuwe bril of bij een

aanpassing dient er voldoende aandacht te gaan naar het correct leren gebruiken

ervan. Uit onderzoek is immers gebleken dat in de eerste periode na aanpassing

van de brilglazen het valrisico toeneemt. Dat wordt eventueel verklaard door het

feit dat de oudere, die nu beter kan zien, meer risicovol gedrag gaat vertonen,

waardoor het valrisico toeneemt.

- Indien de oudere een bifocale of multifocale bril draagt, dient hij gewezen te

worden op het gevaar van het dragen van een dergelijke bril (vermindering van

diepteperceptie en contrastgevoeligheid, alsook verlies van gezichtsscherpte ten

gevolge van astigmatische aberraties/optische afwijkingen in het lagere perifere

gezichtsveld) en moet hij aangespoord worden om, in geval van

problemen, deze te melden aan de huisarts of oogarts. Bij aanpassing van

brilglazen (bifocaal of multifocaal) of zelfs bij een gewone bril moet de

voorschrijver (oogarts) of uitvoerder (opticien) nadruk leggen op een

Page 27: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

53

53

aanpassingsfase van minstens een maand. Hierbij moeten bewegingen van het

hoofd en de nek de vertecorrectie bijsturen. Als dit niet goed gebeurt of als er bij

de ouderen geen goede adaptatie optreedt, kan dat leiden tot een misstap (bv. op

de trap).

- Snelle detectie en behandeling van cataract , glaucoom en

diabetische retinopathie kunnen de visuele functie verbeteren

en op die manier het aantal valincidenten verminderen. Bij behandeling van

cataract moeten ouderen gewezen worden op het – tijdelijk – verhoogde valrisico

in de postoperatieve periode (cave: overmoedig gedrag). Een aangepaste

brilcorrectie onmiddellijk na de operatie is hierbij eveneens van belang.

- Eveneens dient men bij een stoornis van het zicht de omgevingsveiligheid te

evalueren (zie interventies naar omgevingsveiligheid). (Campbell et al., 2005; Campbell et al., 2010; Clemson et al., 2004; Cumming et al., 2007;

Day et al., 2002; Foss et al., 2006; Harwood et al., 2005;

Lord et al., 2006; U.S. Preventive Services Task Force, 2009)

5. Voeten en schoeisel

Indien de oudere risicohoudend schoeisel draagt, dient de kinesitherapeut, ergotherapeut,

huisarts of thuisverpleegkundige advies te verlenen over veilig schoeisel.

Goed schoeisel

- omsluit de hele voet;

- heeft een stevige, platte zool met reliëf;

- heeft geen hak of een hak van maximaal 2,5 cm hoog;

- heeft een platte, stevige zool zodat de positie van de voet optimaal ondersteund

wordt.

Bijkomende adviezen

- Schoenen hebben het best een sluitingsmechanisme (velcro of veters), dit om

uitvallen of ernaast stappen te vermijden.

- Een schuine rand ter hoogte van de hiel en een reliëf aan de onderzijde van de

zool kunnen uitglijden op natte of gladde ondergrond voorkomen. (Zie figuur:

kenmerken van goed schoeisel voor ouderen.)

- Rondlopen op blote voeten en kousen dient afgeraden te worden.

Page 28: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

54

54

- Aan de oudere dient het advies gegeven te worden om zijn schoenen jaarlijks te

laten controleren.

Figuur: Kenmerken van goed schoeisel voor ouderen.

(bron: Menant et al., 2008)

Voor bepaalde voetproblemen wordt de oudere het best door de huisarts doorverwezen naar

een podoloog of orthopedisch chirurg.

Orthopedisch advies, bij voorkeur van een orthopedisch chirurg met speciale opleiding

voetchirurgie, is nodig bij aanwezigheid van:

- drukpunten (= punten waar de schoen knelt);

- open wonden;

- zwelling of oedeem;

- sterke deformatie;

- diabetes met vermoeden van aantasting diepe gevoeligheid.

Voor een goede voetzorg en -hygiëne kan de oudere worden doorverwezen naar een

pedicure. (Arnadottir & Mercer, 2000; Burns et al., 2002;

Horgan et al., 2009; Lord et al., 2006; McKiernan, 2005; Menz, 1999; Menz et al., 2006; NVKG, 2004;

Robbins et al., 1994; Robbins et al., 1997; Tencer et al., 2004; Tinetti et al., 1988)

Page 29: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

55

58

6. Omgeving en gedrag

Indien met de BOEBS-checklist een aantal onveilige situaties en gedragingen wordt

vastgesteld, is het de taak van elke gezondheidswerker (huisarts, thuisverpleegkundige,

kinesitherapeut, ergotherapeut) om de oudere en zijn familie hierop attent te maken.

