Vacunaciones en el viajero internacional2015

Cundo proceder a la vacunacin previa a un viaje?
Por regla general, las vacunas no tienen un efecto inmediato en el organismo, sino que precisan un tiempo variable para que el sistema inmune desarrolle los niveles protectores adecuados. Si a esto aadimos la exigencia de varias dosis en la primovacunacin de algunas vacunas, para que un viajero emprenda su viaje debidamente protegido es recomendable que se inicie la vacunacin o, cuando menos, que reciba la informacin necesaria, como mnimo con 4-6 semanas de antelacin a la fecha de partida.

En trminos generales, se podra afirmar que la vacunacin es necesaria siempre que se visite algn pas en el que la endemicidad de una enfermedad para la que se dispone de vacuna sea alta o muy alta. En trminos prcticos esto se traduce en que siempre que un viajero se disponga a visitar un pas en vas de desarrollo debemos plantearnos la vacunacin. Otra situacin que debe hacernos pensar en vacunar a un viajero es el hecho de que en el pas que se propone visitar exista alguna alerta sanitaria activa; para ello es suficiente con informarse en algn Centro de Vacunacin Internacional dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad o de la CCAA o en los sitios web de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) o Centers for Disease Control (CDC).Frente a qu enfermedades nos debemos vacunar?
Las vacunas a recomendar al viajero dependen, por un lado, de las caractersticas del propio viajero y, por otro lado, de las relativas al viaje. Dentro de las primeras se deben considerar: edad, sexo, vacunaciones previas, enfermedades previas, estado de salud actual, alergias a las vacunas o a cualquiera de sus componentes, medicacin que pueda interferir con la respuesta de la vacuna, embarazo, inmunodeficiencia y profesin. Y en lo que respecta al viaje, siempre ir en funcin de la duracin del mismo, del pas de destino, del tipo de viaje y de la actitud prevista en el mismo; lgicamente, no se recomendarn las mismas vacunas a un viajero denominado "de mochila", que a uno en viaje organizado con todos los itinerarios establecidos.

Adems, el hecho de realizar un viaje debe aprovecharse para realizar aquellas vacunaciones que, siendo recomendables en el adulto en general, no se suelen realizar de forma sistemtica, como es el caso de la vacunacin antitetnica.Cules son las vacunas obligatorias?
La nica vacuna considerada obligatoria en determinados pases y sujeta a reglamentacin internacional es la vacuna de la fiebre amarilla y la vacuna antimeningoccica tetravalente requerida en Arabia Saud. Estas vacunas solamente pueden ser administradas en los Centros de Vacunacin Internacional autorizados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y lleva consigo la expedicin del Certificado Internacional de Vacunacin.

La OMS establece como pases endmicos los que aparecen en las tablas ms adelante, y por tanto debe recomendarse la vacunacin de los viajeros que se dirigen a ellos.Cules son las vacunas recomendables?
De forma general, y para simplificar un poco las cosas dado que la vacunacin en el viajero internacional debe ser siempre considerada de forma individual, consideraremos por un lado las vacunas exigidas por ley (fiebre amarilla y enfermedad meningoccica tetravalente en Arabia Saud) y las vacunas normalmente recomendadas, que se recomendarn en prcticamente todos los destinos excepto: Amrica del Norte, Australia, Nueva Zelanda, Japn y Europa Occidental (salvo excepciones u otras indicaciones). Dentro de estas vacunas incluiremos la vacunacin frente a la hepatitis A, hepatitis B, triple vrica y ttanos-difteria. Por otro, vacunas especialmente recomendadas dependientes del destino, que son ms especficas de las zonas a visitar y entre ellas se encuentran vacuna frente a la poliomielitis, encefalitis japonesa, encefalitis primavero-estival, fiebre amarilla, clera, enfermedad meningoccica y rabia.

Tabla 1. Vacunas recomendables.

Vacunas exigidas por leyVacunas normalmente recomendadasDependientes del destino

Fiebre amarilla

Enfermedad meningoccica

Hepatitis A

Hepatitis B

Fiebre tifoidea

Ttanos-difteria (Td/dTp)

Gripe

Triple vrica

Poliomielitis

Encefalitis japonesa

Encefalitis primavero-estival

Rabia

Meningitis meningoccica

Fiebre amarilla

Clera

Meningitis meningoccica
La OMS y muchas autoridades sanitarias nacionales, teniendo en cuenta el riesgo para los viajeros que se desplazan a reas epidmicas e hiperendmicas, as como a regiones con brotes, recomiendan la vacunacin antes de viajar a esas reas, en especial a los pases del frica Subsahariana del llamado "cinturn de la meningitis" (Kenia, Uganda, Repblica Centroafricana, Camern, Nigeria, Costa de Marfil, Gambia, Guinea, Togo, Benin, Senegal, Mali, Nger, Chad, Sudn, Etiopa, Eritrea y Guinea Bissau); y a Bukina Fasso.Dada la existencia de brotes epidmicos de enfermedad meningoccica entre los peregrinos que viajan a la Meca durante el Hajj o la Umra, Arabia Saud exige el certificado de vacunacin contra la enfermedad meningoccica de todos los peregrinos y visitantes a los lugares santos islmicos, as como de trabajadores temporales y viajeros internacionales. El certificado deber tener una vigencia de 3 aos y no menos de 10 das antes de la llegada a Arabia Saud. Para los viajeros a la Meca, el Ministerio de Salud en Arabia Saud exige (de forma obligatoria) desde 2002 la vacunacin contra la enfermedad meningoccica con la vacuna tetravalente A, C, W135 e Y.Los serogrupos responsables de la enfermedad meningoccica cambian en el tiempo y dependiendo de las zonas geogrficas. Pese a que el serogrupo A es la causa principal de las epidemias, otros serogrupos como el C, W135 e Y, estn emergiendo como fuente de infeccin en regiones de elevada endemicidad o produciendo brotes epidmicos. La recomendacin es que las personas que viajen o vayan a residir en pases en los que la N. meningitidis es epidmica o hiperendmica, se vacunen en especial si van a tener contacto prolongado con la poblacin autctona, y si viajan en la estacin seca (de diciembre a junio).La vacuna recomendada es la meningoccica conjugada tetravalente ACYW135. Existen 2 vacunas actualmente disponibles en nuestro pas:Menveo, de laboratorio Novartis autorizada desde el ao 2014 a partir del ao de edad, contiene: 5 g de los oligosacridos del grupo C, Y, y W135 y 10 g del oligosacrido del grupo A y est conjugada con la protena CRM197 de Corynebacterium diphtheriae. Esta vacuna puede administrarse de forma concomitante con vacunas frente a la hepatitis A, hepatitis B, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, encefalitis japonesa y rabia.

Nimenrix del laboratorio Glaxo Smith Kline, autorizada tambin a partir del ao de edad, contiene: 5 g de los oligosacridos del grupo A, C, W135 e Y, est conjugada con toxoide tetnico. Esta vacuna puede administrarse de forma concomitante con otras vacunas de calendario infantil y tambin con la vacuna frente a la hepatitis A.

En mayores de 2 aos tambin puede utilizarse la vacuna de polisacridos tetravalente.Esta vacunacin deber realizarse en los centros de vacunacin internacional y es una de las cuatro vacunas sujetas a tasas actualmente en nuestro pas.Polio
La vacunacin se recomienda para todos los viajeros a zonas endmica o epidmicas de polio donde se detecte circulacin de poliovirus salvajes, especialmente si se va a mantener contacto estrecho con la poblacin local y existen condiciones higinico-sanitarias deficientes.

Estas zonas incluyen a algunos pases de frica, aunque no todos, del Sudeste asitico y los pases del Este. La situacin de cada pas cambia con el tiempo, por lo que para indicar la vacunacin para viajeros a un pas concreto es aconsejable consultar la pgina Update on the Global Status of polio.

En 2014, la polio sigue siendo endmica en tres pases: Afganistn, Nigeria y Pakistn (125pases endmicos en 1988), pero en algunos pases se ha detectado la circulacin de poliovirus salvajes tras la ocurrencia de casos importados.

En 1988, la 41.a Asamblea Mundial de la Salud, adopt una resolucin sobre la erradicacin mundial de la poliomielitis que marc la creacin de la Iniciativa de Erradicacin Mundial de la Poliomielitis, desde ese momento el nmero de casos ha disminuido en ms de un 99%, aunque en mayo de 2014 se declar la extensin internacional del poliovirus salvaje, declarndose 10 pases con transmisin o circulacin activa de polio.

Recomendacin:los viajeros que estn correctamente vacunados en la infancia, bien con OPV o con IPV y no hayan recibido ninguna dosis de recuerdo en la etapa adulta, recibirn una nica dosis de IPV antes del inicio del viaje. Los datos disponibles indican que no se precisa ms de una dosis de recuerdo en la edad adulta.

La mayora de las personas nacidas en Espaa estn vacunadas; las encuestas de seroprevalencia realizadas en nuestro pas muestran que la prctica totalidad de la poblacin puede considerarse inmune, por lo que deberan recibir una nica dosis de vacuna.

Los adultos que no estn vacunados o tengan una vacunacin incompleta o en los que se desconoce su estado vacunal deben recibir dos dosis de IPV con un intervalo de 4-8 semanas. La tercera dosis se administrar 6-12 meses tras la segunda.

Si no se ha completado la pauta antes del viaje: se completarn las pautas en cuanto sea posible, siempre que la persona permanezca en riesgo de exposicin a la polio. En Espaa la vacuna disponible monocomponente es la vacuna Imovax Polio del laboratorio Sanofi Pasteur MSD, solo comercializada a travs del servicio de medicamentos extranjeros. Va de administracin: subcutnea.

Esta vacunacin deber realizarse en los centros de vacunacin internacional y es una de las cuatro vacunas sujetas a tasas actualmente en nuestro pas.

Encefalitis japonesa
La encefalitis japonesa, enfermedad vrica causada por el virus que le da nombre, es muy frecuente en zonas de arrozales donde prolifera el mosquito transmitindolo al hombre sobre todo en Asia, incluyendo el este de Rusia, Japn, China, India, Pakistn y el sudeste asitico, donde, en zonas rurales, el riesgo de adquirir la enfermedad ronda el 2/10.000 por semana de estancia.

El riesgo de adquirir la enfermedad aumenta con la duracin del viaje y la estancia en zonas rurales de los pases anteriormente citados. En trminos generales, se estima en 1 caso cada 5.000 viajeros por mes de estancia, motivo por el que se indica la vacunacin de forma especial a aquellos viajeros con destino a zonas rurales y en estancias superiores a un mes, sobre todo si dicha estancia coincide con la poca de los monzones(junio-octubre aproximadamente).

Recomendacin:se recomienda la vacunacin a aquellos viajeros que piensan residir un mes o ms en zonas endmicas durante el perodo de transmisin de la enfermedad.

Se debe considerar tambin la vacunacin en los viajeros de menor estancia (menos de 1 mes) que viajen en perodo de transmisin, si van a viajar fuera de zonas urbanas y realicen actividades que aumenten su riesgo, o los que viajan a zonas en las que existe una epidemia en curso y en aquellos viajeros en los que no se conocen bien los destinos especficos, actividades que vayan a realizar o la duracin del viaje.

No se recomienda la vacunacin para viajes cortos, restringidos a reas urbanas o en momentos en los que no coincidan con perodos claros de transmisin.

Caractersticas de la vacuna

La vacuna disponible en Espaa es la vacuna Ixiaro del laboratorio Novartis Vaccines, una vacuna inactivada, producida en clulas vero y que inicialmente estaba indicada para la inmunizacin frente a la encefalitis japonesa en adultos, a partir de diciembre de 2012 tambin en adolescentes y nios a partir de los 2 meses de edad.

Posologa: la primovacunacin en nios mayores de 3 aos consta de dos dosis de 0,5 ml a los 0/28 das, mediante administracin intramuscular. En nios menores de 3 aos se utilizar la mitad de la dosis (0,25 ml).

La respuesta inmune se presenta en el 98% de los vacunados y el 83% presenta ttulos de seroproteccin a los 12 meses tras la vacunacin.

La vacuna frente a la encefalitis japonesa est contraindicada en personas con hipersensibilidad previa a la misma. La administracin debe posponerse en personas con trastornos febriles agudos intensos. Existen pocos datos sobre el uso de esta vacuna en el embarazo, por lo que debera evitarse durante la gestacin y la lactancia. En un 20-40% de los vacunados se han descrito reacciones locales y generales leves, que ocurren en los 3 das siguientes a la vacunacin y suelen desaparecer al cabo de unos das.Encefalitis primavero-estival
Tambin conocida como Tick-borne encefalitis o encefalitis transmitida por garrapatas, es una zoonosis producida por el virus de la encefalitis centroeuropea, endmica en Europa Central y del Este y algunas zonas de Asia. El riesgo para los viajeros que no visiten reas forestales o consuman productos perecederos no pasteurizados es bajo; por ello, la vacunacin frente a esta enfermedad se indica en aquellos viajeros que se dirijan a zonas forestales de Europa Central y del Este, por periodos superiores a tres semanas, sobre todo si van a realizar actividades de caza, recoleccin de setas, acampada u otras actividades que supongan contacto directo con garrapatas, vectores transmisores de la enfermedad y si la poca en que viajan coincide con la poca primavero estival.


Caractersticasde la vacuna

En Espaa se dispone, a travs del servicio de medicamentos extranjeros, de la vacuna Ticovac/FSM Immun del laboratorio Baxter, vacuna de virus cultivados en clulas de embrin de pollo e inactivadas con formol, adsorbidas en hidrxido de aluminio, en presentacin para nios o adultos.

La primovacunacin consiste en tres dosis de 0,5 ml por va intramuscular. En nios y en adultos la pauta es de 3 dosis:Nios de 1 a 16 aos: 0,25 ml/dosis (junior).

Mayores de 16 aos: 0,50 ml/dosis (adultos).

Se recomienda una dosis de recuerdo en caso de mantenerse en riesgo cada 3-5 aos. Las pautas aceleradas han demostrado niveles de seroconversin similares a las pautas convencionales. Las tasas de seroconversin son superiores al 96% tras la segunda dosis.

La vacuna est contraindicada en personas con hipersensibilidad previa a la vacuna o a alguno de sus componentes. No se ha demostrado su inocuidad en embarazadas, por lo que se considera su administracin nicamente en caso de riesgo elevado de infeccin. De forma general, se considera que la persona vacunada debe permanecer vigilada durante una hora aproximadamente.

Entre las posibles reacciones adversas se han descrito reacciones locales consecuencia de la administracin intramuscular de la misma, y generales leves, del tipo de malestar general, cefalea, febrcula, nuseas y vmitos. Las reacciones de hipersensibilidad se han descrito de forma excepcional.

Esta vacunacin deber realizarse en los centros de vacunacin internacional y es una de las cuatro vacunas sujetas a tasas actualmente en nuestro pas.

Tabla 2. Pautas de vacunacin frente a encefalitis primavero-estival.

VacunacinPautas de vacunacin

ConvencionalAcelerada

Serie primaria (3 dosis)0, 1-3 meses, 5-12 meses0, 14 das, 5-12 meses

Primera dosis de recuerdo3 aos3 aos

Dosis de recuerdo siguientes3-5 aos3-5 aos

Rabia
La rabia es una enfermedad vrica que afecta al SNC produciendo un cuadro de encefalomielitis aguda que evoluciona en 2-6 das desde la paresia o parlisis, hidrofobia, delirio, convulsiones hasta la muerte, que generalmente se produce por parlisis respiratoria. Los reservorios ms comunes son los perros, la mangosta, el chacal, el zorro, los murcilagos, el lobo, tejn, mofeta, lince, mapaches segn la regin geogrfica. Persiste en muchos pases; la OMS estima que se producen de 35.000 a 50.000 muertes humanas anuales, siendo Brasil, Bangladesh, Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador, Filipinas, Guatemala, India, Mxico, Nepal, Per, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam, los pases de mayor endemia. El riesgo de sufrir una mordedura potencialmente rabiosa en extranjeros que viven en pases endmicos se ha calculado en torno al 2% anual.

En Espaa, desde el ao 1978 no se ha declarado ningn caso de rabia humana en la pennsula; los ltimos casos se han producido en Ceuta y Melilla. En estas ciudades se dan casos importados de rabia en perros de forma espordica, dada su cercana con Marruecos, pas endmico de rabia. En el ao 2013, se confirm un caso de rabia en un perro que haba viajado a Marruecos con sus dueos y en el que a su vuelta se le declar rabia tras agredir a varios nios, por lo que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad junto con el Ministerio de Agricultura, Alimentacin y Medio Ambiente declararon el nivel de alerta 1 frente a la rabia, en vigor hasta el 6 de enero de 2014.


Los perros callejeros representan el mayor riesgo de exposicin para los viajeros, seguido por la mordedura de mono. Los nios presentan un mayor riesgo de exposicin por su menor tamao, que hace que las mordeduras de gran extensin sean ms probables, porque les gusta jugar con los animales y porque es posible que no declaren una exposicin.

Los espelelogos deben abstenerse de manipular murcilagos. Toda mordedura o araazo de un murcilago o simplemente su sospecha obliga a realizar una profilaxis post-exposicin.

La vacunacin pre-exposicin en viajeros internacionales se recomienda de forma individualizada y basada en la incidencia local de rabia, la posible disponibilidad en el pas de destino de productos inmunobiolgicos frente a la rabia y la actividad y duracin que se planea para el viaje.

Tambin hay que tener en cuenta la probabilidad de que se realicen ms viajes a zonas de riesgo o de que vaya a residir en una de estas zonas. Se considerar la vacunacin en los viajeros que vayan a trabajar en la manipulacin de animales, veterinarios, bilogos de campo, espelelogos, misioneros, cooperantes y ciertos trabajadores en laboratorios.

Caractersticas de la vacuna

Existen dos vacunas disponibles en nuestro pas:Vacuna Rabipur del laboratorio Novartis: que contiene 2,5 UI/ml de virus rabia inactivado, cepa Flury-LEP, producidos en clulas de embrin de pollo purificadas (PCECV). Genera ttulos elevados de anticuerpos especficos protectores en prcticamente el 100% de los vacunados tras la tercera dosis, que persisten al menos hasta 2 aos despus de la vacunacin pre-exposicin, y en el 98% de los vacunados post-exposicin a los 14 das (99-100%) a los 28 das.

Vacuna antirrbica Merieux de laboratorio Sanofi Pasteur MSD: que contiene 2,5 UI/ml de virus de la rabia inactivado, cepa Wistar Pitman-Moore cultivados en clulas diploides humanas (HDCV).

Pauta de vacunacin pre-exposicin:consta de tres dosis de 1 ml los das 0, 7, 21 28 para la vacuna rabipur y pauta 0, 7, 28 para vacuna antirrbica Merieux, va de administracin: intramuscular.

De mantenerse el riesgo, se recomienda la determinacin de anticuerpos neutralizantes cada 6 24 meses (segn caso), y la administracin de una dosis de recuerdo si los ttulos son menores de 0,5 UI/ml por ELISA.

Pauta de vacunacin post-exposicin:En las personas previamente inmunizadas o con nivel de anticuerpos protectores insuficiente: dos dosis con vacuna HDCV o PCECV los das 0 y 3.

En los no vacunados, pauta de 4 5 dosis (pauta 0, 3, 7, 14) o (pauta 0, 3, 7, 14 y 28) de HDCV o PCECV e inmunoglobulina especfica, si procede.

En personas inmunocompetentes, puede utilizarse la pauta post-exposicin de 4 dosis.

Los pacientes con inmunodepresin grave pueden no desarrollar una respuesta inmunolgica adecuada tras la vacunacin antirrbica por lo que se recomienda la pauta de 5 dosis.

Son frecuentes las reacciones locales leves (30-85% dolor en el punto de inyeccin; 15-35% induracin punto de inyeccin) de los vacunados a las 24-48 horas de la administracin. Se han descrito reacciones sistmicas (1-10%), como cefaleas, mialgias o exantema. Muy rara vez sndrome de Guillain Barr, sin secuelas. Las reacciones anafilcticas por alergia a las protenas aviares son excepcionales.

Dada la alta mortalidad de la enfermedad en caso de mordedura por animal de riesgo prevalece la indicacin de profilaxis a los riesgos de reacciones adversas.Fiebre amarilla
Enfermedad viral aguda transmitida a travs de la picadura del mosquito del gnero Aedes (Aedesaegypti, A. africanus). Slo existe en frica subsahariana y en el rea tropical de Sudamrica, donde es endmica, e intermitentemente aparecen epidemias.

Es la nica vacuna considerada obligatoria en determinados destinos y, por ello, sujeta a una reglamentacin internacional, y deber realizarse la vacunacin en los centros de vacunacin internacional siendo una de las cuatro vacunas sujetas a tasas actualmente en nuestro pas.


Pases con riesgo de transmisin de fiebre amarilla: pases donde se han notificado casos en la actualidad o en el pasado y en los que adems existen en el presente vectores y reservorios animales.Tabla 3. Pases con riesgo de transmisin de fiebre amarilla.

fricaAmrica

Angola

Benin

Burkina Faso

Burundi

Camern

Repblica Centro Africana

Chad

Repblica Democrtica del Congo*

Repblica del Congo

Costa de Marfil

Chad

Etiopa*

Gabn

Gambia

Ghana

Guinea Ecuatorial

Guinea-Bissau

Kenia*

Liberia

Mali*

Mauritania*

Nger*

Nigeria

Ruanda

Sierra Leona

Senegal

Sudn*

Sudn del Sur

Togo

Uganda

Argentina*

Bolivia*

Brasil*

Colombia*

Ecuador*

Guayana francesa

Guyana

Panam*

Paraguay

Per*

Surinam

Trinidad y Tobago*

Venezuela*

*En estos pases, slo una parte del pas tiene riesgo de transmisin de fiebre amarilla. Ver enlaces de inters para ms informacin.

Sin embargo, la situacin puede variar y es conveniente consultarlo en los centros de vacunacin internacional, consulados o embajadas antes de iniciar el viaje. Adems, ciertos pases requieren la vacunacin solamente a los viajeros que proceden de pases con riesgo de transmisin de fiebre amarilla. Es preciso diferenciar la exigencia de vacunacin para entrar en un pas de las recomendaciones de vacunacin.

Recomendaciones: es una vacuna indicada en todos aquellos viajeros mayores de 9 meses que se desplacen a zonas endmicas de fiebre amarilla y que no presenten ninguna contraindicacin a la misma. Entre las contraindicaciones a la vacunacin se incluyen las siguientes:Viajeros menores de 9 meses.

Personas inmunodeprimidas.

Personas con alergia severa a las protenas del huevo o a otros componentes de la vacuna.

Mujeres embarazadas, (excepto durante brote de fiebre amarilla cuando el riesgo de infeccin es alto).

Las contraindicaciones generales de las vacunas vivas.

Caractersticas de la vacuna

La vacuna actualmente autorizada en nuestro pas es la vacuna Stamaril, del laboratorio Sanofi Pasteur MSD.

La vacuna Stamaril: vacuna viva atenuada conteniendo la cepa 17D del virus de la fiebre amarilla cultivado en embrin de pollo, as como neomicina y polimixina.Se administra en una dosis nica de 0,5 ml por va subcutnea.

La inmunogenicidad de la vacuna alcanza tasas de seroconversin prximas al 99% a partir del 7-10 das tras la administracin.

En mayo de 2013, el WHO comunic la no necesidad de dosis de recuerdo o booster cada 10 aos, tras revisar y constatar la evidencia de que una nica dosis de vacuna es suficiente para conferir inmunidad de por vida, pero esta medida no ser efectiva hasta el 2 de julio de 2016.

Entre los efectos adversos que presenta la vacunacin cabe destacar que aproximadamente un 5% de los vacunados presentan entre el 5 y 10 da post-vacunacin efectos leves (cefalea, febrcula y mialgia). Adems, en 0,8 casos por 100.000 dosis administradas de produce enfermedad neurolgica asociada a la vacuna. El riesgo es mayor en personas de ms de 60 aos. En 0,4 por cada 100.000 dosis administradas se produce enfermedad viscerotrpica asociada a la vacuna y el riesgo es tambin mayor en personas de ms de 60 aos.

La fiebre amarilla es la nica enfermedad para la que puede exigirse a los viajeros la presentacinde una prueba de vacunacin como condicin para entrar en un Estado Parte, de acuerdo con loestipulado en el Anexo 7 del Reglamento Sanitario Internacional 2005.

En el ao 2014, se adopt por la 67 Asamblea Mundial de la Salud, de una versin actualizada del Anexo 7, por la que la validez del Certificado Internacional de vacunacin o Profilaxis frente a la fiebre amarilla, pasa de ser de 10 aos a ser vitalicia. Si bien, dicha adopcin entrar en vigor el 2 de Julio de 2016, que es cuando entra en vigor, segn lo estipulado por la OMS, el carcter vitalicio de una sola y nica dosis de vacuna frente a la fiebre amarilla.Clera
El clera es una enfermedad producida por elVibrio cholerae, serogrupos O1 y O13, que se transmite a travs de alimentos y agua contaminados o a travs de fmites contaminados de heces o vmitos de una persona enferma.

El cuadro clnico puede variar desde un cuadro asintomtico a una diarrea intensa, repentina, con nuseas y vmitos que puede llevar rpidamente a la deshidratacin en horas.

El clera se distribuye geogrficamente en pases pobres, con deficientes condiciones sanitarias, afectando especialmente a frica y Asia, y con menor intensidad de Centro y Sudamrica.

El riesgo para los viajeros es bajo si se cumplen las recomendaciones de higiene y alimentacin, siendo mayor en el caso de cooperantes, refugiados, en situaciones de desastres naturales o guerras.

La profilaxis se realizar con vacuna oral inactivada contra el clera, Dukoral del laboratorio Janssen, indicada para adultos y nios a partir de 2 aos que vayan a visitar reas endmicas o epidmicas.

Pauta: 2 dosis separadas por un intervalo mnimo de una semana en adultos y nios mayores de 6 aos, y de tres dosis en los nios de 2 a 6 aos, aplicadas una semana como mnimo antes del inicio del viaje a la zona de riesgo. En caso de mantenimiento de la exposicin, se aplicar una dosis de recuerdo a los 2 aos en el caso de adultos y nios de 6 o ms aos. Se debe evitar la ingesta de alimentos y bebidas durante 1 hora antes y despus de la vacunacin.

Si el intervalo entre la vacunacin de la dosis primaria se retrasa ms de 6 semanas, se debe reiniciar la inmunizacin primaria. La proteccin se adquiere hacia una semana despus de la ltima dosis programada.

Precauciones: deber posponerse su administracin en caso de enfermedad gastrointestinal aguda y en caso de enfermedad febril aguda.

Siempre hay que extremar las medidas de proteccin frente agua y alimentos.

La vacuna ofrece unos altos niveles de proteccin (85-90%) durante los 6 meses tras la vacunacin, y del 60% hasta tres aos de la misma, presentando proteccin cruzada frente a la diarrea producida porEscherichia colienterotoxignica (ETEC), una de las causas ms frecuentes de diarrea del viajero en pases de Oriente Medio, Sudeste Asitico y Centro y Sudamrica.

Gripe
Todos los viajeros que se dirigen a otros pases en el momento de epidemia anual de la gripe estn potencialmente expuestos, siendo adems uno de los mecanismos de facilitacin de la circulacin viral entre pases. As mismo, los viajeros de grupos de riesgo en los que est recomendada la vacunacin antigripal deben estar vacunados cuando viajan. El riesgo de exposicin a la gripe epidmica durante un viaje internacional depende del perodo en que se viaja a un pas concreto. En los trpicos, la enfermedad puede ocurrir a lo largo de todo el ao, mientras que en las regiones templadas del hemisferio sur la actividad gripal se concentra en los meses de abril a septiembre. En los climas templados los viajeros pueden estar tambin expuestos a la gripe durante el verano, especialmente cuando viajan en grandes grupos con otros viajeros procedentes de reas donde est circulando el virus. La vacunacin estara indicada siempre que la vacuna est disponible, no hayan recibido la vacuna en el otoo o invierno precedente y no existan contraindicaciones a la misma.Hepatitis A
La hepatitis A es una enfermedad vrica de transmisin fecal-oral de distribucin universal. El virus de la hepatitis A se transmite de persona a persona o a travs del agua y alimentos contaminados, dando lugar a infecciones leves o inaparentes en la infancia, aumentando la proporcin de formas sintomticas con la edad.

Se recomienda la vacunacin a todas las personas que vayan a viajar a pases de alta y media endemicidad. Se debe administrar la primera dosis de vacuna tan pronto como se haya planificado el viaje.

Una dosis de cualquier vacuna monovalente administrada antes del viaje puede conferir una adecuada proteccin a la mayora de los viajeros sanos menores de 40 aos de edad. Completar la serie vacunal es fundamental para adquirir proteccin a largo plazo.

La mayora de los vacunados tendrn anticuerpos detectables en las dos semanas siguientes a la vacunacin con vacuna monovalente. Esta proporcin puede ser menor cuando se utilizan dosis menores de antgeno (por ejemplo, cuando se utilizan vacunas frente a HB y HA).

Para la ptima proteccin de adultos de edad avanzada, personas inmunocomprometidas o personas con enfermedad heptica crnica que inicien su viaje antes de las dos semanas tras la vacunacin, se recomienda la administracin simultnea de IG (0,02 mL/kg) en un lugar anatmico diferente.

Debe considerarse la realizacin de marcadores prevacunales en personas mayores de 50 aos y en las que han nacido en reas de alta o media endemicidad, por motivos de eficiencia, ya que es probable que sean ya inmunes a la enfermedad. El test posterior de seroconversin no es necesario.

La pauta vacunal de las vacunas monovalentes consta de dos dosis: 0, 6-12 meses. No se recomiendan dosis de refuerzo tras la vacunacin primaria.

Vacunas disponibles:Monovalentes: Epaxal del laboratorio Janssen, administracin a partir del ao de edad.

Havrix 720 1440, del laboratorio Glaxo Smith Kline, presentacin nios y adultos.

Vaqta 25 U y 50 U del laboratorio Sanofi Pasteur MSD, presentacin para nios y adultos.

Combinadas A+B: Twinrix peditrico y adultos del laboratorio Glaxo Smith Kline. Pauta de 3 dosis (0/1/6 meses) puede utilizarse una pauta rpida solo autorizada en adultos (0/7/21 das 0/1/2 meses pero en estos casos debe administrarse una 4 dosis a los 12 meses para mantener la proteccin).

Hepatitis B
La hepatitis B, enfermedad tambin de distribucin universal, es causada por un hepadnavirus, el virus de la hepatitis B (VHB), microorganismo extraordinariamente resistente a la accin de los agentes externos. En las reas geogrficas de alta endemicidad, la va de transmisin ms importante es la materno-fetal. La transmisin horizontal (parenteral y sexual) es comn a todos los pases.


Vacunas disponibles:Monovalentes: Engerix 10 y 20 g, del laboratorio Glaxo Smith Kline, presentacin nios y adultos.

HBVaxpro 5 y 10 g del laboratorio Sanofi Pasteur MSD, presentacin para nios y adultos.

Combinadas A+B: Twinrix peditrico y adultos.

En el caso de los viajeros internacionales en los que sea necesaria una pauta de administracin rpida se podr realizar con la pauta 0-1-2 meses, que al proporcionar una proteccin algo menor, requiere una cuarta dosis a los 12 meses. Existe tambin una pauta an ms rpida, administrando 3 dosis a los 0-7-21 das, y tambin necesita una 4 dosis a los 12 meses para mantener una proteccin adecuada. Esta pauta solo est autorizada para mayores de 18 aos y con la vacuna de adulto de 20 g (Engerix B). Esta pauta suele reservarse para viajeros internacionales en los que est indicada la vacunacin y que solo disponen de 1 mes antes del viaje.

La vacunacin est indicada en todos aquellos viajeros que se desplacen a zonas endmicas de hepatitis B y que vayan a tener relaciones sexuales con residentes del pas de destino, personas pertenecientes a algn grupo de riesgo, o cuando, por las caractersticas del viaje o de la actividad profesional, exista mayor riesgo de accidentes o probabilidad de requerir asistencia sanitaria dadas las menores garantas sanitarias en elscreeningde donantes y en el uso de materiales desechables y adecuados sistemas de esterilizacin. Se consideran zonas endmicas de hepatitis B: frica, gran parte de Amrica del Sur, Mediterrneo Oriental, Sudeste Asitico, China y las islas del Pacfico excepto Australia, Nueva Zelanda y Japn y los pases del Este Europeo.

Cuando se solapen las reas de alta endemicidad de HA y HB, se valorar el riesgo para ambos virus, ya que se dispone de una vacuna combinada frente a ambos que facilita la pauta y su cumplimiento.Fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea es una infeccin aguda causada porSalmonella typhiy cuya transmisin se produce por va digestiva a travs de comida o alimentos contaminados por heces u orina de enfermos o portadores. Aunque su distribucin es mundial, los pases en que las condiciones higinico-sanitarias son ms deficientes suponen un riesgo mayor para el viajero, sobre todo determinadas zonas del subcontinente Indio, frica y Sudamrica.

Vacunas disponibles:Vacunas vivas atenuadas: Vivotif, vacuna oral de microorganismos vivos (Ty21a), cepa viva atenuada mutante de Salmonella typhi, se presenta en cpsulas entricas recubiertas, se administra por va oral en 3 dosis con 2 das de intervalo entre ellas; produce proteccin 7 das despus de la ltima dosis. Siete aos despus de la ltima dosis la eficacia protectora sigue siendo del 67% en los residentes en zonas endmicas, aunque podra ser menor en los viajeros. Autorizada a partir de los 3 aos de edad. Se debe interrumpir el proguanil, la mefloquina y los antibiticos desde 3 das antes de comenzar la administracin de Ty21a, hasta 3 das despus.

Vacunas inactivadas: Typhim Vi, del laboratorio Sanofi Pasteur MSD.

Typherix, del laboratorio Glaxo Smith Kline.

Ambas contienen 25 g de polisacrido capsular Vi (CPS-Vi) por dosis, se administran por va intramuscular en una nica dosis, induciendo inmunidad 7 das despus de la inoculacin. En las zonas endmicas, la eficacia protectora es del 72% despus de 1,5 aos y del 50% a los 3 aos.Indicadas a partir de los 2 aos de edad.

La vacuna se indica principalmente en viajeros a pases en vas de desarrollo, sobre todo en el Subcontinente Indio, frica y alguna zona de Sudamrica. La vacuna oral est contraindicada en nios menores de 3 aos, inmunodeprimidos, viajeros sometidos a tratamientos antibiticos, con corticoides o con antipaldicos e igual que la forma parenteral, siempre que se presente incompatibilidad con alguno de los componentes de la vacuna.Ttanos-Difteria
El ttanos est causado por elClostridium tetani,concretamente por la accin de una potente neurotoxina, la tetanoespasmina, mientras que la difteria es una enfermedad bacteriana causada por elCorynebacterium diphtheriae, que afecta tanto a piel como a vas respiratorias altas. Tanto una como otra son enfermedades mundialmente distribuidas y cuya cobertura vacunal entre la poblacin adulta de nuestro pas es reducida, lo que hace a nuestros viajeros susceptibles de adquirirlas en sus desplazamientos internacionales.

Se recomienda el uso de la vacuna combinada ttanos-difteria (Td) en todos los adultos, siguiendo las pautas habituales de vacunacin y/o completando pautas interrumpidas.En caso de necesitar una primovacunacin, se iniciar con pauta de tres dosis a los 0, 1 y 6 meses.

En caso de primovacunacin completa en la infancia segn calendario vigente, la administracin de una nica dosis de recuerdo se recomienda en torno a los 55-65 aos.

En personas con primovacunacin incompleta se completar hasta las 3 dosis. No se debe reiniciar la pauta de vacunacin por lo que se contabilizar cualquier dosis administrada previamente con independencia del tiempo que haya trascurrido.

En personas con primovacunacin completa en la edad adulta, se recomendar las dosis de recuerdo necesarias hasta un total de 5 dosis (incluida la primovacunacin) y con un intervalo de 10 aos. Si se considera necesario, por razn de riesgo elevado de infeccin, el intervalo mnimo entre las dosis de recuerdo puede ser de 12 meses. La vacuna se administra por va intramuscular en el deltoides.

La vacunacin frente al ttanos y la difteria est indicada en todas las personas no inmunizadas, independientemente de su condicin de viajero internacional.Cuadro resumen

Tabla 4. Cuadro resumen.

VacunaZonasPautaVa adm.

Meningitis meningoccicaCinturn meningticoDosis nicaIM

Poliomielitis (Salk)Pases en vas de desarrollo1-3 dosisSC

Encefalitis japonesaSudeste Asitico2 dosisIM

Encefalitis primavero-estivalBosques Centroeuropa3 dosisIM

RabiaViajes de mochila en zonas rurales4 dosisIM

Clera/Diarrea del viajeroSudeste asitico; Oriente Medio; frica; Centro y Sudamrica2 dosisOral

Fiebre amarillaZonas endmicas de frica y Amrica1 dosisSC

Cmo se prescriben las principales vacunas del viajero en Espaa?
Actualmente, las vacunas que se deben administrar en los Centros de Vacunacin Internacional acreditados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y que, estn sujetas a tasa ministerial son las vacunas frente a la fiebre amarilla, polio inyectable, encefalitis primavero-estival y la vacuna frente a la meningitis meningoccica tetravalente.