Vad är risk?

44

description

Vad är risk?. Ofta: En sannolikhet att något mindre bra kan inträffa Komplicerat. Innefattar: När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc. ”Farlighet” mindre bra. Dikotomt, endimensionellt och beständigt. Resultat:. Slumpmässigt Oetiskt Vanliga argument: - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Vad är risk?

Page 1: Vad är risk?
Page 2: Vad är risk?

Vad är risk?Vad är risk?

Ofta: En sannolikhet att något mindre bra Ofta: En sannolikhet att något mindre bra kankan inträffa inträffa

Komplicerat. Innefattar:Komplicerat. Innefattar: När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc.När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc.

””Farlighet” mindre bra. Dikotomt, Farlighet” mindre bra. Dikotomt, endimensionellt och beständigtendimensionellt och beständigt

Page 3: Vad är risk?

OutcomePrediction Not Violent Violent

Low Risk High Risk

Page 4: Vad är risk?

Resultat:Resultat:

SlumpmässigtSlumpmässigt OetisktOetiskt Vanliga argument:Vanliga argument:

Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden?Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden?

Ska vi låsa in människor för någonting de Ska vi låsa in människor för någonting de ännu inte har gjort?ännu inte har gjort?

Page 5: Vad är risk?

Resultat (forts):Resultat (forts):

Forskarvärlden enig!Forskarvärlden enig!

Lagstiftning ändradesLagstiftning ändrades

Page 6: Vad är risk?

Men, verkligheten?Men, verkligheten?

Finns personer som är farligare än andraFinns personer som är farligare än andra

Vårt system är uppbyggt kring att vi inte Vårt system är uppbyggt kring att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningarklarar oss utan att göra riskbedömningar

Vi gör riskbedömningar dagligen och Vi gör riskbedömningar dagligen och stundligenstundligen

Page 7: Vad är risk?

Vad har hänt?Vad har hänt?

Insikt i att vi inte klarar oss utan att göra Insikt i att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningarriskbedömningar

Vår verklighet kräver detVår verklighet kräver det Vi gör riskbedömningar, implicit eller Vi gör riskbedömningar, implicit eller

explicit, dagligen och stundligenexplicit, dagligen och stundligen

Ny utgångspunkt:Ny utgångspunkt: Vi måste sträva efter att göra dessa Vi måste sträva efter att göra dessa

bedömningar så bra vi kanbedömningar så bra vi kan

Page 8: Vad är risk?

Hur ska vi göra riskbedömningar?Hur ska vi göra riskbedömningar?

I huvudsak tre olika ansatser:I huvudsak tre olika ansatser:

- Den ostruktureradeDen ostrukturerade

- Den aktuariskaDen aktuariska

- Den strukturerade professionellaDen strukturerade professionella

Page 9: Vad är risk?

Den ostruktureradeDen ostrukturerade

Ang. John JonssonAng. John Jonsson

““Jag bedömer risken som låg att JJ skulle Jag bedömer risken som låg att JJ skulle återfalla i allvarlig brottslighet vid vistelse på återfalla i allvarlig brottslighet vid vistelse på annan anstalt under öppnare former.”annan anstalt under öppnare former.”

I tjänstenI tjänsten

Psyk. konsultPsyk. konsult

Page 10: Vad är risk?

11 Psykopati (-5, +12)Psykopati (-5, +12)

22 Problem i skolan (-1, +5)Problem i skolan (-1, +5)

33 Personlighetsstörning Personlighetsstörning (Nej -2, Ja +3)(Nej -2, Ja +3)

44 Ålder (>39 -5, <26 +2)Ålder (>39 -5, <26 +2)

55 Splittrat hem Splittrat hem (Nej -2, Ja +3)(Nej -2, Ja +3)

66 Missbrukat friförmåner Missbrukat friförmåner (Nej 0, Ja +3)(Nej 0, Ja +3)

77 Historik av annan än Historik av annan än våldskriminalitet (-2 -- +3)våldskriminalitet (-2 -- +3)

88 Är/varit gift (Ja -2, Nej +1)Är/varit gift (Ja -2, Nej +1)

99 Schizofreni Schizofreni (Ja -3, Nej +1)(Ja -3, Nej +1)

1010 Offrets skador Offrets skador (Död -2, - - +2)(Död -2, - - +2)

1111 Alkolhol (-1 - - +2)Alkolhol (-1 - - +2)

1212 Kvinnligt offer Kvinnligt offer (Ja -1, Nej +1)(Ja -1, Nej +1)

Den aktuariska, ex VRAGDen aktuariska, ex VRAG

Page 11: Vad är risk?

pp(violence) (violence)

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

% violent

1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th 9th

Risk Bins

Page 12: Vad är risk?

pp(violence)(violence)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

% violent

1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th 9th

Quinsey et al Douglas et al

Page 13: Vad är risk?

