VALINNANVAPAUS JA RAHOITUSKANAVAT

Paul Lillrank

ProfessoriTuotantotalouden laitos

Aalto yliopisto

Hallituksen puheenjohtajaNordic Healthcare Group Oy

17.5.2016KELA

KESTÄVYYSVAJE SELÄTETÄÄN POTILASTASOLLA

Oikea-aikainen palvelu: • ennaltaehkäisy, • mutta ei liian varhain eikä turhaan

Oikeatasoinen palvelu• alin riittävä taso

Vaikuttava hoito• ei tehdä turhia asioita

Moniongelmaisten palvelujen integraatio

Palvelutuotannon tehokkuus

Vaikuttavuus

Vastuu omasta terveydestä

MINKÄLAINEN JÄRJESTELMÄ KYKENEE TÄHÄN?

OLEMASSA OLEVA DATA

ANALYTIIKKA

MARKKINA-DESIGN

KANNUSTIMET

REGULAATIO

TUTKIMUSTAUUTTA TIETOA

SOTEN SUUNNITTELUPERIAATTEET

Potilas valitsee hoitopaikan.

Järjestäjä ja tuottaja erotetaan toisistaan.

Tuottajat ovat yhtiöitä.

Kaikki tuottajat saavat rahaa samalla tavalla.

Valtio kerää rahat ja jakaa ne maakunnille.

Valtio määrää kaikki asiat (raportointi, laatu), jotka ovat kaikille samoja.

Maakunnallinen järjestäjä ohjaa ja valvoo tuottajia alueellaan.

Toiminnallinen integraatio potilaan tasolla.

Järjestäjä seuraa ensisijaisesti vaikuttavuutta ja luo siihen kannustimet.

VALTIO OTTAA TIUKEMMAN OTTEEN SOTESTA.

POTILAS

SOTEN KOLMIKANTAMiksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (1)

PARANTAJA

RAHOITTAJA - REGULAATTORI

Kerää rahat vakuutuksina tai veroina.

Antaa palvelu-lupauksen

Määrää ja valvoo pätevyyksiä ja lupauksia

Määrää ja suorittaa maksut

Palvelujen yhteistuotanto(Co-creation of health)

KAHDEN KAUPPA ON KOLMANNEN KORVAPUUSTIMiksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)

POTILAS PARANTAJA

RAHOITTAJA - REGULAATTORI

MedikalisaatioKestävyysvaje

Miksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)

POTILAS PARANTAJA

RAHOITTAJA - REGULAATTORI

Katteettomia lupauksiaTuottajat kurjistetaanAlihinnoiteltu palveluseteli

KAHDEN KAUPPA ON KOLMANNEN KORVAPUUSTI

KAHDEN KAUPPA ON KOLMANNEN KORVAPUUSTIMiksi valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)

POTILAS PARANTAJA

RAHOITTAJA - REGULAATTORI Julkinen palvelutuotanto

Tuottajakeskeisyys:- Resursspuhe- Kustannusinflaatio- TehottomuusRönsyileviä erityisratkaisuja:

- Työterveyshuolto- Pth-päivystys- Ylivuoto Esh-päivystykseen- Kela-korvaukset- Erityismaksuluokat

RAHOITTAJA JA TUOTTAJA EROTETAANMiten valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (1)

RAHOITTAJA - REGULAATTORI

ValinnanvapausKilpailu potilaista

POTILASVERONMAKSAJA

Järjestäjä ja tuottaja

erotetaan

Oikeudet:Palvelulupaus,Mitä tulee saada?

Velvollisuudet:Raportointi, laatu, jneMitä tulee tuottaa?

Viranomaistoiminta

ALUEELLINEN JÄRJESTÄJÄ

Velvollisuudet: Verot ja maksutVastuu omasta terveydestä

Oikeudet:EtabloituminenVoiton tavoittelu

PARANTAJAYHTIÖ

SOTEN VALTARAKENNEMiten valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (2)

PARANTAJAYHTIÖ

VALTIO

POTILASVERONMAKSAJA

Valtio kerää kaikki rahat

MAAKUNNATJÄRJESTÄJÄ OMISTAJA

Palvelu-lupaus

TuottajarekisteriYleiset velvoitteet,laatu, raportointi

Ammatti-johtajat

Viranomais-päätökset Palomuuri

Raha seuraa potilasta

Ei saa evätä listautumista

MISTÄ JA MITEN TUOTTAJALLE MAKSETAAN?Potilas maksaa

omasta taskusta.

ALIHOITOSOS-EKON TERVEYSEROT

Ylikysyntä

KÄYNTIMAKSU

Alitarjonta

Virkatyö

NormiohjausTuotantokiintiöt

KAPITAATIO

Väestövastuu

VALINNANVAPAUSListautuminen

Markkinakuri

Lääkäri laskuttaa itse päättämistään toimenpiteistä.

