Valore dei diversi interventi neurolesivi a radiofrequenza
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Valore dei diversi interventi neurolesivi a radiofrequenza
Guido OrlandiniMedicina del Dolore
Ospedale di TortonaTortona (Al)
XV Congresso Nazionale SICD – Sestri Levante (Ge) 12-14 gennagio 2006
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L’utilità degli interventi
…schema di ragionamento che aiuta a valutare l’utilità degli interventi...
…basato sui concetti di:
1. obiettivo specifico
2. valore terapeutico intrinseco
3. efficacia terapeutica
[da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996]
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obiettivo specifico
…è quel che, agendo sul target anatomico, ci si prefigge di ottenere...
[da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996]
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valore terapeutico intrinseco
…è la probabilità che ha l’intervento di realizzare l’obiettivo specifico……rapportata all’incidenza e alla gravità degli effetti collaterali e delle complicanze, nonché all’accettabilità delle sequele…
Effetto collaterale è un effetto indesiderato che si aggiunge a quello per ottenere il quale si esegue l’intervento.Complicanza è un effetto indesiderato che può essere evitato ma che talvolta si presenta, spesso per un errore tecnico.Sequela è ogni esito prevedibile dell’operazione, per esempio l’analgesia di un emisoma dopo la cordotomia.
[da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996]
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efficacia terapeutica
…è la percentuale di pazienti che ottengono il pain relief…
[da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996]
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…l’efficacia terapeutica è subordinata a:
1. Valore terapeutico intrinseco
2. Corretta esecuzione
3. Corretta scelta terapeutica
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Intervento con
alto valore terapeutico intrinseco
Intervento con
basso valore terapeutico intrinseco
Corretta scelta
terapeutica
Alta
efficacia terapeutica
Bassa
efficacia terapeutica
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Seguendo questo schema di ragionamento, quel che più conta per ogni intervento è il suovalore terapeutico intrinseco
…se la tecnica è correttamente eseguita, è un valore costante...
…non è costante, invece, l’efficacia terapeutica…
…che è il parametro generalmente considerato per esprimere i risultati clinici perché è il più intuitivo...
…l’incostanza riflette il diverso impegno del medico nella scelta della tecnica adeguata alle varie situazioni...
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INTERVENTO Obiettivo specifico Valore terapeutico intrinseco
Efficacia terapeutica
Termorizotomia trigeminale Lesione delle fibre nella radice retrogasseriana
3 0-3
Termorizotomia spinale Lesione delle cellule nervose nel GRD
1 0-1
Cordotomia Lesione delle fibre nel QAL del midollo spinale
3 0-3
Denervaz.faccette articolari
Medial branch neurotomy Lesione della branca mediale
1 0-1
Lesione intra-articolare Lesione dei nocicettori capsulari
2 0-2
Denervazione del disco intervertebr. Lesione delle fibre nervose nell’anulus
1 0-1
Neurotomie periferiche Lesione delle fibre distalmente al GRD
2 0-2
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Termorizotomia trigeminale
Obiettivo specifico:
lesione delle fibre nella radice retrogasseriana
Valore terapeutico intrinseco: alto
Efficacia terapeutica:
alta se è corretta l’indicazione
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Termorizotomia spinale
Obiettivo specifico:lesione delle cellule nel GRD
Valore terapeutico intrinseco: basso
Efficacia terapeutica:
bassa, anche se è corretta l’indicazione
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Cordotomia cervicale percutanea
Obiettivo specifico:lesione delle fibre nel quadrante
anterolaterale del midollo spinale
Valore terapeutico intrinseco: alto
Efficacia terapeutica:
alta se è corretta l’indicazione
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Denervazione delle faccette articolari: tecnica extra-articolare (medial branch neurotomy)
Obiettivo specifico: lesione della branca mediale
Valore terapeutico intrinseco: basso
Efficacia terapeutica:
bassa, anche se è corretta l’indicazione
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Denervazione delle faccette articolari: tecnica intra-articolare
Obiettivo specifico: lesione dei nocicettori capsulari
Valore terapeutico intrinseco: medio
Efficacia terapeutica:
media se è corretta l’indicazione
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Denervazione del disco intervertebrale
Obiettivo specifico: lesione del ramo comunicante grigio
lesione delle fibre nervose nell’anulus fibrosus
Valore terapeutico intrinseco: basso
Efficacia terapeutica:
bassa, anche se è corretta l’indicazione
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Neurotomie periferiche
Obiettivo specifico: lesione delle fibre nervose
distalmente al GRD
Valore terapeutico intrinseco: media
Efficacia terapeutica:
bassa, anche se è corretta l’indicazione
Neuroma
Degeneration of C fibers and sprouting of A-
beta fibers
Lamina II colonization
discreta possibilità di ottenere l’obiettivo specifico ma elevata
probabilità, se lo si ottiene, di porre le basi per l’instaurarsi del dolore
neuropatico…
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Interventi eseguiti con la radiofrequenza “pulsata”
Obiettivo specifico:
?Valore terapeutico intrinseco:
?Efficacia terapeutica:
?
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Conclusioni
…la pratica dell’algologia chirurgica richiede una consapevolezza maggiore di quella richiesta all’algologia che impiega
soltanto i farmaci...
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…essa richiede la consapevolezza di una scelta irreversibile (come tutte le
chirurgie)...
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…l’algologo che pratica l’algologia chirurgica deve avere una solida
competenza diagnostica
ed una
profonda conoscenza della fisiopatologia del dolore...
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…occorre avere sempre presente il razionale terapeutico di quel che si sta
facendo…
…quando si lesiona un nervo occorre sempre aver chiaro quali ne sono le
conseguenze e qual è il rapportocosi/benefici dell’intervento…
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In sintesi, occorre sapere:
1. “quello” che si vuol fare
2. “come” si deve fare quel che si vuol fare
3. “quando” si deve fare quel che si vuol fare