Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico
Transcript of Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico
27
27
P R A K T I J K R I C H T L I J N 2. VALPREVENTIE BIJ THUISWONENDE OUDEREN (≥ 65 JAAR) MET EEN VERHOOGD RISICO
Inleiding
Uit de literatuur blijkt dat een gerichte multifactoriële en multidisciplinaire aanpak bij
thuiswonende ouderen (≥ 65 jaar) met een verhoogd risico leidt tot een reductie van het
aantal valincidenten van 25% tot 40%, op voorwaarde dat de behandelstrategieën
voldoende intensief en ook effectief worden toegepast. Bij een dergelijke aanpak is het van
belang om gericht in te werken op de risicofactoren die bij de patiënt aanwezig zijn en zich
niet te beperken tot informatie en doorverwijzing. Hiertoe dient bij de oudere met een hoog
risico nagegaan te worden welke risicofactoren er bij hem aanwezig zijn (multifactoriële
evaluatie) om er vervolgens gericht op te interveniëren (multifactoriële interventies).
Doelgroep en doelstellingen
Het tweede deel van deze richtlijn focust zich daarom op thuiswonende ouderen (≥ 65 jaar)
met een verhoogd valrisico en beoogt de volgende vijf doelstellingen:
1 | 65-plussers met een valgeschiedenis of met loop- en/of evenwichtsproblemen
worden geëvalueerd op een verhoogd valrisico (case finding).
2 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactoriële evaluatie van
de zeven meest voorkomende en reversibele valrisicofactoren (multifactoriële evaluatie).
3 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactorieel behandelplan
op basis van de resultaten van de multifactoriële evaluatie (multifactoriële interventies).
4 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen, bij voorkeur na 1, 3 en 6
maanden, een follow-up.
5 | 65-plussers zijn therapietrouw tijdens de hele duur van hun behandelplan
(motivatie van ouderen).
28
28
Dit tweede deel van de richtlijn dient uitgevoerd te worden door deze gezondheidswerkers:
huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut.9 De case finding behoort tot de
verantwoordelijkheid van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige,
kinesitherapeut of ergotherapeut om de case finding uit te voeren.
De multifactoriële evaluatie gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige,
kinesitherapeut en ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de
huisarts, ofwel op verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of
geriatrisch dagziekenhuis onder leiding van een geriater). Tenslotte is een follow-up
noodzakelijk door het multidisciplinaire team onder leiding van de huisarts, bij voorkeur na 1,
3 en 6 maanden.
Uiteraard is het belangrijk dat naast de vertegenwoordigers uit de vier bovenstaande
disciplines, alle gezondheidswerkers alsook intermediaire organisaties op de hoogte zijn van
deze aanpak voor thuiswonende ouderen met een verhoogd risico. Bij vermoeden van een
verhoogd valrisico dient immers tijdig te worden doorverwezen. (AGS, 2010; Chang et al., 2004; Gardner et al., 1996; Gates et al., 2008;
Gillespie et al., 2009; Kannus et al., 2005; NICE, 2004; Oliver et al., 2007;
Spice et al., 2009; Tinetti, 2003; Tinetti & Kumar, 2010)
Ouderen met cognitieve stoornissen (gekende dementie)
De effectiviteit van een multifactoriële valevaluatie en interventie is enkel aangetoond bij
cognitief intacte ouderen. Voor ouderen met cognitieve stoornissen en dementie is er tot op
heden onvoldoende onderzoek verricht naar de effectiviteit van valpreventiestrategieën. Er
zijn dus geen argumenten om voor of tegen deze aanpak te adviseren. Naast de mentale
status op zich komen de meeste risicofactoren bij ouderen met cognitieve achteruitgang en
dementie overeen met de risicofactoren bij ouderen die cognitief intact zijn. Om die reden
adviseren we om bij de groep met cognitieve stoornissen deze praktijkrichtlijn - daar waar
mogelijk - toe te passen. (Hauer et al., 2006; Härlein et al., 2009; Jensen et al., 2003;
Shaw, 2002; Shaw et al., 2003)
9 Op www.valpreventie.be wordt informatie gegeven over infosessies en mogelijke opleidingen.
29
29
Ouderen bij wie een evaluatie niet zinvol is
Een multifactoriële evaluatie in het kader van valproblematiek biedt geen voordeel bij de
volgende twee groepen:
- ouderen die volledig immobiel zijn (bedlegerige ouderen en volledig
rolstoelgebonden ouderen);
- ouderen in een terminaal stadium.
30
30
A. Case finding
Ouderen (≥ 65 jaar) worden het best actief aangespoord om zich na een valincident verder
te laten evalueren op een verhoogd valrisico. Amper 20% van de valincidenten wordt
gemeld bij de huisarts, vaak door angst voor een opname in een rusthuis. Eveneens is het
belangrijk dat ouderen (≥ 65 jaar) aangespoord worden om zich verder te laten evalueren op
een verhoogd valrisico zodra zij loop- en/of evenwichtsproblemen hebben. (AGS, 2010; Baldwin et al., 1993; Ganz et al., 2007;
NICE, 2004; NVKG, 2004; Tideiksaar, 1989; Tinetti & Kumar, 2010)
De evaluatie van een verhoogd valrisico of case finding behoort tot de verantwoordelijkheid
van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige, kinesitherapeut of
ergotherapeut om de case finding uit te voeren.
Hieronder wordt omschreven wanneer een oudere (≥ 65 jaar) een verhoogd valrisico heeft
en dus verder geëvalueerd moet worden.
Evaluatie op een verhoogd valrisico of case finding: algoritme
De oudere heeft een verhoogd valrisico indien hij of zij:
- zich aanbiedt na een acuut valincident (= reden voor bezoek huisarts)
of
- twee of meerdere keren gevallen is tijdens het afgelopen jaar
of
- loop- en/of evenwichtsproblemen vertoont (klinisch oordeel, eventueel te
objectiveren met een Timed Up & Go Test)
of
- één keer gevallen is in het afgelopen jaar EN loop- en/of evenwichtsproblemen
vertoont (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met een Timed Up & Go
Test).
31
33
Ouderen (≥ 65 jaar) met een verhoogd risico moeten een multifactoriële evaluatie krijgen
(zie verder: multifactoriële evaluatie).
Indien geen van de vier voorwaarden voldaan is, heeft de oudere geen verhoogd risico en
dient algemene gezondheidspromotie met de focus op valpreventie te worden gegeven (zie
deel 1).
Aandachtspunten bij het bevragen van de valgeschiedenis
Een valincident wordt gedefinieerd als ‘een onverwachte gebeurtenis waarbij de oudere op
de grond, de vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt’.
(Ganz et al., 2007; Lamb et al., 2005)
Om een zo accuraat mogelijk beeld te krijgen van de valgeschiedenis van de oudere, wordt
een valincident het best omschreven in voor hem begrijpbare termen. Daarnaast is het
belangrijk expliciet te vragen naar valincidenten zonder letsel omdat deze vaak niet gemeld
worden.
(Zecevic et al., 2006)
Voor ouderen met een cognitieve stoornis of dementie worden de vragen het best (ook)
gesteld aan familieleden of mantelverzorgers.
Screenende vragen:
- “ Bent u gevallen in het afgelopen jaar?” (Geef aan de oudere een referentiepunt,
bijvoorbeeld: van Kerstmis, Pasen, ..., vorig jaar tot nu).
- “ Hoe vaak?”
31
Ouderen (≥ 65 jaar) met een verhoogd risico moeten een multifactoriële evaluatie krijgen
(zie verder: multifactoriële evaluatie).
Indien geen van de vier voorwaarden voldaan is, heeft de oudere geen verhoogd risico en
dient algemene gezondheidspromotie met de focus op valpreventie te worden gegeven (zie
deel 1).
Aandachtspunten bij het bevragen van de valgeschiedenis
Een valincident wordt gedefinieerd als ‘een onverwachte gebeurtenis waarbij de oudere op
de grond, de vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt’. (Ganz et al., 2007; Lamb et al., 2005)
Om een zo accuraat mogelijk beeld te krijgen van de valgeschiedenis van de oudere, wordt
een valincident het best omschreven in voor hem/haar begrijpbare termen. Daarnaast is het
belangrijk expliciet te vragen naar valincidenten zonder letsel omdat deze vaak niet gemeld
worden. (Zecevic et al., 2006)
Voor ouderen met een cognitieve stoornis of dementie worden de vragen het best (ook)
gesteld aan familieleden of mantelverzorgers.
Screenende vragen:
- “Bent u gevallen in het afgelopen jaar?” (Geef aan de oudere een referentiepunt,
bijvoorbeeld: van Kerstmis, Pasen, ..., vorig jaar tot nu).
- “Hoe vaak?”
32
32
Objectiveren van loop- en/of evenwichtsproblemen aan de hand van de Timed Up &
Go Test
Gestoord evenwicht en mobiliteit kunnen geobjectiveerd worden aan de hand van de Timed
Up & Go Test10 (zie bijlage 6). De test is positief indien de oudere 14 seconden of langer
over de test doet of een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon vertoont. Bij ouderen die
om cognitieve of fysieke redenen de test niet kunnen uitvoeren, is de test automatisch
positief. (Large et al., 2006; Podsiadlo & Richardson, 1991)
10 Deze test kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.
33
33
B. Multifactoriële evaluatie
Bij ouderen met een verhoogd valrisico dient men een gedetailleerde en systematische
evaluatie uit te voeren van de valgeschiedenis (= valanamnese) en de meest voorkomende
en reversibele valrisicofactoren (zie verder). De multifactoriële evaluatie
gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut en
ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, ofwel op
verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of geriatrisch
dagziekenhuis onder leiding van een geriater). Bij cognitieve achteruitgang en dementie
dient men alle risicofactoren te evalueren waar mogelijk. (AGS, 2010; Tinetti & Kumar, 2010)
Voor de evaluatie kan een werkfiche gebruikt worden (zie bijlage 1).11 Per risicofactor wordt
met een symbool aangeduid welke discipline bij voorkeur de evaluatie op zich neemt.
Huisarts Verpleegkundige
Kinesitherapeut Ergotherapeut
Voor deze praktijkrichtlijn werden de volgende zeven risicofactoren geselecteerd:
mobiliteit/evenwicht/spierkracht, medicatie, orthostatische hypotensie, visus, voeten en
schoeisel, omgeving en gedrag en tot slot valangst.
Naast deze zeven risicofactoren zijn er nog andere risicofactoren. Als uit de algemene
anamnese, antecedenten of klinisch onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn voor cardiale (bv. sick sinus-syndroom), neurologische (bv. ziekte van Parkinson, CVA) of orthopedische (bv. gonartrose, spinaalkanaalstenose) pathologieën, dient de huisarts naast de evaluatie
van de zeven risicofactoren een bijkomend onderzoek te verrichten.
11 Deze werkfiche kan men downloaden op www.valpreventie.be.
35
B. Multifactoriële evaluatie
Bij ouderen met een verhoogd valrisico dient men een gedetailleerde en systematische
evaluatie uit te voeren van de valgeschiedenis (= valanamnese) en de meest voorkomende
en reversibele valrisicofactoren (zie verder). De multifactoriële evaluatie
gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut en
ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, ofwel op
verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of geriatrisch
dagziekenhuis onder leiding van een geriater). Bij cognitieve achteruitgang en dementie
dient men alle risicofactoren te evalueren waar mogelijk.
(AGS, 2010; Tinetti & Kumar, 2010)
Voor de evaluatie kan een werkfiche gebruikt worden (zie bijlage 1).11 Per risicofactor wordt
met een symbool aangeduid welke discipline bij voorkeur de evaluatie op zich neemt.
Huisarts Verpleegkundige
Kinesitherapeut Ergotherapeut
Voor deze praktijkrichtlijn werden de volgende zeven risicofactoren geselecteerd:
mobiliteit/evenwicht/spierkracht, medicatie, orthostatische hypotensie, visus, voeten en
schoeisel, omgeving en gedrag en tot slot valangst.
Naast deze zeven risicofactoren zijn er nog andere risicofactoren. Als uit de algemene
anamnese, antecedenten of klinisch onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn voor cardiale
(bv. sick sinus-syndroom), neurologische (bv. ziekte van Parkinson, CVA) of orthopedische
(bv. gonartrose, spinaalkanaalstenose) pathologieën, dient de huisarts naast de evaluatie
van de zeven risicofactoren een bijkomend onderzoek te verrichten.
11 Deze werkfiche kan men downloaden op www.valpreventie.be.
34
34
In de volgende situaties verwijst de huisarts het best door naar een valkliniek of een
geriatrisch dagziekenhuis:
- Indien er geen (duidelijk) aanwijsbare oorzaak te vinden is voor het vallen. Bij
valepisodes zonder duidelijk aantoonbare oorzaak dient men steeds aan een
kortdurende syncope als uitlokkende factor te denken en dient een verwijzing
overwogen te worden.
- Indien een valincident is opgetreden na plots, niet te verklaren bewustzijnsverlies.
- Bij belangrijke orthostatische hypotensie die onvoldoende reageert op
conservatieve maatregelen.
- Voor verdere diagnostiek naar en het op punt stellen van vermoede
onderliggende ziektebeelden en risicofactoren (o.a. polyfarmacie, complexe
comorbiditeiten, ...) die herhaaldelijk vallen zouden kunnen verklaren.
- In geval van ouderen die weinig mobiel zijn en/of transportproblemen hebben,
heeft deze doorverwijzing het voordeel dat multidisciplinaire diagnostiek en de
regie bij deze diagnostiek vaak op één plaats en één dag kunnen plaatsvinden.
35
35
Valanamnese
Een valanamnese geeft meer inzicht in de oorzaken, prodromen, activiteit(en), locatie,
tijdstip en gevolgen die gerelateerd zijn aan de valincidenten die de oudere heeft
meegemaakt. Bovendien kan een valanamnese richting geven aan de interventies die
ondernomen moeten worden. Bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie worden
de vragen het best ook aan een familielid of mantelverzorger gesteld.
- “Hebt u het voelen aankomen?” (Prodromen)
- “Wat was u aan het doen?” (Activiteit → stelt de oudere onveilig gedrag? Zie
verder: omgeving en gedrag)
- “Bent u bewusteloos geweest?” (Oorzaak/gevolg)
- “Bent u zelf kunnen rechtkomen?” (Belangrijk voor interventies zoals
‘personenalarm’ en ‘leren rechtkomen na een val’, zie verder: interventies,
valangst)
- “Waar bent u gevallen?” (Locatie → is deze locatie veilig? Zie verder: omgeving
en gedrag)
- “Op welk tijdstip bent u gevallen?” (Tijdstip)
- “Hebt u letsels opgelopen ten gevolge van het vallen?” (Gevolgen)
Aan de hand van de onderstaande tabel12 kunnen de omstandigheden van de laatste drie
valincidenten worden verduidelijkt.
Val 1 Val 2 Val 3
Prodromen
Activiteit
Oorzaak 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Locatie
Tijdstip V M A N V M A N V M A N
Gevolgen 1= struikelval, 2= weggegleden, 3= evenwichtsstoornis, 4= bewustzijnsverlies, 5= door de benen gezakt, 6= andere
V= voormiddag, M= namiddag, A= avond, N=nacht
12 Deze tabel staat vermeld op de werkfiche die men kan downloaden op www.valpreventie.be.
36
36
Risicofactoren
1. Evenwicht, spierkracht en mobiliteit
Stoornissen van evenwicht, mobiliteit en een verminderde spierkracht zijn het meest
frequent geassocieerd met valincidenten. Deze stoornissen zijn beïnvloedbaar door training
en kinesitherapie.
Stoornissen van evenwicht, mobiliteit en een verminderde spierkracht kunnen opgespoord
worden aan de hand van een aantal eenvoudige testen, die hieronder beschreven staan. Dit
gebeurt bij voorkeur door een kinesitherapeut.
Evaluatie van het evenwicht
Voor de evaluatie van het evenwicht kan gekozen worden tussen de Four Test Balance
Scale (bijlage 2) of de Functional Reach Test13 (bijlage 3). Deze testen dienen ook gebruikt
te worden bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie (indien hun cognitieve
status het toelaat de opdracht te begrijpen). (Duncan et al., 1992; Gardner et al., 2001;
Rossiter-Fornoff et al., 1995)
Evaluatie van de spierkracht
Voor de evaluatie van de spierkracht in de onderste ledematen kan de Timed Chair Stand-
Test gebruikt worden14 (zie bijlage 4). Deze test dient ook gebruikt te worden bij ouderen met
cognitieve achteruitgang of dementie (indien hun cognitieve status het toelaat de opdracht te
begrijpen). Deze test meet eveneens de mobiliteit van de oudere. (Guralnik et al., 1995)
Bij ouderen die cardiaal belast zijn, kan als alternatief voor de Timed Chair Stand-Test de
handknijpkracht getest worden (zie bijlage 5). (Bautmans et al., 2009; Bautmans & Mets, 2005;
Desrosiers et al., 1995a; Desrosiers et al., 1995b; Merkies et al., 2000)
13-14 Beide testen kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.
37
37
Evaluatie van de mobiliteit
De mobiliteit kan geëvalueerd worden aan de hand van de Timed Up & Go Test15 (zie bijlage
6). De test is positief indien de oudere 14 seconden of langer doet over de test of een
ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon vertoont. Bij ouderen die om cognitieve of fysieke
redenen de test niet kunnen uitvoeren, is de test automatisch positief. (Large et al., 2006; Podsiadlo & Richardson, 1991)
2. Medicatie
Ouderen nemen vaak meerdere geneesmiddelen in. Hierdoor kan een onderlinge
interactie ontstaan die een verhoogd risico op valincidenten met zich meebrengt. Daarnaast
is het vaak niet eenvoudig voor ouderen om de vele geneesmiddelen steeds correct in te
nemen. Ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie hebben het daar nog moeilijker
mee.
Bepaalde geneesmiddelen hebben bovendien een grotere impact op het valrisico en kunnen
gezien worden als risicovolle geneesmiddelen.
Ten slotte kunnen de werking en de klaring van geneesmiddelen gewijzigd zijn, onder
meer door nierfalen, leverfalen, veranderde lichaamsconstitutie en gewijzigd
albuminegehalte in het bloed.
Het is dus belangrijk om het medicatieschema en het medicatiegebruik van de oudere
kritisch te evalueren in het kader van verantwoord gebruik. Dit is de verantwoordelijkheid
van de huisarts.
Evaluatie
1 | Tel het aantal voorgeschreven en niet-voorgeschreven geneesmiddelen dat de
oudere per dag neemt. Indien dit vier of meer verschillende geneesmiddelen
zijn, is er sprake van polyfarmacie.
15 Deze test kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.
38
38
2 | Ga na of de oudere één of meer van de volgende types risicovolle
geneesmiddelen neemt:
- sedativa, vooral benzodiazepines;
- antidepressiva, vooral de tricyclische antidepressiva en de selectieve serotonine
reuptake inhibitors (SSRI’s). Opmerking: de serotonine noradrenaline reuptake
inhibitors (SNRI’s) moeten nog verder onderzocht worden naar effect op
valincidenten. Voorzichtigheid is dus geboden bij het voorschrijven van deze
geneesmiddelen;
- antipsychotica, vooral de klassieke antipsychotica. De atypische antipsychotica
(bv. risperidon, olanzapine) moeten nog verder onderzocht worden naar effect op
valincidenten. Voorzichtigheid is dus geboden bij het voorschrijven van deze
geneesmiddelen;
- anti-epileptica;
- antihypertensiva;
- diuretica;
- digoxine;
- type IA antiaritmica. (AGS, 2010; Ensrud et al., 2002;
Ensrud et al. 2003; Hartikainen et al., 2007; Leipzig et al., 1999a; Leipzig et al., 1999b; Tinetti, 2003;
Tinetti & Kumar, 2010; Woolcott et al., 2009)
3 | Vraag aan de oudere hoe hij zijn medicatie gebruikt (indien hij er zelf een
actieve rol in heeft):
- Wanneer neemt de oudere zijn medicatie? (voor/tijdens/na de maaltijd, na het
avondeten of bij het slapengaan)
- Welke dosis neemt hij in?
- Vergeet hij soms zijn medicatie in te nemen?
- Gebruikt hij een dag/weekplanner?
- …
Laat de oudere zijn medicatiegebruik uitleggen aan de hand van de medicatiedoosjes en -
blisters (medicatienamen zijn vaak moeilijk te onthouden). Indien de oudere een
dag/weekplanner gebruikt die voor hem klaargezet wordt door een thuisverpleegkundige of
mantelverzorger, kan de oudere het medicatiegebruik uitleggen aan de hand van dat doosje.
Voor ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie die zelf hun medicatie innemen,
wordt het medicatiegebruik het best ook nagevraagd bij een familielid of mantelverzorger die
er nauw mee betrokken is.
39
39
3. Orthostatische hypotensie
Ouderen die last hebben van duizeligheid of draaierigheid, of bij wie de bloeddruk te veel
daalt bij het rechtkomen of na het eten (symptomatisch of asymptomatisch), lopen een
verhoogd risico op een valincident. De evaluatie gebeurt bij voorkeur door een
verpleegkundige of een arts. Wellicht is ook een deel van de onverklaarde valincidenten het
gevolg van een syncope. Dat vergt dan een verdere exploratie.
Evaluatie
1 | Stel een aantal screenende vragen naar symptomen, zoals:
- “Hebt u soms last van duizeligheid/draaierigheid?”
- “Hebt u dit bij het rechtstaan uit bed, stoel of zetel, of bij het bukken?”
- “Hebt u dit al gehad binnen het uur na een maaltijd?” (postprandiale hypotensie)
2 | Klinische vaststelling
Procedure:
- Meet de bloeddruk en pols na een liggende houding van minimaal 5 (liefst 10)
minuten, bij voorkeur ’s morgens of na de middagrust.
- Laat de oudere rechtstaan.
- Meet de bloeddruk en pols opnieuw onmiddellijk na het rechtstaan en na drie
minuten rechtstaan.
- Bevraag de aanwezigheid van eventuele symptomen.
- Meet de bloeddruk en pols opnieuw na vijf minuten rechtstaan bij een vermoeden
van posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom.
40
40
Orthostatische hypotensie is aanwezig indien:
- een bloeddrukdaling van systolisch ≥ 20mmHg of diastolisch ≥ 10mmHg wordt
vastgesteld, onmiddellijk van liggende naar staande houding of na drie minuten
of
- de systolische bloeddruk daalt tot ≤ 90mmHg.
Orthostatisch tachycardiesyndroom is aanwezig indien:
- het hartritme stijgt bij rechtstaan: een excessieve stijging (≥ 30 slagen/min) of een
hartritme ≥ 120 slagen/min is indicatief voor het posturaal orthostatisch
tachycardiesyndroom.
Falen van responshartritme is suggestief voor autonoom falen, hartslagreducerende
medicatie of chronotrope incompetentie. (Consensus Committee of the AAS and the AAN, 1996;
Gupta & Lipsitz, 2007; Irvin & White, 2004; Ooi et al., 1997; Parry & Tan, 2010;
Robertson & Streeten, 1996; Rushing, 2005)
4. Zicht
Visusproblemen hebben een negatief effect op de posturale controle. Verschillende
problemen van het zicht, zoals een verminderde diepteperceptie en contrastgevoeligheid,
houden een verhoogd valrisico in. Het zicht kan in eerste instantie geëvalueerd worden aan
de hand van een aantal screenende vragen en de lineaire E-test (voor gezichtsscherpte).
Deze evaluatie gebeurt bij voorkeur door een arts, verpleegkundige of ergotherapeut.
Evaluatie
1 | Stel screenende vragen, zoals:
- “Hebt u moeilijkheden bij het lezen, autorijden of tv kijken?”
- “Is uw laatste bezoek aan de oogarts langer dan een jaar geleden?”
2 | Evalueer of de patiënt last heeft bij het gebruik van bifocale of multifocale
brilglazen.
41
41
3 | Evaluatie gezichtsscherpte: lineaire E-test16
Procedure:
- Ga op 5 m afstand tegenover de oudere zitten in een goed verlichte ruimte.
- Houd de lineaire E-test op ooghoogte van de oudere.
- Wanneer de oudere normaal een bril draagt, voert hij de test uit met bril. Het
betreft hier een verte-corrigerende of multifocale bril, niet indien de patiënt een
leesbril draagt.
- De test wordt in eerste instantie met beide ogen tegelijkertijd uitgevoerd.
- Wijs de tekens één voor één en lijn per lijn aan, te beginnen bij de bovenste lijn,
en vraag aan de oudere om teken te doen of te zeggen aan welke kant de
beentjes van de E openstaan.
- Let erop dat u de overige tekens niet afdekt, de hele lijn moet zichtbaar blijven.
- Indien de oudere een visus heeft van 0,40 of minder, is er mogelijk een probleem
met het zicht, wat tot een val kan leiden.
Deze test dient ook gebruikt te worden bij ouderen met cognitieve achteruitgang of
dementie (indien hun cognitieve status het toelaat de opdracht te begrijpen). (Lord & Dayhew, 2001; Lord et al., 2006)
5. Voeten en schoeisel
Voetproblemen en het dragen van risicohoudend schoeisel kunnen eveneens het risico op
een valincident verhogen.
Evaluatie van voetproblemen
De klinische beoordeling van de voeten gebeurt bij voorkeur door een arts of
verpleegkundige. Er dient nagekeken te worden of de volgende aandoeningen aanwezig
zijn: eeltknobbels, standsafwijkingen zoals platvoet of holvoet, teenafwijkingen, ingegroeide
nagels, blaren, zweren, amputatie van tenen, drukpunten, open wonden of diabetes met
vermoeden van aantasting diepe gevoeligheid.
16 Deze test kan men downloaden en audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.
42
42
Evaluatie van risicohoudend schoeisel
Het schoeisel van de oudere wordt bij voorkeur geëvalueerd door een ergotherapeut of
kinesitherapeut. Zowel de schoenen die de oudere op dat moment aan heeft, als de
schoenen die thuis vaak gebruikt worden, dienen geëvalueerd te worden.
Kenmerken van risicohoudend schoeisel zijn onder meer:
- onvast (bv. teenslippers); schoenen die een halve maat (of meer) te groot of te
klein zijn en/of zeven mm (of meer) te breed of te smal zijn, kunnen aanleiding
geven tot voetproblemen (bv. pijn, ulcus, hamertenen) en zo tot een verhoogd
valrisico;
- open aan de achterkant (bv. pantoffels of teenslippers); schoenen die achteraan
niet hoog genoeg zijn en zodoende onvoldoende steun bieden aan de voet,
kunnen niet voorkomen dat men met de hiel naast de schoen stapt of dat de
schoen uitvalt;
- een hoge hak (hoger dan 2,5 cm); hoge hakken verhinderen een natuurlijk
gangpatroon met negatieve gevolgen voor de stabiliteit en hoger gelegen
gewrichten;
- een te gladde zool of een antislipzool (zool die te veel hecht aan de vloer);
- een schoen waarvan de punt te smal is (voetcontour wordt niet gevolgd en tenen
staan omhoog);
- schoenen met een te dikke (≥ 27 mm hiel) en zachte middenzool of zonder
specifieke zool (bv. sommige sportschoenen). Wanneer te dik en zacht materiaal
gebruikt wordt in de middenzool, kan dat leiden tot instabiliteit. Een dergelijke
zool zorgt er immers voor dat de sensorische input van de voet, die naar de
hersenen wordt doorgegeven, vermindert. Zo is er minder duidelijkheid over de
positie van de voet;
- schoenen met zolen die foutief plooien. De schoenzool moet voldoende stijf zijn
en mag enkel plooien ter hoogte van de voorvoetgewrichten, de bal van de voet,
en dus niet in de middenvoet of over de gehele lengte van de zool. Bij het
plooien van de zool ter hoogte van de voorvoetgewrichten moet de plooilijn
ongeveer haaks staan ten opzichte van de lengterichting van de voet om een
natuurlijke en stabiele afrol toe te laten.
Ook op kousen (zelfs op antislipkousen) of op blote voeten lopen verhoogt het valrisico. (Burns et al., 2002; Chari et al., 2009; Horgan et al., 2009;
Menant et al., 2008; Menz & Lord, 1999; Menz et al., 2006; NVKG, 2004; Robbins et al., 1994;
Tencer et al., 2004; Tinetti et al., 1988)
43
43
6. Omgeving en gedrag
Risicovolle situaties in de omgeving van de oudere of risicovol gedrag zijn belangrijke
valrisicofactoren. Een eerste evaluatie kan gebeuren door zowel een huisarts, een
verpleegkundige, een kinesitherapeut als een ergotherapeut die aan huis komen.
Evaluatie
Risico’s in de thuisomgeving en risicovol gedrag kunnen in eerste instantie op basis van een
klinische indruk vastgesteld worden bij een huisbezoek. Men kan hierbij een checklist of
schaal aangaande valrisicofactoren in de woonomgeving (bijvoorbeeld de BOEBS-
checklist17 valpreventie) gebruiken als hulpmiddel. Deze checklist omvat omschrijvingen die
de omgeving en het gedrag van de oudere binnen de verschillende woonruimtes in vraag
stellen. Deze bevraging verhoogt ook het bewustzijn van de oudere over potentieel
gevaarlijke situaties. Bij ouderen met cognitieve problemen of dementie wordt de checklist
het best samen overlopen met een familielid of mantelverzorger die de thuisomgeving van
de oudere goed kent. (AGS, 2010; Feldman & Chaudhury, 2008;
Johnson et al., 2001; Lord et al., 2006; Pardessus et al., 2002; Stalenhoef et al., 1998)
7. Valangst
Valangst kan variëren van
- een ‘gezonde’ bekommernis voor het vermijden van een risico in de omgeving
(bv. een bevroren, gladde ondergrond);
- tot een ‘verlammende’ bekommernis die ertoe kan leiden dat een persoon
bepaalde activiteiten niet meer zal uitvoeren die hij eigenlijk nog kan.
In deze laatste situatie kunnen ouderen zo angstig zijn om te vallen dat ze minder gaan
bewegen, waardoor hun valrisico alsook hun risico op letsels vergroot. Andere gevolgen van
valangst zijn: toename van het valrisico, afname van de sociale interactie, depressie en
daling van de kwaliteit van leven. Het is belangrijk te weten dat ouderen vaak last hebben
17 Deze checklist kan men downloaden op www.valpreventie.be.
45
6. Omgeving en gedrag
Risicovolle situaties in de omgeving van de oudere of risicovol gedrag zijn belangrijke
valrisicofactoren. Een eerste evaluatie kan gebeuren door zowel een huisarts, een
verpleegkundige, een kinesitherapeut als een ergotherapeut die aan huis komen.
Evaluatie
Risico’s in de thuisomgeving en risicovol gedrag kunnen in eerste instantie op basis van een
klinische indruk vastgesteld worden bij een huisbezoek. Men kan hierbij een checklist of
schaal aangaande valrisicofactoren in de woonomgeving (bijvoorbeeld de BOEBS-checklist17
valpreventie) gebruiken als hulpmiddel. Deze checklist omvat omschrijvingen die de
omgeving en het gedrag van de oudere binnen de verschillende woonruimtes in vraag
stellen. Deze bevraging verhoogt ook het bewustzijn van de oudere over potentieel
gevaarlijke situaties. Bij ouderen met cognitieve problemen of dementie wordt de checklist
het best samen overlopen met een familielid of mantelverzorger die de thuisomgeving van
de oudere goed kent.
(AGS, 2010; Feldman & Chaudhury, 2008; Johnson et al., 2001; Lord et al., 2006;
Pardessus et al., 2002; Stalenhoef et al., 1998)
7. Valangst
Valangst kan variëren van
- een ‘gezonde’ bekommernis voor het vermijden van een risico in de omgeving
(bv. een bevroren, gladde ondergrond);
- tot een ‘verlammende’ bekommernis die ertoe kan leiden dat een persoon
bepaalde activiteiten niet meer zal uitvoeren die hij eigenlijk nog kan.
In deze laatste situatie kunnen ouderen zo angstig zijn om te vallen dat ze minder gaan
bewegen, waardoor hun valrisico alsook hun risico op letsels vergroot. Andere gevolgen van
valangst zijn: toename van het valrisico, afname van de sociale interactie, depressie en
daling van de kwaliteit van leven. Het is belangrijk te weten dat ouderen vaak last hebben
17 Deze checklist kan men downloaden op www.valpreventie.be.
44
44
van valangst, zelfs indien ze nog nooit gevallen zijn, en dat het een barrière kan vormen
voor deelname aan oefenprogramma’s.
Evaluatie
Een eerste screening bestaat uit het stellen van de volgende vragen:
- “Hebt u angst om te vallen?”
- “Zijn er dingen die u niet of niet meer doet omdat u bang bent dat u zou kunnen
vallen?” (Evitt & Quigley, 2004; Huang, 2005; Jørstad et al., 2005
Milisen et al., 2004)
45
45
C. Multifactoriële interventies
Na de multifactoriële evaluatie dient een behandelplan opgesteld te worden door het
multidisciplinaire team. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de resultaten van de
valanamnese en multifactoriële evaluatie van de zeven besproken risicofactoren. Het
behandelplan wordt nadien met de oudere besproken.
Disciplinespecifieke interventies worden met een symbool aangeduid.
Huisarts Verpleegkundige
Kinesitherapeut Ergotherapeut
Er is nood aan een doorstroom tussen de verschillende disciplines inzake informatie over
het functioneren van de oudere.
1. Evenwicht, spierkracht en mobiliteit
Bij een stoornis in evenwicht, spierkracht en mobiliteit is het zinvol dat
- de arts een aangepast oefenprogramma voorschrijft, in overleg met de kinesi-
therapeut;
- de kinesitherapeut of de ergotherapeut de nood aan een loophulpmiddel nagaat.
Oefenprogramma
Indien de oudere baat heeft bij een oefenprogramma, dient de huisarts de oudere een
oefenprogramma voor te schrijven bij een kinesitherapeut.
Belangrijk is na te gaan of de patiënt voldoet aan de F-pathologie. Dit kan via een
consultatief kinesitherapeutisch onderzoek op voorschrift van de arts (CKO, K.B.
18.12.2002, art. 7. §1, 2°).
46
46
Indien de oudere aan de voorwaarden van F-pathologie (zie verder) voldoet, heeft hij recht
op 60 (in plaats van 18) kinesitherapeutische sessies per jaar met een normale
tegemoetkoming. Deze regeling geldt voor twee volle jaren na het jaar van kennisgeving
(minimum twee volledige jaren, maximum drie jaren) en is nadien eventueel hernieuwbaar,
afhankelijk van de inclusiecriteria van het RIZIV. Het aantal behandelingen per jaar is
onbeperkt, maar vanaf de 61ste zitting is er een verminderde tegemoetkoming18 (K.B.
26.11.2006, art. 1 tot wijziging van Art. 1, 3° §14, 5°, B, a) van K.B. 18.12.2002).
Nomenclatuur: criteria F-pathologie
- 65 jaar of ouder
- minstens één keer gevallen
- Timed Up & Go Test: score hoger dan 20 seconden
EN
- een positief resultaat op ten minste een van twee volgende testen, die allebei
moeten worden verricht:
- de Tinetti-test,19 met een score lager dan 20/28;
- de Timed Chair Stand-test (zie hoger), met een score hoger dan 14
seconden.
Principes oefenprogramma
Naast een algemene activering, gericht op de fysieke fitheid, is een specifiek
oefenprogramma in de regel wenselijk. Het belangrijkste element binnen een dergelijk
oefenprogramma zijn de evenwichtsoefeningen.20 (Sherrington et al., 2008)
Afhankelijk van de nood van de oudere kunnen evenwichtsoefeningen aangevuld worden
met functionele oefeningen en oefeningen om spierkracht, uithouding en lenigheid te
vergroten. Spierkrachttraining blijkt enkel zinvol te zijn bij ouderen met een duidelijke
spierzwakte. (AGS, 2010; Chang et al., 2004; Delbaere, 2005;
Gardner et al., 2001; Sherrington et al., 2008; www.slips-online.co.uk)
18 Formulieren: www.riziv.fgov.be/care/nl/kines/index.htm. 19 Meer uitleg over de Tinetti-test staat op www.valpreventie.be. 20 Een voorbeeldprogramma op basis van tai chi-principes, gecombineerd met functionele
oefeningen, is downloadbaar op www.valpreventie.be (Oefenprogramma van Haines).
47
47
De oudere zou een dergelijk specifiek oefenprogramma van minimaal 30 minuten twee (tot
drie) keer per week moeten uitvoeren en dit over een periode van vier tot zes maanden als
een soort ‘boost’. Daarna is het belangrijk om dit verder te zetten, eventueel aan een lagere
intensiteit en frequentie, afhankelijk van de toestand van de oudere. Houd steeds rekening
met de fysieke mogelijkheden en de gezondheidstoestand van de oudere en evalueer
regelmatig de vooruitgang die de oudere boekt. (Sherrington et al., 2008)
Voor het slagen van een dergelijk oefenprogramma is het belangrijk om de oudere te
motiveren. Het bespreken van persoonlijke opvattingen en barrières bij uitvoering is hierbij
essentieel. Breng ook de omgeving van de oudere op de hoogte en bespreek het belang
van de therapietrouw. Het is ook belangrijk om op specifieke problemen van de oudere te
werken (functionele oefeningen gericht op zijn zelfredzaamheid).
Voor ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie dient bij het geven van een
oefenopdracht rekening gehouden te worden met de cognitieve mogelijkheden.
Voorbeelden van oefenprogramma’s, gericht naar de kinesitherapeut, kan men downloaden
op www.valpreventie.be:
- Oefenprogramma K. Delbaere (2005): Elderly COMBAT programme (COMBAT =
Combined Muscle Balance and Aerobic Training).
- Oefenprogramma van J. Lenaerts (2007): video met de volgende thema’s:
filosofie van een oefenprogramma in het kader van valpreventie, retropulsie
rechtstaan vanuit zit en terug gaan zitten, accentuering van het vestibulaire
systeem en nekproprioceptie, training van evenwichts- en beschermreacties,
compensatie visuele en sensorische systemen, planning en anticipatoire
mechanismen, omgaan met probleemsituaties.
- Oefenprogramma van T.P. Haines (2004): een voorbeeldprogramma op basis
van tai chi-principes, gecombineerd met functionele oefeningen.
Evenwichtstraining
Voor de evenwichtstraining worden het best zowel statische als dynamische oefeningen
gekozen. Men begint op een niveau dat aangepast is aan de fysieke mogelijkheden van de
oudere om daarna in overleg progressief op te bouwen. Deze progressies betreffen
overgang van statisch naar dynamisch, oefenen vanuit een steeds kleiner wordende
steunbasis (bv. van bipodaal breed over tandemstand naar unipodaal), aanvullende steun
48
48
(van twee handen naar een vinger), visuele controle (ogen open en toe), bijkomende actieve
en passieve verstoringen (bewegingen of externe duwtjes) en tijdsduur. Het is uiteraard
aangewezen, vanuit veiligheidsoverwegingen, niet al deze progressiemodaliteiten gelijktijdig
te wijzigen en er zeker voor te zorgen dat men het finale doel van deze oefeningen niet uit
het oog verliest: een goed en veilig evenwicht tijdens functionele activiteiten (gaan, reiken,
vloer dweilen, koken, transfers, …). Deze activiteiten zijn niet alleen een doel, maar tevens
een belangrijke motivatie en moeten dus ook worden geoefend.
Bijzondere aandacht dient uit te gaan naar het trainen van ouderen met cognitieve
achteruitgang of dementie. Creëer eerst een vertrouwensklimaat en probeer de oudere zo
goed mogelijk uit te leggen wat er gebeurt.
Spierkrachttraining
Bij ouderen met spierzwakte is het zinvol om de evenwichtsoefeningen aan te vullen met
oefeningen om de spierkracht te verhogen. Dergelijke oefeningen werken onder overload
(met gewichten). Vooral de onderste ledematen (heup- en knie-extensoren, heupabductoren
en enkelspieren) dienen geoefend te worden. Bij mensen die een loophulpmiddel gebruiken,
zijn de armspieren ook van belang, alsook voor een adequate beschermreflex bij een val;
deze moeten dus eveneens geoefend worden.
Wat de oefenmodaliteiten betreft, is het belangrijk rekening te houden met onderliggende
aandoeningen. Oefen daarom bij gewrichtsaandoeningen binnen een pijnvrije
bewegingsamplitudo en overleg met de behandelende arts. Wanneer de patiënt pijn in de
borststreek of kortademigheid aangeeft tijdens deze training of bij het verrichten van
inspanningen als dusdanig, is er ook contact met de betrokken arts gewenst.
Twee oefensessies per week volstaan (met minimaal een dag tussen) met een rustige
uitvoering, waarbij ook aandacht wordt besteed aan de excentrische component van de
beweging. Verzorg steeds goed de (her)bepaling van het oefengewicht: maak pas
progressies wanneer het aantal herhalingen in de opgelegde reeksen vlot, correct en veilig
kunnen worden uitgevoerd in twee opeenvolgende sessies. Teneinde cardiovasculaire
overbelasting te vermijden moet het persen altijd worden vermeden. Rustig inademen voor
de gewichtverplaatsing, uitademen tijdens en vervolgens weer inademen bij het
terugbrengen van de belasting is aan te bevelen.
49
49
Uithouding
Deze training is belangrijk aangezien alle oefeningen – alsook dagdagelijkse taken – een
zekere mate van uithouding vereisen (bv. wandelen, fietsen, traplopen, tuinieren,
zwemmen). We streven naar een uithoudingstraining over een duur van 30 minuten
(desgevallend in aanvang gefractioneerd te bereiken) en dit driemaal per week tot mogelijk
dagelijks. De intensiteit situeert zich op de ervaring van ‘een beetje lastig’ en de inhoud moet
worden afgestemd op – zo mogelijk – de dagelijkse activiteiten (bv. stappen) en/of op taken
die de oudere graag doet (bv. tuinieren).
Lenigheid/mobiliteit
Om de spieren soepel te houden, kunnen warm-up- en cool-downoefeningen worden
aangeleerd of kunnen afzonderlijk lenigheidsoefeningen worden uitgevoerd. Deze worden
het best dagelijks gedaan, bijvoorbeeld ‘s morgens om de ochtendstramheid weg te nemen
en orthostatische hypotensie te voorkomen. Rustige en statische rekoefeningen van de
grote spiergroepen over volledige amplitude zijn hierbij aan te bevelen.
Functionele oefeningen
De hoofdzaak bestaat erin taak- en contextspecifiek te werken met het oog op de
zelfredzaamheid van de oudere. Naast de algemene oefeningen zijn specifieke oefeningen
nodig opdat de oudere een bepaalde handeling opnieuw zou kunnen uitvoeren. Het is
belangrijk te kijken naar wat de oudere niet meer kan en handelingen die voor hem belangrijk zijn te oefenen.
Tijdens de begeleide oefentherapie zal de oudere soms van houding moeten veranderen.
Laat hem dat zo veel mogelijk zelf doen en help waar nodig. Deze transfers (van lig naar zit,
van zit tot stand en terug) kunnen beschouwd worden als goede functionele oefeningen.
Hulpmiddel
Wanneer blijkt dat de oudere in het kader van het oefenprogramma baat heeft bij een
loophulpmiddel, kan de kinesitherapeut of ergotherapeut nagaan:
- welk hulpmiddel het meest geschikt is;
- of de oudere dit hulpmiddel op de juiste manier gebruikt;
- hoe men de oudere kan aanmoedigen, motiveren en begeleiden bij het gebruik
van een hulpmiddel;
- welke persoonlijke opvattingen, barrières en obstakels een rol spelen in het al
dan niet gebruiken van een hulpmiddel.