YLIHOITOKUSTANNUS-POMMI

PAKETTIHINNATDRG

Hintasäännöstely

JULKINEN RAHOITUS

Kermankuorinta

Läheteralli

BudjettirajoiteSanktiot/bonukset

Lista

labra

fyssäri kuvantaminen

Kapitaatiomaksu

Tarpeen arviointi

SOTE-KESKUS

Yksi luukku

JÄRJESTÄJÄMaakunnan

viranomaispäätös

ERIKOISSAIRAANHOITO

PERUSTASO

Suorite / pakettimaksu ESH PÄIVYSTYS

PalveluseteliMaksusitoumusHenk.koht budjetti

Järjestäjämäärää

Käyntimaksu

Kapitaatio?Infra?

Miten valtio ottaa tiukemman otteen sotesta? (3)

TulonsiirrotTutkimus ja opetusKriisinhallinta

Kokonaan itse maksetut palvelut,Henk.koht vakutus

SOTEN RAHALIIKENNE

Lisärahoitus erityistapauksissa?(Avo-Esh? korotettu henk.koht kapitaatio?)

POTILAS VALITSEE

Lähete

POTILAS VALITSEE

Valtio

Laatu / vaikuttavuus-bonus

ENSIHOITO

ERVA

SOTEN ONGELMAKOHDAT

Miten valtio jakaa rahat maakunnille?

Mistä asioista määrätään valtakunnan tasolla?

Mitkä ovat Järjestäjän tehtävät?

Miten Järjestäjä ohjaa ja valvoo tuottajia?

Mitä Järjestäjän tulee mitata ja seurata?

Miten kapitaatiomaksun suuruus määrätään ja mitä se kattaa?

Saako julkista rahaa täydentää omalla rahalla?

MITEN VALTIO JAKAA RAHAT MAAKUNNILLE?Soten ongelmakohdat (1)

VALTIO

MAAKUNNAT

Rahanjaon on kannustettava maakuntia vaikuttavuuden kehittämiseen.

Maakuntien erot (ikärakenne, sairastavuus, väestön tiheys etc.) on huomioitava.

Benchmarking:- Baseline: nykyinen parhaan alueen kustannus per capita- Erot huomioivat korjauskertoimet Valtio maksaa vain todistettavasti tehokkaimman mukaan.

Jos tämä ei riitä, maakunnat saavat itse maksaa tehottomuutensa.

MISTÄ ASIOISTA MÄÄRÄTÄÄN VALTAKUNNALLISESTI?Soten ongelmakohdat (2)

VALTIO

MAAKUNNAT

Kaikista asioista, jotka ovat koko valtakunnassa samat.- Raportointi (vaikuttavuus)- Tietojärjestelmät – tiedon liikkuvuus- Potilasturvallisuus- Pätevyysvaatimukset

MITKÄ OVAT JÄRJESTÄJÄN TEHTÄVÄT?Soten ongelmakohdat (3)

Viranomaistehtävät

Virkavastuulliset päätökset- Tahdonvastainen hoito- Etuisuudet

Markkinoiden toimivuus

Rahaliikenne

Toimiluvat

VALTIO

MAAKUNNATJÄRJESTÄJÄ OMISTAJA

MITEN JÄRJESTÄJÄ VALVOO JA OHJAA TUOTTAJIA?Soten ongelmakohdat (4)

PARANTAJA YHTIÖ

MAAKUNNATJÄRJESTÄJÄ OMISTAJA

Järjestäjä seuraa tuottajien vaikuttavuutta (terveysvaikutukset / kustannukset)

Järjestäjä myöntää / ottaa pois toimiluvat.

Järjestäjä määrää kapitaatiomaksut ja hinnat valtion määräämillä periaatteilla.

Kannustimet – mahdollisten ylijäämien käyttö

MITÄ JÄRJESTÄJÄN TULEE MITATA JA SEURATA?Soten ongelmakohdat (5)

Vaikutus:Mitä aikaansaatiin?

Kustannus:Mitä maksoi

Vaikuttavuus

Potilas

Veronmaksaja

Vaikuttavuus on tärkein mittari – teknisesti vaikea

Vaikuttavuus lasketaan potilaskohtaisesti.- tietosuojakysymykset?

Vaikutus määriteltävä potilaalle relevantilla tavalla- ikä, sairaushistoria, elämäntilanne, etc.

Vaikutus on tauti/ongelmakohtainen- äkilliset vs. kehkeytyvät

Kaikki kustannukset huomioitava

Vaikuttavuuteen perustuva johtaminen on ainoa tunnettu uskottava tapakorjata kustannusinflaatio ja kestävyysvaje.

