USMLE Paso 3 - Preguntas 10 Publicado por usmle99   el 23 de marzo de 2009 a las 10:52 am en

el USMLE Step 3

Back to USMLE Paso 3 Discusiones

Un niño de 5 años de edad, es llevado a la clínica para un examen periódico de mantenimiento de la salud. Él es generalmente sano, le gusta la escuela, juega bien con sus hermanos y con otros niños de su edad. Él y su familia viven en un complejo de viviendas en la calle que fue construido hace 10 años. Desde que su madre lo general trabaja hasta tarde en la noche, él tiende a pasar mucho tiempo en el apartamento de un amigo en una antigua construcción de viviendas en mal estado en las inmediaciones. Usted notará que tiene la piel inusualmente pálida y de las membranas mucosas y por lo que preguntar sobre síntomas relacionados. La madre le dice que ella se ha dado cuenta de que es mucho más cansado que sus hermanos y él ha sido un "poco irritable" últimamente, pero que "no creo nada de eso." Él está al día con todas sus vacunas. No hay antecedentes familiares de trastornos de la sangre, sin embargo varios de sus compañeros de juego "son anémicos." Usted decide pedir la hemoglobina, el hematocrito y un frotis de sangre periférica y programar una visita de seguimiento en 1 semana. Él vuelve a su próxima cita y revisar los resultados de los estudios de laboratorio. Su hemoglobina 9,5 g / dl, hematocrito es de 30%, y el frotis de sangre periférica muestra glóbulos rojos microcíticos con punteado basófilo. El siguiente paso más adecuado es A. administrar sulfato ferroso por vía oral B. administrar dimercaprol, oralmente C. administrar edetato disódico, por vía oral D. determinar los niveles de B12 E. determinar los niveles de plomo en la sangre F. obtener una radiografía abdominal G. para electroforesis de hemoglobina Explicación: La respuesta correcta es la E. Este paciente tiene una anemia microcítica con punteado basófilo. Teniendo en cuenta que se gasta mucho tiempo en una antigua construcción de viviendas en mal estado, debe tener en cuenta el envenenamiento por plomo como un diagnóstico. No es raro que los niños que viven o visitan con frecuencia las casas que se construyeron antes de 1950, o que viven o visitan con frecuencia las casas que se construyeron antes de 1978 que están en proceso de renovación, para desarrollar niveles elevados de plomo. La pintura con plomo es la causa más común en estos casos. El caso también se le dice que tiene varios compañeros que son anémicos, lo cual también es coherente con la intoxicación por plomo, si están gastando tiempo en la misma casa o complejo de apartamentos. El plomo ha sido eliminado de la pintura y de la gasolina en los últimos años para tratar de disminuir el número de casos de intoxicación por plomo. Los niveles de plomo más de 10 mg / dl se considera anormal. Administrar sulfato ferroso por vía oral (opción A) es la respuesta correcta para un paciente con anemia por deficiencia de hierro, no de envenenamiento por plomo, que este paciente pueda tener. Punteado basófilo en el frotis de sangre periférica no se asocia típicamente con anemia por deficiencia de hierro y por lo tanto, más estudios deben llevarse a cabo para determinar la causa de la anemia de este paciente. dimercaprol (opción B) y edetato disódico (opción C) se utilizan para tratar casos establecidos de envenenamiento por plomo. Las intervenciones ambientales suelen ser apropiados para los niveles de plomo menores de 25 mg / dl, mientras que una combinación de intervenciones ambientales y la terapia de quelación oral se suele considerar a los niños con niveles de plomo entre 25 y 44 mg / dl. Dimercaprol intramuscular o intravenosa se utiliza típicamente para los pacientes con niveles de plomo por encima de 70 mg / dL y intramuscular o

intravenosa edetato disódico se usa para los pacientes con niveles de plomo entre 45 y 69 mg / dl.Antes de iniciar cualquier tratamiento, los niveles de plomo en la sangre deben ser determinados. Determinación de los niveles de B12 (opción D) es apropiado si este paciente tenía una anemia macrocítica, no una anemia microcítica.Obtención de una radiografía abdominal (opción F) generalmente se recomienda antes de comenzar la terapia de quelación de envenenamiento por plomo en busca de plomo enteral, que si está presente también puede requerir descontaminación intestinal. Usted debe determinar los niveles de plomo en la sangre antes de recibir la radiografía.electroforesis de hemoglobina (opción G) no es el mejor paso siguiente porque mientras talasemia puede estar asociada con punteado basófilo, no hay antecedentes familiares de trastornos de la sangre, lo que hace que esto sea menos probable que el envenenamiento por plomo . Si los niveles de plomo son normales, electroforesis de hemoglobina debe ser considerado. Un hombre de 37 años de edad, ha estado viniendo a usted por un mes para el manejo de la depresión que no ha mejorado a pesar de "años de visitas psiquiatra desperdiciados." Se prescribe una dosis completa de fluoxetina 4 semanas antes después descartado una etiología médica para su condición. Regresa hoy para decirles que él no ha notado ninguna mejoría en su estado de ánimo, el nivel de energía, o la capacidad de concentración. Él le promete que él está tomando el medicamento exactamente según lo prescrito y que no está bebiendo alcohol. El examen físico es nada especial. Él niega cualquier ideación suicida y no tiene ningún síntoma psicótico. Él realmente quiere que le recete un medicamento diferente. En este momento usted debería A. añadir buspirona a su tratamiento actual régimen de B. le aconsejo que vuelva a su psiquiatra C. explicar que la fluoxetina requiere al menos 5 semanas para alcanzar un estado de equilibrio y que la respuesta al tratamiento debe ser reevaluado en 2-4 semanas D.recomendar que se cono el medicamento más de una semana e iniciar un ensayo con un agente diferente E. decirle que el medicamento probablemente no está trabajando porque tiene una actitud negativa Explicación: La respuesta correcta es C. La fluoxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina que se requiere 5 semanas para alcanzar un estado de equilibrio en el cuerpo y toma aproximadamente 6-8 semanas para mostrar una respuesta adecuada. Esto se debe explicar a los pacientes antes y durante el tratamiento para ayudar a comprender la importancia de permanecer en la medicación a pesar de que no sienten ningún efecto. Adición de buspirona a su régimen de tratamiento actual (opción A) puede ser la adecuada gestión en el futuro, pero en este momento, usted no debe hacer cualquier adición hasta que se haya logrado la respuesta completa (al menos 6-8 semanas). Mientras que un psiquiatra puede ser útil, no parece como si fuera un gran éxito con su antiguo psiquiatra. Aconsejándole que volver a su psiquiatra (opción B) no es la mejor idea. Usted debe primero tratar de explicar que él debe dar el medicamento la oportunidad de trabajar y si todavía no hay mejora, una remisión a un especialista en salud mental debe ser hecho. Recomendar que se cono el medicamento más de una semana e iniciar un ensayo con un diferentes agentes (opción D) es apropiado después de efectos secundarios inaceptables desarrollan a partir de las 6 semanas, si la dosis objetivo de los resultados de medicamentos son inadecuados. Es demasiado pronto para decir que esta medicina no está funcionando. Si bien una actitud positiva suele ser útil, no es correcto decirle que el medicamento probablemente no está trabajando porque tiene una actitud negativa (opción E). "Culpar" el paciente es inadecuada y no es una buena manera de mantener una buena relación médico-paciente. Se indica que uno de sus pacientes, una mujer embarazada de 35 años de edad, se ha puesto de parto a las 39 semanas. En el momento en que llegue al hospital, el bebé ya ha nacido en un parto sin complicaciones, a unos 2 minutos antes. Usted va a examinar al bebé en el más cálido y descubre que él tiene dificultad respiratoria y se está volviendo cianóticas. Intenta lo oxigenan con una máscara, pero esto no parece que le proporcionara un gran alivio. El examen físico muestra tiraje subcostal e intercostal, la entrada de aire

ausente en el lado izquierdo, la entrada de aire pobre en el lado derecho, y los sonidos "gorgoteo-like" en la parte izquierda del pecho.Los ruidos cardíacos se escuchan mejor en el hemitórax derecho, el abdomen es plano y sin organomegalia. La causa más probable de estos resultados es A. la aspiración de meconio durante el parto B. un defecto en el hemidiafragma izquierdo C. una deficiencia de agente tensioactivo D. dextrocardia y situs inversus E. atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal F. transposición de la aorta y la arteria pulmonar Explicación: La respuesta correcta es B. Este paciente probablemente tiene una hernia diafragmática congénita, que es cuando el contenido abdominal herniarse en el hemitórax izquierdo a través de un defecto congénito en el hemidiafragma izquierdo. Esto hace que el desplazamiento del corazón hacia el hemitórax derecho e hipoplasia pulmonar. Si el gas ha entrado en el tracto intestinal, los borborigmos (ruidos de gorgoteo similares) se pueden escuchar en el pecho. El desplazamiento de los contenidos abdominales hace que el abdomen plano. En los casos de hipoplasia pulmonar severa, la administración de oxígeno resulta en un pobre mejoría en la oxigenación. aspiración de meconio (opción A) debe ir acompañado por una historia de sufrimiento fetal, meconio del líquido amniótico manchado, o manchas de meconio de la piel, placenta, o cordón umbilical. Los hallazgos físicos son simétricas, sin desplazamiento del corazón, los sonidos de la respiración deben ser similares en ambos lados, y no deben ser los sonidos intestinales en el pecho. enfermedad de la membrana hialina es causada por una deficiencia de agente tensioactivo (opción C) y es una rara enfermedad en un bebé nacido a las 39 semanas. Por lo general ocurre en los bebés nacidos antes de las 32 semanas, cuando se produce surfactante. El surfactante es un fosfolípido que previene el colapso alveolar, aumentando la distensibilidad pulmonar y la disminución de la tensión superficial. Es muy poco probable que este paciente tiene dextrocardia y situs inversus (opción D), que son raras anomalías posicionales en el ápice del corazón está a la derecha ( en lugar de la izquierda) y las vísceras abdominales están invertidos (el hígado está a la izquierda y el estómago está a la derecha). En los casos de dextrocardia y situs inversus, los ruidos respiratorios deben ser básicamente normal, en ambos lados, y no debe ser capaz de oír sonidos intestinales en el pecho. atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal (opción E) por lo general se presenta con una historia de polihidramnios , cianosis con la alimentación, y el aumento de las secreciones orofaríngeas. No es habitual que esta condición de presentar tan pronto después del nacimiento con dificultad respiratoria grave. Transposición de la aorta y la arteria pulmonar (opción F) es una forma rara de cardiopatía congénita en la aorta surge del ventrículo derecho y la arteria pulmonar se debe a el ventrículo izquierdo. Los niños con este trastorno son cianosis desde el nacimiento y la insuficiencia cardíaca congestiva generalmente sigue. Sin embargo, los sonidos respiratorios serían similares en ambos lados y no serían sonidos intestinales en el pecho. Una mujer de 31 años de edad, llega al servicio de urgencias por sangrado vaginal abundante. Ella tiene 10 semanas de embarazo, de su último período menstrual y ha estado recibiendo atención prenatal de rutina. Ella ha estado en buena salud y su embarazo ha transcurrido sin incidentes, hasta que el sangrado comenzó la noche anterior. Ella reporta tener que cambiar una toalla higiénica cada hora y piensa que pudo incluso haber superado los coágulos de sangre. No tiene antecedentes médicos significativos pasado y su único medicamento es una vitamina prenatal diaria. Niega alcohol, cigarrillo, o el uso de drogas. Vitales son normales. El examen pélvico revela un orificio cervical abierto y sangre en la cavidad vaginal. Ecografía de la pelvis demuestra un único canal de endometrio contiene material ecogénico. El útero es homogénea y no hay evidencia de un embarazo intrauterino. El factor más probable es que contribuye a aborto espontáneo de este paciente es A. un útero bicorne B. una anomalía cromosómica del feto C. hipotiroidismo D. un cuello uterino incompetente E. un mioma submucoso Explicación: La respuesta correcta es la B. Aproximadamente el 50% de los abortos espontáneos tempranos son debidos a

anomalías cromosómicas del feto. Anomalías Trisomía representan el 40-50% de estos. La incidencia de abortos espontáneos se estima en el 50% de todos los embarazos.útero bicorne (opción A) es una anomalía anatómica del tracto reproductivo debido a la falta de fusión de la parte superior del cuerpo uterino. Esta anomalía conduce a dificultades en la concepción, así como un aumento del riesgo de un aborto espontáneo. Esta no es la causa probable de aborto espontáneo de este paciente porque el ultrasonido no mostró dos canales independientes endometrio. Hipotiroidismo (opción C) y otras anomalías endocrinas aumentan el riesgo de aborto espontáneo. Esta no es la causa probable en este caso ya que el paciente no tiene problemas médicos anteriores. Sería extremadamente raro tener hipotiroidismo repente presentes durante el embarazo. Un cuello uterino incompetente (opción D) no es la causa probable de un aborto espontáneo en este paciente. La presentación clásica de un cuello uterino incompetente es una expulsión repentina de un saco normal y feto entre la semana 18 y 32 de embarazo sin dolor antecedente o sangrado. Un leiomioma submucoso (opción E) es una causa de la dificultad en la concepción, así como aborto espontáneo . Esto no es una causa probable del aborto en este caso porque la ecografía no demostró ningún masas focales en el útero. Una mujer de 29 años de edad, quien acaba de entregar un bebé sano 4 días antes llega a la oficina, porque "es sólo no se siente bien ". Ella dice que ella ha estado muy ansiosa y "lágrimas" en los últimos 2 días. Ella no está muy seguro de que ella está "haciendo todo correctamente", y ella siente que va a ser una madre incompetente. Ella está en un permiso de maternidad de 2 meses a partir de su trabajo, pero su marido no puede tener ningún tiempo libre. Hay lágrimas rodando por sus mejillas y sus manos tiemblan. En este momento el siguiente paso más apropiado es A. su admisión al hospital para recibir tratamiento y observación B. le dará una receta para el diazepam y decirle que ella puede continuar la lactancia C. prescribir fluoxetina y aconsejarle que interrumpir la lactancia en la medicación D. asegurarle que esto es muy común y no existe ningún medicamento está indicado en este momento E. tratar de ponerse en contacto con su marido y le aconsejará que su esposa actualmente necesita más apoyo y comprensión Explicación: La respuesta correcta es la D. Este paciente probablemente tiene "depresión posparto", que es un término común usado para la depresión leve que más del 50% de las mujeres experimentan alrededor de 3 días después del parto. Este síndrome se caracteriza por ansiedad, confusión, tristeza e irritabilidad. Por lo general, es un síndrome autolimitado que se resuelve espontáneamente dentro de 2 semanas. Estos pacientes a menudo necesitan consuelo, comprensión y educación. Es importante que ellos reciban este apoyo adicional de los dos el personal médico, y su familia / cónyuge. Admisión al hospital para tratamiento y observación (opción A) no es necesario en este momento por lo que parece ser un caso común de la depresión posparto. Médico y el apoyo familiar, y la tranquilidad es todo lo que se indica en estos momentos. Si ella fuera a comenzar a presentar síntomas psicóticos con delirios o síntomas depresivos graves, puede ser necesaria la hospitalización para tratar el síntoma, s y para prevenir el suicidio o el infanticidio. No es apropiado darle una receta para el diazepam, y decirle que ella puede seguir dando el pecho (opción B), porque ella parece estar experimentando depresión posparto, que es, un trastorno transitorio muy común. El medicamento no está indicado en general. Además, se debe interrumpir la lactancia si fuera a tomar diazepam. Usted no debe prescribir fluoxetina y aconsejarle que interrumpir la lactancia, mientras que en la medicación (opción C) en este momento. Parece que este paciente tiene depresión posparto, que es un síndrome muy común que las mujeres experimentan después de dar a luz. A menudo es transitoria y sólo requiere el apoyo y la comprensión. Verdadero "depresión posparto" generalmente no se diagnostica hasta que la mujer experimenta 2 semanas de estado de ánimo deprimido, con cambios en el sueño, la culpa, la desesperanza, la ansiedad, el miedo, los celos, problemas de concentración y otros síntomas depresivos. Se desconoce la causa exacta, pero se cree

que es debido a los cambios en los niveles hormonales, los antecedentes familiares y el estrés. Es correcto decir que deje de amamantar mientras toma antidepresivos. Si bien es cierto que esta mujer de parto "azules" necesita el apoyo de la familia ahora, no es apropiado tratar de ponerse en contacto con su marido y le aconsejará que hay actualmente su esposa apoyo extra y comprensión (opción E). Esta mujer es su paciente y se debe tratar de educar a ella y asegurarle que esto es muy común. Si el marido estaba en la habitación en ese momento, usted podría tratar de explicar a ambos que este es un momento de tensión y que todo el mundo necesita para dar apoyo adicional. Al llamar al marido no es la mejor opción. Una mujer de 20 años de edad, llega al servicio de urgencias por un dolor de cabeza durante los últimos 8 horas. Ella es una estudiante de segundo año en una universidad local y admite "fiesta muy duro" últimamente, ya que es el final del semestre. Ella dijo que la noche anterior se quedó dormida en un sofá en la habitación de su amigo con un par de "fiesteros borrachos." Vagamente recuerda que un par de sus amigos se han quejado de dolores de cabeza. Ella es generalmente sano, no toma medicamentos, y "bebe unas cervezas" cada noche. Su temperatura es de 37,2 C (99,0 F), la presión arterial es de 120/80 mm Hg, pulso 70/min, y las respiraciones son 16/min. Ella tiene rigidez de nuca suave.Un examen cardíaco cuidadoso revela un clic mesosistólico. El examen oftalmológico muestra un disco plano óptico.Durante el examen se vuelve hacia un lado y vomita en sus zapatos. Usted decide realizar una punción lumbar, y colocarla en posición de decúbito lateral con los muslos flexionados. Se introduce la aguja y se tenga en cuenta que la presión de apertura es de 190 mm Hg espinal. A medida que recoger los cuatro tubos de líquido cefalorraquídeo te das cuenta de que el líquido es de color rojo. Ejecutar los tubos al laboratorio y los puso en la centrífuga y una hora después ves que el sobrenadante del líquido cefalorraquídeo centrifugado es clara. La explicación más probable de estos hallazgos es A. una infección bacteriana aguda de las meninges B. una infección viral aguda de las meninges C. un tumor cerebral D. una hemorragia subaracnoidea en el espacio E. la penetración de un vaso meníngea durante la punción lumbar Explicación: La respuesta correcta es la E. Este paciente muy probablemente tenía una punción lumbar traumática porque a pesar de la CSF fue inicialmente rojo, el sobrenadante del líquido cefalorraquídeo centrifugado es clara. Esto significa que las células rojas de la sangre todavía no han tenido la oportunidad de lisar y liberar sus contenidos intracelulares en el líquido cefalorraquídeo. La presión de apertura entra dentro del rango normal (100 a 200 mm Hg), y no tiene otros síntomas físicos, además de rigidez de nuca sugestivos de meningitis, un tumor cerebral o una hemorragia subaracnoidea. Ella se quedó dormido en un sofá con otras personas y probablemente tiene una rigidez en el cuello de dormir en una posición incómoda. meningitis bacteriana aguda (opción A) y la meningitis viral aguda (opción B) no están por lo general asociados con la sangre en el líquido cefalorraquídeo. Es posible tener xanthochromatic (sobrenadante de color amarillo del líquido cefalorraquídeo se centrifugó) cuando la proteína CSF se eleva a 150 a 200 mg / dl, pero este sobrenadante es claro. También, la presión de apertura se suele estar elevada en la meningitis (que puede ser normal en la meningitis viral), y este paciente tiene una presión normal de apertura. Los dolores de cabeza que este paciente y los otros estudiantes se quejan de se deben al consumo excesivo de alcohol la noche anterior, no meningitis más probable. La rigidez de nuca es más probable debido a dormir en una posición incómoda, no la meningitis. Es poco probable que este paciente tiene un tumor cerebral (opción C). Mientras que un tumor cerebral se pueden presentar con un dolor de cabeza y que es posible tener la sangre en el LCR, la aparición aguda de los síntomas es más consistente con un dolor de cabeza de la "fiesta" y es más probable debido a un grifo traumática la sangre. Si la sangre era debido a un tumor, el sobrenadante se centrifugó probablemente sería xanthochromatic (amarillo) y la presión de apertura probablemente sería elevada. Es poco probable que este paciente tiene una hemorragia subaracnoidea (opción D) porque esto típicamente se presentan con "el peor dolor de cabeza "de la vida del

paciente, y mientras que no habría sangre en el LCR, el sobrenadante del líquido centrifugado sería xanthochromatic (amarillo), debido a la lisis de las células rojas de la sangre y la liberación de sus contenidos intracelulares en el líquido cefalorraquídeo. Un hombre de 33 años de edad, está en el hospital recuperándose de un accidente de vehículo de motor de la cual sufrió una laceración hepática, neumotórax derecho y una laceración esplénica. Él es de 2 semanas de estado de publicar una laparotomía exploradora con esplenectomía. Su curso postoperatorio fue sin complicaciones y ahora se prepara para regresar a casa. Se describe a sentirse "bien". Su medicación actual es sólo una multivitamina diaria. Su temperatura es de 37,0 C (98,6 F), la presión arterial es 124/78 mm Hg, pulso 78/min, y las respiraciones son 21/min. Su ritmo cardiaco es irregular y sus pulmones están claros a la auscultación bilateral. Antes de su puesta en libertad, el paciente debe recibir una vacuna contra el A. Bordetella pertussis B. hepatitis B virus C. virus de la influenza D. Streptococcus pneumoniae E. virus de la varicela Explicación: La respuesta correcta es la D. El bazo constituye un sitio importante de la respuesta inmune contra los organismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae (neumococo). Pacientes siguientes esplenectomías traumáticas están especialmente en riesgo de sepsis con tales organismos. Por lo tanto, esta población debe vacunas de rutina contra organismos encapsulados como el neumococo. víctimas de traumas múltiples no son un riesgo elevado de desarrollar la tos ferina. También es probable que este paciente fue inmunizado adecuadamente contra la tos ferina con la vacuna DPT como un niño. Por lo tanto, la vacuna de Bordetella pertussis (opción A) no se justifica en este momento. víctimas de traumas múltiples no están en un alto riesgo de contraer la infección por hepatitis B, (productos sanguíneos son examinados adecuadamente en los EE.UU.). Por lo tanto, la vacuna contra la hepatitis B (opción B) no se utiliza de forma rutinaria en su cuidado. pacientes jóvenes, incluso con antecedentes de trauma múltiple, no se encuentran en un riesgo elevado de influenza. Por lo tanto, la vacuna contra la influenza (opción C), teniendo en cuenta sobre todo la temporada (a mediados de verano), no se justifica en esta situación. víctimas de traumas múltiples no están en un riesgo elevado de desarrollar varicela. Por lo tanto, la vacuna contra la varicela (opción E) no se justifica en este caso.Un hombre de 48 años de edad acude a la consulta por "dolor de pecho". Afirma que ha tenido episodios de "dolor torácico vago" en los últimos años cuando se está en casa con su esposa. El dolor no se produce cuando se está durmiendo o cuando está fuera de la casa. Él es un vendedor ambulante y dice que le gusta su trabajo y le gusta "estar en la calle." Su temperatura es de 37 C (98,6 F), la presión arterial es de 120/80 mm Hg, y el pulso es de 60/min. El examen físico es nada especial. Un electrocardiograma es normal. La observación más adecuada para este paciente en este momento es A. "¿Se siente el dolor en la mandíbula cuando se siente en el pecho?" B. "¿Lo sabe tu mujer que tiene dolor en el pecho?" C. "Dime cómo te sientes cuando tienes el dolor." D. "¿Por qué no has venido a verme antes?" E."Usted parece tener dolor en el pecho psicosomática." Explicación: La respuesta correcta es C. dolor en el pecho de este paciente parece estar relacionada con sus sentimientos hacia su esposa y su casa, y por lo tanto es mejor comenzar con una declaración de composición abierta tal como "Dime cómo te sientes cuando tienes el dolor?" Esto le permite hablar libremente y en general puede llevar a una gran cantidad de información. Al preguntar cómo se "siente" cuando tiene el dolor, usted puede ser capaz de provocar los sentimientos psicológicos que están probablemente relacionados con el dolor en el pecho. "¿Se siente el dolor en la mandíbula cuando se siente en el pecho?" ( opción A) no es la mejor opción, ya que esta es una pregunta directa sugerente. Una pregunta abierta normalmente provoca más información y permite al paciente llevar la discusión en el sentido de que ellos piensan que es relevante. Sin embargo, puede dar lugar a divagaciones desastrosa que requiere una línea más directa de preguntas. Es sugestivo, ya que, básicamente, le da al paciente la respuesta que busca. Si usted quiere saber si el dolor se irradia, se debe preguntar:

"¿Se siente el dolor en otro lugar cuando lo sientes en tu pecho?" Esta pregunta abierta debería obtener una respuesta más precisa. "¿Lo sabe tu mujer que tiene dolor en el pecho? " (Opción B), no es una buena pregunta en este momento, porque no va a proporcionar la información más relevante que se necesita en este momento. Usted necesita saber cómo se siente acerca de su dolor en el pecho, y qué es exactamente lo que está pasando con él que está causando el dolor. Más tarde, si él dice que tiene que ver con sus sentimientos hacia ella, es posible que desee preguntarle si es consciente de sus sentimientos, pero no es la pregunta más adecuada en este momento. "¿Por qué no vienes a ver yo antes? " (Opción D), es una mala pregunta porque suena acusatorio y hará a la defensiva. "Usted parece tener dolor en el pecho psicosomática". (Opción E), es inadecuado, ya que es la jerga médica, y no es correcto sacar conclusiones sin que él pueda discutir libremente su dolor y sentimientos sobre el dolor. Una pregunta abierta o la declaración en general proporcionar la mayor información posible, y deben por lo tanto, se utilizó por primera vez. Más adelante en la conversación, puede ser apropiado que decir, "el dolor de pecho que parece estar relacionada con sus sentimientos hacia su esposa y su casa." A 29 años de edad, banquero de inversión viene a la oficina debido a una historia de 3 días de la diarrea "explosiva" y debilidad generalizada. Ella acaba de regresar de un viaje de negocios a México, donde ella tenía 3 días de reuniones con una de las empresas más poderosas de la ciudad de México. Ella ha estado allí muchas veces antes, y suele ser muy cuidadosos de no beber el agua. En este viaje, sin embargo, era especialmente difícil de ser tan cuidadoso como le hubiera gustado, porque tenía muchas comidas y reuniones de la cena con los clientes, y ella no quería parecer "neurótica" o insultarlos. Ella desarrolló calambres abdominales y diarrea 2 días después de su llegada.Ella describe la diarrea copiosa, acuosa y sin sangre. Ella no fuma cigarrillos, rara vez se consume alcohol, y toma píldoras anticonceptivas orales para la anticoncepción. Su último período menstrual fue hace 2 semanas. Su temperatura es de 37,0 C (98,6 F), la presión arterial es de 105/70 mmHg, y el pulso es de 70/min. El examen físico muestra las membranas mucosas secas, a no oferta el abdomen y las heces guayaco negativo. Le prescribe loperamida y dile a llamar si no se siente mejor en un par de días. Ella regresa a la oficina de 2 días más tarde y le dice que los síntomas no han desaparecido y que está interfiriendo con su trabajo. El siguiente paso más adecuado en la gestión esA. su admisión al hospital y comenzar la administración de ganciclovir por vía intravenosa B. aconsejarle que no tienen ninguna comida durante el próximo par de días, ya que es simplemente "salir por el otro extremo" C. comenzar la administración de ciprofloxacino por vía oral, y continuar agentes antidiarreicos D. comenzar la administración de metronidazol por vía oral, y continuar agentes antidiarreicos E. asegurarle que ningún tratamiento adicional se indica en este momento Explicación: La respuesta correcta es C. Este paciente probablemente tiene la diarrea del viajero, que es por lo general debido a E. coli, y en este momento se requiere el tratamiento con ciprofloxacino. Es probable que ella adquirió la infección en una transmisión fecal-oral al comer o beber alimentos o agua contaminada en su viaje a México. Los síntomas de dolor abdominal con calambres y,, diarrea secretora explosiva acuosa son consistentes con E. coli enterotóxica. El tratamiento de apoyo se da a veces en un primer momento, sin embargo, muchos médicos tratan con ciprofloxacino oral, al principio, cuando no hay antecedentes recientes de viaje y los síntomas correspondientes.En este caso, su tratamiento con loperamida, y debido a que los síntomas persisten, el ciprofloxacino es necesario.Ganciclovir (opción A) es el tratamiento de la diarrea causada por el citomegalovirus, que es una causa común de diarrea en pacientes con SIDA. Dado que esta mujer no parece tener ningún factor de riesgo para el VIH, este diagnóstico es improbable. Además, la reciente historia de los viajes y los síntomas son consistentes con una infección por E. coli. No es apropiado aconsejarle no tener comida para el próximo par de días, ya que es simplemente "salir por el otro extremo" (opción B) y que ningún tratamiento adicional se indica en este momento (opción E). Este paciente

tiene una historia reciente de viaje y tiene síntomas compatibles con una infección por E. coli y como terapia de apoyo no era eficaz, el tratamiento con ciprofloxacino es necesario en este momento. Metronidazol (opción D) es el tratamiento para la giardiasis y la Entamoeba histolytica (amebiasis) , no la diarrea del viajero debido a E. coli, que es lo más probable es que este paciente sufre de. Los síntomas de la giardiasis, que por lo general se producen una semana después de la exposición, incluyen flatos, deposiciones blandas, diarrea, dolor abdominal, distensión abdominal y vómitos. El escenario habitual para una persona sana que se desarrolla esta infección es la aparición de estos síntomas después de un viaje de camping. E. histolytica es una infección grave, invasiva causada por un protozoo que causa diarrea con heces guayaco positivas sangre, mucosas y por lo general. Las complicaciones incluyen abscesos hepáticos y la participación del tracto genitourinario. La infección se produce normalmente después de un viaje a Asia, India, América Central y del Sur, y posiblemente México.

Un hombre de 72 años de edad se presenta a su centro de consultas externas con prurito difuso y "piel amarilla" de las últimas semanas. Niega cualquier erupción. Él no ha comenzado ningún medicamento nuevo y niega cualquier exposición inusual. Su historial médico pasado es significativa para la hipertrofia prostática benigna, enfisema, y la osteoartritis. Su temperatura es de 37,2 C (99 F), la presión arterial es de 130/90 mm Hg, pulso 78/min, y las respiraciones son 14/min. Sus pulmones son claras y un examen del corazón es notable para un soplo de eyección 2/6 sistólica. No hay sugerencia de un cuadrante superior derecho masa palpable en el examen abdominal y ruidos intestinales son normales. Los estudios de laboratorio muestran un recuento de leucocitos 7.300 mm3, plaquetas 335.000 mm3, hematocrito 48%, urea 20 mEq / L, creatinina 1,1 mEq / L, alanina aminotransferasa (ALT) 60 U / L, aspartato aminotransferasa (AST) 80 U / L, alcalina fosfatasa 430 U / l, bilirrubina (total) 15,2 mg / dl, bilirrubina (directa) 14,6 mg / dl, y la amilasa 100 U / L. La gestión de este paciente probablemente implicará A. cholangiopancreatogram retrógrada endoscópica (CPRE) y esfinterotomía para un cálculo biliar obstruye B. líquidos por vía intravenosa y meperidina para la pancreatitis C. colecistectomía laparoscópica por colecistitis D. antibióticos intravenosos sistémicos para la colangitis ascendente E. Procedimiento de Whipple para el adenocarcinoma de páncreas Explicación: La respuesta correcta es E. El paciente presenta con ictericia indolora, un síndrome que se asocia comúnmente con enfermedades como carcinomas pancreáticos o carcinomas ampulares duodenales. Estos tienden a obstruir el conducto biliar común distal durante un periodo de tiempo más subaguda a crónica, en lugar de una obstrucción aguda de un cálculo biliar pasado (opción A), que se aloja en el conducto biliar común (CBC). En este último, los pacientes pueden presentar valores de laboratorio similares compatibles con obstrucción del CDB, tales como elevación de la bilirrubina total / directa y la elevación de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, ellos suelen tener dolor en el hipocondrio derecho y fiebre si hay colangitis actual (opción D). La masa palpable en este caso es en realidad una vesícula biliar dilatada y no la masa pancreática en sí, (que en realidad puede ser muy pequeño y aún causar estos tipos de síntomas). Este hallazgo clásico, pero poco frecuente, que se denomina el signo de Courvoisier.Aunque la amilasa está en el rango superior de la normalidad, la situación clínica proporcionada no es compatible con una pancreatitis (opción B), en la que el paciente suele tener dolor epigástrico irradiado a la espalda, náuseas, vómitos, y anorexia. Más a menudo que no, ni amilasa ni lipasa serán elevados en tumores malignos de páncreas. El síndrome clínico aquí no es compatible con colecistitis aguda (opción C), que se presentan con dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y recuento elevado de leucocitos. En simples colecistitis no habrá

valores de laboratorio sugestivos de obstrucción CBD. Un hombre de 23 años de edad, es llevado a la sala de emergencias después de un accidente de vehículo de motor. El paciente era el conductor sin restricciones de un coche que golpeó a una barricada de la carretera a alta velocidad. Según los informes que ha perdido el conocimiento en el lugar. Antes del transporte, el Glasgow Coma Score fue de 13. A su llegada está despierto y combativo, se queja de fuerte en el pecho y dolor de espalda. Su temperatura es de 37.0 º C (98,6 F), la presión arterial es de 200/90 mm Hg, el pulso es 118/min, y las respiraciones son 22/min. Evaluación primaria muestra una contusión torácica superior a su pezón izquierdo. Él es capaz de decirle que no tiene alergias y última comió comida hace 2 horas. La radiografía de tórax muestra los campos pulmonares claros del mediastino y ampliado. Un electrocardiograma de 12 derivaciones muestra taquicardia sinusal.El paciente se queja de 10 de los 10 de nuevo calidad y dolor de pecho. La prueba diagnóstica más adecuada en este momento es A. aortograma B. Tomografía computarizada del abdomen sin contraste C. ecocardiograma D.pericardiocentesis E. toracocentesis Explicación: La respuesta correcta es A. Este paciente ha sufrido una colisión de alta velocidad y ha sufrido un traumatismo cerrado de su pecho. Esto es evidente en el examen físico. La preocupación en este caso es para la disección traumática de la aorta. El estándar de oro para el diagnóstico de esta entidad es una aortografía. Con este estudio, el contraste claro llenado de la luz verdadera divulgará ninguna falsa luz presente, ya sea que tenga o no la continuidad de la luz verdadera. Una TC abdominal sin contraste (opción B) no es adecuado por dos razones. En primer lugar, se requiere realce de contraste de manera que la vasculatura puede ser claramente evaluada.En segundo lugar, una TC abdominal se perderá ningún arco o descendente disecciones aórticas. Una TC de tórax con contraste sería apropiado en lugar de una aortografía. Un ecocardiograma (opción C) no tiene ninguna utilidad en el diagnóstico de la disección aórtica a menos que sea para evaluar la presencia de insuficiencia aórtica aguda, lo que podría ocurrir si una disección se extiende proximalmente a la raíz de la aorta. En tales casos, los soplos son claras AI apreciable, así como una posible isquemia coronaria secundaria a la pérdida de los ostia coronarios cerca de la raíz aórtica. Un pericardiocentesis (opción D) estaría indicada si había una sospecha de taponamiento pericárdico. Los hallazgos clásicos de esta entidad son hipotensión, pulsaciones venosas yugulares elevadas, y los sonidos del corazón blando (Beck triada), ninguno de los cuales están presentes en este paciente. Una toracocentesis (opción E) está indicado para la evacuación aguda de aire o líquido de la pleura espacio. Este paciente no tiene evidencia de compromiso respiratorio, por lo tanto, la posibilidad de una severa neumo-o hemotórax es mínima. 

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Permalink Responder por usmle99 en 23 de marzo 2009 a las 10:52 am

A 19 años de edad, estudiante de pre-medicina viene al centro de salud para estudiantes quejándose de una historia de 48 horas de fiebre, escalofríos, dolor de garganta empeora con el dolor al tragar y dolor de cabeza. No tiene otra historia médica y no toma medicamentos. Él es activo sexualmente con una pareja femenina, niega encuentros homosexuales y el uso de drogas inyectables. Aparece una enfermedad leve. La exploración física muestra una marcada faringe eritematosa y tierna anterior linfadenopatía cervical. No hay hepatoesplenomegalia presente. El siguiente paso más apropiado es pedir A. Suero de los niveles de ARN del VIH 

B. una prueba de anticuerpos heterófilos C. una prueba rápida de estreptococos D. un cultivo de garganta en medio de Thayer-Martin E. una muestra de la garganta y la cultura Explicación: La respuesta correcta es C. Este paciente probablemente tiene faringitis causada por el estreptococo del grupo A beta-hemolítico. Sus signos y síntomas son clásicos para la presentación con una infección causada por esta bacteria. Esta es la única forma de faringitis aguda para los que los antibióticos se indican definitivamente. El tratamiento con antibióticos previene bien definidos complicaciones supurativas como absceso periamigdalino y las complicaciones no supurativas como la fiebre reumática. Aunque la prueba de diagnóstico estándar de oro es la muestra de la garganta y de la cultura (opción E), esta prueba sólo es útil cuando el seguimiento está disponible. A un estudiante universitario, la prueba rápida de estreptococos, que es una prueba de ELISA buscando el antígeno bacteriano es la prueba más práctica porque los resultados están disponibles en 1 hora. Dado que este paciente no tiene factores de riesgo para el VIH, las pruebas de los niveles séricos de ARN del VIH (opción A) no está indicado. La prueba de anticuerpos heterófilos (opción B) es una prueba de anticuerpos heterófilos en la sangre, lo que indica que la infección por el virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa). Esto generalmente se presenta con una historia pocas semanas de fatiga, malestar general y dolor de garganta. El examen a menudo muestra edema faríngeo, eritema y petequias palatinas, linfadenopatía y esplenomegalia. Hepatomegalia también pueden ocurrir. Un cultivo de garganta en medio de Thayer-Martin (opción D) se utiliza para la prueba de la enfermedad gonocócica, que este paciente no se sospecha que tiene. Usted está viendo a una mujer de 23 años de edad en su cargo por un visita de seguimiento. Se había presentado para una primera visita hace un mes quejándose de hinchazón en los dedos. Hoy, continúa para describir edema y eritema de las articulaciones metacarpofalángicas. También ha tenido algún edema de su codo izquierdo. Ella explica que su rigidez matinal está durando más de 1 hora. Ella se encuentra actualmente en ningún medicamento y no tiene alergias a medicamentos. Su madre y su tía materna tienen una historia de artritis reumatoide severa. Su temperatura es de 37,2 C (99,0 F), la presión arterial es 123/65 mm Hg, pulso 76/min, y las respiraciones son 18/min. Ella tiene edema y eritema de las articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos. El resto de su examen conjunto es nada especial. Sus sonidos respiratorios son claros, y su ritmo cardíaco es normal. Los resultados de los estudios de laboratorio de rutina enviado durante su visita anterior son consistentes con el diagnóstico de la artritis reumatoide. La intervención farmacológica más apropiada en este momento para alterar el curso de su enfermedad es A. aspirina B.5-fluorouracilo C. metotrexato D. penicilamina E. sertralina Explicación: La respuesta correcta es C. Es razonable comenzar el paciente en un régimen de prueba de metotrexato ya que los estudios han demostrado que los fármacos modificadores de la enfermedad (DMARD), como metotrexato han mejorado los resultados con artritis reumatoide, y puede alterar el curso de su enfermedad. Un AINE o inhibidor de la COX-2 específico también se deben utilizar. Aspirina (opción A) es una terapia de primera vez que puede ayudar con los signos y síntomas de su enfermedad, pero tendrá un efecto mínimo sobre la progresión de la enfermedad. 5-fluorouracilo ( opción B), un agente antineoplásico, no tiene ningún beneficio probado con la artritis reumatoide. penicilamina (opción D), siendo un fármaco modificador de la enfermedad (DMARD), se asocia con muchos efectos secundarios tóxicos al ser elegido como FARME de primera línea . sertralina (opción E), un selectivo de la