Een diepgaande evaluatie van de woning kan aangevraagd worden bij een ergotherapeut.

Ergotherapeuten beschikken over de nodige kennis om een voorstel tot woningaanpassing

met de oudere te bespreken en uit te werken. De ergotherapeut houdt hierbij zowel rekening

met de mogelijkheden van de oudere (op fysiek, cognitief en financieel vlak), de eventuele

aanwezige hulp aan huis, de activiteiten die de oudere nog uitvoert/wenst uit te voeren en de

omgevingsfactoren. Door de afname van de COPM (zie hoger, multifactoriële evaluatie)

vormt de ergotherapeut zich een beeld van de aanwezige handelingsbeperkingen. Concreet

peilt de ergotherapeut naar de uitvoering van de handelingsproblemen, de tevredenheid van

de oudere aangaande deze uitvoering en het belang dat de oudere hecht aan deze

handelingen. Door middel van een checklist, schaal of observatieschema brengt de

ergotherapeut de valrisico’s in kaart. Een mogelijk instrument is het VOTO-instrument22

(Valrisico’s Opsporen in de Thuissituatie van de Oudere). Op basis van alle verkregen

informatie wordt een advies geformuleerd. Dat kan advies zijn aangaande hulpmiddelen,

methodeverandering of aanpassingen. Samen met de uitvoering van dit advies wordt, waar

nodig, een training gegeven (bijvoorbeeld om een hulpmiddel of aanpassing efficiënt te leren

gebruiken).

Informatie en contacten over ergotherapie aan huis vindt u in bijlage 7.

(Campbell et al., 2005; Clemson et al., 2008; Tinetti & Kumar, 2010; Tse, 2005)

7. Valangst

Er zijn enkele strategieën die kunnen worden gebruikt om het probleem van valangst aan te

pakken.

- Met de Falls Efficacy Scale International23 kunnen de gebieden in kaart gebracht

worden waarop valangst een probleem vormt voor de oudere. Het instrument

22 Het VOTO-instrument kan men raadplegen op www.valpreventie.be. 23 Deze schaal is downloadbaar op www.valpreventie.be.

Page 30: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

56

56

omschrijft 16 handelingen die rekening houden met ADL-activiteiten, beweging

en sociale activiteiten. Telkens wordt gevraagd hoe bezorgd de oudere is om te

vallen tijdens het uitvoeren van de activiteit. Er is een kolom toegevoegd

waarmee, in het geval van het niet-uitvoeren van de activiteit, nagegaan kan

worden of dat gebeurt uit valangst of om een andere reden. Op deze manier

kunnen de specifieke probleemgebieden gericht aangepakt worden. (Kempen, 2004)

- Het is van belang om de oudere te informeren over de risicofactoren van

valincidenten. Daarnaast is het belangrijk om te benadrukken dat dit geen inherent gevolg is van het verouderen, waar niets aan te doen zou zijn. Dit

gebeurt bij voorkeur door de huisarts en wordt het best herhaald door de

thuisverpleegkundige. De kinesitherapeut en ergotherapeut dienen informatie te

geven over risicofactoren die betrekking hebben op hun discipline.

- Een oefenprogramma (zie hoger) in combinatie met een gerichte multifactoriële

aanpak, alsook cognitieve gedragstherapie helpen om de valangst te

verminderen. (Zijlstra et al., 2007)

- Het is belangrijk de oudere en zijn familie in te lichten over het bestaan van een

personenalarm en de mogelijke aankoop ervan met hen te bespreken. Dit

gebeurt bij voorkeur door de huisarts, thuisverpleegkundige of ergotherapeut. (Bruce et al., 2002; Tennstedt et al., 1998)

- Afhankelijk van de fysieke en cognitieve toestand van de oudere kan hem

aangeleerd worden hoe recht te komen na een val. Dit gebeurt bij voorkeur door

een kinesitherapeut of ergotherapeut. Op www.valpreventie.be wordt in een

informatiebrochure met fotomateriaal verduidelijkt hoe een oudere veilig kan

rechtkomen na een val. (Delbaere, 2005)

Page 31: Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico

57

57

D. Follow-up

Van zodra het behandelplan is opgestart, is follow-up onontbeerlijk voor het welslagen van

het preventieprogramma. De follow-up dient te gebeuren door het hele multidisciplinaire team

onder leiding van de huisarts en bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden.