Vaikų skubiosios pagalbos reikalaujančių būklių ypatumai ...«klės-vertinimas-ŪKN... ·...
Transcript of Vaikų skubiosios pagalbos reikalaujančių būklių ypatumai ...«klės-vertinimas-ŪKN... ·...
Vaikų skubiosios pagalbos reikalaujančių būklių ypatumai: ūminis kvėpavimo nepakankamumas, šokas,
ūminis sąmonės sutrikimas. Vaiko gaivinimas
Doc.Virginija Žilinskaitė
Vaikų ligų klinika
2018 09 11
Skubios pagalbos reikalaujanti būklėgalinti greitai blogėti ir, nesuteikus skubios pagalbos, baigtis mirtimi
Svarbu greitas būklės įvertinimas, bet ne ligos nustatymasgali būti sunki būklė ir paprasta, savaime išgyjanti liga ir atvirkščiai
Vaikų amžiaus skubios pagalbos reikalaujančios problemos
• Kvėpavimo sutrikimai
• Kraujotakos sutrikimai – šokas
• Sąmonės sutrikimai
• Karščiavimas
• Dehidracija
Vaiko būklės sunkumas ar nestabilumas• Sunkią vaiko būklę parodo 4 sistemų veikla:
• Kvėpavimo sistema
• Kardiovaskulinė sistema
• Centrinė nervų sistema
• Vidinės terpės būklė
• Nestabili ar kritinė vaiko būklė• Ūminis kvėpavimo nepakankamumas
• Kraujotakos nepakankamumas – šokas
kritinės būklės ar jos grėsmės atpažinimas, skubioji pagalba ir nuolatinis būklės stebėjimas pagal gaivinimo principus
V.Žilinskaitė, 2018
Greitas būklės įvertinimas
• 1 žingsnis – bendras vertinimas (ką matau ir girdžiu) PAT:
• sergantis-nesergantis
• 2 žingsnis –pirminis fiziologinis vertinimas ABCDE
• pirminiu įvertinimu nustatomi gyvybei grėsmingi sutrikimai – hands-on
• nustatytų sutrikimų pirmoji pagalba
• 3 žingsnis – antrinis detalesnis vertinimas
• SAMPLE - anamnezė, klinikinis ištyrimas
• 4 žingsnis – tretinis vertinimas
• laboratoriniai tyrimai
• vaizdiniai tyrimai
V.Žilinskaitė, 2018
Vaiko būklės vertinimo trikampis (PAT)
V.Žilinskaitė, 2018
PAT yra tikslesnis pirminis būklės vertinimas, nei tradiciniai gyvybinių funkcijų rodikliai• Nereikalauja fonendoskopo, AKS manžečių, pulsinio oksimetro, lab tyr• Tai tikslinga vaiko stebėsena, PAT galima įvertinti per kelias sekundes• Tai susisteminti požymiai, kuriuos patyręs pediatras įvertina intuityviai
sutrikimai rodo, kad vaikas serga, bet pažeidimo ar ligos kilmės neparodo. Tai skryningo instrumentas
ir suteikia specifinės informacijos apie fiziologinę sutrikimo kilmę
pokyčiai rodo būklės sunkumą, ŪKN grėsmę
PAT vertinimas
Pakitusi odos kraujotaka
Blyškumas Balta ar pilka oda, arba pasikeitusi gleivinių spalva
Margumas Nevienoda odos spalva dėl įvairaus laipsnio vazokonstrikcijos
Cianozė Melsvi odos ir gleivinių spalvos pokyčiai
Kvėpavimo garsai Knarkimas, prislopintas ar užkimęs balsas, stridoras, kriuksėjimas, švokštimas
Priverstinė padėtis Uostymo poza, geriau sėdima nei gulima padėtis
Pagalbinių raumenų retrakcijos
Viršraktikaulinių, tarpšonkaulinių, pokrūtinkaulinių;Galvutės „kinkavimas“ kūdikiams
Šnervių išsiplėtimas Nosies šnervių išsiplėtimas įkvėpimo metu
• Pakitęs kvėpavimo darbasTonusas Juda laisvai
Priešinasi apžiūraiAtsisėda ar atsistoja pagal amžių
Aktyvumas, bendravimas
Budrus, domisi aplinkaBendrauja su žmonėmis, aplinkaSiekia žaislų ar kt. objektų (šviesos)
Patogumas Nustoja verkęs paimtas ant rankųSkirtingai reaguoja į tėvus ar egzaminuotoją
Žvilgsnis Yra akių kontaktas su gydytojuSeka akimis
Kalba, verksmas Stiprus riksmasKalba pagal amžių
• Normali išvaizda
PAT ir sutrikimų kategorijos
Kategorija / komponentas Išvaizda Kvėpavimo darbas Kraujotaka
Stabilu Norma Norma Norma
Kvėpavimo sutrikimai (distresas) Norma Pakitęs Norma
Kvėpavimo nepakankamumas Pakitusi Pakitęs Norma/Pakitusi
Kompensuotas šokas Norma Norma Pakitusi
Dekompensuotas šokas Pakitusi Norma/Pakitęs Pakitusi
CNS/ metabolinė disfunkcija Pakitusi Norma Norma
Kardiopulmoninis nepakankamumas Pakitusi Pakitęs Pakitusi
V.Žilinskaitė, 2018
neatstoja ABCDE vertinimo, tai tik pirmas vertinimas, beveik nesiliečiant prie vaiko, neatidėliotiniems skubios pagalbos veiksmams nustatyti
Po PAT vertinimo (1 žingsnis) atsakymai į 3 klausimus:• Koks vaiko būklės (ligos ar sužalojimo) sunkumas?
• Koks tikėtinas fiziologinio sutrikimo sindromas?
• Kaip skubiai reikia pradėti gydymą?
Skubi pagalba pagal PAT kategorijas
V.Žilinskaitė, 2018
Kategorija Pagalbos prioritetai
Stabilu Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją
Kvėpavimo sutrikimai (disstresas)
• Patogi, komfortiška vaiko padėtis• Deguonies terapija ar atsiurbimas, jei reikia
• Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (salbutamolis, adrenalinas ar kt.)
• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas, jei reikia
Kvėpavimo nepakankamumas
• Galvos padėtis ir atviri kvėpavimo takai• 100% deguonis• Kaukės-maišo ventiliacija, jei reikia
• Svetimkūnio šalinimas, jei reikia• Pagalbiniai kvėpavimo takai, jei reikia• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas, jei reikia
Kompensuotas šokas • Deguonies terapija, jei reikia• Punktuoti veną• Pradėti greitą skysčių infuziją
• Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (pvz., antibiotikai, antiaritmikai, chirurgo traumos vertinimas ar kt.)
• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas, jei reikia
Dekompensuotasšokas
• Deguonies terapija• Punktuoti veną• Pradėti greitą skysčių infuziją
• Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (pvz., antibiotikai, vasopresoriai, antiaritmikai, transfuzijos, chirurginis traumos vertinimas ar kt.)
• Likęs laboratorinis ar radiologinis vertinimas pagal indikacijas
CNS/ metabolinėdisfunkcija
• Pulsinis oksimetras ir deguonis, jei reikia• Greitai nustatyti glikemiją
• Apsvarstyti kitas galimas priežastis• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas pagal indikacijas
Kardiopulmoninisnepakankamumas
• Galvos padėtis ir atviri kvėpavimo takai• Kaukės-maišo ventiliacija su 100% deguonis• Krūtinės paspaudimai, jei reikia
• Specifinis gydymas pagal įtariamą etiologiją (defibriliacija, adrenalinas, adiodaronas)
• Laboratorinis ir radiologinis vertinimas pagal indikacijas
Pirminis fiziologinis vertinimas ABCDE2 žingsnis
• Tiesioginis pirminis fiziologinis vertinimas ABCDE• A – atviri kvėpavimo takai, B – pakankamas kvėpavimas, C – pakankama kraujotaka, D –
neurologinė būklė, AVPU,GKS, židininiai simptomai, meninginiai simptomai, E – įvairaus poveikio įvertinimas, nurengimas apžiūrėjimas (traumos, sužalojimai ir kt.)
V.Žilinskaitė, 2018
Kvėpavimo vertinimas AB
• Tachipnėja - kompensacija
• Bradipnėja - dekompensacija, pavojinga gyvybei
• Padidėjęs kvėpavimo darbas• Apsunkintas įkvėpimas• Apsunkintas iškvėpimas
• Auskultacija – įkvėpimo efektyvumas• Krūtinės ląstos judesiai
• Lūpų, burnos gleivinės , nagų cianozė
• SpO2, PaO2, PaCO2, SaO2
Kraujotakos vertinimas C
• ŠSDž, AKS, CVS, prieškrūvis, pokrūvis
• Periferinis (a.radialis)• Centrinis (a.brachialis, a.carotis)
• K.p.l. (kapiliarų prisipildymo laikas, N < 2 sek.) > 2sek. • Temperatūra (šaltos galūnės) • Spalva (blyški, pilka, cianoziška)
• Reakcija į aplinką, į tėvus, į skausmą• Raumenų tonusas, vyzdžių dydis
• Diurezė (> 1 ml/kg/val.)
D – neurologinė būklė, AVPU
• AVPU skalė greitai ir paprastai apibūdina pacientą:
• Skausminiai dirgikliai
• Spausti virš akiduobių
• Spausti nago guolį (galima su pieštuku)
• Reakcijos vertinimas: • atsimerkia, sujuda, girdimi garsai
Budrus (alert)Reaguoja į balsą (voice)Reaguoja į skausmą (pain)Nereaguoja (unresponsive)
AVPU
Antrinis vaiko būklės vertinimas3 žingsnisSAMPLE santrumpos elementai
• S – požymiai (grėsmingų specifinių ligų) –
• A – alergija -
• M – medikamentai –
• P – praeita ligos istorija –
• L – paskutinis valgymas –
• E – įvykis, po kurio prasidėjo liga –
V.Žilinskaitė, 2018 9
Tretinis vaiko būklės vertinimas4 žingsnis
• Laboratoriniai tyrimai• Gliukozė, kraujo dujos, laktatas, kreatininas, elektrolitai
• Vizualiniai tyrimai• Echoskopija:
• Rentgenograma
• KT - neurologinė simptomatika, židininiai neurologiniai požymiai
• MR – skubos tvarka retai
Greitas vaiko būklės įvertinimas
• Vaiko būklės įvertinimas visada yra pirmas skubios pagalbos veiksmas, padedantis atskirti kuriam vaikui pagalbą reikia teikti nedelsiant, o kuris gali palaukti
• Greitas vaiko būklės įvertinimas pagal PAT: išvaizda, kvėpavimo darbas, odos kraujotaka, ką matau ir girdžiu nesiliečiant prie vaiko -būklė stabili, ar nedelsiant reikalauja skubios pagalbos
• Greitas PAT ir pirminis fiziologinis vaiko būklės vertinimas leidžia nustatyti gyvybei grėsmingus sindromus ir pradėti reikiamą skubią pagalbą, nelaukiant antrinio ir tretinio vertinimo rezultatų
• Svarbu greitas būklės įvertinimas, bet ne ligos nustatymas
V.Žilinskaitė, 2018 10
Sindromai ir skubioji pagalba
Kvėpavimas
ŪKN
Deguonis
Kv. takų pralaidumas
Kraujotaka
Šokas
Skysčių terapija
Vazoaktyvūs vaistai
CNS
Sąmonės sutrikimas
Koma
Traukuliai
Raminantieji
Prieštraukuliniai
Manitolis
Homeostazė
Dishidrija
Acidozė
Skysčių terapija
V.Žilinskaitė, 2018
V.Žilinskaitė, 2018
Ūminis kvėpavimo nepakankamumas– tai staiga atsiradusi būklė, kai
kvėpavimo organų sistema nesugeba užtikrinti adekvačios poreikiams dujų apykaitos plaučiuose (pakankamo O2 kiekio patekimo ir CO2 pašalinimo) ir kurios metu atsiranda hipoksemija su ar be hiperkapnijos
• ŪKN - tai kraujo dujų pokyčiai, kuriuos sukelia sutrikusi kvėpavimo organų funkcija
• ŪKN • PaCO2 > 50 mmHg• PaO2 < 60 mmHg• SaO2 (SpO2) < 92%
• Ūminiai kvėpavimo sutrikimai – tai klinikiniai požymiai, kurie rodo, kad kvėpavimo organų sistemai reikia padidintų pastangų savo funkcijai atlikti
• TLK10 – R06 Kvėpavimo sutrikimai
Kada kvėpavimo sutrikimai tampa kvėpavimo nepakankamumu?- Kada ŪKS nebepalaiko adekvačios metaboliniams poreikiams kraujo
oksigenacijos, nepašalina reikiamo CO2 kiekio. - Atspindi kiekvieno konkretaus klinikinio atvejo gydymo deguonimi poreikį
Dujų apykaita
• Deguonies transportas iki alveolių
• Deguonies difuzija per alveolės-kapiliaro membraną
• Deguonies transportavimas nuo plaučių iki organų (priklauso nuo MŠT ir Hb)
• CO2 pašalinimas iš kraujo į alveoles ir iš organizmo su iškvėpimu
V.Žilinskaitė, 2018
Dujų apykaita
• Deguonies transportas iki alveolių• Deguonies difuzija per alveolės-kapiliaro membraną• CO2 pašalinimas iš kraujo į alveoles ir iš organizmo
su iškvėpimu
• Deguonies transportavimas nuo plaučių iki organų (priklauso nuo MŠT ir Hb)
V.Žilinskaitė, 2018
Išorinis kvėpavimas, dujų apykaita plaučiuose
Deguonies transportas, hemodinamika
Dujų apykaita
• Deguonies transportas iki alveolių• Deguonies difuzija per alveolės-kapiliaro membraną• CO2 pašalinimas iš kraujo į alveoles ir iš organizmo
su iškvėpimu
• Deguonies transportavimas nuo plaučių iki organų (priklauso nuo MŠT ir Hb)
V.Žilinskaitė, 2018
Išorinis kvėpavimas, dujų apykaita plaučiuose
Deguonies transportas, hemodinamika
• Ventiliacija (aplinkos oras alveolių oras)• Difuzija (alveolių oras arterinis kraujas)• Perfuzija (veninis kraujas arterinis kraujas)
Aplinkos oras arterinis kraujasPaO2 (80-96 mmHg)PaCO2 (35-45 mmHg)
Difuzija (alveolių oras arterinis kraujas) PaO2 80-96 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg• Slėgių skirtumas
• PAO2 100 mmHg PvO2 40 mmHg, • PACO2 40 mmHg PvCO2 45 mmHg
• Membranos storis• Bendras difuzijos plotas
Ventiliacija (aplinkos oras alveolių oras)
21% O2 - PAO2 100 mmHg, PACO2 40 mmHgkvėpavimo centras (CNS būklė) kvėpavimo takų praeinamumas krūtinės ląstos vientisumas, kvėpavimo raumenų tonusas ir inervacija
V.Žilinskaitė, 2018
Deguonies transportas• Hemoglobino oksigenacija (saturacija) SaO2
• Deguonies kiekis CaO2 (ml/dl)CaO2 = (SO2 x Hb x 1,34) + (0,0003 x PaO2)
• Deguonies pristatymas DO2 (ml/min)DO2 = CaO2 x MŠT (Q)
Oksihemoglobinodisociacijos kreivė
Kraujo dujų ir šarmų-rūgščių būklės tyrimas
• ph 7,35-7,45
• PaO2 80-100 mmHg
• SaO2 >95%
• PaCO2 35-45 mmHg
• HCO3- 22-26 mmol/l
Kapiliarinis kraujas = arteriniam kraujui, jei odos kraujotaka gera!
• ph 7,34-7,37
• PvO2 38-42 mmHg
• SvO2 60-80%
• PvCO2 44-46 mmHg
• HCO3- 24-30 mmol/l
V.Žilinskaitė, 2018
PO2 → PaO2, PvO2, PAO2 mmHg
PCO2 → PaCO2, PvCO2, PACO2, ETCO2 mmHg,
SO2 → SaO2, SpO2, SvO2, ScvO2 proc.