TyvärrTyvärr

Inga mirakelmedicinerInga mirakelmediciner

Ökad risk?Ökad risk?

Page 14: Vad är risk?

Riskbedömning i kriminalvården

Patienten är känd för undertecknad sedan 1999 då han låg på obs-avdelningen på Hall. Initialt var han oerhört negativt inställd till all kontakt och låg ofta med ryggen vänd och vägrade att överhuvudtaget tala med undertecknad. Han tedde sig obstinat och negativistisk. Han har dock successivt blivit allt mera talför och är nu t o m vänlig och förtrolig.Han har trots allt klarat av de år jag känt honom utan att ta till våld och förutom att ibland verbalt uttrycka sitt missnöje har han i denna välstrukturerade miljö klarat sig utmärkt. Jämfört med min tidigare bedömning 1999 har en klar förbättring ägt rum.Tillsammans med den övriga personalen, som har känt honom i många år, tycker jag att han har visat en mognad och en klar psykisk stabilisering. Jag rekommenderar således att han måtte beviljas dagspermissioner och flyttas till Tillberga.

2002-12-18

konsult. läkSpecialist i psykiatri och rättspsykiatri

Page 15: Vad är risk?

Den strukturerade professionella Den strukturerade professionella ansatsenansatsen

Vetenskapligt grundade checklistor med Vetenskapligt grundade checklistor med personligt ansvar. Ex.vis:personligt ansvar. Ex.vis:

HCR-20HCR-20 SARA SARA SAMSAM SVR-20SVR-20 PATRIARKPATRIARK M.fl.M.fl.

Page 16: Vad är risk?

MålsättningMålsättning

Att bli bra på att predicera framtida våld?Att bli bra på att predicera framtida våld?

Att bli bra på att förhindra våld!Att bli bra på att förhindra våld!

Page 17: Vad är risk?

Risk, Intervention, and Risk, Intervention, and RecidivismRecidivismIntervention Intervention LevelLevel % Recidivism% Recidivism

Low RiskLow Risk LowLow 13%13%

HighHigh 25%25%

High RiskHigh Risk LowLow 32%32%

HighHigh 24%24%

Page 18: Vad är risk?

Det värsta som kan hända (i verkligheten)?Det värsta som kan hända (i verkligheten)?

Att riskbedömningen blir till en prediktion Att riskbedömningen blir till en prediktion som blir rätt!som blir rätt!

Page 19: Vad är risk?

Så, . . .Så, . . .

Prevention!Prevention!

InteInte prediktion prediktion

Page 20: Vad är risk?

COVRClassification of violence risk

MacArthur-projektet (1 136 akutpsykiatriska patienter – 106 potentiella riskfaktorer testades, kvar blev 40)

Mjukvara (5-10 min intervju) Beslutsträd – binära val (ja/nej) Anger sannolikhet i % för våld de närmaste

månaderna (ex ”mellan 65 - 86%, med ett specifikt värde om 76%”)

Bedömaren är tillåten att justera riskbilden, men rekommenderas att inte göra detta

Page 21: Vad är risk?

””Ekbrands modell”Ekbrands modell” Riskmodellen som jag presenterat i den här avhandlingen fungerar som följer: om mannen gjort minst fyra av följande sju handlingar de sista sex månaderna innan separation blev aktuellt förutsäger modellen att mannen kommer att använda

fysiskt våld efter separation. Om han gjort tre eller färre av dessa handlingar kommer han sannolikt inte att använda fysiskt våld efter separation. De relevanta handlingarna är:

• Kastat saker mot kvinnan • Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand • Bitit, sparkat eller slagit med knuten hand • Hindrat eller förbjudit kvinnan att lämna sin bostad • Skadat barnen, om kvinnan har några • Hotat att skada kvinnan • Sagt att kvinnan är dum eller inkompetent

När modellen tillämpas på de enkätsvar som den är utvecklad utifrån ger denrätt förutsägelse i 86 procent av fallen. (N= c:a 300, 85% bortfall)

Page 22: Vad är risk?

