Dra. Marcela Potin. S.Pediatra Infectóloga

Profesor asociado Pediatría

P . Universidad Católica de Chile

Comité Consultivo Inmunizaciones

Sociedad Chilena de Infectología

Vacunas anti pertussis

Vaccinology Diciembre 2015

• Declaro no tener conflictos de interés

Declaración conflictos de interés

Temario

• Brotes de coqueluche : razones

• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas

• Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica

• Conclusiones

Temario

• Brotes de coqueluche : razones

• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas

• Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica

• Conclusiones

Brotes

• Países desarrollados : a partir 2011- 2012 en Canadá, EEUU , Reino Unido , Australia a pesar altas coberturas

• Países en desarrollo : menos evidente aunque confirmados en Argentina , Chile , Colombia

• Brote Chile años 2011- 2013 casos reportados fundamentalmente en menores 12 meses y lactantes menores 3 meses fallecidos

Brotes coqueluche en latinoamérica(LA):Coberturas para DTP3

• Entre 2005 -2013 : 90% en la región

• Año 2014 cae a 88%

• Tendencia sostenida a la baja en últimos 4 años

• En 2014 de 40 países o territorios , 15 tuvieron coberturassobre 95%, 20 entre 80 - 94% y 3 entre 50 y 79%

• Inequidad : solo 42% municipios LA con coberturas sobre 95%

TAG (PAHO) Report on Vaccine- preventable Diseases Cuba 2015

Mortalidad

Incidencia

Años1996-2000 Años 2011-13

Brote Coqueluche en ChileTasas incidencia y mortalidad

Casos incluidos: Clínica, epidemiología o labor.

N°

de

mu

est

ras

po

siti

vas

PCR positivas para Bordetella años 2010 y 2011 Red de Salud UC Christus

Año 2010 Año 2011

Variables Valor

PCR positivas 8,5% (81/948)

Encuestas realizadas 62,9% (51/81)

Género femenino 65,4% (53/81)

Edad Promedio 12,8 años

(1 mes-54 años)

Mediana 7,3 años

Duración de tos Promedio 40,2 días (7 a 100)

Mediana 31 días

Fallecidos Ninguno

Cumplimiento vacunación

(niños)

17,1% esquema incompleto

Restricción actividades 70%; promedio 10 días

Duración síntomas previo

diagnóstico

12 días niños/ 17,4 días adultos

Hospitalizaciones 5 lactantes/ 2 adultos

Potin M y cols Congreso Infectologia 2011

Brote de Coqueluche : causas posibles

• Menores coberturas : Infección por B pertussis número reproductivo alto ( similar sarampión) : requiere coberturas sobre 95% para evitar brotes e interrumpir transmisión

• Bolsones con coberturas mas bajas ???: demostrado en California , Michigan EEUU

• Protección comienza a disminuir a 3 - 5 años y sinevidencia de inmunidad a los 10 -12 años post vacuna.

• Impacto vacunas en erradicación nasofaríngea de B. pertussis es limitado, en especial acelulares

• Impacto vacunas para casos leves es menor : no interrumpe la circulación

•Disponibilidad ex laboratorio mas sensibles (PCR)

•Mayor sospecha clínica

•Declinación inmunidad vacunas acelulares mas rápida

Brote de Coqueluche : causas posibles

Temario

• Brotes de coqueluche : razones

• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas

• Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica

• Conclusiones

Tipos de vacunasCélulas enteras (Pw)*

Disponibles desde 1940 Célula completa inactivada apx 3000 antígenos

Acelulares (Pa y pa)

Se desarrollan década 70 por temor asociación vacunas células enteras con convulsiones y espasmos masivos

Primeras comercializadas en Japón 1981 , EEUU 1991

Solo 3 a 5 antígenos

Menos reactogenicas (local y general) aunque las dosis de refuerzos con mas edema eritema extenso

* del ingles whole cell

Celulares Acelulares

Variabilidad

componentes

+++ +

Numero antígenos Apx 3000 3 - 5

Eficacia Cercana 80% Cercana 80%

Duración protección Mayor apx 10 años Mas breve apx 5

años

Necesidad refuerzos + +++

Reacciones

adversas locales

+++ +

Reacciones

adversas generales

++ +

Uso en mayores 6

años y adultos

Contraindicada Indicada

Comparación vacunas pertussis

Potin M, elaboración propia

• Ambas producen altos niveles de anticuerpos(Acs)• No clara correlación entre niveles de Acs y protección• Reducción mas rápida Acs post vacuna acelular• Acs circulantes : rol en inhibir adhesión a epitelio

respiratorio y neutralización toxinas pero…• B. pertussis también es intracelular ( macrófagos

alveolares) • Vacunas celulares e infección natural : respuesta Th1 (

celular)memoria + IFN gama , rol en protección• Vacunas acelulares : Th2 (humoral) con pobre inmunidad

de memoria

Respuesta inmune vacuna acelular vs celular es diferente

Ryan M. Immunology 1998 , 93 : 1-10

Adolescentes(%) que recibieron solo DTPa en primer año de vida :6 veces mas riesgo de Coqueluche en relación a los que usan solo

DTPw

Klein N Pediatrics 2013 , 131(6)

Solo DTPw

Solo DTPa

Mezcla

Evidencia experimental vacunas acelulares protegen de enfermedad pero no de infección ni portación

• Mandriles 2 , 4 , 6 meses: un grupo vacuna acelular y otrocelular , luego expuestos a B.pertussis a 7 meses

• Seguimiento síntomas, leucocitosis y cuantificación Bpertussis en nasofx

• Vacuna acelular protegió contra infección severa pero nocontra la infección ni colonización y este grupo demorótanto como mandriles naive en eliminar la bacteria denasofx y transmitió fácilmente la infección a otros primatesno vacunados

• Ambos grupos altos niveles de Acs pero diferencias eninmunidad células T :

– Vacuna celular Th17 Helper y Th 1 Memoria– Vacuna acelular Th 1/Th2

Warfel JM, Proc Natl Acad Sci USA. 2014 Jan 14;111(2):787-92.

Temario

• Brotes de coqueluche : razones

• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas

• Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica

• Conclusiones

Posibles estrategias control

• Optimizar las coberturas en la región +++

• Vacunación embarazadas II y III trimestre si hay brotes

• Estrategia “capullo” : vacunación madre puerperio y otros contactos del RN

• Vacunación adolescentes

• Vacunación personal salud que atiende niños

Ninguna ha logrado controlar los brotes……

Vacunacion de la embarazada EEUU

• Protege madre de la infección desde antes del parto

• Traspaso de anticuerpos transplacentarios

• Gran adherencia • Requisitos : asegurar

seguridad madre y niño + No interferencia con vacunas lactante

• Recomendada Israel , N Zelanda , EEUU, R Unido

Vacunación de la embarazada Racionalidad

• ACIP Octubre 2012 : 27 y 36 sem en cada embarazo independiente numero de dosis previas

• Sino se logra lo anterior vacunar en puerperio inmediato

• Indicación no será sometida a registro FDA

• Medida costo efectiva

Vacunación de embarazada EEUU con dTpa

Cobertura aproximada: 60%Buena aceptabilidad Efectividad 91% : menores 3

mesesNo aumento casos

coqueluche niños 6 -11meses (no interferencia).Numero casos Coqueluche

se mantuvo estable en edades mayores

Inglaterra : programa vacunación de la embarazada con pertussis acelular(dTpa-IPV)

Amirthalingam, Lancet 2014

Muertes 2012 :14

Muertes 2013 : 3

Vacunación embarazada con dTpaSeguridad e inmunogenicidad

Estudio EEUU NIH fase 1- 2 Vacuna dTpa embarazo 30 -32 sem ( n 48) o placebo( n 15) a 30-32 sem gestación , y vacuna a mujeres no embarazadas( n 32)

• Ningún EA grave asociado a la vacuna en madres o niños • Recién nacidos y lactantes sin diferencia en su crecimiento • Hijos madres vacunadas embarazo concentraciones

significativamente mas altas de Ac anti pertussis al nacer y a los 2 meses

• A los 7 meses sin diferencias con controles pero menor concentración de Ac anti FHA , diferencia que desaparece después de 4 dosis DTPa

Muñoz FM et al JAMA 2014, 311(17), 1760-9

Temario

• Brotes de coqueluche : razones

• Vacunas acelulares y celulares : ventajas y desventajas

• Estrategias

• Recomendaciones para Latinoamérica

• Conclusiones

Brotes coqueluche en latinoamérica (LA):Recomendaciones grupo técnico asesor OMS/TAG

• Mejorar sistemas vigilancia y la confirmación diagnóstica

• Paises usan vacunas celulares no cambiar a acelulares

• Mantener vacunación oportuna y coberturas sobre 95%

• Adelantar primera dosis de vacuna a las 6 semanas vida

• Uso de vacuna en la embarazada en situación de brotes ( mas costo efectiva)

TAG (PAHO) Report on Vaccine- preventable Diseases Cuba 2015

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Vacunas anti pertussis mejoradas (candidatas)

Reemergencia de Coqueluche requiere nuevas estrategias :

Mejorar coberturas en toda la región sobre 95% para DTP3

Mantener uso de vacunas celulares en niños

Si se usan acelulares asegurar suficientes refuerzos (costos++)

Implementar mejores técnicas de laboratorio para dg

Vacunar a la embarazada en II y III trimestre si brotes

Disponer de vacunas que induzcan inmunidad de mayor duración .

Conclusiones

Gracias por su atención