Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice - mz.gov.si€¦ · uvajanje izboljŠevanja...

UVAJANJE IZBOLJŠEVANJA KAKOVOSTI V BOLNIŠNICE Stran 1 od 65 _______________________________________________________________________________

Ministrstvo za zdravje

REPUBLIKA SLOVENIJA Ministrstvo za zdravje


Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice

Kakovost v zdravstvu

Andrej Robida Urednik



Andrej Robida Urednik


Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice



Stanje dokumenta: PRVA VERZIJA Namen dokumenta Ta dokument predstavlja pomoč pri uvajanju izboljšav kakovosti v

bolnišnice Vsebina Uvajanje izboljšav kakovosti v bolnišnice Status Javni dokument Verzija 01 Datum verzije Junij 2006 Lastnik Ministrstvo za zdravje Urednik Andrej Robida Zgodovina verzij Verzija Datum zadnje

spremembe Prva verzija Junij 2006 Dokument lahko reproducirate in uporabljate, vendar morate navesti vir: Ministrstvo za zdravje, Oddelek za kakovost v zdravstvu. V teh navodilih so izrazi za osebe zapisani v moškem slovničnem spolu in veljajo smiselno enako za ženske in moške.



KAZALO VSEBINE Delovne skupine 3 Predgovor 4 Uvod 5 Zdravstveni del 12

Priloga I Nezaključeni popisi bolezni odpuščenih pacientov

13

Priloga II Pomanjkljivost popisov bolezni odpuščenih pacientov

14

Priloga III Pregled popolnosti popisov bolezni

16

Priloga IV Priporočila za varnostne vizite vodstva

18

Priloga V Priporočila za pogovore o varnosti

24

Priloga VI Morbiditetna in mortalitetna konferenca

32

Priloga VII Nacionalna anketa o izkušnjah bolnikov v bolnišnici

38

Poslovni del 54 Priloga VIII Kazalniki poslovanja Spremljanja učinkovitosti izrabe virov Drugi kazalniki

56

Priloga IX Vprašalnik za ugotavljanje klime in zadovoljstva

62

Na spletni strani Ministrstva za zdravje, www.mz.gov.si boste našli posamezne priloge in excel delovne zvezke za:

1. Popise bolezni 2. Nacionalno anketo o izkušnjah pacientov v bolnišnici 3. Poslovne kazalnike



Delovne skupine Delo je koordiniral Oddelek za kakovost v zdravstvu pri Ministrstvu za zdravje Odbor za kakovost pri Ministrstvu za zdravje Dorjan Marušič Samo Fakin Janez Remškar Andrej Robida Zdravstveni del

Poslovni del

Popisi bolezni Priporočila za varnostne vizite Priporočila za pogovore o varnosti Mortalitetne in morbiditetne konference

Zadovoljstvo zaposlenih

Oddelek za kakovost v zdravstvu: Andrej Robida, vodja Bernarda Kociper Anne-Marie Yazbeck

Biserka Simčič, vodja Marjeta Gomboc Breda Hajnrih Breda Koban Rajko Lisjak Suzana Štular Maja Valjavec

Izkušnje pacientov in navodila

Kazalniki poslovanja, kazalniki spremljanja učinkovitosti izrabe virov in drugi kazalniki

Brigita Skela Savič, vodja Zdenka Čebašek Travnik Vesna Čuk Zdenka Gomboc Breda Hajnrih Saša Kadivec Maja Klančnik Gruden Mira Šavora Martin Šinigoj

Samo Fakin, vodja Irena Andrenšek - Ferkolj Cvetka Barbo Maja Bertoncelj Tomaž Rusimovič Martin Šinigoj Milan Soršak Darja Vižintin - Zupančič



PREDGOVOR V začetku leta 2006 je Ministrstvo za zdravje pripravilo dokument »Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu«. S publikacijo «Uvajanje izboljšav kakovosti v bolnišnice« udejanjamo del usmeritev in predstavljamo nekaj orodij in metod, ki bodo pospešila izboljševanje kakovosti in varnosti v bolnišnicah. Začeli smo z bolnišnicami in nadaljevali v celotnem zdravstvu. V pričujočem dokumentu je omenjena odgovornost za uvajanje metod in orodij kakovosti in varnosti, ki jo imajo vodstva bolnišnic do pacientov, zaposlenih, ustanoviteljev in plačnikov. To seveda ne pomeni, da je kakovost in varnost posebna dejavnost bolnišnice ampak je vpletena v vsakdanje zdravstveno in poslovno delo. Za spremebe, ki so potrebne za izboljševanje kakovosti in varnosti je pomembna predvsem kultura bolnišnice, ki jo razumemo kot vrednote, odnose, zaznavanje, usposobljenost in vzorce obnašanja, ki določajo zavzetost, stil in strokovnost upravljanja celovite kakovosti in varnosti. To je filozofija najvišjega in srednjega vodstva, ki nezavedno vpliva na obnašanje in delovanje zaposlenih. Izboljševanje kakovosti v zdravstvu se je razvijalo v zadnjih 100 letih. Metode in orodja so oblikovana. Pri nas smo na začetku in pričujoči priročnik uvaja le nekaj od mnogih orodij in metod kakovosti in varnosti v zdravstvu. Pomanjkljivosti v večini zdravstvenih sistemov po svetu je veliko. Nimamo dokumentirane kakovosti zdravstvene oskrbe za najpomembnejše bolezni, ni ocene stroškovne učinkovitosti ali z drugimi besedami ne vemo kaj dobimo za javni denar. Obstajajo ogromni odkloni v izidih zdravljenja, drugih kazalnikih kakovosti in pri procesih. Nimamo sistematičnega spremljanja izidov zdravljenja. Osnova za izboljševanje kakovosti in varnosti je merjenje in dokumentiranje kakovosti. V literaturi so dokazi, da merjenje in spremljanje kakovosti, povratna informacija, strokovna presoja, samoocenjevanje in akreditacija in javna objava kazalnikov kakovosti vodi k izboljševanju zdravstvene oskrbe. Vse države Evropske unije bodo morale poskrbeti za izboljševanje kakovosti in varnosti v zdravstvu. Vodja Oddelka za kakovost v zdravstvu Minister za zdravje Andrej Robida Andrej Bručan Ljubljana, 2006



UVAJANJE IZBOLJŠEVANJA KAKOVOSTI V BOLNIŠNICE UVOD Nenehno izboljševanje kakovosti na vseh področjih življenja v Republiki Sloveniji (RS) je postalo stalnica. Gospodarske družbe so v nenehno izboljševanje prisiljene zaradi vse večje konkurence na trgu. Z vstopom v Evropsko unijo (EU) se je konkurenčni boj še zaostril. V javnem sektorju je ob odsotnosti zunanjih spodbud trga uvajanje kakovosti šele na začetku. Uvajanje celovite kakovosti je bolj ali manj prepuščeno posameznim navdušencem in redkim ustanovam, ki se zavedajo pomena izboljševanja kakovosti. Zdravstvo ni nikakršna izjema. Medicinska stroka sicer uspešno sledi svetovnemu razvoju medicine, vendar pretežno zaradi pritiska farmacevtske industrije in dobaviteljev medicinske opreme ter redkih posameznikov. Kakovosti in varnosti v vsakdanji praksi pa skorajda ne merimo in zaradi tega tudi ne vemo, ali delamo dobro ali slabo. Ker tega ne vemo, nimamo ničesar, kar bi lahko izboljšali. Ko pride do napak in katastrof, ki odmevajo v javnosti, pa zagovarjamo "višjo silo, splet okoliščin" in podobno. Izboljševanja na posameznih segmentih celovite kakovosti so se lotile tudi zdravniške organizacije. Rezultati so prikazani, a vidnejše izboljšave rezultatov so zopet stvar posameznikov in redkih posameznih strok. Obstaja veliko sistemov, metod in orodij za izboljševanje kakovosti v zdravstvu. V središču pozornosti je pacient. Pri nenehnem izboljševanju kakovosti metode in orodja povežemo, da dosežemo dobre kazalnike izidov. Odkloni med posameznimi izvajalci so v Sloveniji ogromni, zato je pomembna časovna in krajevna primerjava kazalnikov kakovosti ter njihova primerjava s standardi, ki temeljijo na dokazih. Pomembne so primerjave med izvajalci zdravstvene dejavnosti predvsem na ravni prevencije, diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije posameznih bolezni in postopkov. Torej gre za izmerjeno kakovost na ravni specifične bolezni. Informacija mora biti javno dostopna na ravni specifičnih bolezni in postopkov. Pacienti in zdravniki tako lahko izbirajo med izvajalci, ki uporabljajo uspešne in z dokazi podprte metode ter imajo dobre rezultate – dobre kazalnike izidov, na primer napotitve za visoko tvegane operacije so usmerjene tja, kjer so dobre prakse – dobri rezultati (dobri kazalniki izidov za te operacije). Do tega bo v Sloveniji prišlo postopoma. Najprej je treba kakovost vpeljati v vsakdanje delo, da bo postala del rutine, delovne dolžnosti in odgovornosti vodstev zdravstvenih ustanov in vsakega posameznika, pa naj bo to zdravstveni delavec ali sodelavec ali nezdravstveni delavec. V državah EU so zahteve po zagotavljanju in nenehnem izboljševanju kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe obravnavane kot prednostne. V Sloveniji moramo upoštevati mednarodno in evropsko sprejeta načela kakovosti, torej širše cilje z vplivom na družbo. To so uspešnost, varnost, pravočasnost, učinkovitost in enakost. Zato mora ob odsotnosti zunanjih spodbud (zakonitosti trga) izboljševanje kakovosti v javni sektor vnesti lastnik. Pričakovani rezultati morajo odražati pričakovanja uporabnikov in drugih udeležencev v posameznem podsistemu javnega sektorja. V primeru zdravstvenega sistema je treba zadovoljiti pričakovanja pacientov, družbe in izvajalcev zdravstvenih storitev. Minister in strokovni svet sta sprejela program uvajanja izboljšav kakovosti v zdravstveni sistem Republike Slovenije. Nenehno izboljševanje kakovosti bo potekalo skladno z že pripravljenimi dokumenti (na primer Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu, Splošni standardi zdravstvene oskrbe za bolnišnice, poročanje o opozorilnih nevarnih dogodkih). Minister za zdravje RS je v avgustu 2005 imenoval posebno delovno skupino za pripravo izhodiščnih standardov in kazalnikov uspešnosti delovanja bolnišnic. Namen uvedbe teh standardov in kazalnikov je poenotiti pričakovanja lastnika v zvezi s poslovanjem bolnišnice na ravni celotne države. Standardi in kazalniki so razdeljeni na medicinske in poslovne.



ZDRAVSTVENI DEL Obrazložitev posameznih kazalnikov uspešnosti zdravstvene oskrbe in varnosti pacientov

Namen kazalnikov uspešnosti zdravstvene oskrbe in varnosti pacientov je spodbujanje varnosti pacientov in nenehno izboljševanje kakovosti zdravstvene oskrbe. Bolnišnice se bodo lahko primerjale med seboj po strukturnih kazalnikih (točki 1 in 2), procesnih kazalnikih (točke 3, 4, 5, 6, 7 in 9) ter kazalnikih izidov kakovosti (točki 8 in 9) in izkušenj pacientov.

1. Delovanje odbora za kakovost in varnost pacientov, ki ga sestavljajo direktor, strokovni direktor in glavna medicinska sestra bolnišnice

Cilj: postavitev najvišje strukture za kakovost in varnost v bolnišnici. Za kakovost v zdravstveni ustanovi je odgovoren1 direktor. Dejavnosti za kakovost vodi odbor za kakovost, ki ga sestavljajo direktor, strokovni direktor, glavna medicinska sestra in vodja komisije za kakovost. Odbor vodi direktor. Vsebina: 1.1 uvedba sistema upravljanja celovite kakovosti/nenehnega izboljševanja kakovosti, 1.2 zapis in izvajanje srednjeročnih strateški ciljev s področja kakovosti in varnosti, 1.3 merila klinične uspešnosti na ravni zavoda, oddelka/predstojnikov in drugih zdravstvenih delavcev in sodelavcev ter merila uspešnosti nezdravstvenih delavcev s področja kakovosti in varnosti, 1.4 pospeševanje dejavnosti za kakovost in varnost, 1.5 ustvarjanje kulture kakovosti in varnosti, 1.6 zagotavljanje virov za področje kakovosti in varnosti, 1.7 nadzor kakovosti in varnosti, 1.8 organiziranje srečanj znotraj bolnišnice s temo varnosti in kakovosti najmanj enkrat na 3 mesece, kjer se predstavijo zlasti dejavnosti, ki potekajo znotraj bolnišnice, problemi pri izvajanju teh dejavnosti, poročila, strategije, projekti, varnostni in kakovostni problemi ter priložnosti za izboljšave. Poročanje: odbor poroča o dosežkih s področja kakovosti in varnosti pacientov v letnem poročilu Ministrstvu za zdravje in svetu zavoda, ki mora v poglavju o kakovosti in varnosti vsebovati ta dokument. Kdo je odgovoren: direktor. Komu je odgovoren: Ministrstvu za zdravje, svetu zavoda.

2. Delovanje komisije za kakovost in varnost pacientov Cilj: postavitev izvršne strukture za kakovost in varnost pacientov pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti. Izvršno telo dejavnosti za kakovost je komisija za kakovost. To vodi vodja kakovosti, ki je lahko oseba z univerzitetno visoko ali višjo izobrazbo. V komisiji morajo biti zastopani predstavniki najpomembnejših strokovnih skupin, na primer zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevt, farmacevt itd. Komisija naj ne bo prevelika, šteje naj največ 5–7 stalnih članov. Za posamezne dejavnosti s področja kakovosti in varnosti pacientov oziroma reševanje posameznih problemov se lahko povabijo tudi začasni člani, ki imajo pravice in dolžnosti stalnih članov za časa trajanja začasnega mandata. Vodja kakovosti je neposredno odgovoren direktorju ustanove. Večje ustanove lahko ustanovijo oddelek za kakovost. Vsebina: Komisija za kakovost je zadolžena za izvajanje nalog, ki jih zahtevajo odbor za kakovost, nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti, nacionalna strategija s področja kakovosti in varnosti ter strokovna telesa. Poleg tega komisija: 2.1. pregleduje in analizira poročila posameznih oddelkov; 2.2 svetuje oddelkom glede izboljševanja kakovosti; 2.3 predlaga ukrepe za izboljšave odboru za kakovost; 2.4 spremlja izvedbo ukrepov; 2.5 pripravlja navodila za:

1 Dolžnost odgovornosti za izvedbo naloženih dolžnosti osebi ali skupini, ki je te dolžnosti naložila (angleško: accountability)



• mortalitetne konference (točka 6), • varnostne vizite (točka 4), • pogovore o varnosti (točka 5), • spremljanje popisov bolezni glede na nedokončanost, popolnost in pomanjkljivost

(točke 3.2 do 3.4), • vzpostavitev in nadzor vodenja registrov za:

1. varnostne zaplete, 2. morbiditetne in mortalitetne konference (število, lokacija, obravnavana tema), 3. notranje nadzore, 4. klinične poti.

Poročanje: komisija za kakovost poroča o svojem delu odboru za kakovost najmanj vsake 3 mesece. Kdo je odgovoren: vodja kakovosti. Komu je odgovoren: direktorju, odboru za kakovost.

3. Izvajanje rednih notranjih strokovnih nadzorov Cilj: nenehno izboljševanje kakovosti. Vsebina: 3.1 izvajanje rednih strukturiranih strokovnih nadzorov na podlagi pravilnika o strokovnih nadzorih (zdravstvenih in nezdravstvenih dejavnosti) najmanj na 3 mesece na vsakem oddelku/dejavnosti); strokovni nadzori se morajo osredotočiti na določen problem – gre za strokovno presojo (angleško: clinical audit), 3.2 pregled zbirnih četrtletnih poročil posameznega oddelka o nezaključenih popisih bolezni odpuščenih pacientov (priloga2 I),

2 Vse priloge bodo v pomoč pri izvajanju zapisanih zahtev in bodo tudi poenotile postopke; objavljene bodo na spletni strani Ministrstva za zdravje.

odbor za kakovost direktor

strokovni direktor glavna medicinska sestra

vodja kakovosti

komisija za kakovost vodja kakovosti

predstojnik oddelka

koordinator kakovosti

na oddelku ali dejavnosti

oddelek A oddelek B oddelek C oddelek NN

Za organizacijo in delovanje skladno z načeli kakovosti je odgovoren direktor.

• pospeševanje dejavnosti za kakovost • ustvarjanje kulture kakovosti • zagotavljanje virov

Vodja kakovosti je neposredno odgovoren direktorju.

izvršno telo na ravni ustanove

izvršno telo na oddelkih ali dejavnostih

Na oddelku je za kakovost in varnost pacientov odgovoren predstojnik.

Koordinator kakovosti na oddelku je lahko oseba z univerzitetno, visoko ali višjo izobrazbo.