Kvėpavimo nepakankamumo klasifikacija
V.Žilinskaitė, 2018
• Ventiliacinis KN• Obstrukcinis• Mechaninis
• Difuzinis-perfuzinis KN
Hipoksemija be hiperkapnijos - oksigenacijos sutrikimai Priežastys – parenchiminės ligos (ventiliacijos-perfuzijos santykio pokyčiai),
nuosrūviai ir kraujagyslių ligos (nuosrūvis iš dešinės į kairę, ŪRDS, pneumonija)
Hipoksemija su hiperkapnija - ventiliacijos sutrikimaiPriežastys – sumažėjęs kvėpavimo raumenų darbas, padidėjęs
pasipriešinimas kvėpavimo takuose (obstrukcijos), sumažėjęs plaučiuose dujų apykaitos plotas (pvz. emfizema)
Kvėpavimo nepakankamumas gali būti ir be kvėpavimo sutrikimų
V.Žilinskaitė, 2018
Diagnostikos kriterijai
• padidėjęs kvėpavimo darbas (gali nebūti esant mechaniniam KN)• pagalbiniai kvėpavimo raumenys, stridoras, švokštimas,
• centrinė cianozė kvėpuojant aplinkos oru (lūpų, gleivinių, nagų),
• kvėpavimo dažnio pokyčiai (tachipnėja, bradipnėja),
• CNS būklė
pulsiniu oksimetru: SpO2 < 92%
• SaO2 < 92%,
• PaO2 < 60 mmHg,
• PaCO2 > 50 mmHg (II tipas, be pirminės metabolinės alkalozės) (kraujo dujos vertinamos tiriant arterinį kraują ar kapiliarinį kraują esant gerai odos
kraujotakai
(etiologinė diagnostika)
Dažniausios vaikų KN priežastys
V.Žilinskaitė, 2018
Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija
Krupas, svetimkūnių aspiracija, epiglotitas, tonzilių hipertrofija
Apatinių kvėpavimo takų obstrukcija
Bronchiolitas, bronchų astmos paūmėjimas, bronchopulmoninė displazija
Plaučių pažeidimai Pneumonija, ŪRDS, plaučių edema, skendimas
Neuroraumeniniai sutrikimai, miopatijos, kūdikių botilizmas, Guillain-Barre sindromas
Krūtinės ląstos sienos trauma, displazija, sunkaus laipsnio skoliozė
Pneumotoraksas, gausi efuzija pleuros ertmėje
Status epilepticus, neuroinfekcijos, intoksikacija, trauma, apnėjos (ypač neišnešiotų naujagimių)
Hipovolemija, sepsinis šokas, širdies veiklos nepakankamumas, metaboliniai sutrikimai, intoksikacija
Kvėpavimo nepakankamumogydymas
• Deguonies terapija• Indikacijos deguonies terapijai:
• SpO2 < 92%, kvėpuojant kambario oru
• PaO2 < 65 mm Hg, kvėpuojant kambario oru
• Yra klinikiniai hipoksemijos požymiai
• Yra kvėpavimo sutrikimų, galima įtarti KN ar kraujotakos nepakankamumą (šoką), dar neesant kraujo dujų pokyčių
• Kvėpavimo takų praeinamumo atstatymas
• MŠT ir plaučių perfuzijos gerinimas
• Priežasties šalinimas / gydymas
V.Žilinskaitė, 2018
Širdies darbas
V.Žilinskaitė, 2018
Vaikų hemodinamikos ypatumai ir šokas
Širdies darbas ir deguonies pristatymas
Vaikų hemodinamikos ypatumai• Dažniausiai hemodinamikos nestabilumą sukelia cirkuliuojančio kraujo
kiekio (volemijos) nepakankamumas
• Efektyvi simpatoadrenerginė hemodinamikos kompensacija –tachikardija ir kraujotakos centralizacija
• AKS ilgai išlieka normalus, jis yra vėlyvas šoko požymis
• Pirmieji sutrikusios hemodinamikos požymiai yra odos kraujotakos sutrikimai ir CNS būklės pokyčiai
V.Žilinskaitė, 2018
simpatoadrenerginė kompensacija
(kraujotakos centralizacija)
Apibrėžimas• Šokas - tai klinikinis sindromas, kai dėl sutrikusios
kraujotakos blogėja audinių ir organų aprūpinimas deguonimi ir medžiagų apykaitai reikalingomis medžiagomis
• Tai klinikinis sindromas, pasireiškiantis centrinės hemodinamikos ir organų perfuzijos (mikrocirkuliacijos) sutrikimais
V.Žilinskaitė, 2018
Šokas:• Pagal arterinio kraujospūdžio pokyčius
• kompensuotas – audinių hipoperfuzija be hipotenzijos
• dekompensuotas – audinių hipoperfuzija su hipotenzija
• Pagal MŠT pokyčius• hiperdinaminis šokas – kai MŠT yra padidėjęs
• hipodinaminis šokas – kai MŠT yra sumažėjęs
Pagrindinės šokų rūšys ir priežastys
Rūšis Mechanizmas Priežastys
Hipovoleminis Sumažėjęs cirkuliuojantis kraujo kiekis
Vandens ir elektrolitų netekimas
Vėmimas, viduriavimasDiuretikų perdozavimasKarščiavimas (perkaitimas)Diabetinė ketoacidozėNecukrinis diabetasŽarnų nepraeinamumas
Kraujo netekimas TraumaChirurginės operacijosKraujavimas iš virškinamojo trakto
Plazmos netekimas NudegimaiNefrozinis sindromasPeritonitasSepsisAnafilaksijaŽarnų nepraeinamumas
V.Žilinskaitė, 2018
Šokas
Hipovoleminis Kardiogeninis Distribucinis
AnhidreminisTrauminis-
hemoraginisSepsinis Anafilaksinis
Pagrindinės šokų rūšys ir priežastys
Rūšis Mechanizmas Priežastys
Kardiogeninis Sumažėjęs miokardo kontraktiliškumas
Įgimtos širdies ydos KardiomiopatijosMiokarditai Disritmijos Hipoksiniai – išeminiai pakenkimaiMetaboliniai sutrikimai (naujagimių hipoglikemija, acidozė, įgimti šlapalo ciklo sutrikimai, mukopolisacharidozė, glikogeno kaupimo ligos)Širdies kontuzija traumos metu Apsinuodijimas vaistais Miokardo kontrakcijos sutrikimas dekompensuoto sepsinio šoko metu Kawasaki liga
Vazogeninis(distribucinis)
Vazodilatacija, veninis prisipildymas, sumažėjęs prieškrūvis, sutrikusi regioninė kraujotaka
Sepsis Bendruomenėje įgyta infekcija Hospitalinė infekcija
Anafilaksija
CNS ir stuburo pažeidimas
Apsinuodijimas vaistaisV.Žilinskaitė, 2018
Rūšis Mechanizmas Priežastys
Obstrukcinis Mechaninė obstrukcija, trukdanti išstumti kraują iš širdies skilvelių
Širdies tamponadaMasyvus plaučių embolasĮtemptas pneumotoraksasŠirdies auglys
Disociacinis Hemoglobinas neatpalaiduoja deguonies
Apsinuodijimas anglies monoksidu (CO)Methemoglobinemija
Pagrindinės šokų rūšys ir priežastys
V.Žilinskaitė, 2018
Požymiai• Tachikardija, tachipnėja
• Bloga audinių ir organų kraujotaka• oda - šalta, marmuruota, pilka, KPL > 2 s
• CNS - sumažėjęs atsakas į aplinką, skausmą, sumažėjęs raumenų tonusas, sutrikusi sąmonė
• sumažėjusi diurezė (< 1 ml/kg/val)
• AKS (vėlyvas požymis)
• laktatas, metabolinė acidozė, hipoksija
V.Žilinskaitė, 2018
Gydymas• Hemodinamikos stabilizavimas ir audinių oksigenacijos gerinimas
DO2 SO2 HbMŠT• deguonies terapija DPV
• skysčių infuzija (volemijos, vandens ir elektrolitų bei ŠRB korekcija)
• inotropiniai ir vazoaktyvūs preparatai
• Šoką sukėlusios priežasties gydymas (kraujavimo stabdymas, nuskausminimas, antibakterinis gydymas ir kt.)
Efektyvaus kraujotakos koregavimo rodikliai
•KPL < 2 sek.• normalus pulsas (vienodas periferinis ir centrinis)• šiltos galūnės• diurezė > 1 ml/kg/h
• normali sąmonė• normalus AKS pagal amžių• Laktato sumažėjimas ir HCO3- padidėjimas• ScvO2 > 70%
V.Žilinskaitė, 2018
•
Vaikų ūminiai sąmonės sutrikimai• ŪSS ir koma yra ne diagnozė ar liga, bet nespecifinis požymis,
reikalaujantis skubios pagalbos ir greitos diferencinės diagnostikos• Vaikas sunkiai serga (bloga smegenų kraujotaka)
• Pirmieji sepsio ar kitos kilmės šoko požymiai
• Tiesioginis CNS pažeidimas (infekcija, trauma, hemoragijos, išemijos ar kt.)
• Atkreipti dėmesį į staiga atsiradusius sąmonės sutrikimus:• vangumą, mieguistumą;
• padidėjusį dirglumą, sujaudinimą, hiperesteziją
• neadekvačią vaiko reakciją į aplinką, į tėvus, į skausmą
• staigų sąmonės netekimą (koma)
V.Žilinskaitė, 2018
Letargija Mieguistas, nesukaupiantis dėmesio, visiškai pažadinamas
Sumišimas Sutrikusi, bloga orientacija
Delirijus (kliedėjimas)
Sudirgęs, haliucinuojantis, vegetacinės NS sutrikimai (pvz., prakaitavimas, hipertenzija, tachikardija)
Stuporas Trumpam pažadinamas stipraus stimulo, skausmą lokalizuoja
Koma Nepažadinamas, nelokalizuoja skausmo
Sąmonės sutrikimo įvertinimas
• Greitas įvertinimas
• Ją vertinti tik vaiką visiškai pažadinus
• Reakcijos vertinimas: • atsimerkia, sujuda, girdimi garsai
• Vertinimo dažnis• ŠSD, KD, SpO2, AKS, temperatūra, EKG
Kas valandą, nuolat monitoruojama• GKS vertinama
• Jei GKS < 12 vertinama kas 15 min• Jei GKS 12-14 vertinama kas 1 val.
• Matuoti diurezę
• Smegenų sužalojimo sunkumas pagal GKS (balais):• 13 ir > - lengvas;• 9-12 - vidutinis;• 8 ir < - sunkus (koma)
V.Žilinskaitė, 2018
Sutrikusios sąmonės vertinimas
V.Žilinskaitė, 2018
Glasgow komos skalė Modifikuota Glasgow komos skalė (< 5 metų)
Akių atmerkimas Akių atmerkimas
Spontaninis 4 Spontaninis 4
Žodinis paliepimas 3 Kalbinant 3
Į skausmą 2 Į skausmą 2
Atsako nėra 1 Atsako nėra 1
Geriausias verbalinis atsakas Geriausias verbalinis atsakas
Orientuota kalba 5 Orientuotas verksmas, gugavimas,
adekvatūs žodžiai
5
Paini kalba 4 Dirglus verksmas, neadekvatūs žodžiai 4
Nesusieti žodžiai 3 Neadekvatus spiegimas, klyksmas 3
Nesuprantami garsai 2 Niurnėjimas, dejonės 2
Atsako nėra 1 Atsako nėra 1
Geriausias motorinis atsakas Geriausias motorinis atsakas
Vykdo paliepimus 6 Normalūs spontaniniai judesiai 6
Lokalizuoja skausmą 5 Atitraukia galūnę palietus 5
Atsitraukia nuo skausmo 4 Atsitraukia nuo skausmo 4
Patologinė fleksija 3 Patologinė fleksija 3 Patologinė ekstenzija 2 Patologinė ekstenzija 2 Atsako nėra 1 Atsako nėra 1 Geriausias įvertinimas 15 Geriausias įvertinimas 15
APVU skalė
A Alert Budrus P Pain Reaguoja į skausminę stimuliaciją V Voice Reaguoja į garsinį dirgiklį U Unresponsive Visiškai nereaguoja
Veiksmų seka teikiant pagalbą vaikui su ūminiu sąmonės sutrikimu
• Greitas būklės įvertinimas ir stabilizavimas (PAT + ABCDE)
• Anamnezė
• Klinikinis ir neurologinis ištyrimas
• Papildomi tyrimai ŪSS diferencinei diagnostikai
• Gydymas
V.Žilinskaitė, 2018
Kokius anamnezės klausimus užduosite diferencijuojant sąmonės sutrikimą (SS) sukėlusią priežastį?
• Infekcinių priežasčių išsiaiškinimas
• Žinomos SS priežasties išsiaiškinimas
• Vaiko elgesys ir būklė iki priepuolio, staigi ar poūmė pradžia
• Išsiaiškinti traumos tikimybę
• Išsiaiškinti apsinuodijimo tikimybę
Vaikų (0-18m) su sumažėjusiu sąmonės lygiu gydymo algoritmas
Pacientų įtraukimo kriterijai
GKS <15
V, P ar U APVU skalėje
Skirkite deguonį Apsvarstyti intubacijos galimybę, jei:
KT obstrukcija, jei jie nėra palaikomi
KT obstrukcijos pavojus dėl vėmimo
KD neadekvatus ventiliacijai
O2 sat. <92%, nepaisant O2 tiekimo stipria srove/ KT atvėrimo manevrų
Šoko požymiai nepaisant 40ml/kg skysčių inf.
Išsekimas
GKS <8 ar yra blogėjimas
Intrakranijinio spaudimo požymiai
Įvertinimas
Monitoravimas
ŠSD +*
KD *
O2 saturacija +*
AKS *
Temperatūra
EKG +
*Kas valandą + Nuolat monitoruojama GKS vertinama
Jei GKS < 12 kas 15 min
Jei GKS 12-14 kas 1 val
Pradėkite rinkti šlapimą
Žr. priežasčių sąrašą žemiau
Pagrindiniai tyrimai (žr. 9 psl.)
Visiems vaikams Gliukozės tyrimas
Tyrimai
visiems
vaikams su
sąmonės lygio
sumažėjimu
išskyrus tiems,
kurie yra po
traumos ar po
traukulių
Kraujo dujos (kapiliarinio, veninio, arterinio)
Šlapimo tyrimas (juostelintis šalia lovos)
Laboratorinis gliukozės k-jos nustatymas (net
jei kapiliarinė gliukozės k-ja normali)
Šlapalas, elektrolitai (K, Na, Cr)
Kepenų f-os rodikliai
Plazmos amoniakas
BKT
Kraujo pasėliai: (1-2 ml plazmos ir 1-2 ml serumo
užšaldoma/saugoma)
Šlapimo pasėlis (10 ml šlapimo užšaldoma/
saugoma)
Klausimai kurių reikia būtinai paklausti
Vėmimas
Galvos skausmas
Karščiavimas
Traukuliai
Buvę sąmonės netekimo periodai
Trauma
Vartoti/praryti vaistai
Bet kokių vaistų buvimas
namuose
Kūdikių mirties faktas anamnezėje
Objektyvus vaiko ištyrimas
Priežastys
Šokas
Sepsis
Trauma
Metabolinės ligos
Nustatykite priežastis
Intrakranijinės infekcijos
↑intrakranijinis spaudimas Hipertenzija
Nežinoma priežastis
pvz. apsinuodijimas
vaistais
Užsitęsę traukuliai Būklė po traukulių
Gydymas
Gydykite visas rastas
priežastis kartu
Vaikų (0-18m) su sumažėjusiu sąmonės lygiu gydymo algoritmas
Pacientų įtraukimo kriterijai
GKS <15
V, P ar U APVU skalėje
Skirkite deguonį Apsvarstyti intubacijos galimybę, jei:
KT obstrukcija, jei jie nėra palaikomi
KT obstrukcijos pavojus dėl vėmimo
KD neadekvatus ventiliacijai
O2 sat. <92%, nepaisant O2 tiekimo stipria srove/ KT atvėrimo manevrų
Šoko požymiai nepaisant 40ml/kg skysčių inf.
Išsekimas
GKS <8 ar yra blogėjimas
Intrakranijinio spaudimo požymiai
Įvertinimas
Monitoravimas
ŠSD +*
KD *
O2 saturacija +*
AKS *
Temperatūra
EKG +
*Kas valandą + Nuolat monitoruojama GKS vertinama
Jei GKS < 12 kas 15 min
Jei GKS 12-14 kas 1 val
Pradėkite rinkti šlapimą
Žr. priežasčių sąrašą žemiau
Pagrindiniai tyrimai (žr. 9 psl.)
Visiems vaikams Gliukozės tyrimas
Tyrimai
visiems
vaikams su
sąmonės lygio
sumažėjimu
išskyrus tiems,
kurie yra po
traumos ar po
traukulių
Kraujo dujos (kapiliarinio, veninio, arterinio)
Šlapimo tyrimas (juostelintis šalia lovos)
Laboratorinis gliukozės k-jos nustatymas (net
jei kapiliarinė gliukozės k-ja normali)
Šlapalas, elektrolitai (K, Na, Cr)
Kepenų f-os rodikliai
Plazmos amoniakas
BKT
Kraujo pasėliai: (1-2 ml plazmos ir 1-2 ml serumo
užšaldoma/saugoma)
Šlapimo pasėlis (10 ml šlapimo užšaldoma/
saugoma)
Klausimai kurių reikia būtinai paklausti
Vėmimas
Galvos skausmas
Karščiavimas
Traukuliai
Buvę sąmonės netekimo periodai
Trauma
Vartoti/praryti vaistai
Bet kokių vaistų buvimas
namuose
Kūdikių mirties faktas anamnezėje
Objektyvus vaiko ištyrimas
Priežastys
Šokas
Sepsis
Trauma
Metabolinės ligos
Nustatykite priežastis
Intrakranijinės infekcijos
↑intrakranijinis spaudimas Hipertenzija
Nežinoma priežastis
pvz. apsinuodijimas
vaistais
Užsitęsę traukuliai Būklė po traukulių
Gydymas
Gydykite visas rastas
priežastis kartu
A
Atviri kvėpavimo takai
B
Kvėpavimas
C
Kraujotaka
D
Neurologinė būklė
• AVPU ar GKS• Intrakranijinės hipertenzijos požymiai • Meninginiai požymiai• Židininiai požymiai
Visiems
vaikamsGlikemijos tyrimas
V.Žilinskaitė, 2018
• Galvos skausmas• Pykinimas, vėmimas• Retas pulsas
Priežastys, kurių tikimybę pirmiausia reikia apgalvoti
• Šokas
• Sepsis
• Trauma
• Metabolinės ligos
• Intrakranijinės infekcijos
• Padidėjęs intrakranijinis slėgis
• Užsitęsę traukuliai
• Būklė po traukulių
• Hipertenzija
• Alkoholis ar išgerti medikamentai
• Priežastis neaiški
V.Žilinskaitė, 2018
• DKA• Hipoglikemija• Hiperamonemija• Nehiperglikeminė KA
• Bakterinis meningitas
• Encefalitas (Herpes simplex)
• Abscesas
• Pereiti prie sekančių tyrimų ir gydymo, kai yra apsvarstytos VISOS GALIMOS PRIEŽASTYS
Specifinis gydymas• Neuroinfekcijos gydymas:
• Ceftriaxone 100 mg/kg/d ir Acyclovir 30 mg/kg/d per 3 dozes
• Pamėginti antidotus:• Naloxone (0.1 mg/kg) įtariant apsinuodijimą opioidais, Flumazenil
apsinuodijus benzodiazepinais, atropinas – fosforoorganinais junginiais
• Kortikosteroidai• Bakterinis meningitas, TBM
• Metabolinės komos gydymas• DKA, hiperamonemija, uremija ar kita metabolinė encefalopatija
• Vengti antrinio smegenų pažeidimo dėl • hipoksijos ir išemijos
• hipoglikemijos ir infekcijos
• padidėjusio IKS
V.Žilinskaitė, 2018
Svarbu atsiminti
• ŪSS reikalauja skubios pagalbos veiksmų
• Jau PSPS svarbi gyvybinių funkcijų (ABC) stabilizacija – apsaugo nuo antrinio smegenų pažeidimo
• Kvėpavimo takų apsauga, deguonies terapija, Ambu ventiliacija (jei kvėpavimas nepakankamas) – svarbu išlaikyti nedidelį pCO2
• Nustatyti ir nedelsiant gydyti greitai pašalinamas priežastis (pvz., hipoglikemiją)
• Atpažinti smegenų strigimo požymius ir gydyti nedelsiant (skirti osmodiuretikų)
• Nustatyti ir kupiruoti traukulius
• Tikėtina komos etiologija sąlygoja tolimesnius diagnostinius tyrimus ir specifinį gydymą
• Prognozė labiausiai priklauso nuo komos priežasties ir smegenų pažeidimo masto (išplitimo)
V.Žilinskaitė, 2018
Vaiko gaivinimas
Naujagimis Nuo gimimo iki išrašymo iš ligoninės Nepakankamas kvėpavimas
Kūdikis Nuo išrašymo iš ligoninės iki 1 metų Staigus kvėpavimo sutrikimas: tachikardija bradikardija asistolija
Gaivinant vaiką, gali tekti atlikti tik dirbtinį kvėpavimą be krūtinės paspaudimų
Vaikas Nuo 1 metų iki lytinio brendimo požymių(nuo 1 iki 8 metų GNM)
širdies sustojimas (asistolijoje)
Suaugęs pacientas
Nuo lytinio subrendimo iki mirties Pirminis staigus širdies sustojimas dėl skilvelių virpėjimo
V.Žilinskaitė, 2018
Staigaus širdies sustojimo (SŠS) priežastys
Priežastys Vaikams ir suaugusiesiems Pagalbos skirtumai
Hipoksija / asfiksija
Dažniausia vaikamsSuaugusiesiems: skendimas, vaistų perdozavimas ar trauma (hipoventiliacija)
Pirmiausia 1 min. gaivinti, po to kviesti pagalbą (jei vienas) ar panaudoti AID
Skilvelių virpėjimas
Dažniausia suaugusiesiemsVaikams: staigus kolapsas neligoninėje (iki 15 % SŠS atvejų)
Pirmiausia kviesti pagalbą ir panaudoti AID kiek galima greičiau
V.Žilinskaitė, 2018
Gaivinimo taisyklė ABC + DE
Tai gaivinimo veiksmų seka (vertinimo ir veiksmo seka)
• A (airway) – atverti kvėpavimo takus
• B (breathing) – atkurti ir palaikyti kvėpavimą (dirbtinis kvėpavimas)
• C (circulation) – atkurti ir palaikyti kraujotaką (išorinis širdies masažas)
• D (disability) – neurologinė būklė
• E (exposure) – kitas tikėtinas poveikis ar pasireiškimas
Kiekvienas žingsnis įvertinamas ir atliekama intervencija
Sekantis žingsnis vertinamas tik atlikus ar vykdant pagalbą ankstesniam žingsniui
Gaivinimo komandos vadovas koordinuoja veiksmų seką; pablogėjus būklei, vėl pradedama nuo A
V.Žilinskaitė, 2018
Gaivinimo komanda: mažiausiai 4 medikai
KKP + monitorius + vena/kaulų čiulpai
V.Žilinskaitė, 2018
2 gaivintojai2 gaivintojaiDirbtinis kvėpavimasKrūtinės paspaudimai Trečias gaivintojas
Įvykių fiksavimasDefibriliacija ar kardioversija Ketvirtas gaivintojas
Venos ar kaulo punkcijaVaistų ar skysčių skyrimas
AR VAIKAS NEREAGUOJA?
Nekvėpuoja arba tik pavieniai įkvėpimai?
•Pradinis gaivinimas•Prijungti monitorių/defibriliatorių
Kviesti gaivinimo komandą
(jei esate vienas - pirmiausia
apie 1 min. gaivinkite)
Įvertinti
ritmą
Tinka defibriliacija(SV/ ST be pulso)
Atsinaujino spontaninė
kraujotaka
Netinka defibriliacija(EMD/Asistolija)
1 defibriliacijos
impulsas
4J/kg
Nedelsiant gaivinkite 2 min.Vengti pertraukų
Nedelsiant gaivinkite 2 min.Vengti pertraukų
Gydymas po gaivinimo,laikykitis ABCDE principo
Galimos priežastys:•hipoksija
•hipovolemija
•hipo-, hiperkalemija, metabolinė
acidozė
•hipotermija
•įtemptas pneumotoraksas
•širdies tamponada
•toksinai
•tromboembolija
Gaivinimo metu•Atlikti kokybiškus paspaudimus
•Prieš pertraukiant paspaudimus –
apmąstyti veiksmus
•Tiekti deguonį
•Punktuoti veną ar kaulų čiulpus
•Skirti epinefrino hidrachloridą kas 3-5
min.
•Apsvarstyti kvėpavimo takų
praeinamumo užtikrinimą
specializuotomis priemonėmis,
kapnografijos galimybę
•Koreguoti galimas priežastis
V.Žilinskaitė, 2018
Asistolija ar elektromechaninė disociacija (EMD)
KKP + monitorius + vena/kaulų čiulpai
• IV ar IK adrenalino dozė 0,01 mg/kg, kartoti kas 3-5 min.
• Jei venos ir kaulų čiulpų punktuoti nėra galimybės, o trachėjos intubacija atlikta, adrenaliną skirti į ET 0,1 mg/kg, kol bus punktuota vena ar kaulų čiulpai
V.Žilinskaitė, 2018
Defibriliacijos strategija
KKP + monitorius + vena/kaulų čiulpai
• Skilvelių virpėjimas ar skilvelių tachikardija be pulso• Vienas elektrinis impulsas 4 J/kg
• Po jo iš karto 2 minutės gaivinimo (5 ciklai po 15 paspaudimų ir 2 įpūtimai, arba 100/min. paspaudimų ir 10-12 /min. įpūtimų, jei trachėja intubuota)
• Širdies ritmą ir pulsą vertinti tik po 2 min. gaivinimo, ir jei reikia, skirti antrą impulsą
• Jei po antro impulso išlieka SV/ST, skirti 0,01 mg/kg adrenalino IV/IK
• Kartoti adrenaliną kas 3-5 min., jei SV/ST išlieka
• Tachikardija su bloga perfuzija• 1 J/kg pirma dozė, 2 J/kg antra dozė
• Jei hemodinamika stabili ir yra SVT – pirmas adenozinas
• Jei ST – po dviejų impulsų, amiodaronas ar lidokainas
• Vaikams platūs QRS kompleksai gali būti ir esant SVT su laidumo sutrikimais
V.Žilinskaitė, 2018
Kaulų čiulpų punkcija
V.Žilinskaitė, 2018