Socialstyrelsen 2010:Socialstyrelsen 2010:

Dangerousness assessmentDangerousness assessment

Page 23: Vad är risk?

Utveckling?

Mer specialicerade och verksamhetsanpassade instrument

Vissa förenklade: B-SAFER, Check-10

Vissa förfinade och mer detaljerade: HCR-20, version 3

Page 24: Vad är risk?

HCR-20 HCR-20 (version 2)(version 2)

Våldsrisk

Historik Klinisk bedömning Riskhantering

Bakåt

(10 faktorer)

Här och nu

(5 faktorer)

Framtiden

(5 faktorer)

Page 25: Vad är risk?

HCR-20HCR-20

1.1. Tidigare våldshandlingarTidigare våldshandlingar (N, D, J)(N, D, J)2.2. Tidig debut i våldshandlingarTidig debut i våldshandlingar3.3. Instabilitet i förhållandenInstabilitet i förhållanden4.4. Problem på arbetsmarknadenProblem på arbetsmarknaden5.5. Alkohol- eller drogmissbrukAlkohol- eller drogmissbruk6.6. Psykisk sjukdomPsykisk sjukdom7.7. PsykopatiPsykopati8.8. Tidig missanpassningTidig missanpassning9.9. PersonlighetsstörningPersonlighetsstörning10.10. Tidigare misskötsamhet vid permissionTidigare misskötsamhet vid permission

Page 26: Vad är risk?

Kliniska riskfaktorerKliniska riskfaktorer

1.1. Brist på insiktBrist på insikt (N, D, J)(N, D, J)

2.2. Negativ attitydNegativ attityd

3.3. Symtom på psykisk sjukdomSymtom på psykisk sjukdom

4.4. InstabilitetInstabilitet

5.5. Dålig behandlingsbarhetDålig behandlingsbarhet

Page 27: Vad är risk?

Riskhantering (In resp Ut)Riskhantering (In resp Ut)

1.1. Orealistisk framtidsplaneringOrealistisk framtidsplanering (N, D, J)(N, D, J)

2.2. Brist på professionell tillsynBrist på professionell tillsyn

3.3. Brist på stöd och hjälpBrist på stöd och hjälp

4.4. Brist på samtycke och motivationBrist på samtycke och motivation

5.5. StressStress

Page 28: Vad är risk?

Varför revidera HCR-20?

State-of-the-art (översatt till 16 språk)

2500 studier om våld sedan version 2 publicerades 1997

Begreppslig utveckling inom området

Empirisk och klinisk erfarenhet

Page 29: Vad är risk?

Steg och strategier vid revisionen

1. Review av litteraturen, 1997+ (N = ~2500)

2. Review av forskningen kring HCR-20 (N = ~150)

Meta-analys (Guy, 2008)

3. Aggregerad data-analys (N = ~4500)

4. Identifiera behov av nya/reviderade faktorer

5. Formulera nya/reviderade faktorer

6. Feedback från användare

7. Fältstudier/Empirisk prövning

Page 30: Vad är risk?

Outcome Numeric Score

Summary Risk Ratings (L,M,H)

Any Antisocial .69 .70

Any Violence .73 .76

Physical Violence

.67 .79

Page 31: Vad är risk?

Instrument Numeric Score

Summary Risk Ratings (L,M,H)

SVR-20 (sexual violence)

.61 .70

RSVP(sexual violence)

.63 .73

SARA(spousal violence)

.63 .73

SAVRY(youth physical violence)

.75 .79

Page 32: Vad är risk?

Approach AUC

SPJ Measures .70

Actuarial Measures .67

PCL Measures .66

Unstructured Judgment .58

Page 33: Vad är risk?
Page 34: Vad är risk?
Page 35: Vad är risk?

Svagheter och begränsningar

Inte många, men

Vissa riskfaktorer för breda (ex Pers störn) Vissa riskfaktorer för oklara (ex Insikt) Vissa riskfaktorer för begränsade (PCL, psykisk sjukdom) Vissa riskfaktorer för överlappande (H7 och H9) Brist på vägledning för sammanfattande riskbedömningar Med mera, med mera

Page 36: Vad är risk?

Åtgärder

Omformulering av vissa riskfaktorer för ökad stringens

Uppdelning av vissa riskfaktorer i underavdelningar

En riskfaktor har borttagits En riskfaktor har tillkommit

Page 37: Vad är risk?

Åtgärder (forts.)

Förändrad kodning (N, D, J) Relevansbedömning Indikatorer Fallspecifika faktorer (övrigt)

Tidsramar för bedömning Ökad struktur beträffande sammanfattande

riskbedömningar

Page 38: Vad är risk?

Riskfaktorerna i HCR-V3

Page 39: Vad är risk?

HCR-V3HCR-V31.1. VåldsproblematikVåldsproblematik

1.1. BarnBarn2.2. UngdomUngdom

3.3. VuxenVuxen

2.2. Problematik med annat antisocialt beteendeProblematik med annat antisocialt beteende3.3. Problem i relationerProblem i relationer

1.1. Problem i intima relationerProblem i intima relationer2.2. Problem i andra relationerProblem i andra relationer

4.4. Problem på arbetsmarknadenProblem på arbetsmarknaden5.5. Alkohol- eller drogproblemAlkohol- eller drogproblem6.6. Allvarlig psykisk störningAllvarlig psykisk störning

1.1. PsykoserPsykoser2.2. FörstämningssyndromFörstämningssyndrom3.3. Störningar i intellektuell eller social funktionsnivåStörningar i intellektuell eller social funktionsnivå

7.7. Personlighetsstörning Personlighetsstörning (aggressivitet, dominans, instabilitet)(aggressivitet, dominans, instabilitet)1.1. PsykopatiskPsykopatisk2.2. AnnanAnnan

8.8. Utsatthet och traumatiska erfarenheterUtsatthet och traumatiska erfarenheter1.1. Viktimisering/Traumatiska erfarenheterViktimisering/Traumatiska erfarenheter2.2. Svåra uppväxtförhållandenSvåra uppväxtförhållanden

9.9. Kriminell attitydKriminell attityd1.1. Kriminell attitydKriminell attityd2.2. Tankar eller intentioner att bruka våldTankar eller intentioner att bruka våld

10.10. Problem att följa reglerProblem att följa regler

Page 40: Vad är risk?

Kliniska riskfaktorerKliniska riskfaktorer1.1. Bristfällig insiktBristfällig insikt

1.1. I den psykiska störningenI den psykiska störningen2.2. I våldsbenägenhet och riskfaktorerI våldsbenägenhet och riskfaktorer3.3. I vårdbehovI vårdbehov

2.2. Negativ attitydNegativ attityd1.1. Kriminell attitydKriminell attityd2.2. Tankar eller intentioner att bruka våldTankar eller intentioner att bruka våld

3.3. Symtom på allvarlig psykisk störningSymtom på allvarlig psykisk störning1.1. Aktiva psykotiska symptomAktiva psykotiska symptom2.2. Aktiva symptom affektivt syndromAktiva symptom affektivt syndrom3.3. Symptom på annan allvarlig nedsättning av intellektuell eller social funktionsnivåSymptom på annan allvarlig nedsättning av intellektuell eller social funktionsnivå

4.4. InstabilitetInstabilitet1.1. AffektivAffektiv2.2. KognitivKognitiv3.3. BeteendeBeteende

5.5. Bristfällig acceptans eller mottaglighet för behandlingBristfällig acceptans eller mottaglighet för behandling1.1. Bristande acceptansBristande acceptans2.2. Bristande mottaglighetBristande mottaglighet

Page 41: Vad är risk?

Riskhantering (In resp Ut)Riskhantering (In resp Ut)

1.1. Bristfällig planering tillsammans med inblandade myndigheterBristfällig planering tillsammans med inblandade myndigheter

2.2. Bristfällig planering avseende livssituationBristfällig planering avseende livssituation

3.3. Bristfälligt personligt stöd och hjälpBristfälligt personligt stöd och hjälp

4.4. Potentiella framtida behandlingsproblemPotentiella framtida behandlingsproblem1.1. Bristfällig acceptansBristfällig acceptans

2.2. Bristfällig mottaglighetBristfällig mottaglighet

5.5. Potentiella framtida problem med stress och stresshanteringPotentiella framtida problem med stress och stresshantering

Page 42: Vad är risk?

Manual i Box?

Användarmanual

Forskningsmanual (kodning)

Nördmanual (allt underlag, referenser, etc)

Page 43: Vad är risk?

Interbedömarstudie

Blind skattning med V3 av samma fall (N= 20-40)

Gemensam skattning av version 3

Gemensam skattning av version 2

Version 2 i förhållande till version 3 (validitet)

Page 44: Vad är risk?

Contact:Contact:

[email protected]@lvn.se