Vacunación COVID-19 en pacientes reumáticos: lo que ...
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Dra. María Fdez. PradaServicio Medicina Preventiva y Salud Pública
Hospital Vital Álvarez Buylla. Mieres
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Vacunación COVID-19 en pacientes reumáticos: lo que sabemos y lo que no sabemos
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Los avances de la ciencia (técnicas diagnósticas y nuevos tratamientos) han hecho que, en los
últimos años, se incremente el número de personas
inmunodeprimidas
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Envejecimiento de las células T y cambios en la producción de citocinas
Inm
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scen
cia
Grubeck-Loebenstein B, Wick G. The aging of the immune system. Adv. Immunol. 2002;80:243–84.Chiu WK, Fann M, Weng NP. Generation and growth of CD28nullCD8+ memory T cells mediated byIL-15 and its induced cytokines. J Immunol. 2006; 177:7802–10.Maggi S. Vaccination and healthy aging. Expert Rev Vaccines. 2010;9:3-6.
https://elpais.com/politica/2015/02/26/actualidad/1424969363_446948.htmlhttps://elpais.com/elpais/2015/10/18/actualidad/1445160174_554108.html
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Existen numerososperfiles de pacientesinmunodeprimidos
En constante actualización por la incorporación continua de
nuevos fármacos, identificación de nuevos riesgos y nuevas
indicaciones de uso
TERAPIAS BIOLÓGICAS
antiCD20 Obinutuzumab(2014 LLC)
antiCD52 Alemtuzumab(2013 EMRR)
antiJAK Tofacitinib(2017 AR)
IL-12 IL-23 Ustekinumab2009 Psoriasis
2013 Artropatía psoriásica2016 Enfermedad Crohn
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS MEDIADAS POR EL SISTEMA INMUNE
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Elaboración propia a partir de:Papac RJ 2001, Viseman AC 2016; DiVitaVT 2008; Buer JK 2015; WhitehouseMW 2005; Barlett RR 1991; Olmos-Sánchez IC 2017; Marks L 2019; GarcíaMerina A 2011; Aggarwal S 2009.
ESPECIALIDADES COMO MEDICINA INTERNA, REUMATOLOGÍA O
DIGESTIVO HAN AMPLIADO SU ARSENAL
TERAPÉUTICO CON BUENOS RESULTADOS
Vacunación COVID-19 en pacientes reumáticos: lo que sabemos y lo que no sabemos
CAMBIO DE PARADIGMA EN EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
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Pacientes con
terapias biológicasVacunas Reactivación de su
enfermedad
Peores coberturas de vacunación
que la población sana
Enfermedades autoinmunes y sus
tratamientos Aumentan el riesgo de infecciones
Algunas infecciones en los pacientes con enfermedades
autoinmunes en tratamiento
Puede desencadenar una reactivación (brote)
de la enfermedad y obliga a la retirada del
fármaco
Hubo una asociación significativa entre las infecciones sistémicas (ITU, Inf. respiratorias y GEA) y el riesgo de recaída
de esclerosis múltiple, el aumento de la actividad de la resonancia magnética y la activación de las células T
Artritis reumatoide (RR agrupado, 1.67; IC del 95%, 1.41-1.98)
Lupus eritematoso sistémico (RR agrupado, 2.10; IC del 95%, 1.40-3.15)
Kawai K, Yawn BP. Risk Factors for Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2017 Dec;92(12):1806-1821.
Correale J, Fiol M, Gilmore W. The risk of relapses in multiple sclerosis duringsystemic infections. Neurology. 2006;67(4).
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Vacunación COVID-19 en pacientes reumáticos: lo que sabemos y lo que no sabemos
Reumatología
Pasamos de un modelo en el que el paciente “es de Reumatología”
A un modelo en el que el reumatólogo se apoya en otras especialidades para mejorar el abordaje del
paciente
Reumatología
Medicina Interna
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Gripe
Neumococo
Hepatitis B
Hepatitis A
Tétanos-difteria
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INCIDENCE OF INFECTIONS IN PATIENTS OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: A PROSPECTIVE CONTROLLED STUDY OF 108 PATIENTS
Kulkarni J.V., Jha A. Annals of the Rheumatic Diseases 2015 74 SUPPL. 2 (1094)
Seguimiento desde 2008 a 2014Grupo de pacientes SLE (108 pacientes; seg 22±10) y grupo control (100 pacientes; seg 22±12)
55 pacientes (50,92%) infección 12 pacientes (12%) infección
91 infecciones en 55 pacientes
ITU(37%)
PielMucosas(31,8%)
E. Coli 30,7%Candida albicans 18,7%Herpes zoster 14,28%
TBC 10,98%
Principales factores asociados en 55 de 91 infecciones:
- Actividad renal- Afectación del Complemento- Leucopenia (<4000)- Prednisolona >10mg/día- Terapia inmunosupresora
Gauto-Mariotti E., Kambhatla S., Manadan A. Arthritis and Rheumatology 2020 72:SUPPL 10 (2054-2055)
Data were abstracted from the National Inpatient Sample (NIS) Database. This database is thelargest collection of inpatient admission data in the USA. It is a nationally representative sample of20% of hospitalizations from approximately 1000 hospitals.
2016 GRIPE NEUMOCOCO HERPES ZOSTER
Núm hospitalizaciones 340 315 260
Media edad (años) 56 49 47
Mujer (%) 87 87 77
Estancia media (días) 3,6 7,3 7
Estancia total (días) 1,230 2,315 1,820
Mortalidad 3% (10/340) 9,5% (30/315) 0%
Media costes 32,265 $ 87,893 $ 53,988 $
Costes totales 10,647,531 $ 27,647,531 $ 14,036,866 $
HERPES ZOSTER IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: PREVALENCE AND RISK FACTORSAl Rayes H., Anderson N., Bonilla D., Su J., Touma Z. Arthritis and Rheumatology 2018 70 Supplement 9 (849-851)
Seguimiento desde 2016 a 2018 → pacientes de la Clínica LupusNtot = 912 Prevalencia HZ= 30,8% → 25,2% HZ recurrente
43,1% en los primeros 5 años57% en los primeros 10 años56,7% azatioprina, micofenolato, MTX o ciclofosfamida
Vacunación COVID-19 en pacientes reumáticos: lo que sabemos y lo que no sabemos
THE INCIDENCE, MORTALITY, AND ECONOMIC BURDEN OF POTENTIALLY PREVENTABLE INFECTIONS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS PATIENTS
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AEPCC-Guía: Vacunación selectiva frente al virus del papiloma humano en poblaciones de riesgo elevado.Coordinador:Campins, M. Autores: Alemany L., Bayas J.M., Borruel N., Campins M., Castellsagué X., Curran A., Díaz de Heredia C.,Martínez X., Moraga-Llop F.A, Torné A. Revisores-Editores: Torné A., del Pino M. Publicaciones AEPCC. 2016; pp: 1-46.ISBN 978-84-617-6553-9
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS, HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION, CERVICAL PRE-MALIGNANT AND MALIGNANT LESIONS: A SYSTEMATIC REVIEW
Iuri Usêda Santana, Alline do Nascimento Gomes, Leomar D’Cirqueira Lyrio, Maria Fernanda Rios Grassi, Mittermayer
Barreto Santiago. Clinical Rheumatology volume 30, 665–672 (2011)
33 artículos incluidos en el análisis
15 de 18 que recogían información sobre citologíasregistraron una mayor frecuencia de lesiones escamosasintraepiteliales
3 de 18 registraron una mayor frecuencia de lesionesescamosas intraepiteliales de ALTO GRADO
Mayor frecuencia de infección por VPH diagnosticada através de técnicas de biología molecular (identificaciónde VPH)
SIN EMBARGO, NO SE REGISTRÓUNA MAYOR PREVALENCIA DECÁNCER DE CÉRVIX EN ESTASPACIENTES
5 estudios relacionaban la mayor frecuencia de estaslesiones a las terapias inmunosupresoras
Se recomienda acortar los intervalosentre las revisiones ginecológicas
García-Carrasco M, Mendoza-Pinto C, Rojas-Villarraga A, et al. Autoimmun Rev. 2019 Feb;18(2):184-191.
9 artículos incluidos en el análisis
La prevalencia combinada de la infección por VPH cervical en el LES frente a los controles fue del 34,15% (IC del 95%: 19,6% -
52,5%) frente al 15,3% (IC del 95%: 0,79-27,8%), OR = 2,87 (IC del 95%: 2,20-3,76) p <0,0001.
Cuando solo se evaluaron mujeres con LES, la metarregresión no mostró diferencias significativas entre pacientes cony sin antecedentes de múltiples parejas sexuales y cualquier terapia inmunosupresora.Además, la prevalencia de la infección cervical por VPH no difirió significativamente entre los pacientes con LES querecibieron azatioprina o ciclofosfamida.
Vacunación COVID-19 en pacientes reumáticos: lo que sabemos y lo que no sabemos
PREVALENCE OF CERVICAL HPV INFECTION IN WOMEN WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
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Vacunación en grupos de riesgo:tratamiento inmunosupresor
2014
2018
2019
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Vacunación en grupos de riesgo:tratamiento inmunosupresor
¿QUÉ PRUEBAS SEROLÓGICAS
DEBEMOS SOLICITAR?
Puestos a evaluar, evaluemos de manera
integral y solicitemos hepatitis A (AcVHA -
IgG)
CONTRAINDICADAS durante el tratamiento y hasta 4
semanas antes del inicio
[Igual para vacuna de fiebre amarilla (Sanidad Exterior –
certificado de exención de vacunación), fiebre tifoidea
oral]
¡CUIDADO, LOS INMUNODEPRIMIDOS TAMBIÉN
VIAJAN!
Valoración de convivientes si IgG sarampión
e IgG varicela (-) y vacunación, si procede.
SIEMPRE ANTES DE INICIAR EL
TRATAMIENTO
Rituximab
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PAUTA SECUENCIAL SIEMPRE
Ambas vacunas son complementarias
“CASI INNEGOCIABLES”
Virus del papilomahumano
>9años VPHMujeres menores de 26 años que no la hayan recibido según calendario sistemático infantilEn > de 15 años 3 dosis, pauta 0,2,6 meses.
Vacunación en grupos de riesgo:tratamiento inmunosupresor
Tétanos-difteria
Completar pauta según correspondaLo ideal: 3 dosis de primovacunación + 2 dosis de recuerdo.
LO IDEAL ES QUE SE ADMINISTREN
ANTES DE INICIAR EL
TRATAMIENTO [BUSCAMOS LA MAYOR EFECTIVIDAD]
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Vacunación en grupos de riesgo:tratamiento inmunosupresor
SI YA LO HA INICIADO[Upsssssss…. ¡Hay que dejar “lavar” para poner
una vacuna viva-atenuada!]
A VECES
RESULTA DIFÍCIL
DE ENCAJAR
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Grupo de trabajo de vacunación frente a herpes zóster de la Ponencia de Programay Registro de Vacunaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorialdel Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, marzo 2021
Solo Alemania indica la vacunación frente a herpes zoster en pacientes
con LES mayores de 50 años
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VACUNACIÓN Y LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
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Los pacientes inmunodeprimidos han sido excluidos en los ensayos clínicos
iniciales de las vacunas COVID-19
Gran inmunogenicidad de las vacunas COVID-19 → fuertes respuestas
inmunitarias
Exacerbaciones de la patología de base (¿monitorización de
autoanticuerpos?)o desenmascaramiento de LES de novo en individuos predispuestos
Otras vacunas inactivadas son eficaces y seguras, ¿por qué no lo iban a ser
estas?
Los pacientes con LES deben
vacunarse frente a
COVID-19 (e incluso de manera
prioritaria)
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Pacientes mayores de 18 años con enfermedades reumáticas o músculo-esqueléticas
Seleccionan 20 pacientes en los que NO SE OBTUVO RESPUESTA HUMORAL tras 2 dosis de vacunas ARNm COVID-19 (IgG S1 +30 días 2ª dosis)
En las 14 semanas previas
Las dificultades de la optimización de las vacunas cuando el paciente tiene prescrito rituximab son conocidas
La afectación de las células B hacen necesaria la evaluación individualizada de los pacientes en estas situaciones con el fin de encontrar el momento de
vacunación más adecuado
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Las terapias anti-CD20 agotan las células B. La reconstitución a menudo no comienza hasta 6-9 meses después de la infusión, lo que resulta en una disminución de la respuesta
inmunitaria humoral a los antígenos vacunales
Se incluyeron 89 pacientes con enfermedades reumáticas y terapias biológicas o FAME variadas (rituximab, hidroxicloroquina, azatioprina, adalimumab, metotrexate…)
La mayoría de los NO RESPONDEDORES fueron pacientes con rituximab(20/21) -el paciente restante estaba con belimumab-
Estos resultados representan importantes implicaciones clínicas en relación con el momento de la vacunación en pacientes expuestos al rituximab.
En comunidades con acceso limitado acceso a las vacunas COVID-19 la confirmación de la reconstitución de las células B reconstitución de células
B antes de la administración de la vacuna puede ser prudente.
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Vacunación COVID-19 en pacientes reumáticos: lo que sabemos y lo que no sabemos
Aunque los sujetos sanos (n=208) y los pacientes con IMID que reciben tratamientos biológicos demuestran respuestas de
anticuerpos robustas (más del 90%), los pacientes con IMID que reciben metotrexato de fondo (n=45) solo logran una respuesta
adecuada en el 62,2% de los casos.
El metotrexato, un inmunomodulador ampliamente utilizado para el tratamiento de varias IMID, afectó negativamente a la respuesta inmunitaria humoral y celular a las vacunas de ARNm COVID-19
Estos resultados sugieren que los pacientes que reciben metotrexato pueden necesitar estrategias de vacunación alternativas, como dosis adicionales de vacuna, modificación de la dosis de metotrexato o
incluso la interrupción temporal de este fármaco.
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La prescripción de terapias inmunosupresoras o
inmunomoduladoras es cada vez mayor(y habitualmente de por vida)
Las posibilidades diagnósticas y el aumento de la esperanza de vida hace que cada vez haya más personas con
enfermedades autoinmunes
Las personas con enfermedades autoinmunes registran peores coberturas de vacunación que la
población general(¡¡¡miedo histórico de vacunar a estos pacientes!!!)
EULAR insiste en que estos pacientes tienen mayor riesgo de infecciones inmunoprevenibles con
vacunas y apoya la actualización de los calendarios de vacunación
¡¡VALORACIÓN INDIVIDUALIZADA VSNECESIDAD DE VACUNACIÓN CUANTO ANTES!! DIFERENTES ENFOQUES PARA
PACIENTES DIFERENTES
Los fármacos antiCD20 y el metotrexato parecen afectar negativamente a la inmunogenicidad de las
vacunas ARNm COVID-19
La gripe, el neumococo y el herpes zóster suponen un aumento de la carga de enfermedad en
pacientes con LES (hospitalización y costes directos)
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