V. Fajdigovi dnevi...Nena Kop čavar-Guček, dr.med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 8, 1000...

V. Fajdigovi dnevi GERB, ASTMA, MIGRENA, HIPERLIPIDEMIJA, ALERGIJA

Zbornik predavanj,

KRANJSKA GORA, 28. – 29. 11. 2003

V. Fajdigovi dnevi GERB, ASTMA, MIGRENA, HIPERLIPIDEMIJA, ALERGIJA

Zbornik predavanj,

KRANJSKA GORA, 28. – 29. 11. 2003

Urednik: Janko Kersnik

Generalni pokrovitelj

Zbirka PiP

Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Ljubljana, 2003

Zbirka PiP

V. Fajdigovi dnevi

GERB, ASTMA, MIGRENA, HIPERLIPIDEMIJA, ALERGIJA

Zbornik predavanj,

KRANJSKA GORA, 28. – 29. 11. 2003

Urednik: Janko Kersnik

Tehnično urejanje, risanje slik, fotografija na prvi strani in oblikovanje: Janko Kersnik

Založilo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Projekt Zbornik: V. Fajdigovi dnevi: GERB, astma, migrena, hiperlipidemija, alergija je na podlagi javnega razpisa (Ur. l. RS, št. 49-51/2003) finančno podprl Zavod za zdravstveno zavarovanje

Slovenije.

Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica

Naklada: 800 izvodov

Copyright © Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2003

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 61:316.356.2(063)(082) 616-052(063)(082) FAJDIGOVI dnevi (5 ; 2003 ; Kranjska Gora) GERB, astma, migrena, hiperlipidemija, alergija : zbornik predavanj / IV. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 28.-29. 11. 2003 ; urednik Janko Kersnik. -Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2003 ISBN 961-91029-7-5 1. Gl. stv. Nasl. 2. Kersnik, Janko, 1960- 126782720

5. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 28. – 29. 11. 2003 i

KAZALO Janko Kersnik Družinska medicina s pogledom v prihodnost 1Tone Košir Razvoj družinske medicine v Sloveniji 3

Astma Katarina Planinec Bolnik z astmo v družinski medicini 6Rade Ilijaž Sodelovanje bolnika pri zdravljenju 11Mitja Košnik Vodenje astme pri osebnem zdravniku: Najprej je treba postaviti diagnozo 15Željko Perdija Diagnostika astme 17

Gastroezofagealna refluksna bolezen Danica Rotar-Pavlič Obravnava bolnika z gastroezofagealno refluksno boleznijo v ambulanti

družinske medicine 19

Matjaž Koželj Indikacije za preiskave pri bolniku z dispepsijo 24Matjaž Koželj Zdravljenje GERB-a 27Marko Bitenc Operativno zdravljenje GERB 29

Alergija Nena Kopčavar-Guček Kontaktni dermatitis in urtikarija v družinski medicini 33Aleksandar Godič Diferencialna diagnoza ekcemov 41Metoda Košiček Zdravljenje alergijskih bolezni kože in diferencialno diagnostično

pomembnih dermatoz 43

Tjaša Kordiš-Apih Zdravljenje atopijskega dermatitisa in kronične urtikarije z antihistaminikom cetirizinom (Letizen®)

46

Janko Kersnik Fototoksični dermatitis 57 Migrena Mihaela Strgar-Hladnik, Simona Repar-Bornšek

Načela obravnave bolnika z migrenskim glavobolom v družinski medicini 61

Tomaž Pogačnik, Marjan Zaletel, Bojana Žvan

Klasifikacija glavobolov in klinična slika migrene 67

Marjan Zaletel, Bojana Žvan, Tomaž Pogačnik

Patofizilogija migrene 73

Bojana Žvan, Marjan Zaletel, Tomaž Pogačnik

Zdravljenje migrene 78

Primarna preventiva Mateja Bulc Primarna preventiva srčno-žilnih bolezni 85Damir Lolić Vpliv socialnih dejavnikov na stališča romov do kajenja 90Andrea Backovič-Juričan Telesna dejavnost v primarni preventivi srčno-žilnih bolezni 96Bernd Wagner The atorvastatin landmark program 100Bernd Wagner Predstavitev ALP programa raziskav o atrovastatitnu 101Ksenija Tušek-Bunc Etične dileme pri primarni preventivi bolezni srca in ožilja 102Marjana Grm, Marta Ropret, Nuša Potočnik-Virnik, Janko Kersnik

Debelost 105

Jana Govc-Eržen Zdravo hujšanje in zmanjševanje tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni 121

5. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 28. – 29. 11. 2003 ii

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV 1. Andrea Backović-Juričan, dipl. del. ter., viš. fiziot. Zdravstveni dom Ljubljana Šiška, Derčeva 5,

1000 Ljubljana. 2. Asist. mag. Marko Bitenc, dr. med., Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Klinični center

Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 3. Prim. asist. Mateja Bulc, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana Šiška, Derčeva 5, 1000 Ljubljana. 4. Asist. mag. Aleksandar Godić, dr. med., Dermatovenerološka klinika, Klinični center Ljubljana,

Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 5. Jana Govc-Eržen, dr.med., Zdravstvena postaja Vojnik, Zdravstveni dom Celje, Keršova 1,

Vojnik. 6. Marjana Grm, dr. med., Zdravstveni dom Radovljica, Kopališka cesta 7, 4240 Radovljica. 7. Rade Iljaž, dr. med., Zdravstveni dom Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice. 8. Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., Zdravstvena postaja Kranjska Gora, Zdravstveni dom Jesenice,

Koroška 2, 4280 Kranjska Gora. 9. Asist. Nena Kopčavar-Guček, dr.med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 8, 1000 Ljubljana. 10. Tjaša Kordiš-Apih, mag. farm., Krka, Dunajska 56, 1000 Ljubljana. 11. Asist. Metoda Košiček, dr. med., Dermatološa ambulanta, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000

Kranj. 12. Prim. mag. Tone Košir, dr. med., Partizanska 43, 4230 Škofja Loka. 13. Doc. dr. Mitja Košnik, de. med., Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in

alergijo, 4204 Golnik. 14. Asist. mag. Matjaž Koželj, dr. med., Gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana,

Japljeva 2, 1000 Ljubljana. 15. Damir Lolić, dr. med., Ordinacija splošne medicine Lolić dr. Damir, Roška cesta 18, 1330

Kočevje. 16. Željko Perdija, dr. med., Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za pljučne bolezni, Slivniško

Pohorje 7, 2311 Hoče. 17. Simona Repar-Bornšek, dr. med., ZD Ljubljana Vič Rudnik, Postojnska 24, 1000 Ljubljana. 18. Asist. mag. Danica Rotar-Pavlič, dr. med., Splošna ambulanta Vnanje Gorice, Zdravstveni dom

Ljubljana Vič-Rudnik, Nova pot 5, 1357 Notranje Gorice. 19. Katarina Planinec, dr. med., Splošna ambulanta Vnanje Gorice, Zdravstveni dom Ljubljana Vič-

Rudnik, Nova pot 5, 1357 Notranje Gorice. 20. Prof. dr. Tomaž Pogačnik, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika,

Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 21. Nuša Potočnik-Virnik, dr. med., Zdravstveni dom Radovljica, Kopališka cesta 7, 4240

Radovljica. 22. Marta Ropret, dr. med., Splošna ambulanta Kropa, Zdravstveni dom Radovljica, Kopališka cesta

7, 4240 Radovljica. 23. Mihaela Strgar-Hladnik, dr. med., ZD Ljubljana Bežigrad, Kržičeva 10, 1000 Ljubljana. 24. Asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., ZD Adolfa Drolca Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor,

Ulica talcev 9, 2000 Maribor. 25. Bernd Wagner, Ph.D., Director/Team Leader Cardiovascular International Medical Research.

Pfizer Global Pharmaceuticals - Worldwide Medical. 79090 Freiburg – Germany. 26. Asist. mag. Marjan Zaletel, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika,

Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 27. Prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika,

Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana.

KERSNIK J. DRUŽINSKA MEDICINA S POGLEDOM V PRIHODNOST

5. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 28. – 29. 11. 2003 1

DRUŽINSKA MEDICINA S POGLEDOM V PRIHODNOST Janko Kersnik1

Uvod Ob predlagani reformi sistema zdravstvenega varstva po pol stoletja družinska medicina zopet pridobiva mesto stroke v prvi bojni liniji zdravstvene službe. Marsikdo v bojazni pred spremembami kliče po »stari pravdi«. Pri tem se ne zaveda, da se je sistem zdravstvenega varstva razvijal desetletja in da je do zastopanosti kliničnih specialistov na primarni ravni prišlo zaradi vse drugih razlogov kot jih danes skušajo nekateri kot argumente za »status quo«. Idealnega modela in rešitev ni. Družinska medicina je ob ustrezni kadrovski, organizacijski in finančni opremljenosti sposobna prevzeti naloge, ki jih predvideva evropska definicija družinske medicine, ki bo v kratkem izšla tudi v slovenskem prevodu, in jih predvideva tudi zdravstvena reforma. Od zdravstvene politike in kolegov pričakujemo strpni dialog in usklajeno delovanje v prid naših bolnikov. Dandanašnji nikomur več ni potrebno utemeljevati pomena in vloge družinske medicine. Z zadovoljstvom lahko ugotovimo, da stojimo na ramenih drugih. Kakšne preizkušnje so Združenju prinašala prizadevanja za te rezultate je opisal prim. mag. Tone Košir. Odbor za osnovno zdravstvo Zdravniške zbornice Slovenije in FIDES skrbita za stanovska vprašanja zdravnikov družinske medicine, Katedra za družinsko medicino se je uveljavila kot strokovni vrh družinske medicine pri dodiplomskem izobraževanju in raziskovanju. Združenje je s tem izgubilo nekatera polja delovanja, kjer je odigralo svojo zgodovinsko vlogo. Poleg sodelovanja pri izvajanju specializacije iz družinske medicine je posebej pomembno področje stalnega strokovnega izobraževanja.

Stalno strokovno izobraževanje Kljub široki paleti strokovnih srečanj drugih organizatorjev ponudba strokovnih srečanj v organizaciji Združenja igra pomembno vlogo zaradi raznolikosti, edinstvenosti in pristopa.

Učne delavnice Že 20. leto zapored organiziramo učne delavnice, ki obravnavajo temeljna vprašanja družinske medicine na edinstven način. Upošteva sodobni koncept učenja iz dela za delo ob izkoriščanju skupinske dinamike študijskega krožka. Na učnih delavnicah ni učitelja, so zgolj učenci. Vodje delavnice in skupin so le moderatorji, ki skrbijo za čim gladkejši potek dela v skupini. Taka oblika dela je seveda nekoliko bolj naporna kot pasivno poslušanje, vendar za večino udeležencev na moč zadovoljujoča. Kljub zahtevnosti organizacije in izvedbe učnih delavnic, se tej obliki dela ne bomo odpovedali. Sodelovanje na učni delavnici je tudi pogoj za pridobitev naziva mentor, predvsem pa je to izvrstna oblika uvajanja mladih kolegov, ki začenjajo z delom v družinski medicini. Iz učnih delavnic je izšlo tudi pomemben mednarodni tečaj učiteljev v družinski medicini, ki že dvanajst let združuje vodilne strokovnjake na področju izobraževanja v naši stroki ob vsakoletnem izzivu. Vsakič namreč izberemo novo, manj poznano, a zelo relevantno temo za našo stroko in na tečaju na Bledu postavimo smernice razvoja tega področja. Na tečaju se kalijo domači in tuji strokovnjaki.

Ostala strokovna srečanja Pred nami je 30. srečanje delovnih skupin v osnovnem zdravstvu, ki nadaljuje tradicijo prve tovrstne oblike srečevanj zdravnikov in medicinskih sester. Tudi na večini ostalih srečanj Združenja si prizadevamo za izmenjavo izkušenj in spoznanj med sodelavci v timu ter s kolegi s sekundarne ravni. V zadnjih letih smo ponudbo razširili še z dodatnimi tematskimi srečanji, ki naj bi novejša spoznanja še bolj približala kolegom. Naš koledar tako poleg majskega srečanja delovnih skupin, v marcu ponuja Schrottove dneve (naslednje leto že sedme) s poudarkom na novostih pri zdravljenju, v aprilu spominsko srečanje dr. Janija Kokalja s poudarkom na obravnavi poškodb, konec novembra ali v oktobru pa izmenjaje se Fajdigove dneve v Kranju ali mariborsko srečanje družinske medicine. Letos smo zastavili nov sklop bienalnih srečanj na temo akutnih stanj v družinski medicini.

1 Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med. ZP Kranjska Gora, ZD Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora.

KERSNIK J. DRUŽINSKA MEDICINA S POGLEDOM V PRIHODNOST


Srečanja Združenja na eni strani zagotavljajo aktivno udeležbo predavateljev iz družinske medicine, omogočajo samostojno izbiro in sestavo programov po naših potrebah ter pri tem sproščajo inovativnost in strokovno rast organizatorjev srečanj, ki si pri tem nabirajo pomembne izkušnje za delo na področju družinske medicine. Prispevki naših kolegov v številnih zbornikih in njihovi nastopi kažejo, da nismo številčni samo kot udeleženci in zdravniki v ambulantah, temveč, da imamo med sabo tudi številne sposobne predavatelje in pisce strokovnih prispevkov, ki so kot Trnuljčica čakali na svojo veliko priložnost. Na nekaterih srečanjih smo uspeli ponuditi specifične vsebine tudi na zgoščenkah. Strokovna srečanja so poleg tega tudi edini vir dohodka Združenja in upravičeno pričakujemo, da bodo kolegi svojo pripadnost in podporo našemu delu pokazali z udeležbo na naših srečanjih. Evropski kongres družinske medicine letos poleti je slovensko družinsko medicino še dodatno uveljavil tudi v svetu.

Založniška dejavnost Kljub temu, da živimo v svetu enostavno dostopnih informacij in poplavi tiskanega gradiva, menimo, da je tiskanje slovenske medicinske besede na področju družinske medicine ena temeljnih prioritet Združenja. V obliki suplementov ali posebnih publikacij so izšla predavanja številnih Srečanj delovnih skupin in učnih delavnic in Fajdigovih dnevov. Velik del našega dela pa je združenje izdalo tudi kot samostojne izdaje. Od 1988 je priročnik Pravočasno in pravilno doživel že 5. izdajo. Leta 1992 smo izdali učbenik Splošna medicina – Načela in tehnike, od 1994 redno vsako leto izdajamo zbornike ob učnih delavnicah, ki pokrivajo temeljna vprašanja družinske medicine. Izdali smo zgodovino splošne medicine do zgodnjih devetdesetih let. Vsako leto izdamo delovni zvezek za študente družinske medicine, izdali smo navodila za mentorje študentom in letos tudi navodila za asistente. Že nekaj let smo na spletu, da bi bili tudi najbolj oddaljenemu kolegu čim bolj dostopni. Največji projekt zadnjih let je bila izdaja učbenika družinska medicina. Poleg teoretičnih tem o družinski medicini je ta učbenik obogaten z izbranimi kliničnimi poglavji, ki najbolj zadevajo zdravnika družinske medicine. Učbenik služi tako študentom pri predmetu družinska medicina, kot tudi specializanotm družinske medicine. Iz zaloge izginjajo še zadnji izvodi in kličejo po novi izdaji.

Fajdigovi dnevi Iz skromnih začetkov so se Fajdigovi dnevi razvili v osrednje jesensko srečanje zdravnikov družinske medicine ob žgočih temah. Letošnji, peti po vrsti, prinašajo bogat izbor raznolikih tem, ki segajo od interne medicine (GERB, astma), nevrologije (migrena), dermatologije (alergije) do primarne preventive srčno žilnih bolezni. Po daljšem času nam je znova uspelo pripraviti zbornik že ob samem srečanju – tokrat kar celotnih prispevkov. Sledimo že uveljavljeni shemi prehoda iz splošne ambulante do klinične obravnave in zdravljenja najpogostejših problemov, ki jih srečujemo v ambulantah.

Sklep Tako kot so se ostale stroke izvile iz nekdanje nediferencirane »splošne medicine« in se je po 50 letih le oblikovala samostojna »splošna« stroka družinska medicina, tako so se iz nekdanjega Združenja oddvojile ali nastale vzporedno institucije in organizacije (Katedra za družinsko medicino MF v Ljubljani in na bodoči MF v Mariboru, Odbor za osnovno zdravstvo ZZS, FIDES), ki se ukvarjajo z določenimi vprašanji nekdanjega Združenja. Vsi ti procesi Združenja niso naredili nič manj potrebnega družinski medicini jutrišnjega dne. Če bo ob podpori vseh, ki delajo v družinski medicini, sledilo svojim trem usmeritvam: podiplomsko izobraževanje, raziskovanje in zagotavljanje kakovosti, bo imelo dovolj dela in tudi uspehov. In tako kot je utečeno sodelovanje med različnimi strokami, bo tudi sodelovanje med posameznimi organizacijami, ki zastopajo interese zdravnikov družinske medicine rodilo sadove v prid stroki in predvsem bolnikov.

KOŠIR T. RAZVOJ DRUŽINSKE MEDICINE V SLOVENIJI


RAZVOJ DRUŽINSKE MEDICINE V SLOVENIJI Tone Košir1 Za presojo nekega dogodka pa tudi pojava je potrebna distanca, pogled z drugega nivoja in drugega časa, ki omilijo čustva in osebne prizadetosti, da ostanejo na rešetu le dejstva; ni nujno, da so suhoparna, saj imajo ob sebi pestre in zanimive sopojave. Nesporno je, da pri Medicinski fakulteti v Ljubljani že kar nekaj let uspešno deluje Katedra za družinsko medicino. To dejstvo skriva v svojih nedrih vrsto zanimivih in pomembnih dogodkov. Naš namen je, da osvetlimo nekatere dogodke iz časov pred desetletji, povezanimi z nastankom Katedre za družinsko medicino. Dr. med. univ. To je bila uradna oblika zdravniškega poklica v devetnajstem in prvi polovici dvajsetega stoletja. Vsi šolani zdravniki so ga imeli, pa naj so delali na podeželju ali v mestu, v zasebni ordinaciji ali v državni ali skladniški bolnišnici. Nihče ni pomislil na kakšen, njegovemu dejanskemu delu in ožji stroki bližji naziv. Pa je prišlo do podiplomskega usposabljanja o ožjih medicinskih strokah, ki jih je bilo moč poimenovati z ustreznim nazivom. V začetku jih je bilo malo, kasneje več in nekje spodaj in zadaj so ostajali zdravniki brez dodatnih nazivov. Delo v bolnišnicah se je specializiralo, podobno v tistih zunanjih ordinacijah, v katerih so delali isti bolnišnični zdravniki. Tako se je postopoma povsem pasivno izločal zdravnik, ki je ostal pri svojem poklicu med. univ. Večinoma je delal zunaj bolnišnice in skrbel za bolne ljudi tam, kjer so živeli. K njemu so prihajali bolniki, prihajal je k njim na dom. Kolikor bolj je zdravnik ostajal v bolnišnici in v specialistični ambulanti, toliko bolj je ona druga skupina ostala na terenu, blizu svojim bolnikom. Prevod naziva, pridobljenega z diplomo na univerzi nam je dala splošnega zdravnika, šele v začetku sedemdesetih let dosledno zdravnika splošne medicine. To je bil torej prvenstveno "nespecialist", zdravnik, ki je gledal in videl bolnika kot celoto, marsikdaj tudi v njegovem bivalnem in delovnem okolju. Andrija Štampar je med prvo in drugo svetovno vojno prinesel v takratno splošno medicino nov pogled, preventivni pristop, ki ne gleda več posameznika, ampak skupino ljudi, tesno povezanih z njihovimi navadami in življenjskim okoljem. Štamparjevi učenci v Sloveniji so razumeli nov veter in že leta 1926 ustanovili prvi zdravstveni dom v majhnem kraju Lukovica. V naslednjih tridesetih letih že delujejo ZD v vseh večjih slovenskih mestih in krajih. Nosilno vlogo v ZD ima še vedno tisti stari dr. med. univ. Štamparjeve idejo gredo v svet in očarajo številne zdravstvene politike v razviti Evropi in širše. Hrvaški je treba priznati na tem področju primat od samega začetka vse do sredine osemdesetih let pravkar pretečenega stoletja. Prišlo pa je do osveščenosti zdravnikov splošne medicine: svoje poslanstvo so jemali kot poklic, ki je različen od drugih in ima svoje značilnosti. To pa postavlja meje med njimi in drugimi specialnostmi, ki vidijo v človeku neko dogajanje ali organ, pri tem pa spregledajo celoto. Ni daleč do ideje, da je pravzaprav splošna medicina stroka sui generis kot druge medicinske stroke. Vedno bolj glasni so tisti, ki dopovedujejo drugim, da medicinske fakultete ne izobražujejo zdravnikov splošne medicine, ampak zdravnike, ki se šele v času podiplomskega usposabljanja usmerijo v svojo specialnost, torej tudi v splošno medicino. To pa pomeni, da se začne borba za enakopravnost poklicev in ne več za strokovno podrejenost in manjvrednost zdravnikov splošne medicine. Že v začetku je jasno, da enakost pomeni predvsem podiplomsko usposabljanje in izpopolnjevanje kot v drugih strokah. V 11. členu Pravilnika o specializaciji zdravstvenih uslužbencev v SFRJ iz leta 1960 je kot trideseta po vrsti napisana specializacija iz splošne medicine. Prve specializacije v prejšnji Jugoslaviji se začno v Zagrebu, takoj zatem v Beogradu; so bolj administrativne, tudi kolegialne in brez prave vsebine. Priznava se predvsem prejšnja izpopolnjevanja na bolnišničnih oddelkih, manj pa dotedanje delo v splošni medicini. V Sloveniji je izdana prva odločba o specializaciji zdravniku iz Majšperka, ki pa niti specializacije niti izpita ne opravi v Sloveniji. Šele leta 1968 kot prvi opravi specialistični izpit dr. Janez Schrott iz Ljubljane. Dobi kar obe odločbi, za specializacijo in izpit sočasno. V izpitni komisiji sedijo specialisti interne medicine. Led je torej prebit. Leta 1968 dobi specializacija splošne medicine ustrezno mesto tudi v slovenskem pravilniku o specializacijah. Zanimanje med zdravniki je veliko, izdanih odločb o specializaciji je vedno več in leta 1971 je konec posameznih specialističnih izpitov. Administrativno je torej problem rešen, a odprto ostane vprašanje veljave specialista splošne medicine. Spodnesti je treba zakoreninjeno mnenje o njegovi manjvrednosti oziroma 1 Prim. mag. Tone Košir, dr. med., Partizanska 43, 4230 Škofja Loka.



večvrednosti specialistov ožjih medicinskih strok. To čutijo predvsem na Hrvaškem, kjer so po letu 1963 opravili specialistični izpit že številni zdravniki splošne medicine. Tam že pred letom 1966 kot prvi v državi ustanovijo sekcijo splošne medicine, svojo stanovsko organizacijo, za njimi na njihovo pobudo tudi v drugih republikah. Stečejo priprave za ustanovitev Združenja zdravnikov splošne medicine Jugoslavije; ustanovna skupščina je 16. oktobra leta 1966 v Zagrebu – tudi z delegati iz Slovenije. Sledimo pismenim stikom med pobudnikom za ustanovitev jugoslovanskega Združenja dr. Bartolovićem iz Zagreba in dr. Bienenfeldom iz Metlike, ki je tedaj vzdrževal stike med Zagrebom in iniciativno skupino za ustanovitev slovenske sekcije splošne medicine in doženemo način imenovanja delegatov za ustanovno skupščino Združenja. Še vedno pa ostane odprto vprašanje ustanovitve slovenske sekcije za splošno medicino. Po mnenju nekaterih naših zdravnikov splošne medicine naj bi bila ustanovna konferenca Sekcije splošne medicine Slovenije v času enega od tečajev javnega zdravstva, najbrž maja ali junija tega leta v Ljubljani. Potrditve tega, za zgodovino naše Sekcije izjemnega dogodka in točnega datuma ustanovitve pa ni, ker ustanovnega zapisnika niti drugega zapisa o tem nismo našli. Šele natančna razčlenitev rokopisnega zvezka z zapisi prvih dveh sej nas pripelje blizu ali celo do prave rešitve: najverjetneje ustanovne konference sploh ni bilo. Šele na drugem sestanku iniciativnega odbora, na prvem namreč niso še imeli predsedniškega kandidata, so izbrali predsednika, podpredsednika, tajnika in blagajnika. Torej bi lahko šlo za ustanovitev sekcije v ožjem krogu tedaj znanih zdravnikov splošne medicine v Sloveniji. To se je zgodilo 11. oktobra 1966 ob 16. uri v prostorih ZD Ljubljana-Bežigrad na Kržičevi 9, kjer je delal eden od pobudnikov za ustanovitev dr. Jože Marolt. Za prvega predsednika je bil izbran blejski zdravnik dr. Borut Rus. V omenjenem zvezku ni nikakršne omembe ustanovne konference. Ustanovitev sekcije zdravnikov splošne medicine štejemo za pomemben dogodek na poti pri uveljavljanju poklica zdravnika in specialista splošne medicine v Sloveniji. Šele ustanovitev stanovske organizacije odpre možnosti za sodelovanje v telesih Slovenskega zdravniškega društva, predvsem v strokovni komisiji. Sekcija pa odigra tudi pomembno vlogo kot strokovni vrh splošne medicine, saj nismo imeli takšnega telesa, čutili pa smo potrebo po njegovi ustanovitvi. Podiplomski tečaj in specializacijo je za zdravnike urejal Zavod za zdravstveno varstvo, specialistični izpit je potekal v bolnišnici pred komisijo specialistov brez člana iz naše stroke, vsa strokovna izpopolnjevanja so za nas pasivne poslušalce organizirale druge katedre. Jeseni leta 1974 stečejo dogovori o ustanovitvi katedre in inštituta za splošno medicino v Sloveniji. Prva naj bi delovala v okviru MF, drugi pa v enem od ZD, najverjetneje v Kranju. Po dogovoru z dekanom MF prof. Č. Ravnikom pripravimo program dela in organiziranosti obeh institucij in ju pripeljemo do obravnave na dekanskem kolegiju. Kolegij ju sprejme in odprta je pot na pedagoško znanstveni svet MF. Obravnava konec februarja 1975 je burna, a razpravljavci se nagibajo k potrditvi obeh predlogov. Nakar stvar »vzame v svoje roke« tedaj pomembni profesor internistike in napade z večkrat citiranim »anahronizmom«: »Kako vendar more biti specialno nekaj, kar ima že v nazivu splošno. Saj vendar vsi učimo splošno medicino, ki ni nikakršna stroka sui generis, ampak vsakega po malo, zato ne potrebuje ne inštituta in še manj katedre.« Podpora se osuje in za nekaj glasov bitko skupaj z dekanom izgubimo. Sprejet pa je sklep o ustanovitvi komisije (kasneje kolegija) za splošno medicino, v katero šele po večletnem zavlačevanju MF imenuje štiri specialiste splošne medicine in vrsto univerzitetnih učiteljev. Kolegij se ubada predvsem s predvpisno in delovno prakso medicincev, nekaj tudi s pripravništvom zdravnikov, republiški strokovni vrh splošne medicine pa vse do ustanovitve Katedre za družinsko medicino deset let kasneje opravlja Sekcija. Podiplomsko izpopolnjevanje zdravnikov splošne medicine je bilo tedaj organizirano predvsem v obliki seminarjev: od leta 1959 naprej Tavčarjevi dnevi, od 1965. naprej tudi kirurški dnevi, šele več let zatem tudi drugi. Vlogo pasivnih poslušalcev prvič prekinemo pri devetih kirurških dnevih pomladi leta 1974 z odmevnim prispevkom o ambulantni obravnavi poškodovancev. Maja istega leta se na sestanku v Šmarju pri Jelšah dogovorimo o organiziranju »svojih« strokovnih seminarjev in prvega izpeljemo že prvo jesen v Škofji Loki. Vsebino, referente in kraj izberemo sami in postopoma pokrijemo z njimi večji del Slovenije, da bi s tem privabili čimveč kolegic in kolegov. Naslednji seminar maja 2004 bo že 30. po vrsti. Večina prispevkov je objavljenih v suplementih in zbornikih. Številnih problemov v splošni medicini se ne more obravnavati na pasivni seminarski način in iz Dubrovnika prinesejo naši kolegi kot prvi v Slovenijo leta 1983 novo obliko izpopolnjevanja – učno delavnico oziroma Work-shop. Z novim pristopom se lotimo obravnave dotlej odlaganih a pomembnih vprašanj: obravnava bolnika, zdravstvena dokumentacija, umirajoči bolnik, kakovost v splošni medicini in številna druga. Zadnje učne delavnice v tem letu so že dvajsete po vrsti. Sekcija izda in založi leta 1988 priročnik Pravočasno in pravilno – nujna stanja v splošni medicini in leta 1992 prvi slovenski učbenik Splošne medicina – načela in tehnike. Specialisti splošne medicine postopoma začnemo sodelovati v komisiji za specialistični izpit in prestavimo ga iz bolnišnice v zdravstveni dom, dobimo mesto stalnega člana v Zdravstvenem svetu in »svoj« razširjeni kolegij za splošno medicino. Manjka pravzaprav še



pika na i: nimamo katedre za splošno oz. družinsko medicino. Tu so nas prehiteli Hrvatje, ki so jo ustanovili že daljnega leta 1979, v številnih državah zahodne in vzhodne Evrope pa že prej. Z ustanovitvijo Katedre za družinsko medicino 27. novembra 1995. leta obrnemo zgodovinsko najpomembnejšo stran v kroniki splošne in družinske medicine v Sloveniji. Sekcija splošne medicine, sedaj Združenje zdravnikov družinske medicine končno prevzame mesto in naloge kot druga stanovska zdravniška združenja, zadrži pa pomembno vlogo soorganizatorja strokovnih srečanj vseh vrst in pomoč pri založniški dejavnosti. Tedaj kar drži, da se ni poskušalo ustvariti nekakšne delitve dela med obema, med Katedro in Združenjem, ampak tesno sodelovanje in medsebojna pomoč. Naš pogled se torej sedaj lahko od preteklosti obrača v prihodnost in graditi moremo in moramo na novih strokovnih močeh, na mladih kadrih. Vendar: za usmerjanje prihodnosti je nepogrešljivo tudi vedenje in razumevanje preteklosti.

5. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 28. – 29. 11. 2003

ASTMA

5. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 28. – 29. 11. 2003

PLANINEC K. BOLNIK Z ASTMO V DRUŽINSKI MEDICINI


BOLNIK Z ASTMO V DRUŽINSKI MEDICINI Katarina Planinec1

Znanje samo ni zadosti, potrebno ga je uporabiti v praksi, sicer je samo sebi namen.

Uvod Astma je danes v razvitih državah vedno bolj pogosta bolezen, njena incidenca stalno narašča. V Sloveniji zboli približno 5 % odraslih in 10 % otrok. Astma je spremenljiva, nepredvidljiva bolezen, lahko ogroža tudi življenje. Pravilno in pravočasno zdravljen bolnik-astmatik pa lahko živi popolnoma normalno življenje in se ukvarja celo z vrhunskim športom. Zdravniki v družinski medicini se največkrat prvič srečamo z otrokom, odraslim astmatikom in zato nam je zaupana zelo zahtevna naloga odkrivanja, zdravljenja in spremljanja bolnika z astmo. Da pa bi bili tej zahtevni nalogi kos, je potrebno najprej kar dobro teoretično znanje zdravnika, ki ga mora potrditi v svojem vsakdanjem praktičnem delu z bolniki. To pomeni odkriti takega bolnika in še bolj pomembno, pripraviti ga za sodelovanje za dosmrtno zdravljenje. Pomembno je pristno in zavzeto sodelovanje obeh, kajti le to lahko vodi do zadovoljstva obeh. Pri sumu na astmo je treba diagnozo potrditi s spirometrijo oz. bolnika napotiti k pulmologu. Le skupno sodelovanje pulmologa, družinskega zdravnika in bolnika vodi v uspešno zdravljenje, kajti veriga je tako močna, kot je močan njen najšibkejši člen, zato se moramo vsi skupaj truditi, da se veriga ne bo pretrgala. Študija prof. Šuškovica AIR je pokazala, da so bolniki z astmo z njenim zdravljenjem bolj zadovoljni kot zdravniki, študija o znanju zdravnikov in medicinskih sester januarja 2003 pa je tako pri nas kot drugod po svetu pokazala, da je znanje o astmi ravno pri medicinskih sestrah in zdravnikih družinske medicine najmanjše, še posebej je slabo znanje pri oceni, kako huda je astma. Pred nami je zato naloga, da ta rezultat popravimo.

Pristop in vloga zdravnika družinske medicine pri zdravljenju astme Zdravnik družinske medicine je največkrat prvi stik z bolnikom in za svoje uspešno delovanje mora najprej poznati osnovna pravila sporazumevanja. Nekateri imajo že naraven dar, znajdejo se z vsakim bolnikom, v vsaki situaciji, večina pa jih mora to še osvojiti. V prvi vrsti mora biti zdravnik družinske medicine dober človek, to pomeni: odkritosrčen, prijazen, vesel, dostopen, načelen, pošten, odločen in pa seveda dober organizator dela. To, da obvlada strokovno znanje in ga izpopolnjuje, pa je seveda njegova osnovna dolžnost in potreba. Najpomembnejše pri stiku z bolnikom je sporazumevanje, ki ga sestavljajo:

- nebesedne veščine ( stik z očmi, drža telesa, pozornost, molk, dotik, branje, pisanje) - besedne veščine (pozdravljanje, spraševanje, poslušanje, odgovarjanje, svetovanje, sporočanje)

Sam stik z bolnikom pa obsega POZDRAV, POGOVOR, PREGLED, PREISKAVE, POJASNILO VSEGA, KAR SMO NAREDILI. Premalo se vsi zdravniki zavedamo, da nismo naredili skoraj nič, če bolniku ne pojasnimo, kaj, zakaj smo nekaj naredili in kako naj ravna, kdaj naj se oglasi nazaj k zdravniku. Bolnik namreč ne ve, kaj vse smo naredili zanj, če mu tega ne povemo. Zelo pomembno je, da vedno znova preverimo, če je razlago razumel, oziroma, če jo je sploh slišal (starejši bolniki namreč pogosto zelo slabo slišijo, vendar tega ne bodo sami od sebe skoraj nikoli povedali). V svoji vsakdanji praksi v ambulanti, pa tudi v dežurnem delu se pogosto srečujem s tem problemom, še posebej pri bolnikih z astmo. Bolnik ima doma vsa potrebna zdravila, ve, da ima astmo, ko pa pride v poslabšanem stanju, niti ne ve, zakaj je do tega sploh prišlo in ne ve osnovnih dejstev o bolezni in zdravilih. Ne vzame nam veliko časa (5 do 10 minut), da mu na preprost, njemu razumljiv način razložimo, kaj je astma in zakaj je tako

1 Katarina Planinec, dr. med., Splošna ambulanta Vnanje Gorice, Zdravstveni dom Ljubljana Vič-Rudnik, Nova pot 5, 1357 Notranje Gorice.



potrebno redno zdravljenje z zdravili- preprečevalci. Povemo mu, da olajševalcev skoraj ne bo potreboval, če bo redno jemal preprečevalce. Potrebno mu je povedati, da bo imel astmo , dokler ne bo umrl. Ob poslabšanju bolezni je bolnik najbolj dojemljiv za razlago o njegovi bolezni, zato naj nam ne bo škoda časa petih minut za bolnika, čeprav nismo njegov osebni zdravnik, naročiti pa mu moramo, da se v roku sedmih dni zglasi pri svojem zdravniku, kjer naj zahteva še dodatno, poglobljeno razlago o njegovi bolezni. Skušajmo vplivati na njegov odnos do njegove bolezni, kajti astmo ima on sam, mi mu samo pomagamo, da živi z astmo čimbolj normalno življenje. Zdravniki pa moramo sami poznati dejstva o bolezni in zdravilih, da bomo lahko bolniku svetovali in ga usmerjali pri zdravljenju. V nadaljevanju bom navedla dejstva, ki naj bi jih zdravnik kar se da dobro obvladal. Najbolj pomembno je, da pomisli na astmo in da ve, da brez spirometrije ne more sam postaviti diagnoze astme. Največ odkrite astme je pri otrocih pod sedmimi leti in pri odraslih nad 65 let. Pri otrocih, starih manj kot 5 let je diagnoza stme zelo težka in tudi zdravljenje je zelo zahtevno. ASTMA je kronično (perzistentno) vnetje dihalnih poti (bronhijev). Posledica vnetja so SIMPTOMI ASTME, ki so posledica − bronhialna preodzivnosti, − cirkadiane variabilnosti PEF (>20 %), − reverzibilne zapore bronhijev (Tiffeneaujev indeks = FEV1/VC). Vzrok vnetja pri astmi ni znan. Bronhialna obstrukcija pri astmi je reverzibilna, povezana je s skrčenjem gladkih mišic bronhijev, z vnetjem sluznice bronhijev in s povečano tvorbo eksudata. Ta dejstva so osnova za diagnostiko , terapijo in preventivo astme. Ločimo ekstrinzično, intrinzično ter alergično astmo, glede na vzrok poslabšanja. Simptomi astme so: − kašelj − piskanje − dušenje − izmeček − tiščanje v prsnem košu Zelo pomembno je vedeti, da je lahko simptom samo eden ali pa jih je več. Pri astmi je anamneza zelo pomembna, telesni pregled je lahko popolnoma normalen. Potrebno je aktivno spraševati po simptomih, ker so jih bolniki navajeni (študija AIR). Potrebno je poznavanje sprožilcev poslabšanja astme: − nepravilno, neredno jemanje zdravil − okužbe dihal − alergeni − cigaretni dim, smog − GERB − zdravila (nesteroidni antirevmatiki, aspirin, betablokerji-tudi v kapljicah so škodljivi, lahko jemljejo samo

Trusopt kapljice) − stres − telesna obremenitev Na astmo je treba vedno pomisliti ob mladem ali starejšem bolniku, ki pride k nam zaradi respiratornega infekta, kašlja, dušenja, tiščanja v prsnem košu. Ob sumu na astmo je nujno potrebna potrditev diagnoze s spirometrijo oziroma napotitev k pulmologu. Ko je diagnoza potrjena, pa lahko astmatika vodi družinski zdravnik, kontrole pri specialistu pa so enkrat letno oziroma pri − predoperativni pripravi bolnika, − pri dvomu v diagnozo (izključitev KOPB), − hudi premenstrualni astmi, − hudi astmi ob naporu, − nosečnicah, − dodatni opredelitvi etiologije astme,



− poklicni astmi, − sumu na krhko astmo, − pouku bolnika -skupinske terapije.

Akutno poslabšanje astme Poslabšanje astme vedno vrednotimo glede na njegovo prejšnje stanje. STOPNJO POSLABŠANJA in odziv na zdravljenje vrednotimo: − klinično : splošno stanje, pulz, dihanje, cianoza, krvni tlak − funkcijsko: vrednost PEF, FEV1

TAHIKARDIJA je navadno znak poslabšanja astme in ne prevelikega odmerjanja simpatikomimetikov beta2. OPOZORILNI SIMPTOMI so: izrazitejši kašelj, zlasti ponoči, dušenje ob manjšem telesnem naporu, dihanje je zmerno pospešeno tudi v mirovanju, tiščanje v presnem košu, utrujenost, PEF manjši kot 80 %, zvečanje PEF amplitud za več kot 20 %. HUDO POSLABŠANJE je: hudo dušenje v mirovanju, pospešeno dihanje – frekvenca več kot 25 / minuto, uporaba pomožnih dihalni mišic, tahikardija več kot 110/minuto, PEF manj kot 50 % oziroma manj kot 100l/minuto. URGENTNO STANJE je tih prsni koš, cianoza, bradikardija, hipotenzija, zmedenost, somnolenca, koma, PEF manj kot 30 %. KAKO HUDA JE ASTMA, DOLOČA NAJHUJŠI ZNAK ALI SIMPTOM. DIFERENCIALNA DIAGNOZA ASTME: − kardiogeni pljučni edem − pljučna embolija − KOPB − tujek v dihalih (OTROCI) − stenoza sapnice (tumor) − diskinezija glasilk − psihogena dispnea SIMPTOMI ASTME SO TIPIČNO INTERMITENTNI (občasni), VNETJE JE PERZISTENTNO (trajno), ZATO JE POTREBNA REDNA TERAPIJA ASTME.

Zdravila za zdravljenje astme 1. PREPREČEVALCI so izbirna zdravila za začetno protivnetno zdravljenje astme. To so INHALACIJSKI

GLUKOKORTIKOIDI. Zdravila so zelo varna. Po stabilizaciji astme dnevni odmerek postopoma, načeloma na tri mesece, zmanjšujemo do vzdrževalnega odmerka, ki je lahko samo 100 mikrogramov dnevno. Začne učinkovati v nekaj dneh do nekaj tednov, polni učinek pa doseže v treh mesecih ali pozneje. Stranski učinki se lahko pokažejo kot ustna kandidijaza, katero pogostnost zmanjšamo z izpiranjem ust. Veliki odmerki več kot 1000 mikrogramov daljše obdobje, pa imajo lahko sistemske stranske učinke (merjenje očesnega tlaka, merjenje kostne gostote). V 20 % gredo v dihalna pota. Poznamo pa flutikazon, beklometazon, budezonid. Potrebno je vdihovanje z bučo, da zmanjšamo stranske učinke.

2. OLAJŠEVALCI so zdravila, ki olajšajo simptome astme ob poslabšanju (povzročajo bronhodilatacijo), ne delujejo protivnetno. Poznamo kratkodelujoče in dolgodelujoče simpatikomimetike beta2. Kratkodelujoči delujejo v 10 do 15 minutah, njihov učinek traja 2 do 6 ur. Njihova takojšnja stranska učinka sta tremor in tahikardija s palpitacijami. Ti stranski učinki niso nevarni, so pa neprijetni. Zdravil te vrste načeloma ne predpisujemo v obliki tablet ali sirupov, temveč v inhalacijah. Predstavnika sta salbutamol in fenoterol. Dolgodelujoči delujejo do 12 ur. Predpisujemo jih v kombinaciji z inhalacijskimi glukokortikoidi. Predstavnika sta salmeterol in formoterol.

3. KOMBINIRANA ZDRAVILA Dodatek dolgodelujočega simpatikomimetika beta2 inhalacijskemu glukokortikoidu v majhnem ali zmernem odmerku privede do izboljšanja pljučne funkcije in redukcije simptomov ter zmanjšani potrebi po hitrodelujočih simpatikomimetičnih bronhodilatatorjih. Doseže se boljše sodelovanje bolnika in pa urejenost astme.Predstavnika sta formeterol + budezonid, salmeterol + flutikazon.



4. ANTILEVKOTRIENI so možna izbirna preprečevalna zdravila za intermitentno astmo in blago perzistentno astmo, lahko so možna izbira, kadar je treba zvečati dnevni odmerek preprečevalca. Ni še dokazano, da preprečujejo vnetno preoblikovanje bronhijev. Montelukast in zafirlukast delujeta zmerno bronhodilatatorno in se učinek bronhodilatatorjev sešteva. Vselej jih preizkusimo v 2 do 4 tedenskem zdravljenju. Če ni učinka, jih ukinemo. Vsekakor jih predpišemo ob poslabšanju astme, sprožene z zaužitvijo Aspirina.

5. TEOFILIN je šibak bronhodilatator, deluje tudi protivnetno. Je nevarno zdravilo z veliko stranskimi učinki, tako, da imajo redko mesto v zdravljenju astme in so v domeni pulmologa.

6. ANTIHOLINERGIKI po svetu in tudi pri nas je ipratropij najpogosteje uporabljen antiholinergik. Doseže 50 % največjega učinka v 3 minutah, 80 % šele po 30 minutah in največjo bronhodilatacijo v 1 do 2 urah po uporabi. Zato je uporaba samega ipratropija za zdravljenje astme prepovedana. Kombinirana uporaba s simpatikomimetikom beta2 pa povzroči večjo bronhodilatacijo, kakor, če ju uporabimo posamezno. Pri nas se uporablja kombinacija ipratropija in fenoterola. Ipratropij je sorazmerno bolj učinkovit pri starostnikih, ker se pri njih zmanjša odzivnost za simpatikomimetike, ne pa tudi za antiholinergike.

7. ORALNI GLUKOKORTIKOIDI so zelo varni znotraj 3 tednov zdravljenja in jih lahko tudi takoj ukinemo. Predstavnik je metilprednisolon. Povečajo odzivnost oziroma gostoto receptorjev za simpatikomimetike. Vsi delujejo enako hitro, uporabljajo se v dozi od 4 do 64mg. Pri zdravljenju astme je najbolj pomembno, da pozna bolnik pomen preprečevalca in olajševalca, da zna uporabljati pumpice in diskuse in da ima načrt zdravljenja ob poslabšanju stanja bolezni. Preverjamo njegovo znanje ob vsakem obisku. Merimo mu tudi PEF, zato naj bo PEFmeter (otroški, odrasli) v vsaki ambulanti družinske medicine. Pouk bolnika je torej skoraj najbolj pomembna stvar pri obravnavi astmatika, o čemer bo podrobno govora v prispevku dr. Iljaža. NEPOTREBNI, ŠKODLJIVI UKREPI PRI ASTMI: − antibiotiki − respiratorna fizioterapija − inhalacije eteričnih olj − mukolitiki − ekspektoransi − anksiolitiki, sedativi ZELO POMEMBNO PRI ASTMI je tudi: − poklicno usmerjanje − telesna aktivnost (ne opravičil za telesno vzgojo) − cepljenje proti gripi

Sklep Astma je kronična bolezen, traja do smrti astmatika. Vzrok vnetja ni znan. Potrebna je redna doživljenjska terapija. Bolnika moramo ob vsakem obisku aktivno spraševati o simptomih astme, še posebno važno pa je, da ga temeljito izprašamo ob akutnem poslabšanju na urgenci, zato spodaj navajam vprašanja za lažje delo: 1. Ali bolnik sploh ve, kakšno bolezen ima 2. Koliko let ima bolezen 3. Kdaj je bil zadnjič pri osebnem zdravniku 4. Ali pozna pomen zdravil olajševalec, preprečevalec 5. Ali ima PEFmeter 6. Ali ga uporablja 7. Ali ima načrt za ravnanje ob poslabšanju 8. Kolikokrat išče pomoč na urgenci in zakaj 9. Ali bo spremenil svoj odnos do astme od danes naprej Ob koncu pa bi še dodala, da človek šele, ko več zna, vidi, koliko prej ni znal. Šele pravo znanje pa izboljša kakovost dela tako, da lahko hitreje in boljše delamo, kar nam in bolnikom nudi pravo zadovoljstvo. Zelo pomembna pa je tudi organizacija samega dela, ker občutno izboljša učinkovitost in s tem kakovost dela.



Literatura 1. Šuškovič S. Eds. Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav. Vestn.

2002; 9: 525-600. 2. Šuškovič. S. Raziskava o otroških in odraslih bolnikih z astmo v Sloveniji. Zdrav. Vest. 2003; 72: 367-72. 3. Šuškovič S. Pouk bolnika z astmo. V: Šuškovič S. , Košnik M., Šorli J. Astma-Golnik: Klinika za pljučne

bolezni in alergijo; 2003. 4. Košnik M. Samozdravljenje astme. V Šorli J. Šuškovič S. Košnik M. Osnove klinične alergologije in astme.

Pouk bolnika z astmo-skripta; bolnišnica Golnik, učne delavnice Kranjska Gora 2002. 5. Šuškovič S. Astma pri odraslih: priročnik o zdravljenju astme za bolnike-Ljubljana:Lek, 2002. 6. Vodopivec-Jamšek V. Posvet. V: Švab I, Rotar-Pavlič D. Eds. Družinska medicina, Ljubljana, Združenje

zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva in Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete Ljubljana, 2002: 610-618.

7. Šuškovič S. Znanje slovenskih zdravnikov in medicinskih sester o astmi: Zdrav. Vest. 2003;9: 493-497 8. Šuškovič S., Košnik M. Zavzetost za zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi pri bolnikih z astmo.

Zdrav. Vest. 2001; 70:19-22 9. Bajrovič N. Klinična slika in diferencialna diagnoza astme: Pouk bolnika z astmo – skripta ripta; bolnišnica

Golnik, učne delavnice Kranjska Gora 2003. 10. Šuškovič S., Košnik M., Fležar M., Šifrer F. Pouk bolnika z astmo – skripta; bolnišnica Golnik, učne

delavnice Kranjska Gora 2003.

ILJAŽ R. POUK IN SAMOZDRAVLJENJE BOLNIKA Z ASTMO


POUK IN SAMOZDRAVLJENJE BOLNIKA Z ASTMO Rade Iljaž1

Smisel izobraževanja je, da prazno glavo nadomestimo z odprto (Malcolm Forbs)

Uvod Zaradi narave in opredelitve astme - kot kronične bolezni in bolnikovega doživljenjskega spremljevalca sta pouk in samozdravljenje bolnika bistvenega pomena pri uspešni kontroli in vodenju bolezni. Splošno je sprejeto načelo, da je astma obvladljiva le s sodelovanjem zdravnika ki bolezen strokovno vodi in dobro poučenega bolnika, ki po potrebi poišče zdravnikovo pomoč (1). Slabo sodelovanje bolnikov, ki so premalo poučeni o svoji bolezni je lahko pomemben razlog za njihovo slabo zdravstveno oskrbo (2, 3). Osnovna izhodišča in za pouk in samozdravljenje astme(1, 4), so podana v vseh sprejetih domačih in mednarodnih priporočilih za obravnavo astmatičnega bolnika (1, 4-6). Najbolj znane mednarodne smernice –»Global Strategy for Asthma Managemet and Prevention« v svojem 6-stopenjskem planu vodenja in nadzora astme na prvo mesto postavljajo »pouk bolnika v smislu partnerske obravnave bolezni« (7). Od uspešnosti pouka in sodelovanja bolnika so močno odvisni še trije ukrepi od naslednjih 5 in sicer: tretji korak-»izogibanje dejavnikom tveganja«, četrti korak- »uvajanje individualnega načrta zdravljenja odraslega in mladostnika za daljše časovno obdobje« in peti korak- »uveljavljanje individualnega načrta ukrepov pri poslabšanju astme« (7). Mednarodne študije so pokazale, da bolniki, ki uporabljajo načrt samozdravljenja, imajo manj poslabšanj bolezni (3, 8, 9).V novejši raziskavi je prof. Šuškovič ugotovil, da je za slabšo urejenost astme pri otrocih in odraslih v Sloveniji glavni vzrok preslaba poučenost preučevanih bolnikov o astmi (2). Pouk je nenehen proces izobraževanja bolnika, ki poteka ob vsaki priložnosti in vsakem pregledu in vsebuje: pogovor o bolezni, pisna in ustna navodila, praktične prikaze uporabe diagnostičnih pripomočkov, različnih možnosti zdravljenja in aplikacije zdravil, skupinske pogovore in predavanja. Sleherno poučevanje bolnika zajema(10, 12): − pojasnitev (angl. informing) − svetovanje (angl. advising) − dajanje navodil (angl. instructing)

Poučevalne metode Najboljši način pouka bolnikov z astmo, ki je sestavni del obravnave astme, ni znan (4, 11). Pouk je praviloma individualen, prilagojen posamičnem bolniku in njegovem prejšnjem poznavanju bolezni, kar je preverljivo tudi s pomočjo ustreznega vprašalnika (4,6). Pri izobraževanju bolnika z astmo, je zaželena uporaba več različnih metod. najbolj pogoste metode so(13): različne oblike predavanja, pogovorov in intervjujev, delo z besedilom, metode praktičnih del. Pri vsaki od naštetih metod pouka se lahko pomagamo z različnimi učnimi pripomočki, kot so npr. slike, zloženke, slajdi, filmi, audio pripomočki ipd. Bolnikom z astmo so v Sloveniji na voljo tudi možnosti enkratnega ali rednega obiskovanja ene izmed strokovno vodenih šol za astmo in/ali skupinskih razgovorov z drugimi bolniki (4, 6, 12).

1 Rade Iljaž, dr. med., Zdravstveni dom Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice.

NAČELA POUKA (10, 13): − Mora biti prilagojen posameznemu bolniku, njegovim potrebam in biološkim lastnostim − Mora biti nazoren in razumljiv − Naj bo sistematičen in postopen − Naj bo povezan s prakso in prilagojen objektivnim zmožnostim sistema − Naj bo trajen



Vloga zdravnika družinske medicine pri pouku Zdravnik družinske medicine je ravno tisti, ki se z astmatičnim bolnikom najpogosteje srečuje in zato ima največ priložnosti za ustrezen pouk in sočasno spreminjanje bolnikovega miselnega pristopa do bolezni. Kjer astmatičnega bolnika neredko obišče tudi v njegovem domačem okolju lahko osebni zdravnik pridobi bolj celovito sliko o bolnikovih, kot tudi o družinskih navadah in o možnih vplivih družine in bivalnega okolja na potek bolezni. Pri obravnavi bolnika z astmo domači zdravnik uporablja temeljne veščine, znanja in izkušnje pridobljene med šolanjem in delom v ambulanti in na terenu. Sporazumevanje z bolnikom, ki je lahko po različnih vzorcih, je poleg poslovanja ambulante in obvladovanja kliničnih veščin med najpomembnejšimi razsežnosti dela zdravnika v osnovnem zdravstvu (14). Sporazumevanje (angl. commmmunication) predstavlja besedne in nebesedne odnose med bolnikom in izvajalcem med posvetom in posledično ukrepanje, upoštevanje navodil in izvajanje zdravljenja s strani bolnika po stiku z zdravnikom (15). Posvet (angl consultation) je taka oblika stika, kjer je bolnik v stiku z zdravnikom osebno ali preko posrednika in predstavlja temelj reševanja praktično vseh bolnikovih težav (16, 17). To je najpomembnejša oblika stika z zdravstveno službo, ki je najpogostejša v ambulanti, lahko pa poteka tudi po telefonu, na domu in prek tretje osebe (18). Čedalje pogostejši so posveti z zdravnikom prek medmrežja oz. po elektronski pošti. Med številnimi modeli posvetov so se za najbolj uspešne izkazali tisti, ki so usmerjeni k bolniku in njegovim težavam in so prilagojeni lokalnim razmeram (14, 17, 18). Za njihovo kakovost so zlasti pomembni: stalnost zdravnika, časovni dejavnik in preglednost zdravstvene dokumentacije (17). Zaradi lažjega vodenja posveta ga razdelimo v nekaj glavnih stopenj, ki jih med samim posvetom lahko združujemo ali zamenjamo njihov vrstni red (14, 17): − odkrivanje vzrokov bolnikovega obisk, − razjasnitev bolnikovih težav, − imenovanje bolnikovih težav, − razlaga bolniku in doseganje soglasja, − načrt za vodenje zdravljenja. Posamični posvet je možno razdeliti tudi na 5 »P« stopenj: pozdrav, pogovor, pregled, preiskave, pojasnilo (19). Za doseganje višje učinkovitosti pri pouku bolnika z astmo se je potrebno zavedati splošnih ugotovitev da si povprečen državljan zapomni približno (10): − 10 % prebrane snovi − 20 % slišanega − 30 % videnega − 50 % slišanega in videnega − 80 % tistega kar sam pove in − 90 % tistega kar sam pove in naredi. Glede na naštete ugotovitve prilagojene posamičnem bolniku in našim tehničnim in časovnim zmožnostim si izbiramo najustreznejše oblike pouka. Pri tem si pomagamo z različnimi besednimi in nebesednimi veščinami pri sporazumevanju. Med osnovne besedne veščine sodijo: pozdravljanje, spraševanje, poslušanje, odgovarjanje, pojasnjevanje, svetovanje in sporočanje. Najbolj pomembne nebesedne veščine pri sporazumevanju z bolnikom so: stik z očmi, kretnje in drža telesa, pozornost, molk, dotik, branje in pisanje (19). Veščine, ki jih zdravnik potrebuje za uspešno obvladovanje pogovora s bolnikom v ambulanti ali na domu so: − veščine oblikovanja in vzdrževanja dobrih odnosov, − veščine povzemanja, − usposobljenost za vodenje posveta, − ročne spretnosti. Naštetih veščin se učimo skozi lastno delo in izkušnje in ciljno s pomočjo posrednih in neposrednih metod. Med posredne metode sodijo Balintove skupine in pregledovanje zdravstvenih kartonov, medtem ko za neposredne štejemo: igranje vlog, opazovalce v ambulanti, snemanje posvetov v ambulanti in ocenjevanje posveta (20). Prednosti slovenskega zdravnika družinske medicine pri vodenju bolnika z astmo: − visoka dostopnost kliničnih specialistov in potrebne opreme za zgodnjo diagnostiko in vodenje astme in

alergijskih bolezni,



− visoka dostopnost sodobnih zdravil in pokritost stroškov zdravljenja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja,

− visoka dostopnost osebnega zdravnika skozi organiziranost javne zdravstvene mreže in s pomočjo sodobne tehnologije (računalniki, mobilna telefonija),

− številnost in dostopnost ustreznih informacij zbolelem za astmo in njegovim družinskim članom. Namen in vsebina pouka bolnika z astmo (4, 6, 11): − Razumevanje bolezni in osnovnih pojmov (vnetje, spazem, alergeni ipd.) − Poznavanje vloge različnih zunanjih dejavnikov na poslabševanje astme − Poznavanje osnovnih načel zdravljenja bolezni in pomena različnih skupin in oblik zdravil za uspešno

zdravljenje astme. − Pravilno in redno jemanje zdravil. − Dober nadzor nad boleznijo, pravilna uporaba merilcev pretoka (PEF) in ustrezno vrednotenje izmerjenih

vrednosti. − Zgodnje prepoznavanje poslabšanj astme, izdelava in razumevanje individualnega načrta samozdravljenja,

pravočasno iskanje strokovne pomoči − Prepoznavanje posebnih stanj (»aspirinska astma«, nosečnost, starost ipd.) in vpliva drugih bolezni in/ali

zdravil na astmo. − Preverjanje znanja bolnikov in učinkov pouka pri vsakem obisku v ambulanti in sprotno prilagajanje

intenzivnosti in oblike pouka bolniku in njegovim potrebam. Uporaba različnih pristopov (skupinski, individualni z zdravnikom, sestro, socialnim delavcem…) in različnih metod(pogovor, zloženke, video in avdio prikaz, igranje vlog, podporne skupine….), izboljšuje kakovost pouka.

Cilji pouka (3, 4, 5, 7) − Povečana zavzetost za zdravljenje − Pozitiven odnos do bolezni − Obvladanje uporabe predvsem inhalacijskih zdravil − Nadzor bolezni skozi pravilno vrednotenje PEF vrednosti − Manj hudih poslabšanj bolezni in doseganje manj hude oblike perzistentne astme − Več telesne dejavnosti in višja kakovost življenja − Manj odsotnosti z dela in iz šole − Učinkovito in poceni zdravljenje, z čimmanj stranskih učinkov.

Preverjanje uspešnosti pouka Uspešnost pouka bolnika z astmo, kot že rečeno, preverjamo ob vsakem ambulantnem obisku, in sicer neposredno – skozi urejenost bolezni in porabo olajševalnih zdravil in posredno skozi pisne vprašalnike (3, 21, 22) ali med pogovorom z bolnikom. Urejenost astme v določenem okolju vrednotimo (4): − s številom napotitev bolnikov v bolnišnice, − po odsotnosti z dela ali pouka, − po umrljivosti za astmo in pogostosti hudih poslabšanj bolezni. Nekatera koristna vprašanja za preverjanje stopnje poučenosti bolnika za astmo (7): 1. Preverjanje uspešnosti zdravljenja: − Kolikokrat se zaradi astme zbudite ponoči? Ali potrebujete več olajševalnih − zdravil, kot pri zadnjem obisku v ambulanti? Kakšna so odstopanja pri − izmerjenih PEF vrednostih? Kako uspešni ste pri opravljanju običajnih − dnevnih aktivnosti? Ali ste potrebovali pomoč v dežurni ali urgentni − ambulanti? 2. Preverjanje uporabe inhalacijskih zdravil in PEF metra: − Ali mi lahko pokažete kako jemljete vaše zdravilo/ vaš merilec pretoka? 3. Ocena uspešnosti načrta samozdravljenja: − Kako pogosto v resnici jemljete posamezna zdravila? − Katere težave ste imeli pri sledenju načrta samozdravljenja? − Ali ste v zadnjem mesecu kadarkoli prenehali z jemanjem zdravil zaradi − dobrega počutja? 4. Vprašanja o bolnikovih dvomih glede zdravljenja − Kakšne so vaše skrbi in dvomi glede bolezni, predpisane terapije in



− sedanjega načrta samozdravljenja? − Ali razmišljate o drugačnih načinih zdravljenja oz. uporabljate − drugačne(alternativne) oblike zdravljenja?

Sklepi Pouk bolnika z astmo je vsaj enakovreden drugim oblikam zdravljenja bolnika za astmo in ravno tisto področje, kjer tim zdravnika družinske medicine lahko prispeva največji delež. Glede na izsledke zadnjih študij je ravno pomanjkljiv pouk oz. premajhno zavedanje zdravstvenih delavcev o njegovem pomenu, najpomembnejši razlog nezadostnega zdravljenja astme v slovenskem prostoru, še posebej pri odraslih bolnikih (3, 23). Pouk je del celovite obravnave astme. Pouk ni nikoli uspešen pri slabo zdravljeni astmi. Ni sprejemljivo le izročanje pisnih materialov. S postopnim umikom dispanzerjev za pljučne bolnike iz osnovnega zdravstva bo v bližnji prihodnosti uspešnost vodenja bolnikov z pljučnimi in alergijskimi boleznimi postalo eden pomembnejših kazalcev kakovosti dela družinskega zdravnika. Stalno usposabljanje vseh članov njegovega tima za tovrstno delo je že sedaj nepogrešljivo.

Literatura 1. Šuškovič S. eds. Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2002; 9:525-

600. 2. Šorli J. Astma kot epidemiološki problem.V: Šuškovič S, Košnik M. Šorli J.Astma. Golnik: Klinika za plučne bolezni in

alergijo, 2000. 3. Šuškovič S. Raziskava o otroških in odraslih bolnikih z astmo v Sloveniji. Zdrav Vestn 2003; 72: 367-72. 4. Šuškovič S. Pouk bolnika z astmo. V: Šuškovič S, Košnik M. Šorli J. Astma - Golnik: Klinika za plučne bolezni in

alergijo, 2000. 5. Mellins RB, Evans D; Clark N, Zimmmmmerman B, Wiesemann S. Developing and communicating a long-term

treatment plan for astma. Am Fam Physician 2000; 61:2419-28 6. Košnik M. Samozdravljenje astme. V: Šorli J. Šuškovič S. Košnik M. Osnove klinične alergologije in astme. Pouk

bolnika z astmo-skripta ; bolnišnica Golnik, učne delavnice Kranjska Gora 2002 : 7. Clark T. eds. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Based on the Workshop Report: Global Strategy

for Asthma Management and Prevention, revised 2002; available on: http://www.ginasthma.com 8. Turner MO, Taylor D, Benett R, FitzGerald JM. A randomized trial comparing PEF and symptom self-management

plans for patients with asthma attending a primary care clinic-. Am J Respir Crit Care Med 1988; 157:540-6. 9. Gibson PG, Couglan J, Wilson AJ, et al. Self-menagement education and regular practititoner review for adults with

asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD001117. 10. Jagt L. If you know what J mean- about patient education during the consultation.In: Dutch College of General

practitioners. A series on commmmunication and attitude, 2000: script N0 2. 11. Šuškovič S, Košnik M, Fležar M, Šifrer F, Šorli J. Smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo-osnutek. Sestanek

združenja Pnevmologov Slovenije, Terme Čatež; april 2002. 12. Šuškovič S. Astma pri odraslih: priročnik o zdravljenju astme za bolnike- Ljubljana:Lek, 2002. 13. Kadivec S. Posebnosti učenja bolnikov. V: Šuškovič S, Košnik M. Šorli J. Astma - Golnik: Klinika za plučne bolezni in

alergijo, 2000; 113-119 14. Vodopivec-Jamšek V. Posvet. V: Švab I, Rotar-Pavlič D, eds. Družinska medicina, Ljubljana, Združenje zdravnikov

družinkse medicine Slovenskega zdravniškega društva in Katedra za družinkso medicino Medicinske fakultete Ljubljana, 2002:610-618.

15. Kersnik J, Švab I. Opredelitev izrazov sporazumevanja. V: Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 1-5.

16. Kersnik J. Okoliščine sporazumevanja med bolnikom in zdravnikom. V: :Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: sekcija splošne medicine SZD, 1995: 17-24.

17. Švab I, Kersnik J. Vsebina posveta v ambulanti. V:Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:25-31

18. Rotar-Pavlič D. Modeli sporazumevanja med zdravnikom in bolnikom. V: :Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:41-50.

19. Kersnik J. Besedne in nebesedne veščine pri sporazumevanju. V: Švab I. Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12 učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995:79-89.

20. Švab I, Kersnik J. Učenje sporazumevanja. V: Sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 91-95.

21. Rabe KF, Vermieren PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-7. 22 Cochrane GM. Compliance in asthma. Eur Respir Rev 1998; 56: 235-8. 23. Šuškovič S, Košnik M. Zavzetost za zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi pri bolnikih z astmo. Zdrav Vestn 2001; 70: 19-22.

KOŠNIK M. NAJPREJ JE TREBA POSTAVITI DIAGNOZO


NAJPREJ JE TREBA POSTAVITI DIAGNOZO Mitja Košnik1

Simptomi in znaki astme Simptomi astme so praviloma intermitentni. Praviloma so najbolj izraženi v zgodnjih jutranjih urah ali ob telesnem naporu: − kašelj, − piskanje, − dušenje, − izmeček, − tiščanje v prsnem košu. Najpogostejši sprožilci simptomov astme so VIRUSNE okužbe dihal, alergeni (hišna pršica, alergeni toplokrvnih živali, plesni, pelodi, alergeni v delovnem okolju), cigaretni dim, smog, gastroezofagealni refluks, zdravila (aspirin, blokatorji beta), telesna obremenitev. Bodimo pozorni na pojav dispneje pri starejših bolnikih, če se pojavi nekaj dni ali tednov po predpisu blokatorja beta adrenergičnega receptorja. Ugotavljamo namreč, da je to pogost razlog, ki manifestira poprej prikrito astmo!

Diferencialna diagnoza astme Astmi podobno simptomatiko imajo lahko bolezni zgornjih dihal, pljuč ali srca, prebavil in drugih organov. Razlikovanje je težje, če gre za sočasno prisotnost astme in še druge bolezni, ki ima podobno simptomatiko: Bolniki z miokardiopatijami imajo nočna dušenja zaradi zastoja v pljučih. Dušenje se značilno pojavi kmalu po tem, ko se bolnik uleže (pogosto ti bolniki uporabljajo visoko vzglavje), bolnike z astmo pa dušenje prebudi proti jutru. Kardiopati postanejo dispnoični že med telesnim naporom, bolniki z astmo pa po končanem naporu kot. Če dvomimo v diagnozo, ne bo narobe bolniku dati inhalacij β-agonista. Zdravilo koristi tudi bolniku s pljučnim edemom, saj zaradi vazodilatatornega učinka zmanjša afterload. Pljučni trombembolizmi se lahko kažejo s prehodnim piskanjem, vendar je stopnja dispnoje in tahipnoje nesorazmerna kliničnim ali patofiziološkim ugotovkom. Včasih ima bolnik hemoptize ali plevritično bolečino. Zožitev zgornjih dihalnih poti se kaže pretežno z inspiratornim monofoničnim piskanjem – stridorjem. Unilateralno piskanje nad prsnim košem lahko pomeni lokalno oviro, npr. tujek ali endobronhialni malignom. Pri psihogeni dispneji bolnik navadno toži, da ne more dovolj globoko vdahniti. Občutek je izrazitejši med mirovanjem in lahko med telesno aktivnostjo izgine. Hiperventilacijski sindrom je izredno dramatičen. Bolnik je ponavadi izredno vznemirjen. Zaradi respiracijske alkaloze navaja mravljinčenje okrog ust in v prstih, lahko ima karpopedalne spazme. Ponavadi kolabira. Z oksimetrom izmerimo skoraj popolno zasičenost hemoglobina s kisikom. Diagnostičen je rezultat plinske analize arterijske krvi, ki pokaže respiracijsko alkalozo z zelo znižanim pCO2. Napredovalo obliko astme je včasih težavno ločiti od KOPB. Pri tem je najboljši 4-12 tedenski poskus z inhalacijskim ali 2 tedenski poskus sistemskim glukokortikoidom (metilprednizolon, 32 mg/dan), pri katerem se astma dobro odzove s pomembnim zmanjšanjem zožitve dihalnih poti v nasprotju z bolniki s KOPB, pri katerih ne pride do pomembnega izboljšanja.

1 Doc. dr. Mitja Košnik, dr. med., Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, 4204 Golnik.

KOŠNIK M. NAJPREJ JE TREBA POSTAVITI DIAGNOZO


Dobro merilo za razlikovanje astme od KOPB je tudi difuzijska kapaciteta pljuč za ogljikov monoksid. Pri astmi je vrednost normalna, pri KOPB pa zmanjšana. Pomembno se je zavedati, da ima veliko bolnikov s KOPB tudi astmo.

Potrditev diagnoze Za postavitev diagnoze nista dovolj le anamneza in telesni pregled. Bolnik z astmo je ponavadi mlad, nekadilec, morda je imel težave z dihali že v ranem otroštvu. Izmeriti pa moramo tudi pljučno funkcijo, kajti le tako lahko ugotovimo spremenljivo obstrukcijo, ki je značilnost astme. 1. Najlažje diagnozo astme postavimo v urgentni ambulanti. Če bolnik pride v ambulanto takrat, ko ga duši,

mu najprej z vitalografom izmerimo pljučno funkcijo. Nato bolnik vdihne 4 odmerke kratkodelujočega bronhodilatatorja. Meritev pljučne funkcije ponovimo čez 20 minut. Povečanje volumna izdihanega v prvi sekundi (FEV1) za vsaj 20 % (vendar več kot 200 ml) je zanesljiv diagnostični kriterij za astmo. Temu rečemo bronhodilatatorni test. NAREDITE SAMI.

2. Če bolnik navaja jutranja prebujanja zaradi dušenja ali kašlja, dušenje po telesni aktivnosti, dušenje ob

izpostavljenosti dražljivcem ali prahu, vendar ima ob pregledu normalno pljučno funkcijo, mu izmerimo največji pretok izdihanega zraka (PEF). Bolnik naj nato nekaj dni večkrat dnevno meri PEF doma. Variabilnost PEF večja kot 20 % je precej zanesljiv diagnostični kriterij za astmo. NAREDITE SAMI.

3. Če bolniku s prepričljivo anamnezo in dobro pljučno funkcijo ne izmerimo pomembne variabilnosti, ga

napotimo na ugotavljanje bronhialne preodzivnosti. Metaholinski test ima dobro negativno napovedno vrednost, njegova pozitivna napovedna vrednost pa je manjša. NAREDI SPECIALIST PULMOLOG.

4. 5. Glukokortikoidni test: Na bronhodilatator slabo odzivna obstrukcija še ne pomeni, da bolnik nima astme.

Včasih se obstrukcija razreši šele po nekajtedenski uporabi inhalacijskega ali sistemskega glukokortikoida. NAREDI SPECIALIST PULMOLOG.

PERDIJA Ž. IZKUŠNJE ZDRAVLJENJA ASTME S FIKSNO KOMBINACIJO BUDEZONID/FORMOTEROL V SLOVENIJI


IZKUŠNJE ZDRAVLJENJA ASTME S FIKSNO KOMBINACIJO BUDEZONID/FORMOTEROL V SLOVENIJI

Željko Perdija1 Sodobno zdravljenje astme sloni predvsem na uporabi različnih inhalacijskih zdravil. ″Revolucijo″ pri zdravljenju astme so naredili inhalacijski kortikosteroidi. Uvedba dolgodelujočih β2 agonistov je pripomogla k še boljšem nadzoru, oziroma kontroli nad astmo. Kombinacija teh dveh zdravil je postala temelj zdravljenja astme. Fiksne kombinacije teh učinkovin so se zaradi sinergističnega delovanja pokazale pokazale še bolj učinkovite kot uporaba posameznih zdravil. Hkrati delujejo protivnetno in bronhodilatatorno. S fiksnimi kombinacijami, ob njihovi pravilni uporabi, dosežemo izboljšanje vseh vidikov nadzora astme: izboljšanje pljučne funkcije, zmanjšanje števila poslabšanj, boljši nadzor simptomov in izboljšanje kakovosti življenja. Kombinacija budezonida in formoterola v Turbuhalerju se je pokazala kot zelo učinkovita in varna. Najnovejše študije, ki so bile narejene s to kombinacijo, so pokazale zelo dober učinek pri nadzoru simptomov astme tudi ob enkratnem odmerku. Bistveno se zmanjša uporaba kratkodelujočih β2 agonistov in število poslabšanj. Z individualnim odmerjanjem in prilagajanjem odmerka bolniki sami preprečujejo hujša poslabšanja in s tem potrebo po dodatni zdravniški pomoči. Neželenih stranskih učinkov je malo (1, 2, 3, 4). Pri nas smo začeli uporabljati to kombinacijo v začetku leta 2003. Zaradi spremljanja zdravljenja pri naših bolnikih so bili narejeni protokoli, s pomočjo katerih smo dobili podatke o uvajanju zdravila, poteku zdravljenja, kontroli simptomov astme, porabi dodatnih zdravil proti astmi in enostavnosti uporabe. V protokole, ki so bili razdeljeni 61 specialistom pulmologom in 20 specialistom splošne medicine z opravljeno ″Astma šolo″, je bilo vključenih 734 bolnikov z diagnozo astme. Od vseh vključenih bolnikov jih je 78 % imelo simptome astme, 40,8 % od teh je imelo simptome vsak dan podnevi, oziroma 44,1 % več kot en krat tedensko ponoči. Pred vključitvijo je 60,8 % bolnikov že imelo uvedene inhalacijske kortikosteroide in 78,3 % kratkodelujoče β2 agoniste. Pri 85,9 % bolnikov je bil začetni odmerek kombinacije budezonid/formoterol-a 2x2 vpiha. Pri drugem obisku (po 4 do 6 tednih) 94,8 % bolnikov ni imelo poslabšanj, le 53,8 % bolnikov je potrebovalo dodatno kratkodelujoče β2 agoniste. Pri 46,4 % je bil pri drugem obisku zmanjšan začetni odmerek budezonid/formoterol-a. Pri tretjem obisku (po 6 do 8 tednih) 94,4 % bolnikov ni imelo poslabšanj. Asimptomatičnih bolnikov je bilo 48,2 %, dodatne inhalacije kratkodelujočega β2 agonista je rabilo še 49,5 % bolnikov. Vzdrževalni odmerek zdravila 2x1 oziroma 1x1 vdih je pri tretjem obisku zadostoval pri 67,9 % bolnikov. Na osnovi dobljenih podatkov lahko rečemo, da so začetne izkušnje z zdravljenjem astme s fiksno kombinacijo budezonida in formoterola dobre, saj je bila ocenjena učinkovitost zdravljenja kot zelo dobra oziroma dobra pri 91,6 % bolnikov, podobno je ocenjena enostavnost uporabe zdravila. Nadaljnje spremljanje bo vsekakor še dodatno dopolnilo dosedanje izkušnje.

Literatura: 1. P Kuna, I Kuprys. Symbicort® turbuhaler®: a new concept in asthma management. Clinical practice 2002;

56: 797-803. 2. L Rosenhall, JH Heinig, A Lindqvist et al. Budesonide/formoterol (Symbicort®) is well tolerated and

effective in patients with moderate persistent asthma. Clinical practice 2002; 56: 427-433. 3. R Buhl, JPHM Creemers, V Vondra et al. Once-daily budesonide/formoterol in a single inhaler in adults

with moderate persistent asthma. Respir Med 2003; 97: 323-330. 4. B Ställberg, P Olsson, LA Jörgensen, N Lindarck. Budesonide /formoterol adjustable maintenance dosing

reduces asthma exacerbations versus fixed dosing. Clinical Practice 2003; 57: 1-6. 1 Željko Perdija, dr. med., Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za pljučne bolezni, Slivniško Pohorje 7, 2311 Hoče.

ROTAR-PAVLIČ D. OBRAVNAVA BOLNIKA Z GERB-om V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE


OBRAVNAVA BOLNIKA Z GASTROEZOFAGEALNO REFLUKSNO BOLEZNIJO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

Danica Rotar-Pavlič1

Terminologija Beseda gastroezofagealen je pridevnik, ki se nanaša na želodec in požiralnik ter se uporablja v povezavi z vnetjem, refluksom ter varicami (1). Gastroezofagealni refluks pomeni regurgitacijo (pretok nazaj) vsebine želodca v požiralnik. O gastroezofagealni refluksni bolezni govorimo takrat, ko delovanje regurgitirane vsebine vpliva na sluznico požiralnika (2). Diagnozo gastroezofagealne refluksne bolezni postavimo ambulantno le na osnovi anamneze in telesnega pregleda ter brez dodatnih preiskav. V primeru opravljenih dodatnih preiskav bolnika razvrstimo v eno od dveh skupin: − bolniki z refluksnim ezofagitisom (vnetje sluznice požiralnika, prisotno je pri eni tretjini bolnikov s

simptomi GERB), − bolniki z neerozivno refluksno boleznijo (Pri gastroskopiji ne najdemo sprememb na sluznici.). Pri obravnavi bolnika z gastroezofagealno refluksno boleznijo se pogosto srečujemo še z naslednjimi izrazi: − dispepsia (motnje prebavne funkcije s težavami v epigastrični regiji po jedi), − disfagia (motnja pri požiranju), − hiperacidnost (stanje, pri katerem je nekaj bolj kislo kot normalno), − piroza (zgaga) (1).

Epidemiologija Gastroezofagealna refluksna boleznen (GERB) je pogosta, kronična in ponavljajoča se nadloga, ki lahko pomembno prispeva k obolevnosti odraslega prebivalstva. Po epidemioloških podatkih, ki se v glavnem nanašajo na ameriško populacijo, naj bi 7 do 10 % ljudi zgaga mučila vsak dan, 14 % prebivalcev mučijo gastreoezofagealni simptomi tedensko in 40 % vsaj enkrat na mesec (3,4,5,6). Pogostost (incidenca) GERB je 4,5 na 100.000 prebivalcev na leto. Kar 25 % nosečnic navaja zgago kot vsakodnevni simptom (2).

Klinične značilnosti Zgaga je ena izmed glavnih značilnosti GERB. Pekoča bolečina je v glavnem posledica neposrednega draženja preobčutljive sluznice požiralnika. Stanje se lahko poslabša ob sklanjanju in ležanju. Nekateri bolniki tožijo o okrepitvi pekočega občutka po pitju vročih tekočin ali alkoholnih pijač. Med jakostjo pekoče bolečine in stopnjo vnetja ezofagealne sluznice ni čvrste odvisnosti, oziroma povezave. Nekateri bolniki ki imajo le blag ezofagitis tožijo o neznosni zgagi; drugi z izrazitim vnetjem sluznice požiralnika pa večkrat sploh nimajo težav. Regurgitacija želodčne vsebine nastopa pogosteje ob sklanjanju in ležanju. Aspiracija in posledična aspiracijska pljučnica sta pri nezapletenem poteku GERB (ko ni spremljajoče zožitve) redki; pogosteje pa se lahko srečamo z navedbo o dražečem nočnem kašlju in nočnih poslabšanjih astme.V raziskavah so ugotovili, da ima kar 32 – 80 % bolnikov z astmo tudi GERB. Pri večini je refluks nezaznan, brez značilnih simptomov kot sta zgaga in regurgitacija. Pri 21 % bolnikov tiči razlog za kronični kašelj v refluksni bolezni. Pogosta je tudi nekardiogena bolečina za prsnico, ki zaradi strahu pred srčnim infarktom bolnika privede v koronarno enoto. Tabela 1 navaja nekatere značilnosti nekardiogene bolečine, ki je posledica GERB, in ishemične bolečine (7).

1 Asist. mag. Danica Rotar-Pavlič, dr. med., Splošna ambulanta Vnanje Gorice, Zdravstveni dom Ljubljana Vič-Rudnik, Nova pot 5, 1357 Notranje Gorice.



Tabela 1. Značilnosti nekardiogene bolečine, ki je posledica GERB-a, in ishemične bolečine. GERB - Pekoča bolečina se stopnjuje pri sklanjanju,

upogibanju in ležanju. - Bolečina redko izžareva v rame. - Bolečino sproži pitje vročih in alkoholnih

pijač. - Pekočo bolečino vsaj delno olajša uživanje

antacidov.

Ishemična bolečina - Stiskajoča bolečina. - Bolečina izžareva v vrat, rame in obe roki. - Bolečino lahko sproži fizična aktivnost. - Bolečino lahko spremlja dispnea.

Diagnostika Predpogoj diagnostičnega postopka je dobro poznavanje zgodovine bolezenskih težav (anamneza). Bolniki pogosto opisujejo zgago kot pekoč občutek za prsnico, v vratu ali v žlički. Pojavlja se po obroku. Pogosteje se pojavlja med ležanjem, med spanjem, oziroma ob telesni dejavnosti, če le ta sledi obroku. Bolniki tožijo o zatekanju kisle ali grenke vsebine v žrelo ali usta. Navajajo lahko težave zaradi pekočega jezika, ustnic, moti jih tudi neprijeten okus v ustih. Nekateri bolniki imajo težave zaradi spahovanja po jedi in napetosti v žlički. Če bolnik navaja, da ga »peče zgaga«, oziroma da mu v žrelo ali usta zateka kislina ali žolč (tipična simptoma GERB), je postavitev diagnoze mogoča z visoko specifičnostjo (89 – 95 %), a vendar z nizko senzitivnostjo(8). Vemo namreč, da nekateri bolniki z Barettovim požiralnikom, oziroma edenokarcinomom požiralnika ne doživljajo tipičnih težav, kot je na primer zgaga. Precej bolnikov z GERB poroča o neznačilnih težavah (tabela 2), ki pa niso predpogoj za postavitev klinične diagnoze (9). Tabela 2. Neznačilni znaki in simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni. - Astma - Bolečina v prsnem košu - Kroničen kašelj - Izguba, poškodba zobnega emajla - Občutek tiščečega cmoka v žrelu - Ponavljajoč e vnetje grla (laringitis) - Ponavljajoča hripavost - Stenoza subglotisa Že na začetku diagnostičnega postopka moramo pri bolniku izključiti alarmne znake, ki so navedeni v tabeli 3. Tabela 3: Alarmni znaki in simptomi, pri katerih je potrebna takojšnja napotitev na sekundarni nivo - Težje požiranje - Boleče požiranje (odinofagia) - Zatikanje hrane - Takojšnja sitost - Nehotno hujšanje - Ponavljajoče se bruhanje - Krvavitev v gastrointestinalnem področju - Nerazložljiva slabokrvnost Pozanimamo se tudi o morebitnih zunanjih vzrokih, ki bi lahko prispevali k nastanku GERB, kot so na primer nepravilno in hitro hranjenje, uživanje mastne hrane, kajenje ter jemanje nekaterih zdravil (nitrati, antiholinergiki, blokatorji beta, kalcijevi antagonisti). Ko izključimo alarmne simptome in znake ter preverimo, ali so neznačilni simptomi in znaki odsotni, izvedemo diagnostični test z zaviralci protonske črpalke. Bolnik naj dva tedna jemlje 2-krat 20 mg omeprazola ali ustrezen odmerek drugega zaviralca protonske črpalke. Če težave po 14 dnevnem zdravljenju z zaviralcem protonske črpalke izzvenijo, predvidevamo, da so posledica GERB. Prednosti tega diagnostičnega testa so enostavnost, dostopnost, neinvazivnost in nizka cena. Pri vrednotenju ekstraezofagealnih simptomov (npr. obravnava bolnika z nekardiogeno bolečino za prsnico) je test manj zanesljiv, saj je 14-dnevno zdravljenje prekratko. Po otolaringološki in pulmološki obdelavi izvedemo 3-mesečni terapevtski test z omeprazolom v odmerku 2 krat 20 – 40 mg na dan pred obroki. Če v treh mesecih ni odziva, je bolnika potrebno usmeriti na 24-urno pH-metrijo (9).



Štiriindvajseturna pH-metrija je diagnostični test, ki pomaga pri potrditvi, oziroma izključitvi GERB. Preiskave se poslužimo, kadar ima bolnik hude in tipične težave, ki vztrajajo kljub zdravljenju, kadar so bolnikove težave neznačilne, oziroma pred operativnim zdravljenjem bolezni (10). Pri bolnikih z neerozivno refluksno boleznijo, oziroma pri tistih s simptomatskim refluksnim ezofagitisom, ima 24-urna pH-metrija visoko senzitivnost in specifičnost (70 – 96 %), vendar so lažno pozitivni, oziroma lažno negativni rezultati kljub temu možni (11). Endoskopske preiskave uporabljamo, kadar želimo ugotoviti spremembe na sluznici požiralnika. Pri ugotavljanju patološkega refluksa so endoskopske preiskave premalo senzitivne.

Nefarmakološki ukrepi v poteku zdravljenja Sprememba življenjskih navad je tisti nefarmakološki ukrep, ki ga skušamo vpeljati in vzdrževati ob medikamentoznem zdravljenju. Bolnikom je potrebno podrobneje predstaviti ukrepe, ki so navedeni v tabeli 4. Tabela 4. Spremembe življenjskega sloga pri bolnikih z GERB. - Izogibajte se količinsko obilnim obrokom hrane. - Izogibajte se kislim živilom (pomarančam, limonam,

paradižniku ter njihovim izpeljankam), alkoholu, čokoladi, orehom, začimbam, čebuli, česnu in pepermintu.

- Ne pijte kave, oziroma pijač s kofeinom. - Zmanjšajte dnevni vnos maščob. - Izogibajte se ležanju še tri ali štiri ure po obroku

hrane. - Če kadite, razmislite o prenehanju. - Izogibajte se nošenju tesnih in oprijetih oblačil. - Če imate čezmerno telesno maso, si prizadevajte, da

bi shujšali. - Dvignite vzglavje ležišča za 10 do 20 cm. Bolnik bo bolj zavzet za nefarmakološko zdravljenje, če mu pomen posameznega ukrepa natančno razložimo. Mastna hrana, na primer upočasni praznjenje želodca in prehodno sprosti spodnji ezofagealni sfinkter ter tako olajša zatekanje želodčne vsebine v požiralnik. Alkohol, čokolada, kofein, nikotin in maščobe znižajo tlak v spodnjem ezofagealnem sfinktru. Kajenje zmanjša izločanje sline in oslabi čiščenje požiralnika. Bolniku je potrebno natančno in nedvoumno povedati, da je pri nekaterih bolnikih sprememba načina življenja dovolj, da se težave omilijo in izginejo.

Farmakološki ukrepi Veliko ljudi najprej poskuša s samozdravljenjem. Pri tem pogosto posežejo po antacidih, ki so se v primerjavi s placebom izkazali kot učinkovito zdravilo pri zmanjševanju kisle regurgitacije ter manjši frekvenci doživljanja zgage. Pri samozdravljenju ne moremo spregledati pomembne vloge farmacevta, ki mora bolnika povprašati o morebitnih alarmnih znakih. Ob izdaji zdravila ga mora opozoriti, da lahko traja samozdravljnje dva tedna ter da morajo težave v tem obdobju izzveneti. Če je samozdravljenje neučinkovito, mu navadno sledi obisk v ambulanti (12). Zdravnik po opravljenem diagnostičnem postopku bolniku natančno razloži nefarmakološke ukrepe ter glede na jakost težav (blage, zmerne, hude) izbere ustrezno zdravilo, ki jih uporabljamo pri zdravljenju GERB. Zdravila so navedena v tabeli 5. Tabela 5. Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju bolnika z GERB. - Antacide - Blokatorje H2 - Zaviralce protonske črpalke Antacid je sredstvo, ki nevtralizira kislost želodčnega soka. Reakcija nevtralizacije se ustavi, ko je v želodcu pH vrednost med 3 in 5 in se ob ponovnem zmanjšanju pH vrednosti spet sproži. Antacidi zavirajo tudi delovanje



pepsina in žolčnih kislin, ki pri refluksu prihajajo iz dvanajstnika v želodec. Učinek antacidov je prehoden in traja le nekaj ur, zato je potrebno zdravilo zaužiti pogosto (eno tableto eno in tri ure po obroku ter zvečer). Antacidi so učinkovito zdravilo, ki ga uporabljamo le pri blagih težavah ter dietnih prekrških. Blokatorji H2 (H2RA) zavirajo izločanje želodčne kisline s kompetitivno inhibicijo H2 receptorjev na parietalni celici. Cimetidin, famotidin in ranitidin so se v primerjavi s placebom izkazali za učinkovito sredstvo pri zmanjševanju zgage. Vse faze izločanja želodčne kisline so zavrte, vendar je zdravilo bolj učinkovito v obdobju bazalnega in nočnega izločanja ter manj učinkovito pri zaviranju izločanja kisline po obroku hrane. Učinek blokatorjev H2 se pojavi pozneje kot pri antacidih, vendar traja dlje časa (6-12 ur). Pri zdravljenju z blokatorji H2RA se lahko razvije toleranca, ki zmanjša učinkovitost zdravljenja. Običajni dnevni odmerek znaša 2-krat po 150 mg ali 300 mg zvečer. Z višanjem odmerka H2RA nad 300 mg na dan ne zvečamo njegove učinkovitosti pri zdravljenju GERB. Sistematična analiza 43 randomiziranih kontrolnih študij je pokazala, da je zdravljenje bolnikov z erozivnim ezofagitisom hitrejše, če so bili zdravljeni z H2RA. Višje doze in večja frekvenca odmerkov so povečali učinkovitost navedene terapije pri odpravljanju refluksnih težav in zdravljenju ezofagitisa. Slabe plati zdravljenja so zajete v ceni zdravljenja (enak ali višji znesek v primerjavi z zaviralci protonskih črpalk) ter slabi zavzetosti za zdravljenje. Precej randomiziranih kontrolnih študij je potrdilo boljši uspeh in nadzor nad refluksnimi simptomi, če se v okviru štiri ali osem tedenskega zdravljenja uporabljali zaviralce protonske črpalke (83 % izboljšanje simptomov) v primerjavi z jemanjem H2RA (60 % izboljšanje simptomov), oziroma placeba (27 % izboljšanje simptomov) (13). Pri stopenjskem zdravljenju (step-up therapy) bolniku, ki je prvotno jemal H2RA ter pri katerem v 14 dneh ni prišlo do izboljšanja simptomov, preidemo na zdravljenje z zaviralci protonske črpalke. Zaviralci protonske črpalke (PPI) so zdravila, ki najučinkoviteje zavirajo izločanje želodčne kisline in so pri zdravljenju GERB najuspešnejši. Zaviranje želodčne kisline je močnejše in dolgotrajnejše kot pri blokatorjih H2. zaviralci protonske črpalke dobro zavirajo tudi s hrano povzročeno zvečano izločanje želodčne kisline. Zdravila vzdržujejo visoko vrednost pH (nad 4) skoraj ves dan. Zaviralci protonske črpalke so: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol. V skupini navedenih substanc ni pomembnih razlik glede simptomatskega zdravljenja GERB, oziroma učinkovitosti odpravljanja erozivnega ezofagitisa. Esomeprazol je S-izomera omeprazola. V primerjavi z omeprazolom je po nekaterih podatkih nekoliko bolj učinkovit glede odpravljanja simptomov in zdravljenja refluksnega ezofagitisa (14). Zdravnik skuša med zdravljenjem odmerek zdravila PPI zmanjšati do najmanjšega, s katerim težave še popolnoma nadzoruje. Priporočeno trajanje zdravljenja (po pozitivnem testu s PPI) traja 2 do 3 mesece. Pri bolnikih s kroničnim ali zapletenim potekom GERB je dobrobit dolgotrajnega zdravljenja z zaviralci protonske črpalke večja od tveganja za pojav stranskih učinkov. Najpogostejši stranski učinki so naslednji: glavobol in driska, redko zmanjšana absorpcija kobalamina s posledičnim znižanjem koncentracije serumskega B12. Zelo zavrto izločanje želodčne kisline, ki jo povzroči zaviralec protonske črpalke bi utegnilo sprožiti povečano tvorbo gastrina v antralnih G celicah. Kljub tej domnevi dolgotrajno jemanje PPI ni vplivalo na pojav želodčnega karcinoma ali karcinoida. Prokinetiki ter kombinacije cisrapida z blokatorjem H2 se zaradi nevarnih zapletov, opisanih v zdravljenju s cisrapidom, danes le redko predpisujejo.

Kontrolni pregledi Bolnike s pogostimi recidivi simptomov nadzorujemo ambulantno 1-krat na leto. Naročimo jim, naj pridejo ob pojavu alarmnih znakov ali spremembi značilnosti težav predčasno v ambulanto (12).

Napotitve na morebitno antirefluksno operativno zdravljenje Odločitev glede operativnega antirefluksnega zdravljenja naj bo strogo individualna in rezultat sodelovanja bolnika, izbranega zdravnika in kliničnega specialista. Morebitni kandidati za operativno zdravljenje morajo imeti diagnozo refluksnega ezofagitisa potrjeno z ezofagogastroduodenoskopijo. Prav tako naj bi bila normalna ezofagealna motiliteta podprta z manometričnim izvidom. Vprašanje je tudi, kdaj je čas za antirefluksni poseg in kdaj je bolj smiselno vztrajanje pri kroničnem zdravljenju z zdravili. Znano je, da so antirefluksni posegi v večjem odstotku neuspešni v končnem stadiju in pri zapletih GERB v primerjavi z zgodnejšimi posegi. Antirefluksni poseg je mogoč s pristopom skozi trebuh ali prsni koš. Odločitev o vrsti pristopa je odvisna od bolnikovega stanja in dolžine požiralnika. Skozi trebuh lahko kirurg operira klasično (odprto ali laparoskopsko). V okviru posega izvede plastiko hiatusa in fundoplikacijo. Dolgotrajno spremljanje bolnikov po operaciji je pokazalo, da 52 % bolnikov v treh do petih letih po operativnem posegu prične ponovno z medikamentoznim zdravljenjem (15).



Literatura 1. Kališnik M, ur. Slovenski medicinski slovar. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Inštitut

za slovenski jezik Frana Ramovša Znanstvenoraziskovalnega centra SAZU, Zdravniška zbornica Slovenije, Medicinska fakulteta, 2002: 292 – 764.

2. Smrekar N. Epidemiologija in klinična slika GERB-a. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek , 2002: 11-14.

3. Sontag SJ. The medical management of reflux esophagitis. Role of antacids and acid inhibition. Gastroenterol Clin. North Am 1990;19:683-712.

4. Hinder RA, Libbey JS, Gorecki P, Bammer T. Antireflux surgery. Indications, preoperative evaluation, and outcome. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:987-1005.

5. Spachler SJ. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Digestion. 1992: 51(suppl 1):24-29.

6. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA. 1996; 276: 983-988. 7. Kumar P, Clark M, Clinical medicine. London: W.B.Saunders, 2002: 263-266. 8. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet

1990; 335: 205-8. 9. Markovič S. Ekstraezofagealni simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni. V: Koželj M, ur.

Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek , 2002: 23-29.

10. Gruden A. Diagnostika GERB-a. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek, 2002: 31-36.

11. Wiener GJ, Morgan TM, Copper JB, Wu WC, Castell DO, Sinclair JW, et al. Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring. Reproducibility and variability of pH parameters. Dig Dis Sci 1998; 33: 1127-33.

12. Koželj M, Markovič S. Smernice za obravnavo bolnikov z gastroezofagealno refluksno boleznijo. V: Koželj M, ur. Gastroezofagealna refluksna bolezen. Slovenske smernice za obravnavo bolnikov z GERB-om. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana, Lek, 2002: 57-72.

13. DeVault KR, Castell DO. Updated gudelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94:1434-42.

14. Kahrilas PJ, Falk GW, Johnson DA, Schmitt C, Collins DW, Whipple J, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomised controlled trial. The Esomeprasole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1249-58.

15. Lindell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlevbakk JG, et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001; 192: 172-9.

KOŽELJ M. INDIKACIJE ZA PREISKAVE PRI BOLNIKU Z DISPEPSIJO


INDIKACIJE ZA PREISKAVE PRI BOLNIKU Z DISPEPSIJO Matjaž Koželj1

Uvod Dispepsija se pojavlja zelo pogosto in ocenjujejo,da ima tovrstne težave več kot polovica populacije vsaj enkrat v šestih mesecih. Dispeptične težave ima od 5-10 % bolnikov v splošni ambulanti in približno 40 % v gastroenterološki ambulanti. Pogostejše se pojavlja pri mladih ljudeh. Dispeptične težave imajo ženske pogosteje kot moški. Številne raziskave niso potrdile povezavo med okužbo z H.P. in dispepsijo. Število ljudi na določenem območju z dispepsijo je približno enako saj ocenjujejo,da je število novih bolnikov približno enako številu bolnikov, katerim težave brez posebnega zdravljenja izzvenijo.

Definicija in razdelitev Dispepsija je skup simptomov v zgornji polovici trebuha in je lahko odraz številnih organskih bolezni prebavil ali pa je funkcionalna. Večina avtorjev opisuje dispepsijo kot ponavljajočo se bolečino ali nelagodje v zgornjem delu trebuha, ki je velikokrat povezana z drugimi simptomi kot so: slabost, bruhanje, napenjanje, spahovanje, občutek hitre sitosti… Zdravnik v ambulanti po pregledu postavi diagnozo dispepsija. Po skrbnem premisleku bolnika običajno začne zdraviti brez predhodni preiskav. Bolnike z alarmantnimi znaki, po neuspešnem zdravljenju ali pogostimi težavami pošlje na preiskave. Pri bolnikih, pri katerih preiskave ne pokažejo organske bolezni, govorimo da imajo funkcionalno dispepsijo (neulkusna, idiopatska dispepsija). Pri bolnikih kjer odkrijemo organsko bolezen pa ne govorimo več o dispepsiji ampak o bolezni, ki je povzročila težave (peptični ulkus, erozivni gastritis, karcinom želodca)

Vzroki za nastanek dispepsije Vzroki za nastanek dipepsije so lahko organski ali funkcionalni. Pri približno polovici bolnikov z dispepsijo ne najdemo organskega vzroka težavam.

Organski vzroki Najpogostejša organska vzroka za dispepsijo sta želodčna in dvanajstnikova razjeda. Vendar tudi bolezni žolčnika, žolčnih poti, trebušne slinavke ali celo maligne bolezni prebavil lahko povzročajo težave, ki jih v začetku težko ločimo od dispepsije. Maligna bolezni prebavil lahko v začetku povzročajo težave podobne dispepsiji vendar so težave stalne in navadno iz dneva v dan hujše.poleg tega bolniki hujšajo in imajo lahko izražene tudi druga alarmantne simptome. Pri obravnavi bolnikov z dispepsijo moramo biti zelo pozorni na novo nastale težave ali spremembo že dalj časa trajajočih težav.

Funkcionalni vzroki O funkcionalni dipepsiji (1) govorimo takrat, ko z preiskavami ne ugotovimo organskega vzroka težavam. Funkcionalne motnje so za preiskave še zelo težko dostopne.

Motnje motilitete Več kot polovica bolnikov z funkcionalno dispepsijo ima motnje praznjenja želodca. Ta motnja je povezana s slabostjo, bruhanjem in predvsem občutka napihnjenosti po obroku, vendar običajno nimajo bolečin. Ostale motnje motilitete o: antralna in duodenalna hipomotiliteta, nepravilna akomodacija antruma in nepravilno relaksacijo fundusa

1 Matjaž Koželj, dr. med., Gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana.



Visceralna preobčutljivost Vzrok za visceralno preobčutljivost ni povsem razjasnjen. Napaka je morda v nepravilnih povezavah enteričnega živčnega sistema ali prekomernega vpliva centralnega živčnega sistema na živčevje prebavil.

Intoleranca in alergija na hrano Prava alergija na hrano je zelo redka in verjetno nima večjega vpliva na nastanek dispepsije. Veliko ljudi slabo prenaša določeno hrano vendar mehanizme nastanka dispepsije ob tem še ne poznamo.

Helicobacter pylori Povezava med okužbo želodčne sluznice z bakterijo HP in dispepsijo ni potrjena.

Zdravila Zdravila lahko povzročijo dispepepsijo tako, da spremenijo motorično aktivnost prebavne cevi (funkcionalna dispepsija) ali pa povzročijo različno stopnjo poškodbe sluznice (erozija, razjeda)

Diagnostika Bolnikov z dispepsijo je zelo veliko in le vsaki četrti bolnik poišče pomoč pri zdravniku. Velika večina ljudi poskuša z dieto ali zdravili, ki jih imajo doma blažiti težave. Nekaj ljudi gre po nasvet v lekarno. Farmacevt po pogovoru izključi gastroesofagealno refluksno bolezen ter alarmantne znake. Bolnika povpraša tudi o zdravilih, ki jih uživa (lahko vzrok težavam) Farmacevt predlaga spremembe v prehrani in svetuje zdravljenje z zdravili, ki so dostopni brez recepta. To imenujemo samozdravljenje, ki lahko traja samo dva tedna. V tem času morajo težave popolnoma izginiti, sicer mora bolnik obiskati zdravnika. K zdravniku tako pridejo bolniki, ki so se predhodno že poskušali sami zdraviti ali po nasvetu farmacevta. Nekateri ljudje pa ob dispeptičnih težavah obiščejo prvo svojega zdravnika. Anamneza in klinični pregled sta pri obravnavi bolnikov z dispepsijo zelo pomembna. Vedeti moramo, da ljudje velikokrat različno razlagajo enake težave in, da moramo velikokrat postavljati številna vprašanja za dokončno opredelitev problema. Zdravnik mora z anamnezo izključiti gastroezofagealno refluksno bolezen in izluščiti vodilni simptom.Zelo pomemben podatek je vrsta zdravil, ki jih jemlje bolnik (NSAR, aspirin, preparati železa,..). Z pregledom izključimo alarmantne znake (2) in poskušamo opredeliti težave kot funkcionalne ali organske. Alarmantni znaki: − hujšanje − težko požiranje ali zatikanje hrane − splošna oslabelost − vztrajno bruhaje − melena in ali hematemeza − slabokrvnost − tipna bolezenska bula v trebuhu Bolnike, ki nimajo alarmantnih znakov in znakov organske bolezni začnemo zdraviti brez predhodnih preiskav (3). To so običajno mlajši bolniki, ki obiščejo zdravnika ob težavah, ki nastopijo ob nepravilnem prehranjevanju, ob dietnem prekršku, po jemanju zdravil in psihični ali fizični preobremenitvi. To so težave, ki običajno spremenijo delovanje zgornje prebavne cevi in so prehodne narave. Pomembno je, da to bolniku razložimo na enostaven in razumljiv način. Bolnikom , pri katerih je vodilni simptom bolečina , običajno poleg diete svetujemo antacide ali H2 blokatorje (ranitidin 150 do 300mg). Bolnikom, kjer vodilni simptom ni bolečina ampak napenjanje, nelagodje ali spahovanje pa svetujemo predvsem spremembo načina hranjenja (počasno uživanje, hrane, odsvetujemo žvečilni gumi), dietno prehrano in prokinetike (domperidon, metoklopramid ali ob izključitvi kontraindikacij cisaprid). Nekaj bolnikov ima oba vodilna simptoma in takrat združimo opisana predloga zdravljenja. Bolnike, ki jih začnemo zdraviti brez predhodni preiskav moramo povabiti na kontrolo. Tovrstne težave morajo v dveh tednih popolnoma izginiti, sicer posumimo na organski vzrok dispepsije. Bolnike pri katerih zdravnik ugotovi dispepsijo in alarmantne znake je potrebno poslati takoj na preiskave ali preglede.



Na preiskave pošljemo tudi bolnike pri katerih sumimo, da je dispepsija organskega vzroka. To so bolniki, pri katerih začetno zdravljenje ni bilo uspešno (prenehanje težav v dveh tednih) in tisti, ki pogosto prihajajo k zdravniku zaradi enakih težav (tabela 2). Tudi bolnike starejše od 45 let, ki so prišli na pregled zaradi novonastale dispepsije nejasnega vzroka pošljemo na preiskave. Pri bolnikih z dipepsijo ne ugotavljamo okužbe z HP. V Sloveniji nismo prevzeli mednarodnih priporočil obravnave dipeptičnih bolnikov po odkritju bakterije Helicobacter pylori. Menili smo, da bi bilo dokazovanje okužbe pri dispeptičnih bolnikih imelo za posledico številna nepotrebna zdravljenja z kombinacijo antibiotikov in možnost razvoja rezistentnih klic bi bila zelo velika (glej še poglavje o ulkusni bolezni). Laboratorijske preiskave so nam v dodatno pomoč pri izključevanju organskih vzrokov težav in vedno vključujejo kompletno krvno sliko, lahko pa še biokemične preiskave krvi, urin in test za ugotavljanje malabsorbcije ali jetrne bolezni. Mikrocitna anemija je običajno povezana z prekomerno izgubo krvi in le redko z slabšo resorbcijo železa. Pri teh bolnikih je potrebno ugotoviti vzrok prekrite krvavitve (Rak v prebavni cevi, ulkus želodca, refluksni esofagitis…) ali malabsorbcije (celiakija). Pri bolnikih z neznačinimi simptomi pomislimo tudi na bolezen jeter, žolčnika in žolčnih poti. Biokemične preiskave krvi (AST, ALT, Alkalna fosfataza in gama GT) nam v kombinaciji z ultrazvočno preiskavo zgornjega trebuha veliko pomagajo pri odkrivanju težav zaradi bolezni jeter, žolčnika, žolčnih vodov in trebušne slinavke. Ultrazvočna preiskava je neinvazivna in neškodljiva preiskava, ki jo običajno prva pri bolniku z neznačilnimi simptomi za dispepsijo (nima težav značilnih za ulkusu podobno dispepsijo ali dismotilitetno dispepsijo) naredimo jo tudi pri bolniku, ki ima normalni endoskopski izvid, vendar sumimo na organski vzrok (npr. žolčni kamni, kronični pankreatitis) težavam. To je preiskava, ki zelo dobro prikaže vse organe v trebuhu razen votlega sistema prebavil (zrak moti pregled). Najpomembnejša preiskava pri bolnikih z dispepsijo je endoskopski pregled zgornjih prebavil (esofagogastroduodenoskopija ali gastroskopija). Velikokrat nam težave lahko razloži tudi ultrazvok trebušni organov ali rentgenske kontrastne preiskave zgornjih prebavil. V pomoč pri obravnavanju bolnikov so lahko tudi laboratorijske preiskave. Gastroskopija je invazivna preiskava s pomočjo katere si lahko natančno ogledamo sluznico požiralnika, želodca in dvanajstnika in s pomočjo posebnih kleščic vzamemo tudi vzorčke spremenjene sluznice. Zelo pomembno je, da normalni endoskopski izvid ocenjujemo glede na prisotnost težave ob sami preiskavi in predhodno zdravljenje. Tako pri bolniku, ki je predhodno jemal zdravila lahko izključimo raka v zgornjem delu prebavne cevi, ne moremo pa s sigurnostjo izključiti sicer nenevarni bolezni kot so razjeda dvanajstnika ali želodca, ki sta se pod vplivom zdravil, v času čakanja na preiskavo že zacelila. To je zelo pomembno, saj lahko postavimo diagnozo funkcionalna dispepsija pri bolniku, ki je imel sicer organski vzrok težavam.

Sklep Obravnava bolnikov z dispepsijo je zelo težko in odgovorno delo. Bolnikov z dipepsijo je zelo veliko in običajno jih po skrbni anamnezi in kiliničnem pregledu začnemo zdraviti brez predhodnih preiskav. Na preiskave pošlemo bolnike z alaramntnimi znaki in tiste pri katerih sumimo (neuspešno zdravljenje in pogoste težave) na organski vzrok dispepsije.

Literatura 1. Malagelada JR. Gastointestinal motor distrubances in funnctional dyspepsija. Scand J Gastroenterol Suppl

1991, 182:29-32. 2. Derek G, Kenneth E. Does concern abaut missing malignancy yustify endoscopy in uncomplicated

dyspepsia in patients aged less than 55.Am J Gastroeterol 1999; 94:75-80. 3. Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL, et al. Functonal dyspepsia: A classification with guidlines for diagnosis

and manegement. Gastroenterology Int 1991; 4: 145-60.

KOŽELJ M. ZDRAVLJENJE GERB-a


ZDRAVLJENJE GERB-a Matjaž Koželj1

Uvod Gastroesofagealna refluksna bolezen (GERB) je pogosta težava, ki nastane zaradi prekomernega zatekanja želodčne vsebine v požiralnik. Če je želodčne vsebine preveč ali je odstranjevanje upočasnjeno pride do klinične slike gastroesofagealne refluksne bolezni, ki ima različne stopnje. GERB zdravimo tako, da bolnikom svetujemo spremembo načina življenja, z zdravili, ki nevtralizirajo že izločeno kislino ali zmanjšajo izločanje želodčne kislino in v redkih primerih z operacijo.

Zdravljenje Bolniki z GERB-om imajo težave različne stopnje. Težave, ki jih ugotovimo po kliničnem pregledu delimo na blage (bolnik se jih praktično ne zaveda), zmerne (bolnik, se jih zaveda, vendar ne vplivajo na kvaliteto življenja) in hude (vplivajo na kvaliteto življenja). Pri blagi obliki običajno bolniki ne iščejo zdravniške pomoči in z spremembo načina življenja ali z zdravili, ki jih lahko kupijo v lekarni (antacidi, H2 blokatorji) poskušajo odpraviti težave. Bolniki z zmerno in hudo obliko običajno poiščejo zdravniško pomoč. Bolnikov z GERB-om je zelo veliko in zdravniki morajo največkrat začeti zdraviti brez predhodnih preiskav. Pri zdravljenju poskušamo bolniku razložiti pomen spremembe načina življenja pri nastanku GERB–a. Velika večina bolnikov, ki obišče zdravnika zaradi GERB-a potrebuje zdravila. Operativno zdravljenje je potrebno le pri redkih bolnikih.

Sprememba načina življenja Sprememba načina življenja (tabela 1) ima danes manjši pomen, vendar ga številni avtorji še vedno uvrščajo med ukrepe pri obravnavi bolnikov z GERB-om. Tabela 1. Navodila za spremenjen življenjski slog pri bolniku z GERB-om. Dvignjeno vzglavje Dieta: maščoba, čokolada, orehi, začimbe, kava, alkohol, pomarančni sok… Odsvetovati ležanje 3-4 ure po obroku Prekomerna telesna teža, kajenje Ozka oblačila Odsvetovati ali zamenjati nekatere zdravila (beta blokatorji,nitrati, Ca antagonisti, antiholinergiki, teofilin) Pri nekaterih bolnikih je že sprememba načina življenja dovolj, da so težave manjše ali da povsem izginejo. Poleg tega pa so odmerki zdravil, pri teh bolnikih lahko tudi manjši.

Zdravila Sluznica požiralnika se celi le , če je PH v področju poškodbe višji kot 4 in ostaja tak večji del dneva. Poškodba v sluznici požiralnika se celijo zelo počasi v primerjavi z podobnimi spremembami v želodcu ali dvanajstniku. Zdravila, ki jih danes uporabljamo pri zdravljenju GERB-a zmanjšajo izločanje ali nevtralizirajo želodčno kislino. Prokinetike uporabljamo danes le izjemoma. ANTACIDI so zdravila, ki nevtralizirajo že izločeno kislino. Učinek antacida je prehoden in traja le nekaj ur, zato ga je potrebno zaužiti pogosto (eno in tri ure po obroku in zvečer eno tableto). Antacidi ki vsebujejo Aluminijev hidroksid, ki ga vsebujejo nekateri antacidi, imajo sposobnost vezave žolčnih kislin, ki so tudi škodljive za sluznico požiralnika in morda pomembne pri razvoju komplikacij GERB-a.

1 Matjaž Koželj, dr. med., Gastroenterološka klinika, Klinični center Ljubljana, Japljeva 2, 1000 Ljubljana.

KOŽELJ M. ZDRAVLJENJE GERB-a


Antacidi so uspešni le pri blagih oblikah GERB-a oziroma pri težavah, ki so nastopile po dietnih prekrških. Antacidi ne pospešijo celjenja poškodbe. H2 BLOKATORJI zavirajo izločanje kisline s kompitetivno inhibicijo H2 receptorjev na parietalni celici. Vse faze izločanja želoodčne kisline so zavrte, vendar bolj učinkovito bazalno in nočno izločanje, kot pa stimulirano izločanje po obroku hrane. Učinek H2 blokatorjev se pojavi kasneje kot pri antacidih, vendar traja dalj časa (6-12 ur). Pri zdravljenju z H2 blokatorji se lahko razvije toleranca, ki zmanjša učinkovitost zdravljenja. Pri blagih oblikah GERB-a so lahko učinkoviti H2 blokatorji tudi v nižjih odmerkih (75 mg), sicer pa je običajni odmerek 2 krat 150mg ali 300mg zvečer. Z višanjem odmerka nad 300mg dnevno ne povečamo učinkovitost H2 blokatorja pri zdravljenju GERB-a. H2 blokatorji hitro oblažijo težave in pospešijo celjenje le majhnih poškodb. INHIBITORJI PROTONSKE ČRPALKE so zdravila, ki najučikoviteje zavirajo izločanje želodčne kisline in so pri zdravljenju GERB-a najuspešnejši. Za razliko od H2 blokatorjev je zaviranje izločanja želodčne kisline močnejše in dolgotrajnejše. Poleg tega dobro zavirajo tudi z hrano povzročeno povečano izločanje želodčne kisline. Inhibitorji protonske črpalke so zdravila, ki vzdržujejo visok PH (nad 4) praktično ves dan. Pri bolnikih, ki jim z endoskopskim pregledom zgornje prebavne cevi ugotovimo refluksni esofagitis višje stopnje (C, D po LA klasifikaciji) so ihibitorji protonske črpalke edino zdravilo, ki uspešno odpravi težave in omogoči celjenje sluznice požiralnika. Sluznica požiralnika se regenerira počasneje kot duodenogastrična in zato mora biti zdravljenje tudi daljše. Inhibitorji protonske črpalke so najučinkovitejše zdravila in edina , ki omogočajo celjenje tudi večjih poškodb sluznice požiralnika. PROKINETIKI so zdravila, ki jih danes uporabljamo manj kot pred leti. Kombinacija cisaprida z H2 blokatorjem je v zdravljenju GERB-a bolj učinkovita kot vsako posamezno zdravili posebej. Po zdravljenju z inhibtorjem protonske črpalke pa dodani cisaprid ne poveča uspešnosti. Zaradi nevarnih komplikacij opisanih pri zdravljenja z cisapridom to zdravilo danes predpisujemo le redkim bolnikom.

Sklep Zdravljenje gastroesofagealne refluksne bolezni je zelo zapleteno. Zdravniki zdravimo bolnike z GERB-om največkrat brez predhodnih preiskav z zdravili, ki nevtralizirajo ali zmanjšajo izločanje želodčne kisline. Pri klinično blagi obliki GERB-a bolniki običajno pokušajo spremeniti način življenja ali uživajo antacide oziroma H2 blokatorje.Bolniki z hudo klinično obliko GERB-a ali endoskopsko visoko stopnjo refluksnega ezofagitisa (C, D stopnja po LA klasifikaciji) potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z inhibitorji protonske črpalke. Nekateri bolniki potrebujejo kirurško zdravljenje.

Literatura: 1. Orlando RC. Refluks eseofagitis. In: Yamada T, Alpers DH, Owyang C, eds. Textbook of Gastroenterology.

3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1999; 1235-63. 2. Williams DB. Gastroesofageal refluks disease. In: DePiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds.

Pharmatotherapy: A Pathophysiologic Approch.4th ed. Stamford, CT: Appleton& Lange Publishing Co; 1999: 532 47.

3. Dent J, Brun J, Fendrikcks AM, et al An evidence-based appraisal of refluks disease manegmant- the Genoval Work-shop Report. Gut 1999; 44(Suppl. 2): s1-s16.

BITENC M. OPERATIVNO ZDRAVLJENJE GERB


OPERATIVNO ZDRAVLJENJE GERB Marko Bitenc1

Uvod Namen antirefluksne operacije je povečati učinkovitost spodnjega sfinktra požiralnika. Spodnji sfinkter požiralnika je splet funkcionalnih in anatomskih okoliščin v predelu gastroezofagealnega prehoda. To dosežemo z zagotovitvijo pravilne anatomske lege gastroezofagealnega prehoda in fundoplikacijo. Fundoplikacija je lahko 360° (Nissen) ali 180° (Toupet). Indikacije za kirurško zdravljenje GERB so:

1. Dokazana GERB (simptomi, spremembe na sluznici požiralnika, pH-metrija) in znižan pritisk v predelu spodnjega sfinktra požiralnika (LES);

2. Neuspešno dolgotrajno zdravljenje z omeprazolom; 3. Zapleti GERB (razjeda požiralnika, stenoza požiralnika, Barrett).

Uveljavljena je laparoskopska antirefluksna kirurgija. Operacije načrtujemo in izvedemo na enak način kot pri odprti metodi. Za pravilno načrtovanje posega potrebujemo diagnozo in izvid manometrije požiralnika. RTG slika požiralnika nam pove ali je dolžina požiralnika normalna. Le v tem primeru je izvedljiva laparoskopska operacija.Vedno pri posegu naredimo plastiko hiatusa požiralnika. Ob tem pa še fundoplikacijo, ki je lahko popolna ali parcialna. V primeru, ko imamo izmerjen normalen tlak v predelu LES, naredimo parcialno posteriorno fundoplikacijo. V primeru manometrično ugotovljene normalne peristaltike požiralnika in znižanega tlaka LES pa popolno fundoplikacijo. Če je peristaltika požiralnika manometrično slaba, naredimo parcialno fundoplikacijo. V primeru GERB ob kratkem požiralniku je potrebno operacijo narediti po odprti metodi (leva torakotomija) z gastroplastiko in fundoplikacijo. Bolnik 24 ur po operaciji začne uživati tekočine na usta. Zgodnji pooperativni zapleti so redki. Zlasti opazujemo disfagije raznih stopenj. Disfagija je tudi možen pozni zaplet. Včasih ga je potrebno reševati z dilatacijo fundoplikata s pomočjo endoskopije.

Metoda V času od leta 2000-2002 smo na našem kliničnem oddelku za torakalno kirurgijo opravili 49 laparoskopskih operacij. Operirali smo 21 žensk in 28 moških, starih od 14 do 75 let. Povprečna starost bolnikov je bila 52 let. Indikacije za operacijo so bile GERB v 24 primerih (49 %), HHO 5 v primerih (10,2 %) oz. kombinacija obeh v 15 primerih (30,6 %) ter 4 primeri ahalazije požiralnika (8.1 %) in 1 primer benigne stenoze požiralnika. Podatke smo zbrali iz posameznih popisov bolezni bolnikov in našega internega računalniškega programa za obdelavo podatkov.

Rezultati Na našem oddelku smo operirali 49 bolnikov, od tega je bilo 28 moških in 21 žensk.

1 Asist. mag. Marko Bitenc, dr. med., Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.



STRUKTURA PO SPOLU

0%

0%

Slika 1. Struktura bolnikov po spolu. Najmlajši bolnik je bil star 14 let, najstarejši pa 75 let. Povprečna starost je bila 52 let. V spodnji tabeli je prikazana starostna struktura bolnikov. Tabela 1. Starostna struktura bolnikov.

Starost Moški Ženske Skupno v % Do 20 let 1 2 20-29 let 2 4 30-39 let 3 2 10 40-49 let 6 4 21 50-59 let 12 6 37 60-69 let 4 4 16 70-79 let 1 4 10

Bolniki so predoperativno navajali naslednje klinične znake bolezni: disfagija, spahovanje, zgaga, hujšanje, astma, kašelj, bruhanje, kar prikazuje tudi naslednja slika.

tiščanje za prsnico

spahovanje

zgaga

disfagijahujšanje

astma faringitis

bruhanje

kašelj

napenjanje

0

10

20

30

40

50

60

Bolezenski znaki (%)

Slika 2. Bolezenski znaki v %.



Iz naših podatkov je razvidno, da je 75,5 % vseh bolnikov predoperativno bolj ali manj redno jemalo blokatorje protonske črpalke (omeprazol). 30,6 % bolnikov je jemalo blokatorje H2 receptorjev 22,4 % različne antacide in 10,2 % prokinetike. Čas medikamentozne terapije do operacije nam zaradi jemanja različnih zdravil, različnega časovnega trajanja jemanja in dolgega čakanja na predoperativne preiskave ni uspelo kvantitativno opredeliti.

Predoperativne preiskave Predoperativno je bila napravljena ezofagoskopija pri 41 bolnikih (83,7 %). Pri 25 bolnikih (51 %) je bilo prisotno tudi vnetje sluznice požiralnika. Pri 21 bolnikih (42,9 %) pa je bila pridružena tudi endoskopsko ugotovljena hiatalna kila. RTG kontrastna preiskava požiralnika in želodca je bila opravljena pri 43 bolnikih (87,5 %). Hiatalno kilo smo s to metodo uspeli dokazati v 34 primerih (69,4 %). Pri 27 bolnikih (55 %) je bila napravljena še manometrija. Znižan tlak v spodnjem sfinktru požiralnika smo ugotavljali pri 17 bolnikih (34,7 %). 24-urno pH-metrijo smo napravili pri 24 bolnikih (49 %).

Vrsta operacije in intraoperativni zapleti Pri 43 bolnikih (87,7 %) smo napravili laparoskopsko plastiko hiatusa in fundoplikacijo po Nissenu, plastiko hiatusa z gastropeksijo pa v 4 primerih (8,1 %) in 2 konverziji laparoskopske operacije v laparatomijo (4 %). Povprečni čas hospitalizacije je bil 5 dni. Najkrajši čas hospitalizacije je bil 2 dni, najdaljši pa 9 dni. Introoperativne zaplete smo opazovali pri 8 bolnikih (16,3 %). Pri 3 bolnikih v obliki disfagije (6,1 %), pri 2 je prišlo do hujših motenj srčnega ritma, pri 1 do dehistence rane, pri 1 pa do medoperativne krvavitve. Smrti kot komplikacij nismo imeli. Pri 3 bolnikih (6 %) smo morali fundoplikat pooperativno bužirati s pomočjo ezofagoskopije. Pri 2 bolnikih (4 %) smo morali napraviti konverzijo laparoskopsko začete operacije v klasično laparatomijsko. Zaradi hudih pooperativnih težav in nezadovoljnosti bolnika z operacijo smo pri 1 bolniku (2 %) napravili laparoskopsko reoperacijo in razrešili fundoplikat. Pri operaciji nismo imeli perforacije požiralnika ali želodca. Povprečen čas operacije je bil 139 minut. Pooperativno smo spremljali bolnike. Pri 8 primerih (22 %) je bil uspeh zelo dober, pri 18 primerih dober (51 %), pri 7 zadovoljiv (19 %) in pri 3 primerih slab (8 %). Na prvi kontrolni pregled po 3 mesecih je prišlo 37 bolnikov (75,5 %), 3 bolnikih (6 %) še niso bili na pregledu zaradi prekratkega časa od operacije, 9 pa jih na kontrolo ni prišlo (18,3 %). Spremljanje bolnikov se je gibalo od 1-18 mesecev, povprečno smo vsakega spremljali 5 mesecev. Na prvem mestu kliničnih težav je bila disfagija, ki je bila po prvih 3 mesecih v lažji ali hujši obliki prisotna pri večini operirancev. Po 3 mesecih je disfagija pri vseh bolnikih postopno izzvenela, razen pri 3 (8 %), pri katerih je bilo potrebna ezofagoskopija in bužiranje. Pogoste težave pri operirancih so napihnjenost, mučijo jih hudi vetrovi, občasno spahovanje hrane in motnje celjenja rane. Pri 11 bolnikih ( 29 % ), je bilo v prvih treh mesecih po operaciji, potrebno še dodatno zdravljenje z zdravili, predvsem z blokatorji protonske črpalke ( preparati omeprazola ). V nadaljnjem sledenju bolnikov, smo ugotavljali, da je 5 bolnikov ( 13 % ) potrebovalo nadaljnjo intenzivno zdravljenje z zdravili, kot pred operacijo.

zelo dober rezultat22%

dober rezultat51% zadovoljiv rezultat

19%

slab rezultat8%

zelo dober rezultatdober rezultatzadovoljiv rezultatslab rezultat

Slika 3. Prikaz uspeha glede na klinično sliko.



Bolnike smo razvrstili glede na klinično sliko v 4 skupine:

a) zelo dober uspeh – bolniki, ki so popolnoma brez težav b) dober uspeh – bolniki z minimalnimi težavami, kot so vetrovi, napihnjenost in bolniki s slabšim

celjenjem operativne rane c) zadovoljiv uspeh – bolniki, ki imajo blažjo disfagijo, občasno spahovanje hrane, občasne bolečine d) slab uspeh – bolniki, ki imajo enake simptome kot pred operacijo, hudo disfagijo, ezofagitis, stenoze

požiralnika in ponovno potrebujejo intenzivno zdravljenje z zdravili Tabela 2. Primerjava z drugimi avtorji.

Avtor Leto Št. bolnikov

Konver-zija v %

Tip operacije

Smrtnost v %

Pooperativ-no

spremljanje v mesecih

Recidiv hernie v %

Subjektiv-ni rezultati

v %

Oddsdottir 1995 10 0 Nissen 0 9 10 89 Huntington 1997 58 1,7 Nissen/Tou

pet 1,7 12 0f 100

Hashemi 2000 27 2,6 Nissen 0 17 42 77 Mayo 2001 37 5,4 Nissen 5,4 13 12 84 KC Lj - torakalna

2000-2002

49 4 Nissen 0 5 0f 73

f – subjektivna ocena

Sklep Laparoskopska fundoplikacija po Nissen-u, je na našem kliničnem oddelku standardna metoda kirurškega zdravljenja izbranih primerov GERB. Na našem oddelku se z njo ukvarjata 2 kirurga od leta 2000 dalje. Temeljni predoperativni preiskavi sta ezofagoskopija in kontrastna preiskava požiralnika. Pri čim večjem številu bolnikov skušamo napraviti manometrijo požiralnika, ki kirurgu olajša odločitev o obsegu fundaplikacije. 24-urna pH-metrija zaradi pogostih neprepričiljivh rezultatov ni obvezna. Odločitev za laparoskopsko fundaplikacijo po Nissenu je odvisna od spremljajočih bolezni, telesne konstitucije, bolnikovih predhodnih operacij v področju abdomna in velikosti hiatalne kile. Pri 43 bolnikih (87,7 %) smo napravili laparoskopsko plastiko hiatusa in fundoplikacijo po Nissenu, plastiko hiatusa z gastropeksijo pa v 4 primerih (8,1 %) in 2 konverziji laparoskopske operacije v laparatomijo (4 %). Subjektivni pooperativni rezultati so bili odlični in dobri pri 73 % bolnikov. Spremljanje bolnikov je v povprečju potekalo 5 mesecev in je temeljilo na subjektivnem izboljšanju klinične slike, le v primeru hujših težav smo nadaljevali z diagnostiko (ezofagoskopija, RTG pasaža). Za objektivno sledenje pooperativne uspešnosti se zaenkrat še nismo odločili. Laparoskopska fundoplikacija po Nissenu je varna, učinkovita, tehnično zahtevna, a v rokah izkušenega kirurga minimalno invazivna operacija.

Literatura 1. Interni program za obdelavo podatkov »Thorax« 2. Popisi bolezni 3. Dahlberg P.S., Deschamps C., Miller D.L., Allen M.S., Nichols F.C., Pairolero P.C., Laparoscopic repair of large

paraesophageal hiatal hernia. Ann Thorac Surg 2001; 72; 1125-1129. 4. Pierre A.F., Luketich J.D. … Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients.

Ann Thorac Surg 2002; 74: 1909-1916.

KOPČAVAR-GUČEK N. KONTAKTNI DERMATITIS IN URTIKARIJA V DRUŽINSKI MEDICINI


KONTAKTNI DERMATITIS IN URTIKARIJA V DRUŽINSKI MEDICINI

Nena Kopčavar-Guček1

Uvod Koža ni samo najvidnejši, ampak tudi največji človeški organ. Večja zdravstvena razgledanost in osveščenost prebivalstva, zahteve in želje po estetskem in urejenem videzu povečujejo skrb za videz kože. Neredko so tudi moteči simptomi, npr. srbež in neprijetni občutki v koži vzrok za iskanje strokovne pomoči. Moderen način življenja, ki terja stike z vedno številnejšimi različnimi snovmi, tako na delovnem mestu kot v zasebnem življenju. V stiku s kožo tako nastajajo vnetne reakcije, bodisi na podlagi alergijske reakcije ali pa samo kot neposredna vnetna reakcija kot posledica stika z dražečo snovjo. Tako je akutni iritativni kontaktni dermatitis lahko takojšen pojav na koži vseh ljudi, ki pridejo v stik z zelo agresivno substanco. Njegova inačica kot posledica dolgotrajnega ali pogostega, večkratnega kontakta z blagimi iritanti je kronični iritativni kontaktni dermatitis. Dobro poznavanje bolnika in razmer na njegovem delovnem mestu in v domačem okolju, temeljita anamneza in natančen klinični pregled izbranemu osebnemu zdravniku omogočajo relativno hitro in dovolj zanesljivo razpoznavo in opredelitev kožnih sprememb. Napotitev k specialistu dermatologu, presoja o trenutni in trajni dela(ne)zmožnosti sledita oceni uspešnosti zdravljenja. Preventivni nasveti in poduk bolniku so zelo dobrodošli pri preprečevanju ali vsak lajšanju ponovnih težav. Urtikarija kot zelo pogost alergijski pojav na koži ima lahko številne različne vzroke. Razpoznava je zaradi monomorfnosti eflorescenc relativno enostavna. Pri zelo razširjeni obliki in pri nekaterih pojavnih oblikah (npr. Quinckejev edem v področju zgornjih dihal) terja hitro in učinkovito simptomatsko zdravljenje v splošni ambulanti (antihistaminiki, kortikosteroidi) pogosto tudi v hospitalni ustanovi (imunosupresivi). Vzročni dejavnik je treba obvezno prepoznati in izključiti. Potrebni so alergološki testi. Bolniški stalež v času zdravljenja ni le možen, ampak pogosto nujen ukrep. Dobro sodelovanje bolnika in zdravnika pri zdravljenju in obojestransko prizadevanje (bolnik: dobro samoopazovanje, upoštevanje navodil za zdravljenje, točno poročanje; zdravnik: primerno strokovno znanje, dobro poznavanje bolnika in njegovih delovnih in življenjskih okoliščin, kritična presoja situacije) bo nedvomno pripomoglo k dobrim rezultatom zdravljenja in preprečilo nadaljnje težave. Naraščajoče estetska zahteva moderne družbe skupaj z napredkom v razvoju zdravil privedeta tudi v ambulante splošne medicine vse več bolnikov z dermatološkimi težavami. Zaradi pogostih kontaktov s številnimi različnimi snovmi tako v zasebnem kot v poklicnem življenju so tudi alergijski pojavi na koži vse pogostejši. Ne le vidne kožne spremembe (kot posledica stika z alergenom) temveč srbenje je tisti vzrok, zaradi katerega prizadeti največkrat iščejo strokovno pomoč. V večini primerov že skrbna anamneza in natančen klinični pregled zadoščata za zanesljivo postavitev diagnoze. V dvomljivih primerih je neogiben specialistični pregled pri dermatologu in/ali alergologu. Nekateri avtorji ocenjujejo, da kožne bolezni predstavljajo 10% obremenitev zdravnika družinske medicine (1). Pričujoči pregledni članek naj bi osvežil teoretično znanje s področja kontaktnega dermatitisa in urtikarije, s katerima se zdravniki družinske medicine pri svojem vsakdanjem delu pogosto srečujemo.

Kontaktni dermatitis Koža se v stiku z zunanjimi dejavniki odzove z reaktivnimi in/ali alergijskimi spremembami. Te kožne spremembe se razlikujejo od poškodb kože (npr. ran, opeklin, odrgnin) in jih delimo na: − nealergijske reaktivne kožne bolezni (npr. iritativni kontaktni dermatitis, akutna ali kronična oblika) in − alergijske kožne bolezni (npr. alergijski kontaktni dermatitis, urtikarija, angioedem, atropijski dermatitis,

nekatere vrste pruriga, eksantem zaradi zdravil) (2), čeprav nekatera od naštetih reakcij nastanejo po ne-alergijskem mehanizmu.

1 Asist. Nena Kopčavar-Guček, dr.med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 8, 1000 Ljubljana.



Izraza »ekcem« in »dermatitis« se pogosto uporabljata kot sinonima. Ekcem predstavlja polimorfen vzorec vnetne kožne reakcije. V akutni fazi so značilni eritem, vezikule in pruritis. V kronični fazi ga prepoznamo po pruritrusu, suhi koži, hiperkeratozi in ragadah. Kadar želimo poudariti eksogeni vzorec kožnih sprememb, npr. pri iritiranem ali alergijskem kontaktnem dermatitisu, uporabljamo slednji izraz (za razliko od endogenega ali konstitucijskega ekcema). Klinični spekter kožnih sprememb po kontaktu s kemikalijami je zelo širok in ne vključuje le ekcema, ampak tudi iritativne reakcije, kontaktno urtikarijo in druge vnetne spremembe, pigmenta, kavstične in nekrotične reakcije kože. Subjektivne (simptomatske) kontaktne reakcije, kot npr. zbadanje, ščemenje in kozmetična intoleranca so vključene. Za mnoge od naštetih ni patognomonične ali histološke podlage (3).

Nealergijske reaktivne kožne bolezni Vzročni dejavnik je eksogen, običajno toksičen in lahko izzove kožno reakcijo pri vsakem človeku, ki je izpostavljen njegovemu škodljivemu vplivu (2,4). Čeprav se lahko aktivirajo vnetni in imunski mehanizmi, spominske T-celice ali antigensko specifični imunoglobulini niso udeleženi. Največkrat so vzrok akutni toksični vplivi na kožo, npr. pri izpostavljanju kislinam, lugom, ali blažjim fizikalnim (npr. UV žarki, ekstremne temperature) in kemijskim dražilnim dejavnikom (5). Etiološko naj bi bilo moč razlikovati med sledečimi tipi kontaktne kožne reakcije (3): 1. Simptomatske (subjketivne) iritativne reakcije; 2. Prehodne ali takojšnje ne-imune kontaktne reakcije; 3. Iritativni kontaktni dermatitis:

a) akutni (toksični) kontaktni dermatitis, b) kumulativni (iritativni) kontaktni dermatitis;

4. Alergijski kontaktni dermatitis; 5. Fototoksični, foto – alergijski in fotosenzibilni kontaktni dermatitis; 6. Drugi pigmentni, folikularni in granulomatozni odgovori. Značilnosti, koncentracija in trajanje kontakta z dražečo kemikalijo so najpomembnejši dejavniki za obliko in stopnjo kožne reakcije. Mehanski, toplotni, klimatski in konstitucijski dejavniki pa tako reakcijo spreminjajo in prilagajajo (3). Nekateri poklici so tovrstnim kožnim spremembam še posebej izpostavljeni: frizerji, mehaniki, medicinske sestre naj bi imeli najpogostejše spremembe na koži dlani. Retrospektivna študija sprememb na koži dlani v Nemčiji je v 24% vseh primerov dokazala iritantno etiopatologijo (6). V veliki raziskavi o kožnih reakcijah na kozmetiko so 16% sprememb ocenili kot iritativne (7). Kožni odgovor na lokalno draženje je seveda zelo variabilen in odvisen od mesta in trajanja draženja (6), medija oz. agregatne oblike dražeče snovi (8). Na tem mestu si bomo podrobneje ogledali kontaktni dermatitis.

Iritativni kontaktni dermatitis (IKD) Kot že rečeno, gre za vnetno reakcijo kože kot odgovor na dražeče zunanje dejavnike (npr. lugi,kisline, organska topila, oksidanti, reducenti, pa tudi na fizikalne dražljaje npr. dolgotrajno izpostavljanje kože sončni svetlobi, drgnjenju, ekstremnim temperaturam) (2).

Akutni IKD O akutnem IKD (sinonimi:toksični kontaktni dermatitis, akutni toksični kontaktni dermatitis, toksični iritativni kontaktni dermatitis, toksični kontaktni ekcem dermatitis simplex) govorimo pri kožni reakciji, ki se razvije že akutno, v nekaj urah po izpostavljanju povzročitelju, čeprav spremembe lahko začnejo nastajati že po nekaj minutah (2). Iritant je katerakoli snov, ki lahko poškoduje kožne celice, če je v stiku z njimi v zadostni koncentraciji in dovolj dolgo. Patološke spremembe so omejene na predel kože, ki je bila v stiku z obligatnim iritantom. V tabeli 1 so navedeni nekateri najpogostejši iritanti (2, 3).

Etiopatogeneza Iritanti v stiku s kožo zmanjšajo njeno barierno vlago. Mehanizem te spremembe naj bi bil dezorganizacija lipidnih dvoslojev v predelu stratuma korneuma ali povečane hidracije (2). Posledica te okvare je lažje prodiranje iritanta in drugih škodljivih snovi v kožo. Tu lahko povzročijo nadaljne okvare in nekrozo keratinocitov. Pri tem se sproščajo predhodno sintetizirani citokini (npr. interlevkin 1ά). Iritanti lahko keratinocite tudi stimulirajo. Pri tem se poveča sinteza TNF –alfa, obenem z drugimi citokini in adhezijskimi molekulami. Navedeni mediatorji kemotoksično privlačijo in aktivirajo vnetne celice, zlasti T limfocite, v



dermisu. Ti začno izločati IFN-je in IL-2. Na ta način se v iritativni kontaktni dermatitis vpletejo tudi imunski mehanizmi. Tabela 1. Pogosti iritanti. − Voda − Detergenti, mila − Industrijska čistila, vključno s topili in abrazivi − Alkalne snovi, vključno s cementom − Kisline − Industrijska olja − Organska topila. − Oksidanti, vključno z natrijem hipokloritom − Reducenti, vključno s fenolom, hidrazinom, acetaldehidom, tiosulfati − Nekatere rastline in zeliščni ekstrakti (Bordcinaceae, Ranuculaceae) − Živalski encimi in izločki (npr. gosenice) − Telesni izločki (npr. dermatitis pod plenicami) − Različne druge kemikalije. V tabeli 2 so navedeni nekateri aksogeni in endogeni dejavniki, ki vplivajo na toksično reakcijo kože (4). Tabela 2. Eksogeni in endogeni dejavniki, ki vplivajo na toksično reakcijo kože. Eksogeni dejavniki: − Značilnosti iritanta (pH, kemična struktura) − Način penetracije iritanta (koncentracija, agregatno stanje, način in trajanje delovanja na kožo) − Del telesa, ki je prizadet − Telesna temperatura − Mehanski dejavniki (pritisk, trenje, abrazija) − Klimatski pogoji (temperatura, vlažnost zraka, veter) Endogeni dejavniki: − Individualna občutljivost za posamezen iritant − Primarna preobčutljiva koža − Atopija (še posebej pri atopijskem dermatitisu) − Nesposobnost poroženevanja kože (Hardening-fenomen) − Sekundarna preobčutljivost (status ecrematicus) − Rasni dejavniki − Občutljivost na UV-žarke − Starost

Klinična slika Običajno je akutni IKD posledica enkratne izpostavljenosti iritantu ali serije kratkih kemičnih ali fizičnih kontaktov. Posledica je vnetje kože s takojšnjim občutkom pečenja ali zbadanja. Diferencialna diagnoza med akutnim IKD in primarno kemično opeklino ni vselej možna. Začetna reakcija največkrat strogo omejena na mesto stika z iritantom, kjer koncentracija substance izven mesta kontakta izjemno hitro pada pod kritični prag, ki je potreben za vnetno reakcijo (9). Akutni IKD prepoznamo po monomorfnih žariščih eritematozne, včasih vezikularno spremenjene ali celo povrhno nekrotične kože. Na mestih vezikul lahko nastanejo nekroze ali plitvi ulkusi (2). Žarišča se pojavijo na predelih kože, ki je bil dejavniku izpostavljen (koža rok, nog, obraza). Če odstranimo vzročni dejavnik, postopoma izginejo same od sebe. ZAPLETI so redki, pri obsežnih spremembah je možna zvišana telesna temperatura. DIAGNOZO lahko postavimo na osnovi anamneze, pregleda in epikutanega testiranja. Epikutano testiranje izključi možnost alergijskega kontaktnega dermatitisa. DIFERENCIALNA DIAGNOZA: erizipel, akutni alergijski kontaktni dermatitis, erizipeloid, fototoksični kontaktni dermatitis, sistemski lupus eritematozus,m dermatomiozitis (2).



TERAPIJA sestoji iz odstranitve vzroka in simptomatske terapije, če je potrebna. Roseče spremembe zdravimo z obkladki s fiziološko raztopino, močneje vnete predele pa prvih nekaj dni, do umiritve vnetja, mažemo s kortikosteroidnimi kremami, nato pa preidemo na indiferentne kreme in mazila. Prikaz primera: 13-letno učenko so 2 tedna pred pregledom začele srbeti dlani. »Draži« jo vse, kar prime. Doma je uporabila mometazon mazilo, ki je delno pomagalo. Status: drobne, pordele, mokulopapulozne spremembe po obeh dlaneh, zlasti po palcih in kazalcih. (Deklica je bila pred 2 mesecema pregledana pri pulmologu zaradi suma na astmo. Metaholinski test je bil negativen. Priporočili so ji solbutanol ob težkem dihanju. Nima domačih živali. Razen mila in sredstva za pomivanje posode ni rokovala s kemikalijami). Delovna diagnoza: Atopijski dermatitis? Th: 20% betometazon v Lekobazi. Kontrolni pregled (6 dni kasneje): Stanje nespremenjeno. Napotena k dermatologu. Izvid specialista dermatologa (14 dni po prvem pregledu v naši ambulanti): »Na prstih rok omejen, eritematozni areali s posameznimi erozijami in drobnim luščenjem; na ostali koži ni videti patoloških sprememb«. - mikološke preiskave – negativne - epikutano testiranje – negativno Dg.: Eczema vulgare Th.: Metilprednisolon ugt – 1 x dnevno na vneta žarišča

10 % O. olivae v ugt. Emolliens – večkrat dnevno Potek zdravljenja: po 10 dneh so se spremembe unesle. Izvid alergološkega testiranja: 48 ur 72 ur standardni alergeni neg neg tekoče milo KOKOS 2% neg neg tekoče milo DOVE 2% + - + - (dvomljivo) detergent za posodo BEN 2% + - + - (dvomljivo – iritacija)

Kronični IKD (sinonimi:kumulativni kontaktni dermatitis, kronični nealergijski kontaktni dermatitis, dermatitis detritiva) se razvije po dolgotrajnem ali ponavljajočem izpostavljanju kože blagim iritantom (voda, detergenti, mila, lugi, blaga topila, topikalne zdravilne učinkovine npr. katrani, ditranol, kalijev permanganat) (2). Čeprav so taki iritanti na nekaterih delovnih mestih pogosti (glej tabelo 3 – Poklici povezani z iritativnim kontaktnim dermatitisom) (3), znotraj take skupine zbolijo le posamezniki. Tabela 3. Poklici, povezani z iritativnim kontaktnim dermatitisom. Frizerstvo Medicina, stomatologija, veterina Čiščenje Kmetijstvo, vrtnarstvo, gozdarstvo Priprava hrane in servisiranje Tiskarstvo in pleskarstvo Kovinarstvo Strojništvo Gradbeništvo Ribištvo



ETIOPATOGENEZA je podobna že opisani pri akutnem IKD. Izpostavljeni deli kože se čezmerno izsušijo, razpokajo in vnamejo. Pri ljudeh, ki imajo že sicer bolj suho in občutljivo kožo (npr. zaradi atopijskega dermatitisa ali ihtioze), so spremembe še pogostejše in izrazitejše. KLINIČNA SLIKA – najpogosteje je prizadeta suha, izpostavljena koža, npr. na hrbtišču rok, po dlaneh in na hrbtni strani členkov prstov. Občutljive veke Pogosto je prizadet obraz in veke, še posebej pri ljudeh s kozmetično intoleranco (10, 11). Pogosto se začne z nekaj neostro omejenimi žarišči pordela, luščeča koža. Pojavijo se ragade, koža peče in včasih srbi. Razen poklicne izpostavljenosti je izpostavljenost iritanom možna tudi doma, v gospodinjstvu ali v povezavi s hobiji. ZAPLETOV praviloma ni. DIAGNOZO postavimo na podlagi anamneze in kliničnega pregleda. Epikutano testiranje izključi možnost alergijskega kontaktnega dermatitisa. DIFERENCIALNA DIAGNOZA: palmoplantarna psoriaza, dermatomikoze, atopijski dermatitis. TERAPIJA: Potrebno je prekiniti stik z alergenom. Močneje vneta žarišča mažemo s kortikosteroidnimi mazili do umiritve, močno likenificirana mesta pa z mazili s primesjo katrana (npr. 3 – 5% salicilni vazelin). Koža naj bi se zazdravila 2 tedna po prekinitvi stika z iritanti, včasih do popolne ozdravitve preteče tudi 6 tednov. Treba je odstraniti vse mehanske, kemijske in kombinirane dejavnike. Pri čiščenju naj bi uporabljali zaščitne kreme, čeprav nudijo minimalno zaščito. Čistila naj bi bila čimblažja. Pogosto mazanje rok s hranilnimi mazili preprečuje suho razpokano kožo. Pri rokovanju s potencialnimi povzročitelji vnetja je treba nositi zaščitne rokavice, npr. gumijaste z bombažno podlogo (12). Prikaz primera: 68-letna upokojenka po dlaneh že par let opaža kožne spremembe, kot nekako trdo kožo, ki pa občasno poči in takrat precej močno peče. Spremembe niso vseskozi enake, občasno se poslabšajo in potem spe začasno zazdravijo. Povezave s prehrano, letnim časom ali s spremembo načina življenja ni opazila. Pri pomivanju posode in pri delu z močnimi čistili nosi zaščitne rokavice. Status: na dlaneh, še posebej v višini IP sklepov pordela zadebeljena, hiperkeratotična koža, ponekod z 1 – 2 mm globokimi ragadami. (V družini ni znakov kroničnih kožnih bolezni, niti alergij. Gospa je delala kot tajnica in nikdar ni bila poklicno izpostavljena kemikalijam. Trenutno ne prejema nobenih zdravil in ni nikoli imela nikakršnih alergijskih pojavov.) Delovna diagnoza: Detritivni dermatitis? Psoriaza? Th: Metilprednitolon na vneta žarišča 1 x dnevno

Hladilno mazilo za kožo rok večkrat dnevno. Kontrolni pregled (14 dni kasneje) Spremembe na rokah so nekoliko manj izrazite, vendar niso izginile kljub temu, da nikjer na koži telesa ni nikakršnih sprememb (niti za ušesi, v lasišču, v sluhovodih in v popku), gospa želi specialistične preiskave za izključitev psoriaze. Izvid specialista dermatologa (1 mesec po prvem pregledu) »Po dlaneh spremembe, najverjetneje posledica detritivnega dermatitisa. Na željo bolnice opravimo biopsijo.«. Izvid biopsije govori v prid kroničnemu IKD. Th. – ista, navodila za ravnanje s čistili. Potek zdravljenja: Občasno še pride do poslabšanja, zlasti pri dolgotrajnem kontaktu z vodo oz. čistili. Gospa si je v tujini priskrbela protivnetna zdravila po navodilu specialista dermatologa za huda poslabšanja.



NESPECIFIČNI PREVENTIVNI UKREPI za občutljivo, pogosto izpostavljeno kožo: -uporaba vlažilnih losijonov in mazil neposredno po kopanju, tuširanju in po potrebi še večkrat čez dan; -izogibanje agresivnim milom in prepogostemu miljenju in kopanju; -izogibanje zelo suhemu okolju (uporaba vlažilcev zraka in zadostno pitje tekočin); -čim manjše izpostavljanju lokalnim dražilcem kože (npr. lokalnim anestetikom, volnenim oblačilom v neposrednem stiku s kožo); -izogibanje vazodilatatorjem (kava, alkohol, vroča voda)(9).

Alergijske kožne bolezni Za razliko od prej opisanih reaktivnih sprememb je alergijski kontaktni dermatitis (AKD) vnetna alergijska dermatoza, ki se pokaže po stiku kože senzibilizirane osebe z alergenom. Kožne spremembe nastanejo akutno, pogosteje pa je bolezen subakutna ali kronična (2). Pojavi se pri osebah, ki se nanjo odzovejo s 4. tipom preobčutljivosti (pozni tip). Pojavi se približno pri 4% populacije (1). Najpogostejše alergogene snovi so nikelj (npr. nakit, orodja), kromati (npr. cement), dišave (parfumi, kozmetični izdelki), lateks (rokavice), gumijeve sestavine in izločki nekaterih rastlin (npr. primula) (13). ETIOPATOGENEZA: različni alergeni so običajno spojine z majhno molekulsko maso, ki dobro difundirajo v kožo. Imenujejo se hopteni. Alergogeno lahko delujejo šele takrat, ko se v koži vežejo na peptične nosilce in tako postanejo polnovredni alergeni (ekcematogeni) (2). Najpogostejši vzročni alergeni so prikazani v Tabeli 4. Tabela 4. Klasifikacija haptenov po funkcionalnih skupinah (Prirejeno po Dupuis in Benzera (14). Haptenska skupina Primer 1. Kisline Maleat 2. Aldehidi Formaldehid 3. Amini Etilandiamin, PPD 4. Diazo skupine Kongo rdeča 5. Estri Benzokarin 6. Etri Benzil eter 7. Epoksidi Epoksidne smole 8. Halogenirane spojne DNCB, pikril klorid 9. Krioni Primin, hidrokrion 10. Kovine Ni 2+, Co 2+, Cr 2+,Hg 2+ etc. 11. Nesaturirane spojine Terpentin etc. Hapten difundira v epidermis in se veže na molekule poglavitnega histokonpatibilnega kompleksa II. To se zgodi v prvih 24 urah. Langerhansove celice se aktivirajo v smislu edocitoze in biosintetske aktivacije, migrirajo v eleamis, vstopajo v mezgovnice in po njih potujejo do regionalnih bezgavk. V parakorteksu pridejo v stik z limfociti T (CD 4+, celice T pomagalke). Če ima dotični T-limfocit receptor, specifičen za določen ekcematogram, se le-ta aktivira in prične razmnoževati. Ti specifični limfociti vstopajo v krvni obtok, pridejo v kožo in jo specifično senibilizirajo. To lahko dokažemo z epikutonim testom. Kljub senzibiliziranosti ostane koža brez bolezenskih sprememb, intaktna, do ponovnega stika s hoptenom. Doba latence je nekaj mesecev ali let, sledi spontana desenzibilizacija (2). Redko ostane bolnik občutljiv za vse življenje. Ob ponovnem stiku hoptena s kožo pride do aktivacije Langerhousove celice, ki je zdaj ekcematogen za senzibilizirane T- limfocite v dermisu. Ti se aktivirajo, razmnožujejo in izločajo različne citoksine, ki aktivirajo ostale limfocite, druge celice imunskega sistema, vplivajo na kemotakso in mikrocirkulacijo.

Urtikarija Urikarijo (urticaria simplex, koprivnica), ki je v ambulanti zdravnika družinske medicine relativno pogosta. Bolezen z natančnim pogovorom praviloma najdemo že v bolnikovi družini. Pozorno poslušajmo podatke o zaužiti hrani, pijači in zdravilih pred pojavom izpuščaja. Pomembna je povezava z zunanjimi fizikalnimi dejavniki, izpostavljenosti inhalacijskim antigenom (letni čas), pikih žuželk, sočasnih boleznih (2).



Etiopatogeneza Urtikarijo lahko povzročijo različni mehanizmi (2): − Alergijska reakcija tipa I: alimentarni alergeni (mleko, jajčni beljak, ribe, školjke, meso, žitarice, sadje,

zelenjava; zdravila (betalaktanski antibiotiki, serumi, gamaglobulini, cepiva, polipeptidni hormoni); strupi žuželk, antigeni mikroorganizmov v vnetnih žariščih, inhalacijski alergeni (pršice v hišnem prahu, perje, živalski epitel, plesni, pelodi trav, dreves, zeli); nekateri kontaktni alergeni (npr. protein lateksa).

− Alergijske reakcije tipa 3 – v okviru sistemske bolezni, sistemskega lupusa eritematodna, urtikarijskega vaskulitisa.

− Psevdoalergijske reakcije zaradi neposredne aktivacije mastocitov (npr. RTG kontrastna sredstva, opiati), aktivacije komplementa (nadomestki plazme), motene sinteze prostoglandina (nesteroidni antiremvatiki;

− Fizikalne urtiakrije zaradi drgnjenja, pritiska, izpostavljanje UV sevanju, vročini, mrazu, vplivom, ki sprožijo znojenje, vibracijam, vodi.

− Drugi vzroki (npr. maligne, endokrine bolezni, okužbe prebavil s H. pylori, avtoalgerijske reakcije itd.). − Idiopatska urtikarija – vzrok ostaja neznan. KLINIČNA SLIKA: kožne spremembe so monomorfne. Značilne so urtike ali koprivka, ki se pojavijo v nekaj 10 minutah, nato izginejo in znova nastanejo. Gre za ploščate, pridvignjene, ponekod zlivajoče, eritematozne spremembe, ki so praviloma zelo srbeče in jih srbenje tudi pospešuje. Izbruhi trajajo od nekaj dni do 6 tednov; če trajajo dlje, gre za kronično urtikarijo. Posamezna urtika naj bi izginila v 24 urah. Če oteklina zajame globje plasti usnjice in podkožja, govorimo o Quinckejevem edemu (angioedemu). Slednji je lahko tudi življenjsko nevaren, če se pojavi v dihalih. DIAGNOZA temelji na dobri anamnezi in kliničnem pregledu, epikutano testiranje je potrebno v nejasnih primerih za razjasnitev vzročnega dejavnika. DIFERENCIALNA DIAGNOZA: makulourtikarialni eksantem zaradi zdravil, erythema anulare centrifugum, erythema chronicum migrans, erythema exsudativam multiforme, povrhnje dermatomikoze, erythema elevatum et diutinum. ZAPLETI – predvsem zasrbljujoči zaradi lokacije v primeru angioedema oz. Oedema Quincke. SISTEMSKI ZNAKI – urtikarijo lahko spremljajo nelagodje, nespečnost, izguba apetita, driska, bruhanje, slabost in zvišana telesna temperatura. Pri zelo obsežnih urtikarijah lahko pride do padca krvnega tlaka in do kolapsa. TERAPIJA: Najvažnejša je izločitev povzročitelja. Če sklepamo na prehrambeno urtikarjo, je priporočljivo uporabiti odvajalo (npr. magnezijev sulfat oz. grenko sol), eno jušno žlico na kozarec vode. Bolniku predpišemo strogo dieto: prvi dan le prepečenec in čaj, nato kuhan riž in krompir, zatem hipoalergijsko dieto, brez »osumljenih« živil in psevdoalergenov. Simptomatsko zdravimo z antihistaminiki in celo s kortikosteroidi, če je to potrebno; izjemoma tudi z imunosupresivi. Pri obsežnejših eksantemih je potreben bolniški stalež, pa tudi hospitalizacija. Zdravljenje urtikarije, še posebej v smislu iskanja pravega vzroka, zahteva bolnikovo potrpljenje, predvsem pa aktivno sodelovanje. Opis primera: 61-letna bolnica je po zobozdravstvenem posegu po navodili stomatologa prišla v našo ambulanto po recept za nesteroidni antirevmatik. Ker smo po pregledu kartona ugotovili, da je že jemala ketoprofen (pred 3 leti), smo ji predpisali imenovano zdravilo. V lekarni ga je dvignila in zaužila. Kmalu zatem je ugotovila, da ji otekajo prsti, tudi obraz je bil nekoliko nabrekel, koža jo je »pikala in srbela«. Približno 2 uri po zaužitju zdravila se je zatekla v ambulanto. Status: bleda, otekla okoli oči in ustnice, nekoliko zabrisane mimične gube, vrtoglava, negotova pri hoji. Dihanje neovirano, tlak (leže, L in D roka) sprva 90/60, nato postaja nemerljiv. Th.: ½ ampule suprarenina sc, 40 mg medrola i.v., nastavitev infuzije, transport v bolnišnico.



Dg.: Angioedem po zaužitju NSAR

Literatura 1. Kumar PJ, Clark ML. clinical medicine 4th editor. WB. Sanriders, Company Ltd. London, 1999. 2. Kansky A, ed. Kožne in spolne bolezni. Ljubljana: Združenje slovenskih dermatolvenerologov, 2002. 3. Rook et al. Textbook of Dermatology, 6th ed. Champion RH et al editors. Blackwell, Oxford 1998. 4. Braun-Falco O, Plawig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology, 2nd edition, Berlin Springer, 2000. 5. Malten KE. Thoughts on irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis 1981; 7:238-48. 6. Scheuplein RJ, Blank HH. Permeability of the skin Physiol Rev 1971; 51:702-47. 7. Scheuplein RJ. The skin as a barrier. In: Jarrett A, ed. The Physiology and Patophysiology of the Skin, Vol.

5. New York: Academic Press, 1978:1669-92. 8. Bowman A, Wahlberg JE. Percutaneus absorbtion of 3 organic solvents in the guinea prig (1) Effects of

physical and chemical injuries on the skin. Contact Dermatitis 1989; 21:36-45. 9. Moses,s.Pruritus.Am Fam Phys. Sept 15,2003:1-13.

GODIĆ A. DIFERENCIALNA DIAGNOZA EKCEMOV


DIFERENCIALNA DIAGNOZA EKCEMOV Aleksandar Godić1

Uvod Ekcemi predstavljajo skupino kožnih bolezni, s katerimi se zdravniki srečujemo v vsakdanji praksi zelo pogosto. Po nekaterih podatkih naj bi bilo vseh dermatoloških bolnikov z različnimi vrstami ekcemov med 5 % in 15 %. V literaturi vlada določeno razhajanje glede uporabe izrazov ekcem/dermatitis, v splošnem pa velja, da uporabljamo izraz ''ekcem'' pri alergijskih ekcemih (z izjemo atopičnega dermatitisa), izraz dermatitis pa pri nealergijskih ekcemih. Z izrazom ''ekcem'' opisujemo akutne spremembe na koži (eritem, edem, vezikule, serozne kruste, luščenje, rezidualni eritem), v kronični fazi pa so v ospredju vnetje, ragade, luščenje, poudarjena kožna risba in kseroza. Po vzroku nastanka razdelimo ekceme, oz. dermatitise v dve večji skupini: v alergijske in nealergijske. V skupino alergijskih ekcemov spadajo akutni/kronični navadni ekcem, atopični dermatitis in fotoalergijski ekcem, v skupino nealergijskih pa akutni/kronični toksični kontaktni dermatitis, kronični kumulativno-toksični dermatitis, numularni ekcematoidni dermatitis in (di)seboroični dermatitis. Nujna pogoja, da se pri nekom razvije alergijski ekcem je predhodna senzibilizacija z alergenom (bodisi kontaktna ali hematogena) in preobčutljivost za določeni alergen. Pri nelaregijskih dermatitisih zadostuje bodisi zadosti dolga ekspozicija sicer iritanta v nizki koncentraciji, ali pa časovno kratka kontaktna ekspozicija z iritantom v visoki koncentraciji.

Alergijski ekcem Kožna simptomatika nastane le ob predhodni kontaktni ali hematogeni senzibilizaciji. Patogenetski dejavniki, ki pripomorejo k nastanku ekcema so nagnjenje k senzibilizaciji in lokalni dejavniki (okvarjen kislo-maščobni plašč, okvarjen roženi sloj, maceracija kože in detritivne spremembe). Akutni kontaktni alergijski ekcem nastane 24-48 ur po kontaktu z ekcematogenom, bolezen poteka po poznem tipu (IV. tip) imunske reakcije. Klinična slika: sledijo si edematozni stadij, vezikulozni stadij, krustozni stadij, skvamozni stadij in rezidualni eritem. Določni stadij je lahko izvzet v sosledju dogodkov, tako lahko npr. opazimo pojav eritema z luščenjem (brez vmesnih stadijev). Diagnozo potrdimo s (foto)epikutanim testom. Diferecialna diagnoza: v prvi vrsti moramo pomisliti na toksični kontaktni dermatitis. Kronični alergijski kontaktni ekcem je po mehanizmu nastanka enak akutnemu, klinična slika sestoji iz vnetja, ragad, luščenja, poudarjene kožne risbe in kseroze. Diferencialna diagnoza: tinea, luskavica, detritivni dermatitis (toksični kontaktni), atopični dermatitis, fotoalergijski dermatitis, hipostazični dermatitis, seboroični dermatitis, eritematozna faza aken in rozacee idr.

Nealergijski dermatitisi Toksični kontaktni dermatitis (akutni ali kronični) (sinonimi: navadni dermatitis (simplex), iritantni dermatitis, dermatitis ab eksternis) nastane v manj kot 24 urah po stiku s primarno obligatorno toksično substanco. Iritant je lahko fizikalna noksa (UV žarki), kemična noksa (kisline, lugi, olja, organska topila, voda…), v primeru detergentov pa govorimo o detritivnem dermatitisu. Za nastanek kožnih sprememb niso udeležene imunokompetentne celice. V to skupino bolezni spada tudi asteatotični dermatitis, ki se razvije pozimi, predvsem pri starejših. Pustulozna in akeniformna oblika iritantnega dermatitisa nastane predvsem po kontaktu s kovinami, mineralnimi olji, katranu. Akneiformne spremembe se pojavijo na mestih, ki niso predilecijska za navadne (vulgarne) akne. Frikcijski iritantni dermatitis nastane na mestih kože, kjer se pojavlja frikcijska travma. Fitofoto dermatitis nastane po stiku s fotosenzibilizatorji v rastlinah, po ekspoziciji z UV svetlobo. Fototoksični dermatitis se razvije na fotoeksponirani koži, po predhodnem nanosu substance, ki pod vplivom UV žarkov postane fototoksična. Kliniča slika nealergijskih dermatitisov je enaka kot pri akutnem/kroničnem alergijskem kontaktnem dermatitisu. V diferencialni diagnozi moramo upoštevati vse zgoraj naštete bolezni.

Seboroični dermatitis Seboroični dermatitis je kronična vnetna ekcematoidna dermatoza, ki prizadene seboroične predele kože (predilecijska mesta so lasišče, obraz, ušesi, presternalna regija, in redkeje intertriginozne regije: aksili, ingvinalna, inframamarna, periumbilikalna, glutealna regija pri otrocih: dermatitis pod plenicami). V 1 Asist. mag. Aleksandar Godić, dr. med., Dermatovenerološka klinika, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.

GODIĆ A. DIFERENCIALNA DIAGNOZA EKCEMOV


etiopatogenezi igrajo pomembno vlogo dedni dejavnik, seboreja (ni pa nujna), mikrobni dejavniki (fakultativni mikrob Malassezia furfur) in drugi. Klinična slika sestoji iz ostro omejenih, tankih, luščečih se plakov, ki so rumeno-rožnati, temno rdeči ali rdeče-rjavi. Diferencialna diagnoza: atopični dermatitis, kandidiaza, iritantni dermatitis pod plenicami, luskavica, sistemski in diskoidni lupus (če je na obrazu), pityriasis rosea, eritrazma, inverzna psoriaza, intertriginozni dermatitis, Langerhansova ihtioza.

Ekcematoidni numularni dermatitis Klinična slika END sestoji iz okroglo-ovalnih ekcematoidnih plakov, ki so skoraj vedno obvezno na okončinah. Patogeneza ni povsem jasna, pomembno vlogo pa naj bi imeli mikrobni antigeni, bodisi kot sekundarna kolonizacija kože, ali zaradi hematogenega razsoja bakterijskih toksinov. END pogosteje opažamo tudi pri bolnikih s kronično vensko insuficienco spodnjih okončin, pri etilikih in pri HIV pozitivnih (pri slednjih je bolezen zelo trdovratna za zdravljenje). Diferencialna diagnoza: numularna oblika atopičnega dermatitisa, diseminirana oblika alergijskega kontaktnega dermatitisa, luskavica, Bowenova bolezen, fungoidna mikoza, tinea.

Atopični dermatitis Atopični dermatitis je kronična, recidivantna bolezen kože, z ali brez pridruženimi drugimi alergičnimi manifestacijami. Etiopatogenetski dejavniki so genska predispozicija, nagnjenje k alergijam zgodnjega tipa, sprožilni dejavniki (mikrobi in psiha), ter lokalni dejavniki (kožna pregrada). Bolezen se pri dojenčkih pojavi sprva na lasišču, obrazu in izteznih delih ekstremitet, v dobi med 2.-12. letom pa so prizadete antikubitalna, poplitealna in nuhalna regija. V dojenčkovi dobi so najpogostejši alergeni, ki sprožijo AD pršica, pelodi, perje in plesni, kasneje pa kravje mleko, jajca, arašidi in soja. Na koži so vidne ekcematoidne spremembe, prisotne pa so lahko še linerane ekskoriacije (zaradi praskanja) ali lihenificirani (zadebeljeni) plaki (zaradi drgnjenja). Omejeno žarišče (najpogosteje na zatilju) imenujemo lichen simplex chronicus, med ostalimi pridruženimi znaki/simptomi pa so še pruritus, kseroza, pilarna keratoza, vulgarna ihtioza, dvojna očesna guba (Dennie-Morgan), palmoplantarna hiperlineranost, pityriasis alba in heilitis. Diferencialna diagnoza: seboroični dermatitis, kontaktni dermatitis (alergični in nealergični), luskavica, numularni dermatitis, asteatotični ekcem, skabies, dermatofitija idr.

Literatura 1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RPR. Dermatology. Philadelphia: Mosby, 2003: 199-241.

KOŠIČEK M. ZDRAVLJENJE ALERGIJSKIH BOLEZNI KOŽE IN POMEMBNIH DERMATOZ


ZDRAVLJENJE ALERGIJSKIH BOLEZNI KOŽE IN DIFERENCIALNO

DIAGNOSTIČNO POMEMBNIH DERMATOZ Metoda Košiček1

Uvod Med najpogostejše alergijske bolezni kože prištevamo alergijski kontaktni dermatitis, atopijski dermatitis, urtikarijo in angioedem (1). Natančna osebna in družinska anamneza ter klinična slika so dejavniki, ki nas usmerjajo pri zdravljenju. Pomembna so tudi testiranja, katera opravimo po preboleli klinični sliki alergij: pri sumu na kontaktni alergijski dermatitis opravimo epikutano kožno testiranje, pri sumu na atopijo pa vbodno kožno testiranje. Pri sumu na alergijo na zdravila, praviloma bolnika testiramo na tako imenovano »varno zdravilo«, ki ga sme uživati v bodoče. Smoter testiranj je predvsem v preventivi alergijskih bolezni kože. Diferencialno diagnostično najpogostejše dermatoze so: iritativni kontaktni dermatitis, diseboroični dermatitis, dermatitis nummularis eczematoides, ne smemo pa pozabiti tudi na rozaceo in perioralni dermatitis, ki diferencialno diagnostično ne smeta predstavljati težav, sta pa bolezni večkrat napačno zdravljeni. V prispevku so opisane glavne smernice zdravljenja alergijskih bolezni kože in diferancialno diagnostično pomembnih dermatoz.

Zdravljenje alergijskega kontaktnega dermatitisa Zdravljenje alergijskega kontaktnega dermatitisa je simptomatsko. V akutni fazi, ko je vnetje vlažno, svetujemo obkladke s fiziološko raztopino, nato pa zdravljenje z lokalnimi kortikosteroidnimi pripravki v obliki hidrofilnih krem. Pri kroničnih oblikah bolezni zdravimo simptome s kortikosteroidi v obliki hidrofibnih mazil (2). Zelo pomembna je tudi nega kože z indiferentnimi mazili, s čimer se obnavlja barierna funkcija kože. Le-ta je indirektno povezana z razvojem alergijskega kontaktnega dermatitisa (3). Šele v procesu kliničnega preizkušanja je lokalni imunomodulator tacrolimus (0,1 in 0,03 % mazilo), katerega sicer predpisujemo pri zdravljenju atopijskega dermatitisa (4). Pri nas mazilo še ni registrirano. Sistemsko zdravimo hujše oblike bolezni. Akutna huda oblika dermatoze zahteva zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi v srednjih dozah (30 do 50 mg prednisolona oziroma ekvivalentnega odmerka drugih kortikosteroidov) do regresije najhujših simptomov, približno 2 do 3 tedne (2). Antihistaminike sistemsko bolniku predpišemo z namenom, da bi zmanjšali simptom srbenja. Njihova učinkovitost pa je pri zdravljenju alergijskega kontaktnega dermatitisa omejena (2). Najpomembnejša je preventiva. Kožo mora bolnik zaščititi pred z epikutanimi testi dokazanimi kontaktnimi alergeni. Le-to lahko vsaj delno doseže bodisi s povijanjem z bombažnimi povoji, bodisi z uporabo bombažnih rokavic, nogavic. Če se bolnik ne more izogniti alergenom na delovnem mestu, svetujemo tudi spremembo le-tega.

Zdravljenje atopijskega dermatitisa Vnetna žarišča atopijskega dermatitisa zdravimo lokalno s kortikosteroidnimi pripravki, v akutni fazi v obliki hidrofilnih krem, v kronični pa v obliki hidrofobnih mazil. Zdravljenje naj bo kratko zaradi možnih stranskih učinkov ob dolgotrajnejši uporabi omenjenih zdravil (atrofija kože, teleangiektazije, strije). Precej učinkovita, varna, predvsem pa brez kortikosteroidnim pripravkom podobnih stranskih učinkov, sta lokalna imunomodulatorja v mazilu (0,1 % in 0,03 % tacrolimus) oziroma v obliki kreme (1 % pimecrolimus) (4). Pripravka v Slovenji še nista registrirana. Bolnik mora kožo redno mazati z indiferentnimi hidrofobnimi mazili. Svetujemo uporabo indiferentnih otroških mil ter oljnih kopeli namesto kozmetičnih tekočih mil. 1 Asist. Metoda Košiček, dr. med., Dermatološa ambulanta, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj.



Sistemsko bolnike zdravimo z antihistaminiki, pri hujših oblikah pa s kortikosteroidi. Doze so odvisne od klinične slike bolnika. Pri zelo hudih in trdovratnih oblikah atopijskega dermatitisa bolnika zdravimo s sistemskimi imunosupresivi (ciklosporin A) (1). Sekundarne bakterijske okužbe kožnih sprememb zdravimo lokalno in sistemsko z antibiotiki glede na izvid antibiograma brisa kožnih sprememb na patogene bakterije. Poleg impetiginizacije kožnih sprememb atopijskega dermatitisa, predstavlja hud zaplet tudi virusna superinfekcija s herpes simplex virusom (eczema herpetiformis), ki jo zdravimo z acyclovir ali valacyclovir tabletami. Dermatomikoza, kot zaplet atopijskega dermatitisa, ni redkost. Zdravimo jo z lokalnimi in sistemskimi antimikotiki. Pri mnogih bolnikih je učinkovita fototerapija in klimatsko zdravljenje. Najpomembnejše je izogibanje bolnika pred alergenom (bodisi alimentarnim, ali inhalatornim), v kolikor je to le mogoče. Zato je pomembna, pri dokazani alergiji na določen alimentarni alergen, dieta.

Zdravljenje urtikarije in angioedema Zdravljenje urtikarije je odvisno od klinične slike. V vsakem primeru moramo izključiti vzročni dejavnik (ki je najpogosteje hrana, zdravilo ali strup žuželk). Bolniku predpišemo blago odvajalo (grenko sol), dieto ter sistemsko antihistaminik (5). Dieta sprva sestoji iz čaja in prepečenca, sledi dodatek kuhanega riža in krompirja, nato pa preidemo na hipoalergijsko dieto, v kateri ni alergogenih živil (1). Pri zelo hudi obliki akutne urtikarije bolnika zdravimo s sistemskimi kortikosteroidi, vendar kratek čas. Pri razvoju anafilaktičnega šoka je potrebno zdraviti le-tega po splošno določenih principih. Angioedem zdravimo vedno s sistemskimi kortikosteroidi v visokih dozah, sicer pa enako kot urtikarijo. Hude oblike angioedema, ki so lahko življenja ogrožajoče, zdravimo z adrenalinom. Včasih je potrebna traheotomija.

Zdravljenje iritativnega kontaktnega dermatitisa Potrebno je ukiniti stik z vzročno nokso, ki je povzročila dermatitis. Lokalno zdravimo simptomatsko: pri akutnih in rosečih oblikah z obkladki s fiziološko raztopino, nato s kortikosteroidnimi hidrofilnimi kremami. Kronične oblike iritativnega kontaktnega dermatitisa zdravimo s kortikosteroidnimi mazili ter indiferentnimi mazili. Sistemsko zdravljenje praviloma ni potrebno.

Zdravljenje diseboroičnega dermatitisa Eno izmed najpogostejših dermatoz zdravimo večstopenjsko. Bolnika moramo podučiti, da je bolezen kronična in se pogosto ponavlja kljub pravilnemu zdravljenju. Stres in zimski čas neugodno vplivata na razvoj bolezni. Imunsko oslabeli in HIV pozitivni bolniki imajo lahko za zdravljenje zelo trdovratno obliko bolezni. Lokalno bolnikom predpišemo antimikotik – najpogosteje ketokonazol, v obliki kreme za kožo in v obliki šampona za lasišče (6). Šamponi s cinkom oziroma selenom so tudi učinkoviti pri zdravljenju diseboroičnega dermatitisa. Pri hujših oblikah je potrebno predpisati bolniku sistemsko antimikotik (itrokonazol) za 2 tedna. Pri zelo hudih oblikah bolezen zdravimo sistemsko z retinoidi.

Zdravljenje numularnega ekcematoidnega dermatitisa Lokalno bolezen zdravimo v akutni fazi z obkladki s fiziološko raztopino in kortikosteroidnimi pripravki v obliki hidrofilnih krem, v kronični fazi v obliki hidrofobnih mazil.



Sistemsko zdravimo bolnika z antihistaminiki, pri hujših oblikah pa z nizkimi ali srednjimi dozami kortikosteroidov (7). V primeru dokazane primarne vnetne dermatoze, kot sprožilnega dejavnika za nastanek numularnega ekcematoidnega dermatitisa, je potrebno zdraviti le-to.

Zdravljenje rozacee in perioralnega dermatitisa Pri obeh dermatozah bi rada v prvi vrsti poudarila, naj ne bodo bolniki zdravljeni z lokalnimi kortikosteroidnimi pripravki. Le-ti kožni status močno poslabšajo predvsem v času, ko bolnik preneha uporabljati kortikosteroide. Zaradi dolgotrajne uporabe kortikosteroinih lokalnih pripravkov, se lahko razvije slika »cutis steroidea«. Zdravljenje in »odvajanje« kože od steroidov je v tem primeru veliko dolgotrajnejše. Bolniku predpišemo lokalno 0,75 % do 2 % metronidazol, azelainsko kislino, občasno lahko tudi lokalne antibiotične pripravke (klindamicin) (8). Sistemsko zdravimo dermatozi največkrat z antibiotiki (doksiciklin). Zdravljenje traja več mesecev. Pri hudih oblikah rosacee, svetujemo zdravljenje z retinoidi. Kadar dokažemo prisotnost pršice Demodex folliculorum, predpišemo zdravljenje z metronidazolom sistemsko (9).

Sklep Alergijske bolezni kože so pogoste dermatoze. Pri dokazanih alergijskih obolenjih kože zdravimo simptomatsko. Zelo je pomembna preventiva. Najpogostejša zdravila, ki jih uporabljamo pri lokalnem zdravljenju, so kortikosteroidni pripravki v obliki krem in mazil. Na tržišču imamo na voljo že pripravljene kortikosteroidne pripravke, lahko pa jih tudi razredčene predpišemo kot magistralne pripravke. V nadaljevanju lokalnega zdravljenja so pomembna indiferentna negovalna mazila za obnavljanje maščobno-kislinske barierne funkcije kože. Od sistemskih zdravil najpogosteje predpisujemo pri zdravljenju alergijskih obolenj kože antihistaminike, pri hujših oblikah pa tudi kortikosteroide. Diferencialno diagnostično pomembne dermatoze zahtevajo specifično obravnavo bolnika.

Literatura 1. Lunder T. Alergijske in reaktivne kožne bolezni. In: Kansky A in sodelavci. Kožne in spolne bolezni.

Ljubljana: Združenje slovenskih dermatovenerologov; 2002. pp. 137-50. 2. Kanerva L. Contact Dermatitis. In: Katsambas AD, Lotti TM, eds. European Handbook of Dermatological

Treatments. 2nd ed. New York: Springer; 2000. pp.117-26. 3. Kansky A. Barrier function of th stratum corneum. Book of abstract of Symposium on allergic and

immunologic skin diseases; 2000 Oct 6-7; Ljubljana, Slovenia. Ljubljana:Department of Dermatovenereology; 2000: 8-9.

4. Puig L, Alomar A. New immunomodulators in contact dermatitis. Abstracts of the 12th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology; 2003 Oct 15-18; Barcelona, Spain. Brussels: EADV; 2003: 37.

5. Košiček M. Urticaria and angioedema. Book of abstract of Symposium on allergic and immunologic skin diseases; 2000 Oct 6-7; Ljubljana, Slovenia. Ljubljana: Department of Dermatovenereology; 2000: 44-5.

6. Faergemann J. Seborrheic Dermatitits. In: Katsambas AD, Lotti TM, eds. European Handbook of Dermatological Treatments. 2nd ed. New York: Springer; 2000. pp. 523-26.

7. Košiček M, Kansky A. Imunski eritemi. In: Kansky A in sodelavci. Kožne in spolne bolezni. Ljubljana: Združenje slovenskih dermatovenerologov; 2002. pp. 151-7.

8. Plewig G. How I treat rosacea. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2003; 17 Suppl 3: 38.

9. Schaller M, Plewig G. Demodex folliculitis: rosacea or not? Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2003; 17 Suppl 3: 37.

KORDIŠ-APIH T. ZDRAVLJENJE ATOPIJSKEGA DERMATITISA IN KRONIČNE URTIKARIJE S CETIRIZINOM


ZDRAVLJENJE ATOPIJSKEGA DERMATITISA IN KRONIČNE URTIKARIJE Z ANTIHISTAMINIKOM CETIRIZINOM (Letizen®)

Tjaša Kordiš-Apih1

Uvod Cetirizin je varen in učinkovit selektivni antihistaminik druge generacije. Hitro in učinkovito ovira periferne histaminske receptorje H1 in preprečuje različne fiziološke in patofiziološke učinke histamina. Blaži simptome nastale zaradi alergijskih reakcij, ki se izražajo na koži, dihalih, očeh in v prebavilih. V dermatologiji se cetirizin uporablja kot zdravilo prve izbire za akutno in kronično urtikarijo, atopijski dermatitis pri hudem srbenju in druge alergijske kožne bolezni. Cetirizin je v klinični uporabi že od leta 1987, ko je bil registriran v Belgiji. Danes ga uporabljajo v več kot 90 državah sveta, v ZDA pa od leta 1995, ko ga je odobrila ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA). V Sloveniji je cetirizin (Letizen) registrirala Krka 29. 11. 1999. Cetirizin deluje hitro, že po 20 minutah pri večini bolnikov. V primerjavi z drugimi antihistaminiki ima zelo močan protihistaminski učinek že 10 mg, izmerjen v testih, v katerih so urtiko sprožili s histaminom. Ta učinek traja med antihistaminiki najdlje, med 12 in 24 urami po enem odmerku (1, 2, 3) Antihistaminiki se pri atopijskem dermatitisu uporabljajo predvsem za blažitev srbenja (4) Cetirizin so v več kliničnih raziskavah preizkušali pri zdravljenju atopijskega dermatitisa. Izkazalo se je, da 20 mg cetirizina na dan učinkovito zmanjšuje srbenje, za zmanševanje eritema, lihenifikacije, velikosti in števila lezij pa so bili v primerjavi s placebom učinkovitejši večji odmerki cetirizina, do 40 mg na dan (4, 5). Pri zdravljenju kronične urtikarije je potrebno ugotoviti vzrok bolezni in ga odstraniti, vendar je to mogoče le pri 10 do 20 % bolnikov. Na zdravljenje z antihistaminiki se odzove 80 do 90 % bolnikov s krončno urtikarijo (5). Cetirizin je med antihistaminiki druge generacije med bolj učinkovitimi za zdravljenje kronične urtikarije. Številni izsledki kliničnih raziskav kažejo, da cetirizin najbolje prodira v kožo in ima v primerjavi z ostalimi antihistaminiki največjo dermalno biološko uporabnost. (4) Cetirizin se je v dosedanjih kliničnih raziskavah izkazal kot učinkovit antihistaminik z odličnim in dobrim uspehom pri okoli 70 % bolnikov s kronično idiopatsko urtikarijo. Pri hujših oblikah simptomov antihistaminike dajemo v višjih odmerkih. Okoli 40 % bolnikov potrebuje odmerek po 20 mg dnevno za uspešno zmanjšanje simptomov kronične urtikarije (5, 6, 7).

Namen klinične raziskave Namen kliničnega preizkušanja je bil spremljanje učinkovitosti in varnosti cetirizina (Letizena) v odmerku do 20 mg na dan pri zdravljenju: atopijskega dermatitisa in kronične urtikarije.

Bolniki in metode V klinično raziskavo so bili vključeni bolniki obeh spolov, starejši od 12 let, z atopijskim dermatitisom in kronično urtikarijo; z alergijskim kožnim obolenjem, pri katerem je bila podana indikacija za sistemsko zdravljenje z antihistaminikom. Izključitvena merila. V raziskavo niso bili vključeni bolniki, ki so bili preobčutljivi za katerokoli sestavino zdravila in za hidroksizin, bolniki z okvarjenim ledvičnim delovanjem, bolniki na hemodializi, bolniki z okvarjenim jetrnim delovanjem, nosečnice ali doječe matere. Pred začetkom zdravljenja bolniki vsaj pet dni niso jemali drugih antihistaminikov ali drugih zdravil, ki bi lahko vplivala na imunski odgovor telesa. Med zdravljenjem bolnikom nismo spreminjali predhodno uvedenega lokalnega zdravljenja z glukokortikoidnim mazilom in lahko so nadaljevali s predhodno uvedenim zdravljenjem kroničnih bolezni. Bolniki so jemali po 20 mg cetirizina zjutraj ali zvečer v enem ali dveh odmerkih po 10 mg, lahko pa so jemali tudi po 10 mg na dan, če je lečeči zdravnik ocenil, da so simptomi blažji in da bo manjši odmerek dovolj učinkovit. Zdravljenje smo spremljali 4 tedne (28 dni). 1 Tjaša Kordiš-Apih, mag. farm., Krka, Dunajska 56, 1000 Ljubljana.



Simptome in klinične znake smo ovrednotili na začetku zdravljenja (ničti dan) in med zdravljenjem (7., 14., 28. dan zdravljenja). Ob vsakem obisku bolnika smo simptome ocenili po lestvici od 0 do 4 (0− brez simptomov, 1− lahka, 2− zmerna, 3− huda, 4− zelo huda simptomatika). Tabela 1. Vrednotenje simptomov. Vrednotenje simptomov

številčna vrednost

srbenje, rdečina

število eflorescenc

povprečna velikost urtik (in/ ali) edemov

povprečna velikost plakov

brez 0 brez ni eflorescenc ni urtik ni plakov lahki 1 blago/a 1 do 6 < 1.5 cm < 1.5 cm zmerni 2 zmerno/a 7 do 12 ≥1.5 do 2.5 cm ≥ 1.5 do 2.5 cm hudi 3 hudo/a 12 do 20 ≥ 2.5 do 5 cm ≥ 2.5 do 5 cm zelo hudi 4 zelo

hudo/a > 20 > 5 cm > 5 cm

Ob vsakem obisku smo spremljali prenašanje zdravljenja. Pri neželenih učinkih smo zabeležili začetek, trajanje, vrsto, jakost in izid neželenega učinka. Skupno oceno učinkovitosti in prenašanja zdravila smo podali 28. dan zdravljenja. Učinkovitost zdravljenja smo ocenjevali kot: odlično (popolno izboljšanje), zelo dobro (znatno izboljšanje), dobro (zmerno izboljšanje), slabo (neznatno izboljšanje), nezadovoljivo (neuspešno zdravljenje). V statistično analizo je bilo vključenih 62 bolnikov (43 žensk in 19 moških) z atopijskim dermatitisom in 54 bolnikov s kronično urtikarijo (26 žensk in 28 moških) iz več dermatoloških ambulant v Sloveniji in z dermatološke klinike Kliničnega centra v Ljubljani. 26 bolnikov z atopijskim dermatitisom (41,9 %) je med zdravljenjem obdržalo predhodno uvedeno lokalno zdravljenje z glukokortikoidnim mazilom ali kremo. Učinkovitost in varnost zdravila smo pri bolnikih zdravljenih samo s cetirizinom (Letizenom) (skupina L), in pri bolnikih s predhodno uvedenim lokalnim zdravljenjem z glukokortikoidom (skupina L + GK) analizirali posebej in tudi v skupni analizi. V analizi smo računali naslednje statistične značilnosti: minimum in maksimum, povprečje, standardni odklon in standardno napako povprečja.

Rezultati zdravljenja atopijskega dermatitisa (za skupini L in L + GK) V statistično analizo je bilo vključenih 62 odraslih bolnikov s povprečno starostjo 37,2 leta. Samo s cetirizinom je bilo zdravljenih 36 bolnikov (58,1 %) (skupina L). Bolnikov, ki so imeli poleg cetirizina predhodno uvedeno lokalno zdravljenje z glukokortikoidnim mazilom, je bilo 26 ali 41,9 % vseh bolnikov (skupina L + GK).

Slika 1. Bolnikova ocena simptomov pred zdravljenjem atopijskega dermatitisa (srbenje). Pri 32 bolnikih (51,6 %) je bila diagnoza postavljena klinično, pri 30 bolnikih (48,4 %) pa klinično in laboratorijsko. V povprečju so imeli bolniki predhodne bolezenske težave 5 let, največ 27 let, najmanj pa 14 dni. 21 % bolnikov je imelo hudo izraženo obliko bolezni, 68 % bolnikov zmerno in 21 % bolnikov blago obliko atopijskega dermatitisa.

0

10

20

30

40

50

60

zelo hudo hudo srednjemočno

blago ni prisotno

odst

otek

bol

niko

v

vsi (n = 62)L (n = 36)L + GK (n = 26)



Pri 24 bolnikih (38,7 %) je bila dokazana preobčutljivost s kožnimi testi. Največ bolnikov je bilo preobčutljivih za pršico (21 bolnikov), pelode trav in zeli (23 ) in živalske izločke (9 bolnikov). 25 bolnikov (40,3 %) je imelo tudi druge alergijske bolezni, od tega 12 bolnikov alergijski rinitis, 7 bronhialno astmo, 5 alergijski rinokonjunktivitis, 4 bolniki pa druge bolezni. 1. teden zdravljenja je 16 % bolnikov prejemalo po 10 mg cetirizina, 84 % pa po 20 mg, 2. in 4. teden je 18 % bolnikov prejelo po 10 mg, 82 % bolnikov pa po 20 mg.

Srbenje kože

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Predzdravljenjem

1. teden 2. teden 4. teden

odst

otek

bol

niko

v

BrezBlagoZmernoHudoZelo hudo

Slika 2. Porazdelitev bolnikov (v odstotkih) glede na srbenje kože (L). p < 0,001 pred zdravljenjem v primerjavi s 1., 2., in 4. tednom zdravljenja; p < 0,01 1. in 2. teden v primerjavi s 4. tednom zdravljenja.

Srbenje kože

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Predzdravljenjem


odst

otek

bol

niko

v


Slika 3. Porazdelitev bolnikov (v odstotkih) glede na srbenje kože (L + GK). p < 0,001 pred zdravljenjem v primerjavi s 1., 2., in 4. tednom zdravljenja; p < 0,005 1. teden v primerjavi z 2. in 4. tednom zdravljenja Simptomi in znaki atopijskega dermatitisa srbenje, število eflorescenc, rdečina kože in velikost plakov so se statistično pomembno zmanjševali s časom zdravljenja tako v skupini bolnikov zdravljenih samo s cetirizinom (L), kot tudi pri bolnikih predhodno in sočasno zdravljenih z glukokortikoidnim mazilom (L+GK). Statistično pomembne razlike v jakosti simptomov so bile med začetkom zdravljenja in 1., 2. in 4. tednom zdravljenja (p < 0,001), kot tudi med 1. tednom in 2. in 4. tednom zdravljenja (p < 0,05). V skupini L je na začetku zdravljenja srbelo vse bolnike, od tega 89 % bolnikov zmerno, hudo ali zelo hudo. Po 1. tednu zdravljenja je bilo takih bolnikov še 28 %, po 2. tednu še 9 %, po 4. tednu pa le še 3 % bolnikov. Srbenje je popolnoma prenehalo pri 50 % bolnikov, ostale je srbelo blago. Po 4. tednu zdravljenja je bilo brez ali z blagim srbenjem 97 % bolnikov. Rdečino kože je imelo v skupini L 97 % bolnikov. 86 % bolnikov je imelo rdečino izraženo zmerno, hudo ali zelo hudo. Po 4. tednu je bilo takih bolnikov le še 3 %, z blago rdečino ali brez nje je bilo 97 % bolnikov. Vsi bolniki so imeli na začetku zdravljenja prisotne eflorescence na koži; 36 % bolnikov od 1 do 6 eflorescenc, 41 % bolnikov od 7 do 20, 22 % bolnikov pa več kot 20. Po 4. tednu zdravljenja je bilo brez eflorescenc 36 % bolnikov, od 7 do 20 jih je imelo 14 % bolnikov, več kot 20 pa 8 % bolnikov.



Na začetku zdravljenja je imelo plake 78 % bolnikov. Plaki so bili večji kot 5 cm pri 28 % bolnikov, veliki od 2,5 do 5 cm pri 17 % bolnikov, od 1,5 do 2,5 cm pa pri 22 % bolnikov. Po 4 tednih zdravljenja je bilo brez plakov 47 % bolnikov, pri ostalih bolnikih so se statistično pomembno zmanjšali.

Slika 4. Učinek cetirizina na simptome atopijskega dermatitisa ocenjeno po vrednostni lestvici od 0 do 4 za bolnike zdravljene samo s cetirizinom (L) in skupino zdravljeno z cetirizinom in glukokortikoidnim mazilom (L + GK).

00,5

11,5

22,5

3

predzdravljenjem


povp

rečn

a oc

ena

sim

ptom

a

srbenje (L)število eflorescenc (L)rdečina kože (L)velikost plakov (L)

00,5

11,5

22,5

33,5

predzdravljenjem


povp

rečn

a oc

ena

sim

ptom

a

velikost plakov (L+GK)število eflorescenc (L+GK)srbenje (L+GK)rdečina kože (L+GK)



Število eflorescenc

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Predzdravljenjem


odst

otek

bol

niko

v

Brez1 do 67 do 1212 do 20več kot 20

Slika 5. Porazdelitev bolnikov (v odstotkih) glede na število eflorescenc (L). p < 0,001 pred zdravljenjem v primerjavi s 1., 2., in 4. tednom zdravljenja; p < 0,01 2. teden v primerjavi s 4. tednom zdravljenja.

Število eflorescenc

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Predzdravljenjem


odst

otek

bol

niko

v

Brez1 do 67 do 1212 do 20več kot 20

Slika 6. Porazdelitev bolnikov (v odstotkih) glede na število eflorescenc (L + GK). p < 0,001 pred zdravljenjem v primerjavi s 1., 2., in 4. tednom zdravljenja in 1. teden v primerjavi s 4. tednom zdravljenja; p < 0,02 1. teden v primerjavi z 2. tednom in 2. teden v primerjavi s 4. tednom zdravljenja.

Drugi alergijski simptomi 17 bolnikov je imelo poleg atopijskega dermatitisa tudi alergijski rinitis ali konjunktivitis. Simptome alergije, izražene v nosu, na očeh, in v prebavilih, smo spremljali pri vseh bolnikih. Pred zdravljenjem z Letizenom je 16 bolnikov srbelo v nosu, 17 bolnikov je kihalo, izcedek iz nosu je imelo 14 bolnikov, zamašen nos 7 bolnikov, 6 bolnikov so srbele oči. Našteti simptomi so bili večinoma blagi ali zmerni. Večino simptomov je zdravljenje z Letizenom omililo ali pa so celo izginili.

Varnost zdravljenja atopijskega dermatitisa Bolniki so Letizen dobro prenašali. 51 bolnikov (82,3 %) ni imelo nobenih neželenih učinkov. Neželeni učinki, ki so jih navajali bolniki so bili: zaspanost (7 bolnikov), utrujenost (5 bolnikov), suha usta (2 bolnika), po 1 bolnik glavobol, bolečine v želodcu in suho nosno sluznico. Neželeni učinki so bili pri vseh bolnikih blagi ali zmerni. Pri 8 bolnikih je neželeni učinek spontano prenehal med zdravljenjem, pri 1 je v tem času še trajal. Samo 1 bolnik je zaradi stranskega učinka prekinil zdravljenje. Terapevtski ukrepi za odpravljanje neželenih učinkov niso bili potrebni.



Slika 7. Ocena prenašanja zdravljenja atopijskega dermatitisa.

Slika 8. Zdravnikova ocena učinkovitosti zdravljenja atopijskega dermatitisa bolnikov. Zdravnikove ocene učinkovitosti zdravljenja atopijskega dermatitisa za skupino bolnikov zdravljenih samo s cetirizinom (L): za 24 bolnikov (66,6 %) odlično ali zelo dobro, za 11 bolnikov (30,6 %) dobro, in za 1 bolnika (2,8 %) nezadovoljivo. Zdravnikove ocene učinkovitosti zdravljenja za skupino bolnikov, zdravljenih s cetirizinom in s predhodno uvedenim glukokortikoidnim mazilom (L + GK): za 20 bolnikov (76,9 %) odlično ali zelo dobro in za 6 bolnikov (23,1 %) dobro.

Rezultati zdravljenja kronične urtikarije V statistično analizo je bilo vključenih 54 bolnikov, starejših od 12 let s povprečno starostjo 38,1 leta, od tega 26 žensk in 28 moških. Vsi bolniki so bili obravnavani v dermatološki ambulanti. Pri 44 bolnikih (83,0 %) je bila diagnoza postavljena klinično pri 9 bolnikih (17,0 %) pa klinično in laboratorijsko. Vsi bolniki so imeli kronično urtikarijo, štirje pa še dodatno kronični angioedem. V povprečju so imeli bolniki predhodne bolezenske težave 1,2 leta, največ pa 10 let.

0102030405060708090

100

odlično in zelodobro

dobro zadovoljivo nezadovoljivo

odst

otek

bol

niko

v

zdravnikovaocena

bolnikovaocena

0

10

20

30

40

50

60

70

80



odst

otek

bol

niko

v

L L + GK



Pri 20,4 % bolnikov je bila urtikarija huda, pri 72,2 % zmerna in pri 7,4 % bolnikov blaga. Pri 10 bolnikih (18,5 %) je bila dokazana alergija s pomočjo kožnih testov. 4 bolniki so bili preobčutljivi za pršico, 3 za cvetni prah, po dva za mačje izločke, napor, toploto, po en bolnik pa za breskve, pelode trav in kivi. 7 bolnikov (13,0 %) je imelo tudi druga alergijska obolenja. Dva bolnika sta imela alergijski rinitis, dva alergijski rinokonjunktivitis, po eden pa alergijski konjunktivitis, kontaktni alergijski dermatitis na nikelj in Quinckejev edem zgornje ustnice. 20 % bolnikov je ves čas zdravljenja jemalo po 10 mg cetirizina, 80 % bolnikov pa po 20 mg.

Slika 9. Bolnikova ocena simptomov urtikarije pred zdravljenjem (srbenje).

Slika 10. Učinek cetirizina na simptome kronične urtikarije ocenjeno po vrednostni lestvici od 0 do 4. Simptomi in znaki kronične urtikarije srbenje, število eflorescenc, rdečina kože in velikost urtik so se statistično pomembno zmanjševali s časom zdravljenja. Statistično pomembne razlike v jakosti simptomov so bile med začetkom zdravljenja in 1., 2. in 4. tednom zdravljenja (p < 0,001), kot tudi med 1. in 2. tednom in 4. tednom zdravljenja (p < 0,02). Pred začetkom zdravljenja je 52 bolnikov (96,3 %) poročalo o srbenju kože. 6 bolnikov je koža zelo hudo srbela, 26 hudo in 17 bolnikov zmerno. Po 1. tednu zdravljenja je pri 35-ih % bolnikov srbenje popolnoma prenehalo, po četrtem tednu pa pri 59-ih % bolnikov. Po četrtem tednu je bilo s hudim srbenjem 4 %, z zmernim srbenjem 9 % bolnikov, brez ali z blagim srbenjem pa že 87 % bolnikov. Pred začetkom zdravljenja je bila pri 92,6 % bolnikov prisotna rdečina kože. Zmerno, zelo hudo ali hudo rdečino je imelo pred zdravljenjem 78 % bolnikov po 1. tednu 28 %, po 4. tednu pa le še 10 % bolnikov. Po 1. tednu

00,5

11,5

22,5

3

predzdravljenjem


povp

rečn

a oc

ena

sim

ptom

a

število eflorescencsrbenjerdečina koževelikost urtik

0

10

20

30

40

50

60

zelo hudo hudo srednjemočno

blago ni prisotno

odst

otek

bol

niko

v

(n = 54)



zdravljenja je rdečina popolnoma izginila pri 30 % bolnikov, po 4. tednu zdravljenja pa pri 52 %, pri ostalih se je občutno zmanjšala. Po 4. tednu zdravljenja je bilo 90 % bolnikov brez ali z blago rdečino na koži. Pred začetkom zdravljenja so bile pri 52 bolnikih (96,3 %) prisotne urtike. 9 bolnikov je imelo urtike večje kot 5 cm, 14 bolnikov velike od 2,5 cm do 5 cm, 17 bolnikov od 1,5 do 2,5 cm in 12 bolnikov velike do 1,5 cm. Pred zdravljenjem je imelo 74 % bolnikov urtike večje kot 1,5 cm. Po 1. tednu zdravljenja so pri 37 % bolnikov urtike popolnoma izginile, po 4 tednih zdravljenja pa pri 42 % bolnikov. Pri ostalih bolnikih so se urtike med zdravljenjem občutno zmanjšale. Po štirih tednih zdravljenja je bilo 79 % bolnikov brez urtik ali z urtikami velikimi do 1,5 cm.

Srbenje kože

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Predzdravljenjem


odst

otek

bol

niko

v


Slika 11. Porazdelitev bolnikov (v odstotkih) glede na srbenje kože. p < 0,001 pred zdravljenjem v primerjavi s 1., 2., in 4. tednom zdravljenja, 1. teden v primerjavi s 4. tednom; p < 0,02 1. teden v primerjavi s 2. tednom in 2. teden v primerjavi s 4. tednom.

Velikost urtik

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Predzdravljenjem


odst

otek

bol

niko

v

ni urtikdo 1,5 cmod 1,5 cm do 2,5 cmod 2,5 cm do 5 cmveč kot 5 cm

Slika 12. Porazdelitev bolnikov (v odstotkih) glede na velikost urtik. p < 0,001 pred zdravljenjem v primerjavi s 1., 2., in 4. tednom zdravljenja; p < 0,02 1. teden v primerjavi s 4. tednom. 7 bolnikov je imelo poleg alergijske kožne bolezni tudi druge alergijske bolezni. Pred zdravljenjem s cetirizinom je 2 bolnika je srbelo v nosu, 3 bolniki so kihali, pri 1 bolniku je bil prisoten hud izcedek iz nosu in pri enem zamašen nos. 4 bolnike so srbele oči, pri 2 je bilo prisotno solzenje. 3 bolniki so poročali o slabosti. Vsi našteti simptomi so bili blagi do zmerni in so do konca zdravljenja izginili. Tudi splošna simptoma bolezni kot je utrujenost pri 13 bolnikih in glavobol pri 5 bolnikih, sta se v času zdravljenja statistično pomembno zmanjšala. Zdravnikove in bolnikove ocene učinkovitosti zdravljenja kronične urtikarije so bile enake: za 64,8 % odlično ali zelo dobro, za 18,5 % bolnikov dobro, za 9,3 % bolnikov zadovoljivo in za 7,4 % nezadovoljivo.



Varnost zdravljenja kronične urtikarije Bolniki so cetirizin dobro prenašali. 40 bolnikov (74,1 %) ni imelo nobenih neželenih učinkov. Neželeni učinki, ki so jih navajali bolniki, so bili: zaspanost (10 bolnikov), utrujenost (7 bolnikov), suha usta (2 bolnika) in po en bolnik glavobol, bolečine v želodcu, omotico, povečan apetit in pritisk v očeh. Neželeni učinek je bil hud le pri enem bolniku. Pri večini bolnikov je neželeni učinek spontano izzvenel, le dva bolnika sta zdravljenje prekinila.

Slika 13. Ocena prenašanja zdravljenja kronične urtikarije.

Slika 14. Ocena učinkovitosti zdravljenja kronične urtikarije.

Razprava Cetirizin je antihistaminik druge generacije, ki ga v dermatologiji uporabljamo kot zdravilo prve izbire za zdravljenje akutne in kronične urtikarije pri atopijskem dermatitisu, pri močnem srbenju in drugih alergijskih kožnih obolenjih. Pri hujših oblikah simptomov v zdravniški praksi pogosto dajemo večje odmerke antihistaminikov (7, 8). V naši raziskavi smo bolnikom dajali 10 ali 20 mg cetirizina na dan. Pri atopijskem dermaitisu je po 20 mg cetirizina jemalo 82 % bolnikov, pri urtikariji pa 80 % bolnikov. Ostali so prejemali po 10 mg.

0

10

20

30

40

50

60

70

80



odst

otek

bol

niko

v

zdravnikovaocena

bolnikovaocena

0

10

20

30

40

50

60

70

80



odst

otek

bol

niko

v

zdravnikovaocena

bolnikovaocena



V statistično analizo je bilo vključenih 62 bolnikov z atopijskim dermatitisom med njimi 70 % ženskega spola. Večji odstotek bolnic z atopijskim dermatitisom je v tej raziskavi zgolj slučajen, saj epidemiološki podatki kažejo, da je razmerje ženski : moški v deželah z največjo prevalenco AD 1,3 : 1 (9). Kronična urtikarija pa je dvakrat pogostejša pri ženskah kot pri moških, v naši raziskavi pa je bilo žensk s kronično urtikarijo nekaj manj kot polovico. Srbenje pogosto poslabša bolezen zaradi neprestanega praskanja kože. Zmanjševanje srbenja bolnikov z AD v večini primerov zelo zmanjša resnost bolezni (10), antihistaminiki pa so zdravilo izbora za bolnike, ki pozitivno odreagirajo nanj (11). V naši raziskavi je po 4 tednih zdravljenja srbenje popolnoma prenehalo pri 43 % bolnikov z atopijskim deramtitisom in 59 % bolnikov s kronično urtikarijo. Srbenje je v času zdravljenja prenehalo ali prešlo v blago srbenje pri 91,2 % bolnikov z atopijskim dermatitisom in 87 % bolnikov s kronično urtikarijo. Pri 26 bolnikih (41,9 %) je bila predhodno uvedena lokalna terapija z glukokortikoidnim mazilom, ti bolniki so imeli večinoma hujšo obliko atopijskega dermatitisa. Rezultati so pokazali, da je zdravljenje s cetirizinom pri obeh skupinah bolnikov statistično pomembno zmanjšalo tako jakost srbenja, kot tudi rdečino kože, število eflorescenc in velikost plakov. Pri skupini L je bilo zmanjšanje simpromov bolj izrazito kot pri skupini L+GK, saj je bilo v skupini L pred začetkom zdravljenja več bolnikov z blažjo obliko bolezni, v skupini L+GK pa več bolnikov z močneje izraženimi simptomi AD. Bolniki so Letizen dobro prenašali. Tudi druge raziskave, pri katerih so uporabljali odmerke cetirizina do 20 mg, kažejo, da je odstotek prekinitev zdravljenja zaradi neželenih učinkov nizek in je primerljiv s prekinitvijo zdravljenja bolnikov, ki so jemali placebo (8).

Sklep V raziskavi smo spremljali učinkovitost in varnost cetirizina (Letizena) za zdravljenja atopijskega dermatitisa pri 62 bolnikih in za zdravljene kronične urtikarije pri 54 bolnikih. Pri 55 bolnikih (89 %) z atopijskim dermatitisom in pri 50 bolnikih (92,6 %) s kronično urtikarijo je bila oblika bolezni zmerna ali huda, zato so bili iz osnovne zdravstvene službe napoteni na zdravljenje na kliniko ali v specialistično dermatološko ambulanto. 26 bolnikom (41,9 %) z atopijskim dermatitisom je bila predhodno uvedena lokalna terapija z glukokortikoidnim mazilom. Rezultati klinične raziskave kažejo, da je bil cetirizin (Letizen) tablete po 10 mg, v odmerkih od 10 do 20 mg na dan učinkovito in varno zdravilo za zdravljenje in lajšanje močneje izraženega atopijskega dermatitisa in kronične urtikarije. Pri 61(98,4 %) bolnikih z atopijskim dermatitisom in 45 (83,3 %) bolnikih s kronično urtikarijo je bilo zdravljenje učinkovito; to je ocenjeno z dobro, zelo dobro ali odlično. Pri dnevnem odmerku do 20 mg je bilo zdravljenje varno. Za večino bolnikov, to je 112 (96,5 %), je bila ocena prenašanja zdravljenja dobro, zelo dobro ali odlično. Tudi pri 26 bolnikih (41,9 %) s predhodno uvedenim glukokortikoidnim mazilom, ki so imeli hujšo obliko atopijskega dermatitisa, se je pokazalo, da je bil cetirizin (Letizen) v odmerkih po 10 ali 20 mg varno zdravilo s klinično pomembnim dodatnim učinkom.

Literatura 1. Simons FE, McMillan JL, Simons KJ. A double-blind, single-dose, crossover comparison of cetirizine,

terfenadine, loratadine, astemizole, and chlorpheniramine versus placebo: suppresive effectts on histamine-induced wheals and flares during 24 hours in normal subjects. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 540-547.

2. Grant JA, Danielson L, Rihoux JP, DeVos C. A double blind, single-dose, crossover comparison of cetirizine, ebastine, epinastine, fexofenadine, terfenadine and loratadine versus placebo: suppression of histamine-induced wheal and flare response for 24 h in male healthy subjects. Allergy 1999; 4: 700−7.

3. Fossard N, Walsh GM. Comparing the H1 profile of second-generation antihistamines. Allergy 2000; 55: 40−45.

4. Zuberbier T, Henz BM. Use of cetirizine in dermatologic disorders. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 476−480.

5. Tharp MD. The clinical efficacy of antihistamines in the skin. Allergy 2000; 55: 11−16. 6. Tharp MD. Cetirizine: a new therapeutic alternative for chronic urticaria. Cutis 1996: 58: 94-98. 7. Zuberbier T, Henz BM. Use of cetirizine in dermatologic disorders. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;

83: 476−480.



8. Hanuksela M, Kalimo K, Lammintausta K, Mattila T, Turjanmaa K et al. Dose ranging study: cetirizine in the treatment of atopic dermatitis in adults. Annals of allergy 1993; 70: 127−132.

9. Charman CR, Williams HC. Epidemiology. In: Bieber T, Leung DY. Atopic dermatitis. Marcel Dekker, New York; 2002: 21−65.

10. Nicol NH.Managing atopic dermatitis in children and adults. The nurse practitioner 2000; 25: 58-79. 11. Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Landthaler M, Stolz W. Treatment of atopic dermatitis and impact on quality

of life. Pharmacoeconomics 2003; 21 (3): 159-179.

KERSNIK J. FOTOTOKSIČNI DERMATITIS


FOTOTOKSIČNI DERMATITIS Janko Kersnik1

Etiopatogeneza Travniški dermatitis (fitodermatoza, dermatitis pratensis bullosa, fototoksični dermatitis) je nealergijski dermatitis in sodi med s sončnimi žarki povzročene (aktinične) bolezni kože. UVA žarki (valovna dolžina 315-400 nm) navadno povzročajo le rahel eritem in temnejšo pigmentacijo. Ob prisotnosti nekaterih rastlinskih snovi pa na mokri koži (zaradi potenja ali stika z mokro travo) delujejo fototoksično. S svojim delovanjem te rastlinske snovi spremenijo v take spojine, ki kot fotoefekt na koži povzročajo vnetje kože z rdečino (eritemom), mehurji in srbenjem (1) Te snovi so furokumarini. Najverjetneje je to psoralen, ki ga najdemo zlasti v družini kobulnic (lat. Apiaceae), katere predstavniki so divje korenje (lat. Daucus carota), rebrinec (divji pastinak; lat. Pastinaca sativa), zelena (lat. Apium graveolens) idr. Dermatitis partensis bullosa (ICD 10: L56.2) se pojavlja sezonsko v času, ko je rastlinje zeleno in ljudje opravljajo dela ali preživljajo prosti čas v naravi. Pogostost ni proučena, ocenjujejo pa, naj bi

Klinična slika Na to bolezen pomislimo, kadar nas obišče bolnik z močno srbečimi kožnimi spremembami, ki se kažejo v obliki pordele kože in majhnih do velikih mehurjev napolnjenih s tekočino – transudatom. Glavna pritožba je praviloma neznosen srbež, ki si ga bolniki sami umirijo s tuširanjem s hladno vodo. Srbež je najhujši ponoči in pogosto bolnike zbuja iz sna. Zaradi močnega srbeža, si bolniki spremembe pogosto izpraskajo, zato poleg mehurjev in rdečine (eritema) lahko opazimo tudi opraskanine (ekskoriacije) in kruste. Izjemoma so deli dermatoze tudi imeptigizirani. Izpuščaj nastane v kratkem času po stiku z rastlinami, ki vsebujejo fototoksične snovi, in se navadno razširi do največjega obsega v dveh do treh dneh. Znaki in srbenje se navadno sami od sebe umirijo v 7 do 10 dneh. Pri hujših oblikah lahko ostanejo prizadeti deli kože hiperpigmentirani.

Slika 1. Značilne spremembe za travniški dermatitis (Dermatitis pratensis bullosa) na nogi.

1 Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., Zdravstvena postaja Kranjska Gora, Zdravstveni dom Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora



Spremembe nastanejo na mestu stika kože z rastlino ali njenimi deli in se lahko pokažejo v obliki odtisov delov rastline ali v smeri, kjer je potekal stik z rastlino. Najpogosteje se pojavljajo na nogah (slika 1) (hoja po mokri travi). Na rokah in na drugih mestih nastanejo, če pride mokra koža v stik z rastlinjem ali delci rastlinja, tako kot pri košnji s kosilnico z vrvico. Zaradi drobnih poškodb kože zaradi močnega pršenja rastlinskih delcev dobimo poleg tipičnih črtnih tudi pretežno pikčaste spremembe (slika 2).

Slika 2. Značilne spremembe za travniški dermatitis (Dermatitis pratensis bullosa) na roki pri koscu s kosilnico na vrvico. Sodobne rotacijske kosilnice in kosilnice z vrvico pa lahko odnesejo delčke trave, ki vsebujejo fototoksične snovi na kateri koli del telesa in celo skozi lahka poletna oblačila, zato ni nujen podatek o neposrednem stiku gole kože z rastlinami in o hkratnem sončenju. Pri praskanju se te snovi prenašajo na druga mesta in vtrejo v kožo. Na teh mestih zaradi inokulacije lahko nastanejo enake spremembe (izomorfni efekt ali Köbnerjev fenomen) (slika 1, slika 3). Slika 3 kaže tipično lokalno sliko travniškega dermatitisa z: mehurji, mehurji razvrščeni v ravni črti (smer stika z rastlino ali smer praskanja), blag dermatitis (predvsem viden tam, kjer ni mehurjev) in opraskanine zaradi neznosnega srbeža.

Slika 3. Značilne spremembe za travniški dermatitis (Dermatitis pratensis bullosa): mehurji, mehurji razvrščeni v ravni črti (smer stika z rastlino), blag dermatitis (predvsem viden tam, kjer ni mehurjev) in opraskanine zaradi neznosnega srbeža.



Diferencialna diagnoza V diferencialni diagnozi navadno ni težav, če lahko dobimo za bolezen tipično anamnezo in klinično sliko. Ker se bolezen vedno pojavlja z mehurčki napolnjenimi s tekočino in zamejeno, med pogostejšimi možnostmi pridejo v poštev pasavec, herpes simplex, dermatitis artefacta, pemfigus vulgaris, pemfigoid, dermatitis heprpetiformis in blerloque dermatitis. Neznosen srbež je patognomičen samo za dermatitis partensis bullosa. Pri pasavcu in herpesu se namesto bolečin lahko pojavlja tudi srbež, ki pa nikakor ni tako izrazit. Pasavec mora imeti tipično razporeditev na polovici telesa in je podobno kot herpes simplex praviloma omejen na eno samo mesto na telesu, medtem ko je dermatitis partensis bullosa navadno prisoten na več mestih. Blerloque dermatitis je omejen na področja kože, na katera je bila nanešena snov, ki je vsebovala spojino, ki je bila podlaga za fototoksični učinek. Ostale bolezni so redke, razporeditev sprememb je bolj centralna praviloma ne srbijo, oz. srbež ni vodilni znak. Obenem gre za kronične bolezni in je sončenje le sprožilni dejavnik poslabšanja (2).

Zdravljenje Bolniku razložimo mehanizem nastanka kožnih sprememb in zaščito pred ponovnimi fotosenzibilizacijami v prihodnje. Lokalno hlajenje je najboljše sredstvo za zmanjšanje srbeža. Zdravljenje prilagodimo stanju mehurjev (3). Če so mehurji še celi, jih pustimo pri miru, saj so tako najboljša zaščita pred sekundarno okužbo. Večje mehurje lahko sterilno punktiramo. Dele sprememb, kjer povrhnjica ni poškodovana, lahko mažemo s kortikosteroidnimi mazili z namenom, da se zmanjšajo rdečina, vnetje in srbež. Če spremembe rosijo, ali so mehurji predrti, povrhnjica pa razpraskana, dajemo obkladke fiziološke raztopine. Obkladki zmanjšujejo vnetje in s hladilnim učinkom zmanjšujejo srbež. Impetigizirane spremembe čistimo in mažemo z antibiotičnim mazilom, kot ostale oblike impetiga. Pri hujših oblikah lahko izkustveno dajemo sistemsko antiflogistike ali antialergike. Nobeno od teh zdravljenj ni proučeno.

Sklep Travniški dermatitis (dermatitis pratensis bullosa) je oblika fitoderamtoze, oz. aktinično (z žarki) povzročenega dermatitisa, ki ga povzroča triada sočasno delujočih dejavnikov: furokumarini iz rastlinja, voda in UVA sončni žarki. Najdemo ga prvenstveno pri ljudeh, ki živijo, delajo ali se sproščajo v naravi. Kljub nadležnemu srbežu, je bolezen samoomejena in jo brez težav lahko zdravimo v splošni ambulanti. Zdravljenje prilagodimo obliki sprememb in je usmerjeno predvsem v lajšanje srbenja. Sistemsko zdravljenje ni podrobneje raziskano. Dodatne preiskave, pregledi in napotitve niso potrebne. Bolnike poučimo o mehanizmu nastanka kožnih sprememb, da se v prihodnje lahko izognejo sočasnemu vplivu rastlinskih snovi, vode in sončnih žarkov na njihovo kožo.

Literatura 1. Betetto M. Fizikalno in kemično povzročene bolezni kože. In: Betetto M, Fettich J. Mala

dermatovenerologija: za atlasom kožnih in spolnih bolezni Priročnik za zdravnike in študente. 3. izdaja. Ljubljana: Mihelač, 1993: 129-39.

2. Smrkolj A. Avtoimunske dermatoze. In: Betetto M, Fettich J. Mala dermatovenerologija: za atlasom kožnih in spolnih bolezni Priročnik za zdravnike in študente. 3. izdaja. Ljubljana: Mihelač, 1993: 187-200.

3. Böhm I. Dermatitis bullosa pratensis (ICD L56.2) - Therapeutische Trends und Leitlinien. Medi-A-Derm Verlagsgesellschaft mbH , D-81664 München, 1997, Heft 8, S. 746: dostop 31. 10. 03 na http://www.uptoderm.de/ZE/DEFZE101X/1997/08/04.html

STRGAR-HLADNIK M. REPAR-BORNŠEK S. MIGRENA IN ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE


MIGRENA IN ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE Mihaela Strgar-Hladnik1, Simona Repar-Bornšek2

Uvod Migrena je ena najpogostejših oblik glavobola, ki ogroža 10 ali več procentov odrasle populacije (1). Pogostejša je pri ženskah. Začne se v otroštvu in vrh prevalence doseže med tretjo in četrto dekado pri obeh spolih, nato s starostjo upada, razen pri nekaterih bolnicah, pri katerih se spet pojavi v meni. Približno 23 % družin ima vsaj enega družinskega člana, ki trpi za migreno (2). Belci pogosteje zbolevajo za migreno kot ljudje drugih ras. Migrena ima velik vpliv na kakovost življenja bolnika: 53 % bolnikov poroča o zmernem glavobolu, ki vpliva na njihove dnevne dejavnosti ali celo potrebujejo počitek v postelji; 32 % bolnikov in 49 % bolnic z migreno izostane najmanj enkrat letno od dela in 15 % bolnikov ima migreno 8 do 14 dni letno (3). V Ameriki so zaradi migrene izračunal letno izgubo 10 milijard USA dolarjev (4). Migrena ni enovita klinična entiteta: razlikuje se po pogostosti, trajanju glavobolov, intenziteti bolečine, spremljajočih simptomih in stopnji vpliva na kakovost življenja bolnikov (5). Navkljub velikemu številu bolnikov in njihovim velikim težavam ob migrenskih glavobolih, je njihova zdravstvena oskrba pri zdravniku družinske medicine slaba. Ameriške študije so pokazale, da le slaba polovica bolnikov obišče zdravnika družinske medicine (6), 57 % bolnikov pa se zdravi z različnimi zdravili v prosti prodaji (OTC zdravili), zdravniki predpišejo recepte za katerekoli zdravilo za migreno v 40 % primerov, 3 % bolnikov pa se sploh ne zdravi (7). Spremljanje bolnikov ni urejeno in slaba zdravstvena oskrba vodi v številne probleme: veliko odsotnost od dela, preveliko uporabo analgetikov in nastanek kroničnega dnevnega glavobola.

Znaki in občutja Dobra anamneza ob prvem stiku z bolnikom predstavlja pogoj za dobro vodenje bolnika. Letos je bil predstavljen presejalni vprašalnik ID Migrain (8) za hitro ločevanje migrenskega od drugih glavobolov. Bolnika moramo vprašati o značilnostih glavobola: trajanju, pogostosti, stopnji, lokalizaciji in tipu bolečine ter o pogostnosti pojavljanja migrene v družini. Pogovoriti se moramo o spremljajočih simptomih: vizualnih (npr. vidnih izpadih, bliskanju, črtah in pikah v vidnem polju), senzoričnih (npr. parestezijah), slabosti in bruhanju, nevroloških motnjah (npr. motnjah govora in koordinacije). Vsak bolnik nam bo sam povedal o sprožilnih dejavnikih: o nastanku glavobola pri ženskah glede na menstrualni cikel in vplivu telesne dejavnosti, hrane in pijače na glavobol. Večina bolnikov si pred prihodom k zdravniku družinske medicine pomaga z OTC zdravili, zato je pomembno vedeti, katera zdravila je bolnik že jemal, v kakšnih količinah in s kakšnim učinkom. Za ugotavljanje vpliva glavobola na bolnikovo delo, družinsko življenje in njegov prosti čas je bilo izoblikovanih nekaj vprašalnikov. Najbolj priporočljiva za delo zdravnika družinske medicine sta dva, v slovenščino prevedena vprašalnika MIDAS (9) in HIT-6 (10,11). Zadnji je narejen tudi kot Internetna mreža (12). Vprašalniki so pomemben del anamneze, saj izboljšajo sporazumevanje med bolnikom in zdravnikom, pomagajo oceniti stopnjo migrene in pomagajo pri izdelavi načrta zdravljenja v povezavi z drugimi kliničnimi ugotovitvami. HIT vprašalnik je bolj občutljiv pri ugotavljanju podtipov glavobolov, MIDAS pa bolj pri ocenitvi uspešnosti zdravljenja. Najnovejša IHS klasifikacija deli glavobole med primarne, za katere ne vemo natančne etiologije, in sekundarne glavobole, pri katerih poznamo etiologijo. 90 % glavobolov je primarnih in mednje sodi tudi migrena. Življenjsko ogrožajočih glavobolov je manj kot 1 %. Nanje kažejo naslednji opozorilni znaki: huda, nenadna in na novo nastala bolečina, postopno vedno hujša bolečina, nevrološki izpadi, ki so prisotni tudi med napadi glavobola, slabost z bruhanjem, meningealni znaki, povečana telesna temperatura in poškodba glave. Bolnike s takimi glavoboli moramo napotiti na sekundarno raven k ustreznim specialistom.

1 Mihaela Strgar-Hladnik, dr. med., ZD Ljubljana Bežigrad, Kržičeva 10, 1000 Ljubljana. 2 Simona Repar-Bornšek, dr. med., ZD Ljubljana Vič Rudnik, Postojnska 24, 1000 Ljubljana.



Diagnostična merila za migreno

Diagnostična merila za migreno brez avre Diagnostični kriteriji za migreno brez avre – pogostost je 80 %- so: Vsaj 5 napadov ponavljajočih glavobolov, ki trajajo od 4 – 72 ur in imajo vsaj dve od naslednjih značilnosti: − So enostranski; − So utripajoči; − So zmerne do hude stopnje bolečine; − Ob fizični aktivnost se poslabšajo. Napadi imajo tudi vsaj enega od spremljajočih simptomov: − navzeo in/ali bruhanje, − fotofobijo in fonofobijo (13). Med napadi glavobolov so bolniki brez kakršnihkoli simptomov.

Diagnostična merila za migreno z avro Diagnostična merila za migreno z avro ali klasično migreno – pogostost je okoli10 % – so: 1. Dva napada glavobolov po enakih merilih kot pri migreni brez avre; 2. Avra vsebuje eno od sledečih značilnosti (vendar ne motoričnih izpadov):

- reverzibilne vizualne simptome (skotome, bliske, pike, črte); - reverzibilne senzorične simptome (mravljinčenje, zbadanje, otrplost); - reverzibilne disfagične motnje;

3. in vsaj dva spremljajoča znaka: - homonimne vizualne simptome in/ali enostranske senzorične simptome; - aura traja od 5 do 60 minut; - glavobol se razvije med auro ali sledi avri znotraj 60 minut.

Med napadi glavobolov je bolnik brez težav (13).

Pregled bolnika Bolnika moramo klinično pregledati in ob že znanih anamnestičnih podatkih izključiti glavobole druge etiologije: tenzijski glavobol, vnetja obnosnih votlin, bolezni oči in ušes, nevralgijo trigeminusa, glavobol v rafalih, temporalni arteitis...

Zdravljenje migrenskih glavobolov Ker se migrenski napadi razlikujejo pri vsakem bolniku, zahteva uspešno zdravljenje celovit individualni pristop. Zdravljenje obsega vedenjsko terapijo, terapijo akutnega glavobola, profilaktično terapijo in komplementarne metode zdravljenja (14,15,16).

Vedenjska terapija Vedenjska terapija se priporoča vsem bolnikom in jim pomaga, da se izognejo razvoju migrenskega glavobola. Metode so različne (tabela 1), njihova uspešnost pa ni vedno znanstveno preverjena. Tabela 1. Vedenjska in fizikalna terapija (23). Učinkovitost potrjena v kliničnih študijah Učinkovitost ni potrjena v kliničnih študijah VEDENJSKA TERAPIJA: VEDENJSKA TERAPIJA: - biofeetback - izogibanje določenim živilom - relaksacija - antistresna terapija - izogibanje sprožilcev glavobola FIZIKALNA TERAPIJA: FIZIKALNA TERAPIJA: - cervikalna manipulacija - hipnoza - masaža - TENS - telesna vadba - hiperbarični kisik



Biofeedback in relaksacijska terapija sta uspešna pri preprečevanju migrenskih napadov v 30-40 %, vendar pa kombinacija obeh metod ni pokazala učinkovitosti (16). Okoli 20 % bolnikov zmanjša število migrenskih napadov, če se izogibajo sprožilnim dejavnikom npr. rdečemu vinu (17). Antistresni programi zmanjšujejo pogostnost napadov in vpliv migrenskih napadov na bolnikovo življenje. Tudi fizikalna terapija – sem sodijo cervikalna manipulacija, masaža in telesna vadba – je pokazala ugoden učinek v smislu zmanjševanja stresa in s tem posledično zmanjševanja pogostnosti migrenskih napadov. Farmakološki pristop zdravljenja migrene obsega akutno terapijo migrenskega napada in preventivno zdravljenje.

Zdravljenje akutnega napada Cilj zdravljenja akutnega napada je čimprejšnja ustavitev glavobola in spremljajočih simptomov, tako da se lahko bolnik v najkrajšem času vrne v normalno življenje (14). Od zdravila pričakujemo tudi čim manj stranskih učinkov in nizko ceno. Idealnega zdravila še ne poznamo, lahko pa z novim pristopom nudimo svojim bolnikom boljše zdravljenje. Danes je v svetu najbolj sprejet stratificiran pristop zdravljenja. Z uporabo vprašalnikov (MIDAS, HIT) razvrstimo paciente v skupine, ki jih zdravimo z različnimi zdravili glede na vpliv migrene na vsakodnevno življenje. Tako bolnike z blago in zmerno obliko migrene zdravimo z paracetamolom, aspirinom in NSAR. Dokazano so učinkoviti aspirin in NSAR v visokih dozah ter kombinacije analgetikov z antiemetiki (14). Opiati zaradi možnosti odvisnosti niso terapija izbora, lahko pa so učinkoviti kot rešilna terapija, ko prvo zdravilo odpove. Oralni ergotamin ima omejeno učinkovitost zaradi slabe biorazpoložljivosti in potencialno nevarnih stranskih učinkov (ergotizem) (18). Parenteralne oblike so nekoliko boljše, vendar je njihova uporaba prav tako omejena. Za zdravljenje zmernega in hudega migrenskega glavobola so triptani terapija izbora. Delujejo kot specifični agonisti na 5-HT1D in 5-HT1B receptorje. Z njimi je potrebno zdraviti vse bolnike, ki jim migrena močno poslabša kakovost življenja. Triptane vzamemo takoj ob začetku glavobola, ker s tem povečamo brezbolečinski interval, zmanjšamo ponovitev glavobola, potrebo po ponovni terapiji in nastanek morebitnih stranskih učinkov zdravil. Stranski učinki triptanov so slabost in bruhanje, vročina in pekoča bolečina, zbadanje, parestezije, šibkost, opresije za prsnico in pri nosnem pršilu motnje okusa (19). Kontraindicirani so pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, možgansko in periferno žilno boleznijo, neurejeno hipertenzijo, hujšimi jetrnimi in ledvičnimi okvarami in pri nekaterih posebnih oblikah migrene (bazilarna, hemiplegična). Ne dajemo jih bolnikom, ki že prejemajo druge triptane, ergotamine in inhibitorje MAO kot tudi ne nosečnicam in doječim materam. Eletriptan je kontraindiciran tudi pri sočasni uporabi inhibitorjev selektivega ponovnega prevzema serotonina (SSRI). Tabela 2. Zdravila za zdravljenje akutnih migrenskih napadov. Analgetiki: - paracetamol 500-1000 mg - aspirin 500-1000 mg NSAR: - ketoprofen 100 mg - ibuprofen 200-600 mg - naproksen natrij 750 mg NSAR+ antiemetiki: - NSAR + metaklopramid 10 mg tbl, 5mg/5ml supp, 10mg/2 ml amp (i.m., i.v.) - NSAR + domperidon 10 mg Vazokonstriktorji: - kofein - simpatikomimetiki - serotoninergiki: - neselektivni: - ergotamin 0,75 mg tbl, 1,5 mg supp - dihidroergotamin 2,5 mg tbl, - dihidroergotamin 1 mg amp 2 mg/1ml sol - selektivni: - sumatriptan 6 mg inj. - sumatriptan 50/100 mg tbl - sumatriptan10/20 mg nasal pršilo - zolmitriptan 2,5/5 mg tbl - naramig 2,5 mg tbl -eletriptan 40/80 mg tbl



Profilaktično zdravljenje migrene Cilji profilaktičnega zdravljenja migrene so: zmanjšati število, intenziteto in trajanje migrenskih napadov, izboljšati odziv na zdravljenje akutnih napadov in izboljšati funkcijo oz. kakovost življenja bolnikov. Za preventivno zdravljenje se odločimo pri bolnikih, ki trpijo za pogostimi napadi migrene (več kot 4 na mesec) (20) – ta močno vplivajo na vsakodnevno življenje, ali pri katerih zaradi drugih bolezni ali kontraindikacij akutna terapija ni možna. Prav tako je profilaktično zdravljenje indicirano, kadar obstaja možnost predoziranja akutne terapije in posledično razvoja kroničnega dnevnega glavobola, ter v primerih, ko gre za redke oblike migrene (bazilarna in hemiplegična, migrena s prolongirano auro ali migrenski infarkti), pri katerih so triptani kontraindicirani. Napade migrene, ki se pojavijo v času preventivnega zdravljenja, zdravimo z zdravili za akutno zdravljenje. V preventivne namene se v svetu uporabljajo različna zdravila. Omenili bomo le tista, ki so v najširši uporabi in klinično najbolj preizkušena. V prvi vrsti so to beta blokatorji. Za propranolol, timolol in metoprolol je dokazana klinična učinkovitost in dobra prenosljivost. To velja tudi za antikonvulziv natrijev valproat (250-1500 mg) in antidepresiv amitriptilin (10-175 mg). Propranolol uporabljamo v odmerkih 120 do 240 mg na dan. Ena od kliničnih študij je pokazala, da je propranolol bistveno učinkovitejši pri preventivi čistih migrenskih glavobolov, medtem ko je amitriptilin bolj učinkovit, kadar gre za mešane migrensko – tenzijske glavobole (21). Serotoninska antagonista metisergid in pizotifen imata nekaj dokazov o učinkovitosti, a je njuna uporaba zaradi stranskih učinkov omejena, medtem ko ima centralni alfa agonist klonidin malo objektivnih dokazov učinkovitosti (22). Trajanje preventivnega zdravljenja migrene se razlikuje glede na vrsto zdravila. Splošno velja, da ga predpišemo za 6 mesecev, nato dozo znižujemo in zdravilo ukinemo. V tem času bo večina bolnikov dosegla cilj, to je zmanjšanje števila napadov za 50 %. Zdravilo moramo izbrati za vsakega bolnika posebej, saj so tudi pri preventivnem zdravljenju zaradi komorbidnosti in kontraindikacij omejitve (beta blokatorja npr. ne bomo predpisali bolniku z astmo).

Komplementarne metode zdravljenja Bolnikom z migreno lahko svetujemo tudi uporabo komplementarnih metod zdravljenja, kar pri nas še ni uveljavljeno, v tujini pa je taka praksa pogosta. Za nekatere je učinkovitost dokazana na podlagi kliničnih študij – to velja za bolhača (sredozemska rastlina), magnezij, vitamin B2 in akupunkturo (19). Pogosto uporabljana, a brez prepričljivih dokazov o učinkovitosti, je homeopatija, aspirin v nizkih dozah, aromaterapija in izključevanje hrane na podlagi alergoloških testiranj (19).

Sodelovanje bolnika Ena najpomembnejših stvari pri zdravljenju bolnika z migreno je dobro sodelovanje bolnika in zdravnika. Bolnika je potrebno o bolezni poučiti in ga aktivno vključiti v proces zdravljenja. Pri tem je v veliko pomoč vodenje dnevnika, ki velja za zlato pravilo pri vodenju migrene. Vanj morajo biti vpisani podatki o sprožilnih dejavnikih, času pojava in trajanju ter intenziteti glavobola, odziv na terapijo (čas), fizična aktivnost ipd. Le tako bo bolnik razumel naravo svoje bolezni, zaupal svojemu zdravniku in odgovornost za zdravljenje prevzel tudi nase. Uspešno zdravljenje je skupno delo in uspeh tako bolnika kot zdravnika.

Sklep Migrena je kronična neozdravljiva bolezen brez nevarnega poteka, ki močno kvari kakovost življenja migrenskih bolnikov. S pravočasno prepoznavo in z ustreznim zdravljenjem je možno močno zmanjšati njen vpliv na življenje posameznika. Slika 1 prikazuje drevo odločanja zdravljenja migrene v družinski medicini.



Slika 1. Drevo odločanja zdravljenja migrene v družinski medicini. Slika 1. Drevo odločanja zdravljenja migrene v družinski medicini.

Literatura 1. Breslau N, Rasmussen BK. The impact of migraine: Epidemiology, risk factors, and co-morbidities.

Neurology 2001; 56 (Suppl 1): 4-12. 2. Peatfield R, Dodick DW. Epiddemiology. In: Peatfield R, Dodick DW. Headaches. 2 th ed. Oxford: Health

Press, 2002: 25-7. 3. Rassmusen BK, Jensen R, Olesen J. Impact of headache on sickness absence and utilization of medical

services. A Danish population study. Epidemiol Commun Health 1992; 46: 443-6. 4. Osterhaus JT, Gutterman DL, Plachetka JR. Healthcare Resources and Lost Labour Costs of Migraine in the

U.S.. PharmacoEconomic 1992; 2: 67-76. 5. Stewart WF, Shechter A, Lipton RB. Migraine heterogeneity. Disability, pain intensity, and attack

frequency and duration. Neurology 1994; 44 (Suppl 4): 24-32. 6. Lipton RB, Stewart WF, Simon D. Medical Consultation for Migraine: Results from American Migraine

Study. Headache 1998; 38: 87-96. 7. Lipton RB, Diamond S, Read ML, Stewart WF: Migraine Diagnosis and Treatment: Result s from American

Study II. Headache 2001; 7 (5): 638-45. 8. Lipton RB, Dodick D, Kolodner K et al. A Self-administered Screener for Migraine in Primary Care.

Neurology 2003; 3 (61): 375-82. 9. Stewart WF, Lipton RB, Koloder K et al. Reliability of migraine disability assessment score in a population-

based sample of headache sufferers. Cephalalgia 1991; 19: 107-14. 10. Kosinski M, Bjorner JB, Dahlof C et al. Development of HIT-6, a paper-based short form for measuring

headache impact. Cephalalgia 2001; 21: 334. 11. Dowson AJ. Assessing the impact of migraine. Curr Med Res Opin 2001;17:298-309. 12. The Headache Impact Test (HIT). www.almhealthy.com 13. International Classification of Headache Disorders. Cephalgia 2004; 24 (Suppl 7): 24-36.

DIAGNOZA MIGRENE (HIT, MIDAS)

Blaga do zmerna migrenaNi izostanka z dela

Huda in zelo huda migrenaIzostanki z dela

Vedenjska terapijaKomplementarne metodeAspirin ali NSAR v

visokih odmerkihAspirin/paracetamol +

antiemetiki Triptan

-povišanje doze-izbira drugega triptana-komplementarne metode-simptomatska terapijna

Triptan-povišanje doze-izbira drugega triptana-komplementarne metode-simptomatska terapijna

Pogost glavobol(> 4-krat mesečno)

Migrena Preventivno zdravljenjeAkutno zdravljenje

prebijajočih napadov

Kronični dnevni glavobol Ugotovi tip glavobola!Ev. napoti k nevrologu!

Začetno zdravljenje neučinkovito

Zdravljenje neuspešno



14. Matcher DB, Young WB, Rosenberg JH et al. Multispecialy consensus on diagnosis and treatment of headache: pharmacological management of acute attacks. Neurology 2000; 54: www.aan.com/public/ practiceguidelines/03.pdf

15. Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag FG at al. Multispecialy consensus on diagnosis and treatment of headache: pharmacological management of preventin of migraine. Neurology 2000; 54: www.aan.com/public/ practiceguidelines/05.pdf

16. Campbell JK, Pentien DP, Wall EM. Evidence-based guidelines for migraine headache: behavioral and physical treatments. Neurology 2000; 54: www.aan.com/public/ practiceguidelines/04.pdf

17. Hackett G, Kerrigan P, Baxendine M at al. Goals of migraine management. Surry, UK: Synergy Medical Edcation, 1994.

18. Tfelt-Hansen P, Saxsena PR, Dahlof C et al. Ergotamine in the acute treatment of migraine: a review and European consensus. Brain 2000; 123: 9-18

19. Dowson AJ, Cady RK. Rapid Reference to Migraine. Mosby: London,2002 20. Dowson AJ, Gruffydd-Jones K, Hackett G et al. Migraine Management Guidelines. London: Synergy

Medical Education, 2000 21. Mathew NT.Prophylaxis of migraine and mixed headache. A randomized controlled study. Headache. 1981;

21(3): 105-109 22. Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag FG et al. Multispeciality consensus on diagnosis and treatment of

headache:pharmacological management of prevention of migraine. Neurology 2002; 54: www.aan.com/public/practiceguidelines/05.pdf

23. Dowson AJ, Lipscombe S, Sender J et al. New guidelines for the management of migraine in primary care. Curr Med res Opin 2002;18:414-39

POGAČNIK T, ZALETEL M, ŽVAN B. KLASIFIKACIJA GLAVOBOLOV IN KLINIČNA SLIKA MIGRENE


KLASIFIKACIJA GLAVOBOLOV IN KLINIČNA SLIKA MIGRENE Tomaž Pogačnik1, Marjan Zaletel2, Bojana Žvan3

Uvod Glavobol je simptom in nastane lahko zaradi številnih vzrokov. Bolečina je najpogostejši simptom, bolečina v glavi pa se pojavlja pogosteje kot kjerkoli drugje v telesu. Glavobol je verjetno ena od človekovih najbolj pogostih težav in skoraj vsakdo ga pozna iz lastnih izkušenj. Pojavi se lahko kot relativno izoliran simptom, lahko kot eden v skupku simptomov (npr. migrena) ali pa kot del razvijajoče se bolezni (npr. možganski tumor). Razumevanje razvrstitve glavobolov in diagnoza je osnova za zdravljenje. Je torej vodilni ali spremljajoči simptom številnih bolezni ter neredko predstavlja zdravstveni, socialni in ekonomski problem, neredko pa je diagnostično in terapevtsko trd oreh. Kljub velikemu raziskovalnemu zanimanju še zdaleč niso pojasnjeni vsi mehanizmi pri nastanku glavobola, v literaturi so številni prispevki o kliničnih oblikah glavobolov, o fizioloških in biokemičnih spremembah in patofizioloških mehanizmih pri njih in še vedno se sprotno dopolnjuje ali spreminja sprejeta mednarodna razvrstitev glavobolov in tudi uspehi zdravljenja še niso zadovoljivi.

Razvrstitev glavobolov V prejšnjih desetletjih so se zelo trudili, da bi razlikovali različne oblike glavobolov. Pred letom 1988 so bili v uporabi različni sistemi razvrstitve glavobolov, ki pa niso vsebovali primernih pravil in enotne nomenklature. Leta 1988 je Mednarodno združenje za glavobol (IHS – International Headache Society) izdelalo in sprejelo mednarodno razvrstitev in diagnostična merila za glavobolne motnje, kranialne nevralgije, obrazno bolečino in primarne glavobolne motnje, ki se sproti dopolnjuje oz. spreminja v skladu z novimi spoznanji (1). Letos septembra je bila v času kongresa IHS v Rimu sprejeta nova, dopolnjena klasifikacija (2). Namen razvrstitve je predvsem v preprečevanju nedoslednosti kliničnih definicij in neobjektivni izbiri vzorcev pri raziskovalnem delu. Sistem vključuje tri glavne dele, 14 skupin in 220 glavobolnih diagnoz, za katere so izdelani diagnostični kriteriji.. Za primarne glavobolne motnje IHS merila uporabljajo deskriptivni sistem, v katerem so glavoboli razvrščeni na osnovi profila simptomov, ker etiološka razvrstitev zaradi nepojasnjenih patofizioloških mehanizmov in pomanjkanja objektivnih diagnostičnih testov ni možna. Razvrstitev sekundarnih glavobolnih motenj pa temelji na etiološkem sistemu, v katerem so glavoboli razvrščeni na podlagi vzrokov za njihov nastanek. Zaradi lažjega razumevanja in preglednosti tu navajam le 14 skupin, ki so v originalni razvrstitvi še nadalje razčlenjene (tabela 1).

1 Prof. dr. Tomaž Pogačnik, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 2 Asist. mag. Marjan Zaletel, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 3 Prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana.



Tabela 1. Poenostavljena razvrstitev glavobolov.

A. Primarni glavoboli

1. Migrena 2. Glavobol tenzijskega tipa 3. Glavobol v rafalih in druge trigeminalne avtonomne bolečine v glavi 4. Drugi primarni glavoboli

B. Sekundarni glavoboli

5. Glavobol, povezan s poškodbo glave in/ali vratu 6. Glavobol, povezan z boleznimi ožilja na glavi ali vratu 7. Glavoboli, povezani z ne žilnimi intrakranialnimi boleznimi 8. Glavobol zaradi delovanja kemičnih snovi ali njihove ukinitve 9. Glavobol, povezan z okužbami 10. Glavobol povezan z motnjami homeostaze 11. Glavobol ali obrazna bolečina, povezana z motnjo/okvaro/boleznijo lobanje, vratu, oči, ušes, nosu, sinusov, zob, ustne votline ali drugih struktur obraza ali lobanje 12. Glavobol povezan s psihiatričnimi motnjami

C. Nevralgije možganskih živcev, centralna in primarna obrazna bolečina in drugi glavoboli

13. Nevralgije možganskih živcev in centralni vzroki obrazne bolečine 14. Drugi glavoboli (neopredeljeni, nikjer razvrščeni)

Razširjenost in klasifikacija migrene Namen prispevka je širši pregled obravnave bolnikov z migreno, ki se med primarnimi glavoboli nahaja na prvem mestu. Narejene so bile številne raziskave o prevalenci migrene, ki kažejo, da je med prebivalstvom ljudi z migreno okrog 12 %. Socio-ekonomski stroški za bolnike z migreno so zelo visoki. Migrena, pogost medicinski problem, ni le ponavljajoči se glavobol. Različni simptomi in znaki lahko nastopijo pred, ob ali po napadih migrenskega glavobola in tako določajo različne oblike migrene kot samostojne entitete. Najbolj pogosti obliki sta migrena brez avre in migrena z avro. Anamneza je še vedno najpomembnejša v diferencialni diagnozi migrene. Pri nevrološkem pregledu bolnikov z migreno ne najdemo izpadov. Za razjasnitev patofiziologije migrene je značilno, da sedanja razmišljanja slonijo na hipotetičnem povezovanju različnih fragmentov, ki predstavljajo izsledke številnih preiskav. Spremembe možganskega krvnega pretoka, »razširjajoča se depresija, t.i. nevrogeno vnetje, centralna disnociceptivnost, hiperekscitabilnost možganov, genetski faktorji itd. so možni vzroki za nastanek migrene. Zdravljenje migrene vključuje splošne mere, psihološko vodenje, fiziološke načine zdravljenja, akutno in preventivno zdravljenje migrenskih napadov z zdravili.Razvoj novih zdravil za olajšanje akutnih napadov migrenskega glavobola je še nadalje aktivno področje raziskav v nevrologiji. Migrena ni enovit klinični pojav – poznamo dve glavni različici in mnoge manj pogostne vrste. Najbolje jo opišemo kot kompleksno stanje glavobola, o katerega mehanizmu še vedno vemo zelo malo, zato je uspeh zdravljenja odvisen zlasti od potrpežljivosti in vztrajnosti obeh, zdravnika in bolnika. Na raziskave razširjenosti migrene sta v preteklosti vplivali nedoslednost kliničnih definicij in neobjektivna izbira vzorca, kar je privedlo do precejšnjega odstopanja med njihovimi rezultati. Potem ko je bila sprejeta klasifikacija in diagnostični kriteriji za glavobolne motnje , so bile narejene številne raziskave o migrenski prevalenci, ki so jih ob strogi standardizaciji opravili v različnih državah, je odstopanje še vedno veliko (3, 4, 5, 6, 7, 8). Po njihovih rezultatih je namreč razpon razširjenosti migrene pri odraslih, starejših od 16 let, od 8 % do 25 %. Na splošno je sprejeto, da je med vsem prebivalstvom v razvitih državah ljudi z migreno okrog 12 %, torej



da trpi zaradi migrene najmanj eden od osmih odraslih. Pri otrocih obeh spolov se migrena pojavi v 3-5 %, pri mladostnikih pa v 10-20 %. Tabela 2 prikazuje sedaj veljavno mednarodno klasifikacijo migrene (ICHD-II), ki je objavljena leta 2004 (1). Tabela 2. Mednarodna klasifikacija bolezni - migrena (ICHD-II. Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 23-36.). 1. Migrena 1.1. Migrena brez avre 1.2.�. Migrena z avro

1.2.1. Tipična avra z migrenskim glavobolom 1.2.2. Tipična migrena brez migrenskega glavobola 1.2.3. Tipična avra brez glavobola 1.2.4. Družinska hemiplegična migrena 1.2.5. Sporadična hemiplegična migrena 1.2.6. Bazilarni tip migrene

1.3. Periodični migrenski sindromi v otroštvu 1.3.1. Ciklično bruhanje 1.3.2. Abdominalna migrena 1.3.3. Benigni paroksizmalni vertigo v otroštvu

1.4. Retinalna migrena 1.5. Migrena z zapleti

1.5.1. Kronična migrena 1.5.2. Status migraenosus 1.5.3. Perzistentna avra brez infarkta 1.5.4. Migrenski infarkt 1.5.5. Migrena-sprožilni napadi

1.6. Verjetna migrena 1.6.1. Verjetna migrena z avro 1.6.2. Verjetna migrena brez avre 1.6.3. Verjetna kronična migrena

Tabela 3 prikazuje IHS diagnostične kriterije za migreno brez avre, tabela 4 pa IHS diagnostične kriterije za migreno z avro (2). Tabela 3. Diagnostični kriteriji za migreno brez avre (ICHD-II, Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 23-36.). A. Najmanj 5 napadov, ki izpolnjujejo kriterije pod B-D. B. Napadi glavobola trajajo 4-72 ur (nezdravljeni ali neuspešno zdravljeni). C. Prisotni sta najmanj dve od naslednjih značilnosti bolečine:

1. enostranska lokacija, 2. utripajoča kvaliteta, 3. zmerna ali huda intenzivnost, ki preprečuje dnevne aktivnosti, 4. poslabšanje pri hoji po stopnicah ali podobnih fizičnih aktivnostih.

D. Med napadom je prisotna najmanj ena od naslednjih skupin simptomov:

1. slabost in/ali bruhanje 2. fotofobija in fonofobija.

E. Ne gre za drugo motnjo.



Tabela 4. Diagnostični kriteriji za migreno z avro (ICHD-II, Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 23-36.). A. Najmanj 2 napada, ki izpolnjujeta kriterije pod B-D. B. Prisotni so najmanj trije od naslednjih značilnosti:

1. Prisotnih je eden ali več vidnih simptomov avre, ki so popolnoma reverzibilni. 2. Prisotnih je eden ali več senzoričnih simptomov avre, ki so popolnoma reverzibilni. 3. Prisotne so disfazične motnje, ki so popolnoma reverzibilne.

C. Prisotni sta najmanj dve od naslednjih značilnosti: 1. homonimni vidni simptomi in/ali enostranski senzorični simptomi, 2. najmanj 1 simptom avre, ki se je razvil v 5 minutah ali več in/ali različni simptomi avre, ki so si postopno sledili v 5 minutah ali več, 3. vsak od simptomov traja od 5 minut do 60 minut,

D. Glavobol sledi avri po prostem intervalu, ki je krajši od 60 minut (lahko začne tudi pred ali sočasno z avro). E. Ne gre za drugo motnjo.

Klinična slika Migrena se večinoma pojavi pri mlajših odraslih, čeprav doživi človek prvi napad migrene pri katerikoli starosti. Najpogostejša je med 25. in 40. letom starosti. 90 % bolnikov doživi prvi napad migrene pred 40. letom starosti. Okrog 80 % migrenskih glavobolov je migren brez avre, okrog 15-18 % vseh migrenskih napadov pa je migren z avro. Pri nekaterih bolnikih se časovno ločeno pojavljata obe obliki migrenskega glavobola. K preostalim migrenskim glavobolom sodijo nekatere neobičajne različice migrene, npr. oftalmoplegična, retinalna, bazilarna migrena, itd., vendar so tako redke, da jih v pričujočem prispevku ne bom natančneje opisoval (9). V času migrenskega napada se lahko pojavijo 4 jasno razmejene faze, katerih večina se med napadom prepleta: premonitorni simptomi, avra, glavobol, postdromalna faza. Premonitorni simptomi se pojavijo pri okrog 40 % bolnikov, v povprečju 3 ure pred nastopom glavobola. Najbolj pogosti simptomi v tej fazi so spremembe razpoloženja, vzdražljivost, čezmerno zehanje, naraščajoča žeja in želja po nekaterih vrstah hrane. Simptomi so neizraziti, zato jih bolnik pogosto ne zazna in pri opisovanju migrene ne omeni (10). Avra traja od 5 do 60 minut in se manifestira z različnimi vidnimi, senzoričnimi in motoričnimi simptomi in znaki ter kombinacijo teh fenomenov. Navadno se pojavi 60 minut ali manj pred nastopom glavobola, oz. običajno izveni do začetka glavobola, pri nekaterih pa je prisotna še v začetnem delu glavobolne faze. Glede na pojavnost in trajanje avre lahko migreno nadalje delimo na migreno s tipično avro, prolongirano avro in nenadno avro. Pri tipični avri se pojavijo vidne motnje, hemisenzorni simptomi, hemipareza ali disfazija oziroma kombinacija teh fenomenov. Najpogostnejše so vidne motnje, ki lahko nastopajo v različnih oblikah; tipične motnje so iskreči se skotomi, bleščeča svetloba ali trepetajoče cik-cakaste črte ter izpad vidnega polja na enem ali obeh očeh. Redkeje bolniki opisujejo metamorfopsijo ali začasno slepoto. Senzorične motnje, odrevenelost ali mravljinčenje okoli ustnic, na obrazu in okončinah so manj pogoste. Še redkeje se pojavljajo motorični izpadi in disfazija. Pri mlajših bolnikih se včasih pojavijo kognitivne motnje in dezorientiranost. O prolongirani avri govorimo, kadar avra simptomi trajajo dlje od 60 minut, vendar ne več kot 7 dni (9, 10). Nenadna avra pa pomeni nenaden pojav nevroloških simptomov, v manj kot 4 minutah, predno nastopi glavobolna faza. V teh primerih je potrebno izključiti tranzitorno ishemično atako oz. druge intrakranialne okvare. Glavobol traja od 4 do 72 ur in se pojavi neposredno po avri ali po prostem intervalu, ki je krajši od ene ure. Glavobol je najizrazitejši in onesposabljajoči simptom migrene. Večinoma narašča postopno in v 30 do 60 minutah doseže maksimalno intenzivnost. Bolniki glavobol navadno opisujejo kot zelo hudo bolečino, ki jo običajna fizična aktivnot poslabša. Po naravi je bolečina utripajoča in tako jo opiše več kot polovica bolnikov. Čeprav je tipični migrenski glavobol enostranski, ni neobičajno, če se pojavi obojestransko, tudi v čelnem predelu in na obrazu. V takem primeru lahko migrene ne prepoznamo. Premikanje glave bolečino poslabša, zato ni čudno, če bolniki v tej fazi večinoma ležijo oz. počivajo.



Praviloma spremljajo glavobol simptomi zaradi avtonomnih motenj; anoreksiji in intoleranci za vonjave hrane sledi slabost in bruhanje. Konstipacija ali diareja še dodatno otežujeta klinično sliko. Pri otrocih sta lahko edina manifestacija migrene abdominalna bolečina in bruhanje. V glavobolni fazi pogosto bolnike mrazi in imajo hladne roke in noge, kar se lahko nadaljuje še v glavobola prost interval. Preobčutljivost za svetlobo in zvok sta običajni. Pojavijo se lahko vzdražljivost, utrujenost, bolečina v vratu, nestabilnost in omedlevica pri vstajanju. Pri več kot polovici bolnikov napad izzveni, potem ko zaspijo (10). Postdromalna faza se pojavi, ko glavobol poneha in traja do 24 ur. Večina bolnikov doživi obdobje, v katerem se počutijo izčrpani, utrujeni in slabe volje, le redki po napadu preidejo v evforično razpoloženje (10). Ena od osnovnih značilnosti migrene je paroksizmalnost. Med jasno razmejenimi napadi so obdobja brez glavobola. Glavoboli brez prekinitev ali takšni, ki se pojavljajo vsak dan, niso migrenski. Takšni glavoboli so lahko mešani tipi migrenskega in tenzijskega glavobola, simptomatski glavoboli ali pa so posledica povratnega učinka zdravil.

Diferencialna diagnoza migrene Ker diferencialna diagnoza migrene vključuje skoraj vsak vzrok intermitentnih žariščnih nevroloških simptomov in ponavljajočih se glavobolov, bi bil lahko seznam stanj, ki jih bi bilo treba pretehtati, širok. V praksi pa je ponavljajoči se vzorec migrene tako značilen, da se je le v redkih primerih potrebno lotiti kakršnekoli preiskave. Odločilna je anamneza, s pregledom, ki naj ne bo zgolj nevrološki; pri večini ni najti nič posebnega, še zlasti, če trenutno niso v fazi avre ali glavobola. Vendar je pregled vsekakor potreben; z njim bolnika večinoma prepričamo, da jemljemo njegov glavobol zares, kar ga že delno pomiri in mu vliva zaupanje, ki je osnova za bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju. Pregled ponavadi potrdi vtis iz anamneze, da gre za funkcijski glavobol, včasih pa z njim odkrijemo znake, sumljive na organski vzrok, kar zahteva dodatne diagnostične preiskave. Splošno velja, da so dodatne preiskave potrebne, če diagnoza kljub temeljiti anamnezi in pregledu ostaja nejasna in sumimo organski vzrok. Nikakor pa ni treba z njimi hiteti pri zelo jasni klinični sliki migrene, saj so izvidi preiskav praviloma normalni. V redkih primerih dodatni simptomi in znaki lahko kažejo na organski vzrok: tako povišana telesna temperatura lahko kaže na vnetni proces, bolečina v vratu ali hrbtu na draženje možganskih ovojnic, mialgia ali artralgija pa na temporalni arteritis. Nerupturirane anevrizme so večinoma asimptomatske, večji angiomi lahko povzroče občasen glavobol. Pri starejših včasih težko razlikujemo migrenske ekvivalente od prehodnih ishemičnih atak. Pozorni moramo biti seveda na ev. simptome zvišanega intrakranialnega tlaka. Prvi napad migrene z avro, ob negativni družinski anamnezi v smeri migrene, zahteva vsekakor pozornost in če je kakršenkoli dvom o diagnozi, so na mestu preiskave, ki so sicer indicirane pri diagnosticiranju akutno nastalega hujšega glavobola. V diferencialni diagnozi je najbolj pogosto potrebno ločiti migreno od glavobola tenzijskega tipa in glavobola v rafalih, zato je potrebno dobro poznati diagnostične kriterije za posamezne oblike funkcijskih glavobolov.

Prognoza Čeprav migrenski napadi sčasoma ponehajo, zlasti po menopavzi pri ženskah, si rezultati raziskav nasprotujejo. Pri nekaterih bolnikih napadi migrene v kasnejših letih resnično prenehajo, še več jih meni, da s starostjo upada njihova intenzivnost. Migrena je spremenljivega značaja, simptomi se pogosto spreminjajo, tako da lahko tipična značilnost posameznih napadov nenadoma preneha, ali pa se simptomi razmejijo. Bilo bi napačno bolnika spodbujati v upanju, da bo svojo migreno enostavno "prerasel", ker to za vse bolnike enostavno ne drži.

Sklepi Poznavanje razvrstitve glavobolov in diagnoza je osnova za uspešno zdravljenje. Pri ambulantnem delu je treba najprej opredeliti oz. izključiti sekundarni glavobol. Izredno pomembna je anamneza, vendar je vsekakor potreben tudi splošni in nevrološki pregled, ki ponavadi potrdi vtis iz anamneze, da gre za primarni glavobol, včasih pa z njim odkrijemo znake, sumljive na organski vzrok. Pomembno je poznati opozorila, ki kažejo na možnost sekundarnega glavobola. Vzeti popolno in natančno anamnezo je spretnost, ki jo prinese praksa. Čeprav je jemanje anamnestičnih podatkov lahko dolgotrajno in včasih jalovo, pa je na drugi strani vložek, ki olajša začetno opredelitev diagnoze glavobola, in je odlična priložnost za pridobitev bolnikovega zaupanja.

Literatura 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic

criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (Suppl 7): 1-96. 2. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 1-160.



3. Rassmusen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population. A prevalence study. J Clin Epidemiol 1991; 44: 1147-57.

4. Lipton RB, Stewart WF. Migraine in the United States: a review of epidemiology and healthcare use. Neurology 1993; 43(suppl 3): 6-10.

5. Henry P, Michel P, Brochet B, et al. A nationwide survey of migraine in France: prevalence and clinical features in adults. Cephalalgia 1992; 12: 229-37.

6. O’Brien B, Goeree R, Streiner D. Prevalence of Migraine Headache in Canada – A Population–Based Survey. International J Epidemiol 1994; 23: 1020-6.

7. Stewart –Tepper J. Introduction to migraine – diagnosis, IHS criteria, epidemiology, and impact. Widening Horizons in Migraine Management. Abstracts. Cambridge Workshop Meeting, Cambridge, 1998.

8. Rassmusen BK, Jensen R, Olesen J. Impact of headache on sickness absence and utilization of medical services. A Danish population study. J Epidemiol Commun Health 1992; 46: 443-6.

9. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in Clinical Practise. Section 1. Pathophysiology and epidemiology of headache. Oxford: ISIS Medical Media, 1998.

10. Pogačnik T. Migrena: diagnostični kriteriji, klinična slika in zdravljenje. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 4): 19-33.

ZALETEL M, ŽVAN B, POGAČNIK T. PATOFIZIOLOGIJA MIGRENE


PATOFIZIOLOGIJA MIGRENE Marjan Zaletel1, Bojana Žvan2, Tomaž Pogačnik3

Uvod Migrena je pogosta živčno-žilna motnja, ki se javlja v obliki migrenskih napadov. Migrenski napad sestavljajo hud glavobol, ki bolnika onesposobi, slabost, bruhanje, fotofobija in fonofobija. Pri 10 % bolnikov se pojavljajo prehodni žariščni nevrološki simptomi, ki jih imenujemo avra.. Vzrok za migreno ni jasen. Obstajajo številne teorije, ki se med sabo ne izključujejo. Možno je, da so vzrok migrene različni patofiziološki mehanizmi. Vse teorije pa so enotne, da je trigeminovaskularni sistem aktiviran med fazo glavobola.

Teorija nevrogenega vnetja (nevrogena teorija) Kompleks trigeminusnih afferentnih vlaken, ki inerva trdo možgansko ovojnico in velike možganske arterije se imenuje trigeminovaskularni sistem. Študije na živalih so pokazale da se pri draženju aferentnih vlaken n. trigeminusa na njegovih končičih sproščajo nevropeptidi kot sta peptid podoben genu za kalcitonin (CGRP) in substanca P (1) Le-ti povzročajo nevrogeno vnetje (slika 1) v perivaskularnem prostoru meningealnih krvnih žil. Slika 1. Nevrogeno vnetje. Del nevrogenega vnetja je tudi ekstravazacija plazemskih proteinov in vazodilatacija (2). Na živalskih modelih so pokazali, da ergot alkaloidi, sumatriptan in novejši triptani inhibirajo ekstravazacijo proteinov. Prav tako tudi nesteroidna protivnetna zdravila (NSAIDs) zmanjšujejo ekstravazacijo proteinov. Ti medikamenti so pri migeni tudi učinkoviti (3). Dokazali so, da so nivoji CGRP povišani v vzorcih venske krvi, ki so jih vzeli migrenikom med migrenskim napadom (4). Substanca P pa ni bila povišana med migrenskim napadom (5). To dejstvo ne govori v prid nevrogeni teoriji. Pri migrenikih tudi nikoli niso dokazali ugotovili meningealnega vnetja. Številna

1 Asist. mag. Marjan Zaletel, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 2 Prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 3 Prof. dr. Tomaž Pogačnik, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana.

Bolečina

Vazodilatacija

Nevropeptidi 1. CGRP 2. Substanca P 3. Nevrokinin A

Prenos bolečineTrigeminalno jedro

Talamus

Višji centri

Parasimpatik



antimigrenska zdravila ne le da zmanšujejo ekstravazacijo plazemskih proteinov, ampak tudi povzročijo vazokonstrikcijo. Basetan, ki blokira ekstravazacijo proteinov nima pa vazokonstrikcijskega učinka pri migrenskem napadu v fazi glavobola, ni učinkovit pri zdravljenju migrene (6). To kaže, da nevrogeno vnetje ni vpleteno pri migreni.

Vaskularna teorija Pulzirajoča kvaliteta migrenskega glavobola da slutiti, da je vzrok migrenskega glavobola vazodilatacija. Večina antimigrenskih zdravil ima vazokonstriktorske učinke, ki so jih preučevali na živalskih modelih. Izkazalo se je, da so arteriovenske (A-V) anastomoze mesto učinkovanja anti-migrenskih zdravil (7). Te šanti, med arterijsko preskrbo in vensko drenažo, imajo zmožnost regulacije preskrbe možganov z kisikom in hranilnimi snovmi . Dilatacija A-V anastomoz zmanjša arterijsko preskrbo, konstrikcija pa poveča preskrbo možganov. Pokazali so, da antimigrenska zdravila povzročijo konstrikcijo šantov. Iz tega bi lahko sklepali, da je motena oskrba možganov s kisikom vzrok za glavobol pri migreni. Kljub temu raziskave, ki so preučevale regionalno ekstrakcijo kisika v možganih niso ugotovile sprememb v tistih področjih možganske skorje, ki so kazale zmanjšan pretok (8).Vaskularno terijo, ki je zagovarjala vazodilatacijo velikih znotrajlobanjskih izvenmožganskih žil ob glavobolu, je vpeljal Willis 1684. Razlagali so, da je migrenska avra posledica možganske vazokonstrikcije (10) (slika 2). Olesen in sod. so ugotovili zmanjšanje regionalnega možganskega pretoka (rCBF) med fazo avre, kar podpira teorijo o vazokonstrikciji med avro (10). Pokazali so, da je rCBF znižan tudi med fazo glavobola (11). To je v nasprotju z domnevo, da sprememba tonus žilja iz vazokonstrikcije v vazodilatacijo povzroči glavobol. Več prispevkov je obravnavalo vprašanje ali se velike možganske arterije dilatirajo med migrenskim napadom. Čeprav rezultati nekaterih študij govorijo v prid tej hipotezi (12), le-ta ostaja nepojasnjena. (13). Če so te žile res udeležene pri glavobolu, tedaj je vpleten tudi trigeminalni sistem, ki jih inervira.

Slika 2. Spremembe možganskega pretoka med migrenskim napadom.

Teorija razširjajoče depresije možganov (»Cortical spreading depression«) Nevrološki simptomi in lokalno zmanjšanje rCBF v delih možganske skorje med fazo avre bi lahko bili posledica razširjejoče depresije možganov (CSD) (slika 3). Nevrofiziološko CSD predstavlja kratkotrajen val depolarizacije, ki se širi čez možgansko skorjo inpovzroči kratktrajno ekscitacijo nevronov, ki ji sledi dolga depresija nevronov in zmanjšanje rCBF (14) Na živalih so pokazali, da CSD povzroči aktivacijo

AVRA GLAVOBOL

ČAS (ure)

PRETOK (relativne enote)

Zvečan pretok

Zmanjšan pretok Normalen pretok



trigeminovaskularnega sistema (15). Malo je verjetno, da se vazokonstrikcija v možganski skorji pojavi med avro, tudi dolgotrajnega zmanjšanja nevronske aktivnosti niso nikoli dokazali. CSD lahko na enostaven način povzročimo pri živalih, vendar pa je niso uspeli povzročiti pri človeku (16). Opazili pa so, da se CSD pojavi pri bolnikih po možganski kapi (17). Pomen CSD v patofiziologiji migrene še vedno ni popolnoma jasen.

Slika 3. Razširjajoča depresija možganske skorje.

Teorija pomankljive habituacije pri migreni Schonen in sod. so pokazali, da je pri migrenikih izzven migrenskega napada moteno procesiranje informacij pri ponavljajočem draženju z različnimi senzoričnimi dražljaji (18). Izguba habituacije naj bi povzročila migrenski napad pri draženju z utripajočo svetlobo, v vročem in hrupnem okolju. Pomankljivo procesiranje senzoričnih informacij naj bi povzročilo motnje v metabolni homeostazi. Ta bi lahko povzročilo draženje trigeminovaskularnega sistema.

Genetska teorija migrene V zadnjih letih se je odprlo novo področje v raziskovanju patofiziologije migrene z najdbo spremenjenih genov pri posebni, dominantno dedni obliki migrene to je familiarni hemiplegični migreni (FHM). Pri tej obliki

Val depolarizacije

Področje depresije Normalna ekscitabilnost

Razširitev depolarizacije

Razširitev depresije



migrene so ugotovili, da je spremenjen gen, ki kodira kalcijeve P/Q tipe kanalčkov (19). Kasneje je ista skupina raziskovalcev poročala, da je ta gen vpleten pri migreni z (MA) in brez avre (MO) (20). Ostali geni bi lahko bili tudi vpleteni pri bolj pogostih oblikah migrene. Ugotovili so spremembo alelne porazdelitve gena za transport humanega serotonina pri bolniki z MA in MO (21). Tudi podskupina MO bolnikov, ki je kazala dopaminergično preobčutljivost je imela razliko v porazdelitvi alelov na lokusu za D2 za dopaminske receptorje (22). Različno porazdelitev alelov za dopaminske D2 receptorje so ugotovili pri MA pacientih, ki imajo anksiozne motnje in/ali veliko depresijo (22). Tudi povečana prevalence migreni pri ženskah bi lahko bila vezana na gen, ki se nahaja X kromosomu (23). Spremenjene alelne porazdelite pri različnih skupinah migrenikov.kažejo, da pri migreni obstaja več patofizioloških mehanizmov.

Teorija dušikovega oksida Dušikov oksid (NO) je plin, ki v tkivih hitro difundira in ima takojšen vazodilatatorni učinek. Obstajajo številni podatki o NO in njegovi povezavi z migreno. Donor NO nitroglicerin lahko sproži migrenski napad pri bolnikih z migreno in glavobol pri zdravih ljudeh (24). Histamin lahko sproži migrenski napad pri bolnikih z migreno z mehanizmom, ki ni odvisen od NO (25). Migrenski anpad, ki ga sprožimo z nitroglicerinom lahko uspešno zdravimo s sumatriptanom (26). NO lahko sproži izločanje CGRP iz perivaskularnih živčnih končičev (27). Torej peptid, ki je povišan med migrenskim napadom. Vazodilatacija ACM na NO pri bolnikih z migreno je povečana (28). Inhibitor sintaze dušikovega oksida (NOS), 546C88 je bil učinkovit pri bolnikih z migreno (29). Opisani podatki kažejo na pomembno vlogo NO pri migreni.

Možganska teorija Bolniki z migreno lahko trpijo zaradi premonitornih simptomov kot so: utrujenost, izčrpanost, razdražljivost in mrazenje, ki se pojavijo 48 ur pred migrenskim napadom. Delež bolnikov z migreno ki trpi zaradi premonitornih simptomov variira od 14 % do 88 % (30). Narava teh simptomov kaže na vpletenost možganov in sicer hipotalamus posebno pri zgodnjem delu migrenskega napada. Ostali deli možganov, ki so lahko vpleteni pri migrenskem napadu so lokus ceruleus (LC) in n. dorzalis raphe (DR). Weiller je preučeval vzorec možganske aktivnosti pri ljudeh, ki so imeli spontan migrenski napad. Meril je rCBF z PET (31). Raziskava je pokazala, da so številna področja v možganski skorji in možganskem deblu vpletena pri migrenskem napadu. Aktivacija področij v možganskem deblu traja še po migrenskem napadu, ki ga prekinemo s sumatriptanom. Na osnovi tega podatka so avtorji zaključili, da so ti predeli možganskega debla vpleteni v migrenski napad. Nekateri avtorji so že pred tem opozorila na vpletenost LC. Lance in sod. so dokazovali, da bi lahko LC, ker nadzoruje možganski krvni obtok, prenos bolečine v hrbtenjači in možganskem deblu imel ključno vlogo pri migreni. Povečana aktivnost LC lahko povzroči vaskularne spremembe pri migreni, ki mu sledi zmanjšana aktivnost LC z zmanjšano inhibicijo prenosa bolečine (32).

Literatura 1. Escott KJ, Beattie DT, Connor HE, Brain SD. Trigeminal ganglion stimulation increases facial skin blood

flow in the rat: a major role for calcitonin gene-related peptide. Brain Res 1995;669:93-99. 2. Williamson DJ, Hargreaves RJ. Neurogenic inflammation in the context of migraine. Microsc Res Tech

2001;53:167-178. 3. Diamond S, Wenzel R. Practical approaches to migraine management. CNS Drugs 2002;16:385-403. 4. Ashina M, Bendtsen L, Jensen R, Schifter S, Olesen J.. Evidence for increased plasma levels of calcitonin

gene-related peptide in migraine outside of attacks. Pain 2000 ;86:133-138. 5. Goadsby PJ, Hoskin KL, Knight YE. Substance P blockade with the potent and centrally acting antagonist

GR205171 does not effect central trigeminal activity with superior sagittal sinus stimulation. Neuroscience 1998;86:337-343.

6. Schoenen J. Acute migraine therapy: the newer drugs. Curr Opin Neurol 1997;10:237-243. 7. De Vries P, Willems EW, Heiligers JP, Villalon CM, Saxena PR. The antimigraine agent alniditan

selectively constricts porcine carotid arteriovenous anastomoses via 5-HT1B/1D receptors. Eur J Pharmacol 1998;351:193-201.

8. Friberg L, Olesen J, Lassen NA, Olsen TS, Karle A. Cerebral oxygen extraction, oxygen consumption, and regional cerebral blood flow during the aura phase of migraine. Stroke 1994;25:974-979.

9. Evans RW, Lipton RB. Topics in migraine management: a survey of headache specialists highlights some controversies. Neurol Clin 2001;19:1-21.

10. Olesen J. Cerebral blood flow in migraine with aura. Pathol Biol 1992;40:318-324. 11. De Benedittis G, Ferrari Da Passano C, Granata G, Lorenzetti A. CBF changes during headache-free periods

and spontaneous/induced attacks in migraine with and without aura: a TCD and SPECT comparison study. J Neurosurg Sci. 1999 ;43:141-146.



12. Friberg L, Olesen J, Iversen HK, Sperling B. Migraine pain associated with middle cerebral artery dilatation: reversal by sumatriptan. Lancet 1991;33: 813-817.

13. Zanette EM, Agnoli A, Roberti C, Chiarotti F, Cerbo R, Fieschi C. Transcranial Doppler in spontaneous attacks of migraine. Stroke 1992;23:680-685.

14. Parsons AA, Strijbos PJ. The neuronal versus vascular hypothesis of migraine and cortical spreading depression. Curr Opin Pharmacol 2003;3:73-77.

15. Bolay H, Reuter U, Dunn AK, Huang Z, Boas DA, Moskowitz MA. Intrinsic brain activity triggers trigeminal meningeal afferents in a migraine model. Nat Med 2002 ;8:136-42.

16. Gorji A. Spreading depression: a review of the clinical relevance. Brain Res Brain Res Rev 2001;38:33-60. 17. Strong AJ, Fabricius M, Boutelle MG, Hibbins SJ, Hopwood SE, Jones R, Parkin MC, Lauritzen M.

Spreading and synchronous depressions of cortical activity in acutely injured human brain. Stroke 2002;33:2738-2743.

18. Schoenen J. The pathophysiology of migraine: a review based on the literature and on personal contributions. Funct Neurol 1998;13:7-15.

19. Ophoff RA, Terwindt GM, Ferrari MD, Frants RR. Genetics and pathology of voltage-gated Ca2+ channels. Histol Histopathol 1998;13:827-836.

20. Terwindt GM, Ophoff RA, van Eijk R, Vergouwe MN, Haan J, Frants RR, Sandkuijl LA, Ferrari MD; Dutch Migraine Genetics Research Group. Involvement of the CACNA1A gene containing region on 19p13 in migraine with and without aura. Neurology 2001;56:1028-1032.

21. Ogilvie AD, Russell MB, Dhall P, Battersby S, Ulrich V, Smith CA, Goodwin GM, Harmar AJ, Olesen J. Altered allelic distributions of the serotonin transporter gene in migraine without aura and migraine with aura. Cephalalgia 1998;18:23-26.

22. Peroutka SJ, Wilhoit T, Jones K. Clinical susceptibility to migraine with aura is modified by dopamine D2 receptor (DRD2) NcoI alleles.Neurology 1997;49:201-206.

23. Nyholt DR, Dawkins JL, Brimage PJ, Goadsby PJ, Nicholson GA, Griffiths LR. Evidence for an X-linked genetic component in familial typical migraine. Hum Mol Genet 1998;7:459-463.

24. Christiansen I, Iversen HK, Olesen J. Headache characteristics during the development of tolerance to nitrates: pathophysiological implications. Cephalalgia 2000;20:437-44.

25. Lassen LH, Heinig JH, Oestergaard S, Olesen J. Histamine inhalation is a specific but insensitive laboratory test for migraine. Cephalalgia 1996;16:550-553.

26. Fullerton T, Komorowski-Swiatek D, Forrest A, Gengo FM. The pharmacodynamics of sumatriptan in nitroglycerin-induced headache. Clin Pharmacol 1999;39:17-29.

27. Strecker T, Dux M, Messlinger K. Nitric oxide releases calcitonin-gene-related peptide from rat dura mater encephali promoting increases in meningeal blood flow. J Vasc Res 2002;39:489-496.

28. Bellantonio P, Micieli G, Buzzi MG, Marcheselli S, Castellano AE, Rossi F, Nappi G. Haemodynamic correlates of early and delayed responses to sublingual administration of isosorbide dinitrate in migraine patients: a transcranial Doppler study.Cephalalgia 1997;17:183-187.

29. Lassen LH, Ashina M, Christiansen I, Ulrich V, Grover R, Donaldson J, Olesen J. Nitric oxide synthase inhibition: a new principle in the treatment of migraine attacks. Cephalalgia 1998;18:27-32.

30. Rasmussen BK, Olesen J. Migraine with aura and migraine without aura: an epidemiological study. Cephalalgia 1992;12:221-228.

31. Weiller C, May A, Limmroth V, Juptner M, Kaube H, Schayck RV, Coenen HH, Diener HC. Brain stem activation in spontaneous human migraine attacks. Nat Med 1995;1:658-660.

32. Lance JW, Lambert GA, Goadsby PJ, Duckworth JW. Brainstem influences on the cephalic circulation: experimental data from cat and monkey of relevance to the mechanism of migraine. Headache 1983;23:258-265.

ŽVAN B, ZALETEL M, POGAČNIK T. ZDRAVLJENJE MIGRENE


ZDRAVLJENJE MIGRENE Bojana Žvan1, Marjan Zaletel2, Tomaž Pogačnik3

Uvod Migrenski glavoboli so problem celotnega javnega zdravstva, saj zaradi migrene trpi priblžno 25 % žensk in 9 % moških (1). V Ameriki ima več kot 28 milijonov oseb migrenske glavobole (2). S pomočjo podatkov ZZZ Slovenije smo ocenili, da je v Sloveniji od julija 2000 do junija 2001 trpelo za migreno 120.000 oseb. Izmed njih je 12.000 bolnikov prejemalo triptane. Imigran je prejemalo 9.000 bolnikov, od teh 300 bolnikov v obliki nosnega pršila in 200 bolnikov v obliki subkutanih injekcij. Ker je migrenska bolečina že po definiciji zmerna ali huda, je povsem jasno, da bolnike migrenski napad onesposablja. Ugotovili so, da bolnik z migreno izgubi 4 – 6 delovnih dni letno, kar znese v ZDA skupno 64 – 150 milijonov delovnih dni. Kljub velikim možnostim zdravljenja, pa ostane veliko oseb z migreno brez diagnoze in zato tudi slabo in nepravilno zdravljenih (3). Bolniki z migrenskim glavobolom pogosto pomenijo za zdravnika splošne medicine diagnostični in terapevtski problem, pa tudi izziv. Obravnavanje bolnika z migreno zahteva pozornost tako v diagnostičnem in terapevtskem smislu kot tudi glede nadaljne obravnave bolnikov z migreno.

Pravila zdravljenja migrene Pravila zdravljenja bolnika z migreno so odvisna od trajanja in intenzivnosti migrenskega glavobola, pridruženih simptomov, stopnje prizaetosti in onesposobljenosti in učinka na zdravljenja. Zdravljenje je lahko zaradi kompleksne narave bolezni težavno, zlasti zaradi različnih kliničnih simptomov, ki se lahko pojavijo pri bolnikih. Poleg tega pa se pri bolnikih z migreno pogosteje pojavljajo nekatera klinična stanja, kot so možganska kap, miokardni infarkt, žariščni epileptični napadi, afektivna in anksiozna stanja in nekatere bolezni vezivnega tkiva (4). Pravila za dolgotrajno zdravljenjo migrene (5): 1. Zmanjšati pogostnost in intenzivnost migrenskih napdov 2. Zmanjšati onesposobljenost zaradi migrene 3. Izboljšati kvaliteto življenja 4. Preprečevati glavobole 5. Izogibati se polipragmaziji 6. Izobraževati in usposobiti bolnike, kako obvladovati bolezen Pravila za uspešno zdravljenje migrenskega napada (5): 1. Zdraviti migrenski napad hitro in dolgotrajo, brez ponovitve 2. Povrniti bolnika v vsakodnevno samostojno funkcioniraje 3. Minimalizirati ponovno jemanje istega ali drugega zdravila 4. Optimizirati samopomoč za celotno obravnavo in zdravljenje napadov 5. Zagotoviti čimcenejše, vendar optimalno zdravljenje 6. Z zdravili povzročiti čimmanj stranskih učinkov, ali zdraviti napad migrene brez stranskih učinkov

Stopenjski pristop k zdravljenju migrene Slika 1 prikazuje stopenjski pristop k zdravljenju migrene, ki naj bi bilo okvirno vodilo zdravniku. Diagnozo migrena v visokem odstotku postavimo s pomočjo vprašalnika ID migrena (identifikacija migrene), stopnjo prizadetosti pa ocenimo glede na MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire) lestvico (6).

1 Prim. doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 2 Asist. mag. Marjan Zaletel, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 3 Prof. dr. Tomaž Pogačnik, dr. med., Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana.



Slika 1. Stopenjski pristop k zdravljenju migrene. ID migrena; identifikacija migrene, MIDAS; lestvica onesposobljenosti zaradi migrene, HIT (Headcahe impact test); test ocene kvalitete življenja bolnikov z migreno; NSAID; nesteroidna protivnetna protibolečinska zdravila.

Nespecifično abortivno zdravljenje migrenskega napada Tabela 1 prikazuje zdravljenje migrene z nespecifičnimi zdravili, za katere se odločimi pri blagih ali zmerenih migrenskih napdih, ali pri tistih bolnikih, ki specifičnih zdravil iz kateregakoli razloga ne morejo prejemati (7, 8, 9, 10). Pri zdravljenju migrenskega napada mora bolnik zaužiti zdravilo kolikor je mogoče zgodaj, da je zdravljenje učinkovitejše. S tem povečamo interval brez bolečine, zmanjšamo ponovitev glavobola, zmanjšamo potrebo po ponovni uporabi zdravila ter zmanjšamo stranske učinke zdravila.

Presejalni test ID migrena, Diagnoza

Blaga HIT, MIDAS I.

Zmerna HIT, MIDAS II.

Huda

HIT, MIDAS III.

Analgetiki / NSAID + Antiemetiki

Triptani Profilaktična th.

Triptani Ergotamini

Profilaktična th. Konzultacija

NSAID, analgetiki Triptani

redkejši napadi + huda migrena

Stopnja prizadetosti



Tabela 1. Uporaba nespecifičnih zdravil za zdravljenje migrenskih napadov (7, 8, 9, 10). Učinkovitost od 1 – 4; 4 pomeni najučinkovitejše delovanje zdravila. NSAID; nesteroidna protivnetna protibolečinska zdravila.V tabeli 1 so navedena zdravila, ki so dosegljiva v Sloveniji. Zdravilo Učinkovi-

tost Odmerjanje Kontraindikacije Stranski učinki

Aspirin Aspirin, Andol, Baludon, Nu-seals

3 500 – 1000 mg vsake 4 – 6 ur, maksimalni začetni odmerek 1 g, maksimalni dnevni odmerek 4 g

Deficit glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, krvavitve

Prebavne motnje, krvavitve

Ibuprofen Ibuprofen Bonifen, Diverin

3 400 – 800 mg vsake 6 ur, maksimalni začetni odmerek 800 mg, maksimalni dnevni odmerek 2,4 g

Z aspirinom / NSAID inducirana astma

Omotice, kožni izpuščaj, prebavne motnje

Naproxen natrij Naprosyn Nalgesin.

3 275 – 550 mg vsake 2 – 6 ur, maksimalni začetni odmerek 825 mg, maksimalni dnevni odmerek 1,5 g

Z aspirinom / NSAID inducirana astma

Omotice, kožni izpuščaj, pruritus, prebavne motnje, konstipacije

Paracetamol Panadol, Lekadol, Lupocet, Paracetamol, Calpol, Citripan

3 500 – 1000 mg vsake 2 – 6 ur, maksimalni začetni odmerek 1500 mg, maksimalni dnevni odmerek 4 g

Fenilketonurija, uživanje alkohola, ledviča in jetrna odpoved

Ketoprofen Ketonal Knavon

3 100 mg i.m., maksimalni začetni odmerek 200 mg, maksimalni dnevni odmerek 300 mg

Z aspirinom / NSAID inducirana astma, nosečnost, možganska krvaitev

Omotice, kožni izpuščaj, pruritus, prebavne motnje, konstipacije

+ antiemetiki Metoklopramid Degan Reglan

2

15 min pred analgetiki 10 mg i.v, i.m. ali oralno 20 mg

Feokromocitom, epilepsija, krvavitev iz prebavil ali obstrukcija

Utrujenost, zaspanost, driska, mišična oslabelost, distonična reakcija

Domperidon Tametil

2 20 – 30 mg oralno, maksimalni dnevni odmerek 3 x 20 mg +2 tbl pred spanjem

Utrujenost, zaspanost, mišična oslabelost, distonična reakcija

Specifično abortivno zdravljenje migrenskega napada Ergotamin, neselektivni agonist 5-hidroksitriptaminskih receptorjev, je dolga leta veljal za standardno zdravljenje migrenskegih napadov (tabela 2). Danes, v obdobju triptanov, ima ergotamin omejeno uporabo zaradi številnih stranskih učinkov in povzročanja glavobola zaradi prekomerne uporabe zdravila. Triptani so novejša, specifična zdravila za zdravljenje migrenskih napadov. So selectivni agonisti 5-hidroksitriptaminskih 1B/1D (5-HT1B/1D) receptorjev, ki učinkujejo na serotoninske 5HT1B receptorje znotrajlobanjskih arterij in 5HT1D receptorje na senzoričnih živčnih končičih (Tabela 2). Predpišemo jih bolnikom z migrenskim napdom z zmerno in hujšo prizadetostjo, ali pri blagi prizadetosti, kjer glavobol ne reagira na zdravljenje z enostavnimi analgetiki ali nesteroidnimi protivnetnimi analgetiki (NSAIDi) (Slika 1). Triptane bolniki običajno dobro prenašajo. Ne smemo pa jih predpisati bolnikom z žilnimi boleznimi (srčnožilna, možganskožilna in periferna arterijska obliterativna bolezen), bolnikom, ki so vzeli ergotamin, skupaj z inhibitorji monoaminooksidaze (MAOI), ob uporabi drugega triptana v 24 urah, bolnikom s hemiplegično ali bazilarno migreno, nosečnicam,



bolnikom z moteno jetrno funkcijo, poleg tega pa jih nikoli ne uporabljamo za profilaktično zdravljenje migrene (11). Pri zdravljenju migrenskega napada mora bolnik zaužiti zdravilo kolikor je mogoče zgodaj, da je zdravljenje učinkovitejše. Bolnik, ki ima migreno z avro, ne sme vzeti triptana med avro, temveč šele, ko vsi nevrološki simptomi izginejo. Tabela 2. Uporaba specifičnih zdravil za zdravljenje migrene (10, 11). Učinkovitost od 1 – 4; 4 pomeni najučinkovitejše delovanje zdravila, MAOI; inhibitorji monoaminooksidaze, SSRI; inhibitorji prevzema serotonina. V tabeli 2 so navedena zdravila, ki so dosegljiva v Sloveniji. Zdravilo Učinko-

vitost Odmerjanje Kontraindikacije Stranski učinki

Ergotamin tartrat Avamigran

3 1 – 2 mg vsako uro, maksimalno 3 odmerki v 24 urah. Uporabimo najmanjši odmerek, ki je že učinkovit Svečke 1 mg, maksimalni odmerek 2 – 3 dan oz. 2/mesec

Uporaba triptanov, nosečnost, dojenje

Dnevni glavobol, povratna migrena, zastrupitev z ergoti, tahikardija, bradikardija, arterijski spazmi, lokaliziran edem, omrtvičenost udov, nausea, bruhanje, driska, kserostomija

Dihidroergo-tamin DHE Ditamin

4 1 mg i.m., s.c., vsako uro do maksimalnega odmerka 3 mg i.m. ali 2 mg i.v./dan in 6 mg/teden

Triptani, beta blokatorji, antihipertenzivi, metisergid, SSRI antidepresivi, dopamin, makrolidi, nitrati, angina, klaritromicin, art. hipertenzija, miokardni infarkt, periferna arterijska bolezen, ledvična odpoved, sepsa, dojenje, nosečnot, občutljivost na ergot alkaloide

Zastupitev z ergoti, koronarni vazospazem, miokardni infarkt, angina pektoris, ventrikularna tahikardija ali fibrilacija, art. hipertenzija, možganskožilni dogodki, lokaliziran edem, pruritus, nemoč udov, nausea, bruhanje, driska, omotica, kožna reakcija zaradi injekcije, občutek omrtvičenosti udov

Triptani Sumatriptan Imigran

4

6 mg s.c., ponoviti v 1 uri, maksimalni odmerek 12 mg/24 ur 50 – 100 mg vsaki 2 uri oralno, maksimalni dnevni odmerek 200 mg/dan 5 – 10 mg nosno pršilo, 1 vpih, lahko ponovi po 2 urah, maksimalni dnevni odmerek 40 mg/dan

Ergotamin, MAOI, uporaba drugega triptana v 24 urah, hemiplegična ali bazilarna migrena, nosečnost, motena jetrna funkcija, kot profilaktična terapija, koronarna bolezen

Nausea, občutek vročine,bruhanje, splošno slabo počutje, glavobol, rdečina na mestu ijekcije, tiščanje v prsih.

Naratriptan Naramig

3 1 – 2,5 mg oralno 4 ure do maksimalnega odmerka 5 mg/dan

Ergotamin, SSRI antidepresivi, oralni kontraceptivi, kajenje, koronarna bolezen

Nausea, zaspanost, bruhanje, splošno slabo počutje, parestezije

Zolmitriptan Zomig

4 2,5 – 5, 0 mg oralno vsaki 2 uri do maksimalnega odmerka 10 mg/dan

Ergotamin, SSRI antidepresivi, drugi triptani, MAOI, koronarna bolezen


Eletriptan Relpax

4

20 mg – 40 mg vsake 2 uri do maksimalnega odmerka 80 mg

Ergotamin, SSRI antidepresivi, drugi triptani, MAOI, koronarna bolezen




Nemedikamentozno zdravljenje migrene Zdravljenje temelji na sprostitvenih vajah, na tehniki bioloških povratnih zank, ali kombinaciji obeh navedenih tehnik, z elektromiografskimi tehnikami povratnih zank in kognitivno vedenjsko terapijo. Terapevtske možnosti zdravljenja kot so akupunktura, hipnoza, transkutana protibolečinska elektrostimulacija, cervikalna manipulacija, in druge so se izkazale kot manj učinkovite (10, 11).

Profilaktično zdravljenje migrene Za profilaktično zdravljenje migrene se odločimo, kadar želimo zmanjšati število migrenskih napadov pri bolnikih s pogostimi napdi (2 ali več mesečno), pa tudi, kadar migrenski napadi pomembno vplivajo na življenjski slog bolnika in, kjer migrene ne moremo zadovoljivo obravnavati le z zdravljenjem napadov. Nujno je načrtno spremljanje bolnika.

Zdravila niso selektivna, zato je ob migrenskem napdu še vedno potrebno zdraviti akutni glavobol z nespecifičnimi analgetiki ali specifičnimi protimigrenskimi zdravili.

1. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta Propranolol (Propranolol tbl 40 mg, Inderal) odmerjamo 40 – 320 mg/dan. Stranski učinki so bronhospazem, bradikardija, arterijska hipotenzija, utrujenost in depresija. Metoprolol (Bloxan 100 mg) odmerjamo 100 – 450 mg dnevno. 2. Selektivni zaviralci kalcijevih kanalčkov Atenolol (Atenolol, Ormidol, Tenormin, Velorin) dajemo v odmerku 50 – 100 mg dnevno. Verapamil (Isoptin, Lekoptin, Verapamil tbl 40 in 80 mg) odmerjamo 80 – 120 mg dnevno. 3. Triciklični antidepresivi Amitriptilin (Amyzol tbl 10 in 25, injekcije 20 mg/ml) predpišemo v odmerku 10 – 175 mg/dan. Stranski učinki so zaspanost, zvečanje telesne teže, srčna aritmija, retenca urina, konstipacija in tremor. 4. Antikonvulzivi Na-valproat (Apilepsin tbl 150 in 300 mg, kapljice 300 mg/1 ml, Depakine Chrono tbl 500 mg) dajemo v odmerku 250 – 1500 mg/dan. Stranski učinki so teratgenost, nauzea, izpadanje las, hepatotoksičnost, zvečanje telesne teže, tremor in utrujenost. Topiramat (Topamax tbl 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg in 400 mg) dajemo v odmerku 2 x 50–100 mg/dan. Stranski učinki so zmanjšan apetit, zaspanost, hujšanje in vrtoglavica. Cena propranolola in amitriptilina je nizka, antikonvuzivnih zdravil pa je zmerna. (10,12)

Zaključno razmišljanje Pri zdravljenju migrene bi se želeli čimbolj približati idealnemu zdravilu za zdravljenje migrenskih napadov, ki bi naj imelo naslednje lastnosti (EHF News, marec 2000): − hitro delovanje (izguba bolečine v 30 – 60 min), − dolgotrajen učinek (brez ponovitve v prvih 24h), − brez kontraindikacij, − brez stranskih učinkov, − enostavna aplikacija, − sprejemljiva cena.

Literatura 1. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia 2001; 21: 774–7. 2. National Headache Foundation. NHF headache facts. www.headaches.org/factsheet.html 3. Bartelson JD. Treatment of migraine headaches. Mayo Clin Proc 1999; 74: 702–8. 4. Aukerman G, Knutson D, Miser WF. Management of the acute migraine headache. Am Fam Physician

2002; 66 (11): 2123–30. Review.



5. Mathew DB, Young WB, Rosenberg JH et al. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: Pharmacological management of acute attacks. US Headache Consortium, American Academy of Neurology 2003; http://www.bop.gov/hsdpg/hsdcpgheadache.pdf.

6. http://www.midas-migraine.net/About_Midas/default.asp 7. Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag FG, Gilbert TT, Frishberg BM. Evidence-based guidelines for

migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000; http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3592

8. Dooley M, Faulds D. Rizatriptan: a review of its efficacy in the management of migraine. Drugs 1999; 58 (4): 699–723. Review.

9. Mathew NT, Kailasam J, Gentry P, Chernyshev O. Treatment of nonresponders to oral sumatriptan with zolmitriptan and rizatriptan: a comparative open trial. Headache 2000; 40 (6): 464–5.

10. Pogačnik T. Migrena: diagnostični kriteriji, klinična slika in zdravljenje. Med Razgl 1999; 38: Suppl 4: 19–33.

11. Aukerman G, Knutson D, Miser WF. Management of the acute migraine headache. Am Fam Physician 2002; 66 (11): 2123–30. Review.

12. http://www.migraines.org/

BULC M. TELESNA DEJAVNOST V PRIMARNI PREVENTIVI SRČNOŽILNIH BOLEZNI


PRIMARNA PREVENTIVA SRČNO-ŽILNIH BOLEZNI Mateja Bulc1

Uvod Med kroničnimi nenalezljivimi boleznimi, ki so vodilni vzrok zbolevanja in umiranja v razvitem delu sveta, prednjačijo srčno-žilne bolezni, sledijo pa jim sladkorna bolezen, raki in kronične pljučne bolezni. Visoke deleže umrljivosti vzdržujejo življenjske navade prebivalstva, predvsem kajenje, hrana, bogata s soljo, sladkorji in maščobami, telesna neaktivnost ter tvegano uživanje alkoholnih pijač (1-4 ). Najpomembnejše med boleznimi srca in žilja so srčno-žilne in možgansko-žilne bolezni. V projektu Svetovne zdravstvene organizacije, imenovanem MONICA (WHO Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases project), so ugotovili, da so bolezni srca in žilja vzrok za kar 25 % do 45 % vseh smrti v sodelujočih državah, četudi se je umrljivost v različnih delih sveta zelo razlikovala (5). Preventiva bolezni srca in žilja je zato izjemno pomembna, ekonomsko in strokovno utemeljena. Že dobri dve desetletji je namreč preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni del strategije Svetovne zdravstvene organizacije. V Sloveniji je preventivni program Svetovne zdravstvene organizacije, imenovan CINDI, stekel leta 1988 pod okriljem Zdravstvenega doma Ljubljana. Z leti je postal del zavoda (6), toda po ambulantah splošne/družinske medicine po Sloveniji preventiva je šele po letu 2001 polno zaživela.

Dejavniki tveganja Dejavniki, ki vplivajo na pojav bolezni ali stanja so: − škodljivi dejavniki (v epidemiologiji srčno-žilnih bolezni jih imenujemo dejavniki tveganja, kot so kemične

snovi, fizikalni dejavniki, mehanično delovanje, biološki agensi), − gostitelj in njegove lastnosti (genetski dejavniki, starost, spol, etnična pripadnost, fiziološko stanje,

predhodna imunost, trenutno zdravstveno stanje, navade in način življenja gostitelja) in ne nazadnje tudi − okolje (fizikalno, biološko, populacijske značilnosti, živali in rastline v okolju, socialno- ekonomsko(8). Napovedne dejavnike za bolezni srca in žilja razdelimo na biološke (spol, starost, družinska obremenjenost), dejavnike okolja (socio-ekonomski, kulturni, zgodovinski, politični, geografski, klimatski itn) in na dejavnike življenjskega sloga (tvegano pitje alkoholnih pijač, hrana, bogata s soljo, telesna neaktivnost in prekomerna telesna teža). Na biološke dejavnike zaenkrat še nimamo vpliva, na dejavnike okolja z medicinskimi ukrepi tudi ne, lahko pa poskušamo vplivati na način življenja posameznika in populacije, tako z medicinskimi kot s političnimi intervencijami. Pri nastanku in razvoju srčnožilne bolezni sodeluje cela vrsta dejavnikov, katerih vplivi so različno pomembni. Ker je od njih je odvisno tveganje za nastanek bolezni srca in žilja, jih imenujemo dejavniki tveganja. Preprečevanje bolezni ( preventiva) temelji na zmanjševanju vpliva prisotnih dejavnikov tveganja pri posameznem pacientu. Zato je smiselno pri še zdravih določiti njihovo tveganje (verjetnost srčno-žilnega zapleta v naslednjih 10 letih), upoštevajoč prisotnost dejavnikov tveganja (9-13).

1. Alkohol Trdna povezanost med pitjem alkohola in zvišanim krvnim tlakom je dokazana, alkohol v zmernih količinah ( do 1 enote dnevno) zmanjšuje krvni tlak in zbolevanje zaradi bolezni srca in žilja, v tveganih in škodljivih količinah pa deluje obratno ( 14-15). Po podatkih SZO je Slovenija prva (na svetu in v Evropi) v porabi alkoholnih pijač na prebivalca (16). S tveganim pitjem, samim ali v povezavi z nepravilno prehrano, so povezane zdravstvene motnje, ki bistveno povečujejo tveganje za razvoj kroničnih nenalezljivih bolezni. Te motnje so v razvitih državah še posebej

1 Prim. asist. Mateja Bulc, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana Šiška, Derčeva 5, 1000 Ljubljana.



razširjene, njihov pomen pa narašča tudi v deželah v razvoju. Gre za zvišan krvni tlak, motnje v presnovi maščob, sladkorno bolezen, debelost in bolezni prebavil.

2. Način prehranjevanja Ugotovili so, da prehrana pomembno vpliva na višino krvnega tlaka (CINDI Monitor), hrana z veliko sadja, zelenjave in malo mlečnih izdelkov namreč znižuje tako sistolični kot diastolični krvni tlak (10-11). Tako v primarni in sekundarni preventivi priporočajo hrano z veliko balastnih snovi in malo maščob, obenem z normalizacijo telesne teže, zmanjšanim vnosom natrijevega klorida (kuhinjske soli) in alkohola.

3. Telesna neaktivnost Med krvnim tlakom in telesno aktivnostjo obstoja obratno sorazmerno razmerje, neodvisno od telesne teže. Rezultat industrializacije je tako v razvitih kot v razvijajočih se deželah sedeči način življenja, zlasti med odraslimi. Ker je telesna nedejavnost dokazano tudi eden od vzrokov za razvoj srčno-žilne bolezni, sta promocija gibanja in intervencija usmerjeni v uvajanje telesne aktivnosti v vsakodnevno življenje vsakega posameznika.

4. Prekomerna telesna teža Presečne in prospektivne študije (11) so dokazale, da obstoja za vse starostne skupine in za oba spola direktna, močna povezanost med telesno težo in krvnim tlakom: debelost povezujejo z 2- krat do 6-krat večjim tveganjem za nastanek arterijske hipertenzije. Klinične študije so dokazale, da je normalizacija telesne teže učinkovita tako v primarni kot v sekundarni preventivi, zniža tako sistolični kot diastolični krvni tlak pri bolnikih z normalnimi in z zvišanimi vrednostmi krvnega tlaka. Debelost, še posebej abdominalna, je ne le napovedni dejavnik arterijske hipertenzije, ampak tudi eden od dejavnikov tveganja za razvoj bolezni srca in žilja.

Preventiva Danes se tako teoretiki kot praktiki strinjajo, da je za preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni tradicionalni pristop premalo učinkovit. Večina odraslih tako v razvitem kot v nerazvitem svetu ima namreč že vsaj en dejavnik tveganja. Ti dejavniki so postali sestavni del sodobnega načina življenja. Klasični način zdravljenja bolezni, usmerjen predvsem v kurativo, se nezadržno spreminja. Večja dostopnost informacij o zdravju, zdravstvu in možnostih zdravljenja vzpodbuja nov način dela zdravnika splošne/družinske medicine (11).

1. Primarna preventiva uporablja dva strateška pristopa. Prvi ukrepe usmerja v populacijo, s tem zmanjšuje povprečno tveganje za nastanek bolezni (populacijska strategija), drugi pa ukrepa pri posameznikih, ki so izpostavljeni visokemu tveganju (bolj ogroženi za nastanek bolezni).

2. Sekundarna preventiva Cilji le-te so zgodnje odkrivanje bolezni, zdravljenje in preprečevanje težjih posledic ter zmanjšanje prevalence bolezni.

3. Terciarna preventiva Ta je usmerjena v klinično manifestno bolezen, njen cilj pa je zmanjšati komplikacije bolezni, znižati stopnjo zmanjšane sposobnosti, invalidnosti ter težav, ki so posledica bolezni (8).

Namen Namen preventivnega pregleda (še) zdravih pacientov je odkrivanje prisotnosti dejavnikov tveganja za nastanek bolezni srca in žilja:

1. iskanje ogroženih 2. ukrepanje

Ogroženost ali tveganje za razvoj srčno-žilne bolezni določamo na temelju ugotavljanja dejavnikov tveganja pri še zdravih, intervencija pa pomeni odpravljanje ali zdravljenje dejavnikov tveganja. Ukrepanje ali intervencija je odvisno od stopnje ogroženosti za nastanek srčno-žilne bolezni. Gre za odpravljanje prisotnih dejavnikov tveganja, tako z zdravili, še pomembneje pa le z zdravim načinom življenja. Ob intervenciji je zelo pomembna tudi motivacija ogroženih za spreminjanje življenjskega sloga in opuščanje nezdravih navad in razvad, pa tudi prilagajanje intenzivnost intervencije celotni ogroženosti posameznika.



Izvedba Slovenska priporočila za preprečevanje bolezni srca in žilja so bila sprejeta na Forumu o preventivi koronarne bolezni, Ljubljana, 19. 2. 2000 in vgrajena v Spremembah in dopolnitvah navodil za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva odrasle populacije na področju bolezni srca in žilja na primarni ravni, Ur. list RS, september 2001. S preventivnim pregledom morebitne dejavnike tveganja identificiramo, ovrednotimo in izračunamo ogroženost pregledanega za razvoj srčnožilne bolezni v naslednjih 10 letih po tablicah Evropskega kardiološkega združenja. Preventivni pregled sestavljajo: − družinska anamneza (zgodnja koronarna bolezen, možganska kap pred 55. oz 65. letom, arterijska

hipertenzija, sladkorna bolezen?) − osebna anamneza (življenjski slog: kajenje, prehrana, uživanje alkohola, telesna dejavnost) − klinični pregled (telesna višina, teža, obseg pasu in bokov, krvni tlak, srce in pljuča, periferni pulzi…..) − laboratorij (krvni sladkor in skupni holesterol na tešče) − ocena ogroženosti: Upoštevajoč dejavnike tveganja, uporabljamo lestvico Evropskega kardiološkega združenja, po kateri tveganje temelji na številu in izraženosti glavnih in dodatnih dejavnikov tveganja. Stopnje ogroženosti: Ogroženost Verjetnost koronarnega dogodka v naslednjih 10 letih Zelo velika > 40 % Velika 20 – 40 % Zmerna 10 – 20 % Blaga 5 – 10 % Majhna < 5 % Izjeme so bolniki z zvišanim krvnim tlakom, katerih tveganje izračunavamo po ISH/WHO priporočilih, in sladkorni bolniki, za katere potrebujemo modificirano tabelo ocenjevanja absolutne ogroženosti po Yudkinu.

Ukrepanje Pri vseh pacientih, katerih srčno-žilno tveganje presega 20 %, preventivnemu pregledu sledi ukrepanje (intervencija), ki je vsaj toliko pomembno kot pregled bolnika. Vselej je prvi ukrep svetovanje, zdravstvena vzgoja, torej nemedikamentozni ukrepi, poudarjajoč zdrav način življenja. V Sloveniji smo se odločili za zdravstveno vzgojo v majhnih skupinah, tako imenovanim učnih delavnicah. Teme, ki jih tako obravnavajo, so: − opuščanje kajenja, − prekomerna telesna teža − zmanjševanje tveganega in škodljivega pitja alkohola − telesna nedejavnost − zvišan krvni tlak − motena presnova maščob v krvi − motena presnova krvnega sladkorja

Zdravila Po zdravljenju z zdravili posegamo v primarni preventivi le, kadar dejavnikov tveganja z zdravim načinom življenja ne moremo obrzdati. V primarni preventivi uvajamo hipolipemike pri:: a. zelo ogroženih posameznikih, katerih tveganje presega 20 %, če jim z dieto ni bilo mogoče normalizirati

koncentracije maščob v serumu; b. vsem bolnikom z družinsko hiperlipemijo.



Hiperlipemija + tveganje > 20 %

dieta, zdrav življenjski slog

celotni holesterol < 5 mmol/l celotni holesterol > 5 mmol/l LDL-holesterol < 3 mmol/l LDL-holesterol > 3 mmol/l

le dieta zdravila

družinska hiperholesterolemija

takoj dieta + zdravila Slika 1. Ukrepanje ob dislipidemiji pri ogroženem bolniku. Ostala zdravila, ki jih predpisujemo v primarni preventivi, so:

• antihipertenzivi (upoštevajoč celovito ogroženost bolnika in ne le višino krvnega tlaka!!) • hipoglikemiki • aspirin (pri zelo ogroženih hipertonikih, katerih tlak je v zaželenih mejah).

Sklepi Primarni preventivi v ambulanti družinske medicine obravnavamo tudi v podiplomskem študiju, specializaciji iz družinske medicine. V modulu PREVENTIVA smo veliko pozornosti smo namenili analizi mnenj in stališč ter izkušenj kolegov ter razlogom za in proti.

ZA: 1. Z uvajanjem zdravstveno-vzgojnega dela v osnovno zdravstvo se veča zdravstvena vzgojenost in

osveščenost slovenskih bolnikov in javnosti. 2. Tak način ( če ga izvajamo, kot zahteva doktrina- čas, kadri) omogoča zdravniku boljše poznavanje

svoje populacije bolnikov 3. Novost je bila med bolniki dobro sprejeta. 4. Tak pristop zdravniku SM/DM in medicinski sestri poveča sistematičnost dela in urejenost

zdravstvene kartoteke bolnika. 5. Presejanja, za katera je dokazana učinkovitost pri odkrivanju ogroženih posameznikov, zanesljivo

sodijo v osnovno zdravstvo. 6. Uspehi drugih držav narekujejo usmeritev v preventivo kot sestavni del dela ambulante SM/DM.

PROTI: 1. Preventiva v ambulanti DM/SM predstavlja za zdravnike in sestre večjo obremenitev ob

nespremenjenem obsegu pravic bolnika. 2. Iz tega izhaja, da ima zdravnik za posameznega bolnika premalo časa, nepopoln pregled in

konzultacija pa dokazano vodita v ponovne in ponovne obiske in napotitve. 3. Presejanje po ogroženosti populacije je povzročilo, da smo preventivne preglede naredili najprej že

bolnim varovancem, podvajali preglede, preiskave in število kontrol pri kroničnih bolnikih. 4. Ugotavljamo, da izvajamo zdravstveno vzgojo dokaj različno, tako jo tudi beležimo. Bojimo se, da

smo po preventivnem pregledu v šolo CINDI napotili večino že bolnih in premalo le ogroženih!



5. Ugotavljamo, da zdravnikov nismo dovolj natančno poučili, kako naj pri malo ogroženih (manj kot 20 %) ukrepajo- paciente naročajo na kontrolne preglede in preiskave (zlasti holesterola) prepogosto, že veliko pred 5 leti!!!

6. Etičnih dilem preventive nismo dorekli, dileme ostajajo. 7. Medicinske sestre, tehniki in profesorice zdravstvene vzgoje v Ljubljani so svoje pripombe strnile

takole: kadrovske stiske (posledično delo izven rednega delovnega časa), predpisani urniki ne upoštevajo priprave za delavnico, ki je nujno potrebna (pisanje vabil, preverjanje prisotnosti po delavnici, poročanje o udeležbi izbranim zdravnikom, analiza ocene skupine, itd.), priprava in analiza delavnice zahtevata veliko časa, priznanih pa je le 15 minut (prostor, pripomočki...).

Predlogi Da bo preventiva res zaživela in dosegla svoj namen, predlagamo:

1. zdravniku SM/DM v prihodnosti (strategija) zmanjšati glavarino, ker bo le tako lahko delal kakovostno, po smernicah in doktrini, strokovno in ekonomsko učinkovito.

2. Dokler je preventiva le dodatno delo, je nujno nagraditi tiste, ki delajo več 3. Zdravniku(-ici) moramo omogočiti, da tudi sam(a) živi zdravo (delovni in prosti čas, organizirana

rekreacija v zdravstvenih organizacijah, možnost rednega strokovnega druženja in razpravljanja o problemih s kolegi, ipd.)

4. Medicinske sestre, tehniki in profesorice zdravstvene vzgoje predlagajo: a. kriterij za vključitev v določeno delavnico ne bi smela biti starost b. vključiti tudi tiste posameznike, katerih tveganje še ne presega 20 %, saj bi s

spremenjenim načinom obnašanja laže preprečili nastanek bolezni. To potrjujejo tudi mnenja udeležencev, ki po končanih delavnicah rečejo: "Zakaj ni bilo takšnih delavnic pred 20. ali 30. leti, ko še nisem imel težav?!"

Literatura 1. Positioning CINDI to Meet the Challenges: A WHO/CINDI Policy Framework for 2. Non-Communicable Disease Prevention. WHO - CINDI Highlights 1995. 3. Gradišek A et al. Študija dejavnikov tveganja za nastanek kroničnih nenalezljivih bolezni v Ljubljani. Zdrav

var 1992; 31: 71-77. 4. Berger DM. Epidemiologija koronarne bolezni v Sloveniji. 6. Krkini rehabilitacijski dnevi. Krka zdravilišča,

Novo mesto: 2000. 5. Klemenc M. Analiza dejavnikov ogrožanja pri hipertonikih v Braniku. Zdrav vestn 2001; 70: 651–6. 6. Lobo CM, Frijling BD, Hulscher ME, Braspenning JC, Grol RP, Prins A, van der Wouden JC. Organizing

cardiovascular preventive care in general practice: determinants of a successful intervention. Prev Med 2002;35(5):430-6.

7. Auba J, Arasa H, Manzano A. Difficulties in carrying out preventive activities in primary care, Aten Primaria 1995; 16(7):428-32.

8. Vartiainen E, Puska P, Jousilahti P, Korhonen HJ. Cardiovascular diseases and risk factors in Finland. Prev Med 1999; 29: 124-9.

9. Charlton, B.G. Calvert, N.White, M. Rye, G.P.Conrad, W. Van Zwanenberg, T. Health promotion priorities for general practice: constructing and using "indicative prevalences". BMJ 2000; 308: 1019-22.

10. Data components. WHO-OMS Monica. MONICA Data Centre WHO Press Releases 1997. 11. Mramor M et al. Mednarodni program preprečevanja kroničnih nenalezljivih bolezni CINDI. Aplikacija

evropske strategije Zdravje za vse do leta 2000. Zdrav var 1992; 31: 109-12. 12. Anderson GL, Prentice RL Individually randomized intervention trials for disease prevention and control.

Stat Methods Med Res 1999; 8(4): 287-309. 13. Alcohol consumption. FAO Statistical Databases; Produktschap voor Distilleerde Dranken, 1997; United

Nations Population Division 1994. 14. Hart CL, Smith GD, Hole DJ, Hawthorne VM. Alcohol consumption and mortality from all causes,

coronary heart disease, and stroke: results from a prospective cohort study of Scottish men with 21 years of follow up. BMJ 1999 ; 318: 1725-29.

15. Kolšek M. Pitje alkohola. V: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Združenje zdravnikov družinske medicine. Ljubljana:2002; 322-35.

LOLIĆ D. VPLIV SOCIALNIH DEJAVNIKOV NA STALIŠČA ROMOV DO KAJENJA


VPLIV SOCIALNIH DEJAVNIKOV NA STALIŠČA ROMOV DO KAJENJA

Damir Lolić1

Uvod

Zgodovinski oris Romov Romi so nomadsko ljudstvo, ki je prodrlo v Evropo že pred 14. stoletjem. O njihovem izvoru so nastale različne teorije, a dokazano je, da izvirajo iz Indije, od koder so prinesli svoj jezik in nekatere značilnosti lastne kulture in identitete.

Pobeg iz Indije Večina etnologov, jezikoslovcev in ostalih znanstvenikov je enotnega mnenja, da je pradomovina Romov Indija. Vendar niso enotni s tem, kje točno na Indijskem polotoku naj bi živeli. Nekateri menijo, da so bili v Pendžabu. V 5. stoletju n. št. so se Romi iz Indije umaknili pred Huni. Pobegnili so v Tarsko puščavo in se tam dolgo zadrževali v upanju, da se bodo še lahko vrnili v Indijo. Vrnitev ni bila mogoča, zato so puščavo zapustili in se ločili v dve veji. Ena skupina naj bi šla proti Afganistanu, Turkestanu, Turkmeniji do Kaspijskega jezera. Druga skupina pa je krenila proti Prednji Aziji in se tudi razdelila v dve veji, in sicer eni so šli proti Turčiji, drugi pa preko Egipta in Sredozemskega morja v Evropo. Za poimenovanje romske populacije se v različnih deželah uporabljajo različne besede. Najbolj pogoste so ZIGEUNE, GIPSY, CIGAN in ROM (1). Naziv Rom pomeni človeka v plemenitem pomenu besede. Ta beseda naj bi jih povezovala z njihovo pradomovino. Nekateri menijo, da beseda Rom pomeni v starem indijskem jeziku ljudi, ki se ukvarjajo z glasbo in petjem. Eden od značilnih virov za preživljanje pri Romih je beračenje ali napovedovanje sreče iz roke in iz kart. S tem so se predvsem ukvarjale Rominje, napovedovale so srečo, to pa utemeljevale še z raznimi čaranji. Vedeževalka govori o ljubezni, sreči, domnevnih sovražnikih in o težavah, ki so pogoste v človekovem življenju. Romi so dobri poznavalci ljudi, pri preprostih ljudeh pa ni težko uganiti, kaj si želijo.

Prihod na Balkan Ali so prišli Romi na Balkan pred Turki ali za njimi, je bilo dolgo časa odprto vprašanje. Znanstvenika T. Djordjević in M. Filipović sta menila, da so Romi prišli na Balkan s Turki in da so bili največje selitve Romov v času turške vladavine. Ugotovljeno je bilo, da so bili Romi že leta 1322 na otoku Kreti in 1346 na Krfu, leta 1348 pa v Srbski državi, saj je iz darilne liste carja Dušana razvidno, da je ta samostanu Arhangele Mihaela pri Prizenu poklonili Cigana Rajka. Iz vsega tega izhaja, da so Romi prišli na Balkan in nato tudi v naše kraje pred Turki. Prihajali so tudi za njimi, oziroma pred njimi bežali. Po nekaterih pravljicah so bili Romi predznanilci prihoda Turkov. Tako so ljudje ob pojavu Romov v določenem kraju vedeli, da prihajajo Turki.

Prihod in naselitev v Evropo Romi so v Evropo prišli po skupinah, ki so se hitro gibale in se nikjer naselile. Vodili so jih poglavarji, ki so imeli različne pristojnosti, predvsem navzven, saj so bili stalna zveza med skupino in oblastjo. Te poglavarje so imenovali cerebaša, malbaša, baša, bulbaša, knez, ciganski kmet, kralj iz Malega Egipta (1). Glede na dejstva, da je bila Evropa v tistem času bolj razvita kot drugi predeli in kontinenti, obstajajo zapisi in viri o Romih in njihovem življenju. Iz teh je razvidno, da so jim bili v nekaterih deželah bolj naklonjeni,v drugih pa manj.

1 Damir Lolić, dr. med., Zasebna ambulanta splošne medicine, Kočevje.



V začetku so Rome v večini evropskih držav sprejemali z radovednostjo, pomilovanjem in občudovanjem do teh temnopoltih ljudi, ki so s seboj v Evropo prinesli tudi različne obrti, kot so kovaštvo, obdelovanje lesa, zdravljenje živine (predvsem konj) in igranje na razne inštrumente. Kmalu so jih ljudje začeli prezirati ter kruto preganjati, saj so sodili v tamkajšnji najnižji sloj prebivalstva. Postavljeni so bili izven zakona in so bili poslednji v Evropi (v Romuniji) do leta 1856, v položaju sužnjev. V večini dežel so se hoteli Romov rešiti, oziroma jih integrirati v skupnost. (1)

Naselitev Romov v Sloveniji V Sloveniji je o Romih napisanega zelo malo, saj so se v tem prostoru zadrževali le kratek čas, z izjemo na Dolenjskem in v Prekmurju, kjer so najbolj prisotni še danes. Manj jih prebiva na Gorenjskem, njihovi priimki (Rajhard, Reichard, Horn) kažejo na to, da so prišli z nemškega narodnostnega območja. Leta 1941 so jih Nemci zaprli v Begunjah in jih kasneje odpeljali v Srbijo. Nekaj o življenju dolenjskih Romov je zapisal Josip Jurčič v Juriju Kozjaku, o gorenjskih pa Ivan Tavčar v Visoški kroniki. Izredno pomembna je omemba »cigana« iz Ljubljane v škofijski sodni kroniki v Zagrebu iz leta 1387. To je do sedaj najstarejši znan vir, ki omenja Rome v Sloveniji. Druge arhivske listine v Sloveniji, ki omenjajo Rome datirajo v 15. in 16. stoletje. Iz teh je razvidno, da je prvi val treh nomadov, ki se je selil čez naše ozemlje na zahod, dotaknil tudi naših krajev. Tako je nekaj romskih družin ostalo v Sloveniji,saj so te družine že stalno prebivale v nekaterih naših krajih. Od 17. stoletja dalje so omembe Romov v Sloveniji že določnejše. Ohranjeni so mnogi zapisi v sodnih listinah, odredbah in v okrožnicah, ki so obravnavale in urejevale problematiko teh ljudi. Leta 1689 je Valvasor Rome samo omenil, vendar ta omemba priča, da so Romi tedaj že prebivali v Sloveniji. V 18. stoletju so arhivski zapisi o Romih v Sloveniji precej pogosti, posebno matični zapisi pričajo o razširjenosti te populacije na Slovenskem etničnem ozemlju. Romi so se naselili v tistih krajih naše dežele, ki so blizu sosednjih pokrajin in držav z veliko številčnejšim romskim prebivalstvom. Največji dotok Romov je bil s severovzhoda (1).Romske skupine v Sloveniji so glede na druge evropske države maloštevilne. Ločimo tri pomembne skupine, od teh govori vsaka svoje narečje. Po krajih, kjer so se rodbine naselile, jih delimo na dolenjske in prekmurske Rome ter gorenjske Sinte.

Prihod in naselitev na Kočevskem O Romih na Kočevskem je napisanega še manj kot o Romih v Sloveniji. Vsi slovenski avtorji, ki obravnavajo Rome, uvrščajo kočevske Rome med dolenjske in jih posebej ne razločujejo. Res je, da gre za potomce ene skupine ali veje, ki je prišla v Slovenijo. Dolenjske Rome drugi Romi v Sloveniji imenujejo hrvaški cigani in so po veroizpovedi katoliki. Le ti naseljujejo kraje v Beli krajini, Šentjerneju, na Kočevskem,v krški dolini in drugih krajih po Dolenjskem. Najštevilnejši so okoli Novega mesta. Najpogostejši priimki na Kočevskem so: Hudorovič, Hudorovac, Šarkezi, Šerkezi, Brajdič. Ohranili so svoj materin jezik, ki vsebuje nekaj arhaičnih potez. Znanstveniki so odkrili starejše jezikovne posebnosti (2). Za vse Rome je značilno, da so se naseljevali v bližnji vasi oziroma naseljih, vendar toliko stran, da so od vaščanov živeli ločeno. Na teh mestih so si postavili šotore ter kolibe, in sicer zato, da so občasno še vedno lahko zapuščali ta stalna mesta in se zaradi različnih razlogov selili. Za njih je značilno nomadsko življenje. Selijo se predvsem v poletnih in jesenskih mesecih, ko nabirajo zelišča in gobe, kar je zanje poleg zbiranja odpadnih surovin glavni vir dohodkov. Za dolenjske Rome je značilno, da so obdržali mnogo običajev in šeg, ki se nanašajo predvsem na rojstvo in smrt in na odnos do nekaterih živali, ki so znanilke dobrega in zla. Sporazumevajo se v romščini, ki vsebuje precej slovenskih besed in še več hrvaških, katere so prilagodili svoji izgovorjavi. Večinoma so med seboj v sorodu, ker zakonskih partnerjev ne iščejo med drugimi prebivalci (2) Ob prihodu na Kočevsko so se Romi najprej naselili v jamah, ki so nastale kot posledica kraških pojavov, v naselju Željne pri Kočevju. Te jame so jim dajale naravno zatočišče pred vremenskimi vplivi, prav tako pa so se v njih lahko uspešno skrivali pred tedanjo oblastjo. Kasneje so se naselil tudi v druge kraje v kočevski okolici. S tem so oblikovali romska naselja: Trata, Željne, Kipa – Grič, Mestni log – Šohenj in Marof. In tudi vasi: Ložine,



Stara Cerkev, Nemška Loka (2). Ti stanujejo v stanovanjskih hišah in so v večji meri opustili romski način življenja. Večina teh je tudi zaposlenih in tako v oklici ne izstopajo. Namen raziskave je bil spoznati Rome in njihov način razmišljanja ter življenja v povezavi s kajenjem. Zanimalo me je, ali se stališča te etnične skupine razlikujejo od stališč ostalega prebivalstva. Cilj raziskovanja je bil odkrivanje neznanih prvin v okviru etnične skupine Romov ter predvsem njihov odnos do kajenja v povezavi s socialno-kulturnimi dejavniki. V raziskovalni nalogi sem skušal ugotoviti, kakšne so izkušnje Romov s cigaretami, kakšne so bile okoliščine ob začetku kajenja, kakšna stališča imajo do vpliva kajenja na zdravje ter kakšni so njihovi motivi in stališča do opustitve kajenja. Hotel sem tudi ugotoviti ali imajo Romi sami med seboj drugačne poglede na kajenje in na vse, kar je povezano s tem. Zato sem se tudi odločil, da bi v uvodu napisal kratko zgodovino in njihov prihod v naše kraje.Takšna poglobljena kvalitativna analiza nam bo lahko ponudila odgovore v zvezi z mišljenjem in načinom življenja, ki vlada v tej skupnosti.

Metode dela Uporabljena je bila kvalitativna metodologija z dvema fokusnima skupinama. Ker izbor temelji na čim večji različnosti, sem v raziskovanje zajel Rome iz različnih socialnih in ekonomskih razmer. Vse skupaj jih je bilo 12, od tega 3 ženske in 9 moških v starosti 17 do 70 let. Edini vključitveni kriterij je bil, da so vsi kadilci. Vseh 12 povabljenih se je povabila za sodelovanje z veseljem udeležilo. Za njih je bila čast, da lahko pomagajo zdravniku v raziskovanju, čeprav niso bili vsi moji pacienti. Kot sem že prej navedel, sem imel dve fokusni skupini po 6 Romov. 3 ženske in 9 moških. Prizadeval sem si, da v raziskovanje vključim čimveč, glede na socialne, družbene, starostne, družinske ter finančne razmere, drugačne Rome. Tako sem imel v skupinama Rome, ki prejemajo socialno denarno pomoč, upokojence, njihovega »velikega vodjo« skupnosti, preprodajalce avtomobilov itd. Tehnični del smo izpeljali na lokalnem radiu. Uporabljena je bila induktivno izpeljana teorija »grounded theory«, kjer poteka poglobljena analiza podatkov. Pogovor se je snemal, celotna vsebina je bila natipkana (transkript) in analizirana s pomočjo ročnega kodiranja z dvema neodvisnima raziskovalcema. Tekst se je večkrat pregledal, dokler ni bilo najdenih več novih tem. Postopek analize podatkov smo večkrat ponovili, dokler nismo več našli novih kod, to je vpogledov, doživljanja in vedenjskih vzorcev. S kodami ugotavljamo odnose med različnimi sporočili ter iz kod izoblikujemo ustrezne kategorije.

Rezultati

Etnični aspekt

Socialnodružbeni kontekst Romi začnejo kaditi zelo zgodaj. Od 7-15 let starosti. V svoji okolici vidijo to navado pri drugih in to je ponavadi tudi vzrok za začetek kajenja. RJ: »To je že romska navada.« RI: »Ko iz plenic pride Rom, že kadi.« Kot vzroke začetka navajajo tudi dolgočasenje in služenje vojaškega roka. Začnejo pa tudi kaditi zaradi družbe, ali pa da se pomirijo. RB: »Cigaret me pomiri.« RM: »To mi je vse, drugega nimam kaj delat.« Cigareta jim je najnujnejša potreba. RM: »Jaz brez tega ne morem živeti.« RJ: »Raje bi kadil, kakor jedel.«



Ker so začeli kaditi zelo zgodaj, že kot otroci, svojega denarja niso imeli, zato so cigarete kradli. Najpogosteje od družinskih članov – očetov, mater, sester, bratov. Iz pogovora sem izvedel, da jim cigareta pomeni prehod čez prag odraslosti in osamosvojitve. RJ: »Zaradi cigarete sem šel delat.« Nekatere izjave so zelo osuple, ni motivacije do prenehanja. RM: »Kadim po 5 škatlic na dan, kadil bom tako do smrti.« RZ: »Romi kadijo vsi, tudi tisti v Italiji, Nemčiji in na Švedskem.« Zavedajo se škodljivosti, a nimajo uspehov v prenehanju. RS: »Rad bi se pa odvadil… ni šans… cigarete bodo z mano šle v grob…« RA: »Zdržal sem samo en dan.« RA: »Rad bi nehal pa ne gre.«

Družba in družina Romi kadijo vsepovsod. V vseh stanovanjskih prostorih, v vsaki družbi, ne poznajo ovir pri tem. RJ: »Žena je že na aparatu s kisikom .« Močan patriarhalni vpliv v družini ni ovira pri kajenju. RN: »Tudi foter kadi, njemu že škodujejo, meni pa ne.« Pri uživanju alkohola je želja po cigaretah še bolj izražena. RB: »Ko popijem liter ali dva vina, pokadim še dve škatlici več.« Začetki kajenja v družbi. RŽ: »Na skrivaj sem skupaj kadil s sosedom.«

Odnos do cigarete Iz spodaj navedenih citatov je razviden značilen odnos do kajenja. Lahko rečemo, da je ta povezava celo navezanost na cigarete. Povezava je tako trdna, da je v nekaterih slučajih celo nevarno zastrašujoča. Volje in motivacije za opustitev kajenja ni. RM: »Mal v glavi se je vrtelo, mal na bruhanje mi je šlo.« RŽ: »S cigareto problemov nimam.« RZ: »Bolje kot kakšna tableta je, ali pa kaj drugega.« RM: »Sem tudi v bolnišnici kadil.« RS: »Zdaj kadim že 250 km na uro.« RM: »Če mi daš 5 milijard, pa bi vseeno kadil.« RA: »Vsaj pri nas ne gre, po moje so Romi trdni.« RŽ: »Takrat ko je človek živčen, ko pokadi en cigaret, takoj je boljše.«



RN: »Če ga nimam… sem v živcih… lomijo živci.«

Cigareta škodi zdravju Vsi vedo, da je kajenje škodljivo, v družinah je prisotna kronično obstruktivna pljučna bolezen, uporabljajo inhalatorje, zdravila v aerosolih in celo aparate za trajno zdravljenje s kisikom. RJ: »Zdrav sem bil za cigarete, drugače sem res bolan.« RZ: »Vem, ker mam kronični bronhitis… ko kadim cigarete, da me duši.« Vsak od vprašanih ima kakšen primer v družini v zvezi s smrtjo zaradi pljučnega raka. RA: »Oče je umrl zaradi kajenja, imel je raka.« RN: »Lahko dobiš pljučnega raka, lahko žile zamašiš… lahko srce ti odpove, lahko te srčni infarkt zadene.« RZ: »In drugi zdravniki so mi celo predlagali, če ne bom pustil cigarete, da bom umrl.« Sami sebe zavajajo, da jim kajenje ne škoduje. RŽ: »Ko sem že rekel, mi ne škoduje... včasih me zaduši, takrat v sebe kakšno pumpico spustim.« RZ: »Imam pet bajpasov in kadim.« Tudi ta bližnji kontakt v smrti v družini jih ne prestraši. RS: »Poznam enega, ki je nehal in dobil raka.« RA: »Umreš tako ali tako, vseeno. Kdaj ti je sojeno, takrat umreš.« Za konec pa še en zanimiv citat, ki nam pove ta značilen odnos med Romom in kajenjem. RM: »Po mojem mnenju pa meni škodujejo, včasih, ko mi začne,… ko težko diham… potem pa prižgem cigaret pa še bolj težko diham, pa si rečem, to so cigarete, ne… pol še kakšna piva zraven, še kakšen kozarček vina… pol pa še več cigarete pridejo… pol gre po dve, tri škatle, ne… pol pa si mislim… drug dan sem pa že… to pa ne bo tako dolgo šlo. Pa si rečem… zmatran, bolan… četrti dan pa spet vlečem… ma ne vem, ne bom pustil. Upam, da vsaj jaz ne bom pustil.«

Razprava Raziskava je potrdila, da je kajenje – cigareta res del romske kulture oziroma njihova značilnost. Iz že prej znanega je redkost videti Roma brez cigarete. Menijo, da je to del njihovega značaja. Ali je kajenja pri Romih izraz slabih socialno – ekonomskih razmer, izogibanja preventivnega zdravstvenega varstva, nerednega obiskovanja predšolskih in šolskih ustanov in nezaposlenosti? Romi še vedno živijo po tradicionalnem obrazcu svojih prednikov, kar tudi vpliva na njihov odnos do kajenja. Pri njih opažamo obolevanje za kroničnim bronhitisom in pljučno astmo. Poznajo in uporabljajo zdravila. V glavnem se zavedajo škodljivosti kajenja. Prisotni so poskusi prenehanja, a niso nikoli uspešni.

Sklep Lahko bi navedli, da je kajenje pri Romih del njihove kulture. Kaditi začnejo zelo zgodaj. Socialno družbene razmere so zelo pomembne pri začetku in nadaljevanju kajenja, prav tako kot razmere v družini, kjer se tudi ta proces začne. Romi se zavedajo škodljivosti kajenja, a ne nameravajo prenehati s kajenjem. Poskusov opustitve skorajda ni. Lahko rečemo, da se rodijo, živijo in tudi umrejo v cigaretnem dimu, saj je ena od temeljnih značilnost romskega življenja in kulture, da bo Rom kadil vse do smrti. Kaj lahko naredimo, da bi vsaj malo zmanjšali to njihovo navado, kot sami rečejo?



Vzrok za to moramo iskati v slabi socializaciji, izolaciji, izobrazbi Romov ter v njihovem prepričanju, da je to že del njihove kulture oziroma njihova prepoznavnost, njihov »image«. Raziskava odkriva sociokulturne dimenzije škodljivih navad, ki se jih moramo lotevati pri primarni preventivi.

Literatura 1. Štrukelj Pavla: Romi na Slovenskem, Cankarjeva založba, Ljubljana 1980 2. Irena Robič: Kriminaliteta Romov na Kočevskem, Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta 1997

BACKOVIĆ-JURIČAN A. TELESNA DEJAVNOST V PRIMARNI PREVENTIVI SRČNO-ŽILNIH BOLEZNI


TELESNA DEJAVNOST V PRIMARNI PREVENTIVI SRČNO-ŽILNIH BOLEZNI

Andrea Backović-Juričan1

Uvod Kronične nenalezljive bolezni, med katere štejemo bolezni srca in ožilja, rak, sladkorno bolezen, debelost, bolezni obrabe kosti in sklepov, osteoporozo in druge, so veliko breme sodobnega sveta, zdravstva in državnih blagajn. Zaradi teh bolezni ljudje v razvitem svetu, in vse pogosteje tudi v državah v razvoju, množično obolevajo tudi do 70 %. Skupno tovrstnim boleznim je, da jih v veliki meri pogojujejo in pospešujejo razvade in nezdrav življenjski slog sodobnega časa kot so telesna nedejavnost, kajenje, pretirano pitje alkohola, nezdrava prehrana in stres. Številne znanstvene raziskave so pokazale, da je redna telesna dejavnost pomemben varovalni dejavnik zdravja. Ugodno vpliva na številne, že prisotne dejavnike tveganja in že razvite bolezni. Krepi obrambne sposobnosti organizma, zmanjšuje stres in depresijo. Za zdravje populacije je tako izrednega pomena, da se čim več ljudi čim pogosteje zmerno giblje. Pregleda populacije za kronične nenalezljive bolezni in dejavnike tveganja zanje, ki sta pozimi 1990/91 in 1996/97 zajela naključno izbrane Ljubljančane (prvič 1692 in drugič 1342 preiskovancev), stare od 25 do 64 let, sta med drugim pokazala, da je le tretjina odraslih primerno telesno dejavnih. Delež telesno nedejavnih se je med obema pregledoma povečal za 10 %. Slika 1. Delež telesno dejavnih prebivalcev Slovenije: rezultati CINDI primerjalne študije o dejavnikih tveganja izvedene v letih 1990/91 (v rumeni barvi – levi stolpec) in 1996/97 (v modri barvi – desni stolpec).

Visoka prevalenca telesne nedejavnosti in drugih dejavnikov tveganja za kronične nenalezljive bolezni je vzpodbudila strokovnjake CINDI Slovenije, kasneje pa tudi slovenske politične veljake, k pospešeni promociji zdravega življenjskega sloga in k implementaciji programov preventive kroničnih bolezni (odraslih) v slovensko osnovno zdravstvo.

Namen in cilj Namen nacionalnih zdravstveno preventivnih programov na področju telesne dejavnosti je predvsem vzpodbujati odrasle in starejše prebivalce Slovenije, da bi redno in vsaj zmerno telesno dejavnost vključili v svoje vsakodnevno življenje. 1 Andrea Backović-Juričan, dipl. del. ter., viš. fiziot., Zdravstveni dom Ljubljana, CINDI Slovenija , Ulica Stare pravde 2, 1000 Ljubljana.

33,8

50,7

15,5

33,4

40,4

25,9

0

10

20

30

40

50

60

Telesno aktivni Mejno telesno aktivni Telesno neaktivni

Del

ež (%

)



Glavni cilj je za 20 % povečati delež slovenske populacije, ki izvaja vsaj pol ure zmernega gibanja dnevno in ravno tako za enak odstotek povečati zdravljenje pacientov s pomočjo telesne dejavnosti.

Metoda dela Mnogi zdravstveni delavci, ki so zaposleni v primarnem zdravstvenem varstvu, so vključeni v proces izvajanja dveh glavnih nacionalnih programov, ki na posreden ali neposreden način promovirajo telesno dejavnost za zdravje ali HEPA (iz angl. "Health enhancing physical activity"). Konec leta 1999 so se dodatno izobraženi športni in zdravstveni strokovnjaki (imenovani tudi lokalne preventivno promocijske skupine ali na kratko LPPS) združili skupaj in začeli izvajati nacionalni projekt pod imenom SLOVENIJA V GIBANJU - Z GIBANJEM DO ZDRAVJA. Projekt poteka pod vodstvom CINDI Slovenije in Športne unije Slovenije. Zajema tudi medijske aktivnosti na nacionalni in lokalni ravni, katerih namen je promocija redne, varne in učinkovite telesne dejavnosti kot pomembne komponente zdravega načina življenja. Glavno aktivnost v okviru projekta predstavlja test hoje na 2 kilometra, ki meri telesno zmogljivost posameznikov. Razvili so ga na UKK inštitutu za promocijo telesne dejavnosti v Tamperah na Finskem. Tovrsten terenski test je enostaven, varen, zanesljiv, veljaven in ponovljiv. Masovna testiranja so namenjena praviloma zdravim in netreniranim posameznikom ter se izvajajo v naravi po vsej Sloveniji. Uporabljamo jih tudi kot promocijsko orodje telesne dejavnosti za zdravje. Vsako leto na začetku meseca marca izide posebna zloženka, ki vsebuje nekaj napotkov za varno vadbo, osebni koledar gibanja in datume in lokacije vsesplošnih testiranj. Slika 2. Organizacijska struktura nacionalnega programa SLOVENIJA V GIBANJU - Z GIBANJEM DO ZDRAVJA. (∗ CINDI- iz. angl. Countrywide Integrated Non-communicable Intervention Disease Programme ali Projekt promocije zdravja in preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni; ∗∗ ŠUS- Športna unija Slovenije)

Testi hoje za manjše skupine ogroženih prebivalcev pa se izvajajo v okviru NACIONALNEGA PROGRAMA PREPREČEVANJA SRČNOŽILNIH IN DRUGIH KRONIČNIH BOLEZNI ZA ODRASLE. Januarja 2002 so se v ambulantah splošnih zdravnikov začeli izvajati preventivni pregledi populacije moških starih od 35 do 65 let in žensk starih od 45 do 70 let. Zdravniškemu pregledu po potrebi sledi vključitev v zdravstvenovzgojne

ŠUS**

ZDRAVSTVENI

DOMOVI

BOLNIŠNICE

ZDRAVILIŠČA

DOMOVI STAREJŠIH OBČANOV

DRUGE ZDRAV. INSTITUCIJE

IN ORG.

ŠPORTNIKLUBI

ŠPORTNE

INŠTITUCIJE

ŠPORTNA DRUŠTVA IN

ZVEZE

PRIVATNA ŠPORTNA

PODJETJA

CINDI*

LOKALNE SKUPNOSTI

NA NACIONALNI RAVNI:

• MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE IN DRUGA

MINISTRSTVA

• INŠTITUT ZA VAROV. ZDRAVJA

• ZAVOD ZA ZDRAVST. ZAVAROV. SLOVENIJE

NA LOKALNI RAVNI:

• OBČINE

• NEVLADNE ORG.

• CERKVENA SKUPNOST



programe (s kratico ZVP), ki temeljijo na timskem delu in se izvajajo po metodologiji CINDI Slovenije. Ekipo ponavadi sestavljajo dodatno strokovno usposobljeni zdravniki, medicinske sestre, profesorice zdravstvene vzgoje in fizioterapevti. Glavni cilj ZVP, ki zajema 7 različnih delavnic, je doseči pozitivne spremembe življenjskega sloga, predvsem pri odrasli slovenski populaciji, ki je več kot 20 % ogrožena za kroničnimi boleznimi in njihovimi dejavniki tveganja. Telesna dejavnost se poskuša promovirati skozi večino ZVP. Slika 2. Zdravstvenovzgojne delavnice s kratko predstavitvijo tistih, ki vsebujejo telesno dejavnost za zdravje (HEPA).

Sodobna priporočila glede telesne dejavnosti za zdravje Pred predpisovanjem programa telesne dejavnosti mora osebni zdravnik oceniti posameznikov zdravstveni status. Sedečim odraslim (moškim starim nad 40 let in ženskam starim nad 50 let) in vsem, ki imajo večje zdravstvene omejitve (npr. srčnim bolnikom), se priporoča obremenitveno testiranje pred začetkom vadbe. Varovance je potrebno seznaniti s splošnimi priporočili in z navodili za varno vadbo. V primarni preventivi glede svetovanja najbolj primerne telesne dejavnosti veljajo naslednja splošna priporočila: − Telesna dejavnost naj bo varna, raznolika, redna in zmerna. − Program vadbe naj upošteva načelo uravnotežene vadbe, kar pomeni vsaj 50 % aerobnih dejavnosti, 25 %

vaj za gibljivost in 25 % vaj za krepitev mišic. − Vsaka vrsta telesne dejavnosti naj vključuje intenzivnost, pogostost (frekvenco) in trajanje vadbe (t.i. FIT

princip), ter hitrost in način napredovanja. − Telesna dejavnost naj postane del vsakodnevnega življenja posameznika (izvaja naj se povsod: doma, v

službi (šoli) in v prostem času ter kot oblika transporta). Za prepričljive pozitivne učinke telesne dejavnosti na zdravje zadostuje že pol ure zmernega gibanja vsaj 5 krat na teden. Posameznik mora tovrstne aktivnosti izvajati tako, da se ogreje in rahlo zadiha. Primer zadovoljive in vsem starostnim skupinam dostopne oblike gibanja je redna hitra hoja po ravnem, saj je hoja oblika gibanja, ki jo

ZDRAVSTVENOVZGOJNE DELAVNICE

Šola za promocijo zdravja in preprečevanje

dejavnikov tveganja (3 sklopi):

• Trajanje: 1mes. • Št. udelež.: 10 • HEPA predavanje: 1x • Test hoje: 2x (6 mes. narazen)

Delavnica za zdravo hujšanje: • Trajanje: 4

mes. • Št. udelež.: 15 • HEPA predav.:

1x • Test hoje: 2x (6 mes. narazen) • Vodena vadba v

telovadnici: 1x tedensko

Delavnica za zdravo prehrano

Delavnica za opuščanje kajenja

Delavnica za telesno aktivnost:

• Trajanje: 1mes. • Št. udelež.: 10 • Zdravniški posvet (po

potrebi): 1x • HEPA predavanje: 2x • Test hoje: 2x (6 mes. narazen) • Delo v malih skupinah

(5 oseb): 1x (priprava individual. programov za vsakodnevno telesno dejavnost; demonstrac. preprostih vaj za sprostitev, boljšo gibljivost sklepov in mišično moč,…)



posameznik lahko vgradi v svoj življenjski slog. Ostale priporočene vrste telesne dejavnosti so: hoja v hribe in po stopnicah, kolesarjenje, plavanje, ples, hišna ter vrtna opravila. Ameriško športno-medicinsko združenje (The American College of Sports Medicine) priporoča vključevanje katere koli zmerno intenzivne dejavnosti, ki jo je mogoče izvajati vsakodnevno. Za zmerno intenzivno telesno dejavnost pa se smatra dejavnost, ki je na ravni 40-60 %VO2max ali 4-7 kcal/minuto in ustreza aktivnosti 3-6 MET. Z redno vadbo je mogoče doseči povečanje VO2max za 5-30 %. Kdor šele pričenja s telesno dejavnostjo, mora: − znati oceniti prednosti, ki jih redna telesna dejavnost prinaša; − oceniti svojo dnevno telesno dejavnost; − razumeti pomen telesne dejavnosti za svoj način življenja; − izbrati sebi primerno telesno dejavnost; − narediti načrt za večanje telesne dejavnosti; − poiskati in uporabiti svoj model vzdrževanja redne telesne dejavnosti. Pri vsem tem mu moramo biti zdravniki in ostali zdravstveni delavci, ki delujemo na področju programov primarne preventive, v vsestransko pomoč in podporo. Ne smemo pozabiti, da z našim življenjskim slogom dajemo vzgled drugim. V praksi se je namreč izkazalo, da ljudje najbolj upoštevajo nasvet zdravstvenega osebja.

Sklep Z uvedbo preventivnega zdravstvenega varstva odraslih si na nacionalni ravni v okviru OZV želimo zmanjšati ogroženost, zgodnjo obolevnost, umrljivost in invalidnost v srednjem življenjskem obdobju, zaradi bolezni srca in ožilja. Z zmanjšanjem bioloških dejavnikov tveganja in dejavnikov tveganja nezdravega življenjskega sloga, med katere spada tudi telesna nedejavnost, pa hkrati vplivamo na ostale kronične nenalezljive bolezni kot so sladkorna bolezen tipa 2, rakasta obolenja, debelost ipd. Do konca oktobra 2003 je CINDI Slovenija usposobil več kot 1100 medicinskih in zdravstvenih strokovnjakov za področje promocije zdravja in preprečevanja kroničnih nenalezljivih obolenj. Izvajanje ZVP za odraslo populacijo med drugim zahteva tudi HEPA svetovanje tistim, ki so več kot 20 % ogroženim za kroničnimi boleznimi. Trenutno imamo za implementacijo »Delavnice za telesno aktivnost« izobraženih 194 strokovnjakov, medtem ko jih je 219 usposobljenih za implementacijo in vodenje »Delavnice za zdravo hujšanje«. Večina le-teh prihaja iz osnovnega zdravstvenega varstva. ZVP za odrasle se izvajajo v 61 pooblaščenih t.i. zdravstvenovzgojnih centrih (s kratico ZVC). Okrog 1500 zdravstvenih, športnih in drugih strokovnjakov pa je usposobljenih za izvedbo testa hoje na 2 km ter HEPA svetovanje. Tako torej dejanske spremembe življenjskega sloga Slovencev, v zvezi z bolj rednim in vsaj zmernim ukvarjanjem s telesno dejavnostjo, lahko optimistično pričakujemo v naslednjih 5-ih letih.

Literatura 1. Accetto R, M Bulc et al. Preventiva v osnovnem zdravstvu. CINDI Slovenija, Zdravstveni dom Ljubljana.

Ljubljana, 1996. 2. Backović Juričan A, Luznar N. Projekt promocije zdravja in preprečevanja srčno-žilnih in drugih kroničnih

bolezni. Zdrav Var 2002; 41: 64-68. 3. Backović Juričan A, Mlakar Novak D et al. Slovenia on the move project - move to health. International

conference: Promoting health through physical activity and nutrition. Radenci, 2002: 68-70. 4. Fras Z, Maučec Zakotnik J. Life-style interventions in primary health care-implementation of Slovenian

CINDI approach as a National strategy for prevention of coronary heart disease. International conference: Promoting health through physical activity and nutrition. Radenci, 2002: 87-93.

5. Fras Z. Predpisovanje telesne aktivnosti za preprečevanje bolezni srca in ožilja. Zdrav Var 2002; 41: 27-34. 6. Mišigoj- Duraković M in sod. Telesna vadba in zdravje: znanstveni dokazi, stališča in priporočila. Zveza

društev športnih pedagogov Slovenije: Fakulteta za šport Univerze v Ljubljani: Zavod za šport Slovenije: Kineziološka fakulteta Univerze v Zagrebu. Ljubljana, 2003: 403- 410.

7. Oja P et al. Tester's guide: UKK walk test. UKK Institute for Health Promotion Research. Tampre, 2001. 8. Podbevšek J, Backović Juričan A. Nacionalni program preprečevanja srčno-žilnih bolezni v osnovnem

zdravstvenem varstvu za odraslo populacijo in Delavnica telesna aktivnost. Fizioterapija 2002; 10(1): 29-31.

WAGNER B. THE ATORVASTATIN LANDMARK PROGRAM


THE ATORVASTATIN LANDMARK PROGRAM Bernd Wagner1 Atorvastatin is a lipid-lowering drug that reduces elevated LDL-cholesterol (LDL-C) by 39-60 % and triglycerides (TG) by 19-37 %and raises HDL-cholesterol (HDL-C) by 5-10 % in patients with high cholesterol. To date, about 50 million patient-years of experience with atorvastatin is available, compellingly demonstrating the broad acceptance of atorvastatin by the medical community. The Atorvastatin Landmark Program (ALP) is an extensive clinical trial program with more than 400 completed and ongoing clinical trials involving more than 80,000 patients worldwide. It is dedicated to building insight through investigation. The cutting-edge research with atorvastatin includes: − Creating data that supports atorvastatin’s efficacy and safety in a broad range of patient population. One

such trial, NASDAC (New Atorvastatin Starting Doses: A Comparison), compares the efficacy and assessed the safety across the full dose range. It aims to prove that atorvastatin 80 mg is as safe as it is at 10 mg.

− Researching the benefits of atorvastatin on diseases affected by the progression of atherosclerosis. TNT (Treating to New Targets) is one of the clinical end point trials in the ALP exploring more aggressive treatment of hypercholesterolemia.

− Investigating cardiovascular disease regression. REVERSAL (REVERSing atherosclerosis with Aggressive Lipip lowering), e.g., examines by means of IVUS the effect of robust lipid-lowering with Atorvastatin compared to moderate lipid reduction with pravastatin on the progression and/or regression of coronary atherosclerosis.

− Leading the exploration of statin therapy beyond cardiovascular disease. With clinical studies such as LEADe (Lipitor’s Effect in Alzheimer’s Dementia) in special populations the efficacy of Atorvastatin is being investigated in diseases with no obvious cardiovascular etiology.

Many studies have already completed, providing a broad evidence about safety and efficacy of atorvastatin and about the complex relationship between elevated cholesterol levels and atherosclerosis. Over the next few years, a vast body of new data will be generated, helping to resolve many unanswered questions in the field of lipidology The presentation will give detailed insight into a selection of ongoing and completed clinical studies of the ALP.

1 Bernd Wagner, Ph.D., Director/Team Leader Cardiovascular International Medical Research. Pfizer Global Pharmaceuticals - Worldwide Medical. 79090 Freiburg – Germany.

WAGNER B. ANTILIPIDEMIC DRUGS IN PRIMARY PREVENTION


ANTILIPIDEMIC DRUGS IN PRIMARY PREVENTION Bernd Wagner 1 There is overwhelming evidence from a large number of randomized clinical end point trials, showing the established benefits of statins in the prevention of cardio- and cerebrovascular events in patients with documented history of coronary heart disease. However, only a relatively small number of studies has been published on primary prevention of cardiovascular events by statins in patients with slightly elevated or rather normal values of LDL-cholesterol (LDL-C). This presentation will briefly review data from early clinical studies using statin treatment in patients without documented coronary heart disease: The West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) in high-risk patients treated with pravastatin and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AF/TexCAPS) in a rather low risk population treated with lovastatin. The presentation will focus on more detailed data from two recently published studies: The MRC/BHF Heart Protection Study (HPS) which included a sub-population of patients without history of coronary artery disease treated with simvastatin, and the Lipid Lowering Arm of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT-LLA). The ASCOT study randomized 20,000 hypertensive patients to various blood pressure-lowering regimens. Half of them with LDL-C levels below those which needed treatment according to applicable guidelines were randomized to 10 mg atorvastatin or placebo. The lipid-lowering arm was discontinued prematurely because of a highly significant difference between the incidence for clinical end points in Atorvastatin-treated patients compared to those on placebo; the underlying study investigating the effect of various antihypertensive treatments remained unblinded and continues as planned. All these studies clearly demonstrate clinical benefits of statin treatment in the respective patient populations. Especially results from the ASCOT-LLA study indicate that there is a need for a review of current treatment guidelines for patients with only slightly elevated cholesterol levels who in usual praxis would not be treated with lipid-lowering medication. The results also underline the importance of putting the patient’s global risk for major cardio- and cerebrovascular events into the centre for the decision on the appropriate medical treatment, strengthening the rationale behind recent updates of most treatment guidelines for cardiovascular prevention.

1 Bernd Wagner, Ph.D., Director/Team Leader Cardiovascular International Medical Research. Pfizer Global Pharmaceuticals - Worldwide Medical. 79090 Freiburg – Germany.

TUŠEK-BUNC K. ETIČNE DILEME PRI PRIMARNI PREVENTIVI BOLEZNI SRCA IN OŽILJA


ETIČNE DILEME PRI PRIMARNI PREVENTIVI BOLEZNI SRCA IN OŽILJA

Ksenija Tušek-Bunc1

Uvod Dejstvo je, da predstavlja promocija zdravja in preventivna bolezni srca in ožilja pomembno področje dela v osnovni zdravstveni dejavnosti. Usmerjenost primarnega zdravstvenega varstva v preprečevanje bolezni in krepitev zdravja prebivalstva je posledica definicije zdravja, ki jo je že leta 1948 postavila Svetovna zdravstvena organizacija; »Zdravje za vse« pa je geslo nove zdravstvene politike in cilj, ki ga je leta 1977 opredelila Svetovna zdravstvena politika na svoji 30. skupščini. Preprečevanje bolezni in pospeševanje zdravja nista izolirani dejavnosti, ki ju izvaja zdravstveno osebje; v veliki meri sta odvisna od posameznika in od družbe kot celote. Zato je globalni strategiji »Zdravje za vse« sledila evropska, ki so jo leta 1984 sprejele države evropske regije Svetovna zdravstvene organizacije. Ta je s svojimi 38 cilji in določitvijo pogojev in načinov, kako te cilje doseči, predstavlja prvi okvir evropske zdravstvene politike. Na prelomu preteklega stoletja se je usmerjenost v krepitev zdravja in preprečevanje bolezni tako okrepila, da so jo nekatere evropske države vključile v politične dokumente, kot npr. angleški »The health of the nation« (1), zavarovalnice in nacionalne zdravstvene oblasti pa v pogodbe z izvajalci primarnega zdravstvenega varstva. Sprejetje definicije »zdravje za vse« je pomenilo revolucionarno spremembo. Od tedaj je medicina stopila iz ordinacij in sama začela iskati tiste, ki naj bi bili pomoči potrebni. Tako se mora zdravnik v času svojega šolanja naučiti, kako ohranjati zdravje ljudi in ne samo kako zdraviti njihove bolezni. Naučiti se morajo prevzeti pobudo in tudi kako premagovati ovire, ki se pri izvajanju primarne preventive pojavljajo.Taka stališča so sprejeta tudi v dekleraciji skupine Leuuwenhorst, ki je pripravila definicijo dela zdravnike družinske medicine (2) , sprejelo jih je tudi slovensko zdravniško društvo na sedmem kongresu SZD (3). Pri oblikovanju odnosa bodočih zdravnikov do izvajanja preventivnih dejavnosti nasploh ima pomembno vlogo mentor, ki mora znati iz izkušenj in neprestanega dotoka novih spoznanj izluščiti tiste vsebine, ki so relevantne za določeno okolje in populacijo (4, 5). Mentorjev sistematični pristop in organizacija preventivnega dela ostajata trajen vzor vsakemu študentu. Motivacija je vselej gonilna sila primarne preventive in je odvisna od odnosa zdravnika družinske medicine do nje in ki ga je izgradil bodisi ob dobrem mentorju, ali kasneje pri svojem delu. Prepričanje o pomembnosti preprečevanja srčnožilnih bolezni so podkrepile tudi epidemiološke raziskave, na osnovi katerih so izračunali deleže prepričljivih bolezni in smrti. Tako naj bi bilo prepričljivih 45% smrti zaradi bolezni srca in ožilja, in 50% vseh zapletov sladkorne bolezni (6, 7). Vsi raziskovalci se tudi strinjajo, da ima znotraj zdravstva osnovna zdravstvena dejavnost največ možnosti, da pripomore k pospeševanju zdravja. To možnost ji daje predvsem njen specifičen položaj sistemu zdravstvenega varstva. Zaradi tesnega stika s prebivalstvom so možnosti vplivanja na življenjski slog in izvajanje preventivnih programov velika (8). Zdravstvo ima kljub nekaterim izjemam med prebivalstvom relativno velik ugled in že zelo preproste nasvete si ljudje zapomnijo ter pogosto tudi upoštevajo (9). Nobenega dvoma ni, da preventiva bolezni srca in ožilja predstavlja pomemben element zdravnikove dejavnosti, še prav posebej pa zdravnika družinske medicine. Vendar so se ob splošnem navdušenju nad novim poslanstvom zdravstva, pojavili tudi kritiki, ki opozarjajo na senčne strani in dileme preventive in ki so zlasti kritični do sistematičnih presajanj celotne populacije. Preprečevanje bolezni namreč ni zdravljenje, kot ga je poznala medicina dolga stoletja svojega razvoja, saj je odnos med bolnikom in zdravnikom tu povsem drugačen. Medtem, ko se pri zdravljenju bolnik oglasi pri zdravniku na lastno željo, je pri preventivi zdravnik ali

1 Asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., ZD Adolfa Drolca Maribor, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor.



zdravstvena ustanova tista, ki prepričuje človeka, da mora spremeniti svoj življenjski stil, čeprav se počuti povsem zdravega. Ta spremenjen odnos ima pomembne etične posledice. Preventivna medicina ima več skupnega z etiko in politiko ter interesi kot z relativnim tveganjem in znanostjo (8).

Etične dileme preventivnih programov

Lažno pozitivni in lažno negativni rezultati Merila za uspešno presajanje je postavil Wilson že leta 1976. Ti so: bolezen mora biti pogosta in resna, njen naravni potek mora biti razumljiv, obstajati mora test, dostopno mora bit sprejemljivo zdravljenje, zdravljenje mora ugodno vplivati na potek bolezni. Ukrepov, ki bi ustrezali tako strogim kriterijem je izredno malo (10), zaradi česar ima večina promocijskih programov svojo utemeljitev v izgovoru, da »ne more škoditi«, kar je prav gotovo nedopustno. Lažno pozitivni izvidi preventivnih programov lahko opredelimo kot sila neprijeten »stranski učinek preventive«, katerih rezultat je ne samo nepotrebna zaskrbljenost ljudi, pač pa tudi vrsta nepotrebnih dodatnih diagnostičnih in terapevtskih postopkov, ki prav tako prinašajo določen odstotek zapletov. Eden pomembnih stranskih učinkov je tudi prevelika odvisnost od zdravnika, saj se zdrav človek pri katerem smo našli katerega od dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja, »v prelevi« v bolnika, ki terja pomoč zdravnika in zdravstvene službe (8). S tem pa se močno poveča število obiskov v že itak preobremenjenih ambulantah in se po nepotrebnem ustvarjajo čakalne vrste. Učinki preventivnih programov pa so lahko tudi v nasprotju z velikimi materialnimi stroški, ki obremenjujejo zdravstvene ustanove ali zdravstveno zavarovanje, kar je v sodobnem času, ko že tako ali tako primanJkuje zdravstvenega denarja, lahko še kako velik problem. Strokovnjaki s področja medicinskega prava so mnenja, da bi se morala presajanja obravnavati kot raziskovalni projekti v vseh primerih, ko njihova učinkovitost ni jasno dokazana. To bi pomenilo pristanek preiskovancev, ki morajo pred postopkom vedeti za naravo presajanja, kakšen je test, kakšna je njegova senzitivnost in specifičnost. Še prav posebej jih je treba opozoriti, kakšne so lahko posledice lažno pozitivnih in lažno negativnih rezultatov in kakšni so potencialni stranski učinki presajanja. V obratnem primeru imajo preiskovanci pravico do tožb in imajo tudi veliko upanja na uspeh (13). Večina preventivnih programov pomeni eksperimentiranje na populacijah in ni podvrženo etičnim kriterijem, za razliko od eksperimentiranja na posameznikih, kar je nedopustno. Preventivna medicina bi morala biti enako podvržena etični kontroli, kot vsi drugi postopki v zdravstvu.

Promocija zdravja zahteva velika sredstva Kar pri 79% populacije je mogoče s sodobnimi metodami presajanja najti kak dejavnik tveganja za bolezni srca in ožilja, pri katerem bi bilo potrebno ukrepati (11). Podobne rezultate so dale tudi slovenske študije (14,15). Noben medicinski sistem na svetu, tudi tisti, ki za zdravstvene storitve namenjajo največ sredstev, ni sposoben izvesti tako velike zdravstvene intervencije. Ukrep je možen le na javnozdravstveni ravni s programi promocije zdravja usmerjenimi v celotno prebivalstvo. Ugotoviti stanje, pri katerem bi morali ukrepati in potem ne storiti ničesar, do česar neizogibno pride zaradi pomanjkanja denarja, pa je etično nedopustno (8). Z masovnimi kampanijami v Angliji in na Švedskem so npr.uspeli le marginalno zmanjšati vrednosti holesterola in krvnega tlaka (16). Etična dilema tega problema je v tem, da zatrpamo zdravnika z dodatnim delom na novo odkritem problemu, zaradi česar se lahko zgodi, da zaradi preobremenjenosti zanemari druge bolnike, ki so ravno tako potrebni njegove pozornosti.

Bolezen -pravična kazen za življenjske užitke Motivacija vsakega posameznega človeka omogoča ali pa omejuje pripravljenost človeka, da bi spremenil svoje navade. Filozofija »jej, pij in bodi vesel, kajti jutri bomo vsi pomrli« je v nasprotju s filozofijo promocije zdravja, je pa zelo blizu mladim (16). Njihova pripravljenost spremeniti socialne in družbene navade prihaja počasi in kot odgovor na zunanje pobude in notranjo pripravljenost in motivacijo. Včasih ljudje niso poznali življenjskega stila, poznali so življenje. Bolezen je bila njihova skrb in odgovornost. Z novo definicijo zdravja se je zdravstvena služba spremenila in razširila svoje horizonte s telesnih problemov na revščino, nesrečo in celo lepoto. Če je zdravje normalno in če je bolezen krivda, to pomeni, da lahko bolnikom



začnemo odrekati sočutje in usluge. Obstaja realna nevarnost, da uveljavimo tiranijo zdravja, po kateri so tisti, ki so bolni, tudi tisti, ki se ne obnašajo primerno (8). Paternalistični odnos medicine do ljudi je eden glavnih očitkov preventivnih programov (17). Bolj ko se vmešava medicina v posameznikovo obnašanje, bolj je ta odvisen in tako torej manj zdrav. Medicina ne more popraviti vsega, tudi ljudje ne morejo preprečiti vseh bolezni. Po mnenju nekaterih avtorjev, gre za novo religijo, po kateri gledamo na bolezen, kot na kazen za tiste, ki še niso sprejeli nove poti zdravega načine življenja, kar naj bi pomenilo družbeno sprejemljivo obnašanje. Bolezen je po tem gledanju pravična kazen za tiste, ki kadijo, so predebeli in se ne ukvarjajo s športom. Medicina ne bi smela imeti pooblastila, da nadzira človekovo obnašanje zaradi tega, ker znanstveno utemeljeno predvideva, da bi bilo to dobro za telesno zdravje posameznika. Skrivnost je v tem, da smo manj nestrpni do tistih, ki se ne obnašajo, kot bi mi želeli (8). Ideologija preventivne medicine je v bistvu totalitarna, saj programi preprečevanja bolezni nadomeščajo osebne zdravstvene cilje s cilji, ki jih je postavila družba. Gotovo je, da so še hujše usode kot smrt. Dolgo življenje pa je lahko tudi muka in kazen, če si pokopal svoje otroke in ko je končni učinek dolgega življenja revščina, inkontinenca, odvisnost ali demenca. Zdravniki in epidemiologi naj informirajo, ne pa ukazujejo ljudem, kaj početi na osnovi medicinskih dogem.

Sklep Večina zdravnikov družinske medicine po svetu in tudi pri nas in praktično vsa njihova združenja se strinjajo s tem, da je preventiva bolezni srca in ožilja pomemben način dela s katerim lahko medicina v tretjem tisočletju pripomore k izboljšanju zdravstvenega stanja ne smo posameznika, pač pa tudi celotnega prebivalstva. K temu dejstvu pripomorejo številne prednosti družinske medicine kot npr. razpredenost ambulant družinske medicine; dostopnost do svojega zdravnika ne glede na spol, starost, zaposlitev, premoženjski status, poglobljen in zaupljiv odnos med bolnikom in njegovim osebnim zdravnikom, stalnost in ne nazadnje pozitivna stališča zdravnikov družinske medicine do preventive. Zavedati se je treba tudi ovir za uspešne preventivne akcije v družinski medicini: preobilica dela in pomanjkanje ustrezne motivacije, majhna uspešnost, pičla preprosta priporočila, neustrezno nagrajevanje, ter manjkajoča podpora zlasti pri prizadevanjih, ko uspehi niso ravno bleščeči in ravno tako odnosa bolnikov do preventive, ki so pogosto nezadovoljni prav zaradi skopih informacij. Zato mora zdravnik družinske medicine premagati predsodke v sebi smem in spregovoriti o nezdravem načinu življenja svojih bolnikov (19). Z razvojem preventive srčnožilnih bolezni pa so se pojavili tudi njeni stranski učinki, ki jih ne smemo prezreti. Sodelovanje v preventivnem programu mora biti izbira posameznika, nikakor pa njegova dolžnost. Zdravnik v osnovni zdravstveni dejavnosti ima ključno vlogo pri pojasnjevanju prednosti preventive in tudi pri kritičnem presojanju le te. Osebni stik v ambulanti, kjer krepimo bolnikovo avtonomnost, ne pa njegove odvisnosti, je tisti, ki je tako zdravnikom kot bolnikom najbližji in najlažje sprejemljiv. Tu je možno učinkovito ukrepati z minimalnimi intervencijami, kot so odsvetovanje kajenja in odsvetovanje tveganega pitja alkohola. Najbolj smiselno je ljudem svetovati naj manj jedo, se več gibljejo in manj pijejo. Zanesljivo učinkovita preventivna programa v družinski medicini sta zdravljenje hipertenzije in odsvetovanje kajenja ter tudi sekundarna preventiva pri ljudeh po prebolelem infarktu. Kako svetovati ljudem naj uživajo življenje, ki ga še imajo pred seboj in kako jim svetovati, kako naj živijo, da bodo živeli kvalitetno, pa je stvar vsakega posameznega zdravnika.

Literatura 1. Fowler G, Gray M, Anderson P. Prevention in general practice, second adition. Oxford University Press

1993; 1-3. 2. The General practitioner in Evrope. A steatment by the working party appointment by the second Evropean

Conference on the Teaching of Generak Practice. Leuuwenhorst, Netherlands 1974. 3. Drinovec J, rode m, Opačič S. preventiva v medicini. Zdrav vest 1988; 57: 77-80. 4. Morrisey Jp, Harris Rp, Kincade-Norbum J, McLaughin C, Garrett JM, Jacman AM, Stein JS, Lannon C,

Scwartz RJ, Patrick DL, Koch GG. Medicare reimimbursement for preventive care. Changes and performance of services, quality of life, and health care costs. Med Care 1995; 33: 315-31.

5. Prevention in Primary Care. Recommendations for promoting good practice. Cidi 2000. Copenhagen: WHO Regional office for Evrope, 1994:1-216.

6. David Ak. Challenges in personal and public health promotion: the primary care physician perspektive. Am J Prev Med 1994; 10(suppl): 36-8.

GRM M, ROPRET M, POTOČNIK-VIRNIK N, KERSNIK J. DEBELOST


DEBELOST Marjana Grm1, Marta Ropret2, Nuša Potočnik-Virnik3, Janko Kersnik4

Uvod Zdravnik družinske medicine ima kot zdravnik prvega stika poleg kurativne dejavnosti tudi pomembno vlogo v preventivi kroničnih nenalezljivih bolezni, kot so npr. bolezni srca in ožilja (SŽB), ki so vodilni vzrok obolevnosti in smrtnosti pri nas in v svetu (1-10). SŽB so po značaju socialno medicinske bolezni, med seboj povezane z istimi dejavniki tveganja: − spremenljivimi: povečana telesna masa, nezdrava prehrana, kajenje, prekomerno uživanje alkoholnih pijač,

telesna nedejavnost in življenje v stresu. Za odpravljanje teh dejavnikov velja predvsem zdravstvena vzgoja prebivalcev. Poznamo pa tudi fiziološke (biokemične, presnovne) dejavnike, kjer je za odpravljanje potreben individualen pristop. V to skupino uvrščamo tudi bolnike, ki že imajo arterijsko hipertenzijo, dislipidemijo, hiperglikemijo ali sladkorno bolezen, povečane trombogene dejavnike (zvišan fibrinogen, F VII, F VIII, PAI-1, t-PA, itd.), zvišan homocistein in zvišan CRP.

− nespremenljivimi: spol, starost, tip človeka in družinska obremenjenost in že prebolele bolezni srca in ožilja (2).

Dejavniki tveganja so kazalci, ki napovedujejo verjetnost nastanka ali razvoja SŽB pri posamezniku (5, 6, 7). Pomembno je, v kakšni meri določen dejavnik tveganja ogroža posameznika in koliko dejavnikov tveganja bolnika ogroža, saj se na podlagi tega odločamo, kakšne naj bodo njihove dopustne vrednosti. Vemo namreč, da več dejavnikov tveganja ogroža bolnika mnogo bolj kot vsota posameznih dejavnikov, saj ogroženost narašča multiplikativno. Preprečevanje kroničnih nenalezljivih boleznih temelji na prepoznavanju, vrednotenju in spremljanju pridruženih bolezni in dejavnikov tveganja. Želeli bi celo, da bi čim preje odkrili ljudi z že izraženimi napovednimi dejavniki za razvoj posameznih dejavnikov tveganja in bolezni BSŽ. Tako bi lahko s pravočasno in dovolj intenzivno motivacijo za zdravo življenje ohranili prebivalce čim dlje zdrave (2), to je še preden bolnika prične ogrožati več dejavnikov tveganja in še preje, preden se pojavijo s tem povezane bolezni. Program preventivnih pregledov in zdravstvene vzgoje nam omogoča tako prepoznavanje ogroženih bolnikov, njihovo motiviranje za spremembo življenjskega sloga ter posledično prilagajanje (predvsem zmanjševanje) vplivanja na dejavnike tveganja. Družinski zdravniki smo že opazili, da je motiviranje za spremembo življenjskega stila in vztrajanje na tem resen problem, s katerim se bomo morali še spoprijeti. Prekomerno telesno težo in debelost definiramo kot prekomerno kopičenje maščevja v telesu. Razvije se, kadar je energetski vnos večji kot je poraba energije za bazalni metabolizem in celotno telesno dejavnost. Energetsko neravnovesje traja dlje časa. Poznamo eksogene in endogene vzroke debelosti. Debelost je posledica različnih dejavnikov, med drugim družinske obremenjenosti (genetski vzroki), nepravilne prehrane, metabolnih motenj, vplivov iz okolja - psihosocialnih vzrokov, telesne nedejavnosti, kulture, socialno-ekonomske strukture prebivalstva. Maščobno tkivo se razlikuje po presnovnih značilnostih. Maščobne celice s pretežno alfa 2 receptorji se nahajajo pretežno v gluteofemoralnem predelu in so značilnost ginoidne debelosti, tiste z beta 1 receptorji pa pretežno v trebušnem predelu in jih srečujemo pri androidni (visceralni, trebušni) debelosti. Presežek maščobnega tkiva gre lahko na račun hipertrofije in hiperplazije maščobnih celic. Lipolizo zavirajo kateholamini preko alfa 2 receptorjev in jo spodbujajo preko beta 1 receptorjev. Vsi našteti dejavniki vplivajo na razporeditev maščevja. Preobilna količina maščevja povzroča poleg tipičnega izgleda zaradi razporeditve maščevja še številne

1 Marjana Grm, dr. med., Zdravstveni dom Radovljica, Kopališka cesta 7, 4240 Radovljica. 2 Marta Ropret, dr. med., Splošna ambulanta Kropa, Zdravstveni dom Radovljica, Kopališka cesta 7, 4240 Radovljica. 3 Nuša Potočnik-Virnik, dr. med., Zdravstveni dom Radovljica, Kopališka cesta 7, 4240 Radovljica. 4 Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., Zdravstvena postaja Kranjska Gora, Zdravstveni dom Jesenice, Koroška 2, 4280 Kranjska Gora.



simptome, med njimi je zmanjšana respiratorna kapaciteta, zmanjšana je gibljivost prsnega koša. V skrajni obliki govorimo o sindromu Pickwick (hipoventilacija, retenca CO2 s hipoksijo), številne so tudi ortopedske težave zaradi obrabe sklepov in mehanične poškodbe kože, poslabšajo se krčne žile. Debelost deluje tudi kot neodvisni dejavnik tveganja za hipertrofijo levega prekata (celo brez arterijske hipertenzije). Povečana je splošna umrljivost. Debelost sama je pogosto povezana s povišanim krvnim pritiskom, sladkorno boleznijo tip II zaradi povečane periferne rezistence na inzulin, zvišanimi trigliceridi zaradi motene tvorbe VLDL lipoproteinov v jetrih, povišan je celokupni in LDL holesterol ter znižan HDL holesterol, povečana je zaspanost zaradi nočnih apnoičnih atak, do katerih prihaja zaradi zapore dihalnih poti, pogosto je moten menstrualni ciklus v obliki oligo ali amenoreje, pogostejše so nekatere vrste raka (dojke, endometrij in telo maternice, jajčniki, prostata, debelo črevo, vključno z rakom danke). Pogostejše so tudi bolezni žolčnika. Visceralna debelost je nevarnejša za razvoj BSŽ kot ginoidni tip. Visceralno debelost pri moških spremlja aterogeni profil lipoproteinov v plazmi. Nekateri avtorji, npr. J.P. Despres iz Quebeca navajajo trias netradicionalnih označevalcev BSŽ pri moških z visceralno debelostjo, to so: hiperinzulinemija, povečana koncentracija apolipoproteinov B in povišan VLDL holestrol. Ta trias za 20 krat poveča tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja. Ugotovili so, da ima kar 80 % moških z obsegom pasu, ki je večji kot 90 cm in povišano vrednost trigliceridov na tešče (po 12 urah stradanja) prisoten omenjeni trias in visoko ogroženost za razvoj bolezni srca in ožilja. Celo v odsotnosti hipertenzije, povišanega holestrola in povišanih trigliceridov je tveganje za razvoj BSŽ pri ljudeh z visceralnim tipom debelosti močno povečano. Nasprotno pa je le 10 % ljudi, ki imajo normalen obseg pasu in jutranjo vrednost trigliceridov v normalnem območju, tudi ogroženih. Na pomen visceralne debelosti so opozarjali že drugi avtorji, med njimi tudi Francoz J. Vague. Presnovne komplikacije, ki se kažejo v zvezi z visceralno debelostjo so sladkorna bolezen tip II in hiperlipoproteinemija s povišanimi trigliceridi, znižanim HDL holesterolom in povišanim razmerjem med celokupnim in HDL holesterolom. V krvi se povečajo predvsem gosti majhni in hudo aterogeni delci, ki jih je kar 25 % več vezanih na apolipoprotein B. Na tešče je pri bolnikih z visceralno debelostjo prisotna tudi hiperinzulinemija, z njo pa je povezana intoleranca za glukozo. Zato je pomembno poleg ugotavljanja ITM tudi merjenje obsega pasu. Ob preventivnih pregledih merimo tudi obseg pasu, žal pa ta kazalec pri vrednotenju tveganja za razvoj BSŽ še ne uporabljamo povsem ustrezno, saj kriteriji, ki jih uporablja ZZZS ne vključujejo tudi tega parametra. Kadar je obseg pasu večji od 90 cm (po mnenju drugih avtorjev 102 cm) za moške ter 88 cm pri ženskah, gre za akumulacijo maščobnih celic po visceralnem tipu. Če je temu pridružena še povišana vrednost trigliceridov (več kot 2 mmol/l na tešče, je potrebno bolnike opozoriti na močno povečano tveganje za razvoj BSŽ, saj imajo zelo verjetno kar v 80 % prisotno tudi hiperinzulinemijo in povišano koncentracijo koncentracijo apolipoproteinov B. Zato velja še skrbnejša obravnava teh bolnikov. V motiviranje za spremembo življenjskega sloga je potrebno vložiti še več energije. Poleg nevarnosti za telesno zdravje predstavlja debelost tudi nevarnost za duševno zdravje, saj je pogosto povezana z občutji anksioznosti in depresije. Lahko je prizadeta samopodoba. Debelost predstavlja tudi ovire pri zaposlovanju, debeli ljudje imajo navadno težave pri opravljanju svojega dela in so tudi na socialnih področjih zapostavljeni. Prekomerna telesna teža in debelost sta torej napovedna dejavnika za nastanek posameznih dejavnikov tveganja SŽB, kot so: povišan arterijski tlak, povišan krvni sladkor, povišan holesterol in torej hkrati tudi posredni dejavnik tveganja SŽB ter ostalih z njo povezanih bolezenskih stanj. Debelost izražamo indeksom telesne mase (ITM – razmerje med telesno težo in kvadratom telesne višine, izražene v metrih). ITM je mera, ki izraža splošno stanje prehranjenosti in jo lahko povežemo s stopnjo tveganja za zdravje (3). Druga metoda, ki jo prav tako lahko uporabimo je razmerje med obsegom pasu in bokov. Ta podatek uporabimo za ugotavljanje trebušne debelosti, ki neodvisno od teže povečuje tveganje za razvoj bolezni srca in ožilja. Merimo nad najožjim delom telesa v pasu in najširšim delom nad zadnjico ali čez kolke. Kadar je razmerje (WHR= waist hip ratio)) večje kot 1 pri moških in večje kot 0,86 pri ženskah, je tveganje povečano. Uporabimo lahko tudi obseg trebuha v višini popka, ki naj bo pri moškem manjše od 94 cm in pri ženskah manjše od 80 cm (po mnenju drugih avtorjev so te meje nekoliko drugačne). Pri obsegu, ki je pri moških večji od 102 cm in pri ženskah več kot 88 cm, tveganje zelo poraste. Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je debelost od leta 1997 definirana kot bolezen (4). Junija 1999 pa so bila v Milanu na Evropski konferenci o debelosti sprejeta stališča v zvezi z diagnostiko in zdravljenjem, saj je glede na povečanje prevalence v svetu debelost dobila razsežnost epidemije (4). Po zadnji Framinghamski študiji ima v Združenih državah Amerike (ZDA) 61 % prebivalcev med 20. in 74. leti s prekomerno telesno težo oziroma je predebelih. Nurse's Health Study in Health Profesionals Follow-up Study sta potekali kar 10 let in sta od leta 1986 do 1996 spremljali ženske in moške z namenom, da bi ocenili tveganje za razvoj bolezni, ki so povezane s čezmerno telesno maso. Študije so pokazale, da je tveganje za razvoj



sladkorne bolezni, žolčnih kamnov, hipertenzije, srčnih bolezni in kapi pri moških in ženskah naraščalo s stopnjo čezmerne telesne mase. Ko so ljudi, ki so imeli ITM med 18,5 in 24,9 primerjali z ljudmi, ki so imeli ITM več kot 35,0, je bilo tveganje za razvoj sladkorne bolezni za 20 krat večje (relativno tveganje je bilo 17,0 pri ženskah in 23,4 pri moških). Relativno tveganje pri ljudeh s telesno maso med ITM 25-29,9 pa je bilo manjše, vendar še vedno v škodo debelejših. Da bodo zboleli za žolčnimi kamni je bilo relativno tveganje pri slednjih 1,9; za hipertenzijo 1,7; za hiperholesterolemijo pa 1,1; za obolenja srca pa 1,4. Spremljali so tudi pogostnost možganske kapi in tudi raka na debelem črevesu. Tudi za ti dve bolezni je bilo relativno tveganje za pojav pogostejše, kot pri ljudeh z normalno telesno maso. Če bi želeli zmanjšati tveganje za razvoj kroničnih bolezni, bi morali težiti k ITM med 18,5 in 21,9, to je k vitkosti. V Sloveniji je imelo v letu 1999 prekomerno telesno težo kar 40,9 % Slovencev (3). Danes si debelost razlagamo kot posledico hormonske motnje, saj lahko sledimo novemu znanju o vplivu hormona leptina na debelost. Izločajo ga maščobne celice in ima presnovne in nevroendokrine lastnosti. Leptin aktivira specifične receptorje v hipotalamusu, ta pa preko nevropeptidov uravnava apetit in porabo telesne energije. Pri debelih ljudeh je serumska raven leptina višja kot pri ljudeh z normalno telesno maso. Koncentracija leptina se pri stradanju zmanjša. Vpleta se v metabolizem glukoze in izločanje inzulina ter v patogenezo polimetabolnega sindroma. Verjetno je soodgovoren tudi za razvoj ateroskleroze in tromboze, sladkorne bolezni in arterijske hipertenzije pri debelih. Ima pomembno vlogo pri uravnavanju hormonov nadledvičnice, ščitnice, spolnih hormonov in rastnega hormona. Prav tako je pomemben vpliv leptinske rezistence in leptina samega na patogenezo debelosti. Leptinska rezistenca namreč pri debelih ljudeh zmanjša učinek leptina (ni jasno ali gre za receptorsko ali poreceptorsko motnjo, inaktivacijo leptina z vezavnimi beljakovinami ali za moten prehod leptina iz krvi v likvor). Pričeli so že s poskusnim zdravljenjem, ki je zaenkrat še v fazi preizkušanja, kaže pa, da je rekombinantni leptin pri zdravljenju debelosti zmerno učinkovit. (11). Žal vzročnega zdravljenja, na katerega bi lahko sklepali na podlagi novih znanj, še ni. Zdravljenje bolezni, ki so povezane s prekomerno telesno težo je kompleksno in dolgotrajno. Pri nas uporabljamo za zdravljenje delavnice hujšanja v različnih oblikah. Druge oblike zdravljenja se pri nas uporabljajo v manjšem ali minimalnem obsegu (zdravljenje z znanimi zdravili: Adipex, Xenical, Reductil in kirurško zdravljenje). Zmanjševanje prekomerne telesne teže v delavnicah zdravega hujšanja je kratkoročno uspešno in poceni. Preventiva temelji na: − motivaciji zdravega življenjskega sloga pri ljudeh s prekomerno telesno težo − vzgojno zdravstveni dejavnosti, to je vključevanju v delavnico zdrave prehrane, telesne dejavnosti in

zdravega hujšanja posameznikov z ITM nad 21 in 24,9 in abdominalnim kopičenjem maščevja, posameznikov z ITM od 25 do 29,9 , pri katerih je tveganje za razvoj bolezni in srca večje kot 20 % v naslednjih 10 letih ter vseh posameznikov z ITM nad 30

Zdravnik družinske medicine ima torej pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju posameznikov s prekomerno telesno težo in s tem možnost za preprečevanje in zdravljenje debelosti in z njo povezanih bolezenskih stanj.

Namen in cilj Z raziskavo smo želeli poudariti pomembno vlogo prekomerne telesne teže in debelosti pri razvoju SŽB. Na podlagi analize podatkov (preventivni pregledi odraslih) smo želeli ugotoviti: − kolikšna je prisotnost dejavnikov tveganja SŽB pri posameznikih z ITM nad 25 − kolikšna je prisotnost dejavnikov tveganja SŽB pri posameznikih z normalno telesno težo − ali obstajajo razlike med spoloma − povezavo med telesno neaktivnostjo in debelostjo

Preiskovanci Populaciji moških v starosti med 35. in 65. letom in žensk v starosti med 45. in 70. letom smo v okviru preventivnih pregledov za preventivo SŽB odraslih poslali presejalne vprašalnike. V obdobju devetih mesecev leta 2002 smo tri zdravnice pregledale 557 posameznikov, ki so odgovorili na ta vprašalnik. Od tega je bilo pregledanih 291 moških (52 %) in 266 žensk (48 %).

Zbiranje podatkov Vsem preiskovancem smo opravili klinični pregled z merjenjem telesne teže, telesne višine, obsega pasu in arterijskega tlaka ter opravili laboratorijske preiskave (holesterol, krvni sladkor, trigliceridi, HDL holesterol, pri več kot 20 % ogroženih za razvoj BSO pa smo posneli tudi EKG). Preiskovanci so izpolnili tudi vprašalnik o svojih življenjskih navadah.



Stanje prehranjenosti populacije izražamo z indeksom telesne mase (ITM), ki se izraža kot razmerje telesne mase in kvadratom telesne višine v metrih. Tabela 1. Ocena stanja prehranjenosti z ITM (definirane meje) (3). Stanje prehranjenosti ITM (kg/m²) Nedohranjeni do 18,5 Normalno prehranjeni 18,5-24,9 Čezmerno prehranjeni 25,0-29,9 Debelost - I.stopnje 30,0-34,9 Debelost - II.stopnje 35,0-39,9 Izredno debeli - debelost III.stopnje 40,0 in več Glede na stanje prehranjenosti smo bolnike razvrstili v tri skupine in sicer: Normalno prehranjeni 24,9 in manj Čezmerno prehranjeni 25,0-29,9 Debeli 30,0 in več

Obdelava podatkov Podatke smo analizirali in statistično obdelali s programom SPSS. Za analizo numeričnih spremenljivk smo izvedli t-test, za obdelavo atributivnih spremenljivk pa test hi-kvadrat. Dopustno tveganje je bilo 5 %. Bolnike smo razdelili po spolu in starostnih razredih po 10 let ter jih razvrstili po ITM skupinah.

Rezultati

Opis vzorca V času od 1. 1. 2002 do 31. 10. 2002 smo opravile 557 preventivnih pregledov pri bolnikih, ki so bili vključeni v analizo ogroženosti SŽB. Od tega je bilo pregledanih 291 moških (52 %) in 266 žensk (48 %). Povprečna starost preiskovancev je bila 54 let. Najmlajši preiskovanec je bil star 35 let, najstarejši pa 70 let.

52%

48%moškiženske

Slika 1. Delež preiskovancev po spolu. Izračunali smo povprečen ITM za ženske in moške ter jih razdelili znotraj posameznih ITM skupin. Povprečni ITM za ženske znaša 28,3, za moške pa 28,0. V skupini normalno prehranjenih je le 18,2 % moških in 25,8 % žensk, medtem ko je v skupini prekomerno prehranjenih in debelih kar 81,8 % moških ter 74,2 % žensk.



27.850

27.900

27.950

28.000

28.050

28.100

28.150

28.200

28.250

28.300

ITM

1

moški

ženske

moškiženske

Slika 2. Primerjava med moškimi in ženskami glede na povprečen ITM.

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

24,9 in manj 25-29,9 30 in večITM skupine

Moški

Ženske

Slika 3. Razdelitev preiskovancev po ITM skupinah in glede na spol.

22%

45%

33%

24.9025-29.9030.00

Slika 4. Razdelitev celotne populacije po ITM skupinah.



Normalno telesno težo ima le 25,8 % celotne populacije, 45,5 % jih je prekomerno prehranjenih, 32,7 % jih je predebelih. Iz tega je razvidno, da je celotna populacija prekomerno prehranjena oziroma predebela (p < 0,05).

26.500

27.000

27.500

28.000

28.500

29.000

29.500

30.000

ITM

30-39 40-49 50-59 60-69 70 in več

starostne skupine

Slika 5. Povprečni ITM po starostnih skupinah. Iz priloženega histograma je razvidno, da je povprečni ITM znotraj vseh starostnih skupin povišan in se giblje v kategoriji čezmerne prehranjenosti. Po 50.letu ITM narašča,presenetljivo pa je zelo visok povprečni ITM v najmlajši starostni skupini.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 2 3

ITM

KT sistolni KT

diastolni KT

Slika 6. Povprečne vrednosti sistoličnega in diastoličnega tlaka znotraj ITM skupin. Legenda: ITM 1 = 24.9 in manj ITM 2 = 25-29.9 ITM 3 = 30 in več.



0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%


NormalenPovišan

Slika 7. Delež moških z normalnimi in povišanimi vrednostmi KT znotraj ITM skupin. Legenda: normalen krvni tlak <= 130/80 mmHg povišan krvni tlak > 130/80 mmHg.

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%


NormalenPovišan

Slika 8. Delež žensk z normalnimi in povišanimi vrednostmi KT znotraj ITM skupin. Povišan krvni tlak (KT) je eno najpogostejših bolezenskih stanj povezanih s prekomerno telesno težo. V skupini z ITM 24.9 in manj ima normalen KT 42,6 % žensk in 50,9 % moških, v skupini z ITM od 25-29,9 ima le še 29,2 % žensk in 39,5 % moških normalen KT, v skupini z ITM nad 30 pa zasledimo normalne vrednosti KT pri komaj 21,1 % žensk in 23,1 % moških. V preiskovani populaciji vidimo trend naraščanja vrednosti tako sistoličnega kot tudi diastoličnega KT pri obeh spolih v povezavi z večanjem ITM ( p< 0,05 ).



5.000

5.200

5.400

5.600

5.800

6.000

6.200

6.400

KS

1

24.90

25-29.90

30.00

ITM

24.9025-29.9030.00

Slika 9. Povprečne vrednosti krvnega sladkorja (KS) znotraj ITM skupin.

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%


NormalenPovišan

Slika 10. Delež moških z normalnimi in povišanimi vrednostmi KS znotraj ITM skupin.



0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%


NormalenPovišan

Slika 11. Delež žensk z normalnimi in povišanimi vrednostmi KS znotraj ITM skupin. Legenda: normalne vrednosti KS < 6,0 mmol/l povišane vrednosti KS > 6,0 mmol/l. Povišane povprečne vrednosti KS opažamo v skupini ITM 30 in več, medtem ko so povprečne vrednosti KS znotraj skupine ITM 25-29,9 v primerjavi s skupino ITM 24,9 in manj sicer večje vendar še v mejah normalnih vrednosti. Iz dobljenih podatkov je razvidna tendenca naraščanja KS z naraščanjem ITM (p =0,01). 39,6 % moških in 32,2 % žensk z ITM 30 in več ima povišane vrednosti KS v primerjavi z referenčno skupino (ITM 24,9 in manj), kjer ima povišane vrednosti KS le 18,9 % moških in 10,3 % žensk.

5.100

5.200

5.300

5.400

5.500

5.600

5.700

24.90 25-29.90 30.00

ITM skupine

hole

ster

ol

Slika 12. Povprečne vrednosti holesterola znotraj ITM skupin.



0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%


NormalenPovišan

Slika 13. Delež moških z normalnimi in povišanimi vrednostmi celokupnega holesterola znotraj ITM skupin Legenda: normalen holesterol <= 5,0 mmol/l povišan holesterol > 5,0 mmol/l.

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%


NormalenPovišan

Slika 14. Delež žensk z normalnimi in povišanimi vrednostmi celokupnega holesterola znotraj ITM skupin. Zvišana raven celokupnega holesterola je prisotna pri obeh skupinah z ITM s prekomerno telesno težo in debelostjo, kjer se povprečne vrednosti gibljejo med 5,7 in 6,3 mmol/l, vendar vrednosti ne naraščajo tako očitno z naraščanjem ITM (p =0,519), saj ima kar več kot 50 % preiskovancev v vseh skupinah ITM povišane.



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

24.90 25-29.90 30.00ITM skupine

>=5/t2-4/t<1/t

Slika 15. Delež telesno aktivnih preiskovancev v skupinah ITM. Legenda: telesna aktivnost <1x tedensko telesna aktivnost 2-4x tedensko telesna aktivnost >= 5x tedensko. Frekvenca telesne aktivnosti upada z naraščanjem ITM (p < 0.01). V referenčni skupini je več kot 5x tedensko aktivnih 54,5 % preiskovancev, medtem ko je v skupini ITM 25-29,9 aktivnih 39,2 % in v skupini z ITM 30 in več aktivnih le še 22,8 %. Telesno neaktivnih (telesna aktivnost manj kot 1x tedensko) je v skupini z ITM 30 in več kar 38,3 % preiskovancev, v referenčni skupini pa le 9,9 %.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

24.90 25-29.90 30.00ITM-skupine

STOPNJA KORONARNE OGROŽENOSTI ITM SKUPIN

>40%20-39.99%10-19.99%<9.99%

Slika 16. Stopnja koronarne ogroženosti ITM skupin.



0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%


<9,9910-19,9920-39,99>40

Slika 17. Delež koronarne ogroženosti moških znotraj ITM skupin.

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%


<9,9910-19,9920-39,99>40

Slika 18 Delež koronarne ogroženosti žensk znotraj ITM skupin. Legenda: koronarna ogroženost(KO): < kot 10 % - blaga 10-20 %- zmerna 20-40 %- visoka nad 40 %- zelo visoka. Stopnja koronarne ogroženosti se na osnovi podatkov iz Framinghamske raziskave oblikuje glede na bolnikov spol, starost, kadilski status, vrednost sistoličnega KT in celokupnega holesterola. Tako lahko na osnovi ITM le posredno sklepamo o stopnji koronarne ogroženosti, glede na skupno prisotnost iz debelosti izhajajočih dejavnikov tveganja. Ocenimo lahko le, da je v skupinah z ITM nad 25.0 večji odstotek posameznikov z zmerno in visoko stopnjo koronarne ogroženosti glede na referenčno skupino preiskovancev. Na koncu želim predstaviti še rezultate delavnic hujšanja, ki so potekale v našem zdravstvenem domu. Vključenih je bilo doslej 123 posameznikov. Jesenska šola hujšanja še ni končana, zato 18 posameznikov še nima vpisane končnega ITM. Sicer 4 udeleženci šole niso končali. Struktura po spolu je bila sledeča: 25 moških in 98 žensk. ITM pri ženskah je bil od 26-48 kg/m2, ITM pri moških pa od 29-37 kg/m2. Telesna masa se je gibala od 87 do 124 kg pri moških in od 68,1 do 127,9 kg pri ženskah. Pri obeh spolih smo zabeležili



maksimalno izgubo v kg, ki je znašala 14 kg, minimalno je izgubil en moški 2 kg, ena ženska pa ni nič shujšala. Slika 19 prikazuje udeležbo po spolu in starostnih skupinah.

415

36 31

51 2

13 900

510152025303540

0-40 40-50 50-60 60-70 70-80+

MŽ

starostni razredi (po letih)

štev

ilo

udel

ežen

cev

MŽ

Slika 19. Udeležba na delavnicah po spolu in starostnih skupinah. Slika 20 prikazuje trend izgube kilogramov. Kot vidimo, se povprečna izguba v kilogramih približuje 7 kg.

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

1 13 25 37 49 61 73 85 97

število sodelujočih

teža

(kg)

Izgubljeni kilogrami

Linearno(Izgubljenikilogrami)

Slika 20. Trend izgube kilogramov.



Slika 21 prikazuje množico posameznikov z ITM na začetku in ITM ob zaključku delavnice. Očitno so ITM po opravljeni delavnici zdravo hujšanje nižji, kot pred vstopom v delavnico.

20

25

30

35

40

45

50

1 9 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97 105

113

121

število udeležencov

BM

I BMI/konecBMI/zač.

Slika 21. ITM posaemznikov na začetku in ITM ob zaključku delavnice.

Razprava

Razprava o preiskovancih in metodologiji Namen raziskave je bil ugotavljanje pogostnosti dejavnikov tveganja za razvoj BSŽ pri bolnikih s prekomerno telesno težo v ambulanti družinskega zdravnika. Sama raziskava ima nekatere omejitve. Podatki so namreč pridobljeni na osnovi preventivnih pregledov odraslih v ZD Radovljica in ZP Kropa. Gre torej za raziskavo v specifičnem okolju, kjer so pričakovanja in praksa zdravnikov lahko drugačna od povprečne ambulante splošne medicine v Sloveniji. Želeli bi še posebej opozoriti, da je delež ljudi z višjim tveganjem v izbranih starostnih skupinah višji od povprečja, saj smo po priporočilih ministrstva pregledovali najprej bolnike z višjim tveganjem (določili smo ga po anketi oz. »Toronto« vprašalniku). Raziskavo bi v ZD želeli ponoviti po končanem petletnem obdobju, ko naj bi vključili celotno populacijo opredeljene starosti v občini Radovljica. Vzorec je tudi relativno majhen, ker je bil v raziskavo vključen le del posameznikov, saj bodo celotni preventivni pregledi opravljeni v petih letih in bo dejanska evaluacija dejavnikov tveganja za razvoj SŽB lahko narejena šele po koncu preventivnih pregledov.

Razprava o rezultatih Iz vzorca lahko povzamemo, da je v preiskovani populaciji 81,8 % moških in 74,2 % žensk, starih od 35-70 let, prekomerno prehranjenih oziroma predebelih. Od tega je bilo 50,3 % moških in 40,1 % žensk prekomerno prehranjenih ter 31,5 % moških in 34,1 % žensk predebelih. Povprečni ITM za moške znaša 28,0, za ženske pa 28,3. Na osnovi pridobljenih podatkov lahko potrdimo hipotezo (p < 0,05),da je naša populacija v celoti prekomerno prehranjena oziroma predebela (9). Povprečen ITM narašča s starostjo. Opažamo pa, da je povprečen ITM v najmlajši starostni skupini (30-39 let) nad 28,0, kar je najverjetneje posledica sodobnega načina prehranjevanja ("fast-food") in neaktivnega življenjskega sloga (9). Tako pri moških kot pri ženskah je bil povišan KT pogosto bolezensko stanje, ki je povezano z večanjem ITM. Povprečen KT v celotni pregledovani populaciji znaša 142/86 mmHg, prevalenca hipertenzije pa se povečuje z naraščanjem ITM (p<0,05). Podobno kot KT naraščajo vrednosti KS pri obeh spolih vzporedno z naraščanjem ITM. Več kot 50 % preiskovancev v vseh ITM skupinah ima povišane vrednosti celokupnega holesterola, vendar ni opaziti izrazitega večanja prevalence hiperholesterolemije z naraščanjem telesne teže. Najverjetneje na



celokupno vrednost holesterola poleg ITM vplivajo še drugi dejavniki, kot so: tip debelosti, družinska obremenitev, spol in starost ter način prehranjevanja (9, 10). Frekvenca telesne aktivnosti upada z naraščanjem ITM. Telesno neaktivne je kar 68 % preiskovane populacije, rezultati so skladni s podatki iz literature (5-10). Iz raziskave je razvidno, da imajo moški in ženske približno enako število dejavnikov tveganja za razvoj SŽB (pri tem zanemarimo kadilski status). Razlike med spoloma niso statistično značilne. Na osnovi nacionalnega programa preventive kroničnih nenalezljivih bolezni smo v opredeljenih zdravstvenih centrih pričeli izvajati delavnice zdravega hujšanja. Na podlagi dela doslej realiziranih delavnic hujšanja v ZD Radovljica, ki smo jih timsko vodili zdravnik-patronažna sestra-fizioterapevtka, lahko poudarimo pomembno vlogo spremenjenega pristopa k zmanjševanju telesne teže, ki temelji na usmerjenem spreminjanju življenjskih navad posameznika ter skupinskem delu v celotnem procesu hujšanja. Opisanih delavnic zdravega hujšanja se je udeležilo 123 posameznikov, od tega 98 žensk in 25 moških v starosti od 37-71 let. Vključeni so bili posamezniki po opravljenem preventivnem pregledu, na podlagi pisnega priporočila zdravnika. Začetna telesna teža udeležencev je bila od 68,1-136 kg, z ITM od 26-48 kg/m². Delavnice potekajo 16 tednov, v tem času je zdravnik opravil zdravniški pregled, vsak mesec enkrat, izvedel je test hoje z ugotavljanjem telesne pripravljenosti preiskovancev ob vstopu v delavnico zdravega hujšanja in med hujšanjem ter določil cilje hujšanja. Na koncu je podal tudi mnenje o uspešnosti posameznika v individualnem procesu hujšanja. Po naših izkušnjah imajo moški več dejavnikov tveganja za razvoj SŽB in s tem posredno večjo koronarno ogroženost (10).

Sklepi in predlogi Na osnovi prikazanih in analiziranih podatkov,ki kažejo povezave med skupinami s previsoko telesno težo in debelostjo ter povečano prevalenco kroničnih nenalezljivih bolezni, lahko sklepamo na povečanje obolevnosti za SŽB. Vse kaže, da se bomo družinski zdravniki pri svojem delu vse pogosteje srečevali s prekomerno telesno težo kot pomembnim dejavnikom tveganja. Zdravljenje prekomerne telesne teže in debelosti kot kronične nenalezljive presnovne bolezni je kompleksno in dolgotrajno, zato je vedno večji poudarek na preventivni dejavnosti, tako v okviru primarne, kot tudi sekundarne preventive. Na osnovi nacionalnega programa preventive kroničnih nenalezljivih bolezni smo v opredeljenih zdravstvenih centrih pričeli izvajati delavnice zdravega hujšanja. Na podlagi dela delavnic hujšanja v ZD Radovljica, ki smo jih timsko vodili zdravnik-patronažna sestra-fizioterapevtka, lahko poudarim pomembno vlogo spremenjenega pristopa k zmanjševanju telesne teže, ki temelji na usmerjenem spreminjanju življenjskih navad posameznika ter skupinskem delu v celotnem procesu hujšanja. Opisanih delavnic zdravega hujšanja se je udeležilo 23 posameznikov, od tega 16 žensk in 7 moških v starosti od 37-71 let. Vključeni so bili posamezniki po opravljenem preventivnem pregledu, na podlagi pisnega priporočila zdravnika. Začetna telesna teža udeležencev je bila od 68-136 kg, z ITM od 26-48 kg/m². Delavnice so potekale po 16 tednov, v tem času je zdravnik enkrat mesečno opravil zdravniški pregled, izvedel je test hoje z ugotavljanjem telesne pripravljenosti preiskovancev ob vstopu v delavnico zdravega hujšanja in med hujšanjem ter določil cilje hujšanja. Na koncu je podal tudi mnenje o uspešnosti posameznika v individualnem procesu hujšanja. Pri posameznih udeležencih so se v samem procesu delavnice hujšanja pokazale ovire pri doseganju zastavljenih ciljev, ki so se kazale z izgubo motivacije zaradi upočasnitve samega procesa hujšanja ter nerazumevanja v družinskem krogu in delovnem kolektivu. Psihične težave in stiske so udeleženci reševali s pomočjo podpore terapevtov in z izmenjavanjem medsebojnih izkušenj v skupini. Skupinsko in individualno reševanje stisk se je vedno končalo s pozitivno motivacijo za nadaljnje delo. Namen delavnic hujšanja je bil: − osvojiti znanje o zdravih prehranskih navadah, zdravem hujšanju in dojeti pomen povečane telesne teže kot

zdravstvenega problema, − dojeti pomen rednega in zadostnega gibanja za ohranitev zdravja, − zmanjšati telesno težo za 5-10 % in se naučiti vzdrževanja pridobljene telesne teže, − zgraditi pozitivno samopodobo.

Uspehi delavnic zdravega hujšanja so bili naslednji: − Udeleženci so dejansko sprejeli nov življenjski slog; − Spoznali so pomen skupinskega dela in medsebojnih spodbud; − Opazna je bila sprememba splošnega telesnega stanja; − Večini udeležencev je v tem času uspelo znižati telesno težo za vsaj 5 %. Delavnice zdravega hujšanja so kot poskusni projekt uspele in predstavljajo osnovo nadaljnjega dela v okviru preventive. Pri izvajanju praktičnega dela so se pokazale potrebe po: − zaposlitvi novih kadrov za izvajanje delavnic zdravega hujšanja, − uskladitvi programov delavnic hujšanja z izmenjavanjem izkušenj med posameznimi regijskimi centri,



− nadzoru nad kakovostjo in uspešnostjo dela, − vzpostavitvi sistema dolgoročne kontrole vzdrževanja telesne teže tako kakovostno kot časovno – mesečni

obiski pri družinskem zdravniku tekom enega leta, − celovitem izobraževanju populacije o nevarnosti prekomerne telesne teže za zdravje.

Literatura 1. Kersnik J. Vsebina in slog dela zdravnika družinske medicine. In: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska

medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine 2002; 604-09. 2. Stanič-Štefan N, et al. Preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni: priročnik. Ljubljana: Zdravstveni

dom,CINDI Slovenija,1996 3. Kovač-Blaž M, Kolšek M. Debelost. In: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje

zdravnikov družinske medicine 2002; 312-21. 4. Sentočnik JT. Debelost-kaj je to in kako jo zdravimo. JAMA 2000; 2: 5-8. 5. Must A, Spadano J, et al. The Disease Burden Associated With Overweight and Obesity. JAMA 1999; 282:

1523-29. 6. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the Risk of Heart Failure. N Engl J Med 2002; 347(5):

305-13. 7. Wilson PW, D`Agostino RB, Sullivan L, et al.Overweight and Obesity as determinants of Cardiovascular

Risk: the Framingham experience. Arch Intern Med 2002 Sep 9; 162(16): 1867-72. 8. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-mass index and mortality in a

prospective cohort of U.S.adults. N Engl J Med 1999 Oct 7; 341(15): 1140-1. 9. Maučec-Zakotnik J. Kako so se v šestih letih spremenili dejavniki tveganja za kronične bolezni In: 6.Krkini

rehabilitacijski dnevi 2000; 22-29. 10. Kannel WB, Wilson PW, Nam BH, D'Agostino RB. Risk stratification of obesity as a coronary risk factor.

Am J Cardiol 2002 Oct 1; 90(7): 697-701. 11. Šabovič M., Muri A. Leptin in debelost-nevroendokrini, presnovni in aterogeni učinki leptina. Zdravniški

vestnik. Jan 2003; 1: 19-23. 12. Vpliv čezmerne mase na tveganje za razvoj nekaterih pogostih kroničnih bolezni v desetletnem obdobju.

Jama 9 2001; št. 6: 368. 13. Ludwig D.S. Glikemični indeks. Fiziološki mehanizm, povezani s sladkorno boleznijo in srčnožilnimi

boleznimi. JAMA 2002; letnik 10, št. 5: 319-328.

GOVC-ERŽEN J. ZDRAVO HUJŠANJE IN ZMANJŠEVANJE TVEGANJA ZA NASTANEK SRČNO ŽILNIH BOLEZNI


ZDRAVO HUJŠANJE IN ZMANJŠEVANJE TVEGANJA ZA NASTANEK SRČNO ŽILNIH OBOLENJ

Jana Govc-Eržen1

Uvod Tako prekomerna telesna teža kot debelost predstavljata enega izmed pomembnih dejavnikov tveganja, ki predstavlja vzrok za nastanek številnih kroničnih bolezni, med katerimi so na prvem mestu bolezni srca in ožilja. Tako kot v razvitem svetu, je tudi v Sloveniji umrljivost zaradi srčno žilnih bolezni na prvem mestu. V letu 2001 smo v Sloveniji pričeli z izvajanjem preventivnega programa za odraslo populacijo, ki je usmerjen predvsem k obvladovanju dejavnikov tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni in vključuje tudi zdravstveno vzgojno delo. Rezultati delavnic »Zdravo hujšanje« kažejo, da je takšna oblika dela zelo uspešna za obvladovanje srčno žilnih bolezni. Prekomerna telesna teža in debelost predstavljata problem svetovnih razsežnosti in sta dejavnika tveganja, ki pomembno vplivata na nastanek številnih kroničnih obolenj. V ZDA je po zadnjih podatkih ljudi, starejših od 20 let, ki so prekomerno prehranjeni in debeli že 64,5 %, tistih katerih indeks telesne teže (ITT) znaša 30 in več pa je 30,5 %. Podatki kažejo, da je prevalenca hipertenzije pri moških, ki imajo ITT med 25 in 27 22,1 %, pri tistih, ki imajo ITT med 27 in 30, pa je delež tistih s povišanim krvnim tlakom 27 %. Podobno je tudi pri ženskah, kjer je bila prevalenca hipertenzije 27,7 % v skupini žensk z ITT od 25 do 27, pri ženskah z ITT med 27 in 30 pa kar 32,7 %. Umrljivost zaradi debelosti narašča predvsem pri tistih prebivalcih, katerih ITT presega 30. Pri debelih ljudeh je po izsledkih večine raziskav tveganje za smrt vseh vzrokov kar za 50 do 100 % večja kot pri ljudeh z normalno telesno težo (ITT 20 – 25), pri čemer so na prvem mestu smrti zaradi srčno žilnih obolenj. Pričakovana življenjska doba pri debelih ljudeh je krajša za 2 do 5 let (1). Debeli ljudje imajo prav tako povišan sistolični kot diastolični krvni pritisk, povišano koncentracijo trigliceridov v krvi in zvišan krvni sladkor na tešče (2). Debelost pa ne vpliva samo na razvoj hipertenzije, temveč predstavlja tudi močno povečano tveganje za nastanek akutnega miokardnega infarkta pri moških na vzhodnem Finskem (3). Tudi v Sloveniji predstavlja debelost resen problem, ne samo pri odrasli populaciji, ampak tudi pri otrocih in mladostnikih, saj je prekomerno prehranjenih in debelih že več kot polovica prebivalcev . V Sloveniji je prekomerno prehranjenih (ITT 25,00 – 29,99) 39,6 % odraslih prebivalcev, od tega 50 % moških in 30 % žensk, debelih (ITT ≥ 30) pa 15 %, od tega 16,5 % moških in 13,8 % žensk. V obdobju od leta 1995 do 1999 so bile kot vzroki smrti v Sloveniji najpogosteje zabeležene bolezni srca in ožilja, starostno standardizirana umrljivost je znašala leta 1999 61,69 na 100.000 prebivalcev (4). Debelost je neodvisen dejavnik tveganja za nastanek srčno žilnih obolenj in predstavlja pomemben vzrok za prezgodnjo invalidnost in umrljivost. Ljudje s prekomerno telesno težo in debelostjo imajo pogosto pridružene še druge dejavnike tveganja, kar še dodatno poveča tveganje za razvoj miokardnega infarkta in koronarno smrt (5).

Cilji obvladovanja prekomerne telesne teže in debelosti Glede na velik vpliv debelosti in prekomerne telesne teže na zdravje ljudi, sta bila v sodelovanju s CINDI Slovenija opredeljena dva cilja: 1. V petih letih zmanjšati število ljudi, ki imajo prekomerno telesno težo in so debeli za 10 % 2. V petih letih povečati število ljudi z zdravo telesno težo za 10 % Tako zahtevne cilje je mogoče doseči samo z ustrezno načrtovanim zdravstveno vzgojnim delom, namenjenim osebam s prekomerno telesno težo in debelim. To dokazujejo tudi dosežki drugih, ki so se tega problema lotili organizirano že pred leti (6). Zaradi uspešnosti teh metod dela, smo se v Sloveniji odločili za zdravstveno

1 Jana Govc Eržen, dr.med., Zdravstvena postaja Vojnik, Zdravstveni dom Celje, Keršova 1, Vojnik.



vzgojno delo z izbrano populacijo odraslih iz določene starostne skupine, katerih globalna koronarna ogroženost znaša 20 % in več, pa tudi vseh tistih, ki imajo prisotne še druge dejavnike tveganja in so družinsko obremenjeni za nastanek srčno žilnih bolezni. Posredno z vplivom na dejavnike tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni pa lahko pomembno zmanjšamo tudi obolevnost in umrljivost zaradi drugih kroničnih bolezni. Namen preventivnega programa ni le iskanje dejavnikov tveganja za nastanek srčno žilnih obolenj, zelo pomemben cilj preventivnega programa je ustrezno ukrepanje potem, ko smo dejavnike tveganja odkrili in ocenili kakšno tveganje za zdravje predstavljajo.

Program obvladovanja prekomerne telesne teže in debelosti

Opredelitev ogroženih oseb V Sloveniji je stekel program preprečevanja srčno žilnih bolezni v osnovni zdravstveni dejavnosti v oktobru 2001. Preventivni program vključuje moške v starostnem obdobju od 35 do 65 let in ženske v starostnem obdobju od 45 do 70 let. Splošni / družinski zdravniki so vsem svojim opredeljenim zavarovancem, ki so v tej starostni skupini, poslali na dom presejalni vprašalnik za oceno koronarne ogroženosti (vprašalnik »Toronto Working Group«). Vprašalnik je enostaven in vključuje vprašanja o dejavnikih tveganja, kot so starost, telesna teža, kajenje, družinska obremenjenost s srčno žilnimi obolenji. Zavarovanci so vprašalnik vrnili zdravniku, ta pa je najprej povabil na preventivni pregled tiste bolnike, ki so zbrali največ točk in so najbolj ogroženi, v roku petih let pa bo zdravnik pregledal celotno odraslo populacijo v dogovorjenem starostnem obdobju. Preventivni pregled vključuje družinsko anamnezo, osebno anamnezo, klinični pregled, laboratorijske preiskave (krvni sladkor, holesterol), posebna pozornost pa je namenjena odkrivanju dejavnikov tveganja za nastanek srčno žilnih obolenj (kajenje, tvegano uživanje alkohola, debelost, telesna nedejavnost, neustrezna prehrana, povišan krvni tlak, povišan holelsterol v krvi, povišan krvni sladkor). Po opravljenem preventivnem pregledu zdravnik oceni globalno koronarno ogroženost s pomočjo tabele koronarne ogroženosti. Zelo ogroženi so tisti pacienti pri katerih je globalna koronarna ogroženost v naslednjih 10 letih večja od 20 %, ali bi presegla 20 %, če jo projeciramo na starost 60 let (7, 8).

Zdravstveno vzgojne delavnice: namen, organizacija in izvedba Glavni cilj delavnice zdravega hujšanja je, da bi udeleženci spremenili svoj vedenjski slog, spremenili nezdravo prehranjevanje in vključili v svoj vedenjski slog tudi telesno aktivnost, udeleženci pa naj bi v povprečju znižali svojo telesno težo za 5 % in več. Zdravstveno vzgojne delavnice potekajo v zdravstveno vzgojnih centrih, ki jih je v Sloveniji 60 in imajo sedež v zdravstvenih domovih. V delavnico »Zdravo hujšanje« napotijo splošni / družinski zdravniki vse tiste paciente, pri katerih znaša ITT ≥ 25 in imajo absolutno tveganje za nastanek srčno žilnih obolenj ≥ 20 %, kot tudi tiste, ki imajo ITT ≥ 30. Delavnico zdravega hujšanja vodijo za to posebej usposobljeni strokovnjaki, ki so svoje znanje pridobili na delavnicah »Šola za promocijo zdravja in obvladovanje kroničnih bolezni«, dodatna, poglobljena znanja pa še na delavnicah za vodenje uspešnega in zdravega hujšanja na CINDI Slovenija. Pri izvajanju delavnic sodelujejo: zdravniki, medicinske sestre, profesorji zdravstvene in telesne vzgoje, fizioterapevti, psihologi. V začetku izvajanja teh zdravstveno vzgojnih delavnic je bilo potrebno v skupino vključiti 20 oseb. To je predstavljalo na eni strani organizacijske težave, na drugi strani pa je delo s tako veliko skupino manj učinkovito. Od leta 2003 dalje pa je najmanjša skupina, za katero je mogoče organizirati delavnico, 15 oseb. To predstavlja veliko razbremenitev izvajalcev, s tem pa je mogoče pričakovati še boljše rezultate, saj omogoča manjša skupina več individualnega dela. Program dela v delavnici »Zdravo hujšanje«: 1. Seznanjanje udeležencev z ITT, načrtovanje zdravega hujšanja, skupinsko in individualno; 2. Predstavitev osnovnih informacij o zdravi prehrani; 3. Seznanjanje z zdravim načinom hujšanja; 4. Predstavitev vpliva in pomena telesne dejavnosti na zdravo hujšanje; 5. Seznanjanje udeležencev s pomenom pozitivne samopodobe, z vplivi stresa in neugodnih čustvenih situacij

na telesno težo; 6. Osnove izbiranja, nakupovanja in priprave zdrave hrane; 7. Vsa srečanja vključujejo medsebojno izmenjavo izkušenj pri doseganju zastavljenih ciljev.



Posamezna delavnica vključuje 14 srečanj, ki se zvrstijo v štirih mesecih. Srečanja vključujejo test hoje na 2 kilometra in ob vsakem srečanju še izvajanje telesne aktivnosti, ki jo vodi bodisi fizioterapevt ali profesor telesne vzgoje ter posvet z zdravnikom, ki je individualen. Celotna delavnica traja 56 ur (9).

Zdravstveno vzgojne delavnice: problemi in rešitve Izvedba delavnice »Zdravo hujšanje« je zelo zahtevna, saj zahteva od izvajalcev izjemno dobro poznavanje problematike, izvajalci so do sedaj v glavnem vodili delavnico poleg svojih rednih delovnih obveznosti, kar jim je predstavljalo še dodaten napor in težave pri uspešnosti. V nekaterih zdravstveno vzgojnih centrih se za izvajanje teh delavnic še niso odločili. Nekaterim posameznikom ne odgovarja skupinska obravnava in so bolj naklonjeni individualni obravnavi, zato bi morali imeti možnost, da jim zdravnik individualno svetuje, kot je to možno za individualno svetovanje za opustitev kajenja in za opustitev tveganega uživanja alkoholnih pijač.

Delavnice zdravo hujšanje v Sloveniji v letu 2002 V letu 2002 je bilo izvedenih v Zdravstveno vzgojnih centrih v Sloveniji 67 delavnic zdravega hujšanja. Z namenom, da bi ugotovili učinkovitost takega pristopa pri obvladovanju prekomerne telesne teže in debelosti, smo izvedli evaluacijo dveh delavnic zdravega hujšanja, ki sta potekali v ZD Nova Gorica in ZP Vojnik. Rezultati kažejo, da je pristop uspešen, saj so udeleženci v povprečju zmanjšali telesno težo za 9 %. Maksimalna izguba telesne teže v 14 tednih je znašala 16,4 kg, minimalna pa 1,7 kg. V povprečju se je ITT zmanjšal za 3, največje znižanje je bilo 6,4, najmanjše pa 0,7.

Sklep Zdravstveno vzgojno delo predstavlja zelo pomembno metodo pri obvladovanju številnih dejavnikov tveganja za nastanek srčno žilnih obolenj, posredno pa vpliva na ohranjanje in izboljšanje zdravja, na zmanjševanje stopnje obolevanja, nastanka invalidnosti in na zmanjšanje stopnje umrljivosti. Zdravstveno vzgojna delavnica »Zdravo hujšanje« predstavlja samo eno izmed petih skupinskih oblik obravnave dejavnikov tveganja, ki sodijo v sklop zdravstveno vzgojnega dela v zdravstveno vzgojnih centrih. V tej delavnici pridobijo udeleženci zelo pomembna znanja o tem, kako na zdrav način izgubljati telesno težo, kako spremeniti svoje prehranske navade in kako vključiti v svoj vedenjski slog telesno aktivnost. Namen delavnice je, da bi udeleženci vgradili pridobljena znanja v svoj vsakdanjik in s tem znali pridobiti zdravo telesno težo in jo tudi ohraniti.

Literatura 1. www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/index.htm 2. Whitelaw D, O' Kane M, Wales JK, Barth JH. Risk factors for coronary heart disease in obese non –

diabetic subject. Int J Obes 2001; 25: 1042 – 6. 3. Tuomilehto J, Salonen JT, Marti B, Jalkanen L, Puska P, Nissinen A, Wolf E. Body weight and risk of

myocardial infarction and death in the adult population of eastern Finland. Br Med J 1987; 295: 623 – 7. 4. Šelb Šemerl J., Kravanja M. Umrljivost. Zdravje v Sloveniji 1990-1999. Zdravstveno varstvo 40; Suppl 1:

79-86 5. Kannel WB, Wilson PW, Nam BH, D' Agostino RB. Risk stratification of obesity as a coronary risk factor.

Am J Cardiol 2002; 90: 697 – 701. 6. Anton Garcia F, Maiques Galan A, Franch Taix M, Aleixandre Marti E, Gomez Ortega AB, Sotoca

Cobaleda R. Effectiveness of cardiovascular prevention in primary care. Aten Primaria 2001; 28: 642 – 7. 7. Navodila Ministrstva za zdravje za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Ur.

List RS št. 19-1998. 8. Navodila o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na

primarni ravni. Ur. List RS št. 67-2002. 9. CINDI Slovenija. Zdravstveno vzgojni programi v okviru nacionalnega programa izvajanja preventive v

osnovnem zdravstvenem varstvu/družinski medicini. CINDI Slovenija 2002.

V. Fajdigovi dnevi...Nena Kop čavar-Guček, dr.med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 8, 1000...

Documents

Transcript of V. Fajdigovi dnevi...Nena Kop čavar-Guček, dr.med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 8, 1000...