Utrata jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 h · Utrata jednej objętości krwi...
Transcript of Utrata jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 h · Utrata jednej objętości krwi...
Nagła utrata krwi powyżej 1500 ml
Utrata jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 h
Przetoczenie 10 jednostek krwi w ciągu 24 h lub 4 jednostek w ciągu
3 h
Redukcja hematokrytu 0 10% albo stężenia hemoglobiny 0 4,0 g/dl z
towarzyszącą reakcją hemodynamiczną.
1991-2008 – z powodu krwotoku zmarły w Polsce 184 pacjentki, co
stanowi 29,2% zgonów matek z bezpośrednich przyczyn
położniczych.
Krwawienia przed- i śródporodowe:
- łożysko przodujące- ok. 30%
- przedwczesne oddzielenie łożyska- ok. 20%
- pęknięcie macicy
Krwawienie poporodowe:
- atonia macicy
- łożysko wrośnięte
- resztki łożyska i błon płodowych
- obrażenia szyjki macicy, pochwy i krocza
patologia szyjki macicy
błoniasty przyczep pępowiny
krwawienia z zatoki brzeżnej
żylaki pochwy, sromu, odbytu
ciąża obumarła
zaśniad groniasty
rozwieranie szyjki macicy
urazy
zaburzenia w układzie krzepnięcia
Definicja: łożysko zagnieżdżone w obrębie dolnego odcinka macicy
lub w jego okolicy, znajdujące się ponad ujściem wewnętrznym
szyjki macicy lub w jego bliskim sąsiedztwie.
Częstość występowania: 0,5- 1% wszystkich porodów ( u pierwiastek
ok. 0,2%, u wieloródek ok. 2%, u wielokrotnych wieloródek dochodzi
do 5%)
Przebyte operacje macicy: cięcie cesarskie, wyłuszczenie
mięśniaków macicy
Wady macicy
Liczne porody, szczególnie występujące w krótkiej odległości
Uszkodzenia śluzówki macicy: łyżeczkowania, stany zapalne
Ciąża wielopłodowa
Wady rozwojowe zarodka- opóźniona implantacja
Krwawienie- najczęściej ok 34 tc ( 1/3 przed 30 tc, 1/3 po 36 tc)-
pierwsze zwykle niewielkie tzw anonsujące. Krwawienie związane z
okresem zwiększonej aktywności skurczowej macicy i fazą
intensywnego wzrostu.
Nieprawidłowe położenie płodu- poprzeczne i skośne 10x częściej;
miednicowe 5x częściej niż przy prawidłowym usadowieniu łożyska
Badanie USG
Nasilenia krwawienia i ilości utraconej krwi
Stanu ciężarnej
Wieku ciążowego i dojrzałości płodu
Stopnia zaawansowania porodu
Oceny stanu płodu
Podstawowe założenia postępowania:
- Brak dojrzałości płodu, jeśli to jest możliwe- postępowanie zachowawcze;
- Ukończenie ciąży, gdy płód jest dojrzały
Postępowanie zachowawcze ( tylko do 37 tc):
- Oszczędzający tryb życia- leżenie,
- Monitorowanie stanu pacjentki i płodu
- Uzupełniające przetaczanie krwi
- Tokoliza, spazmolityki, sterydy
Optymalne- ukończenie ciąży planowym cięciem cesarskim,
niezależnie od stopnia przodowania łożyska
Powikłania:
- łożysko przyrośnięte 15% ( cienka, słabo wykształcona
doczesna w obrębie dolnego odcinka macicy, ułatwia głęboką
inwazję trofoblastu),
- immunizacja w zakresie układu Rh,
- zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu,
- wcześniactwo,
- wady wrodzone płodu.
Częściowe lub całkowite odklejenie od ściany macicy prawidłowo
usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w
okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu.
1 - centralnie odklejone łożysko
2 - krwiak pozałożyskowy
3 - centralnie odklejone łożysko
4 - krwiak pozałożyskowy
5 - krwawienie na zewnątrz
Etiopatogeneza:
-zmiany naczyniowe endometrium i miometrium miejsca łożyskowego -zmiany w płycie podstawnej łożyska -gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia maciczno-łożyskowego
Przyczyny:
- Nadciśnienie tętnicze ( duże wahania ciśnienia tętniczego z towarzyszącym białkomoczem i obrzękami)- Urazy- fizyczny i psychiczny,- Krótka pępowina,- Wady rozwojowe macicy- Mięśniaki macicy, głównie podśluzówkowe- Nagła dekompensacja po zmniejszeniu objętości jamy macicy (odpłynięcie płynu owodniowego szczególnie w wielowodziu; po porodzie pierwszego bliźniaka),- Niedożywienie matki- niedobory białkowe, niedobór kw. foliowego?- Kokaina
patologia naczyń / patologia wrastania kosmków w doczesną
przerwanie ciągłości naczyń
rozwarstwienie doczesnej przez wynaczynioną krew
tworzenie krwiaka
dalsze oddzielanie, ucisk, destrukcja łożyska, martwica doczesne podstawnej
Częstość występowania: 0,5- 1,5% wszystkich ciąż ( ryzyko nawrotu w
kolejnej ciąży ok 5,5- 15 %; po dwóch incydentach wzrost ryzyka do
25%)
Objawy:
- ból i wzmożone napięcie macicy
- bóle brzucha (związane z wynaczynieniem krwi do
miometrium),
- krwawienie z dróg rodnych ciemną krwią (70-80% przypadków)
- cechy zagrożenia płodu
- gwałtowne pogarszanie stanu pacjentki nieadekwatne do
ilości utraconej krwi
Badanie USG- krwiak pozałożyskowy widoczny gdy występuje świeżo
wynaczyniona krew. W fazie organizacji krwiaka badanie bardzo
utrudnione (łożysko o patologicznej grubości)
Powikłania:
- wstrząs hipowolemiczny
- zaburzenia krzepnięcia krwi
- udar maciczno-łożyskowy (zespół Couvelaire’a)
- niedokrwienna martwica wielonarządowa
- zator płynem owodniowym.
Umieralność okołoporodowa płodów około 30-50% ( 20%- zgon
wewnątrzmaciczny przed przyjęciem do szpitala).
0 – 30% - brak objawów klinicznych (rozpoznanie ustalone po porodzie– skrzepy na -powierzchni łożyska),
- śmiertelność dzieci nieznacznie zwiększona
1 – 45% -bezbolesne lub połączone z bólami niewielkie krwawienie z dróg rodnych. - napięcie macicy prawidłowe lub nieznacznie zwiększone.
- objawy zagrożenia płodu miernie wyrażone lub nie udaje się ich wykryć.
- umieralność okołoporodowa dzieci zwiększona
2 - 15% - bolesność macicy, wzmożone napięcie lub czynność skurczowa
- krwawienie – o różnym stopniu nasilenia- brak wstrząsu lub wstrząs wyrównany (tachykardia) - objawy zagrożenia płodu- nie stwierdza się objawów koagulopatii
3- 10% - najcięższa postać z silnym krwawieniem zewnętrznym i wewnętrznym - wstrząs krwotoczny
- silne napięcie powłok jamy brzusznej- hipowolemia, zaburzenia krzepnięcia krwi- oliguria lub anuria, hematuria- bardzo duże ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego- może wystąpić udar maciczno-łożyskowy, powikłania wielonarządowe
-HOSPITALIZACJA zapewnienie dostępu do żyły (do dwóch oddzielnych
naczyń)
monitorowanie stanu pacjentki (RR, EKG, oddychanie,
diureza)
ciągły monitor FHR / USG / badanie położnicze
pobranie krwi:
-badania laboratoryjne: grupa krwi, morfologia, układ
krzepnięcia
UKOŃCZENIE CIĄŻY- jeśli płód jest żywy i zdolny do życia
pozamacicznego- CC . Jeśli płód martwy, próba porodu
siłami natury, ale jeśli poród nie ma możliwości postąpić
szybko (2-4 h)- cc ze wskazań matczynych.
Definicja: całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości ścian
macicy podczas ciąży, porodu i połogu
Częstość występowania 1:1500 ciąż
Samoistne:
- na skutek nadmiernego rozciągania mięśnia macicy:
niewspółmierność porodowa, nieprawidłowe położenia i
ułożenia płodu, nieprawidłowa budowa miednicy kostnej,
wady płodu (wodogłowie), przedawkowanie leków
naskurczowych.
- pęknięcia w bliznach
Urazowe- ręczne wydobycie łożyska, zabieg Kristellera, łyżeczkowanie.
samoistne urazowe
-na skutek nadmiernego rozciągania
-pęknięcie ściany w bliznach
Pęknięcie macicy
Zupełne(wszystkie warstwy ściany macicy+ otrzewna ścienna) Niezupełne
Objawy: - przebieg bezobjawowy- zwykle rozejścia w bliznach
- objawy poprzedzające pęknięcie( silne, bolesne
skurcze; narastanie siły i czasu trwania skurczów;
bolesny, tkliwy dolny odcinek macicy;
pogarszanie stanu pacjentki;
część przodująca silnie przyparta do wchodu,
przedgłowie,
- objawy dokonanego pęknięcia- ustąpienie czynności
skurczowej; silny, rozrywający ból; krwawienie
część przodująca na wchodem
Postępowanie: - ukończenie ciąży cięciem cesarskim
- zszycie pękniętej macicy
- ewentualnie usunięcie okołoporodowe macicy.
Łożysko przodujące
spokojny początek
brak bólów
zawsze krwawienie
zewnętrzne, obfite jasną
krwią
powtarzające się
krwawienia
stan ogólny pacjentki
odpowiada nasileniu
krwawień
Przedwczesne oddzielenie
łożyska
początek nagły, gwałtowny
brzuch wzdęty, silnie
bolesny, macica napięta
krwawienie początkowo
wewnętrzne później
zewnętrzne
zwykle jednorazowe
krwawienie
objawy pogłębiającego się
szybko wstrząsu,
nieadekwatne do nasilenia
krwawienia
Pęknięcie macicy
zwykle w czasie
porodu
brak skurczów macicy
po okresie skurczów
tężcowych
krwawienie
zewnętrzne, zwykle
skąpe
niecharakterystyczne
szybko narastające
wykładniki wstrząsu
KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE PORODU
Krwawienia wczesne połogowe –
krwotok do 24 h po porodzie
Utrata krwi - 200 – 300 ml:
krwawienie łożyskowe+ krwawienie z
naciętego krocza i obrażeń szyjki macicy oraz
pochwy
Profilaktyka krwawień w III i IV okresie
porodu- 5(ew 10)jednostek oxytocyny iv
- Atonia macicy
- Zaburzenia w oddzielaniu łożyska
- Pozostawienie resztek łożyska i błon płodowych
- Obrażenia szyjki macicy, pochwy i krocza (konieczna dokładna
ocena po porodzie)
- Wynicowanie macicy
Atonia macicy- stan, w którym występuje ograniczona zdolność macicy do skurczów i retrakcji
Główna przyczyna krwotoku poporodowego (75-90%)
Czynniki predysponujące: - ciążą wielopłodowa
-wielowodzie
-makrosomia płodu
- indukcja porodu
-przedłużający się poród
-poród gwałtowny
-zakażenie wewnątrzmaciczne
-przedawkowanie oksytocyny
-pozostawienie resztek popłodu
-wady macicy
-mięśniaki macicy
Objawy: - obfite krwawienie
- macica wiotka, rozciągnięta, miękka
-brak wyraźnych granic macicy
Postępowanie:-opróżnić pęcherz moczowy- podać leki naskurczowe: oxytocyna,
metergina, pabal, prostaglandyny-wykonać masaż macicy- utrzymać macicę w skurczu (ciągły
oburęczny masaż przez powłoki brzuszne isklepienie pochwy, okłady z lodu na brzuch)
- kontrola jamy macicy ręczna i instrumentalna
-kontrola dróg rodnych-tamponowanie jamy macicy-chirurgiczna hemostaza
Zaburzenia w oddzielaniu wydalaniu łożyska
1. przyczyny organiczne (patologia anatomii macicy)
2. przyczyny czynnościowe
3. nieodklejone łożysko
(przytwierdzone, przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte)
Postępowanie:• opróżnić pęcherz moczowy• podać 20 jed OXT do naczynia pępowinowego• wykonać masaż macicy• zabieg Crede’go bez znieczulenia / w znieczuleniu• ręczne wydobycie łożyska w znieczuleniu
kontrola jamy macicy łyżką
RÓŻNICOWANIE WCZESNYCH KRWAWIEŃ
POPORODOWYCH
krwawienie z miejsca krwawienie z uszkodzeń
łożyskowego tkanek miękkich
macica wiotka, miękka, duża, macica twarda, mocno obkurczona,
dno macicy wyczuwalne wysoko, mała, lub jeśli jest wiotka dobrze
nie reaguje lub reaguje bardzo reaguje na masaż i leki naskurczowe,
wolno na masaż i leki naskurczowe natomiast krwawienie utrzymuje się
krwawienie rozpoczyna się krwawienie z dróg rodnych występuje
w kilka sekund po porodzie płodu, natychmiast po porodzie płodu, jest
(najpierw wypełnia się jama macicy) ciągłe (bez okresowego nasilenia)
krwawienie z pochwy występuje
nieco później, jego natężenie
nie jest stałe, nasila się falami
Algorytm postępowania w krwotoku poporodowym wg R. Poręby
macica badalna?NIE TAK
leczenie wynicowania macicy
dno twarde?
NIE
leczenie atonii macicy
TAK
NIE
naprawa uszkodzeń
NIE
kontrola ręczna jamy macicy
kontrola instrumentalna jamy macicy
leczenie łożyska przy-, prze-, wrośniętego;
brak uszkodzeń, zachowana ciągłość tkanek szyjki / pochwy
TAK
popłód kompletny? brak fragmentów łożyska
TAK
cechy koagulopatii
TAK
leczenie koagulopatii
NIE
tamponada
embolizacja
chirurgia
Ocenić wysokość dna macicy i jej napięcie
We wziernikach sprawdzić stan szyjki macicy i pochwy
Wyłyżeczkować jamę macicy
Rozpoznać przyczynę i podjąć leczenie przyczynowe
Monitorować funkcje życiowe pacjentki
Założyć 2 wkłucia dożylne
Założyć cewnik do pęcherza
Pobrać krew na badania laboratoryjne (morfologia, pełny układ
krzepnięcia, próba krzyżowa)
Podać tlen do oddychania przez maskę
Zapobiegać utracie ciepła
Uzupełnić płynami łożysko naczyniowe
Wszystkie czynności wykonywane równocześnie- personel
Energiczny masaż mięśnia macicy
Zastosowanie leków obkurczających mięsień macicy
Dwuręczny ucisk macicy (chwyt Hamiltona)
Uciśnięcie aorty brzusznej.
Postępowanie farmakologiczne:
- Oksytocyna 10-20 j iv; bolus+ wlew
- Metyloergometryna( Metergina) 0,2 mg iv
- PGF2 (Enzaprost F)- iv, doszyjkowo, w dno macicy, do jamy macicy
- PGE 1 (Misoprostol)- doodbytniczo (3-5 tabl)
- Rekombinowany czynnik VII- gdy leczenie uzupełniające nie
przynosi rezultatu lub u osób nieakceptujących leczenia krwią- tak
wcześnie jak to możliwe.
Postępowanie I stopnia: -podkłucie tętnic macicznych
-szew Erwina-Chrobaka z dostępu
pochwowego
Postępowanie II stopnia: - szew B-Lyncha
- podkłucie tętnic macicznych
- podkłucie tętnic maciczno-
jajnikowych
-podwiązanie tętnic biodrowych
wewnętrznych
Histerektomia w ostateczności- po wyczerpaniu sposobów leczenia
zabiegowo-chirurgicznego
stopniowa dewaskularyzacja macicy
szew uciskowo-hemostatyczny
zakładany na macicę wg techniki B-
Lynch
WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM
POŹNE KRWAWIENIA W POŁOGU
Przyczyny:
• resztki tkanki łożyskowej – 2/3 krwawień
- przełom I/II tygodnie połogu, bardzo obfite krwawienia
- opróżnienie jamy macicy w osłonie antybiotykowej w znieczuleniu ogólnym
• połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy
• krwawienia z ran poporodowych – bardzo rzadko
• choroba trofoblastyczna
• krwawienia czynnościowe – po wykluczeniu wszystkich w/w
- z powodu przerostu gruczołowego w przebiegu cykli bezowulacyjnych
- z powodu zmian w ścianach naczyń (zaburzony mechanizm mankietowego
zwijania się
ściany naczyń)
Dziękuję za uwagę