124 6. Sistema nervioso 6.1. Hipnticos, sedantes y ansiolticos. 6.2. Frmacos antipsicticos. 6.3. Antidepresivos. 6.4. Estimulantes del sistema nervioso central. 6.5. Frmacos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. 6.6. Antiepilpticos. 6.7. Frmacos para el tratamiento de migraa. 6.8. Bloqueantes H1. 6.9. Inhibidores de la colinesterasa. 6.10. Frmacos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. 6.1 Hipnticos, sedantes y ansiolticos 6.1.1 BENZODIAZEPINAS *Todas las benzodiazepinas son medicamentos sujetos a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Introduccin -Probablemente no existen diferencias clnicas significativas entre las diferentes benzodiazepinas. -Caractersticas farmacocinticas como la semivida biolgica y la formacin o no de metabolitos activos pueden influenciar sobre la duracin del efecto teraputico. Acorde a sus caractersticas farmacocinticas, clsicamente se ha subdividido a las benzodiazepinas en tres grupos: benzodiazepinas de corta, intermedia y larga accin. -Benzodiazepinas de accin corta: triazolam y midazolam, este ltimo se administra nicamente por va intravenosa. Con estas benzodiazepinas los sntomas de abstinencia al suspender el tratamiento son ms severos, debido a que son ms adictivas y generan un perodo de ansiedad interdosis comparadas con las de media o larga accin. -Benzodiazepinas de accin intermedia: alprazolam, brotizolam, lorazepam, bromazepam, nitrazepam. -Benzodiazepinas de accin larga: diazepam, clobazam, ketazolam.

-Como hipntico puede ser lgico escoger una benzodiazepina de accin intermedia. Para ansiolsis, se debera utilizar una de accin intermedia o larga. -Ciertas benzodiazepinas como clobazam son tiles en el manejo de epilepsia; para el control de estatus se utiliza principalmente diazepam por va intravenosa o rectal. Indicaciones -Ansiedad. -Insomnio. -Espasticidad, distonas. -Epilepsia, convulsiones (p.e. mioclonas, crisis generalizadas tnico-clnicas, status epilptico). Efectos Adversos -Confusin, ms frecuente en adultos mayores. -Sedacin excesiva, somnolencia, trastornos de la memoria y concentracin. -El efecto residual cuando se administra como hipntico se manifiesta con malestar general. -Reacciones paradjicas que pueden agravar el insomnio, ansiedad, agitacin y agresin con diversas benzodiazepinas. HIPNTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS 125 HIPNTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS -Intoxicaciones agudas, rara vez generan depresin respiratoria y coma (precaucin en enfermedades broncopulmonares y aplicaciones intravenosas). Generalmente no se produce desenlace fatal, a menos que al mismo tiempo haya ingerido alcohol u otros frmacos depresores; en caso de sobredosis por benzodiazepinas se utiliza flumazenil (ver 6.1.1.13). -Tolerancia para los efectos deseados y adversos en uso crnico. -Dependencia psicolgica y fsica despus de unas semanas de tratamiento. -Al suspender el tratamiento, sntomas de abstinencia tales como ansiedad, insomnio, trastornos de la percepcin, fobias, manas y otros sntomas y signos psicticos, a veces convulsiones. Embarazo

-Con la administracin de ciertas benzodiazepinas (p.e. diazepam) se ha descrito anomalas craneofaciales (labio leporino, paladar hendido), retraso de crecimiento intrauterino y trastornos a nivel del sistema nervioso central. -Riesgo de depresin respiratoria, hipotonia, hipotermia y sntomas de abstinencia en el recin nacido. -Existe paso a la leche materna por lo que se recomienda no usar en madres lactantes. De ser necesario se recomienda la prescripcin de benzodiazepinas de corta accin debido a que generan metabolitos inactivos y su distribucin es mnima en la leche materna. Interacciones -Sedacin excesiva con el uso simultneo de alcohol u otros frmacos con un efecto sedante (barbitricos, antihistamnicos). Cuidados Especiales -El efecto sedante de las benzodiazepinas puede ser peligroso cuando el paciente conduce un vehculo o maneja herramientas e instrumentos peligrosos. -Se puede producir sedacin excesiva y de larga duracin, sobre todo con la administracin de altas dosis en adultos mayores (riesgo de amnesia retrgrada, cada con fractura de cadera), en pacientes con patologa heptica o con la administracin concomitante de otros frmacos sedantes o alcohol. -En pacientes que padecen de sndrome de apnea del sueo los sntomas pueden agravarse. -Se debe suspender su administracin de forma gradual. -No deben ser usadas ms de 4 semanas. Diazepam Introduccin -Benzodiazepina de larga accin, con metabolismo heptico. Su vida media se prolonga en neonatos, ancianos y enfermos hepticos. Indicaciones -Trastornos de ansiedad solos o asociados a depresin. -Sedante, previo a procedimientos quirrgicos menores, p.e. endoscopa y cardioversin. Adems en intubacin y ventilacin mecnica durante el manejo de pacientes en cuidado crtico. -Es la droga de eleccin para status epilptico y episodios agudos convulsivos provocados por sobredosis y/o envenenamiento. -Como tratamiento adjunto en el sndrome coronario agudo inducido por cocana.

-Es usado ocasionalmente para suprimir la ansiedad causada en pacientes con IAM. Administracin -La administracin parenteral se asocia con dolor en el sitio de puncin y tromboflebitis ocasional, por lo que se recomienda aplicar no ms de 1 ml (5mg) por minuto. 126 Posologa -Ansiedad: 5 a 20mg en tres administraciones diarias. DIAZEPAM (Hospimed) Genrico comprimido 10mg $0.06 CNMB7ma DIAZEPAM (Ypez) Genrico comprimido 10mg $0.08 CNMB7ma DIAZEPAM (Pharmabol) Genrico solucin inyectable 10mg/2ml $0.73 CNMB7ma DIAZEPAM (Medisumi) Genrico solucin inyectable 10mg/2ml $1.03 CNMB7ma DIPAZ (Bjarner) Comercial comprimido 5mg $0.02 VALIUM (Roche) Comercial solucin inyectable 10mg/2ml $1.17 Alprazolam Posologa -Ansiedad: 0.75 a 4mg diarios. ALPRAZOLAM (Ecuaquimica) Genrico comprimido 0.50mg $0.16 CNMB7ma ALPRAZOLAM (Nifa) Genrico comprimido 0.50mg $0.40 CNMB7ma comprimido 0.25mg $0.23 CNMB7ma comprimido 1mg $0.74 ADAX (Ecuaquimica) Comercial omprimido 0.25mg $0.24 comprimido 0.50mg $0.33 TRANQUINAL (Bag) Comercial comprimido 0.25mg $0.31

comprimido 0.50mg $0.40 XANAX (Pfizer) Comercial comprimido 0.25mg $0.44 comprimido 0.50mg $0.55 comprimido 1mg $0.99 Bromazepam Posologa -Ansiedad: 6 a 18 mg diarios en dosis divididas. En adultos mayores no exceder los 3mg/da. OCTANYL (Bag) Comercial comprimido 1.5mg $0.08 comprimido 3mg $0.09 LEXOTAN (Roche) Comercial comprimido 1.5mg $0.33 comprimido 3mg $0.49 Brotizolam Posologa -Insomnio: 0.25 mg antes de dormir. En adultos mayores 0.12 mg. LINDORMIN (Boehringer) Comercial comprimido 0.25mg $0.53 Clobazam Posologa -Epilepsia: adultos 20 a 30mg da. Dosis mxima 60mg. Nios mayores de 3 aos: mitad de la dosis del adulto. -Ansiedad: 10 a 30mg da en tres administraciones. URBADAN (Sanofi) Comercial comprimido 10mg $0.20

comprimido 20mg $0.39 Clonazepam Posologa -Epilepsia: 1.5 a 6mg da en tres administraciones. ACEPRAN (Abl) Comercial comprimido 0.50mg $0.06 comprimido 2mg $0.20 CNMB7ma VALPAX (Recalcine) Comercial comprimido 0.50mg $0.18 comprimido 2mg $0.21 CNMB7ma CLONEX (Saval) Comercial tableta dispersable 0.50mg $0.19 tableta dispersable 1mg $0.19 tableta dispersable 2mg $0.19 CNMB7ma NEURYL (Bag) Comercial comprimido 0.50mg $0.20 comprimido 2mg $0.23 CNMB7ma gotero 20ml 2.5mg/ml $6.38 CNMB7ma RIVOTRIL (Roche) Comercial comprimido 0.50mg $0.20 comprimido 2mg $0.24 CNMB7ma gotero 20ml 2.5mg $6.36 CNMB7ma Ketazolam Posologa -Ansiedad: 15 a 60mg da.

ANSIETIL (Medicamenta) Comercial comprimido 30mg $0.42 Lorazepam Posologa -Ansiedad: 2 a 5mg -Insomnio: 1 a 2.5mg HIPNTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS 127 HIPNTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS ZEOPAM (Rocnarf) Comercial comprimido 1mg $0.25 comprimido 2mg $0.40 ATIVAN (Wyeth) Comercial comprimido 1mg $0.25 comprimido 2mg $0.47 Midazolam Introduccin Tiene accin amnsica antergrada. En nios la respuesta es pobre. Indicaciones Se usa como sedante intravenoso en procedimientos dentales y endoscpicos; su efecto se produce 3 a 5 minutos posteriores a la administracin intravenosa. Administracin -Dolor y flebitis en el sitio de inyeccin. Posologa -Como sedante en procedimientos quirrgicos menores y odontolgicos: 2.5 a 7.5mg IV. Se puede iniciar con 2 mg en el lapso de 30 segundos he incrementar 0.5 mg cada 2 minutos hasta finalizar el procedimiento.

MIDAZOLAM (Pharmabol) Genrico solucin inyectable 15mg/3ml $4.23 CNMB7ma DORMICUM (Roche) Comercial solucin inyectable 5mg/5ml $1.92 CNMB7ma solucin inyectable 15mg/3ml $3.83 CNMB7ma solucin inyectable 50mg/10ml $9.23 CNMB7ma Tetrazepam Indicaciones -Es usado principalmente como relajante muscular. Posologa -Relajacin muscular: 25 a 50 mg. Se puede incrementar hasta 150 mg da administrado en dos o tres ocasiones. MYOLASTAN (Sanofi) Comercial comprimido 50mg $0.54 Nitrazepam Posologa -Insomnio: 5 a 10mg por la noche. En adultos mayores: 2.5 a 5mg. SOMNIL (Ecu) Comercial comprimido 5mg $0.04 Triazolam ALERTA Existe controversia respecto a la mayor potencialidad de este principio activo para producir efectos adversos en comparacin con las dems drogas de su clase. Agencias reguladoras de medicamentos como la britnica han resuelto su retiro del mercado hace algunos aos. SOMESE (Pfizer) Comercial comprimido 0.13mg $0.19 comprimido 0.25mg $0.35 6.1.1.1 ADDENDUM : ANTAGONISTAs DE BENZODIAZEPINAs

Flumazenil Introduccin -Es un antagonista de las benzodiazepinas que acta competitivamente por los receptores benzodiazepnicos en el SNC. -Los efectos de las benzodiazepinas desaparecen 30 a 60 segundos despus de la inyeccin IV. Indicaciones -Sobredosis por benzodiazepinas. -Despus de la administracin de una benzodiazepina en intervenciones menores y en cuidados intensivos. Contraindicaciones -Pacientes que reciben benzodiazepinas como tratamiento de epilepsia por lagos perodos. -Pacientes con intoxicacin por tricclicos y otros antidepresivos. -Pacientes que reciben bloqueadores neuromusculares. 128 HIPNTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS Efectos Adversos -Nusea, vmito, visin borrosa, mareo y cefalea. Adems incremento transitorio de la frecuencia cardaca y presin sangunea. -Precaucin en el primer trimestre de embarazo y en pacientes que han estado recibiendo benzodiazepinas por un perodo prolongado debido a que puede precipitar sntomas de retiro. -Ante la presencia de signos de sobreestimulacin durante el uso de flumazenil, adminstrese diazepam o midazolam IV lentamente. -No administrar en intoxicaciones mixtas que incluyan antidepresivos tricclicos; en estos casos, dichos pacientes deben permanecer sedados y con soporte cardiorespiratorio hasta que los signos y sntomas por intoxicacin hayan desaparecido. Posologa -Sobredosis por benzodiazepinas: 0.2 mg administrados en el lapso de 30 segundos, si es necesario volver a administrar 0.3 mg despus de 30 segundos. Pueden administrarse dosis adicionales de 0.5 mg a intervalos de 1 minuto hasta alcanzar una dosis acumulada mxima de 3 mg.

LANEXAT (Roche) Comercial solucin inyectable 0.50mg/5ml $28.49 CNMB7ma 6.1.2 FRMACOS AFINES A LAS BENZODIAZEPINAS Introduccin -Zolpidem es propuesto como hipntico. -Su mecanismo de accin es anlogo al de las benzodiazepinas. -Zolpidem no posee ventajas demostradas en relacin a las benzodiazepinas. Embarazo -La informacin disponible es insuficiente para evaluar los posibles riesgos relacionados con la administracin de estos frmacos durante el primer trimestre de embarazo. -Riesgo de depresin respiratoria, hipotona, hiporeflexia, hipotermia y sntomas de abstinencia en el recin nacido. Cuidados Especiales -Es aconsejable disminuir gradualmente la dosis despus de una administracin crnica. Sin embargo, no hay consenso acerca de los esquemas precisos de reduccin. Efectos adversos e interacciones similares a las benzopiazepinas. Ver 6.1.1. Zolpidem *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Posologa -Insomnio: 10mg. ZOLPIDEM (Mk) Genrico comprimido 10mg $0.48 SOMNO (Saval) Comercial comprimido 5mg $0.28 comprimido 10mg $0.42 SUCEDAL (Roemmers) Comercial comprimido 10mg $0.60

ALBAPAX (Rocnarf) Comercial comprimido 10mg $0.70 FLAZINIL (Medicamenta) Comercial comprimido 10mg $0.75 STILNOX (Sanofi) Comercial comprimido 10mg $1.20 129 ANTIPSICTICOS Los antipsicticos (neurolpticos) se clasifican en: -fenotiazinas y tioxantenos -butirofenonas -antipsicticos atpicos En todos los grupos, tanto el efecto teraputico como los efectos adversos se explican en gran parte por su antagonismo con receptores dopaminrgicos a nivel central. Introduccin Es difcil emitir un pronunciamiento respecto a las diferencias en la efectividad y los efectos adversos de los diferentes frmacos antipsicticos debido a la escasez de estudios comparativos. Indicaciones -Psicosis como la esquizofrenia y algunos otros cuadros clnicos con alucinaciones, delirio y excitacin psicomotora. -Agresividad, mana y excitacin, por ejemplo en demencia; en situaciones agudas puede estar indicada la administracin va parenteral (ver prrafos Efectos adversos y Cuidados especiales). -Se administra ciertos antipsicticos como antiemticos. Efectos Adversos -Sntomas extrapiramidales precoces como distona, acatisia y parkinsonismo. Estos sntomas son dosis dependiente y ms pronunciados con ciertas fenotiazinas y butirofenonas. Se controlan estos sntomas mediante la reduccin de la posologa, suspensin del tratamiento o mediante la administracin de un frmaco anticolinrgico.

-Discinesia tarda en administracin prolongada, sobre todo en dosis altas, a veces es irreversible y se caracteriza especialmente por movimientos orofaciales involuntarios. -Disminucin del umbral epileptognico. -Hiperprolactinemia, la cual en pacientes con un tratamiento prolongado puede producir amenorrea, galactorrea, ginecomastia y disminucin de la secrecin de gonadotropinas. -Sedacin (variable segn la molcula). -Hipotensin ortosttica y aumento de la frecuencia cardaca principalmente con altas dosis de fenotiazinas. -Aumento del peso (variable segn la molcula). -Tromboembolismo venoso, los datos no son totalmente concluyentes; por tanto, no se puede excluir de este riesgo a ninguno de los antipsicticos. -Prolongacin del intervalo QT con la administracin de fenotiazinas (tioridazina fue retirada del mercado por este motivo). Todos los antipsicticos atpicos tambin han sido asociados con este efecto adverso. -Torsade de pointes con administracin parenteral y en altas dosis, ms frecuente en personas con factores de riesgo. -Sndrome neurolptico maligno; se caracteriza por fiebre, rigidez muscular, sedacin y creatincinasa elevada. Es una complicacin muy grave que debe ser reconocida y tratada a tiempo. 6.2 Antipsicticos 130 6.2.1 FENOTIAZINAS Tioridazina ALERTA Medicamento retirado del mercado de la mayora de pases europeos debido al riesgo de prolongacin del intervalo QT, arrtmias cardiacas y muerte sbita. MELLERIL RETARD (Novartis) Comercial tableta de liberacin retardada 200mg $1.33 6.2.2 DERIVADOS DE LA BUTIROFENONA

Haloperidol Efectos Adversos Ver 6.2 Embarazo y lactancia -Se han reportado malformaciones en extremidades en hijos de mujeres que recibieron haloperidol asociado a otros frmacos teratognicos; a pesar de no haber sido establecida claramente esta asociacin, se recomienda el uso de haloperidol solo en casos donde los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos al feto. -La Academia Americana de Pediatra considera que su uso durante la lactancia se asocia a retardo en el desarrollo y efectos extrapiramidales en lactantes. Posologa -Psicosis aguda emergente, 2 -10mg IM . -Psicosis no emergente, dosis inicial: 0.5 a 5 mg VO dos o tres veces/da. ALERTA FDA report efectos adversos cardiovasculares importantes como Torsade de Pointes, intervalo QT prolongado e incluso muerte sbita con administracin intravenosa en altas dosis (>35mg/da), por lo que se recomienda precaucin en el uso de este medicamento. Algunos efectos de los indicados tambin se han reportado va oral. Embarazo No se aconseja la administracin de antipsicticos durante el embarazo. Su uso durante el tercer trimestre del embarazo genera riesgo incrementado de presentar sndrome extrapiramidal en el recin nacido; y, principalmente con fenotiazinas, efectos anticolinrgicos como taquicardia, retencin urinaria y excitacin. Interacciones -Potencializacin del efecto sedante de otros frmacos (p.e. antihistamnicos) y del alcohol. -Disminucin de efecto de los antiparkinsonianos. -Aumento del riesgo de sntomas extrapiramidales cuando se asocian a inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. -Algunos antipsicticos son metabolizados por CYP2D6 y/o CYP3A4; por lo tanto, existe riesgo de interaccin con substancias que inhiben o inducen estas isoenzimas. (Ver tabla en Introduccin)

Cuidados Especiales -Debido a la alta incidencia de efectos adversos, sobre todo en adultos mayores, es indispensable elegir cuidadosamente el frmaco as como disponer de indicaciones mdicas de peso, especialmente para administracin parenteral. -Las concentraciones indicadas deben ser mantenidas a la mnima concentracin teraputica posible, especialmente en adultos mayores. -Insomnio y ansiedad no son una indicacin para el tratamiento con antipsicticos. ANTIPSICTICOS 131 ANTIPSICTICOS HALOPERIDOL (Diempec) Genrico solucin inyectable 5mg/ml $0.08 CNMB7ma HALOPERIDOL (Medisumi) Genrico solucin inyectable 5mg/ml $0.59 CNMB7ma HALOPERIDOL (Espinosa) Genrico gotero 2mg/ml $3.68 CNMB7ma HALDOL (Grunenthal) Comercial comprimido 5mg $0.14 CNMB7ma gotero 15ml 2mg/ml $1.50 solucin inyectable 5mg/ml $6.64 DEP (Roemmers) Comercial solucin inyectable 50mg/ml $12.60 HALDOL DECANOAS (Grunenthal) Comercial solucin inyectable 50mg/ml $22.93 CNMB7ma 6.2.3 ANTIPSICTICOS ATPICOS Introduccin

-Pertenecen a este grupo: aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona. Poseen efectos positivos en esquizofrenia con menor recurrencia de efectos adversos. No poseen ninguna ventaja en el trastorno de delirio y alucinaciones, pero generan menos efectos extrapiramidales. -Clozapina es un medicamento efectivo en algunos pacientes con resistencia a otros antipsicticos. Se debe iniciar el tratamiento en un mbito especializado debido a sus efectos adversos. -Un estudio randomizado compar olanzapina, quetiapina y risperidona vs. placebo en adultos mayores con sntomas psicticos, agresividad o agitacin debido a Alzheimer; ste demostr que las potenciales ventajas de un tratamiento crnico con antipsicticos atpicos no se justifican debido a sus efectos adversos (N Engl J Med 2006;355:1525-38). Efectos Adversos -Ver tambin 6.2. Efectos adversos de los antipsicticos en general. -Riesgo de efectos adversos metablicos: desarrollo de diabetes tipo 2, aumento de peso (especialmente en los primeros meses de tratamiento) e hiperlipidemia. Este riesgo al parecer es ms alto para clozapina y olanzapina. -Clozapina: agranulocitosis, miocarditis y cardiomiopata. -Olanzapina, y quizs risperidona: aumento del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular con mortalidad elevada en pacientes con demencia. No se puede excluir este riesgo para ninguno de los antipsicticos, sean atpicos o no. Utilizar con prudencia (la menor concentracin posible durante un tiempo estrictamente necesario), especialmente en adultos mayores con demencia. -Estudios en animales reportan formacin de catarata con la administracin a largo plazo de quetiapina. Cuidados Especiales -Debido a sus efectos adversos clozapina debe ser utilizado nicamente como segunda opcin en pacientes resistentes a otros antipsicticos; es mandatorio realizar controles regulares del hemograma y funcin cardaca. Clozapina LEPONEX (Novartis) Comercial comprimido 100mg $0.64 comprimido 25mg $0.33 Quetiapina Posologa -300 a 450 mg diarios administrados en 2 ocasiones.

NORSIC (Abl) Comercial comprimido 25mg $0.58 CNMB7ma comprimido 100mg $2.11 comprimido 200mg $3.85 CNMB7ma QUETIAZIC (Medicamenta) Comercial comprimido 25mg $1.09 CNMB7ma comprimido 100mg $2.09 comprimido 200mg $3.46 CNMB7ma QUETIDIN (Recalcine) Comercial comprimido 25mg $1.39 CNMB7ma comprimido 100mg $2.24 comprimido 200mg $3.99 CNMB7ma 132 ANTIPSICTICOS SEROQUEL (Astra) Comercial comprimido 25mg $1.66 CNMB7ma comprimido 100mg $3.28 comprimido 200mg $4.81 CNMB7ma Risperidona GOVAL (Roemmers) Comercial comprimido 1mg $0.68 CNMB7ma comprimido 3mg $1.80 CNMB7ma gotero 20ml 1mg/ml $14.00 CNMB7ma SPIRON (Abl) Comercial comprimido 1mg $0.84 CNMB7ma comprimido 3mg $1.57 CNMB7ma comprimido 2mg $2.31 RISPERDAL (Janssen) Comercial comprimido 1mg $1.24 CNMB7ma comprimido 3mg $3.42 CNMB7ma solucin inyectable 25mg $136.69

solucin inyectable 37.5mg $186.42 Ziprasidona GEODON (Pfizer) Comercial comprimido 40mg $2.83 Aripiprazol Posologa 10 mg en administracin nica diaria, incrementar hasta obtener respuesta a intervalos de dos semanas, dosis mxima 30mg/da. Ajustar la dosis en pacientes que reciban inductores o inhibidores de las isoenzimas CYP2D6 y CYP3A4 (ver tabla en introduccin) AZYMOL (Recalcine) Comercial comprimido 10mg $1.20 comprimido 15mg $1.60 Olanzapina Posologa Dosis inicial 5 mg en administracin nica diaria con incrementos de 5mg cada da hasta obtener respuesta. Dosis mxima 20 mg. ZYPREXA (Eli Lilly) Comercial comprimido 5mg $4.69 CNMB7ma comprimido 10mg $7.35 CNMB7ma 133 ANTIDEPRESIVOS 6.3.1 ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS, AFINES E IRSS. En base a su estructura y mecanismo de accin este grupo de frmacos se clasifica en tres grupos. Los frmacos del primer grupo tienen estructura tricclica, los del segundo grupo no siempre y los del tercer grupo, nunca. Los frmacos del primer y segundo grupo, salvo unas pocas excepciones, inhiben en diferente medida la recaptacin tanto de noradrenalina como de serotonina. Los frmacos del tercer grupo son inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRSS). Indicaciones

-No siempre est claro en que medida las mencionadas diferencias en el mecanismo de accin generan ventajas o desventajas clnicas relevantes. -Ninguno de los principios activos destinados para esta indicacin han demostrado una clara ventaja teraputica sobre sus similares. -El efecto favorable de los antidepresivos se hace manifiesto a las tres o cuatro semanas de tratamiento. -Es importante que en los servicios de primer nivel se distinga las formas ms severas de depresin de las formas menos severas (evaluacin del riesgo de suicidio), ya que esto tiene implicaciones importantes en la decisin de referir o no al paciente. -La decisin de tratar a un paciente con depresin en un servicio de primer nivel no significa que sistemticamente se prescriba un antidepresivo. -Respecto a la seleccin del frmaco en primer nivel no hay evidencia que exista diferencias en la efectividad de los diversos antidepresivos (antidepresivos tricclicos, afines o IRSS). La seleccin ser determinada por la comorbilidad, los tratamientos anteriores con antidepresivos, las contraindicaciones, efectos adversos, interacciones, costo y la preferencia del paciente. -No se ha comprobado efectividad concluyente de ningn antidepresivo en nios y adolescentes. Las investigaciones con ciertos antidepresivos en estos grupos etreos demuestran mayor riesgo de ideas suicidas y automutilacin y segn algunos estudios no se puede excluir de este riesgo a ningn antidepresivo. -Los IRSS, y en menor medida los antidepresivos tricclicos, son indicados en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. -Trastorno por estrs postraumtico y fobia social responden de manera favorable al tratamiento con IRSS. 6.3 Antidepresivos Se trata a continuacin: -Antidepresivos tricclicos, frmacos afines e inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (IRSS). -Hypericum perforatum. -Inhibidores de la monoaminoxidasa IMAO (no disponibles en el mercado ecuatoriano) -Sales de Litio En ciertas ocasiones, carbamazepina y lamotrigina son utilizados con el objetivo de prevenir episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolares. 134

-Tanto los antidepresivos tricclicos como los IRSS han demostrado efectividad en el tratamiento de trastornos de pnico y ansiedad generalizada. Tienen utilidad en trastornos de ansiedad cuando el tratamiento no farmacolgico fue insuficiente. -Se administra de manera excepcional los frmacos imipramina, amitriptilina y sus derivados en el tratamiento de enuresis nocturna, nicamente cuando las otras medidas han fracasado. -Se utiliza los antidepresivos tricclicos y afines (sobre todo amitriptilina) en pacientes con dolor neuroptico y otros dolores crnicos. -Los IRSS tienen un efecto favorable en pacientes con sndrome premenstrual severo. Efectos Adversos -Efectos adversos comunes para los tres grupos: Aumento de peso (especialmen te con antidepresivos tricclicos) Problemas sexuales frecuentes, trastornos de la ereccin y eyaculacin. Se ha reportado tambin problemas del lbido y en el orgasmo. Disminucin del umbral convul sivo con riesgo de inducir crisis epilpticas, especialmente con la administracin de dosis elevadas, en pacientes con antecedentes de epilpsia o en aquellos que estn consumiendo concomitantemente medicamentos de disminuyan el umbral epileptognico, p.e. antipsicticos, estimulantes centrales, fluoroquinolonas, teofilina. Temblores y sudoracin excesiva. Hepatotoxicidad. Existen datos que reportan acer ca del incremento del riesgo de tendencias suicidas con el uso de IRSS en adultos con depresin, especialmente al inicio del tratamiento. Por el momento no puede excluirse de este riesgo a ninguno de los antidepresivos. Sntomas de deprivacin (tem blor, vrtigo, nausea, diarrea) en caso de suspensin brusca del tratamiento; ms frecuente con aquellos medicamentos que poseen cortas semividas, p.e. paroxetina. Riesgo de episodio manaco en pacientes que sufren de trastorno bipolar. -Efectos adversos propios del primer y segundo grupo: Primer grupo: hipotensin ortos ttica y trastornos de la conduccin cardaca (efecto parecido a quinidina) especialemente en adultos mayores, en pacientes con patologa cardaca preexistente y cuando se administran dosis altas. Una sobredosificacin puede generar arritmias, con posible desenlace fatal.

Primer grupo y algunos frmacos del segundo grupo: efectos anticolinrgicos (sequedad de la boca, problemas de la miccin, trastornos de la acomodacin, etc); esto puede generar problemas en pacientes con hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo cerrado, o cuando se administra de manera simultnea medicamentos con accin anticolinrgica. Con amitriptilina, mianserina, doxepina, maprotilina y trazodona (los tres ltimos no comercializados en el Ecuador): sedacin. Este efecto es interesante en pacientes depresivos con ansiedad; se prefiere administrar la dosis ms alta o una dosis nica diaria en la noche. Riesgo aparente de agranulocitosis con mirtazapina. -Efectos adversos propios del tercer grupo: ver en 6.3.1.3 Embarazo -No existe suficiente informacin disponible sobre la administracin de antidepresivos en el primer trimestre del embarazo; por tanto, no es posible excluir un posible potencial teratgeno. ANTIDEPRESIVOS 135 ANTIDEPRESIVOS Recientemente se ha generado preocupacin respecto a posibles malformaciones cardacas debido a paroxetina. -La administracin de antidepresivos tricclicos en el perodo perinatal puede producir efectos anticolinrgicos en el recin nacido (excitacin, trastornos en la succin y, menos frecuente, arrtmias cardacas, trastornos en la motilidad intestinal y retencin urinaria). -La administracin de IRSS y otros antidepresivos (p.e. mirtazapina) en el tercer trimestre del embarazo puede provocar en el recin nacido dificultad respiratoria, problemas para alimentarse, convulsiones, llanto continuo y rigidez muscular. Se sugiere que los IRSS puden provocar hipertensin pulmonar en el recin nacido. Interacciones -Con los antihipertensivos de accin central (metildopa, clonidina): la mayora de los antidepresivos del primer y segundo grupo contrarrestan su accin. -Con frmacos simpaticomimticos, p.e. descongestionantes: La mayora de los antidepresivos del primer y segundo grupo potencializan su efecto. -Con los IMAO (sobre todo los no selectivos) esta combinacin puede producir severos efectos adversos como crisis hipertensivas e hiperpirticas.

-Con IRSS: ciertos antidepresivos del primer y segundo grupo (p.e. clomipramina, imipramina, trazodona, venlafaxina) pueden ayudar a provocar un sndrome serotonina. -La vida media larga de algunos IRSS puede generar problemas cuando se cambia a otro antidepresivo, sobre todo un IMAO; Esto es importante para fluoxetina cuyo metabolito activo (norfluoxetina) tiene una vida media mayor a 7 das. Por lo tanto es mejor prever un intervalo libre de frmaco de 1 a 2 semanas (para fluoxetina 5 semanas) previo a iniciar una nueva medicacin. 6.3.1.1 P PRIMER GRUP O Amitriptilina Introduccin Pertenece al grupo de antidepresivos tricclicos que acta inhibiendo la recaptacin de noradrenalina en el SNC. Posee afinidad por los receptores muscarnicos en grado variable (ver efectos adversos). La amitriptilina es uno de los tricclicos ms sedantes. Mientras sus efectos adversos aparecen prontamente, la accin teraputica aparece a las 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento. Despus de obtenida la respuesta deseada, la terapia debe prolongarse al menos durante 4 a 6 meses (12 meses en ancianos) para poder suspenderla. Indicaciones -Manejo de depresin mayor. -Ansiedad moderada a severa y agitacin en pacientes con depresin. -Episodios depresivos agudos en pacientes con esquizofrenia. -Depresin asociada a trastornos bipolares. -Trastornos hiperactivos con dficit de atencin. Tratamiento de segunda lnea, bajo supervisin. -Profilaxis de migraa. (eficacia media-alta). -Neuralgia postherptica. -El uso para tratamiento de enuresis nocturna en nios debe ser por corto plazo. Contraindicaciones Amitriptilina esta contraindicado en menores de 6 aos. 136 Efectos Adversos

-Muchos de los efectos adversos dependen de los efectos anitmuscarnicos. Estos ocurren normalmente antes de que los efectos antidepresivos se presenten, e incluyen: sequedad de la boca, constipacin, ocasionalmente leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, incremento de la presin intraocular e hipertermia. La tolerancia es mejor si se inicia con bajas dosis y se incrementan gradualmente, aunque esto podra retardar la respuesta clnica. -Efectos neurolgicos: cefalea, neuropata perifrica, temblor, ataxia, convulsiones epileptiformes, tinitus y ocasionalmente sntomas extrapiramidales (disartria). Confusin o delirio puede ocurrir, particularmente en adultos mayores; en nios se ha reportado mana, hipomana y trastornos del comportamiento. -Hipotensin ortosttica y taquicardia en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular. -Reacciones de hipersensibilidad como urticaria, angioedema y fotosensibilidad. -Infrecuente ictericia colestsica y trastornos sanguneos como eosinofilia, depresin de la mdula sea, trombocitopenia, leucopenia y agranulocitosis. -Efectos endocrinos incluyen ginecomastia, galactorrea, disfuncin sexual, desequilibrio de la glucosa, hiponatremia asociada a secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. -En caso de intoxicacin los efectos antimuscarnicos son evidentes; se presenta ademas delirio con confusin, alucinaciones y agitacin -En depresin mayor puede incrementar el riesgo de ideas suicidas en nios, adolescentes y jvenes (1824 aos). -El paciente que toma amitriptilina debe suspenderla das previos a la ciruga por el riesgo de hipotensin y arrtmias cardacas durante la anestesia. Embarazo y Lactancia -Debe ser utilizada en el embarazo solo si es estrictamente necesario. -Poca cantidad es distribuida en leche materna. Interacciones Los principios activos que inhiben la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 pueden producir reducciones significativas en el metabolismo de amitriptilina y de los antidepresivos tricclicos en general, produciendo por lo tanto, marcados incrementos de sus concentraciones plasmticas. -El tabaco reduce los niveles plasmticos de amitriptilina y afines. Posologa 75 a 150 mg diarios administrados antes de dormir.

AMITRIPTILINA (Ecuaquimica) Genrico comprimido 25mg $0.08 CNMB7ma AMITRIPTILINA (Laproff) Genrico comprimido 25mg $0.09 CNMB7ma TRYPTANOL (Merck Sharp) Comercial comprimido 10mg $0.07 comprimido 25mg $0.07 Clomipramina Posologa 75 a 150 mg administrados en 1 2 ocasiones diarias. ANAFRANIL (Novartis) Comercial comprimido 75mg $1.24 6.3.1.2 SEGUNDO GRUP O Mirtazapina Introduccin No es claro su mecanismo de accin, pero se presume que potencia la actividad serotoninrgica y noradrenrgica en el SNC. AumenANTIDEPRESIVOS 137 ANTIDEPRESIVOS ta la liberacin de noradrenalina e indirectamente bloquea los receptores adrenrgicos presinpticos centrales. Antagoniza los receptores de histamina H1, serotonina y los receptores muscarnicos en forma moderada. Efectos Adversos -Incremento de apetito y peso. -Somnolencia o sedacin ocurren generalmente en las primeras semanas de tratamiento. -Mareo, cefalea, edema e incremento de las enzimas hepticas son frecuentemente reportadas.

-Otros efectos: hipotensin, exantema, pesadillas, agitacin, mana, alucinaciones, parestesias, convulsiones, sndrome de las piernas inquietas, artralgia, agranulocitosis reversible, leucopenia y granulocitopenia han sido mencionados raramente. -Hiponatremia posiblemente debido a una inapropiada secrecin de hormona antidiurtica se ha presentado principalmente en ancianos. -Se ha reportado incremento del riesgo de suicidio en adolescentes y nios por lo que no se recomienda su uso en ellos. Interacciones -No debe usarse asociado a IMAO. Aumenta el riesgo de sndrome neurolptico maligno y sndrome serotonina. La asociacin podra ser vlida dos semanas despus de haber suspendido el tratamiento con IMAO. -El alcohol y las benzodiazepinas potencian los efectos sedantes por lo que no se recomienda. Cuidados Especiales Debe ser usada con precaucin en pacientes epilpticos, dao renal o heptico, infarto miocrdico reciente, angina de pecho, diabetes mellitus, hipotensin y en aquellos con historia de trastorno bipolar. Posologa Hasta 45 mg diarios en nica administracin diaria antes de dormir. REMERON (Organon) Comercial comprimido 15mg $1.33 CNMB7ma comprimido 30mg $1.78 CNMB7ma MIRTAPAX (Medicamenta) Comercial comprimido 30mg $1.40 CNMB7ma CIBLEX (Recalcine) Comercial comprimido 30mg $1.46 CNMB7ma NOXIBEL (Bag) Comercial comprimido 30mg $1.49 CNMB7ma Venlafaxina Efectos Adversos -Los ms frecuentes incluyen: nusea, cefalea, insomnio, somnolencia, boca seca, mareo, estreimiento, disfuncin sexual, astenia, sudoracin y nerviosismo.

-Otros efectos comunes: diarrea, dispepsia, dolor abdominal, ansiedad, trastornos visuales y urinarios, vmito, parestesia, escalofro o fiebre, palpitaciones, ganancia o prdida de peso, incremento del colesterol srico, confusin, artralgia, mialgia, tinitus, prurito, disnea y rash cutneo. -En algunos casos incremento de la presin arterial dosis dependiente. Embarazo -Neonatos expuestos a venlafaxina en el tercer trimestre, requieren soporte respiratorio, nutricin enteral y mayor tiempo de hospitalizacin. Interacciones Ver mirtazapina. Posologa Hasta 150 mg administrado en dosis nica diaria. VENLAX XR (Saval) Comercial comprimido 75mg $0.43 comprimido 150mg $0.71 CNMB7ma 138 VALAX SR (Recalcine) Comercial tableta de liberacin retardada 75mg $0.94 tableta de liberacin retardada 150mg $1.55 CNMB7ma SESAREN XR (Roemmers) Comercial comprimido 75mg $1.00 comprimido 150mg $2.00 CNMB7ma EFEXOR XR (Wyeth) Comercial comprimido 75mg $1.53 comprimido 150mg $2.46 CNMB7ma 6.3.1.3 TERCER GRUP O (IRSS) Introduccin

-Corresponde a este grupo los frmacos inhibidores selectivos de la serotonina, que han demostrado ser mejor tolerados que los del segundo grupo (mirtazapina, venlafaxina). Indicaciones -Trastorno de ansiedad generalizado. -Trastorno obsesivo-compulsivo. -Trastorno de pnico con o sin agorafobia. -Fobia Social. -Trastorno de estrs postraumtico. -Bulimia nerviosa. -Trastorno disfrico premenstrual. Contraindicaciones -No asociar ningn representante de este grupo con IMAO por incremento de riesgo de sndrome serotonina y sndrome neurolptico maligno. Efectos Adversos Los frmacos del tercer grupo son menos sedantes que los tricclicos, adems tienen pocos efectos muscarnicos y cardiotxicos, por lo que son ms seguros. Efectos adversos reportados con este grupo incluyen: -Gastrointestinales: nusea, vmito diarrea, estreimiento, dispepsia. -Neurolgicos (cefalea, mareo, excitacin, insomnio, alucinaciones, confusin, efectos extrapiramidales, despersonalizacin, ataques de pnico). -Dermatolgicos: rash cutneo, fotosensibilidad, urticaria. -Se ha reportado hemorragias a nivel gastrointestinal, piel y mucosa. -Hiponatremia posiblemente por inapropiada secrecin de hormona antidiurtica particularmente en adultos mayores. -Otros efectos como: artralgia, mialgia, visin borrosa, hipotensin ortosttica, retencin urinaria, disfuncin sexual y alteraciones en la funcin heptica. -Sndrome serotonina en pacientes tratados con dosis altas de IRSS, sobre todo en combinacin con otros frmacos serotoninrgicos (Vese Interacciones ). Este sndrome se caracteriza por hipertermia,

agitacin, mioclonas, y, aunque en menor medida, convulsiones y arritmias ventriculares a veces con desenlace fatal. Embarazo y Lactancia -En mujeres embarazadas con depresin severa o recurrente se prefiere la fluoxetina. No usar tratamiento farmacolgico en depresin leve. -Todos los IRSS se distribuyen en leche materna por lo que se recomienda precaucin. Interacciones -Incrementa la actividad anticoagulante de la warfarina. -Precaucin con frmacos que inhiben el citocromo P450 p.e. claritromicina debido a que causa incremento del riesgo de delirio (ver tabla en introduccin). -Asociado con antidiabticos altera las concentraciones de glucosa srica. -Empeora los efectos adversos extrapiramidales de los antipsicticos. -Riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal con el uso de AINEs. -Incrementa la accin beta-bloqueante del propanolol, metoprolol y otros beta-bloqueadores ANTIDEPRESIVOS 139 ANTIDEPRESIVOS metabolizados por CYP2D6 por lo que se incrementa el riesgo de cardiotoxicidad. -Incrementa las concentraciones plasmticas de carbamazepina, fenitona, haloperidol, clozapina, risperidona, trazodona, diazepam y alprazolam por lo que se recomienda en caso de asociacin llevar estricta vigilancia teraputica. -No se recomienda asociacin con IMAO u otros frmacos con efecto serotoninrgico como por ejemplo ciertos antidepresivos del primer y segundo grupo. -Asociado a los diurticos incrementa el riesgo de hiponatremia. -Isoniazida, tramadol, selegilina, anfetaminas, triptfano y algunos precursores serotoninrgicos, potencian el riesgo de desarrollar sndrome serotonina. -Otras interacciones: precaucin con el manejo de buspirona, dextrometorfan, los derivados de ergotamina, litio, ciertos analgsicos opiceos (p.e. petidina). Cuando estas combinaciones sean

indispensables es necesario instaurar el tratamiento de manera progresiva y realizar controles peridicos. -Potencia los efectos cognitivos y motores asociados con el alcohol; por lo que no se recomienda su asociacin. Cuidados Especiales Considerar la vida media prolongada de los representantes de este grupo al momento de suspender la terapia o aadir otros frmacos. Se considera que la sertralina y paroxetina requieren dos semanas para ser eliminados totalmente del organismo; para la fluoxetina 5 semanas. Fluoxetina Posologa Hasta 60 mg diarios en una sola administracin diaria. Comprimido 20mg GENRICO: CNMB7ma $0.10 ... ... $0.71 Andromaco, Genfar, Ecuaquimica, Mk, Farmandina, La Sante, Simed, Chalver COMERCIAL: $0.40 ... ... $2.18 Actan, Pragmaten, Luminal, Dominium, Neupax, Rowexetina, Prozac 20 Tableta De Liberacin Retardada 90mg COMERCIAL: $13.23 Prozac, Durapac Paroxetina Embarazo -La FDA advierte que el uso de paroxetina en los tres primeros meses de embarazo podra estar relacionado con defectos cardacos en infantes. Posologa 20mg diarios con incrementos graduales acorde a la respuesta clnica hasta mximo 60mg administrados en dosis nica diaria. TRAVIATA (Abl) Comercial comprimido 20mg $0.83 CNMB7ma

POSIVYL (Chile) Comercial comprimido 20mg $1.00 CNMB7ma SERETRAN (Recalcine) Comercial comprimido 20mg $1.17 CNMB7ma PAXIL (Glaxo) Comercial comprimido 20mg $1.41 CNMB7ma PAXIL CR (Glaxo) Comercial comprimido 12.5mg $0.94 comprimido 25mg $1.78 Sertralina Posologa 50 mg diarios con incrementos graduales acorde a respuesta clnica hasta mximo 200mg administrados en una toma diaria. SERTRALINA (Genfar) Genrico comprimido 50mg $0.38 comprimido 100mg $0.76 SERTRALINA (Farmandina) Genrico comprimido 50mg $0.40 SERTRALINA (Mk) Genrico comprimido 100mg $0.47 comprimido 50mg $0.96 140 SEROLUX (Sandoz) Comercial comprimido 50mg $0.43 comprimido 100mg $0.67 SUXLIM (Chile) Comercial comprimido 50mg $0.60

ELEVAL (Recalcine) Comercial comprimido 50mg $0.63 comprimido 100mg $1.17 DEPRAX (Saval) COMERCIAL comprimido 50mg $0.66 CONEXINE (Medicamenta) Comercial comprimido 50mg $0.81 comprimido 100mg $1.37 ZOLOFT (Pfizer) COMERCIAL comprimido 50mg $1.63 comprimido 100mg $2.86 Citalopram Posologa 20mg diarios con incrementos graduales acorde a respuesta clnica hasta mximo 60mg administrados en una toma diaria. VIBEL (Abl) Comercial comprimido 20mg $0.49 ACTIPRAM (Chile) Comercial comprimido 20mg $0.55 CIMAL (Recalcine) Comercial comprimido 20mg $0.58 ZENTIUS (Roemmers) Comercial comprimido 20mg $0.80 Escitalopram Posologa Hasta 20 mg diarios en una sola administracin diaria

IPRAN (Recalcine) Comercial comprimido 10mg $1.16 comprimido 20mg $2.29 LEXAPRO (Abbott) Comercial comprimido 10mg $1.50 comprimido 20mg $4.73 E-ZENTIUS (Roemmers) Comercial comprimido 10mg $1.50 comprimido 20mg $3.06 Fluvoxamina Posologa 50 mg diarios con incrementos graduales acorde a respuesta clnica, mximo 300 mg. LUVOX (Quifatex) Comercial comprimido 100mg $1.50 6.3.2 ST. JOHNS WORT Hypericum Perforatum Introduccin -El extracto contiene al menos 10 principios activos. Hiperforina es responsable de los efectos antidepresivos al inhibir la recaptacin de dopamina, noradrenalina y principalmente serotonina. -Existe evidencia insuficiente respecto a la eficacia y tolerabilidad del extracto de hipericum comparada con la terapia estndar. Efectos Adversos -Afeccin gastrointestinal. -Cefalea -Anorgasmia -Fotosensibilidad Interacciones

-Reduce los niveles plasmticos de frmacos como ciclosporina, digoxina, teofilina, warfarina, indinavir, estrgenos, fenitona, carbamazepina y fenobarbital, especialmente por la induccin de CYP3A4 (Ver tabla en Introduccin). -Al asociar con anticonceptivos orales, se ha notificado reduccin de la efectividad de estos y hemorragias uterinas disfuncionales. -Combinado con otros frmacos serotoninrgicos aumenta la probabilidad de presentar sndrome serotonina. HYPERIKAN (Grunenthal) Comercial comprimido 300mg $0.43 6.3.3 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA No comercializados en el Ecuador. Sus representantes son: fenelzina y moclobemida. ANTIDEPRESIVOS 141 ANTIDEPRESIVOS 6.3.4 SALES DE LITIO Introduccin -Generalmente se clasifica las sales de litio con los antidepresivos, aunque podran ser mejor descritos como frmacos reguladores del estado de nimo o timorreguladores. Indicaciones -Se administra litio en el tratamiento de trastornos bipolares, es efectivo en la prevencin de las fases manacas y en menor medida de las fases depresivas de este trastorno. -El Litio acta de manera lenta (2 a 3 semanas) de modo que puede ser necesaria la administracin de antipsicticos para el manejo de la psicosis maniaca aguda. Contraindicaciones -Se contraindica su uso en nios. Efectos Adversos -El margen entre efectos teraputicos y txicos del litio es estrecho.

-Nusea, diarrea, sedacin y temblor fino son frecuentes especialmente 2 a 4 horas despus de la ingesta. En la mayor parte de las ocasiones son efectos pasajeros. -Poliuria; se han notificado casos de diabetes inspida nefrognica. -A medida que las concentraciones plasmticas sobrepasan 1 mmol/l, aumenta el riesgo de los efectos adversos; pueden producirse cambios electrocardiogrficos, arrtmias, ataxia, disartria, convulsiones y desorientacin. -Despus de una intoxicacin pueden persistir los sntomas y signos neurolgicos y mantener sensibilidad elevada a la neurotoxicidad, an con niveles plasmticos teraputicos. -Bocio y/o hipotiroidismo: raro. -Aumento de peso. Embarazo Debido a la posible teratogenicidad del litio, se aconseja evitar su administracin en el embarazo, salvo en caso estrictamente necesario. Interacciones -La eliminacin de Na producida por diurticos de asa, dieta hiposdica, vmito y diarrea puede producir aumento de la concentracin plasmtica de litio, que conlleva a su vez riesgo incrementado de efectos adversos. -La ingesta de AINEs, IECAs y ARA II tambin puede aumentar la concentracin plasmtica de litio. -Es preciso ser cauteloso cuando se combina litio con otros antidepresivos por un mayor riesgo de efectos adversos centrales, p.e. sndrome serotonina Cuidados Especiales -Se aconseja realizar una evaluacin de la funcin cardaca, renal y tiroidea antes de iniciar un tratamiento con litio y repetirla anualmente. Litio CEGLUTION (Ariston) Comercial comprimido 300mg $0.13 CNMB7ma 142 6.4 Antiparkinsonianos Se trata a continuacin los siguientes medicamentos:

-Levodopa + inhibidores -Agonistas dopaminrgicos -Entacapone -Selegilina -Anticolinrgicos -Amantadina -Preparados combinados Introduccin -Ningn antiparkinsoniano ha demostrado modificar la evolucin natural de la enfermedad. -A menudo se inicia el tratamiento con levodopa, con un agonista dopaminrgico o con una combinacin de ambos frmacos. -Levodopa acta ms rpido y es ms efectivo que los agonistas dopaminrgicos, pero conlleva el riesgo de complicaciones motoras (fluctuaciones, discinesias) por ello se lo combina siempre con un inhibidor de descarboxilasa (carbidopa), ver 6.4.1. -Los agonistas dopaminrgicos y entacapone tambin reducen los efectos adversos producidos por levodopa. Los frmacos anticolinrgicos reducen principalmente el temblor. -La utilidad de selegilina y amantadina es limitada. 6.4.1 Levodo Levodo Levodo Levodo pa + in hibidores Introduccin -Levodopa es el precursor inmediato del neurotransmisor dopamina, es rpidamente descarboxilada por enzimas perifricas por lo que muy poco principio activo esta disponible para cruzar la barrera hematoenceflica y ejercer su accin. Por este motivo la levodopa se asocia con un inhibidor perifrico de la descarboxilasa: carbidopa; como altas concentraciones de levodopa alcanzan el SNC con esta asociacin, tanto el beneficio como los efectos adversos ocurren rpidamente, por lo que estos pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente. -En primera instancia mejora la bradicinesia y luego la rigidez. A menudo es necesario administrar el tratamiento durante varias semanas para lograr un efecto positivo en los temblores. -La mayora de pacientes con Parkinson se benefician de la terapia por dos aos, luego la eficacia disminuye progresivamente efecto on off. Contraindicaciones

-Enfermedad ulcerosa pptica activa. -Patologa coronaria reciente. -Arritmias severas. -Psicosis. -Glaucoma de ngulo cerrado Efectos Adversos -Los efectos adversos precoces de la combinacin dependen de la dosis y a menudo son transitorios, los ms comunes son: molestias gastrointestinales (nusea, estreimiento), hipotensin, alteraciones del comportamiento y confusin, especialmente en adultos mayores. -Ms tardamente aparecen efectos centrales, a menudo movimientos involuntarios anormales (discinesias) y, excepcionalmente, alucinaciones, insomnio, pesadiANTIPARKINSONIANOS 143 ANTIPARKINSONIANOS llas y comportamiento psictico. -Arritmias cardacas e hipertensin arterial han ocurrido ocasionalmente. -Sangrado gastrointestinal se ha reportado en pacientes con lcera pptica. -Reacciones psicticas se han visto frecuentemente en pacientes con parkinsonismo post-enceflico o con antecedentes de trastornos mentales. -Puede detectarse coombs positivo, sin evidencia de anemia hemoltica. Embarazo y lactancia -No se aconseja la administracin de levodopa durante el embarazo. -Levodopa inhibe la liberacin de prolactina y puede por lo tanto inhibir la secrecin de leche materna. Interacciones -Los IMAO tipo B selectivos (selegilina) y entacapone potencializan el efecto de levodopa, de modo que, eventualmente es necesario disminuir la dosis. Cuidados Especiales

-Precaucin en pacientes con enfermedad cardiovascular y pulmonar, trastornos endocrinos y psicticos, enfermedad ulcerosa pptica, pacientes con glaucoma de ngulo abierto y osteomalasia, en quienes se requiere evaluaciones peridicas. -No debe ser usado en Parkinsonismo inducido por antipsicticos. -En los primeros das de tratamiento debido a la somnolencia, evitar el manejo de maquinaria y vehculos. Administracin Se debe iniciar con pequeas concentraciones para reducir nusea y vmito; pacientes con efecto on off podran beneficiarse de la administracin con estmago vaco y el uso de presentaciones de liberacin prolongada. Levodopa + Carbidopa Posologa. 250 a 300 mg diarios de levodopa con incrementos diarios acorde a respuesta clnica, mximo 750 mg administrados en 3 tomas diarias. SINEMET (Merck) Comercial comprimido $0.55 CNMB7ma Levodopa 250mg Carbidopa 25mg 6.4.2 AGONISTAS DOPAMINRGICOS Introduccin -La bromocriptina y pramipexol son frecuentemente administrados en combinacin con levodopa. Se debe aadir agonistas dopaminrgicos aumentando de manera gradual la dosis. Indicaciones -Se puede prescribir un agonista dopaminrgico solo (monoterapia) a pacientes en la fase inicial de la enfermedad de Parkinson para as postergar la administracin de levodopa. Efectos Adversos -Los agonistas dopaminrgicos comparten algunos de los efectos adversos precoces de levodopa p.e. hipotensin ortosttica, nusea, estreimiento. Otros efectos importantes propios de este grupo son: -Alucinaciones o reacciones psicticas, raro en dosis regulares.

-Se observa a veces reacciones inflamatorias fibrticas, p.e. pleuritis, pericarditis y fibrosis retroperitoneal en pacientes con un tratamiento prolongado con bromocriptina. Tambin se ha notificado lesiones de las vlvulas cardiacas. -Efectos cardiovasculares como: hipotensin severa prolongada, arritmias y exacerbacin de angina. -Somnolencia y repentinos ataques de sueo han sido descritos 144 con todos los agonistas dopaminrgicos. -Otros efectos incluyen: cefalea, visin borrosa, congestin nasal, sequedad de la boca, diarrea y alteracin de la funcin heptica. Embarazo y Lactancia -Es mejor evitar la administracin de agonistas dopaminrgicos durante el embarazo. -Los agonistas dopaminrgicos inhiben la liberacin de prolactina y pueden por lo tanto inhibir la secrecin de leche materna. Pramipexol MIRAPEX (Boehringer) Comercial comprimido 0.25mg $0.59 comprimido 1mg $1.54 Bromocriptina Es un agonista dopaminrgico derivado del ergot. Indicaciones -Enfermedad de Parkinson. -Trastornos de hiperprolactinemia (amenorrea, galactorrea, infertilidad) y prolactinoma. *No est indicado en mujeres que han sufrido vito fetal o muerte de su hijo durante el perodo de lactancia. Contraindicaciones Se contraindica su uso en pacientes con hipertensin, enfermedad coronaria o con historia de trastornos mentales, debido a que incrementa el riesgo de desarrollar este tipo de patologas. Efectos Adversos -Ver tambin agonistas dopaminrgicos 6.4.2

-Debido a la hipotensin y somnolencia que se presenta en los primeros das de tratamiento se recomienda a los pacientes evitar el manejo de maquinaria o vehculos hasta que los efectos adversos se hayan suspendido. Cuidados Especiales -Pacientes con tratamiento a largo plazo o con altas dosis deben ser monitorizados por cambios fibrticos en sus rganos (pe. fibrosis pulmonar). Posologa 1.25 mg diarios con aumentos progresivos de acuerdo a respuesta clnica, mximo 20 mg/da divididos en 3 administraciones. BROMOCRIPTINA (Chalver) Genrico comprimido 2.5mg $0.70 CNMB7ma GRIFOCRIPTINA (Chile) Comercial comprimido 2.5mg $0.80 BRAMESTON (Comerciosa) Comercial comprimido 2.5mg $0.80 PARLODEL (Novartis) Comercial comprimido 2.5mg $1.00 6.4.3 Entacapone Entacapone es un inhibidor selectivo reversible de la catecol-O-metil transferasa perifrica (COMT). Indicaciones -Se puede administrar entacapone en combinacin con levodopa + un inhibidor de la descarboxilasa perifrica en pacientes cuya efectividad teraputica disminuye a lo largo del tratamiento o se torna fluctuante, efecto on off. Contraindicaciones -Est contraindicado el uso en pacientes con feocromocitoma, sndrome neurolptico maligno y rabdiomiolisis no traumtica. -Tambin se contraindica su asociacin con IMAO. Efectos Adversos -Aumento de los efectos dopamiANTIPARKINSONIANOS 145

ANTIPARKINSONIANOS nrgicos cuando se combina entacapone con levodopa: discinesia, nusea, anorexia, trastornos del sueo, efectos gastrointestinales, sobre todo diarrea e hipotensin ortosttica. -Se ha reportado tambin elevacin de las enzimas hepticas y hepatitis colestsica. -La orina se torna ms oscura (color marrn), se trata de un efecto adverso comn y no perjudicial. Interacciones -A menudo es necesario disminuir la dosis de levodopa o de otros antiparkinsonianos. -Evitar el uso concomitante con frmacos metabolizados por la catecol-O-metiltransferasa (COMT) p.e. adrenalina, apomorfina, dobutamina, isoprenalina, metildopa y noradrenalina. Cuidados Especiales -Precaucin en pacientes con dao heptico y obstruccin biliar. -El uso combinado provoca en las primeras semanas mucha somnolencia por lo que debe evitarse el manejo de vehculos y maquinaria. -La suspensin de este frmaco es gradual, incrementndose la dosis de levodopa de ser requerido. Posologa 200mg diarios administrados conjuntamente con levodopa. COMTAN (Novartis) Comercial comprimido 200mg $0.83 6.4.4 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA B Introduccin El representante de este grupo es la seligilina, un inhibidor selectivo irreversible de monoaminooxidasa B, enzima responsable del metabolismo de dopamina. Indicaciones -Se utiliza el frmaco selegilina, como monoterapia en la enfermedad de Parkinson, para postergar la administracin de levodopa (especialmente en adultos mayores) o en combinacin cuando se requiere disminuir la dosis de levodopa. Contraindicaciones -Pacientes que estn recibiendo tratamiento con agonistas serotoninrgicos.

Efectos Adversos Se reporta hipotensin, precordialgias, trastornos gastrointestinales, cefalea, temblor, efectos centrales (p.e. confusin, excitacin, alucinaciones), miopata, erupciones cutneas, sequedad de la boca, trastornos miccionales, estomatitis y aumento de las discinesias. Interacciones -Existe riesgo incrementado de desarrollar crisis hipertensiva con IMAO no selectivos y alimentos que contienen tiramina. -Posible riesgo de sndrome serotonina con la administracin simultnea de productos serotoninrgicos (p.e. IRSS, petidina) Cuidados Especiales -Es recomendable tener cuidado en pacientes con antecedentes de lcera gastroduodenal (no administrar en pacientes con enfermedad ulcerosa pptica activa), en pacientes con hipertensin no controlada, arritmias o angina de pecho, y en pacientes psicticos. -Si se requiere iniciar tratamiento con IRSS o antidepresivos tricclicos debe esperarse por lo menos 2 semanas desde la suspensin del tratamiento con selegilina. 146 Selegilina Posologa 5 a 10mg diarios. SELEXSS (Biocross) Comercial comprimido 5mg $0.52 CNMB7ma COMENTER (Medicamenta) Comercial comprimido 5mg $0.52 CNMB7ma 6.4.5 ANTICOLINRGICOS Se menciona a continuacin nicamente los frmacos anticolinrgicos que son administrados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson o que son utilizados para el tratamiento de distonas agudas inducidas por frmacos. Indicaciones

-Se administra en ocasiones los frmacos anticolinrgicos con efecto central en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, sobre todo para contrarrestar el tremor. -En ciertas formas menores de parkinsonismo son administrados los frmacos anticolinrgicos como tratamiento nico (monoterapia), especialmente al inicio de la terapia. Sin embargo, en la mayora de los casos se combina estos frmacos con levodopa. -Tambin se administra frmacos anticolinrgicos va intramuscular o intravenosa en el tratamiento de distonas agudas inducidas por neurolpticos o frmacos afines como p.e. metoclopramida. -A veces se utilizan los frmacos anticolinrgicos va oral para disminuir los efectos adversos extrapiramidales de los neurolpticos de uso crnico. -Glaucoma de ngulo cerrado (puede incrementar la presin intraocular) -Patologa prosttica. -Estenosis pilrica -Ileo paraltico Efectos Adversos -Sequedad de la boca. -Nusea, estreimiento. -Midriasis y trastornos en el mecanismo de la acomodacin. -Retencin urinaria. -Taquicardia, arritmias. -Confusin y excitacin. Embarazo Recin nacidos pueden presentar efectos anticolinrgicos (taquicardia, retencin urinaria, excitacin) cuando se administran antes del nacimiento. Cuidados Especiales Se ha notificado abuso de los frmacos anticolinrgicos debido a su caracterstica de inducir alucinaciones y euforia. Precaucin en pacientes con desrdenes psicticos. Biperideno Posologa

Dosis inicial 2mg, tres a cuatro veces al da, con incrementos graduales de acuerdo a mejora clnica. Dosis max. 16mg. BIPERIDENO (Ecuagen) Genrico comprimido 2mg $0.11 CNMB7ma BIPERIDENO (Emvo) Genrico comprimido 2mg $0.11 CNMB7ma AKINETON (Abbott) Comercial comprimido 2mg $0.12 AKINETON RETARD (Abbott) Comercial comprimido 4mg $0.26 6.4.6 Amantadinaantadinaantadinaantadinaantadinaantadinaantadinaantadina Introduccin Es un agonista dopaminrgico leve con alguna actividad muscarnica y un antagonista de los receptores N-metil aspartato. Indicaciones -Amantadina tiene un efecto limitado y de corta duracin en los snANTIPARKINSONIANOS 147 ANTIPARKINSONIANOS tomas de la enfermedad de Parkinson, es usado cuando los sntomas son leves. An a veces se administra este frmaco junto con levodopa, p.e. en pacientes con fluctuaciones, discinesias y efecto on off. -Por su accin antiviral se utiliza tambin para profilaxis y tratamiento de la influenza (tipo A), aunque existen mejores alternativas (Ver 8.4.2). Contraindicaciones -Epilepsia. -Insuficiencia cardiaca. -Insuficiencia renal.

-Embarazo. Efectos Adversos -Edema duro de tobillos y lvido reticularis, sobre todo despus de un tratamiento prolongado. -Trastornos auditivos y visuales, excitacin psicomotora, insomnio, cefalea y confusin, sobre todo con dosis altas. -Efectos anticolinrgicos (p.e. trastornos en el mecanismo de la acomodacin, retencin urinaria). -Menos frecuente: falla cardaca, palpitaciones, leucopenia, neutropenia, discinesia facial y convulsiones. Embarazo -Amantadina est contraindicada en el embarazo (teratognesis en estudios animales). Interacciones -Las dosis de antimuscarnicos deben ser modificadas para evitar potenciar sus efectos adversos. -La excrecin de amantadina puede disminuir cuando se usan frmacos que alcalinizan la orina. Cuidados Especiales -Se debe disminuir la dosis de amantadina en pacientes con insuficiencia renal. -En adultos mayores se recomienda disminuir la dosis inicial puesto que en estos pacientes hay una reduccin del clearance renal. Administracin -El retiro del frmaco es gradual, se sugiere disminuir dosis cada 4 a 7 das. Posologa 100mg diarios con incrementos graduales de acuerdo a la mejora clnica, mximo 400mg dividido en 2 tomas diarias. PK MERZ (Merz) Comercial comprimido 100mg $0.37 6.4.7 COMBINADOS Tales preparaciones estn indicadas en pacientes con fluctuaciones de la respuesta motora (efecto on off) en quienes la combinacin levodopa e inhibidor dopa descarboxilasa perifrico no mejora la respuesta clnica. Cada tableta contiene levodopa y carbidopa en proporcin 4:1 y entacapone 200mg.

Levodopa + Carbidopa + Entacapone STALEVO (Novartis) COMERCIAL comprimido $1.03 CNMB7ma Levodopa 50mg Entacapone 200mg Carbidopa 12.5mg comprimido $1.76 CNMB7ma Levodopa 100mg Entacapone 200mg Carbidopa 25mg comprimido $2.15 CNMB7ma Levodopa 150mg Entacapone 200mg Carbidopa 37.5mg 148 6.5 Antiepilpticos Se utiliza en el tratamiento de epilepsia los siguientes principios activos: -cido Valproico -Carbamazepina y oxcarbazepina -Fenitona -Fenobarbital -Gabapentina -Lamotrigina Introduccin

-Todos los antiepilpticos tienen la potencialidad de producir efectos adversos. La decisin de instaurar un tratamiento antiepilptico de larga duracin debe estar basada en un diagnstico bien establecido de epilpsia. -Algunos antiepilpticos son utilizados en el manejo de neuropatas y otros dolores crnicos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina); en trastornos del humor (carbamazepina, lamotrigina) y para el tratamiento preventivo de migraa (cido valproico, topiramato). Embarazo -Riesgos teratognicos se han identificado con el uso de antiepilpticos; el riesgo parece incrementarse cuando dos o ms frmacos se asocian, especialmente si cido valproico es parte de la combinacin. -Una variedad de sndromes, incluyendo anormalidades craneo faciales, digitales y menos comnmente paladar y labio hendido, han sido descritos con carbamazepina, oxacarbazepina, fenobarbital, fenitona y cido valproico. Enfermedad cardaca congnita, microcefalia y retardo en el desarrollo tambin han sido reportados. -Se recomienda que el cido valproico debe ser evitado en el embarazo, defectos de tubo neural y espina bfida han sido reportados con cido valproico asociado a carbamazepina. -En pacientes epilpticas que deseen embarazarse y que tengan por lo menos dos aos sin crisis, puede intentarse el retiro de la terapia antiepilptica, la reanudacin del tratamiento puede ser considerado al final del primer trimestre. Si los antiepilpticos son requeridos en el perodo de embarazo se recomienda usar monoterapia a bajas dosis. -Si la paciente llega a embarazarse mientras toma carbamazepina, fenitona o cido valproico se le debe informar del riesgo de defectos del tubo neural. -Las mujeres con epilepsia tienen un mayor riesgo de parto prematuro por lo que se puede considerar el uso de altas dosis de corticoides debido a que los antiepilpticos son inductores enzimticos en el metabolismo de los corticoides. -Problemas adicionales incluyen sedacin neonatal y dependencia. -El uso de carbamazepina, fenobarbital, fenitona, cido valproico entre otros se asocian con sangrados en el neonato. -La Academia Americana de Pediatra considera que la carbamazepina, fenitona y cido valproico son compatibles con la lactancia materna, recomiendan tener precaucin con el uso de fenobarbital por reporte de efectos adversos en lactantes. -Hay pocos datos sobre los nuevos antiepilpticos (lamotrigina); sin embargo, se sugiere que deben ser evitados en la lactancia. ANTIPARKINSONIANOS

149 cido Valproico Indicaciones -Convulsiones primarias generalizadas (primera eleccin). -Crisis de ausencia -Crisis mioclnicas. -Convulsiones parciales -Fase manaca del trastorno bipolar -Profilaxis de migraa Contraindicaciones -Afeccin heptica aguda o familiar. -Porfiria. Efectos Adversos -Trastornos gastrointestinales (nausea, vomito y diarrea), aumento del apetito y ganancia de peso. -Otros efectos incluyen: edema, cefalea, depresin de la mdula sea (trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, aplasia de clulas rojas) y tiempo prolongado de protrombina. -Incremento en la alerta con episodios ocasionales de agresividad e hiperactividad. -Prdida de audicin. -Dermatolgicos: rash, hirsutismo, acn y muy raro necrolisis epidrmica txica, Sndrome de Steven Johnson y eritema multiforme. -Trastornos del ciclo menstrual asociado a ovario poliqustico y aumento de las concentraciones de testosterona, es ms frecuente que con otros antiepilpticos. -Se ha reportado casos de pancreatitis, por lo que se aconseja medir las concentraciones de amilasa en caso de dolor abdominal. Embarazo -Ver tambin 6.5. -Anomalas del tubo neural especialmente en altas concentraciones.

-Riesgo de trombocitopenia, disminucin de la agregacin plaquetaria y hepatotoxicidad en el recin nacido. Interacciones -Disminuye el clearance de amitriptilina por lo que se requiere ajustar su dosis. -Incrementa las concentraciones plasmticas del fenobarbital por lo que potencia sus efectos adversos principalmente los neurolgicos. -Inhibe el metabolismo de lamotrigina. -Disminuye o incrementa la concentracin plasmtica de fenitona. Un incremento en el metabolismo del ANTIEPILPTICOS Cuidados Especiales -La FDA sugiere monitorizar continuamente los cambios de comportamiento de pacientes en terapia con carbamazepina, oxacarbamazepina, cido valproico, gabapentina, lamotrigina y otros antiepilpticos, debido al incrementado riesgo de ideacin suicida en la primera semana de tratamiento. -Todos los antiepilpticos deben ser retirados gradualmente para evitar precipitaciones o incremento de la frecuencia de las convulsiones. -En vista de los potenciales efectos de los antiepilpticos en la funcin cognitiva, el Comit de Frmacos de la Academia Americana de Pediatra recomienda: La influencia del antiepilptico en la funcin cognitiva y de comporta miento debe ser considerada principalmente por sobre los otros efectos adversos, antes de iniciar la terapia. El comportamiento del nio y su actividad acadmica progresiva deben ser monitorizados. Los cambios cognitivos y de comportamiento ocurren en relacin con el inicio de la terapia antiepilptica, por lo que la necesidad de ajustes en las dosis pueden ser requeridas. 150 cido valproico con disminucin de su concentracin srica ha sido reportada con esta asociacin. (ver efectos adversos fenitona y carbamazepina). -Incrementa la fraccin libre del diazepam. -La aspirina incrementa la fraccin libre del cido valproico. -Cimetidina incrementa el tiempo de vida media y disminuye el clearance de cido valproico.

-Mefloquina y cloroquina antagonizan la actividad antiepilptica. -Potencia los efectos de los IMAO y otros antidepresivos (usar con precaucin). -Disminuye las concentraciones plasmticas de meropenem e imipenem. Cuidados Especiales -Debe ser usado con precaucin en nios menores de tres aos, trastornos metablicos congnitos, degenerativos, convulsiones severas asociadas a retardo mental y lupus eritematoso sistmico. -Funcin heptica debe ser monitorizada durante los 6 primeros meses de terapia. Posologa -Epilepsia: 10 mg/Kg/da en funcin de la respuesta clnica, incrementar progresivamente hasta mximo 30 mg/Kg/da dividido en 3 4 administraciones. -Profilaxis de migraa: 500mg diarios dividido en 2 tomas. Dosis max. 1g/da. VALPROATO SDICO (Genamerica) Genrico comprimido 200mg $0.14 comprimido 500mg $0.30 CNMB7ma solucin oral 40ml 200mg/ml $7.25 ATEMPERATOR (Recalcine) Comercial comprimido 200mg $0.20 comprimido 250mg $0.26 comprimido 400mg $0.40 comprimido 500mg $0.45 gotero 20ml 375mg/ml $6.02 VALCOTE (Abbott) Comercial comprimido 250mg $0.39 comprimido 500mg $0.74 solucin oral 120ml 250mg/5ml $8.86 CNMB7ma VALPAKINE (Sanofi) Comercial comprimido 500mg $0.51 gotero 40ml 200mg/ml $12.00 Carbamazepina Indicaciones

-Convulsiones tnico-clnicas generalizadas. -Convulsiones parciales con o sin generalizacin. -Neuralgia del trigmino. Contraindicaciones -Carbamazepina no esta indicada en crisis de ausencia y crisis mioclnicas -Contraindicado su uso en combinacin con IMAO, alto riesgo de sndrome serotonina. Se recomienda suspensin total de carbamazepina al menos dos semanas antes de iniciar terapia con IMAO. -Historia de depresin medular. -Porfiria intermitente aguda. Efectos Adversos -Se producen al inicio de la terapia, los principales incluyen mareo, somnolencia, trastornos oculomotores (ataxia, nistagmus y diplopa), pueden ser controlados reduciendo la dosis. -Sntomas gastrointestinales son menos frecuentes: boca seca, nusea, vmito, dolor abdominal, anorexia, diarrea o estreimiento. -Rash eritematoso generalizado (a veces tan severo que se necesita retiro del tratamiento), adems: fotosensibilidad, urticaria, alopecia, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, Sd. Steven Johnson y lupus. -Trastornos sanguneos: agranulocitosis, anemia aplsica, eosinofilia, leucopenia persistente, leucocitosis, trombocitopenia, y prpura. -Linfadenopata, esplenomegalia, pneumonitis, alteracin en la funcin heptica y renal. -Otros efectos adversos: parestesias, cefalea, arritmia y bloqueo cardiaco, impotencia sexual, inferANTIEPILPTICOS 151 ANTIEPILPTICOS tilidad masculina, ginecomastia, galactorrea, distona y discinesia con asterixis. Embarazo -Ver tambin 6.5 -Malformaciones del tubo neural, especialmente en dosis elevadas.

-Sndrome fetal carbamazepina (incluye malformaciones craneofaciales, hipoplasia de los dedos, retardo psicomotris). Interacciones La utilizacin de inductores o inhibidores de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 es responsable del incremento o reduccin de las concentraciones plasmticas de carbamazepina (ver tabla en introduccin). Cuidados Especiales -En adultos mayores con dao renal o heptico administrar solo en caso de que el beneficio supere el riesgo. Posologa 100 a 400 mg con aumento progresivo acorde a respuesta clnica hasta mximo 1,2 g diarios en dosis divididas. Comprimido 200mg GENRICO: CNMB7ma $0.08... ...$0.20 Andromaco, Ecuagen, Farmandina, Magma, Ecu aquimica, Chile, Nifa COMERCIAL: $0.15 ... ...0.43 Cetiril, Carbam, Actebral, Carbastar, Tegretol, Actinerval, Tegretol Cr Solucin Oral 120 ml 100mg/5ml GENRICO: CNMB7ma $3.00 Nifa COMERCIAL: $4.80 Carbam Solucin Oral 200ml 100mg/5ml COMERCIAL: $5.16 Tegretol Otras presentaciones: comprimido 100mg, comprimido 400mg, tableta de liberacin retardada 400mg (CNMB7ma) Oxcarbazepina Se trata de un derivado de carbamazepina que posee caractersticas similares a sta.

Posologa 600 mg diarios dividido en dos dosis con incrementos graduales hasta un mximo de 1,8 g. TRILEPTAL (Novartis) Comercial comprimido 300mg $0.58 comprimido 600mg $1.19 solucin oral 100ml 60mg/ml $15.72 Fenitona Indicaciones -Convulsiones tnico clnicas generalizadas y parciales. -Estatus epilptico -Profilaxis de convulsiones asociadas con neurociruga. -Neuralgia del trigmino. -Arritmias cardacas (clase Ib). -No est indicado en crisis mioclnicas o ausencia. Contraindicaciones -Administracin va IV en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo sinusal, bloqueo aurculo ventricular de segundo y tercer grado, sndrome de Stoke Adams. -Hipersensibilidad a la fenitona. Efectos Adversos Muchos de sus efectos adversos dependen de su estrecho margen teraputico, los ms frecuentes son: -Gastrointestinales: nusea, vmito, estreimiento, dolor epigstrico, disfagia, anorexia, prdida de peso. -Neurolgicos: nistagmus, ataxia, confusin mental, visin borrosa, diplopa, amblopa txica, mareo, insomnio, nerviosismo transitorio, cefalea. -Frecuentemente produce hiperplasia gingival especialmente en nios. -En adolescentes se ha reportado acn, hirsutismo y piel spera. -En terapias prolongadas se evi152

dencia disminucin de cido flico, vitamina K y tirosina. -Disminuye el lbido sexual y la fertilidad en hombres. -La sobredosis puede causar hipotensin, coma, depresin respiratoria, arritmias y bloqueo en la conduccin cardaca sobre todo con la administracin intravenosa. -La toxicidad se manifiesta por un sndrome cerebelar, vestibular y oculomotor; es evidente hiperglucemia y exacerbacin de las convulsiones. Interacciones (ver seccin 6.5 antiepilpticos) -Inductores o inhibidores de la CYP219 y CYP2C9 aumentan o disminuyen las concentraciones plasmticas de fenitona. (ver tabla en introduccin) Administracin -La dosis de fenitona debe ser ajustada de acuerdo a las necesidades del paciente acorde al monitoreo de sus concentraciones plasmticas, el rango de referencia en plasma vara entre 10 y 20 mcg/L. -Inyecciones musculares no son apropiadas en el manejo del status. -Monitoreo de la presin arterial y ECG son necesarias durante la administracin IV. Posologa -Epilepsia: 150 a 300 mg/da en dosis nica o fraccionada, hasta mximo 600 mg dividida en tres dosis. Nios: 5mg/Kg/da dividido en dos o tres dosis, hasta un mximo de 300 mg/da. -Estatus epilptico: diazepam IV inicialmente seguido de fenitona 15mg/Kg/da IV lentamente o en infusin 50mg/minuto. Mantenimiento: 100mg VO c/6-8 horas. -Arrtmias cardacas: 3.5 -5 mg/Kg IV lento, repetir la dosis si es necesario EPAMIN (Pfizer) Comercial comprimido 100mg $0.08 CNMB7ma solucin inyectable 5ml 50mg/ml $0.98 CNMB7ma solucin oral 120ml 125mg/5ml $3.54 CNMB7ma Fenobarbital Indicaciones Es un barbitrico que puede ser usado como tratamiento alternativo en el control de convulsiones tnico clnicas generalizadas y parciales. Contraindicaciones

Pacientes con depresin respiratoria. Efectos Adversos -El ms frecuente es la sedacin que llega a ser menos marcada cuando la administracin es continuada. -Trastornos cognitivos y de memoria. -La administracin prolongada de fenobarbital puede ocasionar deficiencia de folatos, llegando a causar rara vez anemia megaloblstica. -Altas dosis estn asociadas con ataxia, nistagmus y depresin respiratoria en casos graves. -Reaccin de hipersensibilidad (rash macopapular). -Irritabilidad e hiperactividad en nios, confusin e inquietud en ancianos. -Hepatitis y trastornos de la funcin heptica -Administracin subcutnea puede causar necrosis tisular. Embarazo Ver antiepilpticos (seccin 6.5) Interacciones -Incrementan la concentracin plasmtica de fenobarbital, cido valproico, fenitona, dextropropoxifeno, cloranfenicol, IMAO -Los antidepresivos antagonizan la actividad de fenobarbital. -Disminuye la accin de otros frmacos: warfarina, anticonceptivos, corticoesteroides, doxiciclina, griseofulvina. -El fenobarbital interfiere con el metabolismo de la vitamina D. ANTIEPILPTICOS 153 ANTIEPILPTICOS Cuidados Especiales -Deben ser usados con precaucin en nios y ancianos, pacientes con dolor agudo, dao heptico, renal o respiratorio y en aquellos con trastornos depresivos. *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas.

Administracin -Como otros antiepilpticos su retiro debe ser gradual para evitar incremento en la frecuencia de convulsiones. Posologa -Crisis convulsiones emergentes: 200mg IM o SC, repetir dosis a las 6 horas de ser necesario. Nios: dosis de carga 15mg/kg IM. -Estatus epilptico en adultos: 10mg/kg IV diluida 1 en 10 y administrado en una frecuencia que no exceda 100 mg/minuto. FENOBARBITAL (Life) Genrico solucin inyectable 120mg/2ml $0.51 CNMB7ma Gabapentina Indicaciones -Terapia adjunta en convulsiones parciales, con deficiente respuesta a otros antiepilpticos. -Dolor neuroptico (posherptico, asociado a diabetes, neuralgia del trigmino, dolor neuroptico central regional) Efectos Adversos -Somnolencia, mareo, ataxia, fatiga, cefaleas y trastornos visuales son los ms comunes. Embarazo -Ver seccin 6.5 Interacciones -La gabapentina no afecta la accin de la carbamazepina, fenitona, fenobarbital y cido valproico. -Los anticidos disminuyen la biodisponibilidad de la gabapentina; por ello debe darse al menos dos horas despus de un anticido. Cuidados Especiales Pacientes con enfermedad psictica y dao renal. Administracin -El retiro, al igual que el de los otros antiepilpticos debe ser gradual (7 das o ms) para evitar un incremento en la frecuencia de la convulsiones.

Posologa -Epilepsia y dolor neuroptico en adultos: primer da, 300mg/da VO; segundo da, 300 mg dos veces da; tercer da, 300mg tres veces da. Dosis mxima 1.2g diarios. GABAPENTIN (Mk) Genrico comprimido 300mg $0.41 GABICTAL (Medicamenta) Comercial comprimido 300mg $0.56 comprimido 400mg $0.85 DINEURIN (Recalcine) Comercial comprimido 300mg $0.62 comprimido 400mg $0.93 comprimido 600mg $1.21 comprimido 800mg $1.72 NEURONTIN (Pfizer) Comercial comprimido 600mg $2.10 comprimido 800mg $2.19 comprimido 300mg $1.19 comprimido 400mg $1.25 Lamotrigina Indicaciones Es usado como monoterapia y como terapia adjunta a otros antiepilpticos para tratar convulsiones parciales, convulsiones primarias y tnico clnicas secundarias o generalizadas. Efectos Adversos -Rash cutneo es comn. Reacciones dermatolgicas severas incluidas Sd. Steven Johnson espe154 cialmente en nios y usualmente dentro de las 8 semanas de haber iniciado el tratamiento. -Sntomas como fiebre, mialgias, sntomas de resfriado, vrtigo, somnolencia, linfadenopata, edema facial y raramente disfuncin heptica, leucopenia, y trombocitopenia. Interacciones

-La carbamazepina, fenitona y fenobarbital (inductores enzimticos) facilitan la eliminacin del frmaco, por lo que reducen la concentracin plasmtica de la lamotrigina. -El cido valproico por el contrario incrementa la concentracin plasmtica. -La rifampicina incrementa el clearance de lamotrigina. -El alcohol puede incrementar los efectos sedantes y precipitar las convulsiones. Cuidados Especiales -Lamotrigina como monoterapia no est recomendada en nios menores de 12 aos. Posologa -Epilepsia monoterapia en adultos: 25 mg/da VO, con incremento gradual segn la respuesta clnica a 100 200 mg/da, fraccionado en dos dosis. LAFIGIN (Recalcine) Comercial comprimido 25mg $0.24 CNMB7ma comprimido 50mg $0.46 comprimido 100mg $0.86 CNMB7ma LAMICTAL (Glaxo) Comercial tableta dispersable 50mg $0.25 tableta dispersable 25mg $0.26 CNMB7ma tableta dispersable 100mg $1.02 CNMB7ma ANTIEPILPTICOS 155 ANTIEPILPTICOS Indicaciones -Respecto al tratamiento de un episodio de migraa, se administra en primer lugar acetaminofn o un AINE (por ejemplo cido acetilsaliclico, ibuprofeno) va oral, a menudo junto con un frmaco procintico como metoclopramida o domperidona (Ver 2.4.1.1). Estos frmacos son muy efectivos mientras ms temprano se administren. En el caso del cido acetilsaliclico, su presentacin efervescente, podra estar relacionada con un mejor control del episodio agudo debido a una ms rpida absorcin. -Cuando no se obtiene un resultado satisfactorio con este tratamiento se aconseja la utilizacin de un frmaco antimigraoso especfico, en la mayora de las veces un triptano (sumatriptn)

-No existen argumentos que demuestran que las pequeas diferencias respecto a la efectividad o a los efectos adversos de los diferentes triptanos entre si, tengan relevancia clnica. Lo que si puede variar es la duracin de su efecto. -Los derivados del ergot (ergotamina y dihidroergotamina) son menos utilizados debido a su pobre absorcin y efectos adversos. Se administra de forma temprana al iniciar el ataque de migraa. Contraindicaciones -La administracin de frmacos triptanos o ergotaminas estn contraindicados en pacientes con patologa coronaria, con antecedente de accidente cerebrovascular, con enfermedades vasculares perifricas y en pacientes con hipertensin no controlada. -Tambin el uso de ergotaminas se contraindica en pacientes con insuficiencia renal, heptica, hipertiroidismo, y durante el embarazo (ver Embarazo). Efectos Adversos -Triptanos: sensacin precordial de opresin, lo cual en casos poco comunes sera debido a espasmo coronario. Es comn el mareo, debilidad, somnolencia, fatiga, nusea y vmito. En forma tarda podra ocurrir incremento transitorios de la presin arterial. Tambin hipotensin, bradicardia taquicardia y palpitaciones. -Ergotaminas: nusea, vmito, dolor epigstrico, diarrea, parestesias, extremidades fras, rara vez claudicacin intermitente y angina de pecho. -En el caso de sobredosificacin, uso prolongado o hipersensibilidad: espasmos vasculares los cuales pueden producir necrosis tisular (ergotismo). -En uso crnico: reacciones inflamatorias fibrticas como por ejemplo pleuritis, pericarditis y/o fibrosis retroperitoneal y lesiones de las vlvulas cardacas. Embarazo -Est contraindicada la administracin de ergotaminas durante el embarazo (efecto oxitocina y riesgo de hipoxia fetal) y durante el periodo de la lactancia. -Existe poca experiencia con la administracin de triptanos durante el embarazo. Se ha notificado efectos embriotxicos en animales de laboratorio con la administracin de algunos triptanos. Se distribuyen en leche materna por lo que se recomienda evitar la lactancia al menos 24 horas despus del tratamiento. Interacciones -Los efectos vasoconstrictores de la ergotamina son incrementados por frmacos simpaticomimticos tipo adrenalina.

-La ergotamina es metabolizada por el citocromo P450 isoenzima CYP3A4 y consecuentemente no debe ser ad6.6 Antimigraosos 156 ministrada conjuntamente con potentes inhibidores de esta isoenzima (ver tabla en introduccin). -La ergotamina debe ser administrada por lo menos 6 horas despus de suspender un tratamiento con algn agonista serotoninrgico (5-HT1) como el sumatriptn debido al riesgo adicional de reacciones vasoespsticas prolongadas. Contrariamente al suspender el tratamiento con ergotaminas se debe esperar al menos 24 horas para iniciar teraputica con sumatriptn. -Se han reportado casos aislados de sndrome serotonina en pacientes que recibieron dihidroergotamina triptanos con antidepresivos tales como amitriptilina, imipramina, paroxetina o sertralina. Cuidados Especiales -No se debe administrar las ergotaminas ni los triptanos de manera profilctica o crnica, tampoco en caso de migraa basilar o hemipljica. 6.6.1 FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA CRISIS AGUDA DE MIGRAA Sumatriptn Administracin -Con la administracin oral la respuesta clnica puede ser obtenida despus de 30 minutos. Si hay respuesta pero la migraa retorna, pueden darse nuevas dosis cada dos horas. -Con el inhalador se espera una respuesta clnica en 15 minutos. -No debe administrarse ms de 40mg con el inhalador en un perodo de 24 horas. -En adolescentes se recomienda no usar ms de 20mg en un da. Posologa -Migraa: 50 100 mg VO. Mximo 300mg en un da. IMIGRAM (Glaxo) Comercial comprimido 50mg $4.80 comprimido 100mg $6.58 inhalador 20mg $11.10

Naratriptan Posologa -Dosis inicial 2.5 mg VO, si no hay respuesta repetir la misma dosis en cuatro horas. Dosis mxima 5mg en 24 horas. NARAMIG (Glaxo) Comercial comprimido 2.5mg $2.76 Ergotamina Introduccin -Es un alcaloide derivado del ergot. Tiene efectos vasoconstrictores y puede tener una accin agonista parcial en los receptores de serotonina. Tiene un potente efecto oxitcico en tero. -Es usado comnmente como tartrato de ergotamina. La cafena es algunas veces administrado conjuntamente con la intencin de mejorar su absorcin, sin embargo el abuso de la combinacin ergotamina ms cafena, ms de una vez por semana, puede generar empeoramiento de la migraa. Es usada cuando no hay respuesta a otros analgsicos principalmente opioides. (Ver Frmacos antimigraosos seccin 6.6) Interacciones (Ver seccin interacciones 6.6) Cuidados Especiales *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Administracin Dosis usual de 1 a 2 mg de tartrato ANTIMIGRAOSOS 157 ANTIMIGRAOSOS de ergotamina VO, repetida, si es necesario, despus de 30 60 minutos. El intervalo mnimo requerido para reiniciar el tratamiento con ergotamina es al menos de 4 das y la dosis semanal generalmente se limita a 8 a 12mg. Tambin se recomienda que los pacientes reciban ergotamina no ms de dos veces por mes. (Ver preparados combinados seccin 6.6.3)

Dihidroergotamina Introduccin Es un derivado semisinttico del ergot con efectos vasoconstrictores y oxitcicos ms dbiles comparado con la ergotamina. La frecuencia de vmito y nusea es menor. Su actividad como agonista 5-HT1 contribuye a su accin antimigraosa. Comparte propiedades similares a las de la ergotamina. (ver seccin 6.6 frmacos antimigraosos) Cuidados Especiales *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Administracin Similar a la ergotamina. Adems, ver preparados combinados 6.6.3. 6.6.2 FRMACOS PARA LA PROFILAXIS DE MIGRAA Introduccin -Se debe considerar el tratamiento profilctico en pacientes quienes presentan episodios de migraa frecuentes (ms de dos crisis al mes) y en pacientes con crisis discapacitantes resistentes al tratamiento agudo. -Los medicamentos ms efectivos como profilcticos son los beta bloqueantes sin actividad simpaticomimtica intrnseca (Vese 1.4.1.), el cido valproico y algunos bloqueantes del Ca (flunarizina). En base a la evidencia disponible los beta bloqueantes son preferidos. -Se puede evaluar el efecto de un tratamiento profilctico tan solo despus de algunas semanas. Indicaciones -Tratamiento profilctico en pacientes quienes presentan frecuentemente episodios de migraa. Efectos Adversos -Flunarizina puede generar aumento en el peso corporal y en caso de tratamiento prolongado, inducir depresin y sntomas extrapiramidales. Embarazo -Se debe evitar la administracin de estos frmacos durante el embarazo. Flunarizina Posologa. 5 a 10 mg/da, antes de dormir.

FLUNARIZINA (Genfar) Genrico comprimido 10mg $0.05 FLUNARIZINA (Mk) Genrico comprimido 10mg $0.05 comprimido 5mg $0.04 SIBELIUM (Janssen) Comercial comprimido 5mg $0.20 6.6.3 PREPARADOS COMBINADOS Ergotamina + Cafena + Difenhidramina ERGOBEN (Pfizer) Comercial comprimido $0.210 Ergotamina 1mg Cafena 100mg Difenhidramina 25mg 158 Dihidroergotamina + Cafena + Paracetamol TONOPAN (Novartis) Comercial comprimido $0.26 Paracetamol 450mg Dihidroergotamina 1mg Cafena 40mg MIGRAX (Saval) Comercial comprimido $0.40 Paracetamol 450mg Dihidroergotamina 1mg Cafena 40mg

Ergotamina + Cafena CAFERGOT (Novartis) Comercial comprimido $0.42 CNMB7ma Ergotamina 1mg Cafeina 100mg Ergotamina + Clonixinato de Lisina MIGRADORIXINA (Roemmers) Comercial comprimido $0.50 Clonixinato De Lisina 125mg Ergotamina 1mg Ergotamina + Cafeina + Ibuprofeno BUPREX MIGRA (Life) Comercial comprimido $0.14 Ibuprofeno 400mg Ergotamina 1mg Cafena 100mg ANTIMIGRAOSOS 159 ANTIMIGRAOSOS Las combinaciones de un bloqueante H1 con un simpaticomimtico, un hipntico, un antitusgeno o un espasmoltico son tratados el captulo 4. Se menciona en un anexo el frmaco betahistina (6.7.15) el cual se administra para el tratamiento de vrtigo. Introduccin -Los antihistamnicos se clasifican de acuerdo a su permeabilidad a travs en la barrera hematoenceflica, en frmacos de primera, segunda y tercera generacin, esto no sustenta que las dos

ltimas generaciones no provoquen ningn efecto sedante, pues esto depender de la dosis administrada, intervalo de dosificacin y susceptibilidad del husped. -Primera generacin (sedantes): difenhidramina, dimenhidrinato, clorfeniramina, carbinoxamina, ketotifeno, prometazina y feniltoloxamina. -Segunda generacin (no sedantes): ebastina, epinastina, cetirizina, loratadina, astemizol y terfenadina. -Tercera generacin (derivados de los no sedantes): levocetirizina, desloratadina y fexofenadina. Indicaciones -Los bloqueantes H1 son administrados para el tratamiento sintomtico de afecciones alrgicas como rinitis, urticaria y en reacciones leves de hipersensibilidad inducida por frmacos. -Los antihistamnicos tienen utilidad limitada en el tratamiento de reacciones alrgicas severas y generalizadas, como shock anafilctico. La administracin de epinefrina y corticoides son los frmacos de eleccin en este caso (Ver Tratamiento de reacciones anafilcticas en Introduccin). -Los antihistamnicos sedantes son efectivos en el tratamiento del prurito de origen alrgico y no alrgico. Los no sedantes no son apropiados por su pobre paso a travs de la barrera hematoenceflica. -Rinitis no alrgica y asma no mejoran con la administracin de antihistamnicos de manera continua. -La administracin de antihistamnicos como antitusgenos no est justificado. -Algunos antihistamnicos, sobre todo los que tienen un efecto anticolinrgico marcado, son utilizados para el tratamiento del vrtigo y nusea asociados con la enfermedad de Menire. Se sugiere la administracin de dimenhidrinato como antiemtico. -No se recomienda la administracin de productos combinados compuestos por un bloqueante H1 con un simpaticomimtico, un hipntico, antitusgeno o un espasmoltico comercializados en la mayora de los casos como productos para el resfriado comn. -Los bloqueantes H1 con una fuerte accin anticolinrgica son contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado o con hipertrofia prosttica. Efectos Adversos *Los antihistamnicos de segunda y de tercera generacin no tienen las caractersticas de los otros antihistamnicos H1 respecto a los efectos adversos mencionados a continuacin: -Los efectos adversos ms comunes incluyen: ligera somnolencia, sueo profundo, mareo, e incoordinacin (especialmente en nios y ancianos con altas dosis). Es importante conocer que la sedacin 6.7 Antihistamnicos

160 vara segn el antihistamnico H1 utilizado, la persona y su edad. -Otros efectos para los antihistamnicos sedantes incluyen cefalea, efecto antimuscarnico (boca seca, secreciones espesas del tracto respiratorio, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento e incremento del reflujo gstrico). -Los efectos antimuscarnicos son ms pronunciados con la prometazina y la difenhidramina. -Leucopenia y agranulocitosis son poco comunes. -Se retir del mercado el frmaco terfenadina en octubre 2001 debido a que produce prolongacin del intervalo QT, a veces con desenlace fatal por Torsade de pointes. Se notific la prolongacin del intervalo QT sobre todo con la administracin de dosis altas de terfenadina, y en combinacin con productos que inhiben su metabolizacin, p.e. el jugo de toronja, azoles antimicticos (itraconazol, ketoconazol y miconazol), algunos macrlidos (claritromicina y eritromicina), inhibidores de proteasa o en combinacin con frmacos arritmognicos. No se excluye que este problema tambin podra darse con los antihistamnicos recin introducidos p.e. ebastina, fexofenadina y loratadina, los cuales tienen un metabolismo parecido al de terfenadina. Embarazo -No se ha demostrado asociacin entre anormalidades fetales y consumo de antihistamnicos en mujeres embarazadas. -Con respecto a los antihistamnicos de tercera generacin su seguridad se ha establecido solamente en estudios