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Uso di Fattori di Crescita nella spalla
Pietro Randelli, Paolo Arrigoni
Dipartimento di Scienze Medico ChirurgicheUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO
ISTITUTO POLICLINICO SAN DONATO, IRCCS
Chirurgia Artroscopica
di Cuffia
Progressi Tecnici
Interval slides
Release Nervo sovrascapolare
Sottoscapolare
Sutura di lesioni Massive di Cuffia
Double row repair
Tenodesi CLB
Instabilità AC
Introduzione
Tipo di tessuto riparativo? Tempo di Guarigione?
…ma
2 F UP – Forza
Alto numero di Ri-rotture
Anello debole :
Biologia!
Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2004
Feb;86-A(2):219-24.
The Time for Functional Recovery After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: Correlation With Tendon Healing Controlled by Computed Tomography Arthrography,
19 November 2007 - ArthroscopyChristophe Charousset, Jean Grimberg, Louis Denis Duranthon, Laurence Bellaïche, David Petrover, Kunal Kalra
Tendini e legamenti
Per il 55-70% da acqua.
Per il 60-85% del peso secco da collagene (prevalentemente tipo 1).
Per <5% del volume complessivo da una modesta componente cellulare:
fibroblasti e fibrociti.
Scarsa cellularità =
limitata risposta riparativa
Risultati buoni ed ottimi nel 70-80%
dei casi con la sola acromionplastica
…esiste qualcosa che aiuta i tendini a guarire?
Acromionplastica nelle tendinopatie
• GF sono una famiglia di proteine necessarie al processo riparativo.
• Sono mediatori dell’informazione ed accelerano il processo riparativo.
PDGF (platet-derived growth factor)
bFGF(basic fibroblast growth facor)
TGF-β(transformng growth factor)
VEGF(vascular endothelial growth factor)
IGF-I(insulin-like growth factor)
Trippel SB et al., JBJS1996;78-A:1272-86
Growth Factors
Drenaggio nello spazio sotto-acromiale per 15 min dopo acromionplastica
Prelievo di 3 ml dal drenaggio nello spazio sottoacromiale Contemporaneo prelievo di 3 ml dal sangue periferico
Campioni inviati in laboratorio per centrifugazione e congelamento.Le concentrazioni di growth factors vengono determinate con metodo
- enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (R & D System, Minneapolis, MN, U.S.A).
Concentrazione di Growth Factors dopo Acromionplastica
Sp. Sottoacromiale vs sangue periferico (Liv. di evidenza 3)
23 coppie di campioni studiate per platelet-derived growth factor-AB (PDGF-AB), fibroblast growth factor basic (FGF-basic) and transforming growth factor beta 1 (TGF-1).
Medie comparate con unpaired t-test o (ANOVA). Correlations were assessed according the Mann-Whitney non-parametric test (U-test). p <0.05.
Subacromial Space Peripheral Blood
FGF-basic
488.55 ± 221.73 pg/mL
10.29 ± 11.14 pg/mL
PDGF-AB 147.08 ± 80.8 pg/mL 96.3 ± 40.3 pg/mL
TGF-β114798 ± 4448.8
pg/mL8685.7 ± 4556.1
pg/mL
47 FOLD
1,53 FOLD
1,70 FOLD
Risultati
TGF-β, PDGF and bFGF sono maggiormente presenti nello spazio sottoacromiale dopo acromionplastica rispetto al sangue periferico.
Riteniamo che una modesta acromionplastica sia una valida opzione nelle tendinopatie e che supporti la guarigione tendinea
Fasi della riparazione del tessuto connettivo
Fase infiammatoria: rilascio di FC, migrazione in sito di cellule estrinseche, fagocitosi.
Fase di proliferazione: rilascio di una seconda batteria di FC, migrazione e proliferazione di fibroblasti, sintesi di fibre collagene tipo 3, formazione
del tessuto a granuli.
Fase di rimodellamento: riduzione dei vasi ematici e dei fibroblasti, aumenta l’organizzazione della matrice e la proporzione delle fibre
collagene tipo 1.
Aumentando la presenza di Fattori di crescita si incrementano le fasi iniziali di
riparazione del connettivo
Le piastrine come strumento per liberare i FC
Le piastrine sono le prime cellule ad arrivare al sito della lesione dove rilasciano i FC che si trovano immagazzinati in organelli
citoplasmatici (α-granuli).
La capacità delle piastrine di intervenire nei meccanismi di riparazione tessutale costituisce il presupposto per l’utilizzo
del concentrato piastrinico nella rigenerazione tessutale.
Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di piastrine
. 54 ml di sangue autologo Centrifugazione per 12 min. con un sistema
sterile (Plasmax, GPS Biomet Merck). Trombina autologa da 12 ml di sangue autologo Preparato rilasciato sopra la riparazione di cuffia
Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di piastrine
PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)
Amplificare le fasi di riparazione del connettivo è il presupposto per aumentare la velocità di riabilitazione…
L’utilizzo di fattori di crescita associato ad un protocollo riabilitativo accelerato è sicuro e produce risultati clinici
positivi
Disability and Rehabilitation 2008
PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)
Studio Clinico – PDGF vs controllo
Obiettivo: Valutazione dell’efficacia del plasma ricco di piastrine in pazienti sottoposti a riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori rispetto ad un gruppo di controllo.
Disegno dello studio: Prospettico, Randomizzato, Controllato, Doppio Cieco ( Livello di evidenza I).
Studio Clinico
Outcome primario: Constant Score a 2 anni di follow-up.
Outcome secondari: VAS Tempi di osservazione: 3, 7, 14 e 30 giorni; 3 e 6 mesi; 1 e 2
anni
Constant Score , Simple Shoulder TestUCLA modified: University California Los Angeles Forza in rotazione esterna (misura con tensiometro
digitale) Tempi di osservazione: 3 e 6 mesi; 1 e 2 anni
Protocollo postoperatorio ( Per entrambi i gruppi di studio )
Tutore per 28 giorni.
FKT passiva al decimo giorno. FKT attiva al trentesimo giorno.
Arruolamento Pazienti
Pazienti registrati da Aprile 2007 a Marzo 2008 (N=110)
ArruolamentoEsclusi (N=57)· No criteri di inclusione (N=46)· No consenso studio (N=11)
Randomizzazione per blocchi
(N=53)
Gruppo di Trattamento (N=26)
Gruppo di Controllo (N=27)
Caratteristiche demografiche e delle lesioni
Omogeneità dei due campioni: Nella tabella sono riportati i valori medi ± deviazione standard e le frequenze delle variabili osservate. P-value sono ottenuti dal T Student’s T-Test / Chi-Square Test.
Control Group PDGF Group P-value
Age 61,6 ± 8,3 59,5 ± 10,7 0,4
Body–mass index (Weight(kg)/(Height(m
))2)
25,4 ± 3,7 25,6 ± 2,7 0,7
Male–no. (%) 8 (29,6) 13 (50) 0,13
Dominance–-no. (%) 19 (70,4) 22 (84,6) 0,2
SS Lesion–no.(%) 23 (85,2) 25 (96,2) 0,3
SS+IS Lesion –no.(%) 14 (51,9) 14( 53,8) 0,8
SSc Lesion –no. (%) 9 (33,3) 7 (26,9) 0,6
Retraction Stage 2,01 ± 1,1 2,31 ± 1,23 0,3
% Biceps Damaged Fiber
58,5 ± 26,7 55,8 ± 30,4 0,8
Tear Shape (C, U , L/L reverse –no. (%))
17 (63); 5 (18,5); 5 (18,5)
12 (46,2); 5 (19,2); 9 (34,6)
0,3
Valori Preoperatori degli scores clinici
Dolore preoperatorio leggermente inferiore nel gruppo di trattamento.P-value sono ottenuti dal T Student’s T-Test / Mann-Whitney Test.
Control Group PDGF Group P-value
VAS 6,4±2 4,7±2 <0,05
Strength in External
Rotation (Kg)
2,3±2 1,9±1,7 0,4
Constant Score 42,2±15,2 44±16,5 0,6
UCLA 14,5±5,6 15,3±5,9 0,6
Simple Shoulder Test
4,7±2,8 4,8±3,1 0,9
Risultati – VAS (Visual analog scale – DOLORE)
VAS 3days VAS 1 week VAS 2 weeks VAS 1 month
Control Group 6,4 ±2,8 4,9±2,4 3,1±2,4 2,4±2,6
PDGF Group 4±3,2 3,±3 1,6±2,5 1,1±2,2
P (Student’s T-test or Mann-Whitney Test)
<0,01 <0,01 <0,01 <0,05
1month2weeks1weeks3days
VA
S
12
10
8
6
4
2
0
-2
Control
PDGF
Risultati – 3 mesi
Control Group
PDGF Group P (T-test)
VAS 1,1±1,3 1,1±1,1 0,9
Forza (Kg) 2,1±1,3 3 ±1,6 <0,05
Constant Score 57,9±12 65±9 <0,05
UCLA 24,2±4,9 26,9±3 <0,05
Simple Shoulder Test 7,1±2,7 8,9±2,22 <0,05
PDGFControl
Const
ant Score
, 3 m
onth
s
90
80
70
60
50
40
30
Risultati - 6 mesi
Control Group
PDGF Group P-value
VAS 1±2,1 0,4±0,9 0,7
Strength in External
Rotation (Kg)
3,3±1,3 3,9±2,1 0,2
Constant Score 72,3±12,6 73,1±8,7 0,7
UCLA 29,2±4,9 30,6±4,1 0,3
Simple Shoulder Test
10,6±2,3 10,6±1,4 0,9
Nella tabella sono riportati i valori medi ± deviazione standard delle variabili osservate.
Risultati - 1 anno
Control Group
PDGF Group P-value
VAS 0,95±2,2 0,7±1,,4 0,6
Strength in External
Rotation (Kg)
3,7±1,5 4,2±2,,8 0,5
Constant Score 75,7±9,5 78,3±6,4 0,3
UCLA 31±4,1 31±5,2 0,7
Simple Shoulder Test
10,6±1,5 11,1±0,9 0,3
Conclusioni risultati preliminari follow-up a 3, 6, 12 mesi
Il plasma ricco di piastrine utilizzato nella riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori:
Riduce il dolore postoperatorio
Accelera la guarigione tendinea
Evidenze dimostrate e conclusioni
Acromionplastica - gesto utile alla liberazione di Fattori di crescita.
Uso di PRP riduce il dolore post-operatorio e determina più rapida ripresa funzionale nei primi mesi.
Aggiunta di PRP può essere associata con sicurezza ad un protocollo riabilitativo accelerato con risultati
stabili ad 1 anno se comparati con tecniche tradizionali
GRAZIE