recaptación de serotonina (ISRS) que se utiliza para el tratamiento de la depresión, no tiene ningún papel en el tratamiento de la artritis reumatoide. Estáis llamados a la guardería del niño sano a un paciente de 27 años de edad, de tuya, entrega un bebé sano de apariencia término por parto vaginal espontáneo normal. Usted recordará que este paciente tuvo un curso prenatal sin complicaciones, sin embargo, los estudios de laboratorio iniciales durante su primera visita prenatal fueron positivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B. Un examen físico completo del niño es nada especial. Usted debe A. asesorar a la madre que no amamante a su hijo recién nacido B. dar atención de rutina al recién nacido C. administrar la vacuna contra la hepatitis B y la inmunoglobulina de hepatitis B para los recién nacidos D. tranquilizar a la madre que no se necesita ninguna vacuna o tratamiento de la hepatitis B para su recién nacido E. enviar hepatitis serología del recién nacido y esperar los resultados antes de proporcionar atenciónExplicación: La respuesta correcta es C. Los bebés nacidos de madres que están HBsAg positivo se debe dar la vacuna contra la hepatitis B y la inmunoglobulina de hepatitis B en diferentes sitios dentro de las 12 horas siguientes al nacimiento. La segunda y la tercera dosis de la vacuna se debe dar en 1 mes y 6 meses. Deben hacerse la prueba de anti-HBs y HBsAg 1-3 meses después de completar la serie de vacunación. Asesorar a la madre que no amamante a su hijo (opción A) es incorrecta. Madres HBsAg-positivas pueden amamantar a sus hijos, porque de acuerdo a la Academia Americana de Pediatría y el Informe de la Comisión de Enfermedades Infecciosas, el niño está en un riesgo adicional de contraer el virus. Atención de rutina (opción B), que se administra a los bebés hijos de madres HBsAg-negativos, sería dar una serie de 3 vacunas contra la hepatitis B. La primera dosis al nacer a 2 meses, la segunda dosis 1 mes más tarde, y la tercera dosis por lo menos 4 meses después de la primera dosis y 2 meses después de la segunda dosis, pero no antes de 6 meses de edad. Este niño nace de una madre HBsAg positiva y por lo que también requiere la inmunoglobulina contra la hepatitis B para prevenir la infección. Tranquilizar a la madre que no se necesita ninguna vacuna o tratamiento de la hepatitis B para su recién nacido (opción D) es inapropiado ya que como se ha dicho, este niño debe recibir la vacuna contra la hepatitis B y la inmunoglobulina de hepatitis B. No es correcto enviar hepatitis serología del recién nacido y esperar los resultados antes de proporcionar atención (opción E). Él debe tener la vacuna contra la hepatitis B y la inmunoglobulina de hepatitis B lo más pronto posible después del nacimiento. Usted no debe esperar a que ningún estudio regreso laboratorio. Un niño de 10 años de edad, es llevado a la oficina debido a una historia de 4 meses de una tos no productiva. La madre le dice que la tos suele empeorar por la noche cuando se le oye tener "ataques de tos" en su habitación. Él niega cualquier fiebre o escalofríos ahora, pero dice que él tenía un "frío" hace unos meses, antes del inicio de la tos. Su profesor de gimnasia en la escuela le recomendó que "ir al médico" cuando se dio cuenta de que estaba tosiendo y fue inusualmente corto de aliento después de clase durante los últimos 4 meses. A lo largo de la visita, el paciente tose y la madre dice "Cúbrase la boca." Ella te mira y le dice que ella está tratando de enseñarle modales, y que necesita para cubrir su boca para que otros no "atrapan sus gérmenes." Su temperatura es de 37.2C (99.0 F), la presión arterial es de 100/70 mm Hg, pulso 70/min, y las respiraciones son 20/min. El examen físico muestra sibilancias espiratorias en los pulmones inferiores. El resto del examen es nada especial. Sigue a toser y su madre se acerca a él y le pone la mano sobre su boca. El paso inmediato más adecuado es A. administrar un beta-agonista B. medir la saturación de oxígeno en la sala de aire C. medir el flujo espiratorio máximo D. ordenar una radiografía de

