Séance 1 Epithéliums de revêtement et glandulaires (exocrines et endocrines)
Utilisation, gestion et suivi des thérapies ciblées dans les tumeurs endocrines digestives...
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Utilisation, gestion et suivi
des thérapies ciblées dans
les tumeurs endocrines
digestives
Catherine LOMBARD-BOHAS
Service d’Oncologie Médicale
Hop E Herriot – Hospices Civils de Lyon
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UTILISATION
Respect des AMM
RCP de recours RENATEN
Après relecture TENPATH
En pratique 2 molécules :
Sunitinib
Everolimus
AMM : traitement des tumeurs neuroendocrines du
pancréas (pNET) non résécables ou métastatiques, bien
différenciées, avec progression de la maladie, chez l'adulte.
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GESTION
Recherche des éventuelles contre-indications
Recherche des différents facteurs susceptibles de majorer la toxicité :
- facteurs individuels (compliance)
- co-médication
- co-morbidité
Éducation thérapeutique
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LES CONTRE-INDICATIONS
Sunitinib
Hypersensibilité au malate de Sunitinib ou à l’un des excipients
Everolimus
Hypersensibilité à la substance active, aux autres dérivés de la rapamycine ou à l’un des excipients
Intolérance/malabsorption au galactose
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NE PAS UTILISER, NON RECOMMANDÉE
Sunitinib
Hypertension non contrôlée
Insuffisance hépatique sévère (Child C) : non étudié
Femme enceinte ou allaitante - Enfant
Everolimus
Insuffisance hépatique sévère Child C (Child B : réduction à 5 mg)
Femme enceinte ou allaitante
Enfant ( FDA : STB et astrocytome)
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LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Les inducteurs ou inhibiteurs du cytochromes CYT34A, enzyme du cytochrome P450
Risque de toxicité accrue avec les inhibiteurs par augmentation des concentrations plasmatiques
Inhibiteurs puissants :kétoconazole, itraconazole, posaconazole , voriconazole, clarithromycine, télithromycine,ritonavir, atazanavir , saquinavir, darunavir , indinavir, nelfinavir.
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Inhibiteurs modérés :
Erythromycine
Vérapamil
Ciclosporine orale
Fluconazole
Diltiazem
Amprénavir fosamprenavir
Jus de pamplemousse
Sunitinib : non recommandé, réduction dose
Everolimus : non recommandé avec des inhibiteurs puissants, réduction à 5 mg avec les inhibiteurs modérés mais surveillance +++
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Diminution des concentrations plasmatiques avec les inducteurs du CYP3A4
Sunitinib : l’administration doit être évitée, si nécessaire augmentation par palier de 12,5mg/j (maxi à 87.5mg)
Everolimus : éviter, si nécessaire commencer à 10 mg/j, augmenter par palier de 5 mg tous les 4 jours, maxi 20 mg. Surveillance +++, pas de millepertuis
Rifampicine, Corticostéroides Carbamazépine, phénobarbital, Phénytoïne Efavirenz, Névirapine, Millepertuis
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LES CO-MORBIDITES : PRECAUTIONS
Sunitinib
Cardiopathies (IDM récent, allongement QT)
Décoagulation
Accidents vasculaires cérébraux
Insuffisance rénale (clairance < 40ml/mn?)
Everolimus
Diabète mal équilibré
Hypercholestérolémies sévères
pas de CI en cas d’insuffisance rénale même sévère
Pas de précautions particulières chez le sujet âgé
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EDUCATION THERAPEUTIQUE
fondamentale
Expliquer au patient :
- pourquoi on le prescrit (objectif thérapeutique)
- pourquoi on a fait ce choix (RCP)
- dispensation en pharmacie de ville
- mode d’administration oral : avec ou sans nourriture mais toujours à la même heure
- ne pas déconditionner (pilulier) ne pas ouvrir, ne pas broyer, mettre en lieu sur
- si oublié : tant pis …
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EDUCATION THERAPEUTIQUE
fondamentale
Expliquer au patient :
- per os … mais potentiellement toxique
- donc nécessité d’une surveillance stricte clinique, biologique
- et d’une participation active (avertir si problème)
- nécessité d’évaluation périodiques cliniques et morphologiques
- remise d’une ordonnance détaillée
- carnet patient conseillé (date, prise, effets secondaires)
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PRISE EN CHARGE INITIALE
Everolimus :
Conseils, consignes :
informer sur : éruptions cutanées, aphtes, fatigue en début de traitement, puis nausées, diarrhées, anorexie, sécheresse cutanée, dysgueusie, oedèmes,
contraception chez la femme et fertilité chez l’homme …
alerter sur signes respiratoires (rares) +++
prévenir sur possibilités de troubles métaboliques : hyperglycémies, hypercholestérolémies, hypertriglycéridémies et nécessité de traitements correctifs
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PRISE EN CHARGE INITIALE
Everolimus :
Conseils, consignes :
consignes si fièvre,
prévenir si intervention (cicatrisation)
pas de vaccins vivants +++
pas de pamplemousses roses ni oranges sanguines
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PRISE EN CHARGE INITIALE
Everolimus :
Bilan biologique :
Standard : NFP, bilan hépatique, glycémie à jeun, urée, créatinine, calcul clairance, protéinurie
Spécifique : bilan lipidique (cholestérol, TG), calcémie, phosphorémie, sérologies hépatiques
Bilan paraclinique :
scanner thorax ++, imagerie d’évaluation,
ECG, échographie cardiaque ?
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PRISE EN CHARGE INITIALE
Sunitinib:
Conseils, consignes :
informer sur : fatigue, nausées, épigastralgies, aphtes, mucites, diarrhées, anorexie, dysgueusies
épistaxis (fréquence +++)
modifications de la peau ++(30%) et des cheveux
contraception chez la femme et fertilité chez l’homme
consignes si fièvre
alerter sur signes cardiaques : dyspnée, oèdemes, …, hémorragiques, douleurs abdominales intenses
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PRISE EN CHARGE INITIALE
Sunitinib :
Conseils, consignes :
prévenir si intervention : nécessité d’arrêt du Sunitinib
prévenir des dysthyroïdies possibles et nécessité d’un traitement correcteur
pas de pamplemousses roses ni oranges sanguines
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PRISE EN CHARGE INITIALE
Sunitinib :
Bilan biologique :
Standard : NFP, bilan hépatique, urée, créatinine, calcul clairance
Spécifique : T4, TSH, bilan de coagulation
Bilan paraclinique :
imagerie d’évaluation,
ECG, échographie cardiaque avec évaluation de la FeVG
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SUIVI DU TRAITEMENT
Visites
J0 : HJ ou consultation
J15 : consultation : clinique (éruptions, aphtes, fatigue, diarrhée), biologie
J30 : idem J15
Puis une fois par mois ou J45 en plus
Evaluations
Tous les 3 mois
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SUIVI DU TRAITEMENT
Biologie
Idem J1 sauf sérologie, TSH (3 mois)
Evaluations (paticularités)
Scanner thorax tous les 3 mois pour Everolimus
Echographie cardiaque tous les 3 mois pour Sunitinib
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Prise en charge des mucites
Brosse à dent souple
Eviter aliments irritants : gruyère, noix, ananas, les aliments trop épicés, acides, secs, durs …
Bains de bouche après chaque repas Bicarbonate de sodium
Dès l’apparition d’une mucite de grade 1 :
Continuer le bicarbonate de sodium : 1 flacon x 500 ml
Misoprostol) : 4 cp à dissoudre dans le bain de bouche
6 bains de bouche/j avec cette solution
Renouveler la solution tous les 4 jours
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• Sucralfate : 3 sachets, 3x/j
• VEA Oris (Vitamine E à 100%) (1 flacon à
renouveler) : 1 pulvérisation dans la bouche 4 à
6x/j pendant 1 mois
• VEA Olio (1 tube) : 1 application sur les aphtes à
renouveler 4 à 6x/j pendant un mois
Pr. René-Jean Bensadoun
Service d'Oncologie Radiothérapique -CHU Poitiers
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Pneumopathies non infectieuses
12% des patients traités par Everolimus
Importance de l’interrogatoire
Importance de l’auscultation ++
Scanner thoracique si point d’appel et au bilan
Si anomalies radiologiques
totalement asymptomatiques : poursuite de l’Everolimus
symptomatique : éliminer une autre cause : infectieuse ++, néoplasique
Fonction de la clinique : fièvre, AEG, … : biologie, EFR, DLCO, LBA, attention aux lymphocytes +++
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Pneumopathies non infectieuses
Si anomalies radiologiques
Symptomatologie modérée
interruption du traitement jusqu’à l’amélioration des symptômes.
Administration de corticoïdes non obligatoire.
Réintroduction à la dose de 5 mg par jour.
Symptomatologie sévère
interruption du traitement
Administration de corticoïdes
Réintroduction à 5 mg par jour fn des circonstances cliniques. ????
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![Page 25: Utilisation, gestion et suivi des thérapies ciblées dans les tumeurs endocrines digestives Catherine LOMBARD-BOHAS Service dOncologie Médicale Hop E Herriot.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062511/551d9d7e497959293b8b6173/html5/thumbnails/25.jpg)
Cardiotoxicité et Sunitinib
Patients avec des évènements cardiaques dans les 12 mois précédents l’inclusion : non inclus (Infarctus myocarde, angor instable ou sévère, pontage artériel coronarien, insuffisance cardiaque symptomatique)
Patient sans antécédent et bilan initial normal :
diminution FEVG de 20% et inférieure à 50% asymptomatique:
diminution ou arrêt du Sunitinib
apparition de signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive
arrêt du Sunitinib
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Cardiotoxicité et Sunitinib
Patient sans antécédent et bilan initial normal :
allongement du QT:
risque d’arythmies ventriculaires
précautions si préexistant
attention comédications (anti-arythmiques), bradycardies,
attention aux troubles électrolytiques ++(diarrhées)
![Page 27: Utilisation, gestion et suivi des thérapies ciblées dans les tumeurs endocrines digestives Catherine LOMBARD-BOHAS Service dOncologie Médicale Hop E Herriot.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062511/551d9d7e497959293b8b6173/html5/thumbnails/27.jpg)
Hypertension artérielle et Sunitinib
Fréquence ++ : 30% des patients
sévère (>200/100) : 5% des cas
Interrogatoire ++ céphalées, acouphènes, vertiges
Auto-mesure à domicile
Adapter si traitement antihypertenseur antérieur
Mise en route d’un anti-hypertenseur si besoin
Attention si arrêt du Sunitinib +++
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Troubles métaboliques ou biologiques
Hypophosphorémie et Everolimus :
fréquent
supplémentation per os
Hypercholestérolémies et Everolimus
attention certains hypocholestérolémiants sont contre indiqués,
médicaments autorisés : pravastatine, rosuvastatine, atorvastatine
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Troubles métaboliques ou biologiques
Hyperglycémies et Everolimus :
si DID : prévenir de la nécessité d’augmenter les doses d’insuline
si hyperglycémies sous Everolimus : hypoglycémiants per os, prévenir d’arrêter si arrêt de l’Everolimus ++
Lymphopénie et Everolimus
attention MOINS DE 500 lymphocytes :
prévention pneumocystis
aérosol de pentacarinat une fois par mois
![Page 30: Utilisation, gestion et suivi des thérapies ciblées dans les tumeurs endocrines digestives Catherine LOMBARD-BOHAS Service dOncologie Médicale Hop E Herriot.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062511/551d9d7e497959293b8b6173/html5/thumbnails/30.jpg)
Troubles métaboliques ou biologiques
Hypothyroïdies et Sunitinib
5%, biologique et clinique, parfois brutale
traitement substitutif standard
attention si insuffisance thyroïdienne sévère : substitution progressive sous vigilance cardiaque
Pancréatite et Sunitinib
augmentation asymptomatique des lipases : poursuite du Sunitinib
pancréatite clinique : arrêt jusqu’à récupération et réintroduction
![Page 31: Utilisation, gestion et suivi des thérapies ciblées dans les tumeurs endocrines digestives Catherine LOMBARD-BOHAS Service dOncologie Médicale Hop E Herriot.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062511/551d9d7e497959293b8b6173/html5/thumbnails/31.jpg)
CONCLUSIONS
Importance de l’éducation thérapeutique +++
évite beaucoup de grades 3 – 4
compliance du patient
Importance du suivi clinique +++consultations mensuellesauscultation pulmonaires et Everolimussignes d’ICC et Sunitinib
Importance des suivis biologiques adaptés attention aux lymphocytes avec Everolimuscholestérol TG et Everolimusthyroïde et Sunitinib