VALDECILLA - HUMV

REVISTA MÉDICAVALDECILLAAntiguos Anales de la Casa de Salud Valdecilla

Volumen 2 Mayo 2017Número 1

ISSN: 2444-3840

REVISTA MÉDICAVALDECILLA

www.somosvaldecilla.com

REVISTA MÉDICA

SUMARIO REV MED VALDECILLA. 2017:2(1).

Pág. 5 EDITORIAL ¡Que inventen ellos!

Peralta G.

Pág. 7 Carcinoma no microcítico de pulmón localmente avanzado tratado con quimioradioterapia en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) en 2013 y 2014: Resultados de toxicidad y supervivencia.

Kannemann A, Muñiz A, Payá G, López-Brea M, García A, Arangüena L, Menéndez JC.

Pág. 14 Prevalencia, incidencia y factores de riesgo de los trastornos de la conducta alimentaria en la Comunidad de Cantabria.

González-Gómez J, Madrazo I, Gil-Camarero E, Carral-Fernández L, Benito-González P, Calcedo-Giraldo G, Gómez del Barrio A.

Pág. 21 Estrategias de escalonamiento en el tratamiento del dolor crónico. Segunda parte: Fármacos Coadyuvantes.

Maldonado S, Largo A.

Pág. 29 “Interpretación patogénica de los tumores de mieloplaxias de los tendones”: Conferencia inaugural del Instituto Médico de Posgraduados de la Casa de Salud Valdecilla (1930) impartida por el Dr. González-Aguilar.

Corral M.

REVISTA MÉDICAVALDECILLAJunta Directiva

Director Honorífico:Dr. Jesús Flórez Beledo.

Director:Dr. José Manuel Rabanal Llevot.

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Consejo de Redacción

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Dr. J.M.Dr. J.A. Portillo Martín.Dra. M.J. Sedano Tous.Dr. J.M. de la Torre Hernández.Dr. A. Vázquez Barquero.Dra. L. Yáñez San Segundo.

La Revista Médica Valdecilla (Rev Med Valdecilla) nace por iniciativa de la Dirección Médica del Hospital Universitario Marqués de

Valdecilla.

Revista científica de acceso abierto en español o inglés y periodicidad cuatrimestral (tres números al año). Es continuación de los Anales

de la Casa de Salud Valdecilla (1930-1936, 1944-1969, 1974).

ISSN: 2444-3840

Depósito legal: SA 70-2015

CC BY NC ND

IMPRE 99/6093

Disponible en internet: www.humv.es

Copia en papel disponible para consulta en la Biblioteca Marquesa de Pelayo.

Contacto: [email protected]


REV MED VALDECILLA. 2017:2(1).


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Miguel de Unamuno, trabajador incansable, brillan-te escrutador de la realidad de su tiempo, visiona-rio, y también iconoclasta acervo utilizó este grito de guerra, parodia para unos, protesta para otros, seña identitaria histórica suya ahora para todos. Un gri-to de guerra mil veces recordado, rejuvenecido con nuestra tan aprobada Ley de la Ciencia, la Tecnolo-gía y la Innovación de 2011. El grito de Unamuno, como nuestra Ley, instaban e instan a un futuro dis-tinto, alejado del acomodamiento de la España del siglo XIX y del ladrillo y sol como motores de nuestra economía del siglo XXI, y soñaban y sueñan con que el conocimiento sea una palanca de avance para nuestra sociedad.

El enfoque de Unamuno fue tan visionario como el de nuestro Nobel Don Santiago Ramón y Cajal, lo que se refleja bien en la afirmación contenida en su obra “Los Tónicos de la Voluntad” publicada en 1899: “La prosperidad duradera de las naciones es obra de la ciencia y de sus múltiples aplicaciones al fomento de la vida y de los intereses materiales”. Con ella Ra-món y Cajal se adelantó casi un siglo al economista del MIT (Massachusetts Institute of Technology) Ro-bert Solow que de manera mucho menos intuitiva y con base matemática calculó que cuatro quintas par-tes del crecimiento estadounidense eran atribuibles al progreso técnico. Esta afirmación le valió el premio Nobel de economía en 1987.

No por obvio y conocido debemos dejar de recordar que España es un gran país en ciencia, décimo a nivel mundial en producción científica y que ese nivel de conocimiento no se acompasa con la capacidad de innovar. Somos décimos en ciencia y sin embargo ocupamos en torno al puesto 40 en innovación, un “famoso gap” que estuvo en las raíces de la Ley de la Ciencia, la Tecnología y la Innovación de 2011. Las causas de este peculiar gap son diversas, pero sin duda en parte son culturales. No están muy lejos los

tiempos en los que patentar en nuestro país era para muchos sinónimo de corromper la investigación. To-davía hoy generar regalías de cierta relevancia de-rivadas del conocimiento es algo que sólo una muy pequeña parte de los investigadores de nuestro país han conseguido.

¿Y esto que tiene que ver con los hospitales? Mu-cho, muchísimo… El principal ámbito de generación de conocimiento a nivel mundial es el biomédico y la producción de ciencia de nuestro país pivota en tres agentes: Universidades, Hospitales y Consejo Supe-rior de Investigaciones Científicas. Los dos primeros están representados en Hospitales como el de Val-decilla. Debemos recordar que la obviedad de que uno de los principales problemas de nuestra Socie-dad es la salud, convierte a los sistemas sanitarios, Hospitales incluidos, en empresas de altísimo valor social, sanador, recuperador, paliativo. Quizá por ello en nuestro país los Hospitales, y en general los entornos asistenciales, cuentan con profesionales altísimamente cualificados, acostumbrados a resol-ver problemas nuevos con soluciones nuevas, y alta tecnología (muy costosa y que nuestro país esen-cialmente importa). Y en este contexto, ¿por qué no podemos inventar en los Hospitales? En otros países los grandes Hospitales son centros de alta genera-ción de conocimiento e ingresan cantidades millona-rias por royalties, de los que participan sus profesio-nales, que contribuyen a mejorarlos. El gasto de los Hospitales es una oportunidad para general valor, no sólo el valor de la salud que es su principal nicho, sino también el del conocimiento (una realidad en nuestro entorno), y el de nuevas soluciones para los problemas de salud que pueden ser rentabilizados para obtener un retorno que haga el sistema sanita-rio un poco más sostenible.

Es verdad que en los últimos 5 años el Hospital Uni-versitario Marqués de Valdecilla –el principal centro

A las enfermeras y médicos que cuidan sus pacientes

y piensan en el futuro de todos cuando investigan e inventan

EDITORIAL

¡Que inventen ellos!


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productor de ciencia de nuestra Comunidad Autóno-ma- ha obtenido en torno 30 millones de euros en convenios, contratos, donaciones y subvenciones, y que esto ha permitido a IDIVAL contratar a más de 500 personas-año, pero también es verdad que sólo una pequeña parte de esos ingresos provienen de royalties. El gap investigación-innovación nos es aplicable en toda su magnitud, por tanto.

La lección aprendida con la ciencia nos indica que se pueden cambiar las cosas. En la década de los 80 del siglo pasado España estaba a mucha distancia de los países líderes en investigación en lo que se refiere a su capacidad de producción científica; hoy la distancia se ha acortado de manera muy ostensi-ble y estamos entre los mejores en algunas discipli-nas. Ahora distamos de los países líderes en los ran-kings de innovación, un espacio que debe acortarse para permitir a nuestro sistema sanitario ser más sostenible. Este cambio requerirá tiempo, esfuer-zo y cambios de diverso tipo, entre ellos culturales. Para empezar debemos creernos que la innovación en los Hospitales es posible, importante, necesaria, imprescindible y querer que el retorno que provenga de ella llegue también a los profesionales. ¡Todo un reto!

Dr. Galo PeraltaDirector de Gestión

Instituto de Investigación Sanitaria IDIVAL




7

Palabras clave:

Carcinoma no microcítico de pulmón, Quimioradioterapia concomitante, Supervivencia global, Supervivencia libre de enfermedad, Toxicidad.

Keywords:

Non small cell lung carcinoma, Concomitant chemoradiotherapy, Overall survival, Disease free survival, Toxicity.

Introducción

El cáncer de pulmón es una de las neoplasias con ma-yor incidencia y mortalidad en el mundo, tanto en hom-bres como en mujeres. En el año 2012 y a nivel mun-dial, de todos los pacientes nuevos diagnosticados de una neoplasia sólida, un 12.9% lo fueron de cáncer de pulmón, y de todas las muertes por cáncer un 19.4% aproximadamente se debieron a esta localización1.

Según datos de la AECC (Asociación Española Con-tra el Cáncer) en el año 2015 se diagnosticaron más de 23.000 casos de cáncer de pulmón en hombres y más de 5.000 en mujeres (relación 4,5:1). En Espa-ña es el segundo cáncer más frecuente en hombres, mientras que en mujeres se sitúa en cuarto lugar. Ocupa el primer puesto en mortalidad por cáncer en hombres y el tercer puesto en mujeres detrás del cáncer de mama y del colorectal2.

Resumen:El carcinoma no microcítico de pulmón es una neoplasia de alta incidencia y mortalidad en el mundo y en nuestro entorno. En pacientes con estadio localmente avanzado al diagnóstico, el tratamiento consiste en quimioradioterapia concomitante con intención radical. Analizamos para el presente trabajo de manera retrospectiva a los 66 pacientes con este diagnóstico que recibieron quimioradioterapia concomitante o radioterapia exclusiva en el Hospital Universi-tario Marqués de Valdecilla durante los años 2013 y 2014. Observamos una baja incidencia de toxicidad aguda y crónica. Tras un seguimiento mediano de 17 meses (rango tres a 41 meses) reportamos una supervivencia global al año de 53-64% y a los dos años de 35-37%, y una supervivencia media de 16.5 - 19.4 meses. En comparación con datos de superviven-cia de estudios internacionales nuestros resultados son equiparables.

Abstract:Non small cell lung carcinoma is a neoplasm of high incidence and mortality both worldwide and in our region. In patients with locally advanced stage at diagnosis, treatment consists of concomitant chemoradiotherapy with curative intention. We retrospectively analyzed the 66 patients with this diagnosis who received concomitant chemoradiotherapy or radiotherapy alone at the University Hospital of Marqués de Valdecilla in the years 2013 and 2014. We observed a low incidence of acute and chronic toxicity. After a median follow-up of 17 months (range three to 41 months) we report overall survival of 53-64% at one year and 35-37% at two years, and median survival of 16.5 - 19.4 months. In comparison with survival data from international studies our results are equivalent.

Correspondencia: [email protected]

1. Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.2. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.3. Servicio de Neumología. Hospital de Sierrallana. Torrelavega.

Kannemann A1, Muñiz A1, Payá G1, López-Brea M2, García A2, Arangüena L3, Menéndez JC1.

Carcinoma no microcítico de pulmón localmente avanzado tratado con quimioradioterapia en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) en 2013 y 2014: Resultados de toxicidad y supervivencia.


8 REV MED VALDECILLA. 2017:2(1).

En el cáncer de pulmón se distinguen dos grandes grupos histológicos: Carcinomas microcíticos (15 – 20%) y carcinomas no microcíticos (80 – 85%). En este último grupo se incluyen adenocarcinomas, car-cinomas escamosos y carcinomas de célula grande

3 . La clasificación histológica es de gran importancia ya que tiene implicaciones significativas para el tra-tamiento y el pronóstico de los pacientes.

En los carcinomas de pulmón no microcíticos, la ci-rugía es el tratamiento de elección. Sin embargo, al diagnóstico solamente un 16% de los pacientes pre-sentan una enfermedad localizada y potencialmen-te resecable, mientras que un 22% padecerán una enfermedad localmente avanzada irresecable, y más de la mitad una enfermedad metastásica al debut.

La supervivencia global a cinco años del cáncer de pulmón no microcítico es de 54.8%, 27.4% y 4.2% en enfermedad localizada, localmente avanzada y me-tastásica, respectivamente 4,5. La supervivencia glo-bal a cinco años para cualquier estadio es de 18.2% 6.

En los casos de carcinoma no microcítico que se diagnostican en estadio localmente avanzado, el tratamiento indicado es la quimioradioterapia conco-mitante con intención radical o curativa 4,5. Nuestra revisión incluye este grupo de pacientes.

Materiales y Métodos

Analizamos de manera retrospectiva una serie de 66 pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón no microcítico tratados en el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV) con radioterapia externa confor-mada en tres dimensiones con intención radical aso-ciada o no a diferentes esquemas de quimioterapia, durante los años 2013 y 2014.

Todos los pacientes tenían confirmación histológica y habían sido estadiados mediante Tomografía de Emisión de Positrones (PET scan).

Durante el tratamiento con radioterapia se realizó una evaluación clínica de forma semanal, para va-lorar toxicidades agudas. En los pacientes que reci-bieron quimioterapia concomitante además se reali-zaron controles analíticos bajo criterio del Oncólogo médico responsable.

La respuesta al tratamiento fue evaluada por Tomo-grafía Computerizada (TC) o PET, dado que ambos métodos de seguimiento son igual de válidos 7.

En este estudio retrospectivo analizamos tras una mediana de seguimiento de 17 meses (rango de tres a 41 meses), como objetivo primario la superviven-cia global, desde el inicio de la radioterapia hasta la

muerte por cualquier causa. Como objetivo secunda-rio estudiamos la supervivencia libre de enfermedad, desde el inicio de la radioterapia hasta un primer evento, ya sea recaída local, regional o a distancia o muerte por cualquier causa.

Características basales de los pacientes y tratamien-tos recibidos

Examinamos un total de 66 pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, de los cuales 32 pacientes al diagnóstico se encontraban en estadio IIIA (48%) y 34 pacientes en estadio IIIB (52%).

De los 32 pacientes en estadio IIIA, con edades com-prendidas entre 52 y 86 años, la mediana de edad era de 68 años. De ellos, 27 (84%) eran hombres y cinco (16%) mujeres. Su índice de Karnofsky os-cilaba entre 60 y 90, moda 90, teniendo el 81% de ellos un índice mayor o igual a 80. De este grupo, 22 pacientes (69%) tenían diagnóstico histológico de carcinoma epidermoide, nueve pacientes (28%) adenocarcinoma y un paciente (3%) carcinoma no microcítico no especificado.

La dosis administrada al grupo de pacientes con es-tadio IIIA variaba entre 67,2 y 74,8 Gy con un fraccio-namiento de 2 a 2.2 Gy/fracción.