MEKANISMIT-Oikea aika-Oikea taso-Vaikutukset- Integraatio-Tehokkuus

MITEN KAPITAATIOMAKSU MÄÄRÄTÄÄN?MITÄ SEN TULEE KATTAA?

Soten ongelmakohdat (6)

Tarvevakioitu: koko kohdeväestön keskimääräisen kulutuksen mukaan- sisältää vanhukset ja kroonikot- Ei sisälly Esh, viranomaispäätösten

takan olevat etuisuudet, erityisryhmät

- perustason palvelutuottaja verkosto tai hierarkia

Minimaalinen: perusterveen väestön keskimääräisen kulutuksen mukaan- Kattaa hoidon tarpeen arvioinnin

ja peruspalvelut- kalliimpiin palveluihin sovelletaan

muita instrumentteja: - mikrotason monikanavaisuus,

useita listoja?

MINKÄLAISTA PALVELULUPAUSTA EDELLYTETÄÄN KAPITAATIOMAKSUN VASTAANOTTAJALTA / LISTAN PITÄJÄLTÄ?

€

HTA

Lista

Avo-Esh-lista Fysio-listaHTA

Lista

ESH

HTA

Lista

Fundholder: Pth tilaa ja maksaa erikoissairaanhoidon- DRG listahinnat- Pakettihinnat

- Pth:lle tulee vakuutusfunktio ja siihen liittyvät riskit

MITEN PERUSTASON TUOTANTO ORGANISOIDAAN?Soten ongelmakohdat (7)

Järjestäjän ei tule sekaantua tuotannon organisointiin.

Verkosto HierarkiaKumppanuuksiaAlihankintaaToiminnallinen integraatio Vertikaalinen ja

horisontaalinen hallinnollinen integraatio

HTA HTA HTA

Hoidon tarpeen arviointi (HTA),Tavallisimmat peruspalvelut (kioski)Sopimukset: rutiinit, hinnat, tieto erikoistuneiden kumppaneden kanssa.

Hoidon tarpeen arviointi (HTA),Kaikki kapitaatiomaksuun kuuluvat palvelut omassa organisaatiossa.

JÄRJESTÄJÄ JÄRJESTÄJÄ

ViranomaispäätöksetErityispalvelut

ViranomaispäätöksetErityispalvelut

Potilas-, tieto- ja maksuliikenne

MITEN PTH – ESH INTEGRAATIO TOTEUTETAAN?Soten ongelmakohdat (8)

Kapitaatio –rahoitukseen sisältyy kannustinloukku: kapitaatio maksetaan per potilas riippumatta käytöstä.

Loukku 1: Kermankuorinta listautumispyyntöä ei saa evätä eikä palvelutuottaja voi poistaa potilasta listalta

Loukku 2: Vaikeat ja kalliit tapaukset lähetteellä erikoissairaanhoitoon Budjettirajoite Sakko / bonus lähetteiden määrästä Fundholder: Pth maksaa Esh:n (Esh kulut sisältyvät pth-kapitaatioon)

HTA

ERIKOISSAIRAANHOITOSuorite /

pakettimaksuESH PÄIVYSTYSLähete

Hankalat tapaukset muitten riesaksi ja maksettaviksi

SAAKO JULKISTA RAHAA TÄYDENTÄÄ OMALLA RAHALLA?

Soten ongelmakohdat (8)

Julkisen rahan on katettava laatu (potilasturvallisuus) ja perustuttava näyttöön, hoitosuosituksiin.Täydentävä oma raha vaikuttaa palvelutasoon (business class)

Jos ei saa…- Syntyy jyrkkä kahtiajako julkisesti ja kokonaan yksityisesti rahoitetun

välillä (halpalentoyhtiö vs. private jet)

Jos saa….- Tuottajille mahdollisuus innovoida palvelutasoja ja valikoimaa- Sisäiset subventiot- Tulee lisää rahaa markkinoille- Keskiluokalle mahdollisuus differentioitua: poliittinen hyväksyttävyys

Kokonaan itse maksetut palvelut,Henk.koht vakutus

Suunnitelmatalous Kvasimarkkina Markkinatalous

Kiinteät hinnat Markkinahinnat

Monopoli Kilpailu

Markkinoille pääsy evätty Markkinoille pääsy sallittu

Määräykset, pakko Kannustimet

Julkinen omistus Yksityinen omistus

Palvelu osoitetaan Palvelu valitaan

Julkinen rahoitus Yksityinen rahoitus

Rehnberg, C (2016) Förbättrad Välfärd – Jämlik vård och fria vårdval. Svenskt Näringsliv, Stockholm.

SOTE

SOTE

SOTE

SOTE

SOTE

SOTE

SOTE

MIKÄ TÄSTÄ TULEE ?