Vad är risk?
description
Transcript of Vad är risk?
Vad är risk?Vad är risk?
Ofta: En sannolikhet att något mindre bra Ofta: En sannolikhet att något mindre bra kankan inträffa inträffa
Komplicerat. Innefattar:Komplicerat. Innefattar: När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc.När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc.
””Farlighet” mindre bra. Dikotomt, Farlighet” mindre bra. Dikotomt, endimensionellt och beständigtendimensionellt och beständigt
OutcomePrediction Not Violent Violent
Low Risk High Risk
Resultat:Resultat:
SlumpmässigtSlumpmässigt OetisktOetiskt Vanliga argument:Vanliga argument:
Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden?Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden?
Ska vi låsa in människor för någonting de Ska vi låsa in människor för någonting de ännu inte har gjort?ännu inte har gjort?
Resultat (forts):Resultat (forts):
Forskarvärlden enig!Forskarvärlden enig!
Lagstiftning ändradesLagstiftning ändrades
Men, verkligheten?Men, verkligheten?
Finns personer som är farligare än andraFinns personer som är farligare än andra
Vårt system är uppbyggt kring att vi inte Vårt system är uppbyggt kring att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningarklarar oss utan att göra riskbedömningar
Vi gör riskbedömningar dagligen och Vi gör riskbedömningar dagligen och stundligenstundligen
Vad har hänt?Vad har hänt?
Insikt i att vi inte klarar oss utan att göra Insikt i att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningarriskbedömningar
Vår verklighet kräver detVår verklighet kräver det Vi gör riskbedömningar, implicit eller Vi gör riskbedömningar, implicit eller
explicit, dagligen och stundligenexplicit, dagligen och stundligen
Ny utgångspunkt:Ny utgångspunkt: Vi måste sträva efter att göra dessa Vi måste sträva efter att göra dessa
bedömningar så bra vi kanbedömningar så bra vi kan
Hur ska vi göra riskbedömningar?Hur ska vi göra riskbedömningar?
I huvudsak tre olika ansatser:I huvudsak tre olika ansatser:
- Den ostruktureradeDen ostrukturerade
- Den aktuariskaDen aktuariska
- Den strukturerade professionellaDen strukturerade professionella
Den ostruktureradeDen ostrukturerade
Ang. John JonssonAng. John Jonsson
““Jag bedömer risken som låg att JJ skulle Jag bedömer risken som låg att JJ skulle återfalla i allvarlig brottslighet vid vistelse på återfalla i allvarlig brottslighet vid vistelse på annan anstalt under öppnare former.”annan anstalt under öppnare former.”
I tjänstenI tjänsten
Psyk. konsultPsyk. konsult
11 Psykopati (-5, +12)Psykopati (-5, +12)
22 Problem i skolan (-1, +5)Problem i skolan (-1, +5)
33 Personlighetsstörning Personlighetsstörning (Nej -2, Ja +3)(Nej -2, Ja +3)
44 Ålder (>39 -5, <26 +2)Ålder (>39 -5, <26 +2)
55 Splittrat hem Splittrat hem (Nej -2, Ja +3)(Nej -2, Ja +3)
66 Missbrukat friförmåner Missbrukat friförmåner (Nej 0, Ja +3)(Nej 0, Ja +3)
77 Historik av annan än Historik av annan än våldskriminalitet (-2 -- +3)våldskriminalitet (-2 -- +3)
88 Är/varit gift (Ja -2, Nej +1)Är/varit gift (Ja -2, Nej +1)
99 Schizofreni Schizofreni (Ja -3, Nej +1)(Ja -3, Nej +1)
1010 Offrets skador Offrets skador (Död -2, - - +2)(Död -2, - - +2)
1111 Alkolhol (-1 - - +2)Alkolhol (-1 - - +2)
1212 Kvinnligt offer Kvinnligt offer (Ja -1, Nej +1)(Ja -1, Nej +1)
Den aktuariska, ex VRAGDen aktuariska, ex VRAG
pp(violence) (violence)
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
% violent
1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th 9th
Risk Bins
pp(violence)(violence)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
% violent
1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th 9th
Quinsey et al Douglas et al
TyvärrTyvärr
Inga mirakelmedicinerInga mirakelmediciner
Ökad risk?Ökad risk?
Riskbedömning i kriminalvården
Patienten är känd för undertecknad sedan 1999 då han låg på obs-avdelningen på Hall. Initialt var han oerhört negativt inställd till all kontakt och låg ofta med ryggen vänd och vägrade att överhuvudtaget tala med undertecknad. Han tedde sig obstinat och negativistisk. Han har dock successivt blivit allt mera talför och är nu t o m vänlig och förtrolig.Han har trots allt klarat av de år jag känt honom utan att ta till våld och förutom att ibland verbalt uttrycka sitt missnöje har han i denna välstrukturerade miljö klarat sig utmärkt. Jämfört med min tidigare bedömning 1999 har en klar förbättring ägt rum.Tillsammans med den övriga personalen, som har känt honom i många år, tycker jag att han har visat en mognad och en klar psykisk stabilisering. Jag rekommenderar således att han måtte beviljas dagspermissioner och flyttas till Tillberga.
2002-12-18
konsult. läkSpecialist i psykiatri och rättspsykiatri
Den strukturerade professionella Den strukturerade professionella ansatsenansatsen
Vetenskapligt grundade checklistor med Vetenskapligt grundade checklistor med personligt ansvar. Ex.vis:personligt ansvar. Ex.vis:
HCR-20HCR-20 SARA SARA SAMSAM SVR-20SVR-20 PATRIARKPATRIARK M.fl.M.fl.
MålsättningMålsättning
Att bli bra på att predicera framtida våld?Att bli bra på att predicera framtida våld?
Att bli bra på att förhindra våld!Att bli bra på att förhindra våld!
Risk, Intervention, and Risk, Intervention, and RecidivismRecidivismIntervention Intervention LevelLevel % Recidivism% Recidivism
Low RiskLow Risk LowLow 13%13%
HighHigh 25%25%
High RiskHigh Risk LowLow 32%32%
HighHigh 24%24%
Det värsta som kan hända (i verkligheten)?Det värsta som kan hända (i verkligheten)?
Att riskbedömningen blir till en prediktion Att riskbedömningen blir till en prediktion som blir rätt!som blir rätt!
Så, . . .Så, . . .
Prevention!Prevention!
InteInte prediktion prediktion
COVRClassification of violence risk
MacArthur-projektet (1 136 akutpsykiatriska patienter – 106 potentiella riskfaktorer testades, kvar blev 40)
Mjukvara (5-10 min intervju) Beslutsträd – binära val (ja/nej) Anger sannolikhet i % för våld de närmaste
månaderna (ex ”mellan 65 - 86%, med ett specifikt värde om 76%”)
Bedömaren är tillåten att justera riskbilden, men rekommenderas att inte göra detta
””Ekbrands modell”Ekbrands modell” Riskmodellen som jag presenterat i den här avhandlingen fungerar som följer: om mannen gjort minst fyra av följande sju handlingar de sista sex månaderna innan separation blev aktuellt förutsäger modellen att mannen kommer att använda
fysiskt våld efter separation. Om han gjort tre eller färre av dessa handlingar kommer han sannolikt inte att använda fysiskt våld efter separation. De relevanta handlingarna är:
• Kastat saker mot kvinnan • Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand • Bitit, sparkat eller slagit med knuten hand • Hindrat eller förbjudit kvinnan att lämna sin bostad • Skadat barnen, om kvinnan har några • Hotat att skada kvinnan • Sagt att kvinnan är dum eller inkompetent
När modellen tillämpas på de enkätsvar som den är utvecklad utifrån ger denrätt förutsägelse i 86 procent av fallen. (N= c:a 300, 85% bortfall)
Socialstyrelsen 2010:Socialstyrelsen 2010:
Dangerousness assessmentDangerousness assessment
Utveckling?
Mer specialicerade och verksamhetsanpassade instrument
Vissa förenklade: B-SAFER, Check-10
Vissa förfinade och mer detaljerade: HCR-20, version 3
HCR-20 HCR-20 (version 2)(version 2)
Våldsrisk
Historik Klinisk bedömning Riskhantering
Bakåt
(10 faktorer)
Här och nu
(5 faktorer)
Framtiden
(5 faktorer)
HCR-20HCR-20
1.1. Tidigare våldshandlingarTidigare våldshandlingar (N, D, J)(N, D, J)2.2. Tidig debut i våldshandlingarTidig debut i våldshandlingar3.3. Instabilitet i förhållandenInstabilitet i förhållanden4.4. Problem på arbetsmarknadenProblem på arbetsmarknaden5.5. Alkohol- eller drogmissbrukAlkohol- eller drogmissbruk6.6. Psykisk sjukdomPsykisk sjukdom7.7. PsykopatiPsykopati8.8. Tidig missanpassningTidig missanpassning9.9. PersonlighetsstörningPersonlighetsstörning10.10. Tidigare misskötsamhet vid permissionTidigare misskötsamhet vid permission
Kliniska riskfaktorerKliniska riskfaktorer
1.1. Brist på insiktBrist på insikt (N, D, J)(N, D, J)
2.2. Negativ attitydNegativ attityd
3.3. Symtom på psykisk sjukdomSymtom på psykisk sjukdom
4.4. InstabilitetInstabilitet
5.5. Dålig behandlingsbarhetDålig behandlingsbarhet
Riskhantering (In resp Ut)Riskhantering (In resp Ut)
1.1. Orealistisk framtidsplaneringOrealistisk framtidsplanering (N, D, J)(N, D, J)
2.2. Brist på professionell tillsynBrist på professionell tillsyn
3.3. Brist på stöd och hjälpBrist på stöd och hjälp
4.4. Brist på samtycke och motivationBrist på samtycke och motivation
5.5. StressStress
Varför revidera HCR-20?
State-of-the-art (översatt till 16 språk)
2500 studier om våld sedan version 2 publicerades 1997
Begreppslig utveckling inom området
Empirisk och klinisk erfarenhet
Steg och strategier vid revisionen
1. Review av litteraturen, 1997+ (N = ~2500)
2. Review av forskningen kring HCR-20 (N = ~150)
Meta-analys (Guy, 2008)
3. Aggregerad data-analys (N = ~4500)
4. Identifiera behov av nya/reviderade faktorer
5. Formulera nya/reviderade faktorer
6. Feedback från användare
7. Fältstudier/Empirisk prövning
Outcome Numeric Score
Summary Risk Ratings (L,M,H)
Any Antisocial .69 .70
Any Violence .73 .76
Physical Violence
.67 .79
Instrument Numeric Score
Summary Risk Ratings (L,M,H)
SVR-20 (sexual violence)
.61 .70
RSVP(sexual violence)
.63 .73
SARA(spousal violence)
.63 .73
SAVRY(youth physical violence)
.75 .79
Approach AUC
SPJ Measures .70
Actuarial Measures .67
PCL Measures .66
Unstructured Judgment .58
Svagheter och begränsningar
Inte många, men
Vissa riskfaktorer för breda (ex Pers störn) Vissa riskfaktorer för oklara (ex Insikt) Vissa riskfaktorer för begränsade (PCL, psykisk sjukdom) Vissa riskfaktorer för överlappande (H7 och H9) Brist på vägledning för sammanfattande riskbedömningar Med mera, med mera
Åtgärder
Omformulering av vissa riskfaktorer för ökad stringens
Uppdelning av vissa riskfaktorer i underavdelningar
En riskfaktor har borttagits En riskfaktor har tillkommit
Åtgärder (forts.)
Förändrad kodning (N, D, J) Relevansbedömning Indikatorer Fallspecifika faktorer (övrigt)
Tidsramar för bedömning Ökad struktur beträffande sammanfattande
riskbedömningar
Riskfaktorerna i HCR-V3
HCR-V3HCR-V31.1. VåldsproblematikVåldsproblematik
1.1. BarnBarn2.2. UngdomUngdom
3.3. VuxenVuxen
2.2. Problematik med annat antisocialt beteendeProblematik med annat antisocialt beteende3.3. Problem i relationerProblem i relationer
1.1. Problem i intima relationerProblem i intima relationer2.2. Problem i andra relationerProblem i andra relationer
4.4. Problem på arbetsmarknadenProblem på arbetsmarknaden5.5. Alkohol- eller drogproblemAlkohol- eller drogproblem6.6. Allvarlig psykisk störningAllvarlig psykisk störning
1.1. PsykoserPsykoser2.2. FörstämningssyndromFörstämningssyndrom3.3. Störningar i intellektuell eller social funktionsnivåStörningar i intellektuell eller social funktionsnivå
7.7. Personlighetsstörning Personlighetsstörning (aggressivitet, dominans, instabilitet)(aggressivitet, dominans, instabilitet)1.1. PsykopatiskPsykopatisk2.2. AnnanAnnan
8.8. Utsatthet och traumatiska erfarenheterUtsatthet och traumatiska erfarenheter1.1. Viktimisering/Traumatiska erfarenheterViktimisering/Traumatiska erfarenheter2.2. Svåra uppväxtförhållandenSvåra uppväxtförhållanden
9.9. Kriminell attitydKriminell attityd1.1. Kriminell attitydKriminell attityd2.2. Tankar eller intentioner att bruka våldTankar eller intentioner att bruka våld
10.10. Problem att följa reglerProblem att följa regler
Kliniska riskfaktorerKliniska riskfaktorer1.1. Bristfällig insiktBristfällig insikt
1.1. I den psykiska störningenI den psykiska störningen2.2. I våldsbenägenhet och riskfaktorerI våldsbenägenhet och riskfaktorer3.3. I vårdbehovI vårdbehov
2.2. Negativ attitydNegativ attityd1.1. Kriminell attitydKriminell attityd2.2. Tankar eller intentioner att bruka våldTankar eller intentioner att bruka våld
3.3. Symtom på allvarlig psykisk störningSymtom på allvarlig psykisk störning1.1. Aktiva psykotiska symptomAktiva psykotiska symptom2.2. Aktiva symptom affektivt syndromAktiva symptom affektivt syndrom3.3. Symptom på annan allvarlig nedsättning av intellektuell eller social funktionsnivåSymptom på annan allvarlig nedsättning av intellektuell eller social funktionsnivå
4.4. InstabilitetInstabilitet1.1. AffektivAffektiv2.2. KognitivKognitiv3.3. BeteendeBeteende
5.5. Bristfällig acceptans eller mottaglighet för behandlingBristfällig acceptans eller mottaglighet för behandling1.1. Bristande acceptansBristande acceptans2.2. Bristande mottaglighetBristande mottaglighet
Riskhantering (In resp Ut)Riskhantering (In resp Ut)
1.1. Bristfällig planering tillsammans med inblandade myndigheterBristfällig planering tillsammans med inblandade myndigheter
2.2. Bristfällig planering avseende livssituationBristfällig planering avseende livssituation
3.3. Bristfälligt personligt stöd och hjälpBristfälligt personligt stöd och hjälp
4.4. Potentiella framtida behandlingsproblemPotentiella framtida behandlingsproblem1.1. Bristfällig acceptansBristfällig acceptans
2.2. Bristfällig mottaglighetBristfällig mottaglighet
5.5. Potentiella framtida problem med stress och stresshanteringPotentiella framtida problem med stress och stresshantering
Manual i Box?
Användarmanual
Forskningsmanual (kodning)
Nördmanual (allt underlag, referenser, etc)
Interbedömarstudie
Blind skattning med V3 av samma fall (N= 20-40)
Gemensam skattning av version 3
Gemensam skattning av version 2
Version 2 i förhållande till version 3 (validitet)
Contact:Contact:
[email protected]@lvn.se