Uso Actual de La Flebografia

COLEGIO ARGENTINO DE CIRUGÍA VENOSA Y LINFÁTICA

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

USO ACTUAL DE LA FLEBOGRAFÍA

AutoresMarcelo A. Dándolo; Eduardo F. Pataro; E. Marcelo Pataro; Juan M. Chica.

Departamento de enfermedades vasculares del Sanatorio Prof. Itoiz.Avellaneda; Pcia. de Buenos Aires; Argentina.H.I.G.A. “Presidente Perón”; Unidad de Cirugía Vascular.Avellaneda; Pcia. de Buenos Aires; Argentina.

RESUMEN

Con el advenimiento de la ecografía dúplex (EDC), la flebografía rápidamente pierde su lugar como “gold

standart” en el diagnóstico dentro de la especialidad. Se revisan las indicaciones actuales de la flebografíaen la actualidad en base a una investigación bibliográfica y la experiencia de nuestro grupo de trabajo.Dichas indicaciones son: a) alta sospecha clínica de TVP cuando las pruebas no invasivas son negativas ono concluyentes; b) evaluación de la enfermedad SVP y previa a la cirugía de este; c) fleboangiodisplasias;d) aneurismas venosos; e) recidivas varicosas complejas; f) várices pelvianas, várices vulvares y váricesdependientes de ramas extrapélvicas de la Vena Hipogástrica. Creemos que dada la caída del número dedichos procedimientos en la actualidad frente a un estudio no invasivo como el EDC que además cuenta conalta sensibilidad y especificidad es absolutamente justificada y lógica, pero en las patologías mencionadas eluso de la flebografía es aun irremplazable. Por último se enfatiza que ante la disminución del número dedichos procedimientos y teniendo en cuenta que al igual que con el caso del EDC, la utilidad de laflebografía depende de la pericia tanto en la técnica de realización como en la capacidad de interpretaciónde los hallazgos, podemos decir que en el futuro la calidad y por ende la utilidad de esta prueba decaerá aunmas.

Palabras claveFlebografía - Indicaciones.

Abreviaturas:Trombosis venosa profunda (TVP)Síndrome Postrombótico (SPT)Sistema venoso profundo (SVP)Sistema venoso superficial (SVS)Eco Doppler Color (EDC)Resonancia nuclear magnética (RNM)Malformaciones arterio-venosas (MAV)Unión safeno-femoral (SFJ)

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INTRODUCCIÓN

Berberich y Hirsch(1) en 1923 realizan las primeras flebografías exitosas y con bajo índice de

complicaciones utilizando como medio de contraste cloruro de estroncio soluble en agua, este medio noproducía los accidentes embolígenos que si se habían presentado previamente utilizando medios decontraste oleosos(2). Pero es Joao Cid dos Santos (3,4) quien en 1938 la utiliza para confirmar la sospechaclínica de trombosis venosa profunda (TVP). A pesar del éxito, la flebografía se incorpora como prácticamédica habitual en la década del 60(5). En 1940 Bauer(6) publica sus resultados con la utilización deflebografía en sujetos normales, en TVP y en el síndrome postrombótico (SPT), con lo cual le agrega nuevasutilidades al método. En el comienzo las flebografías se realizaban a través de un acceso directo a una venadel sistema venoso profundo (SVP), pero Welch(7) modifica esta técnica punzando una vena del sistemavenoso superficial (SVS) en el pié aplicando un torniquete a nivel del tobillo, con esto evita el flujo decontraste por el SVS y lo direcciona a través del SVP.Si bien la técnica con el correr de los años sufrió modificaciones no ha variado sustancialmente, si quizáscon el advenimiento de medios de contraste mas modernos, el método sea mas seguro, pero continua siendoun método invasivo requiriendo de una punción, inyección de contrate y de la exposición del paciente aradiaciones ionizantes.Con el advenimiento de la ecografía dúplex (EDC), la flebografía rápidamente pierde su lugar como “goldstandart” en el diagnóstico dentro de la especialidad. La sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico deTVP en pacientes sintomáticos (incluso en TVP distales) con EDC alcanza los 95% y 100% respectivamente(8,9,10).En el H.I.G.A. “Pte. Perón” ex “R. Finochietto” de Avellaneda pudimos incorporar tardíamente (año 2000) elEDC; hasta ese momento realizábamos en promedio 140 flebografías anuales, en el 2008 sumando lapractica pública y privada hemos realizado 8 flebografías (no considerando en este número las cavografíasdurante la colocación de filtros de Vena Cava). Esta disminución del número de procedimientos genera lafalta de formación en la interpretación y realización de dicho estudio en los especialistas jóvenes. (11). Sitenemos en cuenta que al igual que en el caso del EDC, la utilidad de la flebografía depende de la periciatanto en la técnica de realización como en la capacidad de interpretación de los hallazgos, podemos decirque en el futuro la calidad y por ende la utilidad de esta prueba decaerá aun mas.

Indicaciones actuales: Inicialmente la aplicación de la flebografía fue para el diagnóstico de la TVP, actualmente esta indicaciónsólo se mantiene en el caso de alta sospecha clínica de TVP cuando las pruebas no invasivas sonnegativas o no concluyentes (12).Otra indicación actual es la evaluación de la enfermedad del SVP, previo a una posible indicación decirugía del mismo (13). En este caso se indica no sólo la clásica flebografía ascendente contrastada, quedará información de la anatomía obteniendo un valioso mapeo venoso del SVP para la cirugía, sino tambiénla flebografía descendente contrastada. Esta última permite evaluar funcionalmente el SVP determinando elgrado de reflujo según la clasificación de Kistner(14,15)(tabla I)(16) tanto en los pacientes de etiologíaidiopática como en los que padecen SPT.

Grado 0Competencia valvular, sin reflujo distal a la Venafemoral común

Grado 1Incompetencia valvular mínima, no distal al terciosuperior de muslo

Grado 2Incompetencia valvular leve, no distal al tercio inferiorde muslo

Grado 3Incompetencia valvular moderada, hasta nivel de larodilla o hasta tercio proximal de pierna

Grado 4Incompetencia valvular grave hasta venas de lapantorrilla o hasta tercio distal de pierna

Tabla1. Clasificación de Kistner de los reflujos enflebogramas descendentes.

Si bien hemos tenido pocos casos observamos en nuestra casuística que existe una correlación del 100%en cuanto a los grados de reflujo de Kistner valorados con EDC y con flebografía descendente contrastada.Aun así creemos junto con muchos autores que por el momento la flebografía previa a la indicación deuna cirugía del SVP es en nuestros días el “gold standart” y por el momento irremplazable. Dentro de un grupo de patologías menos frecuentes como son las fleboangiodisplasias, los aneurismas


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venosos, las recidivas varicosas complejas, las várices pelvianas, las várices vulvares y las várices productodel reflujo por ramas extrapélvicas de la vena Hipogástrica encontramos, aun en nuestros días, a laflebografía como un aliado de inestimable valor diagnóstico. En las fleboangiodisplasias la flebografía aun ocupa un lugar destacado en el diagnóstico que debecomplementarse con el pedido de RNM que nos aporta datos acerca de la extensión y multicentricidad delproceso. Siendo de utilidad diagnóstica en patologías tales como: Síndrome de Klippel Trenaunay Servelle;dilataciones quísticas tronculares; sean de causa extrínseca o intrínseca; dilataciones quísticasextratronculares; fleboangiomatosis sístémicas (síndrome de Bockenheimer); etc..(17) En el caso demalformaciones arterio-venosas (MAV) de alto flujo la flebografía pierde utilidad en favor de la arteriografíaselectiva por cateterismo y de la Angio RNM. En lo que respecta a los aneurismas venosos la flebografía es determinante, sobre todo en los tipo 1 y 2de la clasificación de Blanchemaison (ver tabla II). El EDC es de utilidad como aproximación diagnóstica yquizás en el tipo 3 sea el único estudio requerido, pero en los tipo 1 y 2 en los cuales para resolver elaneurisma quizás debamos actuar sobre el SVP la flebografía es impresindible. (18)

Tipo 1Aneurisma ubicado en la proximidad de la SFJ, sincompromiso de esta.

Tipo 2 Aneurisma ubicado en la SFJ

Tipo 3 Aneurisma ubicado en el tronco de la VSI

Tabla II: Clasificación de aneurismas venosos de la uniónsafeno-femoral (SFJ) de Blanchemaison

Las recidivas venosas son sin duda un desafío para el médico tratante, lógicamente el EDC es el “goldstandart” en el estudio de dicha entidad, pero creemos que la flebografía aporta datos de interés y enalgunos casos completa la información anatómica para decidir la opción terapéutica mas adecuada al caso.En cuanto a várices pelvianas, várices vulvares y várices dependientes de ramas extrapélvicas dela Vena Hipogástrica, el aporte de la flebografía es inestimable ya que nos permite entender laetiopatogenia del reflujo y por consiguiente llegar a un adecuado tratamiento. Como es lógico en el caso delas várices pelvianas debemos utilizar la flebografía selectiva por cateterismos de las venas gonadales yactualmente por esta misma vía se implementará la terapéutica adecuada. (19)

Discusión:Durante muchísimos años la flebografía fue el método de elección para el estudio de la patología venosa,nuestros maestros se formaron realizando y aprendiendo de este método y nuestro grupo a tenido la suertede aprender a realizarlo y de acumular experiencia con el mismo a los largo de los años. Sabemos que elEDC es hoy en día el “gold standart” en la detección de infinidad de patologías venosas pero creemos queen las patologías mencionadas en las indicaciones actuales de la flebografía dicho método ofrece almédico tratante una información invalorable para su correcto diagnóstico aun en nuestros días. (20,21)Hoy en día se agregan nuevos métodos que podríamos decir que son “hijos” de la flebografía, por ejemplo laSpiral CT-phlebography y el CT-pulmonary angiography.El Spiral CT-phlebography tiene para TVP de miembros superiores como de miembros inferiores unasensibilidad del 100% y una especificidad del 96%, estos resultados son similares a los del EDC y a los de laflebografía contrastada, pero además este método permite, si completamos el escaneo, la búsqueda de lacausa etiológica. Como desventaja, presenta alto costo y la exposición a radiaciones. (22)La CT-pulmonary angiography puede combinarse con el spiral CT-phlebography en la pesquisa delembolismo pulmonar. Estos estudios son de gran utilidad en pacientes con politraumatismos. (23)


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CONCLUSIONES


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El rol de la flebografía como “gold standart” en el diagnóstico de patologías venosas lo resignó en favor delEDC, pero en las siguientes patologías su aporte es irremplazable: a) alta sospecha clínica de TVPcuando las pruebas no invasivas son negativas o no concluyentes; b) evaluación de la enfermedady previa a la cirugía del SVP; c) fleboangiodisplasias; d) aneurismas venosos; e) recidivas venosascomplejas; f) várices pelvianas, várices vulvares y várices dependientes de ramas extrapélvicasde la Vena Hipogástrica.Creemos que dada la caída del número de dichos procedimientos en la actualidad frente a un estudio noinvasivo como el EDC que además cuenta con alta sensibilidad y especificidad es absolutamente justificaday lógica. Pero también creemos que ante la necesidad del uso de la flebografía en determinadas patologías,su eficiencia decaerá dada la falta de entrenamiento tanto en su técnica como en su interpretación.

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