tórax E. decirle a la madre que el paciente no tenga que taparse la boca al toser Explicación: La respuesta correcta es la E. Este paciente probablemente tiene asma. Tos, falta de aliento, respiración sibilante y precipitado por una infección respiratoria superior viral es una presentación común. Esta madre se le debe decir que no regañe a su hijo a cubrirse la boca cuando tose porque tiene dificultad para respirar y está tratando de tomar aire. Él probablemente no tiene una infección y por lo tanto no se está propagando gérmenes. A beta-agonista (opción A) es una opción de tratamiento para el asma, pero no es el paso más apropiado en este caso. Puede que tenga que medir el oxígeno saturación en el aire ambiente (opción B), como parte del proceso de diagnóstico y determinar si necesita oxígeno suplementario en este momento, pero primero tiene que decirle a la madre que no se cubra la boca cuando tose, por lo que tiene la oportunidad de conseguir un poco de aire. Es importante medir el flujo espiratorio máximo (opción C) como parte de su plan inicial de diagnóstico en este paciente con asma, pero primero debe indicar a la madre de no cubrir su boca cuando tose porque tiene dificultad para respirar. A radiografía de tórax (opción D) puede mostrar la hiperinflación en el asma. También puede usarse para descartar una aspiración de cuerpo extraño y la epiglotis, a pesar de que estos diagnósticos es poco probable. El siguiente paso más inmediato, sin embargo, es decirle a la madre que deje de cubrir su boca porque necesita aire. Un hombre de 49 años de edad acude a la clínica para su seguimiento y control de sus niveles de anticoagulación oral. El paciente es el primer día postoperatorio 62 de un reemplazo total de la rodilla izquierda. El número de días postoperatorios 2 que sufrió una embolia pulmonar. Fue colocado en la heparina no fraccionada intravenosa y warfarina oral. Fue dado de alta con instrucciones de seguimiento para volver a la clínica para el seguimiento de su tiempo de protrombina / cociente internacional normalizado (INR) cada 3 semanas. A su regreso a la clínica hoy su PT / INR se encuentra para ser 22.4/7.3. Su examen físico es nada especial. El tratamiento más apropiado en este momento es A. ingresar al paciente en el hospital B. instruir al paciente a interrumpir la warfarina y volver en 1 semana C. indique al paciente que deje de semana warfarina hasta su próxima visita en 3 semanas D. dar sulfato de protamina, intravenosa E. administrar vitamina K y el seguimiento con el paciente en su próxima visita Explicación: La respuesta correcta es A. Este paciente tiene un INR supraterapéutica y está en gran riesgo de sangrado espontáneo. Se requiere hospitalización, la administración de vitamina K, y si no está sangrando, plasma fresco congelado. Debido a que es un plazo de 2 meses a partir de una embolia pulmonar, el riesgo de recurrencia PE fuera de la warfarina es alta, por lo que tendrá que ser reiniciado en heparina en cuanto su INR cae por debajo de 2,0. Esta gestión sólo puede llevarse a cabo en el hospital. Aunque retención warfarina es apropiado, no admitiendo la paciente al hospital (opción B) y (opción C) es incorrecta por las razones expuestas anteriormente.sulfato de protamina (opción D) es un antagonista de la heparina no fraccionada. No tiene ningún efecto sobre la warfarina, que interfiere con la carboxilación de los factores de 2, 7, 9, y 10. Una vez más, la administración de vitamina K (opción E) es apropiado en este contexto, pero ya que el riesgo de sangrado del paciente es tan alta, él debe ser ingresado en el hospital para el tratamiento. A 32 años de edad, mujer embarazada llega a la oficina a las 16 semanas de gestación debido a la debilidad y diarrea durante las últimas 4 semanas. Ella dice que ella había estado bien hasta hace un mes y todos sus exámenes físicos han sido normales a esa fecha. También ha comenzado a sentir como si su corazón se "salta" de su pecho. Ella ha perdido 2 kilos en las últimas 3 semanas. Su presión arterial es de 120/80 mm Hg y el pulso es 100/min. El

examen físico muestra, la piel húmeda y tibia, edema periorbital leve, y un temblor de manos bien. El resto del examen es nada especial. Estudios de laboratorio muestran: SQ600El siguiente paso más adecuado es A. no hacer nada porque se trata de valores normales durante el embarazo B. hacer la ecografía de la glándula tiroides C. prescribir propiltiouracilo, oral D. tranquilizarla y reevaluar su en 1 mes E. recomendar el tratamiento con yodo radiactivo Explicación: La respuesta correcta es C. La enfermedad de tiroides, por lo general la enfermedad de Graves, durante el embarazo afecta a aproximadamente el 0,2% de las mujeres. Los pacientes suelen presentar las quejas habituales (nerviosismo, palpitaciones, diarrea, pérdida de peso, debilidad y un temblor) y el diagnóstico se confirmó con pruebas de función tiroidea (TFT). Un aumento de la tiroxina (T4) y triyodotironina captación de resina y una disminución de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) se encuentran en un paciente con hipertiroidismo. El hipertiroidismo durante el embarazo es tratado con propiltiouracilo, que cruza la placenta menos que otros medicamentos como el metimazol. Debe administrarse en la dosis efectiva más baja y estrecha que el paciente está eutiroideo. Hipertiroidismo severa no tratada durante el embarazo se ha asociado con el aborto espontáneo y parto prematuro. No hacer nada, porque se trata de valores normales durante el embarazo (opción A) es incorrecta porque el embarazo se asocia con un aumento, disminución de la captación de resina triyodotironina T4, y los niveles normales de TSH. Este paciente tiene hipertiroidismo. Este paciente tiene hipertiroidismo confirmó con TFTs y no hay ninguna razón para llevar a cabo un ultrasonido (Opción B). El ultrasonido se debe realizar con una aspiración con aguja fina si un nódulo tiroideo está presente. Desde este paciente es sintomático y tiene TFTs asociados con el hipertiroidismo, es inapropiado para tranquilizarla y reevaluar su en 1 mes (opción D). terapia de yodo radioactivo ( opción E) está contraindicado durante el embarazo ya que puede tener un efecto destructivo en la tiroides del feto.Una mujer de 48 años de edad acude al servicio de urgencias con dolor en hipocondrio derecho. A excepción de una leve molestia en hipocondrio derecho y epigastrio, en los últimos meses, informa estar en buen estado de salud. Ella nunca buscó evaluación médica, pero tomó antiácidos de venta libre.Ahora se queja de dolor en el cuadrante superior derecho desde hace 4 horas que comenzó abruptamente durante la noche y la despertaron de su sueño. Desde entonces, el dolor ha sido persistente en el cuadrante superior derecho y es cada vez peor. Su temperatura es de 37.9 C (100.2 F), la presión arterial es de 140/80 mm Hg, y el pulso es de 94/min. Auscultación pulmonar revela ruidos respiratorios disminuyeron ligeramente en la base del pulmón derecho. El examen abdominal revela un paño suave, abdomen distendido con dolor difuso, localizado en el cuadrante superior derecho con signo positivo de Murphy. Los estudios de laboratorio muestran un recuento de leucocitos de 16,000 / mm3. Su bilirrubina sérica es de 1,4 mg / dl. El resto del hemograma completo, pruebas metabólicas, y las pruebas de función hepática son normales. El diagnóstico clínico de colecistitis aguda se hace y el paciente es referido a una ecografía. La ecografía del cuadrante superior derecho no demostró cálculos biliares, pero engrosamiento de la pared vesicular con líquido quístico periférica. ¿La diagnosticar con colecistitis aguda y su admisión al hospital para recibir tratamiento con antibióticos por vía intravenosa. Tres horas después de la admisión en el hospital, se les llama en el suelo mientras ella se queja de dolor abdominal intenso, que se agravó desde el ingreso. En el examen, sus signos vitales se han modificado, pero su exploración abdominal revela voluntaria cuidando, dolor en el cuadrante superior derecho, y rígidos rigidez del abdomen. El siguiente paso más apropiado es pedir A. una placa de

rayos x, erguido y supina abdominal B. una tomografía computarizada del tórax C. una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis D. una gammagrafía hepatobiliar E. una endoscopia digestiva alta Explicación: La respuesta correcta es A. Este paciente se presentó con la aparición súbita de dolor en hipocondrio derecho asociado con náuseas y vómitos. Ella ha tenido el cuadrante superior derecho y dolor epigástrico antes, asociada a su consumo de alimentos. Estos síntomas son clásicos para una úlcera péptica perforada. En una úlcera péptica perforada, el paciente aún puede tener dolor en el hipocondrio derecho localizada, una pared de la vesícