VALORACION PREQUIRURGICA

VALORACION PREQUIRURGICA

Herlean Jiménez SáenzResidente 1er año – Medicina Interna

Universidad Del Norte

INTRODUCCIONDatos Mundiales:•complicaciones del 7-11%. •Mortalidad del 0,8-1,5%.•42% por complicaciones cardiacas

Intervencion quirurgica aumentara un 25% hacia el año 2020

ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014;35:2383---431

Riesgo

RiesgoDaño tisular:•Factores neuroendocrinos. •Desequilibrio simpaticovagal. •Demanda miocardica de oxigeno•Balance de factores protromboticos y fibrinoliticos.

Paciente:•Posicion del paciente. •Control de temperatura •Perdida de sangre•Tipo de anestesia


Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243

Escalas

• Goldman - 1977• Detsky - 1986• Lee - 1999

N Engl J Med. 1977 Oct 20;297(16):845-50

Goldman Index - 1977

Detsky's Modified Cardiac Risk Index -1986

Detsky (1986) J Gen Intern Med 1:213 [PubMed]

Lee (1999) Circulation 100:1043-9 [PubMed]

Score Lee – 1999“Indice revisado de riesgo cardiaco”

rev colombiana anestesiol . 2014;42(3):184–191

MODELO NSQIP - MICAAmerican College of Surgeons - National Surgical Quality Improvement

Program - Myocardial infarction and cardiac arrest

Colegio Americano de Cirujanos - Programa de Mejora de la Calidad Nacional de Cirugía – Infarto de miocardio y Paro cardiaco

2007 – 2008 180 hospitales2000 pacientes

Infarto agudo de miocardio y paro cardiaco hasta 30 dias.

Circulation July 26, 2011

http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest

Lee (2006) JAMA 295: 805 [PubMed]

http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/index.jsp

EKG


Evaluacion Ventriculo Izquierdo

• Ecocardiografia• Tomografia por emision monofotonica (SPECT)• Tomografia multicorte• Resonancia magnetica

Riesgo alto – IIB C


Imagen con estrés

• Cx alto riesgo o >2 factores de riesgo y funcionalidad baja < 4 MET (IC)

• Cx riesgo bajo no se recomienda independiente del estado clinico del paciente (IIIC)


ESTRATEGIA FARMACOLOGICA


BETA BLOQUEADOR



Estatinas•Mantener en el perioperatorio – Estatina de vida media larga (IC)•Cx vascular – 2 semanas (IIa B)

Nitratos:•No beneficio de NTG perioperatoria

Alfa 2 Agonistas: - No beneficio (III B)

2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary


Calcio antagonista•Diltiazem - Verapamilo•Pocos Estudios. Reducción de IM y TSV•Pacientes con intolerancia a beta bloqueadores

Control Glicemico•Evitar hiperglicemia > 180 mg/dl e hipoglicemia (70 a 110 mg/dl)

Perioperative management of the patient with cardiovascular disease undergoing non-cardiac surgery, Surgery (Oxford), Available online 11 June 2016.

Manejo Perioperatorio

ASA•Reduccion de Ictus perioperatorio. Sin cambios en IM. •Complicaciones hemorragicas > 50%.•Dx de IC, poca adherencia o suspension de tto triplico eventos adversos graves.


Aspirina• Las dosis bajas de aspirina aumenta el riesgo de hemorragia perioperatoria

y sin impacto adverso sobre la morbilidad y la mortalidad.

• sugieren la interrupción de la aspirina para los pacientes que se someten oído medio , la cámara posterior del ojo , intracraneal , la columna vertebral intramedular , y los procedimientos de próstata , posiblemente transuretral .

• La aspirina debe continuar en el periodo perioperatorio a menos que el

riesgo de hemorragia es mayor que el riesgo de eventos cardiovasculares adversos


Antiagregantes• Suspender clopidogrel y ticagrelor durante 5 días y prasugrel durante 7 días

a menos que exista un alto riesgo de trombosis.

• Muy alto riesgo de trombosis del stent terapia con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa por vía intravenosa , como eptifibatida o tirofibán , se recomienda.

• HBPM no debe utilizarse como puente en estos casos.

• Reanudar la terapia antiplaquetaria dual tan pronto como sea posible, al menos, un plazo de 2 días .


2014 ACC/AHA Perioperative Guideline: Executive Summary

Stents de segunda y tercera generacion

(zoratolimus o everolimus)??

Revascularización Miocárdica

• No es claro el periodo ideal.

• Pueden proceder a cirugía si están clínicamente estables


Antagonistas de vitamina K

• INR < 1,5,cirugia con seguridad.• Suspender AVK 3-5 días antes de la cirugía – INR diario• HBPM vs HNF (válvula protésica)• Inicio de HBPM o HNF 1 día después de la suspensión de AVK o cuando se alcance una

INR < 2,0.• HBPM cada 12 y cada 24 horas. Riesgo alto, riesgo bajo. • Ultima dosis de HBPM 12 hr antes del procedimiento. HNF 4 horas. Reiniciar 1 a 2 días

después de cirugía. • AVK debe reiniciarse 1-2 días después de la cirugía.• cirugía de bajo riesgo de hemorragia (Ej. Cataratas, cx dermatológica menor) no se

modifica tratamiento anticoagulante. Mantener INR en intervalo terapéutico bajo.


Terapia puente - riesgo TE alto

FA con CH2DS2-VASc > 3

Protesis valvular mecanica o biologica de reciente implante

Reparacion valvula mitral (<3 meses)

TV reciente (<3 meses)

Trombofilia

ACO No Vitamina K


ACO No Vitamina K

• No necesidad de terapia puente.

• Cirugía riesgo normal de sangrado 2 – 3 veces vida media.

• Cirugía riesgo alto de sangrado 4 – 5 veces vida media.

• El reinicio del tratamiento debe retrasarse 1-2 días o hasta 3-5 días hasta que disminuya la tendencia posoperatoria a la hemorragia.


INSUFICIENCIA CARDIACA


Hipertension Arterial


Valvulopatias


Arritmias


Enfermedad Renal Cronica


Enfermedad Carotidea


Rev Colomb Cardiol. 2015;22(5):235---243

GRACIAS!!!

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