Fueron tratados con quimioterapia concomitante 19 pacientes (59%), otros cinco pacientes (16%) reci-bieron quimioterapia neoadyuvante, de los cuales cuatro (13%), posteriormente continuaron con qui-mioterapia concomitante. En ocho pacientes (25%) no se indicó ningún tipo de quimioterapia.

De los 34 pacientes en estadio IIIB, con edades entre los 47 y los 84 años, la mediana de edad era de 63 años. De ellos, 28 (82%) eran varones y seis (18%) mujeres. Su índice de Karnofsky oscilaba entre 60 y 90, moda 90, teniendo el 91% de los pacientes un ín-dice mayor o igual a 80. De este grupo, 14 pacientes (41%) tenían diagnóstico histológico de carcinoma epidermoide, 12 pacientes (35%) adenocarcinoma y ocho pacientes (24%) tuvieron otra histología no microcítica no especificada.

La dosis administrada a los pacientes con estadio IIIB variaba entre 60 y 74 Gy con un fraccionamiento de 2 a 2.2 Gy/fracción, aunque sólo cuatro pacientes recibieron menos de 70 Gy.

Recibieron quimioterapia concomitante 28 pacientes (82%), otros dos (6%) recibieron quimioterapia neo-adyuvante y concomitante. No recibieron ningún tipo de quimioterapia cuatro pacientes (12%).

Todos estos datos se encuentran en forma resumida en la tabla 1.

Kannemann A, Muñiz A, Payá G, López-Brea M, García A, Arangüena L, Menéndez JC. Quimioradioterapia en el carcinoma no microcítico de pulmón


9REV MED VALDECILLA. 2017:2(1).

Estadio IIIA Estadio IIIBTotal 32 (48%) 34 (52%)Edad

mediana (años)rango (años)

68 6352 - 86 47 - 84

SexoHombresMujeres

27 (84%) 28 (82%)5 (16%) 6 (18%)

Índice de Karnofsky (IK)modarango

IK ≥ 80

90 9060 - 90 60 - 9081% 91%

HistologíaCa epidermoide

AdenocarcinomaCa no microcítico no especificado

22 (69%) 14 (41%)9 (28%) 12 (35%)1 (3%) 8 (24%)

DosisDosis total rango (Gy)

Fraccionamiento rango(Gy/fracción)67.2 - 74.8 60 - 74

2 - 2.2 2 - 2.2Quimioterapia

solo concomitanteneoadyuvante y concomitante

solo neoadyuvanteninguna

19 (59%) 28 (82%)4 (13%) 2 (6%)1 (3%) 0 (0%)8 (25%) 4 (12%)

Tabla 1. Características basales de los pacientes y tratamientos recibidos

Toxicidad aguda Estadio IIIA Estadio IIIBNinguna toxicidad aguda 18 (56%) 19 (56%)Disfagia

G1G2

4 62 2

Esofagitis G1G2G3

0 13 00 2

AsteniaG1G2

2 11 1

Disnea G3 1 0Insuficiencia cardiaca 1 0Neutropenia 1 1Fiebre 0 1Tos 0 1Empiema-fístula 0 1

Tabla 2. Toxicidad aguda (En números absolutos. Un paciente puede tener más de una toxicidad)




Re sultados

Toxicidad aguda

Observamos una baja incidencia de toxicidad aguda asociada al tratamiento. En ambos estadios un 56% de los pacientes no presentaron toxicidad aguda.

Las toxicidades agudas observadas más frecuente-mente eran disfagia, esofagitis y astenia. Además, se vieron casos aislados de disnea, insuficiencia cardiaca, neutropenia, fiebre, tos, y un paciente que desarrolló un empiema y una fístula durante el trata-miento. Estos datos se recogen en la tabla 2.

Hay tres pacientes que fallecieron prematuramente, entre los tres y cuatro meses desde el inicio de la

radioterapia. Dos de estas muertes se atribuyeron a progresión de la enfermedad durante el tratamiento y una muerte se achacó a toxicidad aguda, aunque al no haberse realizado autopsia clínica, no hay forma de establecer la causa de muerte de forma definitiva. Por este motivo el caso de presumible toxicidad gra-do 5 no se encuentra recogido en la tabla.

Respuesta radiológica

Después de los tratamientos administrados se reali-zaron pruebas de imagen, ya sea TC torácico o PET-TC para valorar la respuesta radiológica, distinguién-dose respuestas completas, parciales, enfermedad estable o progresión durante el tratamiento, según criterios RECIST. La tabla 3 y las figuras 1 y 2 reco-gen los resultados en cuanto a respuesta radiológica.

Respuesta radiológica Estadio IIIA Estadio IIIB TotalRespuesta completa (RC) 16 (51%) 13 (38%) 29 (44%)Respuesta parcial (RP) 11 (34%) 16 (47%) 27 (41%)Estabilidad 3 (9%) 0 (0%) 3 (4%)Progresión 2 (6%) 5 (15%) 7 (11%)

Tabla 3. Respuesta radiológica

Patrones de recidiva del primer evento

Tras un seguimiento mediano de 17 meses (rango de tres a 41 meses) analizamos los patrones de reci-diva del primer evento observado en ambos grupos de pacientes.

En el grupo de los 32 pacientes con estadio IIIA al diagnóstico observamos los siguientes primeros eventos: 13 pacientes (40.6%) presentaron recidi-vas locoregionales, mientras que en 12 pacientes (37.5%) el primer evento fue el de metástasis a dis-tancia. En dos pacientes (6.3%) el primer evento era la muerte (sin diagnóstico previo de recidiva a ningún nivel, ni autopsia clínica).

En el momento de la última revisión identificamos a cinco pacientes (15.6%) que permanecen vivos y sin recidivas hasta la fecha. Hay además seis pacientes (18.7%) vivos pero con recidivas a diferentes nive-

les, hablando por lo tanto de un total de 11 pacien-tes vivos en este grupo, mientras que 21 pacientes (65.6%) han fallecido, la gran mayoría de ellos con recidivas diagnosticadas previamente.

Los datos correspondientes al grupo de los 34 pa-cientes con estadio IIIB al diagnóstico son los si-guientes: Se vieron recidivas locoregionales como primer evento en 15 pacientes (44.1%), 11 pacientes (32.4%) presentaron metástasis a distancia y en dos pacientes (5.8%) el primer evento era la muerte.

Permanecen vivos 10 pacientes, de estos, hay seis (17.6%) que están vivos y sin recidiva hasta la fecha, mientras que cuatro pacientes (11.7%) viven con re-cidivas diagnosticadas y 24 pacientes (70.5%) han fallecido.

Estos datos se recogen en las tablas 4 y 5.

Estadio IIIA

51%34%

9%

6%RCRPEstabilidadProgresión

Fig. 1 Respuesta radiológica en estadio IIIA Fig. 2 Respuesta radiológica en estadio IIIB

Estadio IIIB

38%

47%

0%

15%RCRPEstabilidadProgresión




Supervivencia global y supervivencia libre de enfer-medad

Tras una mediana de seguimiento de 17 meses (ran-go de tres a 41 meses) desde el inicio de la radiote-rapia, obtenemos una supervivencia media de nues-tros pacientes de 16.5 meses en el estadio IIIA y de 19.4 meses en el estadio IIIB.

La supervivencia global es de 23% y 27% en los esta-dios IIIA y IIIB respectivamente. La supervivencia libre de enfermedad es de 8% y 17% en estos dos grupos.

La supervivencia global a los doce, 24 y 36 meses en pacientes en estadio IIIA es de 53%, 35% y 23% respectivamente, estas cifras en estadio IIIB corres-ponden a 64%, 37% y 27%. La supervivencia libre de enfermedad en este rango de tiempo es de 40%, 17% y 8% en estadio IIIA y de 44%, 17% y 17% en estadio IIIB.

Estos datos se pueden verificar en la curvas de su-pervivencia de Kaplan Meier contenidas en las figu-ras 3 a 6.

Primer evento Estadio IIIA Estadio IIIB TotalRecidiva locoregional 13 40.6% 15 44.1% 28 42.4%Recidiva a distancia 12 37.5% 11 32.4% 23 34.8%Muerte 2 6.3% 2 5.8% 4 6.0%Ninguno 5 15.6% 6 17.6% 11 16.7%

Tabla 4. Primer evento observado

Estadio IIIA Estadio IIIB TotalMuertos 21 65.6% 24 70.5% 45 68.2%Vivos con recidiva 6 18.7% 4 11.7% 10 15.1%Vivos sin recidiva 5 15.6% 6 17.6% 11 16.7%

Tabla 5. Status quo de los pacientes

Fig. 3 Curva de supervivencia global en estadio IIIA (en meses)

Fig. 4 Curva de supervivencia libre de enfermedad en estadio IIIA (en meses)

Fig. 5 Curva de supervivencia global en estadio IIIB (en meses)

Fig. 6 Curva de supervivencia libre de enfermedad en estadio IIIB (en meses)




Discusión y Conclusiones

Se trata de un estudio retrospectivo de una serie he-terogénea de 66 pacientes diagnosticados de carci-noma no microcítico de pulmón, estadios IIIA y IIIB al diagnóstico, tratados con distintas combinaciones de quimioterapia y radioterapia con intención radical. En nuestra serie, mas de un 70% de los pacientes han recibido quimioradioterapia concomitante, mientras que un 18% de ellos han sido tratados únicamen-te con radioterapia. El tratamiento con radioterapia exclusiva en estos estadios obtiene unos resultados muy pobres con una supervivencia a los 5 años de entre el 5 y el 10% 8.

La asociación de quimioterapia bajo diferentes es-quemas y secuencias, ya sea neoadyuvante, neo-adyuvante y concomitante o solo concomitante, ha conseguido aumentar la supervivencia tanto global como libre de enfermedad, aunque a costa de un au-mento moderado de la toxicidad aguda en forma de esofagitis y neumonitis. Se ha visto que la quimio-radioterapia concomitante obtiene mejores resulta-dos que la secuencial, con un beneficio absoluto en supervivencia de 5.7% a los tres años y 4.5% a los cinco años 13. Por este motivo hoy en día se consi-dera el tratamiento estándar en estadios localmente avanzados 9. Con este tratamiento se alcanza una supervivencia global que va del 14 al 43% a los dos años y de 14% a los cinco años 10,11,12.

A pesar de este incremento en la supervivencia el porcentaje de fallos tanto locoregionales como sisté-micos todavía es muy alto.

Los resultados de la quimioterapia preoperatoria se-guida de cirugía son comparables a los de la quimio-radioterapia, a pesar de que los pacientes seleccio-nados para cirugía suponen un subgrupo de mejor pronóstico.

Los tratamientos recibidos en esta serie de pacien-tes han sido relativamente heterogéneos. No existe un consenso en la comunidad de radioterapeutas acerca de la dosis total y el fraccionamiento idóneo para tratar el carcinoma no microcítico de pulmón en estadio localmente avanzado. Existen diversos es-tudios en fase I y II que sugieren un mejor control locoregional con una escalada de dosis de hasta 70 Gy o más, aunque el estudio aleatorizado de fase III RTOG 0617, que comparó 60 Gy con 74 Gy, con quimioterapia concomitante y adyuvante, presentó resultados paradójicamente peores en el brazo de dosis altas 14.

Esto no nos debe llevar al abandono de la escalada de dosis, sino a controlar y respetar de manera más estricta la dosis permitida en pulmón sano y en co-razón en futuros estudios (pues uno de los aspectos

analizados en RTOG 0617 era la dosis en corazón y resultó ser más elevada en los pacientes tratados con dosis de 74 Gy). Además debemos incrementar el uso de la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) y de otras técnicas y tratamientos (imagen guiada, pla-nificación 4D, protones, estereotáxica, terapias dirigi-das, inmunoterapia, etc.) para lograr un mejor control tanto locoregional como a distancia 15.

Nuestros pacientes han recibido entre 60 y 74.8 Gy con un fraccionamiento de 2 a 2.2 Gy/día. Debido al pequeño número de pacientes incluidos en esta serie, no hemos estratificado a los pacientes según la dosis recibida. Pensamos que de una serie retros-pectiva tan pequeña no se pueden sacar conclusio-nes en cuanto a dosis total y fraccionamiento.

Tampoco hemos analizado a los pacientes según el esquema de quimioterapia recibida y la secuencia, por el mismo motivo.

Hemos observado una muy baja incidencia de toxi-cidad aguda en nuestros pacientes. Un 56% de los pacientes no refirieron toxicidad aguda alguna. Las toxicidades agudas observados con más frecuencia han sido disfagia, esofagitis y astenia. Como hemos mencionado previamente, hubo tres pacientes que fallecieron entre los tres y cuatro meses desde el ini-cio de la radioterapia. Dos de estas muertes se atri-buyeron a progresión y una a toxicidad, pero a falta de autopsias clínicas, es imposible definir la causa de muerte.

En cuanto a toxicidad crónica, la incidencia también es muy baja desde el punto de vista clínico. El segui-miento que realizamos en la consulta de radioterapia está centrado en una anamnesis dirigida a proble-mas respiratorios y cardiacos, y un examen físico cardiopulmonar, porque el factor más importante nos parece ser la disnea subjetiva experimentada por el paciente en comparación con su disnea basal (antes del tratamiento), y el grado en el que esta disnea limi-ta las actividades habituales diarias de los pacientes. No realizamos un seguimiento con pruebas comple-mentarias, como podrían ser por ejemplo pruebas de función respiratoria, gammagrafía de perfusión pulmonar, ecocardiografías u otras pruebas, compa-rando los resultados de estas con un estudio basal, por lo tanto es difícil sacar conclusiones objetivas acerca de la toxicidad crónica en nuestros pacien-tes. En este sentido además se deben mencionar los cuatro pacientes (6% del total) cuyo primer evento fue la muerte, sin diagnóstico previo de recidiva en ningún nivel. Como en estos pacientes tampoco se realizó autopsia clínica, no sabemos si alguna de es-tas muertes podría ser atribuida a toxicidad crónica.

Observando el patrón de recidivas, queremos desta-car que en un 42% de los pacientes el primer evento




ha sido una recidiva locoregional, en cuyo caso pue-den todavía existir posibilidades de un tratamiento de rescate, mientras que en un 35% aproximadamente el primer evento ha sido en forma de metástasis a distancia.

La supervivencia global de 53-64% al año, y de 35-37% a los dos años nos coloca en el rango alto de supervivencia en comparación con estudios interna-cionales. Nuestros datos de supervivencia media de 16.5 y 19.4 meses en estadios IIIA y IIIB respectiva-mente, también se comparan de manera favorable con los valores de estudios internacionales (13 a 17 meses) 12.

Nuestro objetivo en estos pacientes es actualizar y mejorar los tratamientos para conseguir una mejoría en el control locoregional y a distancia, sin por ello incrementar la toxicidad aguda y crónica. Recalca-mos que nuestro principal problema en pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón en estadio localmente avanzado no es la toxicidad, sino los fa-llos tanto locoregionales como a distancia.

Bibliografía

1. World Health Organization. GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Disponible en: http://publications.iarc.fr/Databases/Iarc-Cancerbases/Globocan-2012-Estimated-Cancer-Incidence-Mortality-And-Prevalence-Worldwide-In-2012-V1-0-2012 [Último acceso marzo de 2016].

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14

Palabras clave:

Trastornos de la conducta alimentaria, Prevalencia, Incidencia, Factores de riesgo.

Keywords:

Eating disorders, Prevalence, Incidence, Risk factors.

Resumen:Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se manifiestan como una alteración en la sa-lud mental, que se asocia a un patrón irregular en la ingesta de alimentos con el consecuente deterioro de la salud física y psicológica. En los últimos años estas patologías han suscitados gran interés social debido en parte al número creciente de pacientes y a la población afectada, en su mayoría mujeres jóvenes. Por otro lado, desde el punto de vista médico se consideran trastornos que implican una importante morbilidad física y psicosocial, cuyas complicaciones clínicas conllevan una elevada tasa de cronicidad.El origen de estas enfermedades no está claramente elucidado y se consideran el resultado de la interacción de múltiples factores. La identificación de estos marcadores de riesgo ha permitido desarrollar programas de detección e intervención precoz mejorando los resultados terapéuticos y minimizando los costes personales y sanitarios. En este artículo se revisan los estudios realizados hasta la fecha en distintas localizaciones del mundo y en concreto en la Comunidad Autónoma de Cantabria, con el objetivo de conocer las cifras de prevalencia e incidencia que realmente esconden estas patologías y los factores de riesgo implicados en su desarrollo.

Abstract:Eating disorders manifest as a disturbance of the mental health associated with an irregular pattern in food intake, with a detriment in physic and psychological health as consequence. In the latest years, these pathologies have aroused growing interest in the society because of the increasing incidence and the subtype affected population, young women mostly. On the other hand, from the medical point of view eating disorders are considered disturbances that imply a significant physic and psychosocial morbidity, and whose clinical complications lead to a high chronicity rate. The etiology of these diseases is not clear, and is considered as multifactorial. The detection of risk markers has allowed the development of early identification and treatment programs, improving therapeutic outcomes and personal and healthcare costs.This article reviews the studies carried out among the world, specifically in the Spanish autono-mous community of Cantabria. The aim is to know the actually hidden incidence and prevalen-ce of these disorders and the risk factors that are implied in their development


Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) co-mienzan a describirse asociados con alteraciones en el sistema nervioso en el siglo XVII, diferenciados

de los síndromes derivados específicamente de la malnutrición. Pero es a lo largo del siglo XX y en es-pecial en los últimos 40 años cuando en los países desarrollados estas patologías han cobrado relevan-cia debido en parte al perfil de la población afectada,

1. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.2. Centro Investigación Biomédica en Red Salud Mental (CIBERSAM). Madrid.3. Servicio de Pediatría. Servicio Cántabro de Salud. Santander.4. Instituto de Investigación Sanitaria (IDIVAL). Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

González-Gómez J1,4, Madrazo I1, Gil-Camarero E3, Carral-Fernández L1,4, Benito-González P1, Calcedo-Giraldo G1, Gómez del Barrio A1,2.

Prevalencia, incidencia y factores de riesgo de los trastornos de la conducta alimentaria en la Comunidad de Cantabria.


15REV MED VALDECILLA. 2017:2(1).González J, Madrazo I, Gil-Camarero E, Carral-Fernández L, Benito-González P, Calcedo-Giraldo G, Gómez A.

Prevalencia, incidencia y factores de riesgo en los TCA en Cantabria

en su mayoría mujeres jóvenes, y a la gravedad de la enfermedad en sí misma que se asocia a altas tasas de cronicidad y morbilidad 1.

En nuestro contexto social solo una minoría de las personas llegan a desarrollar un trastorno de la con-ducta alimentaria que pueda clasificarse dentro de los criterios diagnósticos establecidos, sin embar-go las conductas de riesgo y los comportamientos inadecuados como realizar determinadas dietas o recurrir a vómitos, laxantes u otros productos para controlar el peso ha aumentado de forma alarmante. Estas conductas consideradas de riesgo se relacio-nan con la aparición de los trastornos clásicos como la bulimia y la anorexia nerviosa, pero también con enfermedades aun más prevalentes en nuestra so-ciedad como el trastorno por atracón y la obesidad 2.

Definición y clasificación de los TCA

Los TCA representan hoy en día una categoría cla-ramente establecida dentro de las clasificaciones in-ternacionales de las enfermedades mentales y los criterios clínicos están bien definidos y recogidos tanto en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud en su dé-cima edición (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud 3 como en el Manual Diagnóstico y Estadís-tico de los Trastornos Mentales DSM-5 de la Ameri-can Psychiatric Association 4.

Las categorías tradicionalmente empleadas han sido:

• La anorexia nerviosa (AN) con sus dos subtipos, restrictiva y purgativa, se define por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mí-nimos normales con miedo intenso a engordar, junto con una alteración significativa de la per-cepción de la forma o tamaño del cuerpo.

• La bulimia nerviosa (BN) que se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad con sensa-ción de pérdida de control, seguidos por conduc-tas compensatorias inapropiadas como el vómito provocado, el abuso de fármacos laxantes y diu-réticos, el ayuno o el ejercicio excesivo.

• En tercer lugar la categoría de trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE) o trastornos atípicos, corresponden a una categoría residual que agrupa las formas mixtas y parciales, se utiliza para codificar los trastornos que no cum-plen los criterios necesarios para AN o BN.

Con la reciente aparición de la quinta edición del Ma-nual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Men-tales, esta clasificación se ha visto modificada, se han eliminado algunas ambigüedades ayudando a realizar un diagnóstico más preciso y reduciendo el porcenta-

je de trastornos no especificados. Uno de los cambios más notables es la inclusión de una cuarta categoría denominada trastorno por atracón. Esta alteración se caracteriza por la ingesta de grandes cantidades de alimento en un corto espacio de tiempo acompañado por sensación de pérdida de control sin asociarse a estrategias compensatorias inadecuadas.

Con frecuencia no resulta sencillo establecer esta clasificación ya que conforme evoluciona la enfer-medad los pacientes se mueven entre las dimensio-nes clínica/subclínica y con frecuencia se observan migraciones diagnósticas o fenómeno “crossover” 1. Los diferentes estudios muestran un cruce desde AN a BN de entre el 8 y el 55% de los pacientes, y desde BN a la AN entre el 4 y el 27% fundamentalmente en los primeros 5 años de evolución de la enfermedad

5,6. Esto se describe también en el caso de la BN y el trastorno por atracón (4–45%) 7. Además el proble-ma de la estabilidad diagnóstica se ve incrementado debido a la alta frecuencia de comorbilidad con otros trastornos como son la ansiedad, la depresión, los trastornos de personalidad o las adicciones 1.

Cifras de incidencia y prevalencia de los TCA

El interés que despiertan los TCA ha motivado dis-tintos estudios epidemiológicos de carácter inter-nacional y nacional intentado estimar su incidencia y prevalencia. A pesar de estos esfuerzos obtener datos concluyentes no resulta sencillo por la propia idiosincrasia de la enfermedad que conlleva con fre-cuencia a que los síntomas se nieguen o minimicen, estimándose a la baja su prevalencia 8 a lo que se añaden dificultades metodológicas. Debido a la baja incidencia en la población general, los estudios re-quieren muestras muy amplias, además para poder comparar resultados se requiere la utilización de cri-terios comunes en cuanto a la técnica de muestreo al diagnóstico y a los instrumentos de cribado emplea-dos y sus puntos de corte 9.

Teniendo en cuenta estas limitaciones, distintas revi-siones estiman prevalencias en países occidentales en torno a 0,4% para la AN siendo 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres. El promedio de la edad de inicio se estima en torno a los 17 años (10) pudiendo afectar a distintas etapas de la vida, de hecho se ha incrementado la incidencia en muje-res mayores de 40 años o prepuberales 11.

En el caso de la BN la prevalencia se calcula entre el 1 y el 1,5 % 12,13 y la proporción de mujeres y de hombres se supone similar 14. Desde que el trastor-no por atracón se clasifica como categoría indepen-diente su prevalencia se estima entre el 0,8 y el 1,6 % con una distribución por sexos similar a las otras categorías 5.



Incidencia y Prevalencia de los TCA en España

En España comenzaron a publicarse estudios epi-demiológicos sobre TCA a mediados de los 90 y no se dispone de trabajos realizados en población española general, Sin embargo existen trabajos en diferentes Comunidades Autónomas, entre los que destacan los llevados a cabo en la Comunidad Va-lenciana, Madrid, Navarra o Cataluña. Las cifras reportadas no difieren de las encontradas en otras regiones del mundo occidental. Estimando la pre-valencia de TCA en torno al 4,1%-6,4%. Aceptando un porcentaje de 0,5-1% para la anorexia nerviosa (AN), de 1-3% para la bulimia nerviosa (BN) y de 3% para la los trastornos no especificados (TCANE), se-gún diversos protocolos nacionales 15.

Los índices de prevalencia también oscilan según la edad estudiada, encontrando prevalencias para la AN que oscilan entre el 0,2% y el 0,8% de la población general y entre el 1% y el 2% en las adolescentes 16.

Los datos sobre varones no son desdeñables, se calcula una prevalencia de 0,1% para la anorexia nerviosa, del 0,1-0,36% para la bulimia nerviosa y del 0,54%-0,77% para los trastornos de la conducta alimentaria no especificados, con una prevalencia total de 0,6-0,90 17.

A pesar de la cuantía de estas cifras las últimas revi-siones tanto nacionales como internacionales consi-deran que la prevalencia se ha estabilizado sin llegar a alcanzar las proporciones epidémicas esperadas 2.

Incidencia y Prevalencia de los TCA en Cantabria

En la comunidad de Cantabria tan solo dos trabajos han estimado la prevalencia de los TCA, pero ningu-no de ellos fue diseñado específicamente para este fin. En 2003 se publicó un estudio realizado para de-tectar los signos de alerta de los TCA y de otros tras-tornos mentales en adolescentes de Cantabria 18. Se trata de un estudio transversal descriptivo mediante encuesta representativa de la población escolarizada entre 12 y 16 años que incluye a 2.178 adolescen-tes de ambos sexos. Se identifica que un 22,9 % de los adolescentes encuestados refería mal concepto acerca de su imagen corporal y el 6% había realizado tres o más dietas en el último año. El 4,2% de ellos cumplen ambos criterios de alerta. No obstante las características del estudio, no son suficientes para conocer la prevalencia de estos trastornos.

Por otro lado entre el año 2007 y 2010 se llevó a cabo un proyecto multicéntrico de investigación para la prevención de los TCA y del sobrepeso en dis-tintas ciudades del norte de España en estudiantes de secundaria 15. En el área de Santander se iden-tificó que un 8,8% de los sujetos encuestados (IC

6,4-11,8) presentaban elevado riesgo para desarro-llar un TCA, siendo superior en mujeres, 10,1% (IC 6,7-14,9), que en varones que fue del 7,5% (IC 4,7-11,7). La prevalencia por sexos de padecer un TCA fue 0,5% (IC 0,1-2,7) en mujeres y de 0 % para los varones. Es importante señalar que la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue del 39,8% (18,1 % so-brepeso y 21,8% obesidad) 19.

Se conocen con exactitud los casos atendidos en la única Unidad Especializada en Trastornos de la Conducta Alimentaria de Cantabria (UTCA) y que recibe entre 110 y 140 casos incidentes anuales, siendo un 87% de ellos mujeres. A estos pacientes debemos de sumar los casos atendidos en las uni-dades de psiquiatría infanto-juvenil o en los circuitos privados. A la vista de estos datos y a la espera de realizarse estudios poblacionales específicos en la Comunidad de Cantabria podemos considerar que las cifras de incidencia y prevalencia son similares a otras Comunidades de España y del resto de los países de nuestro entorno.

Etiopatogenia de los TCA

La revisión de la bibliografía es concordante al con-siderar que los TCA tienen un origen multifactorial y multicausal 20. Sin embargo, no resulta sencillo es-tablecer relaciones causales y tampoco disponemos de marcadores biológicos específicos que predigan el desarrollo de estas enfermedades. Por el momen-to solo es posible hablar de características, expe-riencias o eventos que cuando acontecen e interac-cionan entre sí incrementan la probabilidad (riesgo) de desarrollar un trastorno alimentario. Estos facto-res pueden considerarse como predisponentes, pre-cipitantes o mantenedores en función del momento y la forma en la que actúan, pero resulta aun más interesante clasificarlos en función de su etiología 21

como se resume en la tabla 1.

1. Factores individuales

En este grupo se incluyen las características propias del sujeto que pueden a su vez clasificarse en fac-tores biológicos, psicológicos o conductuales. Estos factores no son por sí solos causantes de la enfer-medad y prueba de ello es que la población sana que no desarrolla un TCA puede tener alguna o va-rias de estas características. Además, en el proceso de la enfermedad pueden aparecer solas o actuar sinérgicamente con otras variables ambientales y/o familiares.

a. Factores individuales de tipo biológico

Entre los factores individuales de tipo biológico que implican mayor vulnerabilidad a la hora de desarrollar un TCA los más aceptados son el gé-

González J, Madrazo I, Gil-Camarero E, Carral-Fernández L, Benito-González P, Calcedo-Giraldo G, Gómez A. Prevalencia, incidencia y factores de riesgo en los TCA en Cantabria



nero femenino 22 y la edad de comienzo en torno a la adolescencia o juventud 1,23. Además se ha identificado asociación con la presencia de obe-sidad premórbida y un desarrollo puberal precoz, circunstancias que se asocian a aumento de in-satisfacción de la imagen corporal y mayor pre-sencia de conductas alimentarias de riesgo 22.

Distintos estudios en familiares y gemelos esti-man que la genética puede explicar entre un 60 y un 80% de la vulnerabilidad en estos trastornos, el resto correspondería a experiencias biográ-ficas 24. A pesar de estas evidencias todavía se conoce relativamente poco acerca de los genes concretos implicados, siendo minoritarios los es-tudios de asociación de genoma completo que tratan de encontrar polimorfismos asociados al desarrollo de los TCA. Hasta ahora los princi-pales genes estudiados son los codificadores de las proteínas implicadas en la regulación del hambre, la composición del cuerpo y las rutas de los sistemas de neurotransmisión, sobre todo el serotoninérgico (uno de los responsables de regular el apetito y la saciedad), el sistema do-paminérgico o el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) 25,26.

Un discreto número de estudios ha revelado que la presencia de complicaciones obstétricas o perinatales se relaciona con un mayor riesgo de padecimiento de un TCA. Este hallazgo no es exclusivo de estas patologías y se ha descrito en otros trastornos psiquiátricos y el mecanismo por el cual se produce esta vulnerabilidad no está esclarecido. Algunos autores lo vinculan a pro-blemas en el neurodesarrollo, postulando la po-sible hipoxia en el feto, la existencia de un daño cerebral temprano, el déficit nutricional durante el embarazo o durante el periodo posnatal. Las circunstancias descritas en los estudios incluyen mayor prevalencia de prolapso de cordón, ruptu-ra prematura de membranas, el parto de nalgas o cesara complicada. Sin embargo, otros aconte-cimientos como el bajo peso en el nacimiento, la edad de los progenitores o la lactancia materna no han sido confirmados 27.

b. Factores individuales de tipo psicológico

Los factores psicológicos han sido considerados tradicionalmente parte fundamental de la etiopa-togenia de los TCA. Existe suficiente evidencia que señala la presencia de síntomas que son considerados como comórbidos pero que pue-den encontrarse en origen de estas patologías como son: trastornos afectivos, trastornos de la personalidad, trastornos obsesivo-compulsivos o trastorno de control de impulsos, ya que en mu-

chas ocasiones tienen un inicio previo al desa-rrollo del TCA 28.

Paralelamente se identifican otros factores rela-cionados con la percepción del individuo como son: la insatisfacción, la distorsión de la imagen corporal, la baja autoestima o el retraimiento so-cial. Además, a estas características personales se les añaden algunos rasgos de personalidad o carácter tales como la baja autodirección o el perfeccionismo 20 29.

A estos factores se añade la mayor vulnerabili-dad neuropsicológica detectada en parte de es-tos pacientes, en especial en los que padecen AN. Se caracterizan por mayor propensión a la rigidez cognitiva, con marcada tendencia a foca-lizar en los detalles y dificultades en la integra-ción global y la atención 30.

c. Factores individuales de tipo conductual

Determinadas conductas llevadas a cabo por el sujeto aumentan el riesgo de desarrollar un TCA, entre ellas encontramos prácticas habituales en la población general como las denominadas con-ductas alimentarias de riesgo (dietas restrictivas o ayunos), el consumo de laxantes o diuréticos, o la práctica de deportes que impliquen alto ren-dimiento o vinculados con la exposición del cuer-po 31.

El riesgo de desarrollar BN o trastorno por atra-cón también se ha relacionado con el consumo previo de sustancias tóxicas como el alcohol o determinadas drogas de abuso como anfetami-nas y cocaína, y con determinadas conductas impulsivas como las autolesiones o el juego pa-tológico 32,33.

La ocurrencia de acontecimientos vitales es-tresantes también se han identificado con más frecuencia en las personas que sufren TCA 20. Muchos de estos estresores están relacionados entre sí y tienen por tanto un efecto acumulativo siendo difícil identificarles. Entre los más descri-tos en los TCA se encuentran: el abuso sexual o físico en la infancia, los antecedentes de crisis vi-tal, las mudanzas, el fallecimiento de seres que-ridos, la separación de los padres o problemas en el ámbito social 34.

2. Factores ambientales y socioculturales

El entorno sociocultural condiciona en gran medida la aparición de estas patologías que han sido descritas tradicionalmente en mujeres caucásicas occidenta-les, con predominio en clase social media alta y en las aéreas urbanas. Sin embargo las revisiones más recientes encuentran que afecta a personas de diver-




sas localizaciones y nivel socioeconómico 35. A pesar de estos datos no podemos obviar que la cultura oc-cidentalizada constituye un marco de vulnerabilidad para el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria, donde la prevalencia de estos trastornos sigue siendo mayor. En este contexto, nuestra socie-dad, y la presión ejercida por los medios de comuni-cación imponen unos cánones y estereotipos de be-lleza que se perciben ligados al éxito social 36.

3. Factores familiares

El contexto familiar juega un papel esencial no solo en el desarrollo, también en el mantenimiento de los trastornos de la conducta alimentaria. Entre los fac-tores de riesgo identificados encontramos modelos familiares sobreprotectores, rígidos y exigentes, o conflictivos y poco cohesionados, familias deses-tructuradas, antecedentes familiares de TCA o bien de otras patologías mentales como trastornos afecti-

vos y sintomatología obsesivo-compulsiva (especial-mente en las madres), dieta y/o conducta alimentaria atípica en la familia, preocupación por el peso y la imagen por parte de los padres, obesidad, hábitos alimentarios poco regulares durante la infancia, acti-vidades que valoran excesivamente la delgadez y/o el peso. En conjunto la familia podría intervenir en la aparición de los TCA a través, tanto de su funciona-miento interno, como de la forma de comunicación entre los miembros o de la transmisión de conductas de riesgo para estos trastornos 37,38.

Situación actual e implicaciones en la Comunidad de Cantabria

El Servicio Cántabro de Salud cuenta desde hace más de 20 años con una Unidad específica para la atención de los Trastornos de la Conducta Alimen-taria (UTCA), se encuentra ubicada en el Hospital

I- Factores individuales

Biológicos

Sexo femenino.Edad.Obesidad previa.Pubertad precoz.Enfermedades o problemas físicos o del desarrollo.Herencia.Alteraciones genéticas.Cambios anátomo-fisiológicos en SNC.Factores obstétricos y perinatales.

Psicológicos

Psicopatología previa.Factores psicológicos.Rasgos de personalidad.Vulnerabilidad neurobiológica.

Conductuales

Historia de dietismo.Nivel educativo.Nutrición en la infancia.Actividad física.Consumo de sustancias.Acontecimientos vitales estresantes.

II- Factores ambientales y socioculturalesInfluencia de la sociedad.Interacciones sociales anómalas.Presión social percibida.

III- Factores familiares

Nivel socioeconómico familiar.Estructura familiar y funcionamiento.Psicopatología previa.Sobrepeso materno.Hábitos alimentarios y deportivos.Estereotipos negativos.Estilos de crianza.




Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV). Este dispositivo ofrece tratamiento multidisciplinar, con distinta intensidad y recursos en función de las ca-racterísticas individuales de los pacientes.

En este contexto desde el año 2010 existe un pro-grama de primeros episodios, denominado DETEC-TA (DEtección TEmprana en Cantabria de los Tras-tornos Alimentarios).El programa cuenta con varios niveles de trabajo. En su parte asistencial incluye un plan de tratamiento estructurado, con el empleo de entrevista motivacional, terapia cognitivo-conductual y tratamiento familiar tanto individual como grupal. De forma complementaria se realizan tareas de in-vestigación que se dividen a su vez en distintos ob-jetivos como son el estudio de la neurocognición, de los factores pronósticos o factores de riesgo asocia-dos al desarrollo de los TCA.

En este sentido los datos recogidos en estos seis años de trabajo reproducen lo encontrado en la li-teratura revisada anteriormente, comprobando cómo a circunstancias biológicas, psicológicas, conductua-les o familiares se asocian como factores predispo-nentes o precipitantes al desarrollo de un TCA 39.

Conocer estos factores de riesgo y las característi-cas concretas de los pacientes de nuestra Comuni-dad Autónoma ha permitido realizar cambios en el funcionamiento de la Unidad (UTCA), adecuando los tratamientos y creando programas específicos a ni-vel clínico y de prevención 40. Además, con la pues-ta en marcha y la difusión en la comunidad de este programa, se ha logrado una derivación más precoz y oportuna, así como reducir el tiempo de demora asistencial. Todo ello supone una reducción de la morbilidad y de los costes derivados de la enferme-dad, potencia la adherencia terapéutica, mejorará la calidad asistencial, y se relacionan con un pronóstico más favorable.

Conclusiones

Con todo lo expuesto en esta revisión, podemos concluir que los trastornos de la conducta alimen-taria constituyen un importante problema de salud pública con una elevada prevalencia, especialmente en las etapas de la vida más vulnerables como es la adolescencia. Además, se asocian a altas tasas de cronicidad y comorbilidad por su asociación a otros trastornos psiquiátricos.

Las medidas para controlar el impacto de estos trastornos precisan aumentar el conocimiento de la enfermedad, ya que nos encontramos frente a pato-logías multifactoriales, que involucran mecanismos etiopatogénicos complejos, tanto biológicos como ambientales o familiares y que presentan difícil trata-

miento una vez que la enfermedad se ha estableci-do. Por lo tanto, conocer los factores que aumentan el riesgo de padecer estos trastornos nos permite prevenir o al menos intervenir de forma precoz en las fases tempranas, lo que implica mejorar el pro-nóstico de la enfermedad.

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21

Introducción

Los fármacos coadyuvantes en el tratamiento del do-lor son una serie de fármacos cuya primera indica-ción no es la analgésica. Por lo tanto, no son farma-cológicamente clasificados como analgésicos, pero alivian el dolor solos o en combinación con otros analgésicos.

Se utilizan frecuentemente para controlar los sínto-mas que acompañan al dolor (trastornos del sueño, trastornos del estado de ánimo, descargas eléctri-cas, alodinia...) y que pueden alterar enormemente la percepción del dolor.

Son fármacos de clases muy diversas y cuya in-dicación va a depender del tipo de dolor y estado psicopatológico del paciente, aunque la principal in-dicación de este tipo de medicamentos es el dolor neuropático (dolor debido a alteraciones en la fun-

ción o enfermedad del sistema nervioso periférico, central o ambos).

Se incluyen en este grupo:• Antidepresivos.• Anticonvulsionantes.• Ansiolíticos.• Neurolépticos.• Corticoides.• Anestésicos locales.• Capsaicina.• Otros: Baclofén, Clonidina, Ketamina.

Los más utilizados y los que se van a comentar son: Antidepresivos tricíclicos o Inhibidores de la noradre-nalina, Gabapentinoides, Corticoides, Anestésicos locales, Capsaicina, Baclofen, Clonidina y Ketamina.


Palabras clave:

Dolor crónico, Dolor neuropático, Coadyuvantes.

Keywords:

Chronic pain, Neuropathic pain, Coadjuvants.

Resumen:En el manejo del dolor crónico es necesario utilizar fármacos que, no siendo analgésicos propiamente dichos, tienen una función esencial, y son los llamados coadyuvantes. Pueden usarse tanto como terapia única en determinados casos o como coadyuvantes a los analgé-sicos habituales (antiinflamatorios no esteroideos -AINES-, opioides...) bien porque potencian su acción o porque disminuyen sus efectos secundarios. En esta segunda parte de las estra-tegias de escalonamiento en el tratamiento del dolor crónico pretendemos hacer un repaso sobre los principales fármacos coadyuvantes.

Abstract:In the management of chronic pain is necessary to use drugs, analgesics not being itself, have an essential role and are called coadjuvants. They can be used either as a single the-rapy in certain cases, or as coadjuvants to the usual analgesics (NSAIDs, opioids...) either because potentiate their action or because they reduce their side effects. In this second part of the strategies of phasing in the treatment of chronic pain, we try to look back on the main coadjuvant drugs.

Unidad de Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Maldonado S, Largo A.

Estrategias de escalonamiento en el tratamiento del dolor crónico. Segunda parte: Farmacos coadyuvantes.


REV MED VALDECILLA. 2017:2(1).22Maldonado S, Largo A.


Antidepresivos (ATD) usados en el tratamiento del Dolor

1. Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, Imipra-mina, Desipramina, Clomipramina, Nortriptilina y Doxepina.

El más utilizado en dolor crónico es la Amitriptilina y si no es tolerable puede usarse la Imipramina.

Fueron los primeros fármacos antidepresivos usados en el tratamiento del dolor y siguen usán-dose tanto por su poder analgésico y mejora del dolor como por su bajo coste 1.

La acción analgésica es debida a un doble me-canismo. Por un lado existe una inhibición de la recaptación de noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT) a nivel de la membrana de las termina-ciones nerviosas, con lo que se bloquearía la transmisión del impulso nociceptivo y, por otro lado, también estaría relacionada con el sistema opioide, ya que se ha comprobado que su efecto analgésico es revertido por la naloxona. Se cree que también pueden existir otros mecanismos que expliquen la actividad analgésica de los an-tidepresivos tricíclicos. Estos serían una acción estabilizadora de los focos endógenos, que des-cargan con alta frecuencia, y una acción desen-sibilizadora en receptores de neutrotransmisores a nivel de los brotes nerviosos, que aparecen tras la denervación de terminaciones nerviosas. No obstante su acción sobre la inhibición de la recaptación de NA parece ser el efecto analgési-co más importante.

Poseen una buena absorción por vía oral pero con un efecto de primer paso intenso, por lo que su biodisponibilidad es baja. Se unen intensa-mente a las proteínas plasmáticas (80-95%) y son muy liposolubles.

Su semivida de eliminación es elevada, entre las 10 y 20 h, por lo que se pueden administrar en 1-2 dosis diarias.

Se metabolizan por N-desmetilación e hidroxi-lación del anillo aromático. La inactivación final se realiza por glucuronidación de los metabolitos oxidados, excretándose por vía renal.

Indicación: La principal indicación y así están re-comendados en la mayoría de guías terapéuti-cas es en el dolor crónico neuropático, aunque también ayudan en el estado de ánimo y en la conciliación del sueño 2.

Dosificación: Las dosis analgésicas son muy inferiores a las utilizadas como antidepresivos, iniciándose con 10mg por la noche de Amitrip-

tilina e ir aumentando hasta 25 mg/8-12 h si es necesario.

Efectos adversos: Sus limitaciones estriban en los efectos adversos, que hacen que sean des-aconsejables en personas de edad avanzada o con comorbilidad. Los más destacables son:

Reacciones anticolinérgicas: Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, congestión na-sal, íleo paralítico, visión borrosa, glaucoma.

Efectos cardiovasculares: Hipotensión ortostáti-ca, taquicardia, palpitaciones, alteraciones de la conducción cardíaca, arritmias.

Efectos neurológicos: Sedación, temblor fino en manos y cabeza.

Otros: Aumento de peso, sudoración, hepatitis, rash cutáneo, fotosensibilidad, impotencia, tras-tornos de la eyaculación.

2. Antidepresivos Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRS) - Noradrenalina (IRN) o Duales.

Los más conocidos y utilizados son la Venlafaxi-na y la Duloxetina.

La Venlafaxina es un IRS a dosis bajas y un IRSN a dosis altas. Por lo que, para obtener un buen tratamiento del dolor, se necesita llegar a dosis altas para poder inhibir también la Nora-drenalina 4.

- Se metaboliza por el citocromo P450 a des-venlafaxina (O-desmetilvenlafaxina), que es tan potente como IRSN como el compuesto original, lo que significa que las diferencias en el metabolismo entre los metabolizadores rápidos y lentos no son clínicamente impor-tantes en términos de eficacia. Se excreta vía renal.

- Sus efectos adversos son los comunes a los antidepresivos más conocidos pues a diferen-cia de los tricíclicos no poseen acción anticoli-nérgica y serán por tanto mejor tolerados.

Los más frecuentes son nauseas, dispepsia, sudoración, somnolencia e insomnio. Un au-mento en los niveles de colesterol y en casos excepcionales hiponatremia se han objetiva-do en pacientes que toman Venlafaxina, por lo cual se recomienda realizar controles pe-riódicos de electrolitos y colesterol.

- Su dosis recomendable en dolor es entre 150 y 225 mg al día, que puede hacerse en libe-ración normal o prolongada (una vez al día).


23REV MED VALDECILLA. 2017:2(1).Maldonado S, Largo A.


- Debido a su efecto serotoninérgico importante a dosis altas debe retirarse paulatinamente.

Por su parte, la Duloxetina es un inhibidor dual, po-tente y equilibrado de la recaptación de serotonina (5HT) y noradrenalina (NA) (IRSN), que presenta aproximadamente la misma afinidad para unirse a ambos transportadores de monoaminas a diferencia de la Venlafaxina facilitando así su dosificación.

Su eficacia en el tratamiento de la depresión mayor estaría relacionada con su efecto sobre el sistema monoaminérgico en el cerebro, mientras que, en el caso del dolor, actuaría sobre las vías serotoninérgi-cas y noradrenérgicas descendentes inhibitorias del dolor.

Es un IRSNs que no tiene afinidad con los recep-tores colinérgicos, histaminérgicos, adrenérgicos, opioides, de glutamato y de GABA (ácido gamma-aminobutírico), así como con los sitios de unión de los canales de sodio, potasio y calcio, de ahí su perfil de efectos secundarios más favorable, además de su fácil dosificación.

- Se absorbe tras la administración oral, alcanzan-do el valor de la concentración plasmática máxi-ma (Cmax) a las 6 h de la administración de la dosis. La biodisponibilidad oral absoluta de la Du-loxetina varía entre 32% y 80% (media de 50%). Los alimentos retrasan el tiempo hasta alcanzar la concentración máxima, de 6 a 10 h, y disminu-yen ligeramente el grado de absorción, aunque estos cambios no tienen significación clínica.

Se une en un 96% a las proteínas plasmáti-cas, se metaboliza en el hígado por CYP1A2 y CYP2D y los metabolitos se excretan principal-mente en la orina. La vida media de eliminación de la Duloxetina oscila entre 8 a 17 h (media de 12 h). Su farmacocinética muestra una gran va-riabilidad interindividual, en parte debida al sexo, edad, consumo de tabaco y estado metaboliza-dor del CYP2D6, aunque ello no conlleva ajuste de dosis.

- Los efectos adversos más frecuentes son náu-seas, cefalea, sequedad de boca, somnolencia, fatiga, insomnio, mareos y estreñimiento. No obstante su perfil de seguridad es mayor que en los ATD tricíclicos.

- Dosificación: Oral iniciándose con 30mg/día y aumentando a 60 mg. En dolor no se recomien-da llegar a 90 o 120 mg/día.

- Posee la indicación de dolor por la Neuropatía Diabética pero en las guías de dolor neuropático la recomiendan en todo tipo de dolor neuropático periférico 5.

Otros fármacos ATD menos utilizados pero con carac-terísticas similares son la Mirtazapina y Trazadona.

Anticonvulsionantes usados en el tratamiento del Dolor

Gabapentina, Pregabalina, Carbamezepina, Oxcar-bazepina y Topiramato. Son los fármacos por exce-lencia en el tratamiento del dolor neuropático. Los más utilizados hoy en día son la Gabapentina y Pre-gabalina (PGB) disponiendo de la indicación auto-rizada para el dolor neuropático periférico. La PGB también lo tiene para el dolor central.

1. Gabapentina

Es un fármaco desarrollado en un principio para el tratamiento de la epilepsia y posteriormente se uti-lizó para el dolor neuropático. Posee indicación te-rapéutica para este tipo de dolor 7. Es un derivado del neurotransmisor GABA pero no actúa sobre los receptores GABAérgicos.

Se desconoce su mecanismo de acción exacto, pero se piensa que su acción terapéutica en el dolor neu-ropático implica los canales iónicos de calcio tipo N voltaje dependiente uniéndose a la subunidad alfa 2 delta de los mismos en el sistema nervioso.

- Es bien tolerada vía oral por la mayoría de los pa-cientes, se une muy poco a proteínas plasmáti-cas y es eliminada prácticamente sin metabolizar vía renal. Su biodisponibilidad no es proporcio-nal a la dosis: a medida que las dosis aumentan, ésta disminuye. Se ha observado que con dosis de 900 mg/día (300 mg/8h) su biodisponibilidad es del 60%, mientras que con dosis de 2400 mg/día (800 mg/8h) es del 27%.

- La dosis inicial es de 300 mg/8h, que s eincre-menta 300 mg/día manteniendo las 3 tomas dia-rias. Ranto terapéutico 900-2800 mg/día (puede llegarse a administrar 3600 mg/día).

- Los efectos adversos más comunes son somno-lencia, vértigos, ataxia y astenia. Otros que pode-mos observar son edema periférico, aumento de peso y molestias gastrointestinales.

2. Pregabalina

La Pregabalina (PGB) tiene un perfil farmacológico similar al de la Gabapentina, y también su mecanis-mo de acción exacto se desconoce. El principal sitio de unión al igual que la Gabapentina es la subunidad alfa 2 delta del receptor tipo 1. La unión de la PGB a esta subunidad altera la cinética y la dependen-cia del voltaje de los canales de calcio y, al reducir el ingreso de calcio a los terminales nerviosos, dis-



minuye la liberación de diversos neurotransmisores como el glutamato, la noradrenalina, la calcitonina y la sustancia P, entre otros. Se cree que la disminu-ción en la liberación de los neurotransmisores pro-voca la acción analgésica del fármaco. La potencia y afinidad de unión de la PGB a la subunidad alfa 2 delta es 6 veces más que la de la Gabapentina. Al igual que ésta, la PGB no tiene actividad en los receptores GABA.

- Se absorbe rápidamente y alcanza las concen-traciones máximas en la primera hora. La bio-disponibilidad promedio supera el 90% y es independiente de la dosis, a diferencia de la Ga-bapentina. No hay unión a las proteínas plasmá-ticas ni metabolismo hepático, y su excreción es por vía renal (el 98% de la dosis absorbida se excreta sin cambios en la orina). La eliminación de la PGB es proporcional a la depuración de creatinina y se recomienda una reducción en el 50% de la dosis diaria en los pacientes con una depuración de creatinina de entre 30 y 60 ml/min. No se identificaron interacciones farmaco-lógicas al igual que la Gabapentina.

- Dosificación: Se inicia el tratamiento con 25-75 mg/día con un rango terapéutico de 50-600 mg/día, en 2 tomas.

- Sus efectos adversos son parecidos a los de la Gabapentina.

3. Carbamezepina

La Carbamazepina actúa principalmente bloquean-do los canales de sodio voltaje dependientes. Asi-mismo parece intervenir sobre los receptores NMDA y el flujo de calcio a través de la membrana neuronal. Al bloquear los canales de sodio interactúa con su forma inactivada, lo que explica que actúe de forma selectiva sobre aquellas neuronas que sufren des-cargas ectópicas, en las que se incrementa el núme-ro de estos canales inactivados. En resumen, reduce la liberación de glutamato, estabiliza las membranas neuronales y disminuye el recambio de dopamina y noradrenalina. Estabiliza las membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales y reduce la propagación sináptica de los impulsos ex-citatorios.

- Su absorción es lenta y variable, pero se absor-be casi por completo en el tracto gastrointestinal. Alta unión a proteínas (un 55% en niños y 76% en adultos), por lo que tiene múltiples interacciones medicamentosas. Se metaboliza en el hígado y su metabolito carbamazepina-10,11-epóxido (vía el citocromo P-450 3A4) posee una actividad an-ticonvulsionante, antidepresiva y antineurálgica. Su eliminación se realiza por vía renal (72%). Su

inicio de acción varía según el paciente. En el caso de antineurálgico, su inicio varía entre 24 y 72 horas.

- Efectos adversos: Los más frecuentes son visión borrosa, cefalea continua, escuchar o percibir los sonidos a una frecuencia menor o mayor que la normal, mareo, aumento de la frecuencia de cri-sis convulsivas, falta de apetito, somnolencia y debilidad.

- Dosificación: Siempre el inicio debe ser lento para obtener mejor adherencia y tolerancia al fármaco. 100 mg/día e ir aumentando hasta lle-gar a 1200-1600 mg/día repartido en 3 dosis.

- La principal indicación en Dolor es la Neuralgia del trigémino o Tic doloroso.

- En tratamientos prolongados se recomienda ha-cer perfiles de función hematológica y hepática, así como niveles plasmáticos del fármaco.

4. Oxcarbazepina

Análogo de la Carbamazepina con mejor perfil de efectos secundarios. Es un derivado estructural de la Carbamazepina a la que se añade un átomo de oxígeno y extraen el anillo de Dibenzazepina. Esta diferencia ayuda a reducir el impacto que el fárma-co posee sobre el hígado debido a su metabolismo y de ese modo previene formas graves de anemia o agranulocitosis que en ocasiones se asocia con la Carbamazepina. Además de esta reducción en efectos adversos, se piensa que tiene los mismos mecanismos de inhibición de los canales de sodio que ésta (presumiblemente, el principal mecanismo de acción) y generalmente se usa para tratar las mis-mas afecciones.

- Se absorbe casi por completo por vía oral, se une a proteínas plasmáticas en un 40% y se metaboliza en hígado. Las enzimas hepáticas citosólicas convierten, rápidamente, la Oxcarba-zepina 10-monohidroxi (MHD), el principal meta-bolito responsable de su efecto farmacológico. El MHD es metabolizado a su vez por conjugación con ácido glucurónico. Cantidades menores (4% de la dosis) se transforman por oxidación en una metabolito sin actividad farmacológica (derivado 10, 11-dihidroxi, o DHD).

Se elimina principalmente en forma de metabo-litos excretados básicamente vía renal. Más del 95% de la dosis se secreta en la orina.

- Dosificación: La dosis inicial es de 150-300 mg por la noche, y posteriormente incrementar 150-300 mg cada 3-5 días. Dosis máximas de 1200 mg en 3 dosis.

Maldonado S, Largo A. Estrategias de escalonamiento en el tratamiento del dolor crónico. Segunda parte: Farmacos coadyuvantes.



- Sus efectos adversos son parecidos a los de la Carbamazepina pero mejor tolerados.

5. Topiramato

Parece tener múltiples mecanismos de acción. Re-duce la duración de las descargas y el número de potenciales de acción que son generados con cada descarga, probablemente por el bloqueo de los ca-nales de Na+ voltaje dependientes.

Aumenta la actividad GABA en un locus no benzo-diacepinico de los receptores GABAa.

De poca utilidad en el dolor neuropático pero debido a su mecanismo de acción puede usarse cuando los otros fármacos no pueden utilizarse.

- Buena y rápida absorción por vía oral. Biodispo-nibilidad del 80%. Baja unión a proteínas plas-máticas (15%). Se metaboliza por hidroxilación, hidrolisis y glucuronoconjugación en un 20%. El 80% restante se recupera en la orina sin meta-bolizar. La principal vía de eliminación por tanto es la renal.

- Los principales efectos adversos son altera-ciones de la concentración, confusión, ataxia, fatiga, mareos, parestesias y somnolencia, así como trastornos visuales. Todos estos síntomas son leves y transitorios. El más relevante son las alteraciones renales (cólicos nefríticos) y pérdida de peso y apetito.

- Dosificación: Dosis inicial de 25mg/día. Aumen-tar 25-50 mg/semana hasta alcanzar los 100-200 mg/12 h. Dosis máxima diaria de 400 mg.

- No tiene indicación aceptada para el tratamiento del dolor neuropático.

6. Clonazepam

Es un fármaco de tipo benzodiazepínico que actúa sobre el sistema nervioso central, con propiedades ansiolíticas, anticonvulsionantes, miorrelajantes, se-dantes e hipnóticas. Inhibe el canal de Na+ y se fija al receptor benzodiacepínico del receptor GABAa que está asociado al canal de cloro (C1-). Aumenta la permeabilidad del canal de Cl-, dando lugar a una hiperpolarización neuronal, una disminución de la ex-citabilidad y una inhibición de la transmisión nerviosa.

Utilizado hace años para el tratamiento del dolor neuropático. Con la llegada de los gabapentinoides su uso ha disminuido considerablemente. Tiene la ventaja frente a los otros de que se dispone de la vía endovenosa.

- Se absorbe rápido y completamente tras su ad-ministración oral siendo su biodisponibilidad casi

del 90%. el grado de unión a proteínas plasmáti-cas es del 86%.

Se metaboliza en su mayoría en el hígado, a tra-vés de oxidación e hidroxilación identificándose hasta 5 metabolitos. Se elimina en su mayoría por vía renal. Solo una pequeña porción es ex-cretada en forma inalterada. En casos de insu-ficiencia renal no es necesario disminuir dosis.

- Sus efectos adversos son los propios de las ben-zodiacepinas.

- Dosificación: En forma oral de comprimidos o gotas. Se inicia el tratamiento con 0.5 mg/día e incrementar 0.5 mg cada 3-4 días. Su rago tera-péutico es de 1-5 mg/día.

Corticoides más utilizados en el tratamiento del Dolor.

Los corticosteroides tienen una importante acción antiinflamatoria, pudiendo inhibir tanto las manifes-taciones inmediatas como tardías de la inflamación. Inhiben la vasodilatación, disminuyen la trasudación líquida y el edema, disminuyen el exudado celular y el depósito de fibrina en el área inflamada.

Indicado básicamente en procesos dolorosos neurí-ticos tales como neuralgias postraumáticas y hernias discales con dolor radicular 8. También se utilizan los corticoides Depot para procesos invasivos (infiltra-ción facetar del raquis, infiltración epidural, radicular, hombros dolorosos, rodillas...).

- En general poseen una buena absorción por vía oral, con una biodisponibilidad de alrededor del 90%. Poseen un importante metabolismo hepáti-co, dando lugar a numerosos derivados esteroi-deos inactivos que posteriormente sufren proce-sos de conjugación. Su eliminación es renal.

- Las dosis iniciales recomendadas son:• Dexametasona: 2-6 mg/día.• Prednisona: 20-60 mg/día.• Triamcinolona: 1-1,5 mg/Kg en el proceso de

infiltración.• Betametasona: 0,1 mg/Kg en el proceso de

la infiltración.

- Los efectos secundarios más frecuentes en pro-cesos de dolor cuya administración está muy limitada en el tiempo son los trastornos gastroin-testinales (GI) (úlcera péptica, hemorragia GI), edema sistémico, agitación, insomnio y aumento de peso.




Anestésicos locales tópicos

Lidocaína 5% en parche.

Lidocaína 5% en parche tiene un mecanismo de ac-ción doble: La acción farmacológica de la Lidocaína difundida y la acción mecánica del apósito de hidro-gel que protege el área hipersensibilizada 10.

La Lidocaína contenida se difunde de manera con-tinua en la piel, produciendo un efecto analgésico local. El mecanismo por el que se produce este efec-to se debe a una estabilización de las membranas neuronales, que se piensa que causa regulación a la baja de los canales de sodio, conduciendo a una reducción del dolor. Es decir, como otros anestési-cos locales, la Lidocaína previene o alivia el dolor por medio de la interrupción de la conducción o impulso nervioso impidiendo la entrada de iones Na+ a tra-vés de la membrana nerviosa.

Cada apósito adhesivo de 14 cm x 10 cm contiene 700 mg (5% en p/p) de Lidocaína (50 mg de Lidocaí-na por gramo de base adhesiva) con los siguientes excipientes: Parahidroxibenzoato de metilo 14 mg, Parahidroxibenzoato de propilo 7 mg y Propilenglicol 700 mg.

- Alrededor del 2-3% de la dosis de Lidocaína total aplicada está disponible sistémicamente y es similar para las administraciones únicas y múltiples, es decir, al aumentar el número de 1 a 3 apósitos utilizados simultáneamente la expo-sición sistémica aumenta menos que proporcio-nalmente al número de apósitos empleados.

Se metaboliza rápidamente en el hígado a va-rios metabolitos. La principal vía metabólica de la Lidocaína es la N-desalquilación a monoetil-glicinexilidida (MEGX) y glucinexilidida (GX), que son ambos menos activos que la Lidocaína y están disponibles en concentraciones bajas. Estos metabolitos se hidrolizan a 2,6-xilidina que se convierte en 4-hidroxi-2,6-xilidina conjugada. La eliminación es renal en un 90% en forma de metabolitos. Menos del 10% lo hace de forma in-alterada.

- El parche está indicado para el alivio sintomático del dolor neuropático asociado a infección previa por herpes zoster (neuralgia posherpética, NPH) en adultos.

- El área dolorosa debe cubrirse con el apósito una vez al día hasta 12 horas dentro de un periodo de 24 horas. Cuando sea necesario, los apósitos pueden cortarse en tamaños más pequeños, con tijeras, antes de retirar la lámina de liberación. En total, no deben usarse más de tres apósitos al mismo tiempo.

- Debe ponerse en la piel intacta, seca y no irritada (después de la curación del herpes), inmediata-mente después de extraerse del sobre y de reti-rar la lámina de liberación de la superficie del gel. Deben cortarse con unas tijeras (no afeitarse) los pelos que haya en el área afectada.

- El resultado del tratamiento debe reevaluarse después de 2-4 semanas. Si no ha habido res-puesta después de este periodo o si cualquier efecto de alivio solo puede relacionarse con las propiedades protectoras de la piel del apósito, el tratamiento debe suspenderse, porque los ries-gos potenciales pueden superar a los beneficios en este contexto.

- Está contraindicado en pacientes con hipersen-sibilidad conocida a los anestésicos locales de tipo amida, por ejemplo, Bupivacaína, Etidocaí-na, Mepivacaína y Prilocaína o a la propia Lido-caína o a los excipientes mencionados. No debe ponerse el apósito en la piel inflamada o lesiona-da, como lesiones de herpes zoster activas, der-matitis atópica o heridas. También debe evitarse su uso en las membranas mucosas y el contacto de los ojos con el apósito.

- Las reacciones sistémicas por sobredosificación del fármaco son muy raras pues los niveles plas-máticos del fármaco son muy bajos, no obstante debe valorarse su uso y utilizarse con precau-ción en pacientes con insuficiencia cardiaca gra-ve, insuficiencia renal grave o insuficiencia he-pática grave.

Capsaicina en parche.

La Capsaicina es una sustancia que suele encontrar-se en las guindillas, y es un agonista selectivo del re-ceptor de potencial transitorio vallinoide 1 (TRPV1). Ello significa que estimula el receptor del TRPV1, que se encuentra en los nociceptores receptores del dolor cutáneos 11.

Qutenza® es un parche cutáneo (un parche que libe-ra un medicamento en la piel) que contiene el prin-cipio activo de Capsaicina (8%). Estas altas dosis de Capsaicina que se liberan rápidamente, sobre-estimulan a los receptores del TRPV1; esta sobre-estimulación los “desestabiliza” y los incapacita para responder a los estímulos que normalmente provo-can dolor en los pacientes con dolor neuropático pe-riférico. Su acción es transitoria y las terminaciones nerviosas se recuperan en 2-3 meses.

- El parche debe administrarse en un medio hos-pitalario y solo puede aplicarse en la piel intacta, no irritada y seca. Los parches pueden cortarse para ajustarlos a la zona afectada y no deben




aplicarse más de dos a un paciente al mismo tiempo. Se puede tratar previamente la zona don-de se vaya a aplicar con una pomada de anesté-sico local para mitigar así las molestias, aunque últimamente se ha observado que las molestias se mitigan igualmente con un analgésico tipo Tramadol EV. Deberá permanecer colocado 30 minutos en los pies y 60 minutos en cualquier otra parte del cuerpo. Una vez quitado el parche, se limpia la zona utilizando un gel limpiador.

Pueden transcurrir entre un día y dos semanas antes de que Qutenza empiece a surtir efecto. El tratamiento podrá repetirse cada tres meses, en función de los síntomas del paciente.

- Los efectos secundarios constatados con más frecuencia (observados en más de un paciente de cada 10) son dolor y eritema (enrojecimiento) en el lugar de la administración. Ello hace tener precaución en los pacientes Hipertensos y Car-diópatas, También puede observarse con menor frecuencia picor, pápulas, vesículas, edema, hin-chazón y sequedad en el lugar de la aplicación.

- Indicado en pacientes con dolor neuropático pe-riférico, recientemente ha recibido la aprobación para su uso en neuropatía diabética periférica.

Otros

1. Baclofen

Es una agonista GABA actuando como relajante muscular, por eso su principal indicación es la es-pasticidad 12.

- Su administración es por vía oral o intratecal (IT, la más utilizada en Unidades de dolor de tercer nivel).

Tiene una baja unión a proteínas séricas de apro-ximadamente el 30% y una vida media de entre 3 y 4 horas. Atraviesa la barrera hematoencefálica.

- Sus efectos adversos son básicamente somno-lencia, náuseas y vómitos, confusión y vértigos, hipotonía, cefaleas, temblor y reacciones alérgi-cas. Debe tenerse mucho cuidado con la supre-sión brusca pues puede causar una gran espasti-cidad con dificultad respiratoria severa. Por tanto se debe ir disminuyendo lentamente las dosis.

- Las dosis iniciales orales son de 5 mg/8-12 h, aumentando gradualmente hasta 30-90 mg/día o superiores si no aparecen efectos secundarios. Las dosis IT pueden variar enormemente depen-diendo del paciente y tipo de espasticidad. La dosis test IT es de 25-50 mcg.

- En ocasiones es difícil su dosificación pues po-demos pasar de la espasticidad a la relajación (falta de fuerza) con mucha facilidad.

2. Ketamina

Es una fármaco utilizado habitualmente en anestesia que actúa principalmente a nivel de los receptores NMDA, y también a nivel de los receptores muscarí-nicos, opioides y monoaminérgicos 13.

Bloquea los receptores NMDA de forma no compe-titiva; este bloqueo parece ser el responsable de los cambios en la excitabilidad neuronal, inhibiendo las descargas de los potenciales de acción y la hiperex-citabilidad neuronal producida por estímulos repetidos de las fibras primarias aferentes de pequeño diámetro. La acción antinociceptiva de la Ketamina ha sido des-crita tanto en dolor agudo como en dolor crónido 14.

La Ketamina contiene una mezcla racémica al 50% de los dos isómeros ópticos que existen. El isómero S (+) es de dos a tres veces más potente a nivel analgésico que el isómero R (-).

La Ketamina, administrada por vías tan variadas como oral, subcutánea o espinal, es útil en dolores con características neuropáticas o en casos de hipe-ralgesia inducida por opioides.

- La vía oral presenta un importante metabolismo de primer paso hepático. El metabolismo hepá-tico es complejo; uno de los metabolitos produc-to de la metabolización es la Norketamina, que posee de un tercio a un quinto de la potencia de la Ketamina. Penetra rápidamente en los tejidos bien irrigados, redistribuyéndose posteriormente en el músculo y en otros tejidos pobres en grasa, lo que puede contribuir a su acumulación cuando se administra en dosis repetidas.

- Los efectos secundarios más descritos son los simpaticomiméticos, que pueden producir ta-quicardia e hipertensión arterial, así como alu-cinaciones o alteraciones de la percepción. Sin embargo, estas suelen presentarse en menor proporción a las dosis utilizadas para control del dolor, especialmente si se efectúa prevención con dosis bajas de benzodiacepinas administra-das previamente.

- El preparado comercial actualmente disponible contiene Ketamina al 5% (50 mg/ml), por lo que para ajustar la posología es preferible la realiza-ción de una preparación magistral al 0,1% (1 mg/ml) en forma líquida.

- La dosis de inicio para control del dolor es de 0,15 mg/kg, que se irá aumentando en función de los efectos secundarios.




3. Clonidina

Fármaco agonista alfa2-adrenérgico que actúa redu-ciendo la descarga simpática periférica. La estimu-lación de receptores presinápticos alfa2- provoca la disminución de la liberación de Noradrenalina en el SNC.

Utilizada en las Unidades de dolor de tercer nivel como fármaco por vía epidural intratecal y en pacien-tes con intenso dolor rebelde a otros tratamientos más convencionales.

Dosis recomendadas: Debe iniciarse con dosis muy bajas e ir aumentando y buscando su efectividad analgésica con mínimos efectos adversos: 10 mcg/día. Las dosis más habituales oscilan entre 25-100 mcg/día vía intratecal.

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“Interpretación patogénica de los tumores de mieloplaxias de los tendones”: Conferencia inaugural del Instituto Médico de Posgraduados de la Casa de Salud Valdecilla (1930) impartida por el Dr. González-Aguilar.Corral M.

Biblioteca Marquesa de Pelayo. Instituto de Investigación Sanitaria (IDIVAL). Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Palabras clave:

Historia de la Medicina, Casa de Salud Valdecilla, Síndromes Mielodisplásicos (SMD).

Keywords:

History of Medicine, Casa de Salud Valdecilla, Myelodysplastic Syndromes (MDS).

Resumen:La Casa de Salud Valdecilla se inaugura oficialmente en octubre de 1929. Uno de sus vecto-res de desarrollo era la investigación. El Instituto Médico de Posgraduados, dedicado a inves-tigación, se inaugura en enero de 1930. El acto de inauguración tuvo una figura destacada: el Dr. González-Aguilar, Profesor Jefe de la Clínica de Huesos y Articulaciones de la Casa de Salud Valdecilla. Su conferencia inaugural, que ahora se recupera, fue también el primer artículo publicado en los Anales de la Casa de Salud Valdecilla.

Abstract:The Casa de Salud Valdecilla was officially inaugurated in October 1929. One of its vectors of development was research. The Medical Institute of Postgraduates, dedicated to research, was inaugurated in January 1930. The inauguration ceremony had a prominent figure: Dr. González-Aguilar, Chief Professor of the Clinic of Bones and Joints of the Casa de Salud Valdecilla. His inaugural conference, now recovered, was also the first article published in the Annals of the Casa de Salud Valdecilla.


Introducción

La Casa de Salud Valdecilla se inauguró oficialmen-te el 24 de octubre de 1929, coincidiendo con el cumpleaños del Marqués de Valdecilla, su principal benefactor. Sin embargo, esta inauguración no fue sentida como tal dentro de la Casa de Salud Valde-cilla, sino como un acto más, sin duda merecido, de homenaje al marqués.

La Casa de Salud Valdecilla se puso en marcha de forma efectiva cuando lo hizo su principal motor, el Instituto Médico de Posgraduados, inaugurado con un ciclo de conferencias que ocupó los primeros días de enero de 1930.

La primera conferencia del ciclo fue impartida por el Dr. González-Aguilar. Su título: “Interpretación pato-génica de los tumores de mieloplaxias de los tendo-nes”. Al conferenciante le precedieron la Marquesa de Pelayo, sobrina del marqués, que dirigió unas palabras de bienvenida a los presentes, y el Director Gerente, el Dr. López Albo, que leyó un discurso de presentación.

El ABC del viernes 3 de enero de1930 describe así el acto:

“A las once de la mañana han comenzado las conferencias que sirven de inauguración a la Casa de Salud Valdecilla. El salón de actos,


REV MED VALDECILLA. 2017:2(1).30 Corral M. Conferencia inaugural Instituto Médico de Posgraduados (1930)

presidido por un retrato del insigne prócer, es-taba rebosante de público, entre el que se veía a numerosas y distinguidas señoras, muchos médicos y estudiantes de Medicina. Presidió el Patronato en pleno, y éste, a su vez, presidido por la Marquesa de Pelayo, que se sentó en el centro, teniendo a su derecha al obispo de la dió-cesis, a D. Ramón Quijano y al Dr. Marañón, y a la izquierda al gobernador civil y al director de la Casa de Salud Valdecilla, Dr. D. Wenceslao López Albo.

La Marquesa de Pelayo concedió la palabra al doctor Albo, que leyó unas extensas cuartillas, diciendo que ésta es una obra magna, realizada por el Marqués de Valdecilla (...) para hacer ver que más que la magnitud material de ella es el espíritu magnífico que la preside. Se refiere lue-go a esta inauguración, que reúne en la Casa de Salud Valdecilla a insignes médicos, para desa-rrollar importantes conferencias para posgradua-dos, de las que puedan extraerse provechosas enseñanzas. Esta obra -añadió- es científica y patriótica, no es solamente local, sino beneficiosa para la Medicina en general y para toda España.

Seguidamente hizo uso de la palabra el doctor J. González Aguilar, quien desarrolló con gran bri-llantez el tema “Interpretación patogénica de los tumores de mieloplaxias de los tendones”. Co-menzó diciendo que en algunos trabajos suyos ha expuesto los resultados de investigaciones que le permiten rechazar la idea de muchos au-tores, para los cuales las tumoraciones con célu-las gigantes de los tendones y venas tendinosas no eran sino lesiones irritativas, inflamatorias de muy diverso origen.

Se refiere a sus investigaciones en el laboratorio del Memorial Hospital, de Nueva York: habló de la neoplasia, auxiliándose con magníficas pro-yecciones. Habló de la presencia de cristales de colesterina en el tumor, y explicó la osificación de huesos largos por transformación del hueso embrionario cartilaginoso. Dijo que está compro-bado que los tumores de mieloplaxia se encuen-tran principalmente en jóvenes y adolescentes. Trató después de los sarcomas de mieloplaxia de los tendones, y afirmó la identidad patogénica de todos ellos.

Terminó diciendo que cree aclarada, de una ma-nera definitiva, la interpretación patogénica de los tumores de mieloplaxia de los tendones de acuerdo con sus ideas.

El Sr. González Aguilar fue ovacionado, y cuan-do subió a la tribuna el doctor Marañón se des-bordó el entusiasmo.”

El Dr. López Albo describe así el Instituto Médico de Posgraduados en una entrevista publicada el año 1930 en Gaceta Médica Española:

“El Instituto Médico de Posgraduados aspira a desarrollar su labor cultural y docente organizan-do cursos y ciclos de conferencias, a los que se-rán invitados profesores españoles y extranjeros, y manteniendo relaciones científicas con los di-versos centros culturales médicos de España, de Europa y de América. (...) Se establecerán inter-cambios científicos con colegas de otras provin-cias españolas y universidades extranjeras. (...) Se celebrarán sesiones científicas semanales de marcado carácter práctico. (…) Se organizarán cursos especiales destinados a los compañeros que ejerzan en los pueblos de la provincia para que ellos también se beneficien de las instalacio-nes de la institución y de las enseñanzas de los enfermos. (...) En los Anales de la Casa de Sa-lud Valdecilla se publicarán los trabajos clínicos y de investigación que se vayan realizando por el cuerpo médico de la institución, el cual cuen-ta con la biblioteca (…) para adquirir la cultura bibliográfica complementaria. (...) Procuraremos sea Santander una de las poblaciones donde se celebren congresos médicos españoles y aun in-ternacionales.”

Siguiendo las previsiones del Dr. López Albo, la con-ferencia inaugural del Dr. González-Aguilar es tam-bién el primer artículo publicado en los Anales de la Casa de salud Valdecilla, de la que Revista Médica Valdecilla es heredera.

Los Anales de la Casa de Salud Valdecilla tuvieron una primera época que cubre desde el año 1930 hasta 1936, cuando comparte destino con el resto de publicaciones científicas de la época y desapare-ce con el golpe de estado de julio. Se retomará en la década de los cuarenta, respetando, curiosamente, la paginación del último número publicado en 1936. Son muy pocas las revistas científicas que logran salvar la falla bélica. La segunda época, y última con este título, de los Anales de la Casa de Salud Valde-cilla llega a su fin con la Transición.

El Dr. González-Aguilar Peñaranda (Moratalla, Mur-cia, 1892-Córdoba, Argentina, 1951) es una de las figuras destacadas del denominado exilio científico español. Había leído su tesis sobre suturas de los nervios periféricos el año 1927. Desde 1926 trabaja-ba como agregado en la Clínica Ortopédica dirigida por el Dr. Manuel Bastos en el Hospital de Caraban-chel. En 1929 pasa a dirigir la Clínica de Huesos y Ar-ticulaciones de la Casa de Salud Valdecilla, labor que compagina con la dirección del Sanatorio de Isla Pe-drosa, dedicado a la lucha antituberculosa. En 1937,


31REV MED VALDECILLA. 2017:2(1). Corral M. Conferencia inaugural Instituto Médico de Posgraduados (1930)

con la toma de Santander por las tropas franquistas su familia se exilia a Argentina en barco de bandera francesa y en los primeros meses de 1939 lo hace él. En 1941 es nombrado Jefe del Servicio de Tubercu-losis Osteoarticular en el Instituto de Tisiología de la Universidad Nacional de Córdoba dirigido por el Dr. Gumersindo Soyago. Fallece una década después.

Valga la recuperación de “Interpretación patogéni-ca de los tumores de mieloplaxias de los tendones” como homenaje a su autor, como muestra de respe-to a la historia de la que somos herederos y como aportación, esperamos que útil, a la Historia de la Medicina en nuestro país.

La versión actual sigue la aparecida en el primer nú-mero de los Anales de la Casa de Salud, año 1930, nº 1, páginas 54-59, que es transcripción fiel, quizá tomada del propio original del autor, de la conferen-cia impartida por el Dr. González-Aguilar el jueves 2 de enero de 1930 a mediodía.

Esta versión se ha compulsado con la aparecida en Revista Médica de Barcelona en 1930, tomo XIII, pá-ginas 524-529. La versión catalana la encabeza el siguiente texto: “Conferencia dada en la inaugura-ción de la Casa de Salud Valdecilla. Enero de 1930.” Confirmamos, así, que esta conferencia y el ciclo en que se enmarca sirvió de presentación pública de la Casa de Salud, no solo del Instituto de Posgra-duados, tal y como hemos defendido en esta intro-ducción. La versión de la conferencia publicada en la Revista Médica de Barcelona apenas varía de la santanderina. Destaca la presencia de bibliografía, que se ha incluido para la ocasión tal cual fue redac-tada por el autor. A ésta se suma una serie de notas aclaratorias aportadas por nosotros.

“Interpretación patogénica de los tumores de mieloplaxias de los tendones”

González-Aguilar J.

Clínica de Huesos y Articulaciones. Casa de Salud Valdecilla. Santander.

En dos trabajos nuestros anteriores(1) hemos ex-puesto los resultados de algunas investigaciones que nos permitían rechazar la idea de muchos auto-res, para los cuales, las tumoraciones con células gi-gantes de los tendones y vainas tendinosas, no eran sino lesiones irritativas inflamatorias de muy diver-so origen (infeccioso, traumático, metabólico, etc.) Posteriormente hemos podido completar nuestras investigaciones con el abundante material de que dispusimos en el laboratorio del Prof. Ewing, del Me-morial Hospital de Nueva York(2). Allí hemos podido estudiar histológicamente una magnífica colección de tumores de esta naturaleza y completar nuestros

conocimientos sobre la interpretación patogénica de estas neoplasias.

Estos tumores constituyen masas globulosas de ta-maño que oscila entre límites muy extensos y están provistos de una cápsula fibrosa bien caracterizada y de superficie lisa. Al corte presentan en general un color amarillento que en algunos sitios es casi blan-co. En la masa amarillenta que forma la mayor parte del tumor, aparecen unos islotes pequeños de color pardo oscuro, formando como un punteado irregular repartido en la superficie amarillenta del tumor.

La neoplasia tiene una cubierta formada por fibras densas entre cuyas mallas se aprecian núcleos en cantidad bastante abundante. Esta envoltura de te-jido fibroso limita siempre las superficies libres del tumor. La masa central del mismo está formada, principalmente, por células sarcomatosas o de as-pecto sarcomatoso. Su tamaño oscila entre 25 y 30 micras y sus formas son redondeadas. Sus núcleos son redondos u ovalados. Estos elementos que aca-bamos de describir se encuentran muy regularmente repartidos, formando la mayor parte del tumor. Los otros elementos que lo constituyen se reparten por determinadas zonas, dejando libres de su presencia grandes masas de la formación sarcomatosa. Estos elementos de distribución irregular son las células gigantes y las llamadas “células lipoideas” o “espu-mosas”.

Las células gigantes del tumor son de todos tama-ños; desde algunas pequeñas, que miden 40 mi-cras, hasta algunas verdaderamente gigantescas, que llegan a medir más de 100 micras. El número de núcleos de estas células también varía dentro de extensos límites. Su distribución es irregular, como ya hemos dicho. Generalmente se agrupan en zonas determinadas y a veces se recorren muchos campos sin encontrar ninguna.

Las células lipoideas las hemos encontrado siempre en nuestras preparaciones. Se agrupan formando is-lotes más o menos grandes en las proximidades de la cubierta fibrosa, límite del tumor. Son elementos de protoplasma abundante y núcleo pequeño. En las preparaciones teñidas por las técnicas corrientes, solo se aprecia en el protoplasma una tenue vacuo-lización que les da el aspecto espumoso propio de estos elementos. Cuando se hace una tinción com-plementaria con Sudán, se observan depósitos gra-sosos en su interior. También se encuentran en estas células inclusiones que dan la reacción del hierro y que nos permiten identificarlas como elementos del sistema retículoendotelial.

La tinción por el Sudán demuestra la existencia de gran cantidad de grasas en todas las partes del tu-mor, si bien en algunos sitios forma acúmulos con-



siderables. Casi todos los elementos del tumor acu-mulan grasas y únicamente las mieloplaxias parecen más libres de ellas. Sin embargo, hemos visto alguna de estas células en franca degeneración grasienta.

Existe una zona muy interesante en estos tumores, en la que se acusa la presencia anterior de cristales, verosímilmente colesterínicos. Los cristales mismos no hemos podido observarlos en los cortes, pero las zonas donde han estado depositados conservan unas huellas típicas.

El tejido conectivo es abundante en todo el tumor. La impregnación en caliente por el carbonato de plata (técnica de Del Río-Hortega)(3), lo pone bien de manifiesto, formando una amplia red de fibras colágenas no muy finas, que se distribuyen por la neoplasia. En algunos puntos llega a presentar gran densidad. Entre sus fibras se encuentran núcleos bien teñidos.

Las opiniones de los diversos autores que han estu-diado estos tumores respecto a su origen e interpre-tación patogénica pueden dividirse en tres grupos:

Origen inflamatorio: Estos tumores serían granulo-mas inflamatorios debidos bien a un proceso infec-cioso, bien a un traumatismo repetido, bien a una antigua extravasación sanguínea (Fabre, Lecéne y Moulonguet, Broders, Janik). Según estos autores, las células gigantes no serían verdaderas mielo-plaxias, sino simples elementos macrofágicos encar-gados de fagocitar los detritus celulares.

Origen metabólico: La formación de estos tumores dependería de un trastorno del metabolismo de los lipoides y principalmente de la colesterina (Knowles y Fisher, Mc Worter y Weeks, Kusnetzowky). Una co-lesterosis local por hipercolesterinemia sería la cau-sa de la formación tumoral, provocada en este caso por los depósitos de colesterina.

Origen blastomatoso: Para los autores pertenecien-tes a este último grupo, el estudio histológico de estos tumores les permitía considerarlos como verdaderos neoplasmas de elementos conjuntivos osteoperiósti-cos (Kroegius, Heurteaux, Tornneur, Harbitz, Segovia y Llompart, González-Aguilar). Las detenidas investi-gaciones posteriores de Geschickter y Copeland han dado una mayor fuerza a nuestras opiniones, como vamos a ver en el curso de este trabajo.

Las pequeñas células conjuntivas que forman la ma-yor parte del tumor y las mieloplaxias son absoluta-mente idénticas a los mismos elementos encontra-dos en los sarcomas de mieloplaxias de los huesos, pero se ha considerado hasta ahora por casi todos los patólogos que las células espumosas eran pro-pias exclusivamente de los tumores de mieloplaxias

de las partes blandas, con lo cual estos tumores ad-quirirían una personalidad que los hacía una cosa distinta de los tumores que nos ocupan, alejada toda idea de relación entre los tumores de mieloplaxias de los huesos y los de tendones y vainas tendinosas.

Pues bien, las dos anteriores ideas son falsas. Acú-mulos más o menos grandes de células lipoideas o espumosas se encuentran en casi todos los sarco-mas de mieloplaxias de huesos que hemos estudia-do y Ceilán y Dega han descrito las células espu-mosas encontradas en la osteitis fibrosa quística, enfermedad que parece solo puede considerarse como un estadio avanzado de un proceso tumoral de mieloplaxias. Por otra parte, Segovia y Llombart han encontrado osteoblastos y disposición osteoide del tejido conectivo en un tumor de mieloplaxias que asentaba en la vaina del tendón flexor de un dedo. Es decir, que de una manera clara podía afirmarse la identidad anatómica de vainas tendinosas. Pero aun demostrada la identidad anatómica de estos tu-mores, faltaba una explicación que nos aclarase la existencia de un proceso patogénico común. Esta explicación la encontraremos en los trabajos de Ges-chickter y Copeland ya citados.

Recordemos en primer lugar que la osificación en los huesos largos se verifica por transformación del hueso cartilaginoso embrionario y que esta transfor-mación se inicia por un punto en el centro de la diáfi-sis y por dos puntos que corresponden a las epífisis. La zona que últimamente se osifica es la que sirve de límite a las anteriores, persistiendo hasta muchos años después del nacimiento la zona cartilaginosa epifisaria. Pues bien, dejemos ya acentuado el he-cho de que en estas regiones epifisarias asientan la mayoría de los tumores de mieloplaxias y que el desarrollo de éstos coincide con la edad en que ter-minan las osificaciones de estas zonas. Más claro: es un hecho comprobado por todos los autores que los tumores de mieloplaxias se encuentran principal-mente entre los adolescentes y los jóvenes adultos y como por la escasez o nulidad de molestias que oca-sionan, el diagnóstico de estas lesiones suelen ser un hallazgo casual, hay que pensar en una iniciación del proceso de fecha lejana que siempre coincide con la edad juvenil.

El proceso de osificación ha pasado por las siguien-tes fases: 1ª, calcificación del cartílago primitivo, for-mando la “areola ósea”; 2º, destrucción de esta areo-la, y 3º, formación del hueso definitivo. En la primera fase, las células cartilaginosas se atrofian y mueren a causa de la infiltración de sales calcáreas que su-fre el cartílago. En la segunda fase, el cartílago calci-ficado es invadido por los elementos mesenquimato-sos que le rodean. Para ello, las células de tal origen se concentran, se funden, sus núcleos se oscurecen


33REV MED VALDECILLA. 2017:2(1). Corral M. Conferencia inaugural Instituto Médico de Posgraduados (1930)

y adquieren ya su personalidad los “osteoclastos” o mieloplaxias. Estos elementos penetran en la zona calcificada, que van destruyendo, y a su destruc-ción sigue la penetración de capilares neoformados, “osteoblastos” y otros elementos mesodérmicos. En esta fase del proceso osteogénico, la imagen microscópica puede observarse, es la de un tumor de mieloplaxias, con sus células gigantes, células redondas poco diferenciadas, pequeños vasos, etc. El centro del cartílago destruido por los osteoclastos será la futura cavidad medular, que queda llena de los elementos mesenquimatosos que forman la mé-dula ósea. En sus márgenes, ya diferenciadas, las células osteoblásticas laboran en la construcción del nuevo hueso, construyendo definitivamente las zo-nas destruidas por las células gigantes. Todos estos elementos mesodérmicos y particularmente las mie-loplaxias que a nosotros nos interesan, proceden de los tejidos mesenquimatosos del exterior del hueso, es decir, de tejidos periostales.

La semejanza de este proceso con el que se presen-ta en los sarcomas de mieloplaxias es absoluta. En estos tumores existe una destrucción de las trabécu-las óseas dependientes de la labor patológica de las células gigantes, que desarrolladas de una manera excesivamente anormal, dan lugar a un proceso de “osteoclastasia” progresivo. Es decir, desde el punto de vista de los límites normales, el proceso embrió-geno de la osificación condral.

Es interesante recordar que en los huesos del crá-neo y cara solo se han descrito tumores de células gigantes en aquellas zonas en que la osificación se verifica por el mecanismo condral y no se conoce un solo caso desarrollado en los huesos que forman el calvario, en los cuales la osificación se verifica por metaplasia de la lámina fibrosa primitiva.

Resumiendo las anteriores observaciones, tenemos que los tumores de mieloplaxias de los huesos se localizan en huesos de origen condral y preferente-mente en los puntos en que por más tiempo persiste el cartílago original; que se presentan o por lo me-nos se inician en las edades en que aún existe la función osteogénica de tipo condral, y que el tumor representa una desviación patológica de la función osteoclástica normal.

Veamos ahora lo que ocurre en los sarcomas de mie-loplaxias de los tendones. Para explicar la naturaleza de estos tumores se han emitido, como ya hemos vis-to, las más contradictorias ideas, siendo en la fecha actual numerosos los patólogos de todo el mundo que han llegado a negar que se trate de verdaderos blastomas y a concluir terminantemente que deben eliminarse de los capítulos que en los libros se de-dican al estudio de las neoplasias (Broders, Janik).

Ya en nuestros trabajos anteriores habíamos afirma-do la naturaleza blastomatosa de estos tumores, que queda aquí afirmada por la identidad anatómica de los mismos con los tumores de células gigantes de los huesos. Las células espumosas cuya interpreta-ción ha sido el punto más importante de la discusión sobre el significado de estos tumores, son elementos del sistema retículoendotelial y no son exclusivas de los tumores, desarrollados en los tendones, puesto que las hemos visto en los tumores óseos con célu-las gigantes, y su abundancia en los tumores tenden-ciosos, depende solo de la localización de éstos en terrenos en donde normalmente existen abundantes elementos mesenquimatosos de esta naturaleza.

Los acúmulos de colesterina y otros lipoides en estos tumores, no pueden interpretarse como producto de un trastorno general del metabolismo de los lipoides, puesto que en nuestros casos y en otros muchos no existía hipercolesterinemia, sino que hay que consi-derarlos como un producto de las funciones de las células del sistema retículoendotelial, que al formar parte del tumor, suman a él, al mismo tiempo que sus cuerpos celulares, sus actividades aun un tanto oscu-ras, pero entre las que destacan las de servir de re-servorio, y de producción de lipoides colesterínicos.

Establecida así la identidad anatómica de los tumo-res de mieloplaxias óseos y tendinosos, Geschickter y Copeland han puesto de manifiesto un hecho que demuestra también la identidad patogénica de estos tumores. El hecho, es el siguiente: los tumores de mieloplaxias de los tendones se desarrollan exclusi-vamente en aquellos sitios en que normalmente se desarrollan también los huesos sasamoideos. Estos autores han repasado toda la literatura referente a estas neoplasias y los han encontrado siempre loca-lizados en los puntos que para los huesos sasamoi-deos marca el clásico trabajo de Pfitzner, Die Ses-ambeine des Menschen. Pues bien, como es sabido, todos los huesos sasamoideos del cuerpo obedecen en sus osteogénesis al tipo de osificación condral.

Nos queda aún por acentuar como complemento de la anterior observación el hallazgo de tejido osteoide en uno de estos tumores, hecho por Segovia y Llom-part, y el hallazgo de células encapsuladas, de aspec-to cartilaginoso, hecho por Geschickter y Copeland.

En cuanto a las localizaciones, los dos tumores que nosotros hemos estudiado corresponden exacta-mente a territorios de localización de huesos sasa-moideos. En un caso se trataba de un pequeño tu-mor del extensor del dedo gordo, y en el otro caso, el tumor asentaba en el tendón rotuliano, sobre el sasamoideo más grande de nuestro esqueleto.

Así, pues, los tumores de mieloplaxias de los ten-dones representan una desviación patológica



del proceso de osteoclastasia de la osificación condral de los huesos sasamoideos, en un todo análogo al de los tumores de mieloplaxias que se desarrollan en los huesos de origen condral.

Creemos así declarada de una manera definitiva la interpretación patogénica de los tumores de mielo-plaxias de los tendones, de acuerdo con nuestras ideas anteriores, que resumíamos en nuestra comu-nicación a la Sociedad de Cirugía de Barcelona hace más de dos años(4), diciendo que veíamos en estos tumores “verdaderas formaciones blastomatosas de elementos conjuntivos bastante diferenciados de ori-gen osteoperióstico y cuya diferenciación explicaba la relativa benignidad de estas neoplasias”.

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12. Kusnetzowsky.- Ein Fall multipler xanthomatöser Granulome der Sehen. Archiv für Klin Chir., 124, 1923.

13. Mc Worther and Weeks.- Multiple Xanthoma of the tendons. Surgery, Gynecology and Obstetric. Febrero de 1925.

14. Segovia y Llompart.- Los tumores de mieloplaxias de las vainas tendinosas. Arch. de Med. Cir. y Esp. 7 de enero de 1928.

15. Silberberg.- Xanthome und Xanthoblastome. Virchows Archive für Pathologische Anatomie, 254, 1925.

16. Vermooten.- Xanthosarcome of thumb. Annls of Surgery, Abril de 1925.

17. Zeiland und Dega.- Ostitis fibrosa mit Lipoidzellen. Archiv für Klin. Chir., 150, 1928.

Notas del editor

(1). Probablemente se trate de: Sarcoma de mieloplaxias del li-gamento rotuliano. Archivos de Medicina, Cirugía y Especia-lidades. 1928;11(385):438-43 y de: Contribution to the patho-geny of tendon tumors of giant cells. J Bone Joint Surg Am. 1930;12(2):280-88.

(2). James Ewing, 1866-1943, Catedrático de Patología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell de Nueva York desde 1899. Su vínculo con esta Universidad le abrió las puertas del Loomis Laboratory, centro de investiga-ción de carácter privado donde a partir de 1902 el Dr. Ewing estableció una línea de trabajo en cáncer con el apoyo del Memorial Hospital de Nueva York, línea a la que se vincula el Dr. González-Aguilar gracias a una beca concedida por la Junta para la Ampliación de Estudios en marzo de 1929.

(3). El Dr. Río Hortega fue nombrado Director Honorífico de la Casa de Salud Valdecilla en 1929. Fuertemente vinculado con los Dres. Cajal y Achúcarro. En 1930, año de la con-ferencia inaugural impartida por el Dr. González-Aguilar, el Dr. Río Hortega funda los Archivos Españoles de Oncología.

(4). Cfr. nota 1.



Política editorial

Revista Médica Valdecilla (Rev Med Valdecilla) es una revista científica de acceso abierto, en español o inglés y periodicidad cuatrimestral vinculada al Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV). En ella se publicarán editoriales, artículos originales de investigación, revisiones y casos clínicos. Todos los trabajos serán revisados por pares. La revista se encontrará alojada en la sede electrónica del HUMV: www.humv.es.

Normas de publicación

• Los trabajos deberán ser inéditos.• El HUMV se reserva la propiedad de los trabajos publicados.• La presentación de los trabajos se hará por correo electrónico.

La dirección de contacto es: [email protected]. El Comité Editorial acusará recibo de los trabajos enviados.

• Los trabajos deberán ir acompañados de una carta de presentación que recoja el nombre y apellidos de todos los autores además del correo electrónico corporativo del primer firmante.

• Los materiales recibidos serán sometidos a revisión por pares. A los autores se les informará de la aceptación de los originales y, en el caso de que deban ser modificados, recibirán los comentarios del Comité Editorial que puedan serles útiles para su posterior publicación. Los autores deberán remitir la nueva versión del artículo con las modificaciones resaltadas.

• Los manuscritos aceptados se someterán a un proceso de edición acorde con el libro de estilo de la revista.

• El contenido de los artículos será responsabilidad exclusiva de los autores.

• Los autores deberán exponer cualquier relación financiera o personal que tengan y que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado.

• Los estudios realizados en seres humanos deberán indicar que han cumplido las normas éticas de rigor.

• Cuando se presenten experimentos realizados con animales se deberá indicar si se han seguido las normas del centro o las normas nacionales o de la Unión Europea relativas al cuidado y uso de animales de laboratorio.

Estructura de los trabajos

Para la estructura de los trabajos se seguirá en todo el documento titulado Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly work in Medical Journals elaborada por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). A efectos prácticos, se procede a exponer la estructura básica de los distintos tipos de artículos considerados.

• Originales

- Título: Representativo del contenido. Agregar título corto para páginas internas.

- Resumen estructurado: En inglés y español. Cuatro apartados: Título, Antecedentes y objetivo, Pacientes o Material y método, Resultados y Conclusiones. En cada apartado se describirá, respectivamente, el problema motivo de la investigación, la manera de llevar ésta a cabo, los resultados obtenidos y conclusiones. El resumen no excederá las 300 palabras. En párrafo aparte se incluirán las palabras clave (no menos de tres y no más de cinco) tomadas del lenguaje MeSH y su traducción al castellano.

- Introducción: Deberá limitarse a proporcionar de forma breve la explicación que el lector necesite para comprender el texto que sigue a continuación. No presentará tablas ni figuras.

- Metodología: En detalle y que sea reproducible. Mencionar tipo de estudio, si observacional o experimental, y métodos estadísticos.

- Resultados: Describen, no interpretan, las observaciones realizadas.

- Discusión: Los autores tienen que exponer su opinión sobre el tema. Destaca aquí: (a) el significado y la aplicación práctica de los resultados; (b) las consideraciones sobre una posible inconsistencia de la metodología y las razones por las que pueden ser válidos los resultados; (c) la relación con publicaciones similares y comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo; y (d) las indicaciones y las directrices para futuras investigaciones. Las conclusiones se expondrán en un párrafo al final de la discusión.

- Referencias bibliográficas: Máximo 40. - Extensión: Máximo 4.000 palabras excluidos resumen y

referencias bibliográficas, además de 7 figuras.

• Artículos de revisión

- Título: Se añadirá título corto para páginas interiores. - Resumen: En español e inglés, incluyendo en párrafo

aparte palabras clave. Máximo 300 palabras. - Introducción. - Referencias bibliográficas: Máximo 40. - Extensión: Máximo 5.000 palabras y 7 figuras.

• Casos clínicos

• Título: Especificar si se trata de uno o dos casos o de una serie. Añadir título corto para páginas interiores.

• Resumen: En español e inglés. Descripción breve del caso e importancia de su publicación en un mínimo de 100 palabras y un máximo de 150. Añadir palabras clave.

• Introducción: Descripción de la enfermedad o síndrome y causa atribuible.

• Presentación del caso clínico: Descripción clínica, de laboratorios y otros estudios de diagnóstico. Las figuras y tablas se mencionarán en el texto y aparecerán al final del mismo, con pie de figura.

• Discusión: Se comentarán las referencias bibliográficas más recientes o necesarias para entender la importancia o relevancia del caso clínico, lo particular del caso que lo hacen comunicable y las similitudes o diferencias con los previos en la bibliografía médica.

• Referencias bibliográficas: Máximo 20.• Extensión: Máximo 3.000 palabras y 5 figuras.

Los Originales, Artículos de revisión y Casos clínicos, cuya estructura básica se ha indicado en párrafos anteriores, incluirán Bibliografía y podrán incorporar Imágenes, Tablas y/o Gráficas, que se presentarán de acuerdo con las siguientes normas básicas:

• Referencias bibliográficas: Se presentarán según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. En el trabajo constará siempre la numeración de la cita en número volado, siguiendo la Norma Vancouver. Los nombres de las revistas deben abreviarse según establece el Index Medicus/MEDLINE.

• Abreviaturas: Las abreviaturas deberán desarrollarse la primera vez que se mencionen. Se recomienda limitar su uso dentro de lo posible. Se pueden emplear sin desarrollar las siguientes abreviaturas: SCS, HUMV e IDIVAL correspondientes a Servicio Cántabro de Salud, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla e Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla, respectivamente.

• Imágenes: Resolución de 300 puntos/pulgada. Siempre que se estime necesario se utilizarán recursos gráficos (flechas, asteriscos) para destacar la parte esencial de la imagen.

• Tablas y Gráficas: Se presentarán en hojas aparte e incluirán: (a) numeración de la figura con números arábigos; (b) el pie correspondiente; y (c) una sola figura por hoja. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

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