V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I...

V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES –

SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013



V CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER

MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES

SABADELL, 6 DE JUNY 2013

Ana OchagavíaÁrea de Crítics

Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí[email protected]

CASOS TEÓRICO-PRÁCTICOS DE VMNI ENEAP CARDIOGÉNICO

HIPOXÉMICO E HIPERCÁPNICO





INTRODUCCIÓN

• La insuficiencia cardíaca aguda constituye la mayor causa de admisión hospitalaria en pacientes mayores de 65 años.

En 2005: 10 millones europeos ICC IAM con ICA: 30 % mortalidad al año• El edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP) es una

causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda y precisa soporte ventilatorio frecuentemente.





Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el tratamiento del EAP

evitar las complicaciones asociadas a la IOT y la VM:

trauma laríngeo, arritmias, hipotensión, neumonía, …

reducir la morbimortalidad hospitalaria, disminuir costes hospitalarios y mejorar el confort de los pacientes

INTRODUCCIÓN





CASO CLÍNICO





Caso clínico• Paciente de 70 años que acude a Urgencias por disnea

súbita de 1 hora de evolución. Sin dolor torácico ni otra sintomatología acompañante. – A-P: miocardiopatía dilatada. Tratamiento con furosemida,

captopril. Mal cumplidor de tratamiento.

• Exploración física: C y O. Sudado. FR: 40 rpm. FC: 115 lpm. TA: 150/90 mm Hg. AC: rítmica, sin soplos. AR: crepitantes bilaterales en 2/3 campos pulmonares

• Gasometría arterial: pH 7,40 pCO2 38, pO2 50





Caso clínico

TRATAMIENTOMorfina

Nitroglicerina ev

Furosemida

¿Está indicada la VMNI?





EAP Y VMNI

Edema agudo de pulmón: disnea de inicio brusco con signos físicos y radiológicos de edema pulmonar junto a la

presencia de hipoxemia (pulsioximetría o gases arteriales).





• En la actualidad, el EAP constituye la segunda indicación más frecuente de VMNI en la práctica clínica

• La utilización de la VMNI en el EAP está recomendada por las guías de insuficiencia cardíaca aguda de la Sociedad Europea de Cardiología más recientes.“… should be considered as early as possible in every patients

with acute cardiogenic pulmonary oedema and hypertensive AHF…”

ESC guidelines 2008 Class of recommendation IIa, level of evidence B

INTRODUCCIÓN





Causas de EAP: síndrome coronario agudo (31%) hipertensión (27%) empeoramiento de fallo cardíaco (14%) otros precipitantes (28%): infección respiratoria,

arritmias, sobrecarga de volumen o incumplimiento de tratamiento.

EAP Y VMNI





• Modalidades de VMNI disponibles:

– la presión continua en la vía aérea (CPAP) – la presión de soporte (NIPSV). Se suele aplicar

con presión positiva al final de la espiración (PEEP) y se establecen dos niveles de presión: presión inspiratoria o IPAP y espiratoria o EPAP.

bilevel pressure

MODALIDADES DE VMNI





CPAP: Incremento de la capacidad residual funcional Reducción de atelectasias Disminución del “work of breathing” por mejoría

de la distensibilidad pulmonar Aumento del gasto cardíaco por reducción de la

postcargaNIPSV: Además de estos efectos produce una asistencia

inspiratoria que reduce la carga de los músculos respiratorios

Potenciales mecanismos de acción de la CPAP y de la NIPSV





Esophageal pressure (Pes) and ECG recordings from a healthy subject (normal) and a patient with congestive heart failure (CHF) at baseline (left) and on 10 cm H2O of continuous positive airway pressure (CPAP) (right)

Naughton M et al. Circulation 1995; 91: 1725-1731





Caso clínico• Paciente varón de 70 años que acude a Urgencias por

disnea súbita de 1 hora de evolución. Sin dolor torácico ni otra sintomatología acompañante. – A-P: miocardiopatía dilatada. Tratamiento con furosemida,

captopril. Mal cumplidor de tratamiento.

• Exploración física: Inconsciente. Sudado. FR: 40 rpm. FC: 115 lpm. TA: 80/40 mm Hg. AC: rítmica, sin soplos. AR: crepitantes bilaterales en 2/3 campos pulmonares






¿Está indicada la VMNI?

Caso clínico





Criterios de exclusión para la aplicación de VMNI :• Coma• Incapacidad de proteger la vía aérea• Inestabilidad hemodinámica• Necesidad inmediata de intubación orotraqueal.

EAP Y VMNI





EAP Y VMNI• Estudios aleatorizados:studios aleatorizados:

CPAP vs tratamiento convencional NIPSV vs tratamiento convencional CPAP vs NIPSV

Principales objetivosPrincipales objetivos:: mortalidad, necesidad de IOT,mortalidad, necesidad de IOT, mejoría de la disnea y parámetros fisiológicos, mejoría de la disnea y parámetros fisiológicos, incidencia de infarto agudo de miocardioincidencia de infarto agudo de miocardio





CPAP VS TTO CONVENCIONAL

• Se han publicado 10 trials aleatorizados • Todos los estudios: un solo centro. Duración

de la CPAP (2,5-12,5 cm H2O): entre 2 y 9 horas.

mejoría de los signos vitales e intercambio de gases en el grupo de tratamiento con CPAP.





• En seis de estos estudios se ha encontrado una reducción de la IOT

Masip J et al. JAMA 2005 disminución 60% necesidad IOT (RR 0.40; 95%CI, 0,28-0,58)

• Varios metaanálisis sugieren que la CPAP puede asociarse con una disminución de la mortalidad hospitalaria

Masip J et al. JAMA 2005 disminución mort 46% (RR 0.54; 95% CI, 0.36-0.82) Peter JV et al. Lancet 2006 disminución mort 41% (RR 0.59; 95% CI, 0.38-0.90, p=0.015)

CPAP VS TTO CONVENCIONAL





NIPSV VS TTO CONVENCIONAL• Existen menos estudios publicados (ocho estudios

aleatorizados). Resultados son menos consistentes que con la CPAP. Nivel de IPAP: 14.5-20 cm H2O, EPAP 5 cm H2O

En cinco estudios, la NIPSV mejora las variables fisiológicas e intercambio gaseoso y en tres estudios disminuye la tasa de IOT

Masip J et al. JAMA 2005 disminución 49% necesidad IOT (RR 0.51; 95%CI, 0,33-0,78) ¡no incrementa el riesgo de IAM como sugería uno de los

primeros estudios publicados!

no se ha encontrado una disminución significativa de la mortalidad intrahospitalaria.





NIPSV VS CONTROLMasip et al. Lancet 2000





CPAP VS NIPSV• Hipótesis: La NIPSV ofrece ventajas sobre la

CPAP al ofrecer una ayuda inspiratoria que disminuye el trabajo de la musculatura respiratoria.

• Puede disminuir más rápidamente la disnea y obtener una mejoría clínica más llamativa, sobre todo en pacientes hipercápnicos





Caso clínico• Se instaura tratamiento con CPAP (Fi O2 100%,

Peep 10).• A los 60 minutos, el paciente persiste con FR de 40

pm y sensación disneica. Saturación arterial 85%

¿Continuamos con VMNI?





Criterios de fracaso terapéutico:• Paro respiratorio o cardíaco que requiera

reanimación o hipoxemia refractaria y progresiva (sat O2 < 80%) con signos clínicos de fatiga muscular. Masip J et al. Lancet 2000

• pO2/FiO2 < 100, incapacidad para mejorar el distress respiratorio y gases arteriales en 60 min, coma, arritmia. Ferrari G et al. Chest 2007

EAP Y VMNI





CASO CLÍNICO





Caso clínico• Paciente mujer de 65 años que acude a Urgencias por

disnea súbita de 2 hora de evolución. Sin dolor torácico ni otra sintomatología acompañante. – A-P: insuficiencia cardíaca crónica. Tratamiento con

furosemida, captopril, digoxina. – Exploración física: C y O. Sudado. FR: 40 rpm. FC: 120 lpm.

TA: 160/90 mm Hg. AC: rítmica, sin soplos. AR: crepitantes bilaterales en 2/3 campos pulmonares






¿Instauramos VMNI conCPAP o NIPSV?





CPAP VS NIPSV• Hipótesis: La NIPSV ofrece ventajas sobre la CPAP al

ofrecer una ayuda inspiratoria que disminuye el trabajo de la musculatura respiratoria. Puede disminuir más rápidamente la disnea y obtener una mejoría clínica más llamativa, sobre todo en pacientes hipercápnicos

¡No se ha logrado demostrar la existencia de ventajas importantes

de la NIPSV frente a CPAP en la mayoría de los diferentes estudios

realizados!





Non-invasive pressure support ventilation and CPAPin cardiogenic pulmonary edema: a multicenter study

in the emergency department Intensive Care Med 2011: 37:29-256

• NIPSV: resolución más precoz comparada con CPAP (159 + 54 vs 210 + 73 min)

• Incidencia de infarto de miocardio no diferente

• Servicios de urgencias, 200 ptes incluidos CPAP (N=101) NIPSV (N=99)Mortalidad H 5 (5%) 3 (2,9%) nsIOT 6 (6%) 4 (3,9%) ns





Implicaciones para la prácticaLos datos provenientes de ECAs han demostrado que la VNIPP (PPCVR y VNIPP binivel) es efectiva para disminuir la mortalidad hospitalaria, la frecuencia de intubación y la duración de la estancia en la UCI. Además, la VNIPP produjo una mejoría más rápida y se toleró mejor que la atención médica estándar. Además, este metanálisis no demostró un aumento de la incidencia de los eventos adversos o del IMA durante y después de la aplicación de la VNIPP. Se debe considerar la PPCVR como la primera opción al seleccionar la VNIPP porque las pruebas de la VNIPP binivel permanecen no concluyentes debido al insuficiente número de pacientes reclutados en los estudios para detectar el poder estadístico para definir su efectividad.





CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Las dos modalidades de VMNI mejoran los signos vitales y reducen la IOT. Se ha encontrado una disminución de la mortalidad con VMNI en varios metaanálisis siendo estos resultados significativos para CPAP pero no para NIPSV.

• No se ha demostrado un efecto beneficioso añadido con NIPSV.





• Por este motivo, la CPAP debería ser la técnica de elección ya que su aplicación generalmente más sencilla y el menor coste de los equipos permiten su empleo por parte de profesionales con poca experiencia.

• El uso de VMNI debería plantearse en todos los pacientes con EAP con dificultad respiratoria grave junto a la terapia farmacológica convencional.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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