ORIGINAL

Uso de estreptoquinasa intrapleural en el tratamientode empiemas y derrames pleurales paraneumónicos complicados

I. Alfageme Michavila, L. Moreno Arrastio, F. Muñoz Lucena, S. Umbría Domínguez y N. Peña Griñán

Sección de Neumología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

El objetivo es valorar la eficacia de la instilación intrapleu-ral de estreptoquinasa (EQ) en empiemas (E) y derramesparaneumónicos complicados (DPC). Para ello se estudianretrospectivamente los E y DPC asistidos en nuestra Secciónde Neumología desde 1984 hasta diciembre de 1991 que hanprecisado EQ. Se trataron 18 pacientes (11 E y 7 DPC) conderrames encapsulados que no se resolvieron de forma favora-ble tras la colocación de un drenaje torácico permanente y laadministración de antibióticos. A todos se les realizó instila-ciones de EQ intrapleural a través del drenaje inicial (calibres24 y 28 Fr), empleando 250.000 unidades disueltas en 100 cede suero fisiológico diariamente hasta la total resolución ra-diográfica de los encapsulamientos (3,6/sesiones/paciente;rango de 1-8). En 15 pacientes (83 %) se consideró efectiva lainstilación de EQ, no precisando de otros métodos para laresolución del derrame. Tres pacientes precisaron actuacionesadicionales para su resolución (recolocación del tubo intercos-tal en dos pacientes y toracocentesis en el tercero). Todosellos evolucionaron hacia la curación. Sólo se observó fiebreautolimitada y bien tolerada en el 44 % de los pacientes comoefecto adverso. Esta técnica puede ser de utilidad en aquellosE y DPC que no se resuelven de forma favorable, antes derecurrir a otras técnicas más agresivas o molestas para elenfermo, con escasos efectos adversos.

Arch Bronconeumol 1982: 29:12-15

The use of intrapleural streptokinase in thetreatment of empyemas and complicatedparapneumonic pleural effusions

The aim of this study was to evalúate the efficacy of theintrapleural instillation of streptokinase (SK) in emyemas (E)and complicated parapneumonic effusions (CPE). To do sothe E and CPE attended in our section of pneumology re-quiring SK from 1984 to December 1991 were retrospectivelystudied. Eighteen patients (11 E and 7 CPE) with encapsu-lated effusions which did not resolve favorably following theplacement of permanent thoracic drainage and the adminis-tration of antibiotics were treated. All the patients were givenintrapleural instillation of SK through the initial drainage(calibres 24 and 28 Fr) using 250,000 units dissolved in 100ce of physiologic serum daily up to the total radiographicresolution of the encapsulations (3.6 sessions/patient; range1-8). In 15 patients (83 %) the instillation of SK was con-sidered as effective with no other methods required for the reso-lution of the effusion. Three patients required additional the-rapy for resolution (replacement of the intercostal tube in twopatients and thoracocentesis in the third). All the patientsevolved to being cured. The oniy adverse effects observed in44 % of the patients were self limited fever, well tolerated.This technique, with slight side effects, may be useful inpatients with E and CPE which do not resolve favorablybefare using other more aggressive or bothersome techniques.

Introducción

El tratamiento de los empiemas (E) y derrames pleu-rales complicados (DPC) de origen infeccioso se basaen la administración de antibióticos y drenaje adecua-do de la cavidad''3. Se ha demostrado en los derramespleurales exudativos un aumento de factores procoa-gulantes y descenso de la actividad fibrinolítica quefavorecería el depósito de fibrina en la cavidad pleu-ral4; esto puede hacer que la cavidad pleural se halleseparada por adherencias y tabiques; la distribucióndel líquido en varias cámaras haría ineficaces los sis-temas de drenaje clásicos, como los tubos torácicos,precisando la utilización de otros procedimientoscomo colocación de varios tubos intercostales, decor-ticación o drenajes torácicos abiertos2.

Recibido el 9-3-1992 y aceptado el 20-5-1992.

La estreptoquinasa (EQ) es una proteína capaz detransformar el plasminógeno en plasmina, producien-do la fragmentación y solubilización de la fibrina. Poreste motivo, se ha considerado que su aplicación localpuede destruir las tabicaciones pleurales, facilitandoel correcto drenaje de la cavidad3 5'9.Desde 1984 hemos venido utilizando estreptoquinasaintrapleural para facilitar el drenaje de empiemas yderrames pleurales complicados, cuando la colocacióninicial de un tubo intercostal era insuficiente para suresolución.

Aportamos nuestra experiencia en 18 pacientes ylos resultados obtenidos con este método.

Material y métodos

Se estudian retrospectivamente aquellos E y DPC asisti-dos en nuestra Sección de Neumología entre 1984 y 1991

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que precisaron la instilación de EQ. Se considera empiemacualquier líquido que reúna una de las siguientes caracterís-ticas: aspecto purulento, tinción de gram positiva o cultivopositivo. Se considera DPC cualquier derrame pleural para-neumónico cuyo líquido no sea purulento, con pH menor de7.10 y/o glucosa pleural inferior a 40 mg/dl. La indicaciónpara su uso se estableció en aquellos pacientes con persisten-cia de cuadro séptico y que tenían derrames pleurales concaracterísticas de E y DPC, en los que tras la colocación deun tubo torácico intercostal permanente, persistían altera-ciones radiológicas sugestivas de encapsulamiento y cuyodrenaje de líquido pleural era inferior al esperado según lasalteraciones radiológicas. La EQ se introdujo en el espaciopleural a través del tubo inicialmente utilizado para el dre-naje, calibres 28 y 24 Fr, previa comprobación de su per-meabilidad. Se emplearon dosis de 250.000 UI de EQ porsesión, disueltas en 100 ce de suero fisiológico, manteniendoel tubo pinzado durante 4 horas y aplicando después aspira-ción suave. Las sesiones fueron realizadas por personal mé-dico, repitiéndose diariamente hasta la resolución radiográ-fica del encapsulamiento o bien mientras se mantuvo undrenaje efectivo. La eficacia del tratamiento se valoró por laresolución radiográfica del encapsulamiento tras la aplica-ción de EQ sin precisar técnicas de drenaje adicional.

Resultados

Han sido tratados 18 pacientes (15 hombres y 3mujeres) con una edad media de 45 ± 17 años (rango20-79). De ellos 11 tenían criterios de E y 7 de DPC.En ocho de ellos existía otra enfermedad subyacenteimportante, tal como se refleja en la tabla I. El tiempode evolución desde el comienzo de la enfermedadhasta el diagnóstico fue de 11 ± 9 días. En trespacientes la adquisición era intrahospitalaria y en los15 restantes extrahospitalaria. Radiográficamente, 16tenían morfología atípica y dos típica; la extensión erageneralmente pequeña puesto que eran encapsula-mientos, ocupaban aproximadamente un tercio delhemitórax en 13 casos (72 %), dos eran masivos y losotros tres ocupaban más de la mitad del hemitórax. Ellíquido pleural era purulento en cinco casos, serofibri-noso turbio en nueve, serofibrinoso en tres y serohe-mático en uno. Las características bioquímicas de losDPC están recogidas en la tabla II, y destaca en todosellos el pH bajo. El cultivo de los líquidos pleuralesfue positivo en 10 casos; cuatro eran monomicrobia-nos (3 aerobios y 1 anaerobio) y seis polimicrobianos(1 mixto, 3 aerobios y 2 anaerobios). Se aislaron 17agentes cuya relación y frecuencia se detallan en latabla III. Los cocos gram positivos fueron las bacteriasmás frecuentemente aisladas (33 %) y los bacilos gramnegativos se encontraron en 22 % de los casos, lamedia de aislamiento por caso en los que estos fueronpositivos fue de 1,7.

Además del tratamiento antibiótico, el drenajepleural se instauró de forma inmediata en las 24 horassiguientes al diagnóstico y se mantuvo una duraciónmedia de 9,1 días/paciente (rango de 5-18 días). Seprecisaron entre 1 y 8 sesiones de estreptoquinasaintrapleural, con una media de 3,6 sesiones por pa-ciente, hasta la resolución del encapsulamiento o has-ta que se consideró oportuna la aplicación de otratécnica de drenaje, que en estos casos se dejó a criterio

TABLA IFactores predisponentes y enfermedades subyacentes

EtilismoAspiraciónDiabetesBoca sépticaMainutriciónNeoplasia digestivaVIH+Intervención quirúrgica

TABLA IIValores bioquímicos en los derrames pleurales complicados

Media ± DE

PHGlucosa (mg/dl)

Proteínas (g/dl)LDH (U/l)PMN (cel/mm3)Linfocitos (cel/mm3)ADA

6,63 ± 0,3646 ± 62

4,87 ± 0,525.945 + 8.5425.536 + 4.954

803 + 1.13255 ± 29

("=(n=

(n=(n=(n=(n=(n=

7)6)

7)7)6)6)3)

TABLA IIIMicroorganismos aislados

Gram positivos aerobiosStaphilococcus epidermidis 1Staphilococcus aureus 1Streptococcus sanguis 1Streptococcus intermedius 1Streptococcus faecalis (1)Estreptococo betahemolítico (no A, B, C, G) (1)Gram negativos aerobiosPseudomona picketti (1)Pseudomona aeruginosae 1Proleus mirabilis 1

Gérmenes anaerobiosPeptostreptococcus spp (1)Peptostreptococcus anaerobiusPeptostreptococcus tetradusFusobacterium necroforumFusobacterium vanumBactemides oralis

del facultativo encargado del enfermo. No existíandiferencias significativas en el número de sesionesaplicadas a los E y el de los DPC: 4 vs 3,1. La cantidad*de drenaje total obtenida fue 1.227 ± 878 mi en17 pacientes y desconocida en el restante. No hubo ennuestra serie ninguna complicación importante acha-cable a esta técnica; ocho pacientes (44 %) presenta-ron en las 24 horas siguientes a la aplicación de EQ unpico febril autolimitado y bien tolerado, considerandocomo tal la elevación de al menos 1 °C sobre la tempe-ratura del día anterior. La hospitalización media fuede 27 días.

De los 18 pacientes, se consiguió la curación entodos ellos; 15 (83 %) se consideran un éxito de la téc-nica y en sólo tres pacientes fracasó (dos de ellos eranE y uno era un DPC), precisando técnicas suplementa-rias para el drenaje completo de la cavidad; en uno serecolocó el tubo torácico por movilización accidental

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29. NÚM. 1, 1993

del drenaje inicial tras una sola aplicación de EQ; enotro se recolocó el tubo torácico, tras tres aplicacionesde EQ, ante la urgencia de drenar y descartar posiblesfocos sépticos en un paciente con sepsis de origenabdominal, y en un tercero se recurrió a la toracocen-tesis para evacuar una pequeña bolsa pleural, tras laaplicación de cinco sesiones de EQ que sí fueronefectivas para resolver un encapsulamiento mayor enel mismo paciente. Ninguno de ellos precisó otro tipode tratamiento quirúrgico.

Discusión

El tratamiento actual del empiema consiste en anti-bióticos y drenaje de la cavidad pleural3. El drenaje serealiza inicialmente con un tubo intercostal conectadoa un sistema de recolección subacuático. La existenciade loculaciones no comunicadas con el tubo o lasobstrucciones frecuentes del mismo por fibrina o de-tritus celulares hace que la tasa de fracasos de estetipo de drenaje, aunque variable, no sea despreciabley pueda llegar a ser elevada, oscilando de un 9 %'7 aun 65 %10. Esto y la persistencia de sintomatologíaclínica condicionan la necesidad de otros procedimien-tos más agresivos como decorticación o incluso tora-costomías permanentes. Una alternativa, antes de lle-gar a estas opciones, es el empleo de la EQ intrapleu-ral con bastante eficacia en nuestra experiencia. LaEQ es una proteína no enzimática producida por lascepas del estreptococo betahemolítico del grupo C dela clasificación de Lancefíeld y es un trombolíticoampliamente usado que activa el sistema fibrinolíticoindirectamente, al formar un potente complejo con elplasminógeno, que convierte a la proenzima y la enzi-ma inactiva en un eficaz activador del plasminóge-no". El complejo de EQ y plasminógeno tiene activi-dad proteasa y cataliza la conversión de plasminógenoa plasmina. La plasmina, una enzima tripsin-like, esactiva a pH neutro y es capaz de hidrolizar la fibrinaen un número soluble de fragmentos. Aunque la EQ esbastante más barata que otros agentes fíbrinolíticos,como la UQ (uroquinasa) o el t-PA (activador tisulardel plasminógeno), es antigénica y puede producirfiebre, urticaria o exantema y anafilaxia. El plasmahumano contiene anticuerpos contra EQ que quizáhayan sido inducidos por infecciones previas por es-treptococos betahemolíticos; estos anticuerpos seunen a la EQ, la inactivan y pueden ser el principalmecanismo de su metabolismo, varían de una personaa otra y por tanto también es variable la dosis de EQnecesaria para vencer la inhibición inmunitaria y per-mitir la activación fibrinolítica". La instilación intra-pleural de EQ en empiemas o hematomas no produceefectos sobre la fibrinolisis sistémica, aunque sí puedeproducir la formación de anticuerpos en la sangre18.La EQ se utilizó primero para drenar empiemas yelimilar loculaciones, también se ha utilizado comoayuda para limpiar de hematomas, pus y materialfibrinoso la cavidad torácica. Posteriormente y con elmismo fin se han utilizado otros derivados, como UQ,con similar efectividad14. Hemos utilizado EQ en dos

tipos de derrames, empiemas y DPC de origen infec-cioso, frente a los que hemos adoptado una actitudterapéutica similar, aunque recientes publicacioneshan cuestionado la necesidad del drenaje para la cura-ción en estos últimos16. En este tipo de derrames no esinfrecuente ver, tras colocar un drenaje torácico per-manente, bolsas residuales que se van delimitandouna vez que se va drenando parte del derrame y quequedarían separadas físicamente del tubo inicial; enestos casos, hay que proceder a la colocación de nue-vos tubos o a la limpieza quirúrgica si persiste lasintomatología; una opción previa podría ser la insti-lación intrapleural de EQ. La mayor controversia enel uso de enzimas proteolíticas reside en su indicacióny en la valoración de su efectividad. El momento dededicir su uso y el darle preferencia frente a otrasactitudes terapéuticas no está bien establecido, ennuestros casos se ha dejado siempre al criterio y expe-riencia del facultativo correspondiente. El modo enque se valora la efectividad es difícil; algunos utilizanel incremento de volumen de líquido pleural consegui-do tras la administración de EQ, que a nuestro juicioes cuestionable por varias razones. En primer lugar, lasloculaciones raramente suelen tener gran volumen yen segundo lugar, la cuantificación del drenaje nosiempre es exacta y puede verse afectada por el volu-men introducido. Otras formas de valorar la efectivi-dad es considerar la resolución radiográfica y la caren-cia de otras medidas encaminadas a solucionar losencapsulamientos, aunque en nuestra experiencia he-mos observado que pequeñas bolsas estériles puedenevolucionar espontáneamente a la resolución. Otrofactor que podría influir en la evolución es la especialvigilancia y cuidado desarrollada sobre estos drenajes,que en algunos casos podría tener valor terapéutico ensí mismo.

Los resultados descritos previamente en general sonfavorables a la técnica y, oscilan desde alrededor de un45 %5-9 hasta 75 %12, 93 %6 y lOO0/!)7 8 . En nuestroscasos fue de un 83 %; la técnica fracasó en dos empie-mas y un DPC. Las diferencias encontradas entre losdistintos autores podrían deberse al tiempo de evolu-ción que llevaba la enfermedad, preconizando el usoprecoz de la EQ e incluso establecer un límite entre3-4 semanas desde el comienzo de la enfermedad6.Otros autores marcan las diferencias en el tipo dederrame, considerando que podría ser eficaz en losDPC, pero no en los Es. Nuestros casos eran empie-mas recientes y solamente cinco de ellos eran purulen-tos macroscópicamente y por tanto debían estar pocoorganizados. Entre las causas que pueden influir en elfracaso de esta técnica hay que considerar factoresdilucionales dependientes del tamaño de la bolsa, aci-dez en el interior del derrame que inactivaría el siste-ma fibrinolítico, degradación de la EQ por los leucoci-tos existentes en el interior del derrame15 y aumentode inhibidores del sistema fibrinolítico en el mismo.La existencia de anticuerpos presentes en el suero deestos pacientes producidos por un contacto previo conla EQ o por infecciones estreptocócicas anteriores, noes seguro que influyera en el caso de administración

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intrapleural, a diferencia de la administración endo-venosa en que parece demostrado.

Entre las reacciones adversas y efectos secundariosdescritos solamente hemos apreciado la fiebre. Haydescritas gran cantidad de reacciones adversas, comoreacción alérgica en 2,4%, anafilaxia en 0,1 %, hipo-tensión en 3 %, fiebre y escalofríos 1,1 % sobre untotal de 5.360 pacientes con tratamiento endovenosocon EQ13, debidos al amplio empleo de la EQ comotratramiento fíbrinolítico en otros procesos.

La instilación de EQ en empiemas que no se resuel-ven de forma favorable inicialmente puede ser unaalternativa antes de recurrir a otros procedimientos.En nuestra experiencia, los resultados han sido favo-rables y los efectos secundarios prácticamente despre-ciables. No obstante, su indicación y la valoración desu utilidad permanecen poco definidas.

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