50
50
Indien de oudere het loophulpmiddel correct leerde hanteren, dient het gebruik van het
loophulpmiddel ook getraind te worden in het kader van ADL (Activiteiten van het Dagelijkse
Leven), meer specifiek de BADL (Basale Activiteiten van het Dagelijkse Leven, zoals
zichzelf wassen of naar het toilet gaan) en IADL (Instrumentele Activiteiten van het
Dagelijkse Leven, zoals telefoneren of geldzaken regelen) die kenmerkend zijn voor deze
persoon. Om na te gaan wat de specifieke BADL- en IADL-vraag is voor deze persoon,
wordt een behoeftemeting aangaande dagelijkse activiteiten gedaan. Dat kan door middel
van de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) of een gelijkaardige test. De
COPM is een meetinstrument dat door ergotherapeuten gebruikt wordt om de – door de
oudere – ervaren problemen in het dagelijkse handelen na te gaan.
Geef de oudere ook informatie over winkels of organisaties waar men een hulpmiddel kan
aanschaffen of uitlenen21 en de winst die een hulpmiddel biedt op het vlak van veiligheid en
zelfstandig functioneren.
2. Medicatie
Indien de oudere vier of meer verschillende soorten geneesmiddelen of bepaalde risicovolle
medicatie gebruikt, dient het medicatieschema kritisch herbeoordeeld te worden door de
arts.
- Indien mogelijk kan een dosisreductie nuttig zijn. Dat kan nodig zijn wanneer de
huidige dosis niet is aangepast aan de nier- of leverfunctie van de oudere. Ook
moet rekening gehouden worden met de veranderde lichaamssamenstelling
(verhouding vetweefsel ten opzichte van spierweefsel) en het eiwitgehalte in het
bloed. Bij dosisreductie dient extra aandacht te worden besteed aan de
medicatie, die stelselmatig moet worden afgebouwd (bv. bij psychofarmaca).
- Heb aandacht voor de mogelijke nevenwerkingen van de medicatie.
- Zo nodig kan een geriater geconsulteerd worden.
- Besteed aandacht aan niet-farmacologische behandelingswijzen voor de
symptomen van de oudere (bv. psychosociale behandeling van slaapstoornissen,
depressie).
Informeer als verpleegkundige, apotheker en huisarts de oudere over de impact van
medicatiegebruik op het valrisico. Hoe meer geneesmiddelen men inneemt, hoe hoger het
risico om te vallen. Bepaalde soorten geneesmiddelen brengen een risico op vallen met zich
21 Zie www.valpreventie.be.
51
51
mee, zoals slaapmedicatie, antidepressiva, medicatie voor het hart, … Dit heeft te maken
met hun mogelijke neveneffecten, zoals orthostatische hypotensie, duizeligheid of
evenwichtsstoornissen. (AGS, 2010; Campbell et al., 1999; Iyer et al., 2008;
Kannus et al., 2005; Tinetti et al., 1994; Tinetti & Kumar, 2010)
3. Orthostatische hypotensie
Wanneer bij de oudere orthostatische hypotensie wordt vastgesteld, dient de oorzaak
hiervan te worden onderzocht. Naast de etiologische diagnose door de huisarts kunnen
andere gezondheidswerkers tips en adviezen geven. Deze tips kunnen ook nuttig zijn voor
ouderen bij wie orthostatische hypotensie niet klinisch werd vastgesteld maar die enkel last
hebben van duizeligheid bij het rechtstaan.
- De huisarts dient indien mogelijk de etiologische diagnose vast te stellen. De
onderliggende oorzaak dient behandeld te worden, bijvoorbeeld: screening
medicatie, Parkinson, anemie, eventuele wijziging van de zoutrestrictie en een
adequate hydratatie, steunkousen, specifieke adviezen bij postprandiale
hypotensie (kleine maaltijden, vezelrijke voeding, koolhydraatarme maaltijden).
Indien een conservatieve behandeling onvoldoende blijkt, kan men de oudere
voor overleg in verband met een farmacologische behandeling doorverwijzen
naar een geriater.
- Het best is om de oudere ook een aantal adviezen met betrekking tot
compensatiestrategieën te verstrekken om orthostatische hypotensie te
verminderen/vermijden, zoals:
- Neem voldoende lichaamsbeweging en doe de volgende oefeningen
voordat u rechtstaat: met de enkels of de polsen draaien, de handen
dichtknijpen, …
- Ga eerst op de rand van het bed zitten wanneer u opstaat. Laat de benen
bengelen totdat u voelt dat uw hoofd niet meer draait; adem eventueel
een aantal keren diep in en uit. Plaats vervolgens beide voeten naast
elkaar plat op de grond onder de knieën, steun met uw handen op uw
knieën en sta langzaam recht.
- Maak er een gewoonte van om het hoofdeinde van uw bed altijd wat
hoger te plaatsen.
52
52
- Draag steunkousen indien nodig.
- Sta traag op uit een zetel of van een stoel.
- Vermijd bruuske bewegingen, een (te) warme omgeving (bv. hete douche
of bad) en langdurig platliggen.
- Pas op met medicatie: de werking van bepaalde geneesmiddelen, zoals
antidepressiva, geneesmiddelen voor het hart of voor een verhoogde
bloeddruk, kunnen orthostatische hypotensie veroorzaken.
- Drink voldoende en op regelmatige tijdstippen.
- Eet regelmatig kleine porties, nuttig geen overdadige maaltijd (om
postprandiale hypotensie tegen te gaan). (AGS, 2010; Close et al., 1999; Davison et al., 2005;
De Coninck, 2010; Kenny, 2003; Nettina, 2001; Parry & Tan, 2010; Tinetti et al., 1994; Tinetti, 2003)
4. Zicht
Indien men een probleem met de gezichtsscherpte bij de oudere vaststelt, is de kans groot
dat er ook nog andere problemen op het vlak van diepteperceptie en contrastgevoeligheid
aanwezig zijn. Vooral deze laatste twee factoren zijn bekend als risicofactoren bij
valproblematiek.
Een stoornis van het zicht kan in 70% van de gevallen verholpen worden met relatief
eenvoudige interventies.
- Bij problemen met lezen of tv kijken wordt de oudere bij voorkeur doorverwezen
naar een oogarts of oftalmoloog. Bij een nieuwe bril of bij een
aanpassing dient er voldoende aandacht te gaan naar het correct leren gebruiken
ervan. Uit onderzoek is immers gebleken dat in de eerste periode na aanpassing
van de brilglazen het valrisico toeneemt. Dat wordt eventueel verklaard door het
feit dat de oudere, die nu beter kan zien, meer risicovol gedrag gaat vertonen,
waardoor het valrisico toeneemt.
- Indien de oudere een bifocale of multifocale bril draagt, dient hij gewezen te
worden op het gevaar van het dragen van een dergelijke bril (vermindering van
diepteperceptie en contrastgevoeligheid, alsook verlies van gezichtsscherpte ten
gevolge van astigmatische aberraties/optische afwijkingen in het lagere perifere
gezichtsveld) en moet hij aangespoord worden om, in geval van
problemen, deze te melden aan de huisarts of oogarts. Bij aanpassing van
brilglazen (bifocaal of multifocaal) of zelfs bij een gewone bril moet de
voorschrijver (oogarts) of uitvoerder (opticien) nadruk leggen op een
53
53
aanpassingsfase van minstens een maand. Hierbij moeten bewegingen van het
hoofd en de nek de vertecorrectie bijsturen. Als dit niet goed gebeurt of als er bij
de ouderen geen goede adaptatie optreedt, kan dat leiden tot een misstap (bv. op
de trap).
- Snelle detectie en behandeling van cataract , glaucoom en
diabetische retinopathie kunnen de visuele functie verbeteren
en op die manier het aantal valincidenten verminderen. Bij behandeling van
cataract moeten ouderen gewezen worden op het – tijdelijk – verhoogde valrisico
in de postoperatieve periode (cave: overmoedig gedrag). Een aangepaste
brilcorrectie onmiddellijk na de operatie is hierbij eveneens van belang.
- Eveneens dient men bij een stoornis van het zicht de omgevingsveiligheid te
evalueren (zie interventies naar omgevingsveiligheid). (Campbell et al., 2005; Campbell et al., 2010; Clemson et al., 2004; Cumming et al., 2007;
Day et al., 2002; Foss et al., 2006; Harwood et al., 2005;
Lord et al., 2006; U.S. Preventive Services Task Force, 2009)
5. Voeten en schoeisel
Indien de oudere risicohoudend schoeisel draagt, dient de kinesitherapeut, ergotherapeut,
huisarts of thuisverpleegkundige advies te verlenen over veilig schoeisel.
Goed schoeisel
- omsluit de hele voet;
- heeft een stevige, platte zool met reliëf;
- heeft geen hak of een hak van maximaal 2,5 cm hoog;
- heeft een platte, stevige zool zodat de positie van de voet optimaal ondersteund
wordt.
Bijkomende adviezen
- Schoenen hebben het best een sluitingsmechanisme (velcro of veters), dit om
uitvallen of ernaast stappen te vermijden.
- Een schuine rand ter hoogte van de hiel en een reliëf aan de onderzijde van de
zool kunnen uitglijden op natte of gladde ondergrond voorkomen. (Zie figuur:
kenmerken van goed schoeisel voor ouderen.)
- Rondlopen op blote voeten en kousen dient afgeraden te worden.
54
54
- Aan de oudere dient het advies gegeven te worden om zijn schoenen jaarlijks te
laten controleren.
Figuur: Kenmerken van goed schoeisel voor ouderen.
(bron: Menant et al., 2008)
Voor bepaalde voetproblemen wordt de oudere het best door de huisarts doorverwezen naar
een podoloog of orthopedisch chirurg.
Orthopedisch advies, bij voorkeur van een orthopedisch chirurg met speciale opleiding
voetchirurgie, is nodig bij aanwezigheid van:
- drukpunten (= punten waar de schoen knelt);
- open wonden;
- zwelling of oedeem;
- sterke deformatie;
- diabetes met vermoeden van aantasting diepe gevoeligheid.
Voor een goede voetzorg en -hygiëne kan de oudere worden doorverwezen naar een
pedicure. (Arnadottir & Mercer, 2000; Burns et al., 2002;
Horgan et al., 2009; Lord et al., 2006; McKiernan, 2005; Menz, 1999; Menz et al., 2006; NVKG, 2004;
Robbins et al., 1994; Robbins et al., 1997; Tencer et al., 2004; Tinetti et al., 1988)
55
58
6. Omgeving en gedrag
Indien met de BOEBS-checklist een aantal onveilige situaties en gedragingen wordt
vastgesteld, is het de taak van elke gezondheidswerker (huisarts, thuisverpleegkundige,
kinesitherapeut, ergotherapeut) om de oudere en zijn familie hierop attent te maken.
Een diepgaande evaluatie van de woning kan aangevraagd worden bij een ergotherapeut.
Ergotherapeuten beschikken over de nodige kennis om een voorstel tot woningaanpassing
met de oudere te bespreken en uit te werken. De ergotherapeut houdt hierbij zowel rekening
met de mogelijkheden van de oudere (op fysiek, cognitief en financieel vlak), de eventuele
aanwezige hulp aan huis, de activiteiten die de oudere nog uitvoert/wenst uit te voeren en de
omgevingsfactoren. Door de afname van de COPM (zie hoger, multifactoriële evaluatie)
vormt de ergotherapeut zich een beeld van de aanwezige handelingsbeperkingen. Concreet
peilt de ergotherapeut naar de uitvoering van de handelingsproblemen, de tevredenheid van
de oudere aangaande deze uitvoering en het belang dat de oudere hecht aan deze
handelingen. Door middel van een checklist, schaal of observatieschema brengt de
ergotherapeut de valrisico’s in kaart. Een mogelijk instrument is het VOTO-instrument22
(Valrisico’s Opsporen in de Thuissituatie van de Oudere). Op basis van alle verkregen
informatie wordt een advies geformuleerd. Dat kan advies zijn aangaande hulpmiddelen,
methodeverandering of aanpassingen. Samen met de uitvoering van dit advies wordt, waar
nodig, een training gegeven (bijvoorbeeld om een hulpmiddel of aanpassing efficiënt te leren
gebruiken).
Informatie en contacten over ergotherapie aan huis vindt u in bijlage 7.
(Campbell et al., 2005; Clemson et al., 2008; Tinetti & Kumar, 2010; Tse, 2005)
7. Valangst
Er zijn enkele strategieën die kunnen worden gebruikt om het probleem van valangst aan te
pakken.
- Met de Falls Efficacy Scale International23 kunnen de gebieden in kaart gebracht
worden waarop valangst een probleem vormt voor de oudere. Het instrument
22 Het VOTO-instrument kan men raadplegen op www.valpreventie.be. 23 Deze schaal is downloadbaar op www.valpreventie.be.
56
56
omschrijft 16 handelingen die rekening houden met ADL-activiteiten, beweging
en sociale activiteiten. Telkens wordt gevraagd hoe bezorgd de oudere is om te
vallen tijdens het uitvoeren van de activiteit. Er is een kolom toegevoegd
waarmee, in het geval van het niet-uitvoeren van de activiteit, nagegaan kan
worden of dat gebeurt uit valangst of om een andere reden. Op deze manier
kunnen de specifieke probleemgebieden gericht aangepakt worden. (Kempen, 2004)
- Het is van belang om de oudere te informeren over de risicofactoren van
valincidenten. Daarnaast is het belangrijk om te benadrukken dat dit geen inherent gevolg is van het verouderen, waar niets aan te doen zou zijn. Dit
gebeurt bij voorkeur door de huisarts en wordt het best herhaald door de
thuisverpleegkundige. De kinesitherapeut en ergotherapeut dienen informatie te
geven over risicofactoren die betrekking hebben op hun discipline.
- Een oefenprogramma (zie hoger) in combinatie met een gerichte multifactoriële
aanpak, alsook cognitieve gedragstherapie helpen om de valangst te
verminderen. (Zijlstra et al., 2007)
- Het is belangrijk de oudere en zijn familie in te lichten over het bestaan van een
personenalarm en de mogelijke aankoop ervan met hen te bespreken. Dit
gebeurt bij voorkeur door de huisarts, thuisverpleegkundige of ergotherapeut. (Bruce et al., 2002; Tennstedt et al., 1998)
- Afhankelijk van de fysieke en cognitieve toestand van de oudere kan hem
aangeleerd worden hoe recht te komen na een val. Dit gebeurt bij voorkeur door
een kinesitherapeut of ergotherapeut. Op www.valpreventie.be wordt in een
informatiebrochure met fotomateriaal verduidelijkt hoe een oudere veilig kan
rechtkomen na een val. (Delbaere, 2005)
57
57
D. Follow-up
Van zodra het behandelplan is opgestart, is follow-up onontbeerlijk voor het welslagen van
het preventieprogramma. De follow-up dient te gebeuren door het hele multidisciplinaire team
onder leiding van de huisarts en bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden.