Vad är stroke och vad göra? Allmänläkardagen 2016 · Vad är stroke - Vad göra? Docent Mia von...

Vad är stroke

-

Vad göra?

Docent Mia von Euler Neurolog och klinisk farmakolog

Ordförande Regionala strokerådet Stockholm-Gotland

Ordförande i SLLs Expertråd för neurologiska sjukdomar

Karolinska Universitetssjukhuset

Stroke-begreppet

Apoplexy 400 f Kr, Hippocrates

Stroke 1689, William Cole i A Physico-Medical Essay

Concerning the Late Frequencies of Apoplexies.

Stroke Definition, 1970-talet, WHO, Aho et al. Bull World

Health Organ. 1980;58:113–130

TIA “Transitorisk ischemisk attack” - myntades på 1950-talet

Definition, A classification and outline of

cerebrovascular diseases II. Stroke.1975;6:564–616.

AHA, ny def. , Sacco et al. Stroke.2013; 44: 2064-2089

Stroke

Plötsligt påkommen fokal störning av hjärnans funktion

Vaskulär orsak mest sannolik

Symptom varar >24 h / leder till döden

Om symptom varar <24 h - transitorisk ischemisk attack (TIA)

J Clin Epidemiol. 1988:41;105-114

Stroke

Cerebral infarction

85 %

ICH 10 %

SAH 5 %

TIA/stroke - lokalisation

Supratentoriellt:

Hemisymptom kontralaterala sidan

Central facialispares kontralateralt

Ipsilateral Horner (ICA)

Infratentoriellt:

Yrsel

Kräkning

Nackhuvudvärk

Ataxi

Siffror

Stroke:

är den tredje vanligaste dödsorsaken i I-världen (10-12%)

vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna

25.000 i Sverige insjuknar/år

80% överlever

medelålder 75 år

20% är yngre än 65 år

1/3 har haft TIA/Stroke tidigare

TIA

10 000 i Sverige insjuknar/år

Riksstrokes Årsrapport 2015. http://www.riksstroke.org

Mortaliteten i stroke sjunker

Rosengren et al. Stroke. 2013;44:2388-2393

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1987-1992 1993-1998 1999-2004 2004-2010

Antal avlidna inom 1 år

18-44

45-54

55-64

Ökad strokeincidens ffa hos yngre kvinnor

Rosengren et al. Stroke. 2013;44:2388-2393

Hur går det på längre sikt?

Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Disease (MONICA),

ett strokeincidensregister från norra Sverige för patienter 25-74 år.

Totalt 6 700 patienter och 26 597 personår.

Under uppföljning hade 928 (14 %) återfall i stroke

Prediktorer för återfall i stroke:

Ålder (hazard ratio, 1.03)

Diabetes mellitus (hazard ratio, 1.34)

Jämfört med första tidsperioden (1995–1998) och sista (2004–2008)

minskade risken för återfall (hazard ratio, 0.64 [95% CI, 0.52–0.78]).

På 5 år hade 1/3 endera dött eller fått en ny stroke.

14 november 2016 Mia von Euler 9

Pennlert et al. Stroke. 2014;45:1839-1841

Stroke

30%

Intraparenkymal 15%

Kardiogen

embolism

Förmaksflimmer

Klaffsjukdom

Tromb ….....

Lakunär

“småkärlssjuka”

Atherio-

sklerotisk

“storkärls-

sjuka”

Hypoperfusion

Kryptogen

stroke

Ovanliga

orsaker

Dissektion

Protrombotisk

Arterit/vaskulit

Migrän/spasm

mm…..

Ischemisk stroke

20% 25% 20%

85%

5%

Primär

blödning Subaraknoidal

67%

33%

Aneurysm

AVM 10%

75%

Riskfaktorer för stroke

Infarkt

Hypertension

Kardiella embolier, flimmer

Rökning

Midje-höftmått

Diet

Frånvaro av fysisk aktivitet

Diabetes mellitus

Alkoholkonsumtion

>30/mån – ökad risk

1-30/mån – minskad risk

Depression

Psykosocial stress

Höga blodfetter

Blödning

Hypertension

Alkoholkonsumtion

>30/mån ökad risk

Rökning

Midje-höftmått

Diet

Frånvaro av fysisk aktivitet

Psykosocial stress

Ref: O’Donnell för INTERSTROKE investigators Lancet 2010: 376; 112–23

Hitta stroke tidigt

Prehospital identifiering av stroke ökar chansen för effektiv

behandling

Chansen för trombolys är större för patienter som kommer till

akutmottagningen som “strokelarm”

Prabhakaran et al, JAMA Neurol 2013

Nagaraja et al, J Neurol Sci. 2012

Berglund et al, Stroke 2012

Puolakka et al, Acad Emerg Med. 2010

Quain et al, Med J Aust. 2008

Foto: Annika Berglund

Akut behandling av stroke

Klinisk bedömning: anamnes/status

Akut DT/MRT

nDT

DT-angiografi

Alla stroke

Strokeenhet

Ischemisk stroke

Trombolys

Trombektomi

Preventiv behandling

Intracerebral blödning

Om AK – ev reversera

effekten

Blodtrycksbehandling?

Subarachnoidalblödning

Neurokirurgi och

neurointensivvård

Foto: Berglund 2015

Stroke

30%

Intraparenkymal 15%

Kardiogen

embolism

Förmaksflimmer

Klaffsjukdom

Tromb ….....

Lakunär


Atherio-

sklerotisk

“storkärls-

sjuka”

Hypoperfusion

Kryptogen

stroke

Ovanliga

orsaker

Dissektion

Protrombotisk

Arterit/vaskulit

Migrän/spasm

mm…..

Ischemisk stroke

20% 25% 20%

85%

5%

Primär

blödning Subaraknoidal

67%

33%

Aneurysm

AVM 10%

75%

Reversering av antikoagulantia

Få studier – oklart evidensläge

FAST: FVII

841 pat med ICH <6h

Mindre volym men ingen påverkan på funktion eller död

Mayer et al. N Engl J Med. 2008;358:2127-37.

Subgrupp yngre, volym <60ml, beh inom 2,5 h

Mayer et al. Stroke 2009;40:833-40.

Waran®: PCC och Konakion®

Pradaxa® - antidoten Praxbind®

Faktor Xa hämmare (Wliquis®, Xarelto®) – antidot på G


Blodtrycksbehandling vid ICH

INTERACT II

2 839 pat ICH <6h och >2 bt 150-220 mmHg

Bt <140 mmHg eller <180 mmHg

3 månader mRS 3-6: 52% i låg bt, 56% i högre gruppen – ej signifikant

Dock – mRS ordinalskala signifikant fördel för intensivare bt-sänkning

Anderson et al. N Engl J Med 2013;368:2355-65.

ATACH

1 000 pat ICH <4,5 h och >1 bt >180 mmHg

Bt <140 mmHg eller <180 mmHg

Låg bt gruppen 120 mmHg, standard 145 mmHg

3 månader mRS 4-6: 39% i låg bt, 38% i högre gruppen – ej signifikant

Studien stoppad i förtid

Qureshi et al. N Engl J Med. 2016;375:1033-43.

Sekundärprevention

Antihypertensiv behandling

Levnadsfaktorer

Stroke

30%

Intraparenkymal 15%

Kardiogen

embolism

Förmaksflimmer

Klaffsjukdom

Tromb ….....

Lakunär


Atherio-

sklerotisk

“storkärls-

sjuka”

Hypoperfusion

Kryptogen

stroke

Ovanliga

orsaker

Dissektion

Protrombotisk

Arterit/vaskulit

Migrän/spasm

mm…..

Ischemisk stroke

20% 25% 20%

85%

5%

Primär

blödning

67%

33%

Aneurysm

AVM 10%

75%

Subaraknoidal

r-tPA – alteplas (Actilys®)

Rekombinant human vävnadsplasminogenaktivator

Aktiverar plasminogen till plasmin

Binder till fibrin => plasminogen omvandlas till plasmin

Löser upp fibrintromber

Metaboliseras i levern

T1/2 i plasma: 4-5 min, terminalt: 40 min

Vid ischemisk stroke om inga kontraindikationer

Visad effekt och rekommenderas inom 4,5h efter debut N Engl J Med. 1995;333:1581-7. N Engl J Med. 2008; 359:1317-29.

N Engl J Med. 1999;340:1781-7. Lancet. 2008; 372:1303-9.

Startas så snabbt som möjligt (inom 30’)

Numbers needed to treat vid trombolys

Modifierad graf från Lees K, et al. Lancet 2010;375:1695-1703

Trombolys

Indikation

• >18 år

• Klinisk ischemisk stroke

• Intracerebral blödning utesluten med DT

• Symptomdebut inom 4,5h

Kontraindikationer

Absoluta

Blodtryck ≥185/110 trots

akutbehandling med iv

antihypertensiva

Misstanke om annan diagnos

än ischemisk stroke (SAB,

malign hjärntumör, metastas,

hög feber)

Tidigare genomgången spontan

intracerebral blödning

Pågående

antikoagulantiabehandling.

Relativa Klar misstanke om annan diagnos än

ischemisk stroke (P-glukos <3 mmol/L,

postiktal)

Inga/mycket ringa kvarvarande symtom

Medvetandesänkning (GCS<12 / RLS>2) ej

beroende av stroken

Stroke, intrakraniell operation eller svårt

skalltrauma <6 veckor

Tidigare känt, obehandlat AVM eller

aneurysm intrakraniellt

GI- el UV-blödning <3 v

Större operation <2 v

Ökad blödningsrisk, pågående större blödning

Trombolys

Vikt

Actilys, 0.9 mg/kg, Max 90 mg

10 % snabbt som bolus

Resterande 1 h infusion

Kontroll puls, blodtryck, vakenhet, NIH

B-glukos

Om DT-angiografi

Kontrollera krea

Ge ej metformin på 2d

Risker

Symptomatisk blödning: 5% r-tPA jmf 1% placebo:

• Blodtryck

• Infarktstorlek

• Dubbel trombocythämning

Angioödem

• Ovanligt!

• ACE-hämmare

• Allvarligt

Lansberg et al Cerebrovasc Dis 2007;24:1-10

Intrakraniell blödning vid trombolys

Avbryt Actilysinfusion om den fortfarande pågår

Lab: tpk, pk-INR, APTT, fibrinogen, hematocrit

Färskfrusen plasma 10 ml/kg

Cyklokapron (tranexamsyra)

Trombocyter 1-2 E vb (om pat medicinerar med Trombyl el Plavix)

Kontakt koagulationsjour

Evidens saknas

När starta antitrombotisk behandling efter

trombolys?

24 h efter trombolys – DT skalle

Om ingen blödning – sätt in laddningsdos ASA

Om AK-indikation

Bedöm infarktstorlek

Risk blödning om insättning i akutskedet vid stor stroke?

Rothwell et al Lancet. 2016. pii: S0140-6736(16)30468-8.

Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.

Trombektomi

Om synlig tromb i centralt cerebralt kärl

Trombektomi

DT-angio+perfusion

Neurointerventionist

Görs vanligen i lätt sedering

Meta-analys av trombektomistudier

Fargen et al. J Neurointerv Surg. 2015 Feb;7(2):84-9.

Acetylsalicylsyra (ASA) Akut

Ej blödning och ej aktuellt med reperfusionsbehandling –

Ge ASA direkt!

ASA Poolad analys av 15 778 pat, 12 RCT

60 % minskad 6 veckorsrisk för återfall, HR=0,42

Störst effekt hos patienter som insjuknat i TIA eller minor stroke

Liten effekt av bara ASA efter 12 veckor

Kombinationen ASA+dipyridamol hade effekt 12 veckor och

senare

Rothwell et al. Lancet. 2016;388:365-75.


Stroke

30%

Intraparenkymal 15%

Kardiogen

embolism

Förmaksflimmer

Klaffsjukdom

Tromb ….....

Lakunär


Hypoperfusion

Kryptogen

stroke

Ovanliga

orsaker

Dissektion

Protrombotisk

Arterit/vaskulit

Migrän/spasm

mm…..

Ischemisk stroke

20% 25% 20%

85%

5%

Primär

blödning

67%

33%

Aneurysm

AVM 10%

75%

Subaraknoidal

Atherio-

sklerotisk

“storkärls-

sjuka”

Karotiskirurgi

Stenosgrad >79 % och ej ocklusion

Ultraljudsundersökning av halskärlen

80-99% stenos => infarkt/TIA – opereras snarast (6 op förebygger 1 fall)

Operation inom 2 veckor!

Rerkasem K, Rothwell PM. Cochrane

Database Syst Rev. 2011;(4):CD001081.

Behandling inför karotisoperation

ASA

Clopidogrel

Kombination?

Metaanalyser

Zhou et al. PLoS One. 2012;7:e31642

Palacio et al. Stroke 2012;43:2157-62

Geeganage et al- Stroke 2012;43:1058-66

Små studier med kort uppföljning

Markus et al Circulation 2005;111:2233-40

Lågmolekylärt heparin?

14 november 2016 Namn Efternamn 35

Behandling efter karotisoperation

ASA eller clopidogrel

Kombinationsbehandling i 3 månader om stentning

Statin

Blodtrycksbehandling och kontroll

14 november 2016 Namn Efternamn 36

Medicinsk behandling att föredra - nuförtiden

Metaanalys

11 studier med medicinsk behandling jmf kirurgisk åtgärd

3724 patienter

Medelålder 66 år

61 % män

Medicinsk behandling enbart:

1,4 % minskad andel ipsilateral stroke1985-2007

7,0 % minskad andel ipsilateral TIA/stroke1985-2007

Från 2001 – mindre risk med medicinsk behandling än med åtgärd

Stroke

30%

Intraparenkymal 15%

Kardiogen

embolism

Förmaksflimmer

Klaffsjukdom

Tromb ….....

Lakunär


Hypoperfusion

Kryptogen

stroke

Ovanliga

orsaker

Dissektion

Protrombotisk

Arterit/vaskulit

Migrän/spasm

mm…..

Ischemisk stroke

20% 25% 20%

85%

5%

Primär

blödning

67%

33%

Aneurysm

AVM 10%

75%

Subaraknoidal

Atherio-

sklerotisk

“storkärls-

sjuka”

Stroke, sekundärprofylax

Antitrombotisk behandling

ASA (ev + dipyridamol)

Klopidogrel

Blodtrycksbehandling

ACE-hämmare eller ARB

Diuretika

Calciumantagonist

Statinbehandling vid ischemisk stroke/TIA

Simvastatin 20-40 mg

Atorvastatin 10-20 mg

Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet

CHANCE - ASA+klopidogrel i 30 dagar

ASA 75 mg x 1 + klopidogrel 75 mig x 1 (laddningsdos 300 mg) i

30 dagar jämfört med ASA 75 mg

Primär endpoint: stroke inom

90 dagar, ITT

Stroke

Klopidogrel+ASA: 8.2%

ASA: 11.7%

hazard ratio, 0.68; 95%

CI:0.57 to 0.81; P<0.001

Säkerhet, ICH

Klopidogrel+ASA: 7 (0,3%)

ASA: 8 (0,3%)

CHANCE

Wang Y et al. N Engl J Med 2013;369:11-19

Stroke

30%

Intraparenkymal 15%

Kardiogen

embolism

Förmaksflimmer

Klaffsjukdom

Tromb ….....

Lakunär


Hypoperfusion

Kryptogen

stroke

Ovanliga

orsaker

Dissektion

Protrombotisk

Arterit/vaskulit

Migrän/spasm

mm…..

Ischemisk stroke

20% 25% 20%

85%

5%

Primär

blödning

67%

33%

Aneurysm

AVM 10%

75%

Subaraknoidal

Atherio-

sklerotisk

“storkärls-

sjuka”

Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell

embolikälla ska antikoagulantia alltid

övervägas.

Stroke med förmaksflimmer

Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla

Antihypertensiv behandling


Non-vit K orala antikoagulantia: Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®,

Lixiana®

Warfarin: Waran ®, Warfarin Orion®

Statin

Stroke

30%

Intraparenkymal 15%

Kardiogen

embolism

Förmaksflimmer

Klaffsjukdom

Tromb ….....

Lakunär


Hypoperfusion

Kryptogen

stroke

Ovanliga

orsaker

Dissektion

Protrombotisk

Arterit/vaskulit

Migrän/spasm

mm…..

Ischemisk stroke

20% 25% 20%

85%

5%

Primär

blödning

67%

33%

Aneurysm

AVM 10%

75%

Subaraknoidal

Atherio-

sklerotisk

“storkärls-

sjuka”

Stroke, sekundärprofylax


ASA (ev + dipyridamol)

Klopidogrel

Blodtrycksbehandling

ACE-hämmare eller ARB

Diuretika

Calciumantagonist

Statinbehandling vid ischemisk stroke/TIA

Simvastatin 20-40 mg

Atorvastatin 10-80 mg

Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet

Stroke

30%

Intraparenkymal 15%

Kardiogen

embolism

Förmaksflimmer

Klaffsjukdom

Tromb ….....

Lakunär


Hypoperfusion

Kryptogen

stroke

Ovanliga

orsaker

Dissektion

Protrombotisk

Arterit/vaskulit

Migrän/spasm

mm…..

Ischemisk stroke

20% 25% 20%

85%

5%

Primär

blödning

67%

33%

Aneurysm

AVM 10%

75%

Subaraknoidal

Atherio-

sklerotisk

“storkärls-

sjuka”

Carotis/vertebralis dissektion

Heparin dropp följt av AK/ trombocythämmare

Lågmolekylärt heparin följt av AK/ trombocythämmare

Oral AK

Trombocythämmare (NICE, ESO)

Försiktighet med AK vid stor cerebral infarkt!

Cochrane rapport (inga RCT):

Vertebralisdissektion rekanaliserar i något högre grad

Ingen skillnad i stroke, död, rekanalisering carotis

Lyrer P, Engelter S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;CD000255

Sekundärprevention vid TIA/ischemisk stroke

Stroke

Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB

Diuretika

Calciumflödeshämmare

Sluta röka

Metabol kontroll

Undvik fysisk inaktivitet

Bra diet

Ischemisk stroke/TIA

Antitrombotisk behandling Trombocythämmare om ej kardiell

emboli

Antikoagulantia om kardiell emboli

Statinbehandling Simvastatin

Atorvastatin

Socialstyrelsens målnivåer för livslångt

förebyggande av stroke

Målnivå för primärprevention, riskfaktorer enligt CHA2DS2VASc score

Antikoagulantia vid förmaksflimmer och riskfaktor för stroke

≥ 80 %

Målnivåerna som Socialstyrelsen satt upp mäter uthämtning av

läkemedel 12-18 månader efter stroke (TIA) som indikation på att

behandlingen fortsätter inom primärvården

Blodtryckssänkande behandling ≥ 80 %

Antikoagulantia vid förmaksflimmer efter ischemisk stroke ≥ 80 %

Statinbehandling, 12–18 månader efter stroke ≥ 75 %

Rökstopp, 3 månader efter stroke ≥ 75 %

Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid

Södersjukhuset och Akademiskt Primärvårdscentrum

52

https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-2-19

SLL 2015 –

enligt

Riksstroke

Karolinska Instiutets Strokeforskningsnätverk vid

Södersjukhuset

Riksstroke. Årsrapport-TIA-och-akut-stroke-2015

Sena effekter av stroke

Depression efter stroke

1/3 av alla strokepatienter

Sämre fysisk återhämtning

Sämre livskvalitet

Samma symptom som vid endogen depression

Fatigue – skillnad TIA-stroke

Slagrördhet

Gaete och Bogousslavsky. Expert Rev Neurother 2008;8:75-92.

Varför?

Psykosocialt

Drabbad av allvarlig sjukdom – kris

Handikapp

Neurokemiskt

Ändrad receptorkänslighet/täthet

Ändringar i transmittorsubstanser

Vaskulärt

Ändrad genomblödning

Diagnos

Beck Depression Inventory

Hamilton Rating Scale for Depression

Clinical Global Impression assessment by professionals

+ DSM-IV

Jämförbara

Berg et al Stroke 2009;40:523-9.

Behandling

Viss evidens för farmakoterapi komplett remission

minskade poäng på depressionsskalor

Hackett et al. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003437

Studier positiva för: Sertralin

Citalopram

Nortriptylin

Starkstein et al Expert Opin Pharmacother 2008;9:1291-8.

Fatigue

Vanligt

Mer hos stroke patienter utan sequele än hos TIA patienter

Winward et al Stroke 2009;40:757-61

Ej samma sak som depression

Går över, tar tid

Kan det förebyggas?

Ingen skillnad mellan grupper med olika intensiv rehabilitering

och uppföljning

De Witt et al. Disabil Rehabil 2008;30:1858-66.

Kom ihåg - strokepatienter

Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling

Ischemisk stroke/TIA

Antihypertensiva

Antitrombotika

Statin

Hemorrhagisk stroke

Antihypertensiva

Depression

Kognition

Rehabilitering

Behov av ny period – syfte med denna?

Vad är stroke och vad göra? Allmänläkardagen 2016 · Vad är stroke - Vad göra? Docent Mia von...

Documents

Transcript of Vad är stroke och vad göra? Allmänläkardagen 2016 · Vad är stroke - Vad göra? Docent Mia von...