PODROČJE KAKOVOSTI IN VARNOSTI PACIENTOV

Primer struktur za kakovost



3.3 pregled zbirnih četrtletnih poročil posameznega oddelka o pomanjkljivih popisih bolezni odpuščenih pacientov (priloga II), 3.4 pregled popolnosti petih naključno izbranih popisov bolezni odpuščenih pacientov (priloga III), 3.5 pregled skladnosti zdravstvene oskrbe s klinično potjo desetih naključnih popisov bolezni odpuščenih pacientov z določeno boleznijo ali bolezenskim stanjem; če oddelek nima kliničnih poti, se šteje, da je delo oddelka pomanjkljivo, 3.6 pregled poročil o varnostnih vizitah in pogovorih o varnosti. Poročanje: komisija, ki izvaja notranji nadzor, poroča komisiji za kakovost in odboru za kakovost o izvedbi nadzora in ugotovitvah ter predlaga ukrepe za izboljšave. Komisija za kakovost pregleda predlagane ukrepe, in če je treba, doda še svoje. Ukrepe potrdi odbor za kakovost in zadolži odgovorne za izvedbo ukrepov z jasno določenimi roki. Odgovorna oseba poroča komisiji za notranji nadzor, komisiji za kakovost ter odboru za kakovost o izvedenih ukrepih in izboljšavah. Kdo je odgovoren: za izvedbo je odgovoren predsednik komisije za notranji nadzor. Komu je odgovoren: vodji komisije za kakovost, direktorju in odboru za kakovost.

4. Izvajanje varnostnih vizit Cilj: izboljševanje varnosti za paciente, osebje in obiskovalce. Vsebina: 4.1 predstojniki in vodje oddelkov in dejavnosti izvajajo varnostno vizito enkrat tedensko, 4.2 vrhnje vodstvo (direktor, strokovni direktor in glavna medicinska sestra) izvaja varnostno vizito enkrat na 2 meseca. Priporočila za varnostne vizite so opisana v prilogi IV. Poročanje: trimesečna poročila o varnostnih vizitah se hranijo na oddelkih in dejavnostih (število, datum in kdo je pogovor vodil – predstojnik vodja oddelka dejavnosti ali vrhnje vodstvo) in pošljejo komisiji za kakovost. Kdo je odgovoren: predstojnik oddelka, odbor za kakovost. Komu je odgovoren: direktorju.

5. Izvajanje pogovorov o varnosti Cilj: izboljševanje delovanja osebja za varnost pacientov, osebja in obiskovalcev Vsebina: 5.1 pogovori potekajo na oddelkih in dejavnostih najmanj enkrat na teden, 5.2 pogovore z osebjem lahko vodijo: predstojnik, vodilna medicinska sestra oddelka, član komisije za kakovost, vodja oddelka za kakovost, eden izmed njih ali v kombinaciji. V prvih nekaj dnevih mora nekdo voditi razpravo in razložiti cilje osebju. Priporočila za pogovore o varnosti so opisana v prilogi V. Poročanje: trimesečna poročila o številu pogovorov o varnostni se hranijo na oddelkih in dejavnostih (število, datum, tema pogovora in kdo je pogovor vodil) in pošljejo komisiji za kakovost. Kdo je odgovoren: predstojnik oddelka. Komu je odgovoren: direktorju in odboru za kakovost.

6. Izvajanje rednih morbiditetnih in mortalitetnih konferenc in načrtovanje možnosti za izboljšave v prihodnje pri podobnih primerih z osredotočenjem na procese zdravstvene oskrbe

Cilj: izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov na oddelkih in v celotni bolnišnici. Pospeševanje kulture odprtosti in razpravljanja o varnostnih zapletih pri pacientih.3 Vsebina: Konferenco vodi predstojnik ali vodja oddelka ali dejavnosti ali zdravnik, ki ga predstojnik pooblasti. Pri konferenci sodelujejo vsi zdravniki oddelka, kjer se je pacient zdravil, in zdravstveni tim, ki je pacienta zdravil. Če je bila opravljena obdukcija, sodeluje tudi patolog, ki jo je opravil. Pregleda se medicinska dokumentacija pacientov, ki so umrli ali pri katerih je prišlo do varnostnega zapleta. Izpolni se obrazec "Morbiditeta in mortaliteta" (priloga VI). Če se ugotovi, da je prišlo do

3 Varnostni zaplet pri pacientu je nenameren ali nepričakovan dogodek, ki je ali bi lahko škodoval pacientu ob prejemanju zdravstvene oskrbe in ne nastane zaradi narave pacientove bolezni. V tem dokumentu se uporablja za opis drugih izrazov, kot so neželen dogodek, možen neželen dogodek, zdravniška/zdravstvena napaka/zmota, strokovna napaka/zmota.



varnostnega zapleta, je treba izvesti raziskavo zapleta. Izpolnjeni obrazec se preda vodji komisije za kakovost, ta pa skupaj z odborom za kakovost izbere člane in vodjo tima, ki bo zaplet raziskal. Varnosti zaplet se razišče po metodologiji, kot velja za opozorilne nevarne dogodke (http://www.mz.gov.si). Pri tem se osredotočite na sistem ali proces (vprašajte se, kaj se je zgodilo, kako in zakaj je prišlo do zapleta). Izogibajte se pripisovanja krivde posamezniku, ker s tem ne boste ničesar rešili – osebje bo varnostne zaplete skrivalo, pa tudi sam sistem ali proces bo ostal enak in do zapleta bo spet prišlo v prihodnosti. Če gre za sum kaznivega dejanja ali disciplinskega prekrška, obravnavajo to pristojni ločeno od raziskave varnostnega zapleta. Poročanje: predstojnik pisno poroča vsake 3 mesece komisiji za kakovost o ugotovitvah konferenc. Odgovoren je za vzpostavitev in nadzor registra konferenc. Kdo je odgovoren: predstojnik oddelka. Komu je odgovoren: vodji komisije za kakovost, direktorju in odboru za kakovost.

7. Vsak oddelek/dejavnost oziroma specialnost pripravi vsaj 1 klinično pot na leto, v prvih petih letih za najpogostejše bolezni, ki jih obravnava, ali za bolezni, katerih obravnava je tvegana, ali tiste bolezni, kjer se pogosto pojavljajo strokovni problemi ali problemi pri organizaciji

Cilj: poenotenje zdravstvene obravnave pacientov z enako diagnozo. Vsebina: Bolnišnica obravnava paciente z enako boleznijo ali zdravstvenim stanjem enotno na podlagi klinične poti. Če teh pacientov ni moč zdraviti po enotni klinični poti, je treba to zapisati v klinično pot. Bolnišnica sama pripravi klinično pot. V pomoč ji je metodologija, ki jo je pripravila delovna skupina Oddelka za kakovost v zdravstvu. Poročanje: letno poročilo oddelkov/dejavnosti komisiji za kakovost, ki so mu priložene klinične poti. Kdo je odgovoren: predstojnik oddelka. Komu je odgovoren: vodji komisije za kakovost, direktorju in odboru za kakovost.

8. Zbiranje kazalnikov, ki jih analizira Zdravniška zbornica Slovenije v programu "Kakovost v zdravstvu"

Cilj: izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov s spremljanjem kazalnikov izidov in drugih kazalnikov kakovosti ter uvajanje ukrepov za izboljšave. Vsebina: Metodologija Zdravniške zbornice Slovenije, ki je opisana v programu "Kakovost v zdravstvu", spletna stran: http://www.zzs-mcss.si/kakovost, in navodila na: http://kakovost.mf.uni-lj.si/navodila.html. Poročanje: letno poročilo komisiji za kakovost z rezultati kazalnikov pošljejo predstavniki – koordinatorji posameznih strok, ki sodelujejo z Zdravniško zbornico Slovenije v programu "Kakovost v zdravstvu". Kdo je odgovoren: predstojnik oddelka. Komu je odgovoren: vodji komisije za kakovost, direktorju in odboru za kakovost.

9. Izpolnjevanje vsebin splošnega in področnega dogovora za bolnišnice, ki se nanaša na kakovost in varnost zdravstvene obravnave

Cilj: izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov ter uvajanje ukrepov za izboljšave. Poročanje: letno poročilo komisiji za kakovost in Ministrstvu za zdravje. Kdo je odgovoren: odbor za kakovost. Komu je odgovoren: vodji komisije za kakovost, direktorju in odboru za kakovost, Ministrstvu za zdravje.

10. Izkušnje pacientov Cilj: meriti in izboljšati zadovoljstvo pacientov. Obrazložitev: celovito zadovoljstvo pacientov je ključni cilj vsakega izvajalca zdravstvenih storitev. Zadovoljstvo in izkušnje pacientov bomo spremljali s standardiziranim slovenskim vprašalnikom. Poročanje: direktor svetu zavoda in Ministrstvu za zdravje. Kdo je odgovoren: direktor. Komu je odgovoren: svetu zavoda.



POSLOVNI DEL Obrazložitev posameznih standardov oziroma kazalnikov za spremljanje poslovanja bolnišnic S temi standardi in kazalniki želimo prikazati in ovrednotiti poslovni uspeh posamezne bolnišnice. Od vseh bolnišnic se bo zahtevalo, da poslovanje prikažejo na enak način. Možne bodo medsebojne primerjave in s tem nadzor nad porabo javnih sredstev. Kazalniki in standardi sledijo pričakovane rezultate in nekatere dejavnike po modelu odličnosti. Kazalniki se bodo spremljali in medsebojno primerjali po skupinah sorodnih bolnišnic: −−−− KC Ljubljana, SB Maribor; −−−− regijske bolnišnice: SB Celje, SB Izola, SB Jesenice, SB Nova Gorica, SB Murska Sobota, SB

Novo mesto, SB Slovenj Gradec, SB Brežice, SB Trbovlje, SB Ptuj; −−−− specialne bolnišnice: B Topolšica, B Golnik, B Sežana, Inštitut RS za rehabilitacijo Lj.,

Onkološki inštitut Lj., Ortopedska bol. Valdoltra; −−−− porodnišnice: BGP Kranj, Bol. za ženske bol. Postojna; −−−− psihiatrija: PB Vojnik, PB Begunje, PK Ljubljana, PB Idrija, PB Ormož, SB Maribor

(psihiatrični oddelek); −−−− specialni oddelki: Oddelek invalidne mladine NG, Center za zdravljenje otrok Šentvid pri

Stični. Vsi kazalniki so razdeljeni v tri osnovne skupine in se bodo spremljali na letni ravni: I. Kazalniki poslovanja II. Kazalniki spremljanja učinkovitosti izrabe virov III. Drugi kazalniki Pripravljen je tudi excel zvezek: KAZALNIKI3.xls IV. Zadovoljstvo zaposlenih Cilj: meriti in izboljšati zadovoljstvo zaposlenih pri izvajalcih zdravstvenih storitev. Obrazložitev: zadovoljen zaposleni je eden izmed ključnih dejavnikov uspeha posamezne delovne organizacije. Samo ustrezno pozitivno organizacijsko ozračje, za ustvarjanje katerega je odgovorno vodstvo, zagotavlja kakovost zdravstvene storitve. Zadovoljstvo zaposlenih bomo spremljali z standardiziranim slovenskim vprašalnikom. Poročanje: direktor poroča svetu zavoda. Kdo je odgovoren: direktor. Komu je odgovoren: svetu zavoda. Dorjan Marušič Janez Remškar Andrej Robida Samo Fakin



ZDRAVSTVENI DEL

Priloga I, II, III Stran 14 od 65


PRILOGA I

NEZAKLJUČENI POPISI BOLEZNI ODPUŠČENIH PACIENTOV

NAVODILA 1. Podatke vstavite v delovni zvezek: Popis bolezni_Priloga I_PB_Bolnišnica. 2. Kliknite na jeziček: 1. Priloga I_Navodila, kjer so zapisana navodila. 3. Začnite vstavljati podatke v delovni list, tako da kliknete jeziček: 2. %Nezaključeni_Bolnišnica 4. Oddelek mora pregledati vse popise bolezni za vsako četrtletje in ugotoviti odstotek nezaključenih popisov. Odstotek nezaključenih

popisov za vsako četrtletje izračunate tako, da število nezaključenih popisov pomnožite s 100 in delite s številom odpuščenih pacientov v tem četrtletju. Odstotek letnega povprečje izračunate tako, da seštejete odstotke nezaključenih popisov za vsako četrtletje in rezultat delite s 4 ali pa število nezaključenih popisov v enem letu pomnožite s 100 in delite s številom odpuščenih pacientov v enem letu. Rezultate vstavite v delovni list z naslovom: 2. % Nezaključeni_Bolnišnica. Opomba: formule so že vnesene, tako da je treba vstaviti le številke, odstotki pa se avtomatično prikažejo. Bolnišnica pregleduje popise bolezni glede zaključenosti vsake tri mesece na vsakem oddelku. Na Ministrstvo za zdravje, Oddelek za kakovost v zdravstvu pošlje delovni list: 2. % Nezaključeni_Bolnišnica. POZOR! Namesto besede "bolnišnica" vstavite IME vaše bolnišnice. Definicija: zaključen popis bolezni je popis, zaključen v času, ki ga določajo akti zavoda. Če ta čas ni določen, se upošteva za nezaključen popis tisti, ki presega 30 dni.

V spremnem pismu morajo biti podpisi odgovornih, da so podatki verodostojni.

Podpis odgovornih Potrjujemo verodostojnost podatkov

Odbor za kakovost Ime in priimek Podpis Datum

Vodja kakovosti

Glavna medicinska sestra

Strokovni direktor

Direktor



PRILOGA II

POMANJKLJIVOST POPISOV BOLEZNI ODPUŠČENIH PACIENTOV

NAVODILA 1. Pregled popisov bolezni je osredotočen na njihovo popolnost. Bolnišnica mora na vsakem oddelku, kjer se zdravijo pacienti, sproti pregledovati

popise bolezni glede popolnosti. To stori tako, da vsak zdravnik, ki je zadolžen za posamezen popis bolezni, izpolni opomnik z 21 trditvami, ko zaključi popis. Opomnik vstavi v popis bolezni.

2. Notranji strokovni nadzor preveri podatke o pomanjkljivosti popisov vsake 3 mesece z naključnim pregledom 10 popisov bolezni na vsakem oddelku. Preverite, ali je priložen opomnik. Če opomnik manjka, se šteje, da je popis pomanjkljiv za vseh 21 trditev.

3. V excelu odprite delovni zvezek: Popis Bolezni: Priloga II-PB. 4. Kliknite na jeziček: Priloga II_Navodila, kjer so zapisana navodila. 5. Rezultate vstavite v excel delovni zvezek: Popis Bolezni: Priloga II-PB. Za vstavljanje trditev je odgovoren član strokovnega nadzora. Trditve

vstavite v delovni list: Priloga II_Oddelek. V stolpec: Oddelek zapišite v vsako vrstico ime posameznega oddelka. 6. Za vsak oddelek v stolpec: Št. pregledanih popisov odpuščenih pacientov vstavite število naključno izbranih popisov bolezni odpuščenih

pacientov, praviloma najmanj 10. V stolpce: Št. pomanjkljivih popisov za vsako trditev, označeno z 1 do 21, vstavite število pomanjkljivosti; na primer za trditev 3, Podrobnosti sedanje bolezni, ste ugotovili, da od 10 pregledanih popisov manjka zapis v štirih, zato vstavite v stolpec 3 Št. pomanjkljivih popisov številko 4. Odstotki se izračunajo avtomatično. Tudi izračun za vsako četrtletje v zelenih

stolpcih je avtomatičen. Avtomatično se izračuna še:

a. letno povprečje v % za vse trditve za posamezen oddelek (rumeni stolpec)

b. povprečje v % za vsako trditev za BOLNIŠNICO (modra vrstica, označena z BOLNIŠNICA: povprečje v % za vsako trditev)

c. BOLNIŠNIČNO povprečje v % za vse trditve za vsako četrtletje (označeno z oranžno barvo)

d. letno povprečje v % za BOLNIŠNICO za vse trditve (temnomodra barva)

V spremnem pismu morajo biti podpisi odgovornih, da so podatki verodostojni.

Podpis odgovornih Potrjujemo verodostojnost podatkov

Odbor za kakovost Ime in priimek Podpis Datum

Vodja kakovosti

Glavna medicinska sestra

Strokovni direktor

Direktor



Opomnik za pomanjkljivosti popisov bolezni_Priloga II Bolnišnica:

Številka popisa:

Oddelek: Nalepka pacienta: Da Ne Opomba 1 Podatki identifikacije bolnika 2 Anamneza, ki vsebuje: glavno težavo, zaradi katere

je bolnik poiskal pomoč

3 Podrobnosti sedanje bolezni 4 Pomembne bolezni v preteklosti 5 Socialna in družinska anamneza 7 Spraševanje po organskih sistemih 8 Povzetek bolnikovih psihosocialnih potreb 9 Zaključek ali vtis na podlagi anamneze in fizikalnega

pregleda

10 Izjava o načrtovanju bolnikove oskrbe in občasen pregled načrta

11 Diagnostična in terapevtska naročila 12 Dokazi pravilnih pristankov bolnika po pojasnilu 13 Zapisi sledenja zdravnikov in drugega pooblaščenega

osebja

14 Poročila konzultantov, kjer je to primerno 15 Poročila o diagnostičnih in terapevtskih procedurah,

kot so poročila o biopsijah, laboratorijskih testih, slikovnih testih itd.

16 Poročila o donaciji ali prejemu transplantatov ali implantov

17 Končna diagnoza/diagnoze 18 Zaključek ob koncu hospitalizacije 19 Povzetek ob odpustu 20 Navodila bolnikom in svojcem ob odpustu 21 Rezultati avtopsije, če je do nje prišlo Ime in priimek zdravnika Podpis zdravnika Datum



PRILOGA III

PREGLED POPOLNOSTI POPISOV BOLEZNI

NAVODILA

Zdravstveni zavod mora sproti pregledovati medicinsko dokumentacijo glede popolnosti. Podatke vstavite za vsak oddelek posebej. Delovni list: Priloga III_Oddelek kopirajte tolikokrat, kolikor imate oddelkov. Na jezičku delovnega lista vpišite ime oddelka, na primer Priloga III_ Interni. NAVODILA: Popisi bolezni morajo biti urejeni tako, da omogočajo hitro najdbo podatkov po točkah, kot jih zahteva ta dokument.

1. Notranji strokovni nadzor pregleda 5 naključno izbranih popisov bolezni glede popolnosti na vsakem oddelku, kjer se zdravijo pacienti. Na Ministrstvo za zdravje bolnišnica pošlje zbirno poročilo za celotno bolnišnico – delovni zvezek: Priloga III_Bolnišnica.

2. Naključno izberite 5 popisov bolezni za vsako četrtletje. 3. Za vsako trditev poiščite podatek v posameznem popisu bolezni, in če je podatek na voljo,

vpišite v okence 1, če ga ni, vpišite 0, na primer Popis 3, trditev: "Kadar se bolnik odloči za vnaprejšnjo odločitev, je to zabeleženo v medicinski dokumentaciji"; če je podatek v dokumentaciji, zapišete 1, če ga ni, pa 0.

4. Odstotki po četrtletjih za vsako trditev se izračunajo avtomatično. Tudi za posamezna področja (označena z zeleno) se odstotki izračunajo avtomatično. Ti odstotki so prikazani v okencih oker barve.

5. Letni odstotek za oddelek je prikazan v okencu modre barve. 6. Sedaj je treba izpolniti delovni zvezek: Priloga III_Bolnišnica. Na jezičku zamenjajte ime

bolnišnice, na primer Priloga III_SB Trbovlje 7. Vstavite odstotek, ki ste ga dosegli za posamezno področje in je v delovnem listu: Priloga

III_Oddelek izračunan v okencih, ki so obarvana z oker barvo. V spremnem pismu morajo biti podpisi odgovornih, da so podatki verodostojni.

PRIPOROČILA ZA VARNOSTNE VIZITE VODSTVA Stran 18 od 65


Priloga IV

PRIPOROČILA ZA VARNOSTNE VIZITE VODSTVA



PRIPOROČILA ZA VARNOSTNE VIZITE VODSTVA4 Uvod Varnostna vizita je proces, v katerem vodstvo obišče oddelek ali enoto in se pogovarja z osebjem, ki neposredno dela s pacienti (osebje prve linije). Sprašuje o varnostnih zapletih, ki so pripeljali do škode za pacienta, osebje ali obiskovalce, o varnostnih zapletih, ki bi lahko pripeljali do škode (angleško: near misses), o potencialnih problemih in možnih rešitvah. Vodstvo nato napravi seznam prioritet ter skupaj z osebjem in komisijo za kakovost poišče rešitve. Tedenske varnostne vizite predstojnikov oddelkov ter dejavnost in dvomesečne vizite vrhnjega vodstva bolnišnice pokažejo osebju, da si vodstvo prizadeva zgraditi kulturo varnosti. Vizite potekajo na oddelkih, kjer se zdravijo pacienti. Tu ne mislimo samo na bolniške oddelke, ampak tudi na oddelke, kot so na primer rentgenski oddelek, lekarna in laboratorij. Te vizite potekajo kot neformalna metoda pogovora med vodstvom bolnišnice in zdravstvenim osebjem o varnostnih vprašanjih v bolnišnici in kot podpora poročanju o varnostnih zapletih.5 To priporočilo opisuje, kako naj vizita poteka, prikaže vprašanja za osebje in nakazuje, kdo od vodstva naj sodeluje pri viziti in kje. Za svojo bolnišnico preglejte ta dokument in ga priredite glede na svoje razmere. Vizite, povezane z varnostjo pacientov, so skupaj z uporabo priporočila o pogovorih o varnosti v mnogih bolnišnicah v tujini pripomogle k izboljševanju varnosti za paciente in spremembam kulture obnašanja. Osredotočenje samo na varnost med temi vizitami je uspešnejša strategija za promocijo ustvarjanja kulture varnosti kakor pa pogovarjanje na vizitah o drugih stvareh, kot so zadovoljstvo pacientov ali problemi s pomanjkanjem denarja ali osebja. To priporočilo vsebuje:

� teoretične osnove, � vzroke za uvajanje vizit, povezanih z varnostjo pacientov, � cilje, � merila za uspeh, � navodila za vizite, � navodila za vodstvo bolnišnic pri izvedbi vizit, povezanih z varnostjo pacientov.

Namen bolnišničnih vizit, povezanih z varnostjo pacientov

1. Prikaz zavzetosti za varnost. 2. Spodbujanje kulture sprememb glede varnosti pacientov. 3. Možnosti vodstva bolnišnice, da se pouči o varnosti pacientov. 4. Ugotavljanje priložnosti za izboljšanje varnosti. 5. Vzpostavitev poti komunikacije o varnosti za paciente med zaposlenimi, vodstvom oddelkov

in vodstvom bolnišnice. 6. Vzpostavitev načrta za hitro testiranje izboljšav, povezanih z varnostjo pacientov.

Primeri ciljev

1. Vsi zaposleni (100 odstotkov) bodo sprejeli dejstvo, da bolnišnica izvaja nekaznovalno politiko glede varnostnih zapletov.

2. Poročanje o varnostnih zapletih se bo povečalo za 40 odstotkov. 3. Vsak predstojnik bo skupaj z vodilno medicinsko sestro oddelka pripravil najmanj štiri

spremembe za izboljšanje varnosti pacientov na svojem oddelku. Uvajanje teh sprememb bo temeljilo delno na informacijah, ki so bile pridobljene pri vizitah, povezanih z varnostjo pacientov.

4 Dokument je prirejen po Institute for Health Improvment: Patient Safety Leadership WalkRounds.




4. Eno leto po uvedbi programa vizit, povezanih z varnostjo pacientov, bo 80 odstotkov predstojnikov oddelkov potrdilo, da se je spremenila kultura glede varnosti pacientov; spremembe bodo podprte s podatki.

5. V vsej bolnišnici se bo v prvem letu povečalo poročanje o varnostnih zapletih za 100 odstotkov.

6. V drugem letu programa bo prišlo do 50-odstotnega zmanjšanja varnostnih zapletov v bolnišnici. To bo treba podpreti s podatki in njihovimi analizami.

Merila uspeha

� Odgovori na anketo za predstojnike in vodilne medicinske sestre oddelkov o spremembi kulture v povezavi s poročanjem, analizo in ukrepanjem ob varnostnih zapletih in uvedbi nekaznovalne politike – enkrat letno; anketo pripravi in analizira komisija za kakovost v bolnišnici.

� Število varnostnih zapletov, sporočenih na mesec – poročanje komisiji za kakovost vsake 3 mesece.

� Število sprememb, povezanih z izboljšanjem varnosti za paciente na posameznih oddelkih – poročanje komisiji za kakovost vsake 3 mesece.

� Odstotek sprememb v enem letu v celotnem zavodu na določenem področju, na primer o bolnišničnih okužbah – komisija za kakovost.

Navodila za varnostne vizite Osnovna pravila Bolnišnica sama odloči, ali bo vnaprej objavila čas in kraj varnostnih vizit. O tem se morajo strinjati člani vodstva bolnišnice – direktor, strokovni direktor, glavna medicinska sestra, predstojniki oddelkov in vodilne medicinske sestre oddelkov. Bolnišnica mora zagotoviti zdravstvenemu in drugemu osebju, da so vse informacije, o katerih se razpravlja na varnostnih vizitah, zaupne. Kdo naj izvaja varnostne vizite Predstojniki oddelkov in dejavnosti ter vodstvo bolnišnice: direktor, strokovni direktor, glavna medicinska sestra. Kako pogoste naj bodo varnostne vizite Varnostne vizite, ki jih izvajajo predstojniki, morajo potekati v prvem letu najmanj enkrat tedensko, ne da bi jih odpovedali. Včasih vizite na določen dan ne bo mogoče izvesti, vendar jo lahko preložimo samo na drug dan v istem tednu. Člani vrhnjega vodstva (direktor, strokovni direktor, glavna medicinska sestra) izvajajo varnostne vizite vsaka dva meseca in lahko na vizitah rotirajo zaradi lažjega razporejanja teh vizit, vendar naj bi v idealnem primeru vsak od vrhnjega vodstva izpeljal najmanj eno vizito na dva meseca. Kje naj se izvajajo varnostne vizite Varnostne vizite naj se izvajajo v :

1. oddelkih, kjer se zdravijo pacienti, 2. operacijskih dvoranah, 3. sprejemnih oddelkih, 4. intenzivnih oddelkih, 5. oddelkih za radiologijo, 6. lekarnah, 7. laboratorijih.

Kako poteka varnostna vizita Vizita poteka s pogovorom predstojnikov/vrhnjega vodstva s tremi do petimi člani zdravstvenega osebja in jo lahko strukturiramo na različne načine:

� s pogovorom na hodniku, � s pogovorom s posameznim članom zdravstvenega tima, � s pogovorom s članom zdravstvenega tima o delu, ki ga opravlja, � z odgovori na določenem mestu vsak teden oziroma vsaka dva meseca.



Navodila za vrhnje vodstvo varnostne vizite Izjava na začetku vizite: "V naši bolnišnici se zavzemamo za odprto komunikacijo brez obtoževanja in pripisovanja krivde posameznikom ali timom, če se zgodi varnostni zaplet, ker trdno verjamemo, da bomo s tem dosegli varnejšo zdravstveno oskrbo pacientov in varnejše okolje za zdravstveno in drugo osebje." "Osredotočili se bomo na sistem in na procese, ne na posameznike. (Če se zgodi varnostni zaplet, se bo obravnaval zaupno in imena udeležencev ne bodo sporočena nikomur zunaj skupine, ki varnostni zaplet proučuje. Varnostne zaplete bomo obravnavali ločeno od morebitnega disciplinskega postopka in torej podatki, ki jih bo zbrala skupina za analizo in proučevanje varnostnega zapleta, ne bodo na voljo disciplinski komisiji ali drugim.)" "Pogovor, ki ga bomo imeli z vami, je zaupen – cilj je varnost pacientov in izboljševanje te varnosti; to, o čemer se bomo pogovarjali, bo ostalo med nami." "Vprašanja so zelo splošna in vam bodo pomagala razmišljati o področjih, na katera se ta vprašanja nanašajo glede napak pri ravnanju z zdravili, nekomunikacije ali slabe komunikacije med posameznimi člani tima ali med člani tima in pacienti (vključujoč prerekanja), kliničnih poti, ki jim ne sledimo, protokolov, ki jim ne sledimo, zakasnitve posameznih dejanj, na primer laboratorijskih preiskav itd." Primeri vprašanj "Ali ste ta teden lahko obravnavali paciente tako varno, kot je le mogoče? Če jih niste mogli, pojasnite, zakaj." "Ali lahko opišete, kako je komunikacija med osebjem povečala ali zmanjšala varno obravnavo v vaši enoti?" "Ali v vaši enoti delate kot tim?" "Ali lahko razmislite o katerem koli dogodku v zadnjih nekaj dnevih, ki je privedel do tega, da se je hospitalizacija pri določenem pacientu podaljšala?" Primeri:

� Pacient ni dobil zdravila, zato ga nismo mogli odpustiti. � Prišlo je do nesporazuma pri komunikaciji, pozabili smo obvestiti svojce. � Zdravila, ki bi jih pacient nujno potreboval ob odpustu, niso bila pripravljena.

"Ali je prišlo do varnostnega zapleta, ki bi lahko škodoval pacientu?" Primeri:

� Pacientu je bil predpisan prevelik odmerek zdravila, vendar je bila napaka ugotovljena, tako da pacient tega zdravila ni dobil.

� Pri programiranju infuzijske črpalke je prišlo do napake, vendar je alarmni sistem na infuzijski črpalki na to opozoril.

� Ali je v zadnjem času prišlo do dogodkov, kjer mislite, da je pacient utrpel škodo? "Ali je pred kratkim prišlo do dogodka, kjer je pacient utrpel škodo?" Primer:

� Bolnišnična okužba. � Zapleti po operaciji. � Zapleti, povezani z zdravili. � Problemi z zdravili.

"Kateri vidiki okolja lahko pripeljejo do tega, da pacienti lahko utrpijo škodo?" Primeri:

� Pomislite na vse vidike, od sprejema do ležanja v bolnišnici in odpusta. � Premislite, kako se pacienti gibljejo znotraj bolnišnice. � Premislite, ali je vse v redu s komunikacijo. � Premislite, ali so podatki in informacije, ki jih potrebujete pri delu s pacientom, hitro

dostopni. � Premislite, kaj storiti za preprečitev varnostnih zapletov v prihodnje.



"Ali lahko kaj storimo, da bi preprečili varnostne zaplete?" Primeri:

� Kakšne informacije bi vam pomagale? � Kako bi lahko izboljšali komunikacijo med posameznimi oddelki? � Kako bi izboljšali timsko delo? � Kako bi izboljšali sisteme in procese?

"Razmislite o sistemu ali procesu, v katerem ste sodelovali in pri katerem je skoraj vedno šlo kaj narobe." Primeri:

� Na razpolago je bilo premalo informacij. � Zahteve, ki ne pomagajo ali proces celo ovirajo. � Zahteve, ki so nepotrebne in vzamejo veliko časa.

"Kaj mislite, da bi lahko vodstvo storilo, da bi bilo vaše delo za paciente varnejše?" Primeri:

� Organiziranje multidisciplinarne skupine različnih specialnosti za reševanje specifičnega problema.

� Pomoč pri spremembah navad določene skupine. � Pomoč in pospeševanje komunikacije med dvema specifičnima skupinama.

"Kaj bi bilo treba storiti, da bi povečali uspešnost varnostnih vizit?" Primeri:

� Neformalni pogovor na hodniku namesto organiziranih pogovorov. � Pogovor s posamezniki namesto z vsemi člani tima. � Dovolj časa za razpravljanje o določenem problemu.

"Kako v naši bolnišnici aktivno pospešujemo kulturo, kjer ne obtožujemo posameznika ali skupine, ko pride do varnostnih zapletov, in kako oblikujemo tako politiko poročanja o varnostnih zapletih, da so ljudje prepričani, da zaradi poročanja ne bodo utrpeli materialne ali moralne škode?" Primeri:

� Pri preučevanju varnostnega zapleta se ne osredotočimo na posameznike, ki so bili udeleženi pri zapletu, ampak na sistem ali proces.6

� Bolnišnica pravočasno zaščiti posameznika, ki poroča o varnostnih zapletih. "Ali vedno poročate o varnostnem zapletu pri pacientu, če pride so njega?" "Ali vedno poročate o preprečitvi varnostnega zapleta pri pacientu, če pride do nje?" "Ali vas skrbi, kaj se bo zgodilo z vami, če o varnostnem zapletu poročate?" "Ali veste, kaj se zgodi s poročilom, ki ste ga oddali?" "Ali uporabljate kakšen osebni način, ki vam pomaga preprečiti varnostni zaplet, na primer opomnik, dvojno preverjanje?" Komentarji ob zaključku varnostne vizite "Informacije, ki smo jih dobili ob pogovoru z vami, bodo služile za izboljševanje varnosti za paciente in osebje. O uspehu, ki ga boste dosegli na svojem delovnem področju, prosimo, poročajte drugim, ki sodelujejo z vami, in vašim sodelavcem na drugih oddelkih. Varnostne vizite vodstva so poceni način za ugotavljanje tveganj, ki jih ugotovi osebje prve linije in ki lahko hitro pripeljejo do rešitev. Ne zahtevajo dodatnega osebja, opreme ali druge infrastrukture.

6 Če gre za sum kaznivega dejanja ali druge disciplinske kršitve, se to obravnava ločeno od preučevanja varnostnega zapleta.

PRIPOROČILA ZA POGOVORE O VARNOSTI Stran 23 od 65


PRILOGA V

PRIPOROČILA ZA POGOVORE O VARNOSTI



PRIPOROČILA ZA POGOVORE O VARNOSTI7 Uvod Pogovori o varnosti so priložnost za učenje, saj udeleženci pogovora razpravljajo o varnostnih problemih in iščejo rešitve zanje. Ključna prvina izboljševanja varnosti za bolnike je spodbujanje kulture varnosti za bolnike: visoko zavedanje o varnostnih problemih na vseh ravneh. Vodstvo spodbuja in nagrajuje poročanje o varnostnih problemih in dejavnostih za izboljševanje varnosti za bolnike in osebje. Da bi resnično dosegli kulturo varnosti, se moramo zavedati potencialnih tveganj, povezanih z varnostjo, 24 ur na dan, 7 dni v tednu – torej ne samo takrat, kadar pride do varnostnega zapleta ali kadar je prisoten kateri izmed članov vodstva bolnišnice. Pogovori o varnosti so priporočilo, ki ga uporablja osebje, da se vsakodnevno pogovarja o potencialnih problemih varnosti. Zdravstveni zavod uporablja pogovore o varnosti, da poveča zavedanje med osebjem o možnih tveganjih za bolnike, da ustvari okolje, v katerem se osebje pogovarja o varnostnih problemih brez strahu za posledice. To priporočilo vsebuje:

� uporabo modela za izboljševanje in testiranje pogovorov o varnosti, � kritične prvine, ki so potrebne za uspeh pogovorov o varnosti, � navodila za vodenje pogovorov o varnosti, � obrazec za zbiranje podatkov, � ocenjevanje varnosti pred pogovori o varnosti in po njih.

7 Dokument je prirejen po Institute for Health Improvment: Safety Briefings.



Uporaba modela za izboljševanje pogovorov o varnosti

Kaj želimo doseči? (Cilji) � Povečati zavedanje osebja o problemih varnosti

za bolnike. � Ustvariti okolje, kjer se bo osebje svobodno

pogovarjalo o varnostnih problemih, ne da bi se ustrašilo posledic.

� Vključiti varnost v dnevno rutino. � Spremeniti kulturo obnašanja.

Kako bomo vedeli, da so spremembe, ki smo jih uvedli, resnično izboljšave? (Merila)

� Po številu varnostnih zapletov,8 ki jih je osebje odkrilo.

� Po številu varnostnih zapletov, o katerih je osebje razpravljalo med seboj.

� Po številu varnostnih zapletov, ki niso, a bi lahko pripeljali do škode za bolnike.9

� Po številu pacientov, ki so razpravljali o problemih varnosti.

� Po številu varnostnih zapletov, ki so bili preprečeni, ker so nanje opozorili pacienti.

� Po odstotku osebja, ki zazna, da so pogovori o varnosti pomembni.

Kaj lahko spremenimo, da bo prišlo do izboljšav? (Spremembe)

� Pogovarjajte se o varnosti na oddelkih dvakrat v vsaki delovni izmeni.

Kritične prvine, ki so potrebne za uspeh pogovorov o varnosti Pogovori o varnosti ne smejo imeti posledic za osebje Osebje se mora počutiti svobodno pri pogovorih o varnosti za paciente. To se bo zgodilo le takrat, ko bo osebju zagotovljeno, da ne bo prišlo do posledic, kot so na primer odstranitev z delovnega mesta zaradi varnostnega zapleta ali kakšni drugi kaznovalni ukrepi (na primer disciplinski postopek ali slabša ocena pri letnem ocenjevanju uspešnosti).10 Osnova za zaupanje osebja, da ne


9 Angleško: near miss. 10 Če gre za sum kaznivega dejanja ali druge disciplinske kršitve, se to obravnava ločeno od preučevanja

Kaj želimo doseči? CILJI

Kako bomo vedeli, da so spremembe, ki smo jih

uvedli resnično izboljšave? MERILA

Kaj lahko spremenimo, da bo prišlo do izboljšav?

SPREMEMBE

N I

U P

Načrtuj Izvedi

Preveri Ukrepaj



bo prišlo do posledic, je podpora predstojnikov oddelka in vodstvenih medicinskih sester oddelka. O tem mora biti osebje obveščeno, preden pride do pogovorov o varnosti. Pomembno je, da si med pogovori nihče ničesar ne zapisuje. Pogovori o varnosti morajo biti kratki Pogovori o varnosti naj potekajo med redno izmeno, in sicer na tak način, da ne odtegnejo osebja od njihovih rutinskih dolžnosti. Če skličemo poseben sestanek, bomo odvzeli osebju čas, ki ga potrebuje za oskrbo pacientov, zaradi česar osebje ne bo zadovoljno. Zato je dobro, da osebju povemo, da bo pogovor trajal 5 minut. Med pogovorom merimo čas, da se pogovor ne bi zavlekel. Vnaprej pripravite seznam problemov varnosti, o katerih se želite pogovoriti Pri prvih nekaj pogovorih o varnosti verjetno osebje ne bo natančno razumelo, o čem je treba razpravljati, ali pa ne bo vedelo, za kaj pri pogovorih o varnostih pravzaprav gre. Osebje moramo obvestiti tudi o tem, kako se bodo informacije, o katerih se bo razpravljalo, uporabljale kasneje. Zaradi tega je dobro, da sestavimo seznam splošnih varnostnih problemov vnaprej in pri tem uporabimo primere, ki so objavljeni v literaturi ali pa so se zgodili v naši bolnišnici že prej. Pogovarjajte se o teh varnostnih problemih, dokler osebje ne začne pripovedovati o varnostnih problemih iz lastnih izkušenj, na primer o padcih pacientov, preležaninah, okvarah aparatur in druge opreme. Pogovori o varnosti morajo biti enostavni Pogovori o varnosti morajo biti enostavni in se jih osebje lahko udeležuje, ne da bi bil prisoten predstojnik ali vodilna medicinska sestra ali pospeševalec pogovorov. Pogovori o varnosti morajo biti strukturirani tako, da so uporabni za vse mogoče varnostne probleme pri pacientih. Navodila za vodenje pogovorov o varnosti Priprava

� Izberite oddelek za prvo testiranje pogovorov o varnosti. Izberite tak oddelek, katerega predstojnik ali vodilna medicinska sestra sta pripravljena za testiranje sprememb in se strinjata s tem, da pri pogovorih o varnosti ne bosta uporabljala kaznovalne politike. Na sestanku s predstojnikom in vodilno medicinsko sestro oddelka razložite namen pogovorov o varnosti in poudarite namen nekaznovalne politike.

� Začnite z majhnimi koraki, na primer na izbranem oddelku en teden v jutranji izmeni. � Določite, kdo bo vodil pogovor z osebjem: predstojnik, vodilna medicinska sestra oddelka,

član komisije za kakovost, vodja oddelka za kakovost, eden izmed njih ali v kombinaciji. V prvih nekaj dnevih mora nekdo voditi razpravo in razložiti osebju cilje.

� Vnaprej obvestite osebje glede ciljev in načrta pogovora, najbolje v pisni obliki. Pogovor: začetek izmene

� Za prvi pogovor skličite vse osebje v izmeni. � Razložite namen pogovora, poudarite pomen nekaznovalne politike in izpostavite časovno

omejitev na 5 minut. � Uporabite obrazec za zbiranje podatkov na začetku razprave (na primer o padcih

pacientov). Če osebje ne začne razprave z določenim varnostnim problemom, uporabite primer iz literature ali varnostni zaplet, ki se je pri vas že zgodil v preteklosti.

� Uporabite obrazec za zbiranje podatkov, da zapišete trajanje pogovora o varnosti in število problemov, ki jih je osebje omenilo.

� Vprašajte osebje, kaj meni o uporabnosti pogovorov o varnosti. � Obvestite osebje, da se boste ponovno zbrali ob koncu izmene, ter navedite točen čas in

mesto sestanka. � Razdelite vprašalnike za ocenjevanje pogovorov o varnosti (PRILOGA V_B – OCENJEVANJE

POGOVORA O VARNOSTI). Pogovor: konec izmene

varnostnega zapleta.



� Zberite osebje ob uri in na kraju, ki ste ju prej določili. � Ponovno poudarite nekaznovalno politiko. � Vprašajte, ali je kdo od osebja naletel na katero koli možnost napake pri uporabi

zdravil, ali je prišlo do napake, ki bi lahko, a ni pripeljala do škode za pacienta, in ali je morda kdo od pacientov spraševal kar koli o zdravilih v tej izmeni.

� Zberite podatke v obrazcu za zbiranje podatkov. � Vprašajte osebje, ali ima kakšne predloge o tem, kako bi izboljšali pogovor o varnosti, na

primer, ali je čas za začetni in končni pogovor primeren. Spremenite načrt, kot je potrebno, ne da bi spremenili cilje.

� Spomnite osebje o načrtih za pogovor naslednjega dne. � Proti koncu pogovora vprašajte osebje, kako ocenjuje pogovor. � Po pogovoru preglejte podatke in potem rezultate sporočite osebju. Ugotovite, kakšne

spremembe so potrebne, da bo pogovor o varnosti uspešnejši. Pogovore o varnosti uvedite tudi v drugih izmenah in na drugih oddelkih.

� Zberite in proučite vprašalnike za ocenjevanje pogovorov o varnosti, ki ste jih razdelili na začetku izmene (PRILOGA V_B - OCENJEVANJE POGOVORA O VARNOSTI).

Prilagoditve pogovorov o varnosti Prilagoditev pogostosti pogovorov o varnosti V bolnišnici so oddelki različnih velikosti glede na število pacientov in število osebja. Za nekatere manjše enote so dnevni pogovori o varnosti za paciente morda prepogosti. Tako je treba pogostnost pogovorov prilagoditi velikosti oddelkov in številu osebja, vendar morajo biti pogovori dovolj pogosti, da vzdržujejo kulturo varnosti, in ne tako pogosti, da bi jih osebje razumelo kot dodatno obremenitev. Razširite pogovore o varnosti na celotne time in na vsa okolja v bolnišnici Nekatere bolnišnice začnejo pogovore o varnosti z medicinskimi sestrami in potem razširijo pogovore na celoten tim, vključno z zdravniki, fizioterapevti in drugimi zaposlenimi. Druge bolnišnice pogovore o varnosti začnejo na oddelkih, kjer ležijo pacienti, in jih pozneje razširijo na druge oddelke, kot so lekarna, rentgenski oddelek itd. Namen je, da se pogovori o varnosti razširijo na celotno bolnišnico in se prilagodijo vsakemu oddelku posebej. Na pogovorih o varnosti ugotovite, kaj lahko izboljšate Podatki, ki jih dobimo med pogovori o varnosti za paciente, nam služijo kot priložnost za izboljšave. Sestre, na primer, ugotovijo, da dobivajo veliko zdravil v obliki tablet, ki jih morajo razdeliti na manjše dele, to pa poveča tveganje za nepravilne odmerke. Če to informacijo posredujemo farmacevtom, bodo v prihodnje naročali tablete v potrebnih odmerkih, tako da sestram ne bo več treba tablet deliti na manjše dele. Sledenje problemov, o katerih smo razpravljali na pogovorih o varnosti Komunikacija je ključnega pomena za uspeh pogovorov o varnosti. Osebje mora videti, da je predstojnik oddelka ali vodilna oddelčna sestra poslušal pogovor o problemih, ki jih je treba rešiti, in da so predlogi osebja privedli do izboljšav. Ključne točke pri izvedbi pogovorov o varnosti

� Skličite vse osebje na določenem oddelku, počakajte, da se zberejo vsi. � Pogovor naj bo kratek, traja naj približno 5 minut; bodite natančni pri omejevanju časa.

Opomnite vsakogar, da je namen pogovora izboljšati zavedanje o povečani varnosti za paciente.

� Poudarite, da informacije, ki se bodo izmenjavale na sestanku, ne bodo zapisane in se ne bodo uporabile za disciplinske postopke ali ocenjevanje uspešnosti ali opozorila posameznikom.

� Spodbujajte vsakogar, da spregovori. Morda bi kdo rad kaj povedal, pa je preveč zadržan ali prestrašen.

� Vprašanja postavljajte tako, da bodo ljudje nanje lahko prosto odgovorili, če ne bodo začeli govoriti sami od sebe.



Program problemov, o katerih lahko razpravljate Primer

� Bodite pozorni, če sta na oddelku dva pacienta z enakim priimkom. � Če se na oddelku uporablja zdravilo, s katerim osebje do sedaj ni imelo izkušenj, bodite

pozorni in preverite vse informacije o tem zdravilu. Ko dobite vse informacije, skličite sestanek in razložite vsem, ki bodo sodelovali pri predpisovanju ali dajanju zdravila, varnostno ravnanje s tem zdravilom.

� Če starejši pacient dobiva zdravilo, ki povzroča zaspanost, bodite še posebno pozorni na večjo možnost padcev.

� Če uporabljate novo infuzijsko črpalko, zagotovite, da jo zna vsakdo, kdor bo z njo delal, pravilno uporabljati.

� Pacientom opišite, kakšno zdravilo dobivajo, kakšni so njegovi stranski učinki, kako ga je treba jemati itd. Spodbujajte paciente, da sprašujejo o svojem zdravljenju.

� Preden uporabite zdravilo, na glas preberite njegovo ime. Če imate v roki slučajno napačno zdravilo, boste na ta način napako morda lažje odkrili, kot pa če bi ime zdravila prebrali po tihem.

� Posebno pozorni bodite, če dajete zdravilo namesto druge osebe, ki je na primer na kosilu ali je zaposlena z drugo stvarjo in vas prosi, da daste zdravilo namesto nje. Posebno pozorni bodite tudi takrat, ko se na primer vrnete z odmora, ker je zdravilo pacientu, medtem ko vas ni bilo, dal morda že kdo drug.

Priloga V_A Obrazec za zbiranje podatkov pri pogovorih o varnosti Priloga V_B Ocenjevanje pogovora o varnosti



PRILOGA V_A – ZBIRANJE PODATKOV PRI POGOVORIH O VARNOSTI Obrazec za zbiranje podatkov pri pogovorih o varnosti Pogovor: začetek izmene Datum _____________________ Čas začetka pogovora __________ Čas konca pogovora _________ Število problemov, na katere je osebje opozorilo _________________________________ Na kateri varnostni problemi naj bo danes osebje pozorno? Pogovor: konec izmene Čas začetka pogovora __________ Čas konca pogovora _________ Vprašajte in zabeležite odgovore: 1. Koliko oseb je danes naletelo na problem ravnanja z zdravili? ______ (število dvigov rok) Namig: razpravljajte o tem. 2. Koliko oseb je naletelo na varnostni problem, za katerega smo se dogovorili, da bomo danes nanj pozorni? ______ (število dvigov rok) Namig: razpravljajte o tem. 3. Koliko oseb je danes naletelo na varnostni zaplet, ki ni, a bi lahko pripeljal do škode za paciente? ______ (število dvigov rok) Poudarite nekaznovalno politiko. 4. Koliko članom osebja so pacienti postavili vprašanja ali komentirali porabo zdravil? ______ (število dvigov rok) Vprašanje za tiste, ki so dvignili roko: Koliko je bilo varnostnih zapletov, ki bi lahko pripeljali do škode za paciente, a niso, ker so jih preprečili pacienti s svojimi vprašanji ali pripombami. ______ (število dvigov rok) Poudarite nekaznovalno politiko. 5. Koliko problemov varnosti, ki bi zahtevali takojšnjo akcijo, je osebje zaznalo? Katere procese je treba spremeniti, da bi izboljšali varnost pacientov? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Prosimo vas, da obrazec izročite predstojniku oddelka in vodilni medicinski sestri oddelka.

PRILOGA V_ B - OBRAZEC: OCENJEVANJE POGOVORA O VARNOSTI Stran 30 od 65 _______________________________________________________________________________


PRILOGA V_B – OCENJEVANJE POGOVORA O VARNOSTI Ocenjevanje pogovora o varnosti (primer vzorca za ocenjevanje – prilagodite temi, ki si jo izberete za pogovor) Ocena pred pogovorom Ali mislite, da bo pogovor o varnosti pomagal zmanjšati varnostne zaplete pri pacientih, osebju in obiskovalcih? Ne Malo Zmerno Zelo Na lestvici od 1 do 10 označite, koliko bo pogovor o varnosti pripomogel k izboljšanju kakovosti zdravstvene oskrbe. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ne pomeni 1, 10 pomeni zelo. Ocena po pogovoru

1. Ali je pogovor o varnosti povečal vaše znanje o možnostih varnostnih postopkov pri varnem dajanju zdravil?

Ne Malo Zmerno Zelo Na lestvici od 1 do 10 označite, koliko je pogovor o varnosti pripomogel k izboljšanju kakovosti zdravstvene oskrbe. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ne pomeni 1, 10 pomeni zelo.

2. Ali priporočate, da se pogovori o varnosti nadaljujejo? Da Ne

3. Kako bi izboljšali pogovore o varnosti ? Vaš komentar:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

PRILOGA VI _ MORBIDITETNA IN MORTALITETNA KONFERENCA Stran 31 od 65 _______________________________________________________________________________


PRILOGA VI

MORBIDITETNA IN MORTALITETNA KONFERENCA

PRILOGA VI _ MORBIDITETNA IN MORTALITETNA KONFERENCA Stran 32 od 65 _______________________________________________________________________________


MORBIDITETNA IN MORTALITETNA KONFERENCA (MM)

Uvod: nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov zahteva pristop z več orodji in metodami. MM-konferenca je ena izmed takih metod.

Namen: MM-konference je učenje in nenehno izboljševanje sistemov in procesov v bolnišnici, vključno z izboljševanjem samih MM-konferenc.

Cilji: 1. vzpostaviti ozračje brez obtoževanja, 2. vpeljati večpoklicni pristop, 3. razpravljati, kako MM-konference vplivajo na izboljševanje procesov in sistemov ter na

varnost pacientov in s tem na izide zdravljenja.

Osredotočenje: MM-konferenca se osredotoči na pregled sistemov in procesov pri obravnavi pacienta ter se izogiba obtoževanja posameznikov.

Kdo sodeluje: sodeluje zdravstveni tim, ki je pacienta obravnaval. Gre za večpoklicni pristop (zdravniki, patologi, medicinske sestre, farmacevti, fizioterapevti itd.). Prisotno je tudi drugo zdravstveno osebje in drugi, ki so sodelovali pri obravnavi pacienta.

Kaj predstaviti: 1. nerazložene smrti, 2. neobičajne poteke zdravljenja ali bolezni, 3. zaplete,11

a. zaplete same bolezni oziroma postopkov, b. sume na varnostne zaplete.

Koraki: 1. predstavitev pacienta in razprava, 2. pregled izidov diagnostike in zdravljenja, 3. priporočila in načrt za spremembe (kaj spremeniti, kdo naj spremeni, do kdaj), 4. preizkus sprememb, 5. vpeljava sprememb v vsakdanje delo, če se spremembe pokažejo kot izboljšava.

Pri ugotavljanju dejavnikov, ki so pripeljali do nerazložene smrti, neobičajnega poteka zdravljenja ali bolezni in zapletov, uporabljamo metodo analize opozorilnih nevarnih dogodkov. Ob vsaki MM-konferenci je treba izpolniti ZAUPNI OBRAZEC – MORBIDITETNA IN MORTALITETNA KONFERENCA (MM)

11 Zaplet lahko nastopi kot posledica narave bolezni ali pa kot stranski učinek zdravila, posega ali operacije, ki se mu ne da vnaprej izogniti in je znan že iz literature (vnaprej znano tveganje), na primer pri določenem cepljenju pride lahko do encefalitisa na toliko in toliko primerov cepljenj.

PRILOGA VI _ OBRAZEC: MORBIDITETNA IN MORTALITETNA KONFERENCA Stran 33 od 65 _______________________________________________________________________________


BOLNIŠNICA: Naslov bolnišnice:

Datum: Številka MM-konference: Oddelek/enota:

ZAUPNI OBRAZEC – MORBIDITETNA IN MORTALITETNA KONFERENCA (MM) Informacije na tem obrazcu so zaupne narave. Dostopne so udeležencem konference, komisiji za notranje nadzore, komisiji za kakovost, notranjim in zunanjim presojevalcem kakovosti in varnosti ter odboru za kakovost v bolnišnici. V primeru, da gre za varnostni zaplet (vključno s posledično smrtjo), so informacije dostopne tudi notranji komisiji za raziskavo varnostnega zapleta, ki jo imenuje strokovni direktor bolnišnice. Priimek in ime pacienta: Obravnava SMRTI Bolnišnična številka: Obravnava bolezni SMRT Datum smrti: Starost pacienta: Čas smrti: Spol pacienta: M Ž Obdukcija: da ne ZAPLET Datum zapleta: Starost pacienta: Čas zapleta: Spol pacienta: M Ž Diagnoza ob sprejemu MKB-10 šifra Diagnoza ob smrti ali odpustu MKB-10 šifra Ali je bila obdukcija izvršena? Da Ne Datum obdukcije Obdukcijska diagnoza MKB-10 šifra Vzrok smrti Ali je bila smrt pričakovana? Da Ne Ali so bile uporabljene ustrezne diagnostične preiskave (pravilne, napačne, nepotrebne)?

Zadostne Odvečne Pravilne Napačne

Ali je bil časovni potek zdravljenja optimalen? Da Ne Ali je med obravnavo bolnika prišlo do morebitnega varnostnega zapleta12 in ali je bila uvedena notranja raziskava zapleta z analizo in uvedbo izboljšav?

Da Ne

Ali je obravnava potekala v skladu s klinično potjo, klinično smernico, po pravilih stroke?

Da Ne

Ali so pri obravnavi sodelovali vsi ustrezni specialisti in drugi zdravstveni delavci ali sodelavci?

Da Ne




Zdravljenje13

Operacija/poseg Narava operacije/ posega

Elektivna Nujna

Smrt Pred operacijo/posegom

Med operacijo/posegom

Po operaciji/posegu

Zaplet Pred operacijo/posegom

Med operacijo/posegom

Po operaciji/posegu

Zaplet pri zdravljenju Da Ne

Podrobnosti zapleta/smrti (Opišite dogodek, kot je časovno potekal.)

13 Zdravljenje pomeni medicinske posege za preprečevanje bolezni, diagnostiko, terapijo, rehabilitacijo in tudi zdravstveno nego. 14 Pričakovana smrt in pričakovan zaplet je smrt oziroma zaplet, ki je nastopila oziroma nastopil kot posledica naravnega poteka bolezni oziroma vnaprej znanega tveganja.

Smrt Morbiditeta Pričakovana14 Pričakovana Smrt zaradi zapleta Morbiditeta zaradi zapleta



Mnenje o tem, kaj je povzročilo zaplet ali smrt



Priporočila za preprečitev podobnih zapletov

Obrazec izpolnil: _______________ Predstojnik oddelka/dejavnosti: Ime in priimek: Podpis _______________

POSLOVNI DEL Stran 37 od 65


PRILOGA VII

NACIONALNA ANKETA O IZKUŠNJAH BOLNIKOV V BOLNIŠNICI

ODRASLI BOLNIKI

POSLUŠAJTE, KAJ POVEJO VAŠI BOLNIKI

V teh navodilih so izrazi za osebe zapisani v moškem slovničnem spolu in veljajo smiselno enako za ženske in moške. 1. UVOD Pred vami je standardiziran nacionalni vprašalnik o izkušnjah pacientov za bolnišnično obravnavo.

POSLOVNI DEL Stran 38 od 65 _______________________________________________________________________________


Anketni list je za odrasle paciente. Namen vprašalnika je nenehno izboljševanje zdravstvene oskrbe pacientov. Anketa se osredotoča na pacientovo zaznavanje zdravstvene oskrbe. Razsežnosti kakovosti, ki jih zajema anketa, so naslednje:

1. dostopnost in čakanje, 2. komunikacija z zdravniki in medicinskimi sestrami, 3. informacije in osredotočenje na pacienta, 4. lajšanje bolečine, 5. bolnišnično okolje in prehrana.

Razlike med zadovoljstvom pacientov in njihovimi izkušnjami Pri zadovoljstvu pacientov so vprašanja zastavljena tako, da si z odgovori nanje ne moremo dosti pomagati, saj je težko razbrati, kje bi bile možne izboljšave. Izkušnje pacientov so bolj objektivno merilo obravnave pacienta in dajo dobre usmeritve za nenehno izboljševanje uspešnosti delovanja bolnišnice. Primer: Zadovoljstvo pacientov Izkušnje pacientov

Kako dobro so vas zdravniki informirali?

Odlično. Zelo dobro. Dobro. Zadovoljivo. Slabo.

Zdravnik mi je po končani zdravstveni obravnavi na razumljiv način razložil, kako je zdravljenje uspelo.

V celoti se strinjam. V veliki meri se strinjam. V srednji meri se strinjam. Ne strinjam se. Nikakor se ne strinjam.

1.1. Oddelek za kakovost v zdravstvu pri Ministrstvu za zdravje

Dokler ne bomo imeli nacionalne inštitucije za kakovost v zdravstvu, bo del njenih nalog (1) prevzel Oddelek za kakovost v zdravstvu pri Ministrstvu za zdravje. Cilj oddelka je izboljšanje kakovosti v zdravstvu. Zdravstvena oskrba, osredotočena na pacienta, je eno izmed načel kakovosti, ki mu sledimo. Ker želimo to načelo uresničiti, je pomembno, da spoznamo izkušnje pacienta z zdravstveno obravnavo.

1.2. Izkušnje pacientov Kakovost v zdravstvu ima najmanj dve razsežnosti. Prva je kakovost z vidika zdravstvenega osebja, kjer gre predvsem za tehnično kakovost; druga je pogled pacienta. Razumevanje izkušenj pacientov o zdravstveni obravnavi, ki so jo prejeli, je bistvena za popolnejšo oceno kakovosti v zdravstvu in je ni moč dobiti drugače, kot da vprašamo paciente. Načrt predvideva, da bolnišnice izvedejo ankete o izkušnjah, ki so jih pacienti dobili med zdravljenjem pri njih. Gre za strukturiran pristop, ki velja za vse bolnišnice v državi, ki so vsaj delno financirane iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ankete o izkušnjah pacientov lahko pomagajo pri:

� podpori izboljševanju kakovosti v vaši bolnišnici, � časovnem sledenju izkušenj pacientov, � podpori odgovornosti javnosti, � podpori izboljševanja kakovosti na nacionalni ravni. 1.3. Kazalniki uspešnosti

Informacije o izkušnjah pacientov bodo služile pri izdelavi nacionalnih kazalnikov kakovosti. Podatki bodo služili tudi za primerjavo bolnišnic, tako da se bodo te lahko zgledovale po najboljših. Informacije bodo omogočale tudi primerjavo med oddelki in časovno primerjavo.

1.4. Osnovna navodila za bolnišnice Za uspešno in verodostojno primerjavo med bolnišnicami je izrednega pomena, da natančno upoštevate navodila. Uporabiti morate standardiziran postopek. Standardiziran postopek je natančneje opisan v 6. poglavju tega dokumenta. Tu je podan povzetek standardiziranega postopka. � Vzorec pacientov:

o anketo razdelite samo hospitaliziranim pacientom, praviloma en dan pred predvidenim odpustom,



o paciente izberite na 3 oddelkih – splošna kirurgija ali druge kirurške stroke, splošna interna medicina ali druge internistične stroke, ginekologija (izključite porodnice in pacientke, ki so v bolnišnici zaradi splava), in v excel delovnem listu: Podatki pod št. 4 zapišite oddelke, kjer ste izvajali anketo,

o v psihiatričnih bolnišnicah izberite poljuben oddelek, kjer so pacienti hospitalizirani, in prav tako pod točko 4 zapišite oddelke, kjer ste izvajali anketo,

o v drugih specializiranih bolnišnicah pod št. 4 zapišite ime oddelka, na primer ortopedski, pulmološki, in ga podrobneje ne specificirajte; v stolpcu C izberite 4 (drug oddelek),

o ambulantnih pacientov in enodnevnih hospitalizacij ne upoštevajte. Pomembno: pri imenu oddelka pod št. 4 ne vpisujte na primer oddelek A ali ženski oddelek III; pravilno je imenovati dejavnost oddelka, na primer interni oddelek A ali splošni kirurški oddelek III, ali kirurški oddelek za vaskularno kirurgijo ipd. � Podatke na zbranih anketnih listih vnesite v excel. � Izpolnjen excel zvezek pošljite po e-pošti ali na zgoščenki na Ministrstvo za zdravje, Oddelek za

kakovost v zdravstvu. Če ministrstvo ne bo dobilo podatkov do predvidenega roka, pomeni, da ankete niste izpeljali.

� Poskrbeti morate za kakovost podatkov, morate jih preveriti, preden jih pošljete na ministrstvo. � Vprašalnike morate hraniti pri sebi najmanj 3 leta. Prosimo, da jih ne pošiljate na ministrstvo. 2. PROJEKTNI TIM ZA IZVEDBO ANKETE

� Za projekt je odgovoren direktor bolnišnice. � Odbor za kakovost obvesti vse zaposlene, da bo potekala anketa v bolnišnici. Objavi datum

začetka ankete in navede oddelke, kjer bo anketa potekala. � Odbor je odgovoren tudi za potrditev načrtov za izboljšave in razpečevanje rezultatov. � Odbor sestavi projektni tim za vsak oddelek, kjer se bo izvajala anketa, in določi vodjo tima.

Priporočena sestava projektnega tima je naslednja: o 1 član Komisije za kakovost, o 1 zdravnik oddelka, kjer se anketa izvaja, o glavna medicinska sestra oddelka, kjer se anketa izvaja, o oddelčna administratorka, o drugi, če je potrebno.

Odbor določi tudi osebo ali osebe za vnašanje podatkov vseh oddelkov (torej zbirne podatke za bolnišnico) iz anketnih listov v excel.

� Komisija za kakovost v bolnišnici pripravi načrt anketiranja: o vodja komisije za kakovost skliče sestanek projektnih timov, o komisija razloži namen ankete, o komisija razloži vsebino ankete, o komisija pripravi način izvedbe ankete in določi roke za vsako posamezno fazo, o komisija pripravi tudi poročilo, ko dobi obdelane podatke z ministrstva, o komisija pripravi in koordinira načrte za izboljšave.

� Odgovorna oseba za upravljanje poteka ankete za celotno bolnišnico je vodja komisije za kakovost.

� Projektni tim za izvedbo ankete na oddelkih: o vodja projektnega tima obvesti vse zaposlene na oddelku (vse delovne izmene) o anketi.

Če vsi zaposleni ne vedo, kaj se dogaja, se počutijo izključene in lahko negativno vplivajo na potek ankete,

o vodja projektnega tima določi osebje, ki bo razdelilo anketo pacientom in jim razložilo namen ankete in po potrebi pomagalo pri izpolnjevanju vprašalnika brez sugeriranja odgovorov,

o vodja projektnega tima določi osebo ali osebe za odpiranje škatle, kamor se bodo anketni listi zbirali,

o vodja projektnega tima vodi evidenco števila razdeljenih in izpolnjenih vrnjenih anketnih listov; pri tem pazi, da dobi vrnjene izpolnjene anketne liste od: 100 moških in 100 žensk na internem in kirurškem oddelku (oziroma 100 žensk na ginekološkem oddelku), torej skupaj 500, v bolnišnicah, ki imajo vse tri oddelke. V splošni bolnišnice Brežice, Ptuj in Trbovlje je število vrnjenih izpolnjenih anketnih listov na vsakem oddelku od 50 moških in 50 žensk ter 50 žensk na ginekološkem oddelku, v bolnišnici Sežana, Kirurškem sanatoriju Rožna dolina in MC Medicor 100, od 50 moških in 50 žensk. V specialnih bolnišnicah: Ortopedska bolnišnica Valdoltra: 200, 100 moških in 100 žensk Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo 200,100 moških in 100 žensk na internem oddelku, 200, 100 moških in 100 žensk na oddelku za pljučne bolezni Inštitut RS za rehabilitacijo: 200, 100 moških in 100 žensk



Bolnišnica Topolšica 100, 50 moških in 50 žensk na internem oddelku in 100, 50 moških in 50 žensk na oddelku za pljučne bolezni Bolnišnica za ginekologijo in porodništvo Kranj, 100 žensk Bolnišnica za ženske bolezni in porodništvo Postojna, 100 žensk

V psihiatričnih bolnišnicah je število vrnjenih izpolnjenih anketnih listov na oddelku za psihotične bolezni 100, od 50 moških in 50 žensk in oddelku za bolezni odvisnosti 100, od 50 moških in 50 žensk.

o vodja projektnega tima na vsak izpolnjen vrnjen anketni list zapiše podatke v glavo

anketnega lista: ime bolnišnice in oddelka (interni, kirurški, ginekološki oziroma drug oddelek, če gre za specializirano bolnišnico), datum razdeljevanja in datum vrnjene ankete ter številko anketnega lista.

Bolnišnica: Oddelek: Številka anketnega lista:

Datum razdeljevanja ankete: Datum vrnjene ankete:

3. PRIPRAVA NA ANKETO

3.1. Načrt projekta ankete o izkušnjah bolnikov � Načrt pripravi komisija za kakovost. � Dokument načrta vsebuje najmanj:

o naloge komisije za kakovost, o imena vodje in članov projektnih timov ter njihove naloge, o zapis, komu je kdo odgovoren, o število pacientov, ki bodo anketirani na vsakem oddelku, o metodologijo ankete, o časovni okvir za posamezne faze (datum začetka ankete, datum končanega vnosa v excel

tabele, datum preveritve kakovosti podatkov, datum pošiljanja na Ministrstvo za zdravje, čas za pripravo poročila in objave na spletni strani bolnišnice in predstavitev vsem zaposlenim v bolnišnici),

o odgovornost za anketo na ravni bolnišnice (direktor), o odgovornost za izvedbo ankete v bolnišnici (vodja komisije za kakovost), o odgovornost na posameznem oddelku za izvedbo ankete (vodja projektnega tima), o nadzor nad potekom ankete (odbor za kakovost), o stroški in izplačilo dela projektnim timom in komisiji za kakovost.

3.2. Stroški

Za izvedbo ankete boste potrebovali vire. Komisija za kakovost in projektni timi bodo potrebovali čas za sestanke, pripravo načrta za anketo, izvedbo ankete in čas za vnašanje podatkov iz anketnih listov v excel tabele in arhiviranje. Treba bo izračunati čas, ki ga bodo člani komisije za kakovost in projektnih timov potrebovali, in na podlagi tega in drugih stroškov pripraviti ustrezna finačna sredstva.

3.3. Kakovost in zaupnost podatkov Verodostojno in veljavno primerjanje med oddelki in bolnišnicami je mogoče le, če zagotovimo enotna vprašanja na anketnih listih in uporabljamo podobno metodologijo njihovega zbiranja. To pomeni, da vse bolnišnice uporabijo enak vprašalnik in enako metodo izvedbe ankete. Brez take standardizacije primerjave niso verodostojne. Ministrstvo za zdravje bo poskrbelo za statistično obdelavo podatkov za posamezne bolnišnice.

3.4. Časovni okvir � Zbiranje podatkov

o Določite datum in uro začetka o Na Oddelek za kakovost v zdravstvu Ministrstva za zdravje pošljite excel zvezek

Nacionalna_Anketa_Izkušnje_Bolnišnica_NAIP_2006.xls, ki ga ustrezno preimenujete, tako da vsebuje ime vaše bolnišnice.

� Obdelane podatke bo ministrstvo poslalo posameznim bolnišnicam. � Bolnišnica bo mesec dni po prejemu statistično obdelanih podatkov napisala poročilo o anketi z

načrtom za izboljšave ter svoje podatke za celotno bolnišnico in primerjavo med oddelki skupaj s poročilom objavila na svoji spletni strani in poslala na Ministrstvo za zdravje.

� Primerjalne rezultate bo ministrstvo objavilo na svoji spletni strani. .

4. ZAUPNOST IN ZAŠČITA PODATKOV Upoštevati morate zakon o varstvu osebnih podatkov. Podatki, ki jih boste zbrali z vprašalniki, so zaupni



in jih lahko uporabite le za namen ankete. Pacientom razložite namen ankete in jim zagotovite zaupnost podatkov. Povejte jim, da zdravniki, medicinske sestre in drugo osebje ne bodo zvedeli za odgovore posameznega pacienta. Eden izmed načinov zagotavljanja zaupnosti je zbiranje izpolnjenih vprašalnikov v za to pripravljeno zaprto škatlo. Gre torej za zaupno zbiranje podatkov v bolnišnici in anonimno pošiljanje na Ministrstvo za zdravje. 5. ETIKA IZVEDBE ANKETE

Bolnišnicanaj upošteva Oveidsko konvencijo http://conventionscoe.int/treaty/en/treaties/html/164.htm), načela Helsinške deklaracije o biomedicinskih raziskavah na človeku in načela slovenskega Kodeksa medicinske deontologije.

Ministrstvo za zdravje je pridobilo pozitivno mnenje Komisije za medicinsko etiko, tako da posamezni bolnišnici tega mnenja ni treba iskati. 6. IZVEDBA ANKETE ODDELEK PRED ZAČETKOM ANKETIRANJA

6.1. Priprava evidenčnega seznama 3. Pripravite seznam za evidenco števila razdeljenih anket in izpolnjenih vrnjenih anket. Seznam vsak

dan sproti dopolnjujte, dokler ne dobite 200 vrnjenih in izpolnjenih anket z vsakega oddelka (100 za moške in 100 za ženske oziroma 100 za ženske na ginekološkem oddelku). Anketne liste razdelite 100 zaporednim pacientom in 100 zaporednim pacientkam ter na ginekoloških oddelkih 100 zaporednim pacientkam. Če pacient ali pacientka odkloni sodelovanje ali vrne prazno anketo ali je ne vrne, razdelite nov anketni list naslednjemu pacientu ali pacientki, dokler ne dosežete zahtevanega števila. Manjše število je potrebno v bolnišnicah, ki so manjše, v specializiranih bolnišnicah in psihiatričnih bolnišnicah (glej stran 39-40, 2. PROJEKTNI TIM ZA IZVEDBO ANKETE).

Evidenčni seznam je v delovnem zvezku: Nacionalna_Anketa_Izkušnje_Bolnišnica_NAIP_2006.xls, Najdete ga v delovnem listu: Evidenčni seznam. Navodilo Vpišite podatke pod točkami 1 do 6. Za vsak oddelek napravite nov seznam. V stolpec: Datum vpišete datum, ko ste anketne liste razdelili. V stolpec: Število razdeljenih anketnih listov vpišete število listov, ki ste jih razdelili moškim in ženskam na ta datum. V stolpec: Vrnjene izpolnjene ankete vpišite število izpolnjenih vrnjenih anketnih listov. Izračun manjkajočih do 100 za moške in ženske se izračuna avtomatično. V bolnišnicah, kjer je treba zbrati izpolnjene liste od 50 moških in 50 žensk, se ustavite pri številki 50 namesto pri številki 100. Primer evidenčnega seznama: Dne 1. 9. 2006 je bila razlika do 100 za moške 92 in za ženske 95. Dne 3. 9. 2006 je bila razlika do 100 za moške 85 in za ženske 84. Torej je 3. 9. 2006 manjkalo še 85 izpolnjenih anket za moške in 84 za ženske. Datum Število razdeljenih

anketnih listov Vrnjene izpolnjene

ankete Manjka do 100 Moški Ženske Moški Ženske Moški Ženske 1. 9. 2006 12 8 8 5 92 95 3. 9. 2006 10 15 7 11 85 84 4. 9. 2006 5 7 4 6 81 78 16. 9. 2006 12 9 9 4 72 74

6.2. Razdeljevanje anketnih listov

Ko ste pripravili evidenčni seznam, dajte anketni list pacientu načeloma en dan pred predvidenim odpustom in mu razložite namen ankete, prostovoljno sodelovanje in zaupnost.



6.3. Zbiranje anketnih listov Anketne liste naj pacient oddajo v za to predvideno škatlo. Škatlo praznite vsak dan sproti in izpolnite evidenčni seznam, kot je zapisano v točki 6.1. Izpolnjene vrnjene anketne liste označi vodja projektnega tima (glej točko 2).

6.4. Pošiljanje osebi, ki bo vnašala podatke za celotno bolnišnico Na posameznem oddelku, kjer je potekala anketa, vodja projektnega tima pošlje po končanem anketiranju zahtevano število izpolnjenih anketnih listov osebi, odgovorni za vnašanje podatkov za celotno bolnišnico.

7. VNOS PODATKOV BOLNIŠNICA

7.1. Vnos v excel zvezek: Nacionalna_Anketa_Izkušnje_Bolnišnica_NAIP_2006.xls, Oseba, ki je zadolžena za vnos podatkov v excel tabelo, vnese podatke v excel zvezek: Nacionalna_Anketa_Izkušnje_Bolnišnica_NAIP_2006.xls,

V delovni list z imenom jezička: Podatki � Vsaka vrstica predstavlja enega pacienta. � Izpolnite stolpce, označene z B in C.

o A je že izpolnjen. o B vstavite številko anketnega lista; to je pomembno, če je treba podatke preveriti. o C vnesite oddelek: kirurški = 1, interni = 2; ginekološki = 3; drug = 4

Ker je več možnosti, na primer 1, 2 itd., je ob okencu gumb spustnega seznama, iz katerega izberete ustrezen podatek.

C

Oddelek: kirurški = 1, interni = 2; ginekološki = 3; drug = 4

Izpolnjenih mora biti vseh 500 vrstic za bolnišnice, ki imajo vse tri odelke, in ustrezno za druge bolnišnice.

1 2 3 4

Prosimo, da pridobite odgovore natančno od 200 pacientov na vsakem oddelku. NE VEČ, NE MANJ! 100 žensk in 100 moških ter 100 žensk na ginekološkem oddelku. Manjše število je potrebno v bolnišnicah, ki so manjše, v specializiranih bolnišnicah in psihiatričnih bolnišnicah (glej stran 39-40, 2. PROJEKTNI TIM ZA IZVEDBO ANKETE).



Primer vstavljanja podatkov:

7.2. Preverjanje napak

Ali ste podatke natančno vnesli? To preverite tako, da podatke vnesete dvakrat in potem oba vnosa primerjate med seboj v excelu. Ali so vrednosti vnesenih podatkov veljavne? Na primer, če odgovor na vprašanje dovoljuje 3 možne odgovore: "1", "2", "3", potem preverite, da v izpolnjenih okencih ni drugih številk. Če so, preverite v originalnem anketnem listu.

7.3. Pošiljanje podatkov na Ministrstvo za zdravje Na Ministrstvo za zdravje pošljite delovni zvezek: Nacionalna_Anketa_Izkušnje_Bolnišnica_NAIP_2006.xls, Ime lista spremenite tako, da vstavite namesto Bolnišnica ime vaše bolnišnice: Naciomalna_Anketa_Izkušnje [Ime vaše bolnišnice]_NAIP_2006.xls, na primer: Nacionalna_Anketa_Izkušnje_SB Trbovlje_NAIP_2006.xls.

Ko boste pošiljali podatke na Ministrstvo za zdravje, pošljite tudi:

� podatke o 2 kontaktnih osebah (telefonsko številko in e-poštni naslov), � kopijo opomnika (priloga B).

7.4. Opomnik (priloga B)

Preden pošljete podatke, natančno preverite, ali ste izpolnili vse zahteve. Opomnik pošljite skupaj s podatki.

ZELO POMEMBNO!

Bistveno je, da natančno preverite, ali ste storili vse, kar je potrebno. Ministrstvo za zdravje ni dolžno popravljati napak. 8. UPORABA REZULTATOV Večkrat je mamljivo, da pogledamo skupen rezultat bolnišnice, zlasti za predstavitev javnosti in za dobro moralo zaposlenih. Vendar namen anketiranja izkušenj pacientov ni samo v tem. Če se boste osredotočili samo na pozitivne stvari, boste zamudili priložnost za izboljšave. Če boste na primer na neko vprašanje dobili odgovor v sredini lestvice "V srednji meri se strinjam", se zavedajte, da tudi ti zmerni odgovori kažejo na problem. Ko boste dobili rezultate, je nemogoče izboljšati vse naenkrat. Najprej si oglejte vsako raven, označeno s črkami od A do F na anketnem listu. Nato poglejte posamezne odgovore. Naredite prioritetni načrt ukrepov. Osredotočite se na največje probleme, ki najbolj vplivajo na varnost ali kakovost zdravstvene obravnave. Na trditev "Zdravniki so si razkužili roke, preden so me začeli pregledovati" ste na primer dobili 30 odstotkov odgovorov "Ne strinjam se". To je hud problem ali odlična možnost za izboljšavo. Povežite podobne probleme, ker jih morda lahko rešite z enakimi ukrepi, na primer razkuževanje rok zdravnikov in medicinskih sester.

V1 V2 do V52

A B C

V bolnišnico sem bil sprejet:

Sodeloval sem pri načrtovanju datuma svojega sprejema v bolnišnico.

Zaporedna številka Številka anketnega lista

Oddelek: kirurški = 1, interni = 2; ginekološki = 3; drug = 4

Nujno = 1, načrtovano = 2,

V celoti se strinjam = 1, V veliki meri se strinjam = 2, V srednji meri se strinjam = 3, Ne strinjam se = 4, Nikakor se ne strinjam = 5

1 1 1 2 1 2 34 3 1 4 3 12 2 2 5 itd.



Razvrsti probleme glede na njihovo pomembnost Najenostavnejša metoda je razvrstitev problemov po velikosti in nato osredotočenje na največje med njimi. Če na primer 60 odstotkov pacientov odgovori, da zdravstveni tim krši njihovo zasebnost, kadar se pogovarja o njihovem zdravljenju, potem se lahko pri ukrepih za izboljšanje najprej osredotočimo prav na to. Primerjajte rezultate med posameznimi oddelki in med posameznimi bolnišnicami Prioritete na enem oddelku so lahko tudi tiste, kjer so rezultati slabši od drugega oddelka ali od druge bolnišnice. Tako se lahko osredotočite na področja, kjer ste dosegli primerljivo slabše rezultate. Časovna primerjava rezultatov Taka primerjava je zelo močno orodje za izvajanje prioritizacije. Ko boste naslednja leta anketo ponavljali, boste dobili časovne trende in ugotavljali, kje so še vedno problemi in kje ste se izboljšali. Primerjava z vnaprej postavljenimi cilji Pred samo anketo si lahko postavite cilje, ki jih želite doseči na posameznem področju, na primer razkuževanje rok zdravnikov. Vaš cilj je lahko, da v 95 odstotkih na trditev "Zdravniki so si razkužili roke, preden so me začeli pregledovati" dobite pozitiven odgovor. Če boste dobili pozitivne odgovore v 60 odstotkih, obstaja 35-odstoten odklon, in tako si lahko zastavite cilj za naslednje leto, na primer izboljšanje razkuževanja rok pri zdravnikih za 20 odstotkov. Zato morate seveda uvesti različne ukrepe, kot so na primer opomniki za zdravnike itd. Take cilje si je najbolje zastavljati s soglasjem vseh vpletenih, ker bodo tako uspehi boljši. Lahkost ukrepov V začetku se lahko osredotočite na tiste ukrepe, ki jih je lahko izvesti. Če boste uspešni, bo to dvignilo moralo osebja; osebje bo verjelo, da so izboljšave v resnici mogoče, in tako boste lažje dosegli izboljšave pri težjih problemih. Področja odličnosti Bolnišnica tudi želi na tistih področjih, kjer je že odlična, obdržati to odličnost. Tu sicer izboljšave ne bodo potrebne, a tako odličnost je treba vzdrževati. 9. PISANJE POROČILA Poročilo je napisano tako, da osebju pomaga zlahka razumeti rezultate in njihovo razlago ter vsebuje načrt za ukrepanje. Tako poročilo je ključ za uspeh in smisel anketiranja.

� Zapišite kratek povzetek, namenjen svetu zavoda. � Napišite obsežnejši povzetek tiste, ki bodo izvajali izboljšave in za pošiljanje na Oddelek za

kakovost v zdravstvu pri Ministrstvu za zdravje. � Uporabite grafične predstavitve. � Prikažite trende ali primerjave s stolpičastimi ali tortnimi diagrami in črtnimi diagrami. � Jasno poudarite prioritete. � Jasno zapišite načrt za izboljšave z ukrepi in odgovornostmi za izvedbo:

o kaj, o kdo, o kdaj, o merila za spremljanje ukrepov, o poročilo o izvedenih ukrepih.

10. UPORABA REZULTATOV ZA IZBOLJŠEVANJE KAKOVOSTI Namen ankete je izboljševanje kakovosti, in ker gre za pogled pacientov na zdravstveno obravnavo, boste z izboljšavami dosegli tako obravnavo, ki bo bolj osredotočena na paciente. Skrbno se pripravite Za izboljšave se morate pripraviti, še preden ste anketo izvedli.

• Odbor za kakovost je odgovoren za razpečavanje rezultatov, ki naj jih izvedejo predstojniki oddelkov in vodilne medicinske sestre oddelkov v celotni bolnišnici, ne samo na oddelkih, kjer se bo anketa izvajala.

• Obvestilo, da boste izvedli anketo o izkušnjah pacientov, razobesite v bolnišnici, objavite ga na svoji spletni strani, v bolnišničnem glasilu in lokalnih medijih.



Razpečavanje rezultatov ankete Rezultate ankete morajo dobiti:

• vsi zaposleni, • svet zavoda, • društva pacientov, • pacienti (spletna stran, lokalni časopisi in drugi mediji), • območne enote zdravstvenih zavarovalnic, • lokalna oblast, • ključne rezultate lahko objavite tudi v publikaciji, ki predstavlja vašo bolnišnico pacientom in

drugim. Obveščajte Obveščanje o rezultatih ankete ni samo fotokopiranje in razdeljevanje kopij. Razmislite o predstavitvi rezultatov in zlasti ukrepih za izboljševanje znotraj posameznih oddelkov in nato v celotni bolnišnici. Pripravite delavnice o metodah in orodjih za izboljševanje rezultatov ankete, saj vam bo to pomagalo tudi na drugih področjih, kjer merite kazalnike kakovosti. Na posameznih oddelkih izberite tim za izboljšave za določeno področje, ki ste ga določili skupaj s timom kot prioritete.

� Razmislite o tem, ali boste o rezultatih razpravljali najprej na ravni vodstva in predstojnikov ter kdaj in kako boste začeli obveščati o rezultatih in izboljševati.

� Organizirajte konferenco znotraj bolnišnice, da predstavite rezultate in načrte za izboljšave osebju.

� Zadolžite predstojnike in vodilne oddelčne sestre, da pokažejo rezultate na svojih oddelkih in o njih razpravljajo ter ugotovijo prioritete za svoje oddelke in napravijo načrte za izboljšave.

� Predstavite rezultate svetu zavoda. � Organizirajte tiskovno konferenco za lokalne medije in povabite zdravstveno osebje, paciente in

lokalno oblast. � Spodbudite osebje, da predlaga izboljšave. � Objavite rezultate na intranetu in svoji internetni spletni strani. � Razpravljajte o rezultatih z drugimi bolnišnicami, na primer na srečanju strokovnih direktorjev.

Pomagajte pri razumevanju rezultatov

� Predstavite rezultate na enostaven način. � Grafikoni povedo več kot besede. � Osredotočite se na ključna sporočila. � Ne predstavite samo pozitivnih rezultatov, ker boste podali izkrivljeno sliko in tako cilja –

izboljševanje kakovosti zdravstvene obravnave – ne boste dosegli. Najdite osebe, ki so gibalo sprememb

� Ljudje, ki motivirajo druge za spremembe in ki so za spremembe navdušeni, niso nujno tisti, ki so na vodilnih položajih.

� Zagotovite podporo predstojnikov in vodilnih medicinskih sester.



11. Priloge

Priloga A – Časovni okvir

Za anketo boste potrebovali 10 tednov

Zaporedna številka

Teden Naloga Odgovoren Glej razdelek

1 1 Odbor sestavi projektni tim za vsak oddelek, kjer se bo izvajala anketa, in določi vodjo tima.

direktor 2

2 1 Odbor za kakovost zaveže s pisnim dokumentom projektno skupino na vsakem oddelku za izvedbo ankete. Vzorec zavezujočega dokumenta: Priloga A – Naloge projektnega tima na oddelku.

strokovni direktor

2

3 1 Odbor določi tudi osebo ali osebe za vnašanje podatkov z anketnih listov vseh oddelkov v excel tabele.

direktor 2

4 1 Odbor določi oddelke, kjer se bo anketa izvajala.

strokovni direktor

3

5 1 Komisija za kakovost v bolnišnici pripravi načrt anketiranja.

vodja kakovosti in člani komisije za kakovost

2

6 2 Projektni timi za izvedbo ankete na oddelkih.

vodja projektnega tima

2

7 3–10 Razdelitev vprašalnikov in sprotno zbiranje izpolnjenih vprašalnikov.

vodja projektnega tima

6.1

8 11–12 Vstavljanje odgovorov za celotno bolnišnico v excel delovni list: Nacionalna_Anketa_Izkušnje_Bolnišnica_NAIP_2006.xls,

osebje, ki ga je določil direktor v točki

7.1

9 13 Pošiljanje na Ministrstvo za zdravje direktor 7.3

10 4 tedne po prejemu rezultatov

Komisija za kakovost napiše poročilo o anketi z načrtom za izboljšave po prejemu statistično obdelanih podatkov. Bolnišnica svoje podatke za celotno bolnišnico in primerjavo med oddelki skupaj s poročilom objavi na svoji spletni strani in pošlje na Ministrstvo za zdravje.

vodja komisije za kakovost – za poročilo

direktor za objavo

8 do 10

11 Stalno Uporaba rezultatov za izboljševanje kakovosti.

odbor za kakovost

10



Priloga B – Opomnik

Preveri Narejeno?

1

Preverite, ali ime excel zvezka sledi navodilu pod točko 7.3: Nacionalna_Anketa_Izkušnje_[Ime vaše bolnišnice]_ NAIP_2006.xls.

2 Preverite, ali so izpolnjeni vsi stolpci od B, C in V1 do V53.

3 Preverite, ali so podatki pravilni (7.2).

4

Pošljite podatke samo za 500 pacientov: 200 z internih oddelkov, 200 s kirurških oddelkov in 100 z ginekoloških oddelkov; za 250 pacientov za splošne bolnišnice Brežice, Ptuj in Trbovlje; za 100 pacientov za bolnišnico Sežana, Kirurškii sanatoriju Rožna dolina in MC Medicor; za specialni bolnišnice: Ortopedska bolnišnica Valdoltra: 200, 100 moških in 100 žensk. Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo 200,100 moških in 100 žensk na internem oddelku, 200, 100 moških in 100 žensk na oddelku za pljučne bolezni. Inštitut RS za rehabilitacijo: 200, 100 moških in 100 žensk. Bolnišnica Topolšica 100, 50 moških in 50 žensk na internem oddelku in 100, 50 moških in 50 žensk na oddelku za pljučne bolezni. Bolnišnica za ginekologijo in porodništvo Kranj, 100 žensk. Bolnišnica za ženske bolezni in porodništvo Postojna, 100 žensk; za psihiatrične bolnišnicah 100 iz oddelka za psihotične bolezni in 100 iz oddelka za bolezni odvisnosti.

5 Preverite, ali so vsi podatki samo v številčni obliki.

6

V spremnem dopisu Ministrstvu za zdravje preverite, ali ste zapisali telefonsko številko in naslov e-pošte dveh oseb, ki bosta na razpolago za odgovore na vprašanja glede podatkov.

7

Na Oddelek za kakovost v zdravstvu pošljite: a. Delovni zvezek: Nacionalna_Anketa_Izkušnje_[Ime vaše bolnišnice]_ NAIP_2006.xls. b. Poročilo (glej točko 9)



Priloga C – Pogosta vprašanja pacientov V vaši bolnišnici sem bil že hospitaliziran. O kateri hospitalizaciji naj odgovarjam v anketi? Pacient naj odgovori na izkušnje pri tej hospitalizaciji. Imam posebne pripombe oziroma pritožbe. Ali to zapišem v anketo? Pacient naj druge pripombe oziroma pritožbe sporoči za to pristojni osebi ali pa naj jih odda v poseben nabiralnik na oddelku. Ne razumem vprašanja. Ali mi lahko pomagate? Pacientu lahko razložimo, kaj pomeni vprašanje, ki ga ne razume, vendar mu odgovora ne sugeriramo. Pri anketi ne želim sodelovati. Pacientu zagotovimo, da je sodelovanje prostovoljno in da ne bo vplivalo na njegovo zdravljenje oziroma odnos zdravstvenega osebja do njega, če bo sodelovanje odklonil. Povemo mu tudi, zakaj delamo anketo in da nam bi bilo njegovo mnenje v pomoč pri izboljševanju zdravljenja.



Bolnišnica: Oddelek: Številka anketnega lista:

Datum razdeljevanja ankete: Datum vrnjene ankete:

Nacionalna anketa o izkušnjah pacientov v bolnišnici

Spoštovana pacientka, spoštovani pacient! Pred vami je anketa o izkušnjah, ki ste jih dobili v času zdravljenja v naši bolnišnici. Vaše mnenje je za nas dragoceno, ker bomo tako tudi z vašo pomočjo lahko izboljšali zdravljenje in zagotovili boljšo zdravstveno obravnavo tako za vas kot za druge paciente. Prosimo vas, da si vzamete nekaj minut časa in izpolnite anketo. Za pomoč pri izpolnjevanju se lahko obrnete na medicinsko sestro na oddelku. Vaše sodelovanje pri izpolnjevanju vprašalnika je prostovoljno. Vsi vaši osebni podatki in odgovori so zaupne narave in bodo varovani skladno z Zakonom o varstvu osebnih podatkov. Navodila za izpolnjevanje ankete Večina vprašalnika je sestavljena iz trditev. Preberite trditev in svoje strinjanje s trditvijo označite v okence s križcem s kemičnim svinčnikom; primer izbranega odgovora: . Če odgovora ne izberete, pustite okence prazno; primer neizbranega odgovora . Če ste se zmotili, ne skrbite. Preprosto prečrtajte napako in vstavite križec v pravo okence. Prosimo, da na vsa vprašanja odgovorite na podlagi izkušenj med vašim sedanjim bivanjem v bolnišnici. A. SPREJEM V BOLNIŠNICO

1. V bolnišnico sem bil/-a sprejet/-a:

zaradi nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja, obravnavali so me kot NUJNI primer;

zaradi načrtovane diagnostike in/ali zdravljenja.

6. Ali so v bolnišnici kdaj spremenili datum sprejema, tako da je bil sprejem preložen na poznejši čas? Ne Enkrat Več kot enkrat 7. Ali so vas obvestili o razlogih za spremembo datuma sprejema? Da Ne 8. Koliko časa po prihodu v bolnišnico ste dobili svojo posteljo ali sobo na oddelku?

V manj kot 1 uri

V 1–2 urah V 2–4 urah V 4–8 urah

V več kot 8 urah

Se ne spomnim

STOPNJA STRINJANJA Navodilo:

Označite stopnjo svojega strinjanja z zapisanimi trditvami v okenca na desni strani tabele.

V celoti se strinjam.

V veliki meri se strinjam.

V srednji meri se strinjam.

Ne strinjam se.

Nikakor se ne strinjam.

2. Sodeloval/-a sem pri načrtovanju datuma svojega sprejema v bolnišnico.

3. Čakalna doba za načrtovani sprejem v bolnišnico se mi zdi primerna.

4. V sprejemni ambulanti sem dobil/-a dovolj informacij o svojem zdravstvenem stanju in nadaljnji obravnavi v bolnišnici.

5. Pri obravnavi v sprejemni ambulanti so spoštovali mojo zasebnost.



B. DELO ZDRAVNIKA IN MEDICINSKE SESTRE






Ne strinjam se.


9. Na vprašanja, ki sem jih zastavil/-a zdravniku, sem dobil/-a odgovore na meni razumljiv način.

10. Zdravnik mi je razložil predviden načrt zdravljenja moje bolezni.

11. Zdravnik mi je pred posegi ali preiskavami na razumljiv način razložil poseg, tveganja in možne zaplete.

12. Zdravniki so me obravnavali z dostojanstvom in spoštljivo.

13. Zdravniki so si razkužili roke, preden so me začeli pregledovati.

14. Zdravnik mi je zagotovil zasebnost pri pogovoru, viziti in opravljanju posegov ter me obvaroval pred nezaželenimi pogledi in poslušanjem drugih.

15. Zdravnik se je o meni in moji bolezni pogovarjal v prisotnosti drugih oseb, kar me je motilo.

16. Zdravniki so pred mano govorili o meni, kot da me ni.

17. Na vprašanja, ki sem jih zastavil/-a medicinski sestri, sem dobil/-a odgovore na meni razumljiv način.

18. Medicinske sestre so varovale mojo zasebnost pri pogovoru, viziti in opravljanju posegov. Pri izvajanju negovalnih postopkov so me zaščitile pred neželenimi pogledi.

19. Medicinske sestre so mi dajale občutek, da spremljajo in obvladujejo vsa naročila in dejavnosti v zvezi z mano.

20. Medicinske sestre so mi vedno razložile namen posega, ki ga bodo opravile pri meni.

21. Medicinske sestre so pred mano govorile, kot da me ni.

22. Medicinske sestre so si razkužile roke, preden so pri meni začele izvajati poseg.

23. Koliko časa je trajalo, da je prišla medicinska sestra, potem ko ste jo poklicali in prosili za pomoč?

Do 5 minut Do 10 minut

Več kot 10 minut

Nisem je potreboval/-a

Ni bilo možnosti, da bi jo poklical/-a



C. VAŠE ZDRAVLJENJE





V srednji meri se strinjam

Ne strinjam se.


24. Sodeloval/-a sem pri odločitvah o svojem zdravljenju in zdravstveni obravnavi, vedno kadar sem to želel/-a.

25. Zdravnik mi je na razumljiv način razložil koristi in tveganja zdravljenja.

26. Ob sprejemu v bolnišnico sem podpisal/-a izjavo o posredovanju informacij v zvezi z mojim zdravstvenim stanjem.

27. Zgodilo se je, da so mi različni zaposleni dali nasprotujoče si informacije o moji bolezni, zdravljenju in zdravstveni negi.

28. Moji družinski člani so se z mojim zdravnikom lahko pogovorili o predvideni zdravstveni obravnavi, če sem jaz to želel/-a.

29. Preden sem začel/-a jemati novo zdravilo, so mi razložili, čemu je namenjeno.

30. Preden sem začel/-a jemati novo zdravilo, so mi razložili, kakšni so možni stranski učinki.

31. Zdravnik mi je po končani zdravstveni obravnavi na razumljiv način razložil, kako je zdravljenje uspelo.

D. LAJŠANJE BOLEČIN 32. Ali je bilo glede na vaša pričakovanja v bolnišnici ustrezno poskrbljeno za lajšanje vaših bolečin?

Da Ne Nisem imel/-a bolečin

Če niste imeli bolečin, pojdite na vprašanje 35.

33. Kako pogosto je bolečina po jemanju zdravil minila?

Nikoli

Včasih

Po navadi

Vedno

34. Ali vam je osebje ponudilo, da ste stopnjo svoje bolečine sami ocenili na številčni ali vizualni skali?

Da Ne Nisem imel/-a bolečin



E. KAKO OCENJUJETE BOLNIŠNICO, OKOLJE IN PREHRANO






Ne strinjam se.


35. Sodelovanje med zdravniki in medicinskimi sestrami in drugimi zdravstvenimi delavci je zelo dobro.

36. Zdravstveno obravnavo, ki sem je bil/-a deležen/-žna, ocenjujem kot zelo dobro.

37. Moja bolniška soba je bila vsak dan čista. 38. Stranišča in kopalnice so bile vsak dan čiste. 39. Ponoči sem se zbujal/-a zaradi hrupa na oddelku, ki ga je povzročalo zaposleno osebje.

40. Hrane je bilo količinsko dovolj. 41. Dietni način prehranjevanja mi je bil razumljivo razložen. 42. Bolnišnično prehrano ocenjujem kot primerno.

43. Ali ste bili v bolnišnici seznanjeni s pravicami in dolžnostmi, ki jih imate kot bolnik?

Da Ne F. ODPUST IZ BOLNIŠNICE

STOPNJA STRINJANJA ☺ � �

Navodilo:





Ne strinjam se.


44. Ob odpustu sem dobil/-a ustne in pisne informacije o tem, katera zdravila in kako jih moram jemati doma.

45. Ob odpustu sem dobil/-a pisno informacijo o tem, na katere nevarne znake moram biti pozoren /-rna v zvezi s svojo boleznijo.

46. Zdravnik in medicinska sestra sta se z mano pogovorila o nadaljnji zdravstveni oskrbi po odpustu iz bolnišnice.

47. Ob odpustu sem dobil/-a natančna navodila za okrevanje (dieta, fizioterapija in podobno).

48. Ob odpustu sem prejel/-a odpustnico:

Začasno Stalno Nisem prejel/-a nobene odpustnice G. Prosimo vas, da označite še podatke o sebi, uporabili jih bomo pri statistični analizi. 49. Spol: M Ž 50. Starost (leta): Ste se že kdaj prej zdravili v naši bolnišnici? 51. Da Ne Se ne spomnim

52. Izobrazba:

osnovna poklicna srednja višja ali visoka univerzitetna in več

HVALA ZA VAŠE SODELOVANJE!



POSLOVNI DEL



PRILOGA VIII

KAZALNIKI POSLOVANJA, SPREMLJANJA UČINKOVITOSTI IZRABE VIROV IN DRUGI

KAZALNIKI



UVOD Kazalniki se bodo spremljali in medsebojno primerjali po skupinah sorodnih bolnišnic:

• KC Ljubljana, SB Maribor; • regijske bolnišnic: SB Celje, SB Izola, SB Jesenice, SB Nova Gorica, SB Murska Sobota, SB Novo

mesto, SB Slovenj Gradec, SB Brežice, SB Trbovlje, SB Ptuj; • specialne bolnišnice: B Topolšica, B Golnik, B Sežana, Inštitut RS za rehabilitacijo Lj., Onkološki

inštitut Lj., Ortopedska bol. Valdoltra; • porodnišnice: BGP Kranj, Bol. za ženske bol. Postojna; • psihiatrija: PB Vojnik, PB Begunje, PK Ljubljana, PB Idrija, PB Ormož, SB Maribor (psihiatrični

oddelek); • specialni oddelki: Oddelek invalidne mladine NG, Center za zdravljenje otrok Šentvid pri Stični

Vsi kazalniki so razdeljeni v tri osnovne skupine: I. Kazalniki poslovanja II. Kazalniki spremljanja učinkovitosti izrabe virov III. Drugi kazalniki Vsi kazalniki se bodo spremljali na letni ravni. V anketo vpisujemo absolutne podatke, kazalniki se računajo po že vstavljenih formulah in so v nadaljevanju tega gradiva tudi razloženi. I. KAZALNIKI POSLOVANJA Zaradi enostavnosti razumevanja za širšo neekonomsko javnost se bodo uporabljali spodaj navedeni kazalniki poslovanja s prilagojeno terminologijo. Spremljali se bodo globalni kazalniki poslovanja, iz katerih je razvidno finančno zdravje bolnišnice. Poleg teh kazalnikov mora vsaka bolnišnica spremljati tudi zakonsko predpisane kazalnike, ki pa zaenkrat še ne bodo predmet medsebojnih primerjav bolnišnic.

1. Kazalnik gospodarnosti Vpišejo se celotni prihodki (aop 870) in celotni odhodki (aop 888) iz bilance uspeha zavoda. Tako se izračuna koeficient celotne gospodarnosti.

2. Delež porabljenih amortizacijskih sredstev Vpišejo se znesek (višina) naložb (investicij) iz lastnih amortizacijskih sredstev in pogodbeno priznana sredstva s strani ZZZS za amortizacijo. V primeru, da za nabavo določenega osnovnega sredstva najamemo kredit, se v naložbe iz amortizacijskih sredstev v tekočem letu vključi glavnica za odplačilo kredita v obravnavanem letu.

3. Stopnja odpisanosti opreme

Vpišemo podatek pod AOP 007, popravek vrednosti opreme in drugih opredmetenih osnovnih sredstev, ter podatek pod AOP 006, oprema in druga opredmetena osnovna sredstva.

4. Koeficient plačilne sposobnosti Dejansko število dni za plačilo je razlika med datumom nastanka dolžniško-upniškega razmerja in dnevom plačila posameznega računa dobavitelju. Vpiše se dejansko število dni za plačilo dobaviteljem kot izračunano povprečje plačil vsem dobaviteljem. Povprečno št. dogovorjenih dni za plačilo je razlika med datumom nastanka dolžniško-upniškega razmerja in datumom valute. Vpiše se število dogovorjenih dni za plačilo kot izračunano povprečje dogovorjenih plačil vsem dobaviteljem.

5. Koeficient zapadlih obveznosti Kot zapadle obveznosti navedemo povprečje zapadlih obveznosti na dan 31. 3., 30. 6., 30. 9. in 31. 12. Kot vse obveznosti do dobaviteljev navedemo povprečje obveznosti (AOP 037 + 039) na dan 31. 3., 30. 6., 30. 9. in 31. 12.

6. Dnevi vezave zalog materiala Vpišejo se podatki o zalogah iz bilance stanja (aop 023) in stroških materiala iz bilance uspeha (aop 873).



II. KAZALNIKI SPREMLJANJA UČINKOVITOSTI VIROV A Kadrovski viri

Kader Kot kader pri vseh postavkah navajamo dejanski kader (plačani kader), ne pa kader iz pogodb z ZZZS. Za izračun produktivnosti zajamemo tako redno zaposlene v zavodu kakor tudi vse oblike dela zunanjih izvajalcev (podjemne pogodbe). Pri vseh podatkih o kadru ne navajamo fizično zaposlenih delavcev, temveč delavce iz ur. Število delavcev iz ur izračunamo na podlagi izplačanega števila ur in letnega fonda ur iz delovnega koledarja. Podatek o številu delavcev iz ur predstavlja povprečno letno število delavcev iz ur. Za razmejitev specialistične ambulantne dejavmosti in hospitalne dejavnosti se na podlagi pogodb z ZZZS odšteje število pogodbeno dogovorjenih delavcev specialistične ambulantne dejavnosti, preostanek je hospitalna dejavnost. Variantna rešitev za razmejitev kadra med specialistično ambulantno dejavnostjo in hospitalno dejavnostjo je, da specialistično ambulantno dejavnost prikažemo na podlagi realiziranega števila ur v specialistični ambulantni dejavnosti, ki se zbirajo za statistične namene in se pošiljajo na IVZ. Kazalnike produktivnosti računamo za kategorije zdravnikov in kategorije negovalnega kadra. Posebej računamo še produktivnost na operativnih strokah (zdravniki kirurgi). Kategoriji zdravstvenih sodelavcev in nezdravstvenih delavcev spremljamo evidenčno, iz njih ne računamo kazalnikov produktivnosti in jih ni treba deliti na hospital in ambulante. Prav tako pri teh dveh skupinah ni treba prištevati k redno zaposlenim še zaposlene po pogodbah o delu in morebitne zunanje izvajalce (čiščenje, pranje, transport …). V opombah navedemo, katere dejavnosti se opravljajo za bolnišnico z zunanjimi izvajalci . Zdravniki iz ur Vzamemo število zdravnikov iz ur. Vzamemo število ur iz dejansko evidentiranih realiziranih ur vseh redno zaposlenih in zaposlenih po podjemnih pogodbah, ne glede na njihovo težo (ena nadura je ena ura). Vzamemo vse ure za dežurstvo (efektiva, obvezna prisotnost), za pripravljenost doma pa samo efektivo. Vzamemo zdravnike specialiste in specializante, sekundariji se izločijo. Število zdravnikov iz ur je povprečno letno število zdravnikov iz ur. Posebej izpostavimo zdravnike iz ur za opravljanje dežurne službe. Negovalni kader iz ur Vzamemo število vseh delavcev iz ur, vključno s pogodbenimi, izključimo pa kategorije delavcev na usposabljanju (pripravništvo, počitniška praksa idr.). Vzamemo tudi vse ure za dežurstvo (efektiva, neefektiva). Negovalni kader so: DMS, VMS, ZT, inštrumentarke, anestezijski tehniki, bolničarji. Zdravstveni sodelavci iz ur Vzamemo število vseh redno zaposlenih delavcev iz ur, izključimo pa kategorije delavcev na usposabljanju (pripravništvo, počitniška praksa idr.). Zdravstveni sodelavci so: rentgenski tehniki in inženirji, laboratorijski delavci, zdravstveni administratorji, delavci v: lekarni, fizioterapiji, sterilizaciji, transfuziologiji, patologiji, nuklearni medicini. Nezdravstveni delavci iz ur Vzamemo število vseh redno zaposlenih delavcev iz ur, izključimo pa kategorije delavcev na usposabljanju (pripravništvo, počitniška praksa idr.). Nezdravstveni delavci: uprava, tehnično-preskrbovalne službe (kuhinja, pralnica, tehnične službe). Kader bolnišnica skupaj Kader bolnišnica skupaj je seštevek zdravnikov iz ur, negovalnega kadra iz ur, zdravstvenih sodelavcev iz ur in nezdravstvenih sodelavcev iz ur. Kirurgi iz ur Vpišemo število kirurgov iz ur po zgornji definiciji zdravnikov iz ur na vseh operativnih strokah, vključno z okulistiko, ORL in maksilofacialno kirurgijo.



Obseg dela Pri vseh podatkih o fizičnem obsegu dela navajamo realizacijo, ne pa plan!

1. Hospitalna dejavnost Akutna obravnava skupaj z enkratnimi dodatnimi programi: – število realiziranih hospitalnih primerov na ravni akutne obravnave kot celote (število fakturiranih do ZZZS), – število obteženih primerov na ravni akutne obravnave kot celote. Dilema: ali spremljati po posameznih dejavnostih ali kot celoto?

2. Operativna dejavnost – Število velikih operacij: število operativnih posegov, opravljenih v splošni anesteziji + spinalni blok na vseh operativnih strokah, vključno z okulistiko, ORL in maksilofacialno kirurgijo; – število malih operacij: število operativnih posegov, opravljenih v lokalni anesteziji na vseh operativnih strokah, vključno z okulistiko, ORL in maksilofacialno kirurgijo.

3. Ambulantna dejavnost – Število specialističnih ambulantnih točk do ZZZS (realiziranih), – število obiskov do ZZZS – fakturirano do ZZZS. Primarno dejavnost pri ambulantah izločimo. Dilema: ali spremljati po posameznih dejavnostih ali specialistiko kot celoto?

4. Dializna dejavnost – Število hemodializ – realiziranih (I, II, III). B. Prostorski viri Prostore za opravljanje dejavnosti razdelimo na:

a) hospital, b) ambulante, c) dializa.

Upošteva se dejanska funkcionalna površina, na kateri se dejavnost opravlja. Servisne dejavnosti in skupni prostori se prištejejo v deležu na dejansko funkcionalno površino. Seštevek vseh površin mora biti skupna površina bolnišnice. Pri vsaki dejavnosti (hospital, ambulante, dializa) vpišemo funkcionalno površino, kjer se dejavnost dejansko opravlja, in pripadajoče skupne površine po izračunanem deležu. Izkoriščenost prostorskih virov hospital = št. m2 (površine skupaj)/št. primerov povprečne dnevne zasedenosti, ki jo bomo izračunali iz št. pacientov akutne obravnave iz točke II A 1. in ležalne dobe. Izkoriščenost prostorskih virov ambulante = št. m2 (površine skupaj)/povprečno dnevno število obiskov. Izkoriščenost prostorskih virov dialize = št. m2 (površine skupaj)/povprečno dnevno število dializ. C. Opremski viri Navajajo se podatki iz knjigovodskih evidenc. Vzame se število vseh aparatur, ne glede na odpisanost. Kazalnike bomo spremljali na naslednjih aparaturah:

– število rtg-aparatov (št. mobilnih, št. stacionarnih, klasični pljučni skeletni, diaskopski, invazivna diagnostika), – število CT (računalniška tomografija), – število magnetnih resonanc, – število gama kamer, – število ultrazvokov (kardiološko-žilni, abdominalni, ginekološki), – število operacijskih dvoran, – število mest v intenzivni enoti (mesto z zagotovljenim monitoringom – EKG, pritisk, telesna temperatura, respiracija in oksiginacija).



Izkoriščenost = št. preiskav na aparat, = št. operacijskih ur na dvorano, = št. velikih operacij na dvorano15, = št. malih operacij na dvorano = št. dni na intenzivnem oddelku, = št. primerov na intenzivnem oddelku.

III. DRUGI KAZALNIKI 1. Vlaganja v informacijsko tehnologijo Stroški vlaganja v IT pomenijo:

• nabavo IT-opreme (računalniki, strežniki, komunikacijska oprema, dlančniki, čitalniki črtne kode in podobna oprema),

• nabavo sistemske programske opreme (licence za Windows, Aix, Linox itd.),

• nabavo aplikativne programske opreme (Office, aplikacije – nakup, licence, vzdrževanje),

• storitve zunanjih izvajalcev na področju IT (IT-storitve vzdrževanja programske in strojne opreme),

• stroške lastnega IT-osebja (plače, izobraževanje itd.).

2. Izobraževanje Stroški izobraževanja vključujejo stroške, povezane z izobraževanjem: dnevnice, kilometrine, kotizacije, ločeno življenje, strokovno literaturo. Ne vključujemo stroškov specializacij, pripravnikov, mentorskih dodatkov. 3. Energija Stroški energije vsebujejo: stroške vode, plina, elektrike, kurilnega olja oziroma drugih energentov.

15 Velika operacija pomeni operacijo v splošni anesteziji.



PRILOGA IX

VPRAŠALNIK ZA UGOTAVLJANJE KLIME IN ZADOVOLJSTVA


Vprašalnik za ugotavljanje klime in zadovoljstva v bolnišnicah

Leto 2006

Spoštovani! S tem vprašalnikom želimo ugotoviti, kako se zaposleni počutijo v svoji organizaciji ter kaj menijo o njenih prednostih in tudi slabostih. V vprašalniku so navedene trditve, ki opisujejo različne vidike organizacije in njenega delovanja. Prosimo vas, da vsako trditev preberete in ocenite, ali velja za vašo organizacijo. Trditve se ocenjujejo z ocenami od 1 do 5. Ocenjujte tako, da obkrožite ustrezno številko na desni strani trditve. Ocenjujte tekoče, ne zadržujte se predolgo pri posameznih trditvah. Najbliže resnici je navadno prva misel, ki se vam porodi, ko preberete trditev. Anketa je anonimna, rezultati bodo uporabljeni za prikaz celovite slike, ne za ocenjevanje pogledov posameznikov. Seveda pa se vam ponuja priložnost izraziti svoje resnično mnenje in tako prispevati k naporom za izboljšave. Opomba: Vprašanja od 1 do 69 obravnavajo kulturo v bolnišnici oziroma klimo v bolnišnici. Vprašanja 100 do 103 so osredotočena na zdravstvo, 70 do 80 pa na zadovoljstvo. Naj vas ne moti, ker oštevilčenje ni v zaporedju.


Prosimo vas, da s pomočjo navedene lestvice izrazite svoje strinjanje oziroma nestrinjanje s posameznimi trditvami. Pri tem imejte v mislih celo organizacijo, kolikor jo poznate.

1 2 3 4 5 Nikakor se ne

strinjam Delno se strinjam

Niti se ne strinjam niti ne nasprotujem

V veliki meri se strinjam

Popolnoma se strinjam

1. Naša bolnišnica ima velik ugled v okolju. 1 2 3 4 5

2. Cilji, ki jih moramo zaposleni doseči, so realno zastavljeni. 1 2 3 4 5

3. Zaposleni smo samostojni pri opravljanju svojega dela. 1 2 3 4 5

4. Naša bolnišnica ima jasno oblikovano poslanstvo – dolgoročni razlog obstoja in delovanja.

1 2 3 4 5

5. Uspešnost se praviloma vrednoti po dogovorjenih ciljih in standardih. 1 2 3 4 5

6. Kriteriji za napredovanje so jasni vsem zaposlenim. 1 2 3 4 5

7. Nadrejeni sprejemajo utemeljene pripombe na svoje delo. 1 2 3 4 5

8. Zaposleni v naši bolnišnici se zavedamo nujnosti sprememb. 1 2 3 4 5

9. Zaposleni po svoji moči prispevamo k doseganju standardov kakovosti. 1 2 3 4 5

10. Vodstvo naše bolnišnice je učinkovito. 1 2 3 4 5

11. Politika in cilji bolnišnice so jasni vsem zaposlenim. 1 2 3 4 5

12. Vodstvo bolnišnice posreduje informacije zaposlenim na razumljiv način. 1 2 3 4 5

13. V naši bolnišnici so postavljene zelo visoke zahteve glede delovne uspešnosti. 1 2 3 4 5

14. Druge sodelavce in oddelke obravnavamo enako kot uporabnike storitev. 1 2 3 4 5

15. V naši bolnišnici vodje cenijo dobro opravljeno delo. 1 2 3 4 5

16. V naši bolnišnici cenimo delo svojih sodelavcev znotraj poklicne skupine. 1 2 3 4 5

17. Zaposleni ne bi zapustili bolnišnice, če bi se zaradi poslovnih težav znižala plača.

1 2 3 4 5

18. Konflikte rešujemo v skupno korist. 1 2 3 4 5

19. V naši bolnišnici se v praksi uporablja stimulativni del plač. 1 2 3 4 5

20. Pri usposabljanju se upoštevajo tudi želje zaposlenih. 1 2 3 4 5

21. V bolnišnici so pristojnosti in odgovornosti medsebojno uravnotežene na vseh ravneh.

1 2 3 4 5

22. Vodje se s podrejenimi pogovarjajo o rezultatih dela. 1 2 3 4 5

23. V naši bolnišnici se pričakuje, da predloge za izboljšave dajejo vsi – ne le vodje. 1 2 3 4 5

24. Zaposleni se učimo drug od drugega. 1 2 3 4 5

25. Za slabo opravljeno delo sledi ustrezna kazen oziroma ukrep. 1 2 3 4 5

26. Vodstvo naše bolnišnice spada med bolj uspešne v Sloveniji. 1 2 3 4 5

27. Naši vodilni vzgajajo svoje naslednike. 1 2 3 4 5

28. Naši oddelki imajo jasno zastavljene standarde in cilje kakovosti. 1 2 3 4 5

29. Zaposleni v naši bolnišnici smo zavzeti za svoje delo. 1 2 3 4 5

30. Naša bolnišnica spada med bolj uspešne slovenske bolnišnice. 1 2 3 4 5

31. Naši vodje odločitve sprejemajo pravočasno. 1 2 3 4 5

32. Imamo sistem napredovanja, ki omogoča, da najboljši zasedejo najboljše položaje.

1 2 3 4 5

33. Zaposlitev v naši bolnišnici je varna oziroma zagotovljena. 1 2 3 4 5

34. O tem, kaj se dogaja v drugih enotah, dobimo dovolj informacij. 1 2 3 4 5

35. Vodje nas spodbujajo k sprejemanju večje odgovornosti za svoje delo. 1 2 3 4 5


1 2 3 4 5 Nikakor se ne

strinjam Delno se strinjam

Niti se ne strinjam niti ne nasprotujem

V veliki meri se strinjam

Popolnoma se strinjam

36. Ponosni smo, da smo zaposleni v naši bolnišnici. 1 2 3 4 5

37. Sodelavci drug drugemu zaupamo. 1 2 3 4 5

38. V naši bolnišnici imam vsaj enkrat letno strukturiran (temeljit) pogovor s svojim vodjem.

1 2 3 4 5

39. V naši bolnišnici so zadolžitve jasno opredeljene. 1 2 3 4 5

40. Bolnišnica zaposlenim nudi potrebno usposabljanje za dobro opravljanje dela. 1 2 3 4 5

41. Tisti, ki so bolj obremenjeni z delom, so tudi ustrezno stimulirani. 1 2 3 4 5

42. Pri postavljanju ciljev poleg vodij sodelujemo tudi drugi zaposleni. 1 2 3 4 5

43. Zaposleni razumemo svoj položaj v organizacijski shemi. 1 2 3 4 5

44. Cilje bolnišnice zaposleni sprejemamo za svoje. 1 2 3 4 5

45. Zaposleni se čutimo odgovorne za kakovost svojega dela. 1 2 3 4 5

46. V naši bolnišnici odpravljamo ukazovalno vodenje. 1 2 3 4 5

47. Zaposleni na vseh ravneh imamo realne možnosti za napredovanje. 1 2 3 4 5

48. Napake med preizkušanjem novih načinov organizacije dela so v naši bolnišnici sprejemljive.

1 2 3 4 5

49. Naši vodje nam jasno razložijo, zakaj smo dobili stimulacijo in zakaj ne. 1 2 3 4 5

50. Naša bolnišnica je učinkovita. 1 2 3 4 5

51. Zaposleni smo pripravljeni prevzeti tveganje za uveljavitev svojih pobud. 1 2 3 4 5

52. Zaposleni v naši bolnišnici smo zadovoljni z dosedanjim osebnim razvojem. 1 2 3 4 5

53. Naši nadrejeni nam dajejo dovolj informacij za dobro opravljanje našega dela. 1 2 3 4 5

54. Naše storitve stalno izboljšujemo in posodabljamo. 1 2 3 4 5

55. Zaposleni imamo jasno predstavo o tem, kaj se od nas pričakuje pri delu. 1 2 3 4 5

56. V naši bolnišnici se vodje in sodelavci pogovarjamo sproščeno, prijateljsko in enakopravno.

1 2 3 4 5

57. Razumem vsebino plačilne liste in si jo lahko razložim. 1 2 3 4 5

58. Odnosi med zaposlenimi so dobri. 1 2 3 4 5

59. Zaposleni o bolnišnici tudi zunaj nje govorimo pozitivno. 1 2 3 4 5

60. Zaposleni prejemamo plačo, ki je vsaj enakovredna ravni plač na tržišču. 1 2 3 4 5

61. Delovni sestanki so redni. 1 2 3 4 5

62. Pri nas so zaposleni le ljudje, ki so usposobljeni za svoje delo. 1 2 3 4 5

63. V naši bolnišnici smo pripravljeni na dodatni napor, kadar se to pri delu zahteva. 1 2 3 4 5

64. V naši bolnišnici med seboj mnogo bolj sodelujemo kakor pa tekmujemo. 1 2 3 4 5

65. Moj neposredni vodja se drži stvari, ki sva se jih jasno dogovorila. 1 2 3 4 5

66. Kakovost dela in količina sta pri nas enako pomembni. 1 2 3 4 5

67. Razmerja med plačami zaposlenih v bolnišnici so ustrezna. 1 2 3 4 5

68. Dober delovni rezultat se v naši bolnišnici hitro opazi in je pohvaljen. 1 2 3 4 5

69. Sistem usposabljanja je dober. 1 2 3 4 5

100 V naši bolnišnici cenimo delo sodelavcev v vseh poklicnih skupinah. 1 2 3 4 5

101 V naši bolnišnici smo vsi dovolj obremenjeni. 1 2 3 4 5

102 Zadovoljen bolnik je najvišja vrednota vseh zaposlenih. 1 2 3 4 5

103 Zaposleni smo zadovoljni s sodelavci zunaj poklicne skupine. 1 2 3 4 5


Zadovoljstvo pri delu

Naslednja vprašanja se nanašajo na vaše osebno zadovoljstvo pri delu. Ocenite vsak vidik zadovoljstva, tako da ob njem obkrožite eno od številk na spodnji lestvici od 1 do 5.

1 2 3 4 5 Zelo nezadovoljen Nezadovoljen Srednje zadovoljen Zadovoljen Zelo zadovoljen

ZADOVOLJSTVO ...

Stopnja zadovoljstva

70. ... z delom 1 2 3 4 5

71. ... z vodstvom organizacije 1 2 3 4 5

72. ... s sodelavci 1 2 3 4 5

73. ... z neposredno nadrejenim 1 2 3 4 5

74. ... z možnostmi za napredovanje 1 2 3 4 5

75. ... s plačo 1 2 3 4 5

76. ... s statusom v bolnišnici 1 2 3 4 5

77. ... z delovnimi razmerami (opremo, prostori) 1 2 3 4 5

78. ... z možnostmi za izobraževanje 1 2 3 4 5

79. ... s stalnostjo zaposlitve 1 2 3 4 5

80. ... z delovnim časom 1 2 3 4 5

Podatki o anketirancu

Prosimo, da obkrožite ustrezno pri spodnjih podatkih.

81. Spol

1. moški 2. ženski 82. Položaj v bolnišnici 1. višji in srednji menedžer 2. operativni vodja

(izključno zadnja stopnja vodenja) 3. samostojni strokovni kader

(ki pa nima neposredno podrejenih ljudi) 4. izvajalec

83. Staž v bolnišnici 1. do 2 leti 2. od 2 do 5 let 3. od 5 do 10 let 4. od 10 do 20 let 5. več kot 20 let

84. Starost 1. do 30 let 2. od 30 do 40 let 3. od 40 do 50 let 4. več kot 50 let

85. Stopnja izobrazbe 1. dveletna srednja šola ali manj 2. poklicna šola 3. srednja šola 4. višja šola 5. visoka šola in več

_______________________________________________________________________________

86. Komentarji:

_______________________________________________________________________________


Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice - mz.gov.si€¦ · uvajanje izboljŠevanja...

Documents

Transcript of Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice - mz.gov.si€¦ · uvajanje izboljŠevanja...