Valoración geriátrica integral ¿Que hay de nuevo?
Transcript of Valoración geriátrica integral ¿Que hay de nuevo?
Valo
raci
ón g
eriá
tric
a in
tegr
al
Evaluación multidimensional
Progresiva
Individual
Interdisciplinaria
Calidad de vida
Funcionalidad
Niv
eles
as
iste
ncia
les
UGA
Larga estadía
Mediana estadía
Especialidad
Policlínico
Hospital de día
Atención domiciliaria
Individuo funcional
Autofuncional exitoso Prefragil Frágil Dependient
e Paliativo
• Evidencia de los beneficios de la evaluación geriátrica. • Los programas de evaluación geriátrica aumentan la precisión diagnóstica, funcionalidad física, afectividad y cognición de los pacientes y, a la vez, reducen la necesidad de medicamentos, los costos, tasas de mortalidad y frecuencia de ingreso a asilos y hospitales. Todos los estudios publicados demuestran algunos de estos beneficios, en distintas combinaciones. • El estudio aleatorio y controlado realizado en Los Angeles, en la Unidad de Manejo y Evaluación del Hospital Geriátrico, fue uno de los primeros estudios clínicos publicados (Rubinstein et al, NEJM, 1984; 311:1884) . Como no había antecedentes, no se pretendió observar diferencias en la sobrevida; en el hecho, la mortalidad en el grupo intervenido fue 50% menor que en el grupo control y una reducción significativa en el uso de casas de reposo (27% versus 47%), porcentaje de rehospitalizaciones (de 50% a 35%) y costos. • Otro estudio clínico aleatorio, publicado en la misma época por el grupo de Copenhague, que hacía manejo de casos y evaluación geriátrica en domicilio, describe los mismos beneficios en un plazo de tres años, con efecto significativo en reducción de la mortalidad, ingresos hospitalarios, días de hospitalización, consultas en servicios de urgencia y costos (Br Med J 1984; 289:1522-1524)
• estudio efectuado en Italia, en el que se comparó el sistema de evaluación en domicilio más manejo de casos, con el sistema de cuidado domiciliario habitual, en el que se observó mejor estado funcional, menos ingresos a hospitales y a casas de reposo, menos días de hospitalización y menos costo, con este último sistema (Bernabei et al, Br Med J 1998; 316:348) . En 1993 se publicó en Lancet un metaanálisis de 28 estudios clínicos aleatorios, de cinco tipos diferentes según el lugar y forma en que se hizo el estudio (intrahospitalario, asesoría hospitalaria, evaluación domiciliaria, seguimiento después del alta y pacientes ambulatorios). Se evaluaron los resultados en cuanto a mortalidad, retorno al domicilio durante el seguimiento, mejoría del estado funcional y de la cognición, y reducción de las hospitalizaciones (Stuck et al, 1993, Oct 23; 342(8878): 1032-6) • El análisis de todos los programas combinados demostró una reducción de 18% del riesgo de morir y un aumento de 25% de la probabilidad de vivir en casa; además, la cognición mejoró en forma significativa en todos los programas y hubo una reducción de 12% en los días de hospitalización. Algunos tipos de estudio tuvieron mejores resultados que otros; el impacto de las unidades que trabajaron con pacientes internos tendió a ser mayor, ninguno de los estudios con pacientes ambulatorios tuvo efectos significativos. La conclusión es muy clara: los programas pueden entregar grandes beneficios a la población Stuck actualizó últimamente este metaanálisis, y abarcó todos los programas de visitas domiciliarias, que en ese momento eran catorce, para tratar de resolver las discrepancias que aún subsistían con respecto a los beneficios. Además, hizo un análisis de regresión para determinar los componentes de los programas que entregaban los mayores beneficios. Encontró una reducción significativa de la mortalidad, sólo en los programas enfocados a la población relativamente frágil, con una tasa de mortalidad de 8% por año; en poblaciones con tasas de mortalidad bajas, la tasa de reducción no fue significativa. Disminuyó el ingreso a casas de reposo sólo en los programas que contemplaban más de cuatro visitas durante el período de dos o tres años de seguimiento, y se redujo el deterioro funcional en los que hacían evaluación geriátrica integral, no así en los programas con evaluaciones menos extensas, de tipo selección
Cuestionario heteroadministrado con 6 ítems dicotómicos valoración de las actividades de la vida diaria- índice Katz. (2010). servicio andaluz de salud consejería de salud .
Fiabilidad : Posee una
buena reproducibilida
d intra observador.
Encontrándose en todos los
estudios coeficientes de
correlación entre 0.73 y
0.988. La
reproducibilidad inter
observador también es alta
Trastornos neuropsiquiátricos: multiplicar frecuencia por gravedad
Trastorno
No
Valorable
(Marcar)
Frecuencia Gravedad
Total
(Frecuencia
x
Gravedad)
Delirios 0 1 2 3 4 1 2 3 12
Alucinaciones 0 1 2 3 4 1 2 3
Agitación 0 1 2 3 4 1 2 3 12
Depresión/disforia 0 1 2 3 4 1 2 3
Ansiedad 0 1 2 3 4 1 2 3 12
Euforia/júbilo 0 1 2 3 4 1 2 3
Apatía/indiferencia 0 1 2 3 4 1 2 3
Desinhibición 0 1 2 3 4 1 2 3
Irritabilidad/labilidad 0 1 2 3 4 1 2 3 12
Conducta motora sin
finalidad 0 1 2 3 4 1 2 3 3
Puntuación total 51
Es una escala que valora la presencia de alteraciones psicopatológicas en pacientes con enfermedades neurológicas principalmente demencia. Beatriz Castano Monsalvea, M. B. (2012). Perfil psicopatológico de pacientes con traumatismo craneoencefálico evaluados mediante el Inventario Neuropsiquiátrico
lLLLa
confiabilidad de este test es de 0.89
Escala NPI sin puntuación al alta
Parámetros Antropométricos ingreso 2 meses después
Peso 64 kg 70 kg Talla (estimado Chumlea)
1.75 mts 1.75 mts
Altura rodilla 54 cms 54 cms Perímetro braquial 22 cms (p 5 y 10) 24 cms (p 25 y 50) (N
límite inf) IMC 21 kg/m 23 kg/m (N límite
inferior) Perímertro de Pantorrilla 30 Cms 31 Cms Pliegue Tricipital 9 mm 10 mm (N límite inferior) Sarcopenia +++ +
Parámetros bioquímicos ingreso 2 meses
después Glicemia 150 mg/dl 115 mg/dl Albúmina 3,0 gr/dl 4,0 gr/dl Proteínas totales 5,0 gr/dl 6,0 gr/dl Recuento linfocitos
1.600 mm 1.860 mm
Creatinina 1,89 mg/dl 0,68 mg/dl PCR 189 mg/L 10 mg/L BUN 65 mg/dl 16 mg/dl Col Total 55 mg/dl 86 mg/dl VFG (MDRD6V) 35 ml/min 97 ml/min
Diagnóstico Nutricional Integrado
Desnutrición Mixta Leve
Normal (límite inferior)
Intervención Nutricional Cálculo requerimiento energético: metabolismo basal según Harris y Benedict + factor de actividad + factor patológico
GET: MB (1.287 kcal)+ FA (1,2)+ FD (1,2)= 1.800
Kcal/día
Cálculo macronutrientes Energía: 1.800 Kcal/día Proteínas: 1,3 gr/Kg peso/día= 85 gr/día (19% VCT) Lípidos: 0,8 gr/Kg peso/día= 52 gr/día (26% VCT) CHO: 55% VCT = 250 gr/día Prescripción Dietética Ingreso: Régimen blando hipercalórico, hiperproteico, normolipídico, normoglucídico sin sacarosa, fraccionado 4 comidas + 2 colaciones (suplemento), hiposódico.
Test Evaluación de Deglución
Water Swallow Test. Sensibilidad 76%. Especificidad 59%. Grado de recomendación A Protocolo de Evaluación Clínica de la Deglución (González, R. Y Toledo, L., 2000). Swallowing Rating Scale (American Speech-Language-Hearing Asociation, 2001). Toda persona con alteración de la deglución debe ser valorada por un especialista (fonoaudiólogo) para poner en marcha técnicas de deglución seguras y estrategias dietéticas adecuadas. (Nivel de evidencia 1+. Grado de recomendación A). El fonoaudiólogo debe observar el individuo (y a las personas que apoyan la alimentación), mientras comen y beben. Además de tomar nota de la interacción a la hora de la comida, la colocación, el tamaño del bolo, el ritmo, la presentación y el entorno (Grado de recomendación B).
Test de Evaluación de Lenguaje
PLEPAF (Protocolo de Lenguaje para Pacientes Afásicos) (González, R. 2003).
Las muestra de lenguaje y su posterior análisis deben ser consideradas para evaluar los patrones de conversación (interacción) de la persona con afasia (Grado de recomendación B).
Las estrategias compensatorias como el posicionamiento, maniobras terapéuticas o modificación de alimentos y líquidos, deben proporcionar una deglución segura para las personas con disfagia (Grado de recomendación B).
1.
2.
Recomendar el uso de estrategias compensatorias como el posicionamiento, las posturas terapéuticas, maniobras o modificación de la dieta, facilita una deglución segura (Grado de recomendación B).
Los pacientes con disfagia orofaríngea deben tener un programa de rehabilitación deglutorio que incluya ejercicios de reactivación. Además de técnicas compensatorias y modificación de la dieta (Grado de recomendación B).
Guía de Manejo del ataque cerebrovascular isquémico agudo de la American Stroke Association (ASA) 2007
3.
Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation 15. Dysphagia and Aspiration Following Stroke Teasell, R., Foley,N., Martino, R.,Richardson, M., Bhogal, S. & Speechley, M. Last updated: September 2013. www.ebrsr.com
4.
Hay evidencia que un programa de tratamiento de la disfagia puede reducir la probabilidad de infecciones de pecho y la muerte o institucionalización (Nivel de evidencia 1b).
La Terapia de lenguaje en forma intensiva produce beneficios más significativos. En general, las mayores ganancias están asociadas con una terapia intensa, en un período relativamente corto de tiempo, en lugar de una terapia menos intensa en un período más largo. (Grado de recomendación A). El tratamiento de lenguaje resulta efectivo y eficaz para las personas con afasia (Grado de recomendación A).
1.
2.
La terapia semántica y fonológica específica mejoran las actividades de lenguaje semántico y fonológico, respectivamente, en la afasia (Nivel de evidencia 1b). El tratamiento lingüístico cognitivo con elementos semánticos y fonológicos puede mejorar la fluidez semántica y fonológica (Nivel de evidencia 1b).
Resultados
Tipo de Tratamiento Resultados Obtenidos Rehabilitación de la
Disfagia Usuario logra mejorar etapa oral y preparatoria oral de la deglución: 1.Mejora control motor oral 2.Elimina residuos de manera espontánea. 3.Mejora eficiencia masticatoria de sólidos duros. 4.Inhibir distractores al momento de la alimentación. 4.Disminuye signos clínicos de riesgo aspirativo.
Rehabilitación de la Afasia
Usuario con estimulación específica logra: 1. Aumento caudal léxico con disminución considerable de circuloquios. 2.Favorece la fluidez de sus enunciados. 3.Mejora la eficacia de sus actos comunicativos.
4 dígitos inversos (normal)
Un resultado con series de 6 o 5 números se considera normal, series de 4 y sobre todo de 3 números apuntan a la existencia de problemas de span en el orden directo (Lezak, 2004).
En el orden inverso, una amplitud de 2 es claramente defectuosa, mientras que de 3 es dudoso (Lezak, 2004)
4 dígitos inversos (normal)
Un resultado con series de 6 o 5 números se considera normal, series de 4 y sobre todo de 3 números apuntan a la existencia de problemas de span en el orden directo (Lezak, 2004).
En el orden inverso, una amplitud de 2 es claramente defectuosa, mientras que de 3 es dudoso (Lezak, 2004)
Deficitario
• Escala que mide la fuerza muscular • Extremidad superior Derecha fuerza M4 • Extremidad superior Izquierda fuerza M4 • Extremidad inferior Derecha fuerza M4 • Extremidad inferior Izquierda fuerza M4
• Rangos articulares conservados • Atrofia de extremidades inferiores • Al alta, la fuerza de sus extremidades superiores e inferiores
es de M5
Escala de Oxford
• Escala americana de evaluación de fuerza muscular (escala de Oxford) • • M 0 • Sin actividad a la palpación o a la inspección visual. • M 1 • Vestigios de contracción a la palpación o a la inspección visual. • M 2- • Completa parte del rango articular sin gravedad. • M 2 • Completa el rango articular sin gravedad. • M 3 • Completa el rango articular contra gravedad, sin resistencia. • M 3+ • Completa el rango articular contra gravedad, con mínima resistencia. • M 4 • Completa el rango articular con carga moderada. • M 5 • Completa el rango articular con carga máxima. • N E • No examinable •
Escala de Oxford
• Escala americana de evaluación de fuerza muscular (escala de Oxford) • • M 0 • Sin actividad a la palpación o a la inspección visual. • M 1 • Vestigios de contracción a la palpación o a la inspección visual. • M 2- • Completa parte del rango articular sin gravedad. • M 2 • Completa el rango articular sin gravedad. • M 3 • Completa el rango articular contra gravedad, sin resistencia. • M 3+ • Completa el rango articular contra gravedad, con mínima resistencia. • M 4 • Completa el rango articular con carga moderada. • M 5 • Completa el rango articular con carga máxima. • N E • No examinable •
Escala de Oxford
Avances No 27 Volumen
Equilibrio sentado (el sujeto está sentado en una silla rígida, sin apoyo para brazos).
se inclina o se desliza de la silla 0
está estable, seguro 1
Levantarse de la silla es incapaz sin ayuda 0
se debe ayudar con los brazos 1
se levanta sin usar los brazos 2
En el intento de levantarse
es incapaz sin ayuda 0
es capaz pero necesita más de un intento 1
es capaz al primer intento 2
Equilibrio de pié (los primeros 5 segundos) inestable (vacila, mueve los piés, marcada oscilación del tronco) 0
estable gracias al bastón u otro auxilio para sujetarse 1
estable sin soportes o auxilios 2
Equilibrio de pié prolongado inestable (vacila, mueve los piés, marcada oscilación del tronco) 0
estable pero con base de apoyo amplia (maleolos mediales>10cm) o usa auxilio 1
estable con base de apoyo estrecha, sin soportes o auxilios 2
Romberg sensibilizado (con ojos abiertos, piés juntos, empujar levemente con la palma de la mano sobre el esternón del sujeto en 3 oportunidades)
comienza a caer 0 oscila, pero se endereza solo 1 Estable 2 Romberg (con ojos cerrados e igual que el anterior) Inestable 0 Estable 1 Girar en 360 con pasos discontinuos o movimiento no homogéneo 0
con pasos contínuos o movimiento homogéneo 1 inestable (se sujeta, oscila) 0 Estable 1 Sentarse inseguro (equivoca distancia, cae sobre la silla) 0 usa los brazos o tiene un movimiento discontinuo 1 seguro, movimiento continuo 2
PUNTAJE EQUILIBRIO __13____/ 16
____________
PROFESIONAL
Inicio de la deambulación (inmediatamente después de la partida)
con una cierta inseguridad o más de un intento 0
ninguna inseguridad 1
Longitud y altura del paso Pié derecho
durante el paso el pié derecho no supera al izquierdo 0
el pié derecho supera al izquierdo 1
el pié derecho no se levanta completamente del suelo 0
el pié derecho se levanta completamente del suelo 1
Longitud y altura del paso Pié izquierdo
durante el paso el pié izquierdo no supera al derecho 0
el pié izquierdo supera al derecho 1
el pié izquierdo no se levanta completamente del suelo 0
el pié izquierdo se levanta completamente del suelo 1
Simetría del paso
el paso derecho no parece igual al izquierdo 0
el paso derecho e izquierdo parecen iguales 1
Nombre ___________________________________ Escolarida________________________________
Continuidad del paso interrumpido o discontinuo (detenciones o discordancia entre los pasos) 0 Contínuo 1 Trayectoria marcada desviación 0 leve o moderada desviación o necesidad de auxilios 1 ausencia de desviación y de uso de auxilios 2 Tronco marcada oscilación 0 ninguna oscilación, pero flecta rodillas, espalda, o abre los brazos durante la mar cha
1
ninguna oscilación ni flexión ni uso de los brazos o auxilios 2 Movimiento en la deambulación
los talones están separados 0 los talones casi se tocan durante la marcha 1
PUNTAJE DE LA MARCHA ___10_____/12
SUMA DE PUNTAJES: EQUILIBRIO + MARCHA: ____23_____/28
Nombre ___________________________________ Escolaridad________________________________
ingreso 2 meses despues
Glicemia 150 mg/dl 115 mg/dl Albúmina 3,0 gr/dl 4,0 gr/dl Proteínas totales 5,0 gr/dl 6,0 gr/dl Recuento linfocitos
1.600 mm 1.860 mm
Creatinina 1,89 mg/dl 0,68 mg/dl PCR 189 mg/L 10 mg/L BUN 65 mg/dl 16 mg/dl Col Total 55 mg/dl 86 mg/dl VFG (MDRD6V) 35 ml/min 97 ml/min
Diagnóstico Nutricional Integrado
Desnutrición Mixta Leve
Normal (límite inferior)
ingreso 2 meses despues
Glicemia 150 mg/dl 115 mg/dl Albúmina 3,0 gr/dl 4,0 gr/dl Proteínas totales 5,0 gr/dl 6,0 gr/dl Recuento linfocitos
1.600 mm 1.860 mm
Creatinina 1,89 mg/dl 0,68 mg/dl PCR 189 mg/L 10 mg/L BUN 65 mg/dl 16 mg/dl Col Total 55 mg/dl 86 mg/dl VFG (MDRD6V) 35 ml/min 97 ml/min
Diagnóstico Nutricional Integrado
Desnutrición Mixta Leve
Normal (límite inferior)
ingreso 2 meses despues
Glicemia 150 mg/dl 115 mg/dl Albúmina 3,0 gr/dl 4,0 gr/dl Proteínas totales 5,0 gr/dl 6,0 gr/dl Recuento linfocitos
1.600 mm 1.860 mm
Creatinina 1,89 mg/dl 0,68 mg/dl PCR 189 mg/L 10 mg/L BUN 65 mg/dl 16 mg/dl Col Total 55 mg/dl 86 mg/dl VFG (MDRD6V) 35 ml/min 97 ml/min
Diagnóstico Nutricional Integrado
Desnutrición Mixta Leve
Normal (límite inferior)
Nivel cognitivo
Situación actividad
Nivel - 1 No responde
generalmente a estímulos externos.
Proporcionar estímulos olfativos y
gustativos conocidos y significativos.
Nivel – 2 Las acciones motrices
están limitadas a la capacidad de imitar, pero inexactamente
Solicitarle que imite movimientos simples,
y que modifiqueactividades
sencillas y de un único paso.
Nivel – 3
Las acciones motrices están limitadas por la capacidad de seguir
directivas sencillas de un solo paso.
Estimularlo a participar en actividades adaptadas,
mostrándole un paso en cada momento.
Nivel – 4
Se mantiene mediante actividades
de corta duración, persigue un proceso motor muy conocido.
Proporcionarle oportunidades para que se interese por
actividades concretas, sencillas y
relativamente a salvo de errores.
Nivel – 5 El individuo es
capaz de aprender haciendo.
Las AVD pueden completarse sin asistencia, estas últimas deben ser supervisadas por
cuestiones de seguridad o para
prever situaciones negativas.
Nivel - 6
Teóricamente no hay incapacidad cognitiva
ingreso 2 meses despues
Glicemia 150 mg/dl 115 mg/dl Albúmina 3,0 gr/dl 4,0 gr/dl Proteínas totales 5,0 gr/dl 6,0 gr/dl Recuento linfocitos
1.600 mm 1.860 mm
Creatinina 1,89 mg/dl 0,68 mg/dl PCR 189 mg/L 10 mg/L BUN 65 mg/dl 16 mg/dl Col Total 55 mg/dl 86 mg/dl VFG (MDRD6V) 35 ml/min 97 ml/min
Diagnóstico Nutricional Integrado
Desnutrición Mixta Leve
Normal (límite inferior)
ingreso 2 meses despues
Glicemia 150 mg/dl 115 mg/dl Albúmina 3,0 gr/dl 4,0 gr/dl Proteínas totales 5,0 gr/dl 6,0 gr/dl Recuento linfocitos
1.600 mm 1.860 mm
Creatinina 1,89 mg/dl 0,68 mg/dl PCR 189 mg/L 10 mg/L BUN 65 mg/dl 16 mg/dl Col Total 55 mg/dl 86 mg/dl VFG (MDRD6V) 35 ml/min 97 ml/min
Diagnóstico Nutricional Integrado
Desnutrición Mixta Leve
Normal (límite inferior)
ingreso 2 meses despues
Glicemia 150 mg/dl 115 mg/dl Albúmina 3,0 gr/dl 4,0 gr/dl Proteínas totales 5,0 gr/dl 6,0 gr/dl Recuento linfocitos
1.600 mm 1.860 mm
Creatinina 1,89 mg/dl 0,68 mg/dl PCR 189 mg/L 10 mg/L BUN 65 mg/dl 16 mg/dl Col Total 55 mg/dl 86 mg/dl VFG (MDRD6V) 35 ml/min 97 ml/min
Diagnóstico Nutricional Integrado
Desnutrición Mixta Leve
Normal (límite inferior)
ingreso 2 meses despues
Glicemia 150 mg/dl 115 mg/dl Albúmina 3,0 gr/dl 4,0 gr/dl Proteínas totales 5,0 gr/dl 6,0 gr/dl Recuento linfocitos
1.600 mm 1.860 mm
Creatinina 1,89 mg/dl 0,68 mg/dl PCR 189 mg/L 10 mg/L BUN 65 mg/dl 16 mg/dl Col Total 55 mg/dl 86 mg/dl VFG (MDRD6V) 35 ml/min 97 ml/min
Diagnóstico Nutricional Integrado
Desnutrición Mixta Leve
Normal (límite inferior)