1

Utvärdering av effekten av mindfulness-baserade

terapier vid stress, depression och ångest

En systematisk kunskapssammanställning

Fides Schückher och Kerstin Nilsson

2

Uppdragsgivare: Pia Backteman utbildningsledare för primärvården Introduktion Mindfulness (medveten närvaro) har blivit mycket uppmärksammat under senare år, framför allt genom behandlingsmetoderna Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) och Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT). MBSR är inspirerat av buddhistisk meditation och livsfilosofi och har utvecklats av Jon Kabat-Zinn och kollegor vid University of Massachusetts Medical Center 1. Mindfulness kan beskrivas som den förmåga som utvecklas genom att avsiktligt, uppmärksamt och utan att värdera observera saker och ting som de är i stunden. Man får då bland annat möjlighet att utforska vad som sker när vi låter våra tankar och känslor komma och gå i medvetandet. När individen slutar grubbla över det förflutna eller oroa sig för framtiden öppnar hon sig för ny kunskap och information som hon tidigare gått miste om. MBSR är ett strukturerat 8-10 veckors grupprogram där deltagarna träffas under en instruktörs ledning 2,5 timmar per vecka samt under en heldagssession under den sjätte veckan. I programmet ingår träning av olika meditationstekniker såsom sittande meditation, sk kroppsscanning och Hatha yoga, en enkel rörelsemeditation. Programmet innehåller även diskussion kring stress, samt minst 45 minuter daglig övning i hemmet sex dagar i veckan. I MBCT som är utvecklat för att förhindra återfall vid recidiverande depression infogas även moment av kognitiv beteende terapi (KBT) som ska förstärka individens förmåga att förhålla sig på ett nytt och medvetet sätt till sina tankar 2. En skillnad mellan mindfulness och KBT är att i KBT arbetar man med omformulering av tankar medan man i mindfulness strävar efter att förstärka individens förmåga att förhålla sig på ett nytt och medvetet sätt till sina tankar och känslor. Det föreligger mycket litteratur kring olika metoder av mindfulness, dock är kunskapen kring vad i behandlingen som ger effekt begränsad (t. ex gruppeffekt, minskat grubblande, ändrad minnesfunktion). Mindfulnessbaserade interventioner har beskrivits som lovande i behandlingen av många tillstånd såsom kroniskt smärttillstånd, fibromyalgi, cancer, hjärtsjukdom, ätstörning, ångestsyndrom, depression och stress. Antalet interventionsstudier och utvärderingen av dessa är dock begränsat vid respektive tillstånd, vilket kan ställas i jämförelse med den genomslagskraft metoden har fått. Inom Örebro läns landsting har det uppkommit en efterfrågan på utbildning inom mindfulness för personal inom framför allt primärvården. CAMTÖ har därför fått en förfrågan angående vilket vetenskapligt underlag som finns för effekten av behandling med mindfulness. Den aktuella genomgången av mindfulness har avgränsats till behandling med MBSR eller MBCT vid följande tillstånd: stress, depression och ångest. Behandling vid andra sjukdomstillstånd såsom fibromyalgi, cancer, smärta, drogberoende eller rökning ingår inte.

3

Metod Frågeställning enligt PICO ( Patient/population, Intervention, Comparison, Outcome) för de resp. tillstånden Stress: P = a) patienter inom primärvård eller psykiatrisk vård, med stressymptom som del i sjukdomsbilden vid depression och ångest . b) frisk population med stress som enda symptom I = behandling med MBSR eller MBCT C = jämfört med annan behandling* O = reduktion av stress Depression: P = patienter med depression, behandlade inom primärvård eller psykiatri I = behandling med MBSR eller MBCT C = jämfört med annan behandling* O = a) reduktion av depressiva symtom, b) minskad risk för återfall Ångest: P = patienter med ångesttillstånd, behandlade inom primärvård eller psykiatri I = behandling med MBSR eller MBCT, C = jämfört med annan behandling* O = förbättring av ångest * väntelista, andra former av meditation, psykologisk behandling eller läkemedel. Litteratursökning Den primära sökningen gjordes i Cochrane Library, Pub med, PsycINFO och Trip –databasen, t o m oktober 2007. Följande sökord användes i olika kombinationer: mindfulness, mindfulness based stress reduction, MBSR, mindfulness based cognitive therapy, MBCT stress, depressive disorders, major depression, depression, bipolar, anxiety, anxiety disorders, social fobia, generalized anxiety disorder. Sökningen begränsades till meta-analysis, review, Randomized Controlled Trial, Controlled Clinical Trial, Practice Guideline. En kompletterande sökning i Cochrane Library, Pub med, PsycINFO genomfördes för perioden november 2007 t o m jan 2010 med sökorden mindfulness, MBSR med begränsning titel/abstract. Dessa sökord har kombinerats med stress, mood disorders, anxiety disorders, general anxiety disorder, GAD. Referenslistor från framtagna artiklar har granskats för identifierande av ev ytterligare studier. Endast engelskspråkig litteratur har sökts. Inga försök har gjorts att spåra icke-publicerade artiklar eller annan grå litteratur. Inklusionskriterier för ingående studier Systematiska översikter och metaanalyser över randomiserade studier, randomiserade kontrollerade studier (RCT) inklusive pilotstudier rörande MBSR respektive MBCT. Studier med annan design har ej medtagits. Inga begränsningar har gjorts för studiestorlek.

4

Kriterier för kvalitetsgranskning Alla RCT - artiklar bedömdes enligt ”SBU:s mall för kritisk granskning av interventionsartiklar”, bilaga 3. Tre kvalitetskategorier registrerades Hög kvalitet - när alla kriterier var uppfyllda Medelhög kvalitet - när ett eller flera kriterier ej var uppfyllda Låg kvalitet när flera kriterier ej var uppfyllda Systematiska översikter bedömdes enligt AMSTAR och inkluderades om de innehöll en kvalitetsgranskning och utvärdering av de ingående studierna 3. Granskningen har av resursskäl gjorts av en person (FS). Resultaten respektive mer svårbedömda studier har diskuterats med kollega (KN). Resultat I samband med sökningen gjordes en första utsortering via titel och abstrakt. Kvar blev 118 abstrakt som granskades. 71 artiklar togs ut i fulltextformat för mer ingående bedömning. Av dessa exkluderades 33 artiklar av följande anledningar: studier av deskriptiv karaktär (8 st), icke randomiserade studier (17 st), icke aktuell frågeställning (8 st). Se bilaga 1. Av 14 identifierade översiktsartiklar exkluderades tio pga att de innehöll en blandning av studier med olika design; RCT, kvasirandomiserade och icke randomiserade studier med eller utan kontroll, gav en ofullständig metodbeskrivning och/eller utvärdering av de ingående artiklarnas kvalitet 4-11 eller inte rörde de aktuella frågeställningarna stress depression eller ångest12-13. Se bilaga 2 . De i översikterna ingående RCT granskades i stället separat. Totalt inkluderades fyra översikter (inkl NICE Clinical guidelines: Depression) och 24 randomiserade kontrollerade studier. Se fig 1. Resultaten redovisas nedan uppdelat på de aktuella tillstånden stress, depression och ångest. Stress En systematisk översikt och metaanalys identifierades 14. Översikten utvärderade effekten av MBSR;s påverkan på stress hos en i övrigt frisk population. I översikten ingick olika studiedesign , dock framför allt randomiserade kontrollerade studier. Kvaliteten på studierna bedömdes enligt Jadad skalan. Översikten konstaterade att MBSR medförde stressreduktion samt ökad andlighet jämfört med en inaktiv kontroll. Vid direkt jämförelse med avslappningsövningar var bägge interventionerna lika effektiva i att minska stress och öka andligheten. MBSR minskade även grubblerier och ångest som karaktärsdrag liksom ökade empati och självaccepterande. Samtliga ingående randomiserade kontrollerade studier identifierades även i vår sökning och denna översikt har därför inte utnyttjats vidare, utan de ingående studierna har granskats var för sig med tillägg av senare utgivna studier. Femton randomiserade kontrollerade studier kring stress hittades, varav fyra var av medelhög till hög kvalitet 15-18 och 11 av låg kvalitet 19-29. Se Tabell 1. Samtliga rörde MBSR. Studiepopulationen i de enstaka studierna varierade från 27 20 till 103 23

individer. Den

5

sammanlagda studie- populationen var 740 personer. Kvinnor dominerande i den totala studiepopulationen. Alla studier rörde specifika friska populationer såsom universitetsstuderande 16, 24-25, medicin- 15, 17och sjuksköterskestuderande 15, 20-21, 27, rekryterade från en universitetsstad 23

, anställda inom sjukvården 22, 29

, friska heltidsanställda vid universitet 19 respektive företag 26 eller

individer som regelmässigt kände oro och obehag som identifierades via annonsering 18, 28. All rekrytering gjordes via annonsering. De flesta utvärderingarna gjordes utifrån självskattning utom i två studier 19, 26 där den ena undersökte mindfulness-meditationens eventuella effekt på EEG då man i tidigare studier sett en korrelation mellan ökad frontal vänstersidig aktivitet och positiva affekter 26. Man undersökte även meditationens eventuella påverkan på antikroppstitrar efter vaccination. Studien, som hade lågt bevisvärde, visade en signifikant ökad vänstersidig aktivering på EEG, framför allt i de centrala områdena, samtidigt med en minskning av ångest och andra negativa affekter i interaktionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Antikroppstitrarna efter influensavaccination steg signifikant mer från v. 4 till v. 8 i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Den andra studien som mätte utfallet som kortisolnivåer i saliv, kunde inte påvisa någon skillnad mellan grupperna 19. Många olika skattningsskalor, uppemot 35 stycken mer eller mindre validerade, har använts varför det är svårt att integrera resultaten. Skattningsskalor som använts i flera studier har varit Symtom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) och dess mer kortfattade form Brief Symtom Inventory (BSI) som mäter de nio primära dimensionerna: somatisering, tvång, interpersonell känslighet, depression, ångest, fientlighet/vrede, fobisk ångest, paranoidt tänkande samt psykoticism. Medelvärdet av svaren på frågorna beskriver generell psykisk besvärsnivå och benämns Globalt svårighetsindex (GSI). Andra skalor som använts i flera studier är: Mindful Attention and Awareness scale (MAAS), Perceived Stress Scale (PSS), Rumination and Reflection Questionnaire, Heartland Forgiveness scale, INSPIRIT- andlighet och Mashlach Burnout Inventory. Flera av studierna 15-16, 18-19, 24 beräknar effektstorleken i form av Cohens d, som innebär skillnaden mellan två medelvärden dividerat med den poolade standard- avvikelsen för dessa medelvärden. Mindre än 0,2 talar för en obetydlig, 0,2-0,5 liten 0,5-0,8 måttlig och över 0,8 stor effekt. En studie 21 använder ett mått på effektstorlek byggt på varians där 0,01 anges vara liten, 0,06 måttlig och 0,14 stor effekt. Samtliga studier utom två 28-29 hade en inaktiv kontroll vanligast i form av väntelista (VL), tre studier hade dessutom en aktiv kontroll 15-16, 24. En av studierna med även aktiv kontroll hade avslappningsträning under lika lång tidsåtgång som MBSR 15. MBSR och avslappning gav båda signifikant bättre resultat jämfört med kontrollgruppen avseende generellt psykiskt mående (Cohens d 1,36 för MBSR, 0,91 för avslappning, 0,27 för VL) och positiva känslor (Cohens d 0,71 för MBSR, 0,25 för avslappning, 0 för VL). MBSR var signifikant bättre i avledande tankar än avslappning och väntelista samt gav en signifikant minskning av grubblerier. Studien bedömdes ha medelhögt bevisvärde. I de två andra studierna ingick ytterligare en form av meditation, Eight Point Program (EPP), som liksom mindfulnessmeditation är inriktad på koncentration, men även skiljer sig på viktiga områden 16, 24. Ingen av studierna fann någon skillnad i effekt mellan meditationsformerna, utan resultaten för de båda meditationsformerna adderades och

6

jämfördes med kontrollgruppen. I den ena studien noterades en statistisk signifikant ökning av medveten närvaro (MAAS) åtta veckor efter avslutad behandling i interventionsgrupperna jämfört med väntelistegruppen (Cohens d 1,00) 16. MAAS kunde förutsäga minskning av stress i bägge interventionsgrupperna och minskning av grubblerier i MBSR men ej i EPP gruppen. I den andra studien kunde man notera en statistisk signifikant minskning av stress mätt med PSS i interventionsgrupperna med 2,8 av 40 poäng (Cohens d=0,45) och en statistisk signifikant ökning av förlåtelse med 2,8 av 42 poäng (Cohens d =0,34) jämfört med kontrollgruppen 24. Två studier jämförde MBSR med enbart en aktiv kontroll. Agee jämförde MBSR med progressiv muskelavslappning 28. Ingen statistisk signifikant skillnad sågs mellan grupperna. Pipe jämförde MBSR med en grupputbildning kring stress och ledarskap, av samma längd som MBSR 29. Här konstaterades en statistisk signifikant skillnad till MBSRs fördel, efter intervention, i ett flertal skalor inklusive Globalt svårighetsindex (GSI). Studierna bedömdes ha lågt bevisvärde. Fem studier undersökte om förkortad MBSR hade effekt 15, 19, 21, 28-29. MBSR förkortades till 30 min/v i 4 veckor 21, 1 tim/v i fem veckor 28, 1 tim/v i 6 veckor 19, 1,5tim/v i 4 veckor 15, samt 2 tim/v i 4veckor 29. Hemuppgifterna begränsades till mellan10 och 30 min/dag. MBSR i dessa förkortade former visade sig ha statistiskt signifikanta fördelar i jämförelse med en inaktiv kontroll. Många av studierna försökte hitta medierande faktorer till förbättringen vid MBSR. Ökad kunskap i mindfulness-tekniker 18

och minskning av grubblerier 15 är faktorer som diskuterats.

En studie visade att en ökad förmåga till medveten närvaro kunde förutsäga en minskning av graden av stress och grubblerier 16

. Ökad förmåga till självacceptans minskade stress 22.

Däremot går studierna isär beträffande vikten av följsamhet till behandling och hemuppgifter för uppnående av effekt 16, 18.

För detaljerad beskrivning av granskade studier se tabell 1.

Sammanfattning

Samtliga studier rörde MBSR vid behandling av stress hos i övrigt friska personer. Inga studier med högt bevisvärde kunde påvisas. Studier, både med medelhögt och lågt bevisvärde, beskriver emellertid en statistiskt signifikant effekt för MBSR med minskning av stress, utmattning, grubblerier, övergripande psykologiska symtom samt en ökning av medveten närvaro, känsla av kontroll och andlighet i jämförelse med en inaktiv kontroll. Studier där en aktiv kontroll ingick i form av annan meditationsform alternativt avslappning kunde emellertid inte påvisa några större skillnader mellan interventionerna. Studier med kortare interventionsprogram och hemövningar visade likaledes på positiva effekter till MBSR fördel jämfört med inaktiv kontroll. Detta skulle vara en fördel då tidsåtgången kan verka avskräckande och orsaka bortfall i behandlingen. Carmody och Baer har i sin översikt av litteraturen kring denna frågeställning, ej funnit något samband mellan ett kortare program och minskad psykologisk effekt jämfört med standardprogrammet, men rekommenderade ytterligare studier 30. Alla studier utvärderade effekten före respektive direkt efter interventionen. Fem studier utvärderade dessutom deltagarna åtta veckor 16, 24, tre månader 23, 28 respektive fyra månader 26 efter avslutad intervention, där man konstaterade att effekten kvarstod eller förbättrades.

7

Studier med längre uppföljning saknas. En studie planerade uppföljning under 12 månader, men bröts i förtid då man bedömde deltagarnas utgångsvärden vara så dåliga att väntelistegruppen måste erbjudas MBSR efter avslutande intervention 29. De flesta studierna är genomförda i en akademisk miljö i USA, endast en europeisk 18, respektive asiatisk 27 studie ingår. Samtliga studier rekryterade sina deltagare genom annonsering. Generaliserbarheten är således begränsad. Skattningsinstrumenten är heterogena vilket försvårar jämförelser mellan studierna. Övergripande effektmått är skattningar från individerna själva, där individernas förväntningar på behandlingsmetoden spelar en viktig roll. Bedömningen försvåras ytterligare av att det ej föreligger någon blindning, förutom av utvärderaren i tre studier 17-18, 27. Slutsats För gruppen friska individer föreligger ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för MBSR vid stress. Ytterligare studier krävs för att bedöma långtidseffekten, tidsåtgång i MBSR programmet, samt jämförelse med andra behandlingsmetoder. Depression Två systematiska översikter identifierades. Den första, från NHS National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) England, ”Depression: the treatment and management of depression in adults, National Clinical Practice Guideline no 90, oktober 2009”, inkluderar MBCT som en metod för att minska antalet återfall i depression hos patienter som är återställda, men haft minst tre tidigare depressioner 31. Översikten refererar två studier som visat en signifikant lägre risk för återfall om MBCT lades till sedvanlig behandling (antidepressiv medicinering ingick ej), men en högre risk för avbrott vid MBCT 32-33. I en ytterligare studie jämfördes MBCT med antidepressiv behandling där en liten till måttlig effekt sågs till fördel för MBCT gruppen vid en resp. 15 månader 34. Dessa studier har också identifierats i vår sökning och presenteras utförligare i Tabell 2. Utifrån detta underlag rekommenderar NICE att MBCT erbjuds till ovanstående patientgrupp inom National Health Service (NHS). Den andra systematiska översikten inkluderade förutom ett fåtal randomiserade studier även en icke-randomiserad studie 35. Samtliga studier identifierades även i vår sökning och denna översikt har därför inte utnyttjats vidare, utan de ingående studierna har granskats var för sig med tillägg av senare utgivna studier. Inga randomiserade kontrollerade studier rörande MBSR och egentlig depression identifierades, däremot sju artiklar rörande MBCT och egentlig depression 32-34, 36-39 varav samma studiepopulation ingick i två artiklar 32, 36. Samtliga rörde återfallsprevention. Rekrytering av patienter till studierna har skett både via sjukvården och via annonsering. DSM (Diagnosic Statistical Manual) systemet har använts som underlag vid diagnossättning. Sammanlagt deltog 539 patienter i studierna och det förelåg en dominans av kvinnliga deltagare, 76% 32-34,74% 38 resp. 72% 39. I en pilotstudie 40 saknas information om könsfördelningen. De aktuella studierna redovisas kort nedan samt presenteras mer detaljerat i tabell 2.

8

Den första RCT studien utkom 2000 32. Teasdale undersökte en grupp patienter återställda i sin depression, utan pågående antidepressiv medicinering. Patienterna randomiserades till MBCT och sedvanlig behandling ( antidepressiv behandling ingick ej) respektive väntelista + sedvanlig behandling. Man konstaterade att för patienter med tre eller fler depressionsepisoder nästan halverades återfallsfrekvensen för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen under en uppföljningsperiod på 52 veckor (Hazard Ratio 0,47, CI 0,27 - 0,83). Vid analys enligt ”intention to treat” (ITT) var Cohens effektvärde 0,53 d v s en måttlig förändring. För patienter med bara två tidigare insjuknanden förelåg däremot ingen skillnad. 2002 gjordes en omanalys av ovanstående studie, då man använde en subgrupp bestående av patienter från två av de tre ingående studieorterna 41. Även här konstaterades en fördel för MBCT gruppen. En hypotes är att en ökad metakognitiv förmåga, d v s att negativa tankar kan ses som mentala händelser istället för verkliga, minskar risken för återfall vid depression. Vid en tidpunkt, 22 veckor efter påbörjad behandling, mättes den metakognitiva förmågan med Measure of Awareness and Coping in Autobiografic Memory (MACAM). Man konstaterade en signifikant skillnad till MBCT:s fördel jämfört med sedvanlig behandling. Det föreligger emellertid brister i undersökningen i form av att MACAM instrumentet ej var tillräckligt undersökt vad beträffar validitet och reliabilitet samt att mätningen endast gjordes vid ett tillfälle. Denna studie inkluderades ej i översikten. Även Williams undersökte samma studiepopulation som Teasdale 2000, utifrån frågeställningen kring MBCT:s påverkan på det autobiografiska minnet 36. En övergeneralisering av minnet bedöms kunna bidra till problemlösnings-svårigheter vid depression. Övergeneralisering innebär att man drar allmängiltiga slutsatser utifrån enstaka händelser. En subgrupp i form av deltagare från en av studieorterna undersöktes. Trots avsaknad av förändring i Hamilton Rating Score ökade andelen specifika minnen och andelen kategoriska minnen minskade signifikant mer vid intervention jämfört med kontroll. Detta skulle tala för att MBCT kan minska övergeneraliseringen av autobiografiska minnet genom att öka mängden specifika minnen och minska andelen kategoriska minnen och därmed minska individens vulnerabilitet för depression. År 2004 gjordes en replikering av Teasdales studie och även här fann man att patienter som haft tre eller fler episoder av egentlig depression fick signifikant färre återfall vid MBCT jämfört med kontrollgruppen (Hazard Ratio 0,28, CI 0,13 - 0,60) 33. Vid ITT var Cohens effektvärde 0,88, talande för ett stort effektmått. Ingen skillnad förelåg mellan grupperna hos patienter med tidigare endast två episoder av egentlig depression. MBCT var som mest effektivt vid återfall som inte kunde kopplas till negativa livshändelser. År 2008 gjordes en omanalysering av Teasdales och Mas studier i form av korrigering för intragruppskorrelation, samt en sammanslagning av bägge studiernas resultat 37. Denna bekräftar de ursprungliga resultaten. Williams genomförde år 2008 en pilotstudie på MBCT och återställda patienter med minst en tidigare episod av egentlig depression kopplat till allvarliga suicidala tankar och beteende 40. I studien ingick patienter med unipolär resp. bipolär sjukdom. Hos båda patientgrupperna fanns en signifikant minskning i Becks Depression Inventory (BDI) i MBCT gruppen jämfört med väntelistegruppen (p<0,05). Patienter med bipolär sjukdom erhöll en signifikant lägre Becks Anxiety Inventory (BAI) i MBCT gruppen jämfört med kontrollgruppen (p 0,014). Skillnaden berodde framför allt på en signifikant ökning av BAI i kontrollgruppen under studiens gång. Man såg ingen skillnad i BAI för de med unipolär sjukdom.

9

Det föreligger endast en studie med jämförande aktiv kontroll. Kuyken jämförde MBCT med traditionell antidepressiv medicinering 34. MBCT-gruppen fick stöd i att avsluta sin antidepressiva medicinering. Gruppen med traditionell antidepressiv medicinering (m-ADM) fick stöd i sin följsamhet till medicinering. Patienterna följdes upp under 15 månader. Det förelåg ingen skillnad mellan de två interventionerna avseende återfall eller svårighetsgraden vid återfall. Däremot rapporterade MBCT gruppen signifikant mindre residualsymtom för depression, lägre komorbiditet samt signifikant bättre Quality of Life mätt med WHOQOL-BREF för psykologiska och fysiologiska symtom. Ett observandum är att 75 % i MBCT gruppen slutade med medicineringen under de första sex månaderna, men att de övriga 25 % av MBCT patienterna fortfarande stod kvar på antidepressiva läkemedel vid studiens slut. Kuyken gjorde även en hälsoekonomisk analys utifrån både ett hälso- och socialt perspektiv. Resultatet visade ingen signifikant ekonomisk skillnad mellan MBCT och den antidepressiva behandlingen. År 2009 utkom två randomiserade studier rörande MBCT. Tankeförträngning kan vara en strategi för att nå mental kontroll, som paradoxalt nog kan öka frekvensen av ovälkomna tankar. Denna strategi associeras med depression. Hepburn undersökte hur MBCT påverkar tankeförträngning och depression hos patienter med tidigare depressivitet och suicidalitet 38. Man noterade ingen signifikant skillnad i tankeförträngning mätt i The White Bear Suppression inventory (WBSI) mellan intervention och kontrollgrupp. BDI och mått på tankeförträngning senaste veckan visade ej heller några signifikanta skillnader förrän vid post hoc jämförelser, då till MBCT:s fördel. Bondolfi 39 gjorde en replikeringsstudie av Teasdales studie. Detta var den första studien utan direkt inblandning av skaparna till MBCT, samt att den utfördes inom ett annat sjukvårdssystem. Studien inkluderade patienter med tre eller fler depressionsepisoder och bedömdes ha ett högt bevisvärde. Den kunde ej visa någon skillnad i återfallsfrekvens mellan MBCT+TAU(treatment as usual) respektive enbart TAU, däremot fanns en signifikant skillnad i tiden till återfall: MBCT+TAU median 204 dagar (35-330), TAU median 69 dagar (15-191). Man såg ej heller någon signifikant skillnad i hemövnings- frekvensen mellan patienter som återföll och de i kvarvarande remission. Bondolfi konstaterade att det var framför allt kontrollgruppen som hade en lägre recidivfrekvens än tidigare studier. Han framlade hypotesen att olika sjukvårdssystem med olika tillgängligheten till psykiatrisk kompetens kan ha påverkat resultatet, där Schweiz har en hög tillgänglighet till psykiater (23/100000 innevånare) jämfört med det engelska (11/100000) och kanadensiska (12/100000) sjukvårdssystemen där patienter med psykisk sjukdom oftast först träffar en läkare med allmänmedicinsk kompetens.

Sammanfattning Sammanlagt deltog 539 patienter i studierna och då är inte studiepopulationen i de olika omanalyseringarna inberäknade. Två av depressionsstudierna visade en halvering av återfallsfrekvensen vid MBCT + sedvanlig behandling jämfört med enbart sedvanlig behandling för patienter som haft tre eller fler episoder av egentlig depression 32-33. Att man inte sett någon effekt hos patienter med tidigare endast två egentliga depressionsepisoder kan bero på ett allför litet statistiskt underlag i denna grupp, men man har också noterat att det kan röra sig om två olika baspopulationer. Om en skillnad mellan baspopulationer föreligger skulle det överrensstämma med hypotesen om ökad autonom negativ kognition vid återkommande depressioner. En studie jämför MBCT med traditionell antidepressiv

10

medicinering för patienter med tre eller fler egentliga depressionsepisoder. Denna kunde inte påvisa någon skillnad i återfallsreduktion mellan grupperna 34. Slutligen replikerade Bandolfi 39 Teasdales studie 32 varvid ingen skillnad i återfallsfrekvensen noterades mellan intervention och kontroll, däremot antal dagar till recidiv. Dessa studier bedöms ha medelhögt till högt bevisvärde. Övriga studier berör snarare medierande faktorer. De studierna har även lägre bevisvärde. Slutsats För gruppen patienter med tre eller flera egentliga depressionsepisoder föreligger ett måttligt vetenskapligt underlag för att MBCT minskar återfallsfrekvensen. Det vetenskapliga underlaget begränsas emellertid av en nyligen utkommen välgjord studie som ej har kunnat påvisa någon skillnad i återfallsfrekvens mellan MBCT och kontroll, men väl en skillnad i tid till återfall. Studierna som har utvärderat återfallsfrekvensen bedöms ha medelhögt till högt bevisvärde. Ytterligare studier krävs emellertid som värderar MBCTs specifika effekt i jämförelse med såväl inaktiv kontroll som andra icke-farmakologiska och farmakologiska behandlingar. Det behövs även ytterligare studier avseende långtidseffekter av MBCT . Ångest En systematisk översikt från Cochrane Collaboration över meditation som terapi vid ångesttillstånd påträffades 42. Denna översikt inkluderade endast två RCT, varav endast en rörde mindfulness. Denna studie jämförde avslappning/mindfulness meditation med Kundalini Yoga, en form speciellt designad för behandling vid tvångssyndrom (OCD- obsessive –compulsive disorder) 43. Det primära effektmåttet som var utvärdering enligt Yale –Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) visade i den meta-analys som genomfördes i Cochranerapporten, där data omräknades för de som fullföljde studien (n =14), ingen signifikant skillnad mellan behandlingsmetoderna. Däremot fanns i denna analys en signifikant skillnad till fördel för Kundalini Yoga vid skalorna för PSS och Purpose In Life (PIL). Övriga skalor bedömdes i denna analys ha alltför skeva data för att kunna ingå i en metaanalys. Studien hade ett stort bortfall. Den sammanfattande slutsatsen i Cochraneöversikten var att några slutsatser om effekten av meditationsterapier vid ångesttillstånd inte kan dras pga det sparsamma vetenskapliga underlaget. Den aktuella studien har i denna översikt granskats i original och bedöms ha lågt–medelhögt bevisvärde Originaldata från studien presenteras i tabell 3. Förutom ovan nämnda studie har ytterligare en studie identifierats som jämför kognitiv beteendegruppterapi (KBGT) med MBSR vid generaliserad social fobi 44. Både vid ITT och per protokollanalys noteras att de flesta primära effektmått är signifikant förbättrade vid KBGT jämfört med MBSR med Cohens effektmått kring 0,6-0,8. Avsaknaden av en placebo- alternativt väntelistekontroll försvårar bedömningen om MBSR också har en egen men mindre påtaglig effekt jämfört med KBGT. Se tabell 3. Slutsats Då antalet studier kring MBSR och ångesttillstånd är få, den aktuella studiepopulationen liten samt då jämförelse med placebo, ingen behandling eller väntelistekontroll saknas, kan någon utvärdering av effekten av MBSR vid ångesttillstånd inte göras.

11

Biverkningar/sidoeffekter Trots att meditation upplevs som säker, finns beskrivet att meditation kan förorsaka depersonalisation och derealisation och det har diskuterats kring en association mellan meditation och psykotiska upplevelser 42. Majoriteten av meditationsinducerade psykoser har haft underliggande schizofreni eller annan psykos som grund. Krisanaprakornkit nämner en treårs uppföljning gjord av Miller där man inte noterade några negativa effekter bland utövare av mindfulness meditation. I ovan utvärderade studier diskuteras inga aktuella bieffekter. Sammanfattande slutsats Det finns totalt sett få studier av god kvalitet över effekten av mindfulness. Följande slutsatser kan ändå dras av det befintliga underlaget: Vid behandling av stress hos i övrigt friska individer finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att MBSR har en gynnsam effekt jämfört med väntelista. För patienter med egentlig depression finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att MBCT kan minska återfallsfrekvensen hos patienter som haft tre eller flera återfall tidigare, dock har en nyligen utkommen välgjord studie ej kunnat verifiera detta. För bedömning av behandling med mindfulness vid ångest är det vetenskapliga underlaget otillräckligt.Studier som värderat sidoeffekter saknas liksom studier över effekten av metoden på längre sikt samt hälsoekonomiska bedömningar. Bindningar och jäv Ingen av författarna har några bindningar till verksamhet som kan kopplas till mindfulness eller andra jämförande behandlingar som diskuteras i denna översikt. Referenser 1. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face

stress, pain, and illness. New York, N.Y.: Delta Trade Paperbacks 2005.

2. Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: a new approach to preventing relapse. New York: Guilford; 2002.

3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.

4. Shapiro SL, Shapiro DE, Schwartz GE. Stress management in medical education: a review of the literature. Acad Med 2000;75(7):748-59.

5. Toneatto T, Nguyen L. Does mindfulness meditation improve anxiety and mood symptoms? A review of the controlled research. Can J Psychiatry 2007;52(4):260-6.

6. Baer RA. Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice 2003;10(2):125-43.

12

7. Ivanovski B, Malhi GS. The psychological and neurophysiological concomitants of mindfulness forms of meditation. Acta Neuropsychiatrica 2007;19(2):76-91.

8. Proulx K. Integrating mindfulness-based stress reduction. Holist Nurs Pract 2003;17(4):201-8.

9. Grossman P, Niemann L, Schmidt S, Walach H. Mindfulness-based stress reduction and health benefits. A meta-analysis. J Psychosom Res 2004;57(1):35-43.

10. Bishop SR. What do we really know about mindfulness-based stress reduction? Psychosom Med 2002;64(1):71-83.

11. Irving JA, Dobkin PL, Park J. Cultivating mindfulness in health care professionals: a review of empirical studies of mindfulness-based stress reduction (MBSR). Complementary Therapies in Clinical Practice 2009;15(2):61-6.

12. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Meditation Practices for Health: State of the Research, Structured Abstract. Publication No. 07-E010, June 2007. 2007 [cited 2007 Dec 13]. Available from: http://www.ahrq.gov/clinic/tp/medittp.htm.

13. Chiesa A, Serretti A. A systematic review of neurobiological and clinical features of mindfulness meditations. Psychol Med 2009:1-14.

14. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy people: a review and meta-analysis. J Altern Complement Med 2009;15(5):593-600.

15. Jain S, Shapiro SL, Swanick S, Roesch SC, Mills PJ, Bell I, et al. A randomized controlled trial of mindfulness meditation versus relaxation training: effects on distress, positive states of mind, rumination, and distraction. Annals of behavioral medicine : a publication of the Society of Behavioral Medicine 2007;33(1):11-21.

16. Shapiro SL, Oman D, Thoresen CE, Plante TG, Flinders T. Cultivating mindfulness: effects on well-being. J Clin Psychol 2008;64(7):840-62.

17. Shapiro SL, Schwartz GE, Bonner G. Effects of mindfulness-based stress reduction on medical and premedical students. Journal of behavioral medicine 1998;21(6):581-99.

18. Nyklicek I, Kuijpers KF. Effects of mindfulness-based stress reduction intervention on psychological well-being and quality of life: is increased mindfulness indeed the mechanism? Ann Behav Med 2008;35(3):331-40.

19. Klatt MD, Buckworth J, Malarkey WB. Effects of low-dose mindfulness-based stress reduction (MBSR-ld) on working adults. Health Educ Behav 2009;36(3):601-14.

20. Cohen-Katz J, Wiley SD, Capuano T, Baker DM, Kimmel S, Shapiro S. The effects of mindfulness-based stress reduction on nurse stress and burnout, Part II: A quantitative and qualitative study. Holistic nursing practice 2005;19(1):26-35.

13

21. Mackenzie CS, Poulin PA, Seidman-Carlson R. A brief mindfulness-based stress reduction intervention for nurses and nurse aides. Applied nursing research : ANR 2006;19(2):105-9.

22. Shapiro SL, Astin JA, Bishop SR, Cordova M. Mindfulness-based stress reduction for health care professionals: Results from a randomized trial. International Journal of Stress Management 2005;12(2):164-76.

23. Williams KA, Kolar MM, Reger BE, Pearson JC. Evaluation of a Wellness-Based Mindfulness Stress Reduction intervention: a controlled trial. American journal of health promotion : AJHP 2001;15(6):422-32.

24. Oman D, Shapiro SL, Thoresen CE, Plante TG, Flinders T. Meditation lowers stress and supports forgiveness among college students: a randomized controlled trial. J Am Coll Health 2008;56(5):569-78.

25. Astin JA. Stress reduction through mindfulness meditation. Effects on psychological symptomatology, sense of control, and spiritual experiences. Psychotherapy and psychosomatics 1997;66(2):97-106.

26. Davidson RJ, Kabat-Zinn J, Schumacher J, Rosenkranz M, Muller D, Santorelli SF, et al. Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic medicine 2003;65(4):564-70.

27. Kang YS, Choi SY, Ryu E. The effectiveness of a stress coping program based on mindfulness meditation on the stress, anxiety, and depression experienced by nursing students in Korea. Nurse Educ Today 2009;29(5):538-43.

28. Agee JD, Danoff-Burg S, Grant CA. Comparing brief stress management courses in a community sample: mindfulness skills and progressive muscle relaxation. Explore (NY) 2009;5(2):104-9.

29. Pipe TB, Bortz JJ, Dueck A, Pendergast D, Buchda V, Summers J. Nurse leader mindfulness meditation program for stress management: a randomized controlled trial. J Nurs Adm 2009;39(3):130-7.

30. Carmody J, Baer RA. How long does a mindfulness-based stress reduction program need to be? A review of class contact hours and effect sizes for psychological distress. J Clin Psychol 2009;65(6):627-38.

31. NICE guidelines. Depression in Adults (update). Depression: the treatment and management of depression in adults: National Clinical Practice Guideline 90. 2009 [cited 2010 Jan 28]. Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/Depression_Update_FULL_GUIDELINE.pdf.

32. Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of consulting and clinical psychology 2000;68(4):615-23.

33. Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of consulting and clinical psychology 2004;72(1):31-40.

14

34. Kuyken W, Byford S, Taylor RS, Watkins E, Holden E, White K, et al. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. J Consult Clin Psychol 2008;76(6):966-78.

35. Coelho HF, Canter PH, Ernst E. Mindfulness-based cognitive therapy: evaluating current evidence and informing future research. J Consult Clin Psychol 2007;75(6):1000-5.

36. Williams JM, Teasdale JD, Segal ZV, Soulsby J. Mindfulness-based cognitive therapy reduces overgeneral autobiographical memory in formerly depressed patients. Journal of abnormal psychology 2000;109(1):150-5.

37. Williams J, Russell I, Russell D. Mindfulness-based cognitive therapy: Further issues in current evidence and future research. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2008;76(3):524-9.

38. Hepburn SR, Crane C, Barnhofer T, Duggan DS, Fennell MJ, Williams JM. Mindfulness-based cognitive therapy may reduce thought suppression in previously suicidal participants: findings from a preliminary study. Br J Clin Psychol 2009;48(Pt 2):209-15.

39. Bondolfi G, Jermann F, Van der Linden M, Gex-Fabry M, Bizzini L, Weber R, B., et al. Depression relapse prophylaxis with Mindfulness-Based Cognitive Therapy: replication and extension in the Swiss health care system. J Affect Disord 2010;122(3):224-31.

40. Williams J, Alatiq Y, Crane C, Barnhofer T, Fennell M, Duggan D, et al. Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) in bipolar disorder: Preliminary evaluation of immediate effects on between-episode functioning. Journal of Affective Disorders 2008;107(1-3):275-9.

41. Teasdale JD, Moore RG, Hayhurst H, Pope M, Williams S, Segal ZV. Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: empirical evidence. J Consult Clin Psychol 2002;70(2):275-87.

42. Krisanaprakornkit T, Krisanaprakornkit W, Piyavhatkul N, Laopaiboon M. Meditation therapy for anxiety disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006(1):CD004998.pub2.

43. Shannahoff-Khalsa DS, Ray LE, Levine S, Gallen CC, Schwartz BJ, Sidorowich JJ. Randomized controlled trial of yogic meditation techniques for patients with obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr 1999;4(12):34-47.

44. Koszycki D, Benger M, Shlik J, Bradwejn J. Randomized trial of a meditation-based stress reduction program and cognitive behavior therapy in generalized social anxiety disorder. Behav Res Ther 2007;45(10):2518-26.

45. Young LE, Bruce A, Turner L, Linden W. Evaluation of mindfulness-based stress reduction intervention. Can Nurse 2001;97(6):23-6.

15

46. Rosenzweig S, Reibel DK, Greeson JM, Brainard GC, Hojat M. Mindfulness-based stress reduction lowers psychological distress in medical students. Teach Learn Med 2003;15(2):88-92.

47. Weiss M, Nordlie JW, Siegel EP. Mindfulness-based stress reduction as an adjunct to outpatient psychotherapy. Psychotherapy and Psychosomatics 2005;74(2):108-12.

48. Kenny MA, Williams JM. Treatment-resistant depressed patients show a good response to Mindfulness-based Cognitive Therapy. Behav Res Ther 2007;45(3):617-25.

49. Vujanovic AA, Youngwirth NE, Johnson KA, Zvolensky MJ. Mindfulness-based acceptance and posttraumatic stress symptoms among trauma-exposed adults without axis I psychopathology. J Anxiety Disord 2009;23(2):297-303.

50. Kingston T, Dooley B, Bates A, Lawlor E, Malone K. Mindfulness-based cognitive therapy for residual depressive symptoms. Psychol Psychother 2007;80(Pt 2):193-203.

51. Hanstede M, Gidron Y, Nyklicek I. The effects of a mindfulness intervention on obsessive-compulsive symptoms in a non-clinical student population. J Nerv Ment Dis 2008;196(10):776-9.

52. Walach H, Nord E, Zier C, Dietz-Waschkowski B, Kersig S, Schupbach H. Mindfulness-based stress reduction as a method for personnel development: A pilot evaluation. International Journal of Stress Management 2007;14(2):188-98.

53. Finucane A, Mercer SW. An exploratory mixed methods study of the acceptability and effectiveness of Mindfulness-Based Cognitive Therapy for patients with active depression and anxiety in primary care. BMC Psychiatry 2006;6:14.

54. Evans S, Ferrando S, Findler M, Stowell C, Smart C, Haglin D. Mindfulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord 2008;22(4):716-21.

55. Eisendrath SJ, Delucchi K, Bitner R, Fenimore P, Smit M, McLane M. Mindfulness-based cognitive therapy for treatment-resistant depression: a pilot study. Psychother Psychosom 2008;77(5):319-20.

56. Cohen-Katz J, Wiley S, Capuano T, Baker DM, Deitrick L, Shapiro S. The effects of mindfulness-based stress reduction on nurse stress and burnout: a qualitative and quantitative study, part III. Holistic nursing practice 2005;19(2):78-86.

57. Imel Z, Baldwin S, Bonus K, Maccoon D. Beyond the individual: group effects in mindfulness-based stress reduction. Psychother Res 2008;18(6):735-42.

58. Shapiro SL, Brown KW, Biegel GM. Teaching self-care to caregivers: Effects of mindfulness-based stress reduction on the mental health of therapists in training. Training and Education in Professional Psychology 2007;1(2):105-15.

59. Kim YW, Lee SH, Choi TK, Suh SY, Kim B, Kim CM, et al. Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy as an adjuvant to pharmacotherapy in patients

16

with panic disorder or generalized anxiety disorder. Depress Anxiety 2009;26(7):601-6.

60. Miller JJ, Fletcher K, Kabat-Zinn J. Three-year follow-up and clinical implications of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders. Gen Hosp Psychiatry 1995;17(3):192-200.

61. Greeson JM. Mindfulness research update: 2008. Complementary Health Practice Review 2009;14(1):10-8.

62. Allen NB, Chambers R, Knight W. Mindfulness-based psychotherapies: a review of conceptual foundations, empirical evidence and practical considerations. Aust N Z J Psychiatry 2006;40(4):285-94.

63. Praissman S. Mindfulness-based stress reduction: a literature review and clinician's guide. J Am Acad Nurse Pract 2008;20(4):212-6.

64. Cohen-Katz J, Wiley SD, Capuano T, Baker DM, Shapiro S. The effects of mindfulness-based stress reduction on nurse stress and burnout: a quantitative and qualitative study. Holistic Nursing Practice 2004;18(6):302-8.

65. Hirst IS. Perspectives of mindfulness. J Psychiatr Ment Health Nurs 2003;10(3):359-66.

66. Cuellar NG. Mindfulness meditation for veterans---implications for occupational health providers. AAOHN J 2008;56(8):357-63.

67. Larzelere MM, Jones GN. Stress and health. Prim Care 2008;35(4):839-56.

68. Huynh TV, Gotay C, Layi G, Garrard S. Mindfulness meditation and its medical and non-medical applications. Hawaii Med J 2007;66(12):328-30.

69. de Vibe M, Moum T. [Training in mindfulness for patients with stress and chronic illness]. Tidsskrift for den Norske laegeforening 2006;126(15):1898-902.

70. Arch JJ, Craske MG. Mechanisms of mindfulness: emotion regulation following a focused breathing induction. Behaviour research and therapy 2006;44(12):1849-58.

71. Huffziger S, Kuehner C. Rumination, distraction, and mindful self-focus in depressed patients. Behav Res Ther 2009;47(3):224-30.

72. Tang YY, Ma Y, Wang J, Fan Y, Feng S, Lu Q, et al. Short-term meditation training improves attention and self-regulation. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104(43):17152-6.

73. Lee SH, Ahn SC, Lee YJ, Choi TK, Yook KH, Suh SY. Effectiveness of a meditation-based stress management program as an adjunct to pharmacotherapy in patients with anxiety disorder. J Psychosom Res 2007;62(2):189-95.

74. Broderick PC. Mindfulness and Coping with Dysphoric Mood: Contrasts with Rumination and Distraction. Cognitive Therapy and Research 2005;29(5):501-10.

17

Fig 1

28 artiklar inkl Flödesschema för inklusion och exklusion av studier i sammanställning

118 artiklar abstrakts

71 artiklar i fulltext

4 systematiska översikter

24 RCT 15 stress 2 ångest 7 depression

10 översikter exkluderade Se Bilaga 1

47 exkluderade efter granskning av abstrakt

33 artiklar exkluderade 8 artiklar deskriptiva 17 artiklar icke RCT 8 artiklar ej aktuell frågeställning Se Bilaga 2

18

Tabell 1. Sammanställning av randomiserade kontrollerade studier rörande MBSR och stress hos i övrigt friska individer Författare årtal Ref nr

Studiedesign Patient/ population

Intervention Jämfört med Effektmått Resultat Kommentar

Astin 25 1997

RCT Utvärdering före och efter intervention 6-9 mån uppföljning för 5 av 12 interventions pat

28 studenter från en utbildning i beteende medicin

MBSR (n=14) 8 veckors program, 2 tim / vecka

VL (n=14)

SCL-90 –R subskalor: såsom depression, ångest, somatisering GSI – generell psykisk besvärsnivå SCI- individens upplevelse av kontroll INSPIRIT-Förändring i den andliga upp- levelsen

Fördel MBSR statistisk signifikant minskning av GSI (64%) samt bl a i skalorna depression, ångest, somatisering SCL-90-R) statistisk signifikant ökning av SCI, ökning av INSPIRIT medelvärdet ökar från 2,78 till 2,94

Lågt bevisvärde Stora brister i metodbe- skrivningen. Liten studiegrupp ITT saknas Ingen baseline beskrivning Klinisk signifikans tveksam vad beträffar SCI resp INSPIRIT

Shapiro et al.17 1998

RCT matchad till kön, etnicitet, premedicinsk resp medicinsk utbildning Skattades före och efter interventionen (under examens-period) Forskningspersonal var blindad i samband med insamling av material

Studenter som går en förberedande utb inför medicinstudier, samt 1a och 2a års studenter på medicinsk utbildning 78 studenter randomiserades 36/37 avslutade programmet (97%)

MBSR (n=37) 8 v med ytterligare 3 moment; loving- kindness, forgiveness, empathy

VL (n=41) Denna grupp erhöll därefter också behandling och skattades på nytt efter behandling

ECRS-empati GSI-generell psykisk besvärsnivå SCL-90 Subskala depression STAI-Form1 State –Trait –Anxiety INSPIRIT-Andlighet Complience

Signifikanta skillnader till fördel för interventionsgruppen på alla variabler Man föreslog även en modell hur de olika variablerna relaterade till varandra.

Medelhögt bevisvärde Ingen powerberäk-ning Tveksamt om ITT

19

Shapiro et al.22 2005

Pilotstudie RCT Skattades före och efter interventionen

Personal från sjukvården, ex läkare sjuksköter-skor , sjuk-gymnaster Rekryterades via posters och e-mail 38 personer ingick efter bedömn av exl och inkl kriterier

MBSR (n=18) 8 veckor med ytterligare ett moment ” loving kindness”

VL (n=20) Kontrollgruppen erhöll efter studien en identisk MBSR intervention.

BSI- Brief Symtom Inventory MBI-Maslach Burnout Inventory-Arbetsrelaterad utbrändhet PSS-Perceived Stress Scale- Stress SWLS-Satisfaction With Life Scale Self – Compassion Scale (Självaccep-terande)

Signifikant minskning av PSS (27% jmf med VL 7%) Signifikant ökning av Self –Compassion Scale (22% jmf med VL 3%) Övriga variabler pos trend men ej signifikant pos förändringar i self-compassion förutsade -- pos förändring i perceived stress

Lågt bevisvärde Ingen powerbe-räkning Stort bortfall i interventions-gruppen 44% Ingen ITT Viss skillnad i basdata mellan grupperna, dock ej signifikant Interventionsgrupp mådde sämre

Williams et al. 23 2001

RCT 103 individer rekryterades enligt en power beräkning att man skulle klara av ett bortfall på 45% Erhöll frågeformulär före randomiseringen, efter intervention samt 3 mån efter avslutad kurs Den lägre antalet ingående i kontroll grupp berodde på avhopp efter rando-

Frivilliga rekryterades från en liten universitets stad Morgantown via TV, tidningar radio Man sökte stressade individer, de med psykiatrisk problematik exkluderades

MBSR, (n=59) åtta veckor, fick betala för kursen

Kontroll (n=44) Erhöll utbildningsmaterial om stress och hänvisades till kommunens aktiviteter

Daily Stress Inventory—mått på smärre livshändelser och deras påv på 7 konsekutiva dagar GSI räknas från SCL-90:s 9 symtom dimensioner Medical Symtom Checklist- MSCL mäter antal besvärande medicinska symtom senaste månaden. Har ej testats för reliabilitet eller validitet

Daily Stress Inventory Signifikant minskning 24% interventions- grupp jmf med 7% kontroll GSI minskning - gränsvärde strax efter intervention, signifikant efter 3 mån jmf med kontroll Medical Symtom Checklist Statistisk signifikant minskning i interventionsgruppen 46% jämfört med kontrollgrupp som

Lågt – medelhögt bevisvärde Svårt följa flödesschema Beräkning fr a på de deltagare som fullföljde alla tre utvärderingar na dvs completers Stort bortfall mellan randomiseringen och de 3 utvärderingarna 56%

20

miseringen Follow up Question-naire- Mäter adherens till MSBR efter programmet. Ej testad för reliabilitet och validitet

ökade med 0,42% vid mätning efter intervention. Signifikans även vid 3 mån uppföljning

Jain S et al.15 2007

RCT Poweranalys- 25 i varje grupp Stratifierades utifrån kön och utbildningsgrad frågeformulär skulle besvaras före, under och efter beh Av 104 deltagare slutförde 81 studien

Läkare och sjuk-sköterskestudenter som studerade heltid och kände stress Rekryterades genom premedicinska föreningar, e-mail och flygblad

MBSR (n=27) förkortad till 1,5 tim /v under 1 månad En heldags session (6tim) Erhöll hemläxor

1) Avslappnings- träning lika länge som MBSR (n=24) 2)VL grupp (n=30)

Varje vecka BSI - Brief Symtom Inventory Medelvärdet av alla 53 frågor ger ett generellt mått på psykologisk oro (GSI) PSOM -Positive States of Mind Scale mäter positiva känslor, Registrera veckans stressreducerande aktiviteter Före och efter Daily Emotion Report (DER) Undersöker distraherande och grubblande tankar och beteende kopplade till depression INSPIRIT-Index of Core Spiritual Experiences mäter andlighet

GSI- signifikant förbättring MBSR och avslappning jämfört med kontroll Cohens 1,36 resp 0,91, VL 0,27 PSOM signifikant högre både för MBSR och avslappning Cohens 0,71 resp 0,25, 0 för VL Ingen signifikant skillnad mellan interventionerna MBSR – signifikant bättre i avledande tankar än avslappning och kontroll (post hoc) MBSR – signifikant-minskning i grubblerier jmf med kontroll dock ej jmf med avslappning vid completers däremot vid ITT,(post hoc) Ingen skillnad i

Medelhögt bevisvärde Bortfall 22% De flesta uträkningarna gjordes med completers dock även ITT Skillnad i utgångsvärde vid DER med högre frkv av grubblare i avslappnings gruppen

21

Marlowe-Crowe Short Form - pos socialt bemötande

INSPIRIT-R

Mackenzie et al.21 2006

Pilotstudie RCT dock måste ytterligare kontroller rekryteras pga avhopp Frågeformulär före och efter intervention

Sjuksköterskor och ”nurse aids” rekryterades på ett geriatriskt utbildnings sjukhus

Deltagarna fullföljde en kortversion av MBSR med frågeformulär före och efter 30 min program under 4 veckor samt hemuppgift minst 10 min med CD (n=16)

VL (n=14)

Maslach Burnout Inventory Smith Relaxation Disposition Inventory The Intrinsic Job Satisfaction subscale Satisfaction With life Scale Orientation to Life Questionnaire

Signifikanta skillnader till MBSR fördel vad gäller Emotionell uttrött-barhet , effektmått 0,16 Depersonalisation effektmått, 0,16 Tillfreds- ställelse i livet effektmått, 0,21 Avslappning effektmått 0,15 Effektmått 0,01 = liten 0,06= måttlig 0,14= stor

Lågt bevisvärde Ingen metodbe-skrivning Inga exlusions- och inklusionskriterier Inget flödesschema Ingen beskrivning om frågeformulärens validitet Användes ITT? Inga klara basdata

Cohen-Katz et al.20 2005

RCT Pilot studie Intervention och kontrollgruppen undersöktes före (T1) resp direkt efter interventionen (T2). Interventions- gruppen även 3mån efter avslutad

Sjuksköterskor från ett sjukhus rekrytering via bl a e- mail, information vid avdelnings möten

MBSR (n=14)

VL (n=13)

MBI-Maslach Burnout Inventory BSI-Brief Symtom Inventory MAAS-Mindfulness Attention Awareness Scale

MBI en signifikant minskning förelåg i subskala för emotionell utmattning och en signifikant ökning av känslan av personlig prestation för interventions-gruppen. Subskalan depersonalisation hade ett gränsvärde mot signifikans.

Lågt bevisvärde Liten studiepopulation Randomiseringen beskrevs ej Basdata saknades Trol ej ITT

22

be handling (T3). En Cohort bestående av 7 avVL+ 4 till mättes vid T2, fick beh och mättes vid T3 efter behandling

Evaluation questionnaire

BSI ingen skillnad mellan grupperna MAAS significant skillnad (p=0,001) till fördel för behandlingsgruppen

Shapiro et al. 16 2008

RCT 47 studenter randomiserades, 44 inkluderades i ITT. 5 deltagare bytte grupp Studenterna undersöktes vid 3 tillfällen före ,strax efter samt 8 veckor efter avslutad behandling

Studenter från ett universitet rekryterades bl a via e-mail, klassrumsbesök

MBSR (n=16)

EPP( Eight Point Program) (n=16) En meditations teknik inriktad på koncentration VL (n=15)

MAAS-Mindful Attention and Awareness Scale PSS-Perceived Stress Scale Rumination and Reflection Question- naire Heartland Forgiveness Scale Adherens till övningarna

MAAS skiljde sig ej signifikant mellan de två behandlingsgrupperna. Vid 3 dje kontrollen då man lade ihop bägge behandlingarna noterades en signifikant skillnad jmf med kontrollen ( Cohens d 1,00) MAAS kunde förutsäga minskning av stress i bägge behandlingarna och grubblerier i MBSR gruppen, men ej i EPP gruppen Adherens förutsade ökad mindfulness och stressreduktion

Medelhögt bevisvärde Komplicerad upplägg och statistik Liten studiegrupp. Ingen powerberäk-ning. Gruppbyten Inga inklusions- och exlusions kriterier

Nyklicek et al18 2008

RCT Poweranalys gjord 60 randomiserades, 57 ingick i ITT

Annonsering via lokala tidningar Personer som kände oro och obehag

MBSR (n=29)

VL (n=28

Primärt utfall PSS-Perceived Stress Scale Sekundära Maastricht

PSS -statistisk signifikant förbättring jmf med kontroll (Cohens d 0,64 ) Klinisk signifikant

Medelhögt- högt bevisvärde Liten studiegrupp Ca 24% bortfall i

23

Utvärdering före och efter behandling Blindad utvärdering Medierande effekter undersöks

regelmässigt eller ofta. Exlusionskriterier: allvarlig psyko- patologi Ej förstå det holländska språket

Questionaire (MQ) utmattning The Global Mood scale(GMS) pos och neg affekter WHOQoL-Bref World Health Organization Quality of life MAAS-Mindful Attention Awareness Scale KIMS Observe and Accept Without Judgement Hur ofta deltagarna övade

förbättring även för utmattning (Cohens d 0,91) och pos affekter (Cohens d 0,73) dock ej för neg affekter QoL ingen signifikant skillnad mellan MBSR jmf kontroll MBSR signifikant bättre i 2 av 3 mindfulness skalor Ingen association mellan deltagande i antal sessioner, övning och effekt Visst stöd för mindfulness medierande effekt

interventions gruppen

Klatt et al. 19 2009

RCT Powerberäkning nämns Pre/post mätningar 48 pat randomisera-des , 42 analyserades

Heltidsanställda friska från ett större universitet i mellan- västern USA. Rekrytering genom e-mail, fakultets tidning och hälsomark-nader

Förkortad MBSR (n=22) 6 v istället för 8v. 1 tim/v, i stället för 2-3 tim, daglig träning 20 min i stället för 60 min, ingen heldagsträning

VL (n=20)

PSS-Perceived Stress Scale Pittsburg Sleep Quality Index MAAS Mindful Attention Awareness Scale Assessment of Salivary Cortisol

Signifikant ökning av MAAS, (Cohens d 0,56, måttlig), Signifikant minskning av PSS ( Cohens d 0,78 , måttlig) för interventionsgruppen jmf med kontroll Pittsburgh Sleep Quality Index

Låg - Medelhögt bevisvärde Ingen ITT Inga långtidseffekter Dålig beskrivning av randomisering, allokering, statistisk analys

24

förbättrades för både interventions- och kontrollgrupp men 3 av 7 delar visade signifikant förbättring för intervention Inga ändringar i kor- tisolnivåer

Davidson et al. 26 2003

RCT Undersökning före randomisering strax efter och 4 mån efter avslutad interventions- Efter 8 veckors program vaccinerades grupperna med influensa vaccin

Högerhänta anställda på ett teknologiskt företag i Madison, Wisconsin rekryterades Interventionsgrupp 25 (19 kvinnor)/VL 16( 10 kvinnor)

MBSR (n=25) som gavs av och enligt Jon Kabat-Zin, 2,5-3 tim / vecka , 7 timmars retreat under v 6, hemuppgifter, meditation 1 tim / dag under 6 dagar i veckan med hjälp av guidande band

VL (n=16) som efter studien fick genomgå samma 8 veckors meditationskurs som interventions-gruppen

EEG undersöktes i neutralt läge samt efter att ha framkallat positiva respektive negativa känslor. Tidigare us hade visat ökad vä-sidig aktivitet fr a anteriort vid pos affekt PANAS- Positive And Negative Affect Scale under aktuella förutsättningar (state) resp karaktärsdrag (trait) Spielberger State-Trait Anxiety Inventory –trait form. Blodprov för kontr av antikropps titrar 3-5 veckor resp 8-9 veckor efter influensa vaccination

Statistisk signifikant minskning p<0,05 för interven-tionsgruppen i ångest Ingen skillnad PANAS Vid us 2 resp 3 konstaterades en signifikant ökad vä-sidig aktivering fr a i de centrala områdena hos inter- ventionsgruppen jämfört med VL Antikroppstitrarna steg signifikant mer från v4 – v8 i interaktionsgruppen jmf med kontroll-gruppen

Lågt bevisvärde Ingen powerberäk- ning Randomiserings-proceduren beskrivs ej Inga klara basdata Ingen flödesbes-krivning Behandlingseffektens storlek var svårbedömd . Många skillnader var marginella

25

Oman et al. 24 2008

RCT 47 genomgick ett pretest därefter randomisering Individerna undersöktes vid 3 tillfällen pretest, posttest samt 8 veckor efter avslutad kurs Randomiserades via dator Deltagarna fick betalt för att ingå i studien

Första till tredje årets studenter vid ett romersk-katolskt universitet i Californien. Eleverna rekryterades via flygblad, e-mail och presentationer på universitetet

MBSR (n=16) 8 veckors program 90 min /veckan

Easwarans Eight-Point Program –EPP (n=16) VL (n=15)

Primärt effektmått: PSS-Perceived Stress Scale Sekundära effektmått: Rumination and Reflection Question-naire ,grubblerier Heartland Forgiveness Scale- förlåtelse Adult Dispositional Hope Scale-

Ingen skillnad på effekt mellan MBSR och EPP varför dessa adderas ihop. PSS - vid sista undersökningen noteras en statistisk signifikant skillnad på -2,78p av 40 p (Cohens d 0,45) jmf med kontroll. Förlåtelse -statistisk signifikant ökning vid sista utvärderingen : 2,81p av 42 p, (Cohens d 0,34) jmf med kontroll Grubblerier marginell minskning Hope: icke-signifikant skillnad

Lågt bevisvärde Liten studiegrupp Byte mellan grupperna Begränsad metod- beskrivning

Pipe et al. 29 2009

RCT Pilotstudie Utvärdering före och efter intervention, uppföljning efter 12 månader Rekrytering via e-mail till sjuksköterskor i ledningsposition

Sjusköterskor i ledningsposition

MBSR (n=16) Förkortad till fyra två timmars sessioner samt 30 min daglig övning

Kontroll (n=17) i form av en utbildningsserie kring stress och ledarskap, lika lång som MBSR interventionen

SCL-90-R Symtom Checklist 90-Revised 9 subskalor Utgående härifrån GSI- Global Severity Index Generell psykisk besvärsnivå PSDI-Positiv

6 av 13 skalor visade statistiskt signifikant förbättring för MBSR jämfört med kontroll efter intervention bl a PSDI ,GSI Ingen statistisk skillnad förelåg för Caring Efficacy Scale

Lågt bevisvärde Liten studie population Powerberäkningens antal uppnåddes ej Ngt oklar flödes- beskrivning ITT saknas

26

symtomstörnings- index PSI-Totala antalet positiva symtom The Caring Efficacy Scale

Studien bröts i förtid efter 4 veckor då man bedömde att vissa av deltagarnas utgångsvärden var så låga att även kontrollgruppen skulle ha MBSR

Agee et al.28 2009

RCT Utvärdering före och efter intervention MAAS utvärdering 1 och 3 månader efter avslut

Rekrytering inom universitet och kommunen via flygblad, annonsering exklusionskriterier: suicidalitet eller psykos under senaste månaden

Mindfulness meditation MM (n=19) uppbyggd utifrån MBSR Fem veckors program 1tim/veckan hemövning dagligen 2x15 min

Progressiv muskelrelaxation (PMR) (n=24) Fem veckors program 1tim / veckan hemövning dagligen 2x15 min

Skattning av förväntningarna inför inteventionen Skattning efter behandlingen vad beträffar tillfreds-ställelse med behandlingen MAAS-The Mindful Attention and Awareness Scale BSI- Brief Symtom Inventory mätning av psykologisk oro BRS-The Behavioral Relaxation Scale

Ingen statistisk signifikant skillnad inom och mellan grupperna vad beträffar MAAS strax efter, en och tre månader efter intervention BSI statistisk signifikant minskning före resp efter inter-vention inom grupperna, ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna BRS-ingen signifikant skillnad i avslappning mellan grupperna MM gruppen övade signifikant mer hemma än PMR gruppen Ingen skillnad i skattningen av stress minskningen mellan

Lågt bevisvärde Liten studiepopulation Ingen powerberäkning Oklar randomisering Oklart med bortfall Oklart om ITT eller per protocol En obehandlad kontrollgrupp saknas

27

grupperna efter intervention

Kang et al.27 2009

RCT Utvärdering före och efter intervention Utvärderaren var blindad Innan randomisering fick alla deltagare en lektion om stress och stresshantering

Sjuksköterske- studerande på ett universitet i Korea. De måste ha påbörjat klinisk träning Enbart kvinnor Exklusion psykisk sjukdom

Stresshanterings-program baserad på MBSR under 8 veckor. (n=21) 1.5-2 tim /v. Inga hemövningar

Kontroll utan aktivitet (n=20)

Psychosocial wellbeing index-short form -PWI-SF-- stress STAI- The state trait anxiety inventory BDI- The Becks depression inventory depression

Signifikant skillnad mellan intervention och kontroll till interventionens fördel vad beträffar stress (p=0,02) och ångest (p=0,013) då stress och ångest analysera-des som covariater Ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid depression

Lågt bevisvärde Ingen powerberäkning Ej ITT Bortfall ca22% Bristande homogeni-citet före intervention

28

Tabell 2. Sammanställning av randomiserade kontrollerade studier rörande MBCT och depression Författare årtal Ref.nr

Studiedesign Patient/population Intervention Jämfört med Effektmått Resultat Kommentar

Teasdale et al. 32 2000

RCT 8 veckors program, med uppföljning ytterligare 52 veckor Stratifiering 1) tidsintervallet pat varit återställd 2) antalet tidigare depressioner Utvärderaren blindad Utvärdering före och efter samt var annan månad under uppföljningen

Recidiverande eg depression 145 pat återställda (HRSD< 10) från eg depression, med 2 eller fler genomgångna depressionsepisoder under sista 5 års perioden och den senaste episoden inom senaste 2 åren ingen antidepressiv behandling och återställda åtminstone 12 veckor före baseline pat rekryterades vid 3 behandlingsorter från resp kommuns hälso- och sjukvårdsenheter K74% MBCT K78% TAU

MBCT+TAU ( n=76) En 2 timmars gruppsession i veckan, med dagliga hemövningar samt 4 uppföljnings-möten 1, 2, 3 och 4 månader efter avslutad intervention

VL+ TAU (n=69 )

Primära utfallet : återfall i egentlig depression enligt DSM III-R även 17-item Hamilton Rating Scale for depression (HRSD) Beck Depression Inventory (BDI)

För pat med tidigare 3 eller fler depressionsepisoder halverades återfalls-frekvensen under uppföljnings perioden för interventionsgrup-pen jämfört med kontroll. (hazard ratio 0,473, CI 0,267-0,836). Vid ITT var Cohens effektvärde 0,53 dvs en måttlig förändring För pat med bara två tidigare insjuknande perioder förelåg ingen skillnad

Medelhögt - högt bevisvärde Powerberäkning finns Klara inkl och exkl kriterier Beräkning med ITT som dock snarast är complete case analysis samt per protocol Flödesbeskrivning svår att följa Bas tabell finns

Ma et al. 33 2004

RCT Stratifierades utifrån den senaste

75 pat (76% kvinnor) i remission från egentlig depression rekryterades via allmänläkare och annonsering i lokala

TAU + MBCT (n =37) 8 veckors behandling med dagliga

TAU (n = 38) Erbjöds behandling efter studieårets slut

Primära effektmått: Återfall utifrån DSM IV kriterier för eg depression

Hos de pat som haft 3 eller fler episoder av egentlig depression minskade återfallen

Medelhögt bevisvärde Inget om studiens power,

29

episodens svårighetsgrad och antalet tidigare episoder av egentlig depression Utvärdering före och efter samt under 1 år med 3 månaders intervall utvärderare blindad replikering av Teasdales studie(2000)

pressen återställda (HRSD<10) deprimerade pat, med 2 eller fler genomgångna depressionsepisoder under sista 5 års-perioden och den senaste episoden inom senaste 2 åren ingen antidepressiv behandling och återställda åtminstone 12 veckor före baseline

hemuppgifter 2 uppföljande möten efter 1 resp 6 mån

50 deltagare som aldrig varit deprimerade matchades till ålder och kön

Om återfall- efterfrågades negativa livshändelser vid återfallet Depression –HRDS BDI Measure of parenting style (MOPS) - mäter föräldrarnas beteende gentemot pat

i MBCT jmf med TAU gruppen 78%-36%=42% -enheter (hazard ratio 0,278, CI 0,130-0,597) Vid ITT var Cohens effektvärde 0,88 talande för ett stort effektmått I gruppen med 2 episoder fann man ej någon signifikant skillnad MBCT var som mest effektivt vid återfall, som inte kunde kopplas till en neg livshändel- ser. 2- episod gruppen hade en senare debut i egentlig depression än 3 episod gruppen Olika populatio-ner?

Liten studiepopulation Uträkning med ITT och per protocol

Williams et al.36 2000

RCT Utvärdering före allokeringen och vid ett tillfälle efter interventionen under 12 månaders uppföljningen. AMT skattades av

45 pat i remission från egentlig depression (HRSD<10), med 2 eller fler tidigare egentliga depressions-episoder, där sista episoden förelegat någon gång under senaste 2 åren

MBCT+ TAU (n=21)

TAU (n=20)

Hamilton Rating Scale Före och efter Autobiografisk minnestest (AMT) *andel specifika minnen

Ingen skillnad i Hamilton Rating Scale Andelen specifika minnen ökade signifikant mer vid intervention 72% till 85% jämfört med kontroll 70%

Lågt bevisvärde Samma studiepopulation som vid Teasdales studie(2000) dock endast en studieort Liten studiepopulation

30

två oberoende blindade undersökare. Endast per protocol

Ingen antidepressiv behandling minst 12 veckor före baseline Pat rekryterades via kommunens hälso- och sjukvårdsenhet samt via annonser i lokalpress

*andel kategoriska minnen

till74% (p=0,03) Andelen kategoriska minnen minskade signifikant mer vid intervention 24% till 10% jämfört med kontroll 21% till 19% (p= 0,03)

Ingen powerberäk-ning Ingen ITT

Williams et al.40 2008

RCT Pilotstudie Rekryterades från primärvårdsläkare, lokala psykologer och psykiatrar Undersöktes före och efter interventionen Utvärderaren blindad

Pat med minst en tidigare episod av egentlig depression kopplat till allvarliga suicidala tankar och beteende Den psykiatriska bedömningen gjordes med hjälp av MINI Pat skulle uppfylla NIMH :s kriterier för att vara återställda och inte haft manisk episod under senaste 6 mån

MBCT(+TAU) 33 pat 24 unipolära resp 9 bipolära Fick ha annan psykoterapi alternativt medicinering 2 timmar / vecka under 8 veckor samt en heldags möte, hemarbete åtminstone 45 min /dag ,6 dagar i veckan

VL (+TAU) 35pat 27 unipolära, 8 bipolära Fick ha annan psykoterapi eller medicinering

Becks Depression Inventory (BDI II) Becks Anxiety Inventory (BAI)

Både vid bipolära och unipolära pat fanns en signifikant minskning i BDI i MBCT gruppen jämfört med kontroll gruppen p<0,05 Bipolära pat erhöll signifikant lägre BAI i MBCT gruppen jämfört med kontrollgruppen (p=0,014). Skillnaden berodde fr a på en signifikant ökning av BAI efter jämfört med före intervention i kontroll gruppen. Man såg ingen skillnad i BAI

Lågt - bevisvärde Liten studie population fr a bipolära Ingen powerberäk-ning Ingen ITT Oklart hur många pat som stod på läkemedel i de olika grupperna Endast självmords-benägna deprimerade pat ingick

31

mellan de unipolära grupperna

Kuyken W, et al34 2008

RCT Pat kom från primärvården i Devon England Pat följdes upp under 15 månader med 3 månaders intervall Rekrytering hade som mål att screena så stor del av populationen som möjligt 1) via databas identifierades pat som fått antidepressiv medicinering de föregående 6 månaderna 2) därefter konsulterades journalen. Om pat uppfyllde inklusions- resp exclusionskri-terierna tillfrågades pat

123 pat med anamnes på 3 eller fler episoder av egentlig depression enligt DSMIV kriterierna, hade behandlats med terapeutiska doser av antidepressiv medici –nering de senaste 6 månaderna och var i nuläget antingen i full eller partiell remission från sin senaste depr episod

MBCT (n=61) 8 veckors MBCT med fyra uppföljande sessioner under följande år. Stöd att avsluta sin anti-depressiva medicinering

Traditionell antidepressiv medicinering, (m-ADM) (n=62) Stöd i complience

Primärt effektmått: tid till återfall enligt DSMIV i egentlig depression. Pat följdes upp i 3 mån intervall under 15 månader. Sekundära effektmått: Återfallens svårighetsgrad enligt DSMIV, Svårighetsgraden av residualsymtom enligt 17 –HRSD, BDI -II Antal comorbida psykiatriska diagnoser enligt SCID Quality of life--World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) Mängden sjukvård,

75 % i MBCT gruppen hade slutat med medicine-ringen under de första 6 mån Primära effektmått; Ingen statistisk signifikant skillnad mellan de olika interventionerna vad beträffar återfall. Återfall MBCT 47% m-ADM 60% (hazard ratio 0,63 95% CI 039-1,04) Sekundära effektmått; Ingen skillnad på svårighets graden på återfallen mellan interven-tionerna. MBCT-gruppen rapporterade signifikant mindre residualsymtom för depression, signifikant bättre QoL i fysiologiska resp psykologiska

Medelhögt-högt bevisvärde Powerdiskussion Flödesschema Mätning ITT och per protocol Baseline noggrant beskrivet 25% av MBCT stod kvar på läkemedel

32

Blockrandomisering gjordes av en oberoende statistiker. Randomiseringen stratifierades utifrån pat:s symtom vid inträde i studien. Hamilton Rating Scale for Depression användes Utvärderaren var blindad

kommunal och social service som pat konsumerade samt produktions-förlust

symtom samt signifikant lägre antal komorbida diagnoser Ingen signifikant hälsoekonomisk skillnad mellan grupperna

Hepburn et al.38 2009

RCT Före och efter interventionen Remitterade från läkare. Kommunal annonsering Utvärderaren blindad

Individer som haft minst en depressiv episod och i samband härmed suicid försök eller allvarliga suicidtankar, dock som i nuläget var återställda eller i remission Exkl: ej engelsksprå-kig, KBT, missbruk, psykos eller mani de senaste 6 månaderna

MBCT (n=33)

TAU inkl medicinering. Erbjöds MBCT efter studien (n= 35)

Diagnos enligt MINI Becks Depression Inventory BDI Tankeförträngning The White Bear Suppression Inventory (WBSI) Frekv av tankeförträngning senaste veckan

BDI – ingen signifikant skillnad förrän vid post hoc jämförelser då BDI var signifikant lägre i interventions-gruppen jmf med kontroll WBSI ingen signifikant skillnad Tankeförträngning senaste veckan –ingen signifikant skillnad förrän post hoc till fördel för MBCT gruppen

Lågt bevisvärde Liten studiepopulation Ingen powerberäk-ning Ingen beskrivning av randomiseringen Stort bortfall > 30% Ingen ITT

33

Bondolfi et al.39 2009

RCT Rekrytering via annonsering samt mail till berörda psykiatrar och allmänläkare i regionen för universitets-sjukhusen i Geneve och Lausanne Utvärdering före och efter intervention samt därefter med 3 månaders intervall sammanlagt 60 veckor 3 mån ”run-in” fas Booster session var 3dje månad Stratifierngs- variabler; site, antal tidigare depr episoder, tidslängden på remission

Inklusion; 3 eller fler depr episoder, i remission de senaste 3 månaderna, MADRS < eller = 13, HRSD <eller = 10, ingen anti-depressiv medicinering de senaste 3 månaderna Exkl; schizofreni, missbruk, ätstörningar, OCD, borderline, dystymi, KBT>4ses-sioner

MBCT + TAU (n=31)

TAU (n=29)

Återfall i egentlig depression enligt Structured Clinical Interview for DSM IV (SCID) Tid till återfall räknat i dagar Depressionens djup MADRS BDI II Utvärdering av frekvensen på hemma övningar under upp-följningen

Ingen skillnad i återfallsfrekvensen mellan de båda grupperna MBCT+ TAU (29%) TAU (34%) Signifikant skillnad i tiden till återfall MBCT+ TAU median 204 dagar (35-330) TAU median 69 dagar (15-191) Ingen signifikant skillnad i recidivens svårighetsgrad mellan grupperna Ingen signifikant skillnad i övningsfrekvensen mellan pat som återföll och de i kvarvarande remission, förutom under 3:e perioden då pat som återföll använde signifikant mer bodyscan

Högt bevisvärde Liten population, dock inom powerberäkning

34

Tabell 3. En sammanställning av randomiserade kontrollerade studier rörande mindfulness och ångest Författare årtal Ref nr

Studiedesign Patient/population Intervention Jämfört med Effektmått Resultat Kommentar

Koszycki et al.44 2007

RCT Rekrytering via annonsering Utvärdering före resp efter interventionen Utvärderaren var blindad ITT/ Completer analys

Studiepopulationen måste ha generalise-rad social fobi (SAD) måttlig–svår enligt DSM IV utifrån MINI intervju >50 på Liebowitz Social Anxiety Scale > 4 på Clinical Global Impression (CGI) -Severity of Illness subscale Viss samsjuklighet med andra Axel I störningar accepterades om de var sekundära och kliniskt mindre prominenta än SAD

Kognitiv beteendegrupp terapi (KBGT) (n=27)

MBSR (n26)

Primära effektmått Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) subskalorna undvikande rädsla CGI-S (severity of illness) SIAS-Social Interaction Scale SPS-Social Phobia Scale Sekundära effektmått Interpersonal Sensivity Measure (IPSM) The Beck Depression Inventory (BDI-II) Quality of Life Inventory (QoLI)

ITT analyser signifikant lägre för KBGT än MBSR för: LSAS- undvikande CGI-S SPS Med Cohens effektmått på 0,61- 0,84 mellan grupperna Respons; signifikant högre för KBGT både vid ITT och completer Remission signifikant högre för KBGT i completer

Lågt - medelhögt bevisvärde 23% avslutade i förtid Avsaknad av en kontrollgrupp försvårar bedömningen om MBSR också har en effekt fast mindre än KBGT. Ingen powerberäk-ning Ingen uppgift kring randomiseringen

35

The Liebobowitz self-Rated Disability Scale -Current Respons Remission

Shannahoff –Khalsa et al. 43 1999

RCT Rekrytering via TV, tidningsan-nonsering eller läkarremiss Randomisering via ett kastat mynt Deltagarna blindade till behandling under första fasen Ingen oberoende utvärderare Följdes upp före allokeringen samt efter 3 månader Efter första fasen (3mån) erbjöds deltagarna att fortsätta den mer effektiva metoden i en okontrollerad studie under 12 månader

21 deltagare som uppfyllde kriterierna för tvångssyndrom (OCD) enligt DSM III-R Om deltagarna medicinerade skulle pat haft oförändrad dos tre månader före studien

Grupp1 Kundalini Yoga (n=11) 1 möte/vecka med instruktör och dagliga hemövningar

Grupp2 Avslappning 30 min+ Mindfulness Meditation 30 min (n=10) dagliga hemövningar

Primära utfallet: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Y-BOCS Sekundära utfall: SCL-90 R innehåller en obssessiv och kompulsiv skala(OC) GSI-generell psykisk besvärsnivå POMS-Profile of Mood Scale PSS-Perceived Stress Scale PIL-Purpose In Life Scale

Y-BOCS Pat som fullföljde behandlingen Grupp 1 visade signifikant förbättring jmf med grupp 2 (p<0,047) Grupp 1 minskade med 9,43p grupp 2 med 2,86p Även SCL90-R, GSI och POMS visar en signifikant skillnad till fördel för Kundalini Yoga

Lågt - Medelhögt bevisvärde Liten studiepopulation, dock tillräcklig enligt power beräkning Stort bortfall 33% Beräkning fr a med completers Stora konfidens-intervall

36

Bilaga 1 Exkluderade artiklar Studie Orsak Young et al, 2001 45 Ej RCT Rosenzwieg et al 2003 46 Ej RCT Weiss et al 2005 47 Ej RCT Kenny et al 2007 48 Ej RCT Vujanovic et al 2009 49 EJ RCT Kingston et al 2007 50 Ej RCT Hanstede et al 2008 51 Ej RCT Walach et al 2007 52 Ej RCT Finucane et al 2006 53 Ej RCT Carmody et al 2007 30 Ej RCT Evans et al 2008 54 Ej RCT Eisendrath et al 2008 55 Ej RCT Cohen-Katz et al 2005 56 Ej RCT Imel et al 2008 57 Ej RCT Shapiro et al 2007 58 Ej RCT Kim et al 2009 59 Ej RCT Miller at al 1995 60 Ej RCT Greeson 2009 61 Deskriptiv Allen et al 2006 62 Deskriptiv Praissman 2008 63 Deskriptiv Cohen-Katz et al 2004 64 Deskriptiv Hirst 2003 65 Deskriptiv Cuellar 2008 66 Deskriptiv Larzelere et al 2008 67 Deskriptiv Huynh et al 2007 68 Deskriptiv De Vibe et al 2006 69 Ej aktuell frågeställning Arch et al 2006 70 Ej aktuell frågeställning Teasdale et al 2002 41 Ej aktuell frågeställning Williams et al 2008 37 Ej aktuell frågeställning Huffziger et al 2009 71 Ej aktuell frågeställning Tang et al 2007 72 Ej aktuell frågeställning Lee et al 2006 73 Ej aktuell frågeställning Broderick 2005 74 Ej aktuell frågeställning

37

Bilaga 2 Exkluderade översiktsartiklar Studie Orsak Shapiro et al, 2000 4 Ofullständig metodbeskrivning, ingen utvärdering av

artiklarnas kvalitet, olika former av stresshantering, olika studieupplägg

Torneatto et al, 2007 5 Ofullständig metodbeskrivning, ingen utvärdering av artiklarnas kvalitet, olika studieupplägg, olika problemområden

Baer, 2003 6 Olika problemområden, olika studieupplägg, begränsad utvärdering av ingående artiklars kvalitet

Bishop, 2002 10 Ofullständig metodbeskrivning, begränsad utvärdering av artiklarnas kvalitet, olika studieupplägg, olika problemområden

Ivanovski et al, 2007 7 Ofullständig metodbeskrivning, ingen utvärdering av artiklarnas kvalitet, olika meditativa interventioner, rörde ej aktuell frågeställning

Grossman et al 2004 9 Olika problemområden, olika studieupplägg, ingen utvärdering av ingående artiklars kvalitet

Proulx, 2003 8 Ofullständig metodbeskrivning, ingen utvärdering av artiklarnas kvalitet, olika studiedesign, olika problemområden

Agency for Healthcare Research and Quality 2007 12

Rör ej aktuell frågeställning

Irving et al, 2009 11 Ofullständig metodbeskrivning, ingen utvärdering av artiklarnas kvalitet, olika studieupplägg

Chiesa et al, 2009 13 Olika problemområden, olika meditationsformer, olika studiedesigns.

38

Bilaga 3

39

Bilaga 4 SBU: s gradering av slutsatsernas evidensstyrka Evidensstyrka 1 - Starkt vetenskapligt underlag Minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt. Evidensstyrka 2 - Måttligt starkt vetenskapligt underlag En studie med högt bevisvärde plus minst två studier med medelhögt bevisvärde.

40

Evidensstyrka 3 - Begränsat vetenskapligt underlag Minst två studier med medelhögt bevisvärde. Otillräckligt vetenskapligt underlag När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde Motsägande vetenskapligt underlag När det finns olika studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat går isär, anges det vetenskapliga underlaget som motsägande och inga slutsatser kan dras.