Utredning inför carotiskirurgi
description
Transcript of Utredning inför carotiskirurgi
Utredning inför carotiskirurgi
• Malmö 2008
Background
• 80% of strokes are ischaemic • 20% of patients with ischaemic stroke have
carotid artery stenosis*
• Around 30% have had no warning symptoms such as transient ischaemic attacks**
• *Lindgren A et al. Stroke 1994;25:2356-62• **Mohr JB et al. Neurology 1978;28:754
Slaganfallsrisk
• Efter TIA:
• 8 % efter en vecka
• 11,5 % efter en månad
• 17 % efter tre månader
Slaganfallsrisk
Efter mindre slaganfall:
11,5 % efter en vecka
• 15 % efter en månad
• 18 % efter tre månader
Carotissymptom eller ej ?
• Carotissymptom
• Kontralaterala hemisymptom
• Ipsilateral amaurosis fugax
• Retinal infarkt
• Ibland pulserande tinnitus
• Oftast ej carotissymptom
• Yrsel• Huvudvärk• Syncope
• Neurologkonsult vb !
Preop utredning
• I normalfall duplex – ultraljud halskärl, inom 2 veckor enligt SoS
• MR- eller CT-angiografi på speciell indikation, tex inkonklusivt svar eller oklart om ev ocklusion,el. intrakraniella förhållanden
• Överlåt beslut till carotisrond
Det viktigaste är Det viktigaste är snabbsnabb utredning efter utredning efter
symtom!symtom!
OBS
• Fundera gärna över ev. operabilitet redan innan duplexundersökning
Background II
• The European Carotid Surgery Trial (ECST)* and the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)** have shown that carotid endarterectomy (CEA) prevent stroke in symptomatic patients with > 70% stenosis
• *European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Lancet 1991;337:1235-43.
• **North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445-53.
Stenosgradering í % enligt NASCET (B-A)/Bx100 , ECST (C-A)/Cx100 och enligt carotis communismetoden(D-A)/Dx100.
Stenosgraderna förhåller sig till varandra enligt följande formel: % stenos enligt ECST = 0,6 x % stenos enligt NASCET + 40 %.
Metaanalys av effekter av carotisendartärektomi vid olika grader av carotisstenos. Alla typer av slaganfall eller perioperativ död. Poolade data från 5 år i ESCT och NASCET, samt 2 års uppföljning i VA309-studien. Stenosgradering enligt NASCET. (Rothwell et al)
Stenosgrad Absolut riskreduktion (ARR, %)
Relativ risk (95% konfidensintervall)
Subtotal ocklusion -0,1 0,98(0,61-1,59)
70-99% 15,6 0,52(0,40-0,64)
50-69% 7,8 0,72(0,58-0,86)
30-49% 2,6 0,90(0,75-1,04)
<30% -2,6 1,17(0,90-1,43)
Poolade data NASCET, ECST, VA-trial
N=5819; 35.000 patientår uppföljning
Stenos >70 %, N=1095: ARR 16%; p<0,001; NNT=6
Stenos 50-70%, N=1549: ARR 5%; p=0,04; NNT=19
Stenos 30-50%: ARR 3%; p=0,6; N=1429
Stenos <30%: ARR –2%; p=0,05; N=1746
Faktorer att värdera
• Ökad risk för slaganfall:
• Ischemiska symtom från hjärnan jämfört med retina
• Kontralateral ocklusion
• Högre patientålder • Flera riskfaktorer för
ateroskleros
Faktorer att värdera
• Ökad risk för slaganfall:
• Ischemiska symtom från hjärnan jämfört med retina
• Kontralateral ocklusion
• Högre patientålder • Flera riskfaktorer för
ateroskleros
• Ökad komplikationsrisk:
• Kvinnligt kön• Perifer arteriell
insufficiens • SBT > 180 mmHg
• Kontralateral ocklusion
Rothwell et al, Lancet 2005;365:256-265
Tidpunkt för operation
• Från symtom till duplex av halskärlen <2v
• Vid TIA el mindre slaganfall och ingen el <2-3 cm infarkt vid CT: op inom 2v
• Vid stor cerebral infarkt m kvarstående neurol bortfall: op inom 4-6v (Annars ökad risk för intracerebral blödning postop p.g.a. hämorragisk transformation.)
• Om >6 mån efter symtom: som asymtomatisk stenos
Risker med kirurgi (1991)
• Död <1 %, oftast av kardiell orsak
• Slaganfall ca 4-7 %
• Lokala neurologiska symtom, perifera nervskador (känselnerver eller hypoglossus, ca 12-20 %
• Blödningskomplikationer, hämatom i operationsområdet, ca 6-12 %
Asymptomatic stenosis
• In asymptomatic patients the Veterans Administration Study and the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)* suggested that CEA may reduce risk of TIA and stroke.
• NNT to prevent one stroke was 40, based on metaanalysis**
• *Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA;1995:273:1421-8.
• **Benavente O, et al. BMJ 1998;317:1477-80.
ACST
• To determine whether CEA and appropriate best medical treatment (BMT) can improve stroke free survival time when compared with BMT alone
• To identify subgroups of patients who would benefit most from or should not have surgery
• 3120 patients randomised: immediate vs. deferred CEA
ACAS och ACST-resultat
ACAS: N=1659; 4657 patientår, 2,7 år;ARR 5,9% (RRR 54%); NNT=17
ACST: N=3120; 5 år;ARR 5,4% (RRR 46%);
NNT=18 Alltså samma Alltså samma
riskreduktion som vid 50-70% riskreduktion som vid 50-70% symtomatisksymtomatisk stenos… stenos…
Conclusions
• In patients < 75 years with asymtomatic carotid artery stenosis CEA halves the 5 year risk of stroke (from 12% to 6%, including the 3% perioperative)
Op.indikation vid asymtomatisk patient
Stenos >70 (80?)% <75 år (sic!) Förväntad överlevnad minst 4-5 år Om kvinna: Extra eftertanke (möjligen något
lite mindre nytta av op); ”tungan-på-vågen”
Pat som tidigare op för symtomatisk stenos har ”förtur” till kontralateral intervention (asymtomatisk stenos asymtomatisk patient)
88
61
6
17
88
64
7
33
91
72
6
58
0
50
100
Anti-platelet Anti-hypertensive
Anti-coagulant Lipid Lowering
%
Drug therapy at entry (%), by year of randomisation: Drug therapy at entry (%), by year of randomisation: 1993-1996, 1997-1999 (centre bar), 2000-20031993-1996, 1997-1999 (centre bar), 2000-2003
Stentning - CAVATAS
• Lancet 2001;357:1729-37.
• 504 pat
• Kirurgi eller PTA+stent
Stentning - CAVATAS
• Handikappande slaganfall/död: 6,4 vs 5,9 %
• Slaganfall med spt >7 d/död: 10,0 vs 9,9 %
• Komplikationer; blödning i ljumske eller på hals 1,2 % e PTA vs 6,7 % e. kirurgi, p<0,0015
Stentning ICSS
• Pågående studie – ca 1600 randomiserade
• 70 randomiserade i Malmö
• Inklusion avslutas 2008
• Sannolikt små skillnader i utfall
Indikationer för CAS
• Enl. FDA: Stenos >70%, symtomatisk pat + hög (cardiell) risk. [Punkt]
• Restenos
• Strålbehandling
• Hög bifurkation med långa plack• (Asymtomatiska pat??)• (GSM >25??)
Gällande indikationer för CAS på MAS
• Symtomatiska o/e höggradiga o/e snabbt progredierande restenoserrestenoser (>80%)
• Tidigare strålbehandlingstrålbehandling på halsen
• Tidigare operation på halsen (”hostile neck”)(”hostile neck”)
• Anatomiska skälAnatomiska skäl (hög bifurkation, tandemlesion)
• Patient med uttalad riskprofiluttalad riskprofil kardiellt (?)• Deltagande i ICSS
CAS CEA
”Intervention”
CAS CEA
Förr: Konkurrens
Nu: Komplement
Bråttom!!
TIA och stroke är akuta tillstånd som skall handläggas akut!
Tänk: TIA = Instabil angina
Stroke = Hjärtinfarkt
Hjärnattack = Hjärtattack!Hjärnattack = Hjärtattack!
Antal förhindrade stroke relativt tid till operation
Förebyggda stroke/1000 op/5 år; stenosgrad 50-99%
Förhindrade stroke rel. tid till operation
Sammanfattning I
• Indikation för carotiskirurgi är höggradig stenos + TIA eller mindre slaganfall.
• Som höggradig definieras >70 procent stenos enligt NASCET, eller >85 procent enligt ECST.
Sammanfattning II
• Operation inom 2 veckor efter symtom• Gynnsamma effekter av kirurgi även vid icke
symtomgivande stenos - Stenos > ca 80%- Patient < 75 år - Förväntad överlevnad > ca 5 år- Plaquemorfologi inte talar emot (slätt, homogent, hårt)- Operationsrisk < 3%- Välinformerad, accepterande patient
• Endovaskulär behandling av carotisstenos bör ske centraliserat och fr.a. inom kliniska prövningar.
Sammanfattning III
• Bedömning och operation av patienter med signifikant carotisstenos bör centreras till specialiserade multidisciplinära carotiscentra.
• Kirurgi är en underutnyttjad metod för profylax av slaganfall vid höggradig carotisstenos.
Praktisk handläggning
• Symtomgivande stenos >ca 70%: snarast remiss till kärlklinik (fax 38096) el till NL-mott
Praktisk handläggning
• Symtomgivande stenos >ca 70%: snarast remiss till kärlklinik (fax 38096) el till NL-mott
• Asymtomatisk stenos >70-80% och pat < ca 75 år: remiss kärlklinik (fax 38096)
Praktisk handläggning
• Symtomgivande stenos >ca 70%: snarast remiss till kärlklinik (fax 38096) el till NL-mott
• Asymtomatisk stenos >70-80% och pat < ca 75 år: remiss kärlklinik (fax 38096)
• Upprepat eller pågående symtomgivande stenos >ca 70%: sök kärlkir 2917 eller angiolog 3335
What should be done ?• Trombyl 75 mg • Simvastatin 20 mg• Blood pressure (< 140/90mmHg), <130/80
ESC/ESH• Contraindications must be observed, ortostatic
reactions ?• Advice to stop smoking• Who does this is of minor importance, but the
sooner the better !
Lästips
Carotissymptomatologi – Arne Lindgren
Ögonsymptom – Ulf Havelius
Teknik och resultat – Thomas Mätzsch och Claes Forssell
Indikationer - Thomas Mätzsch och Anders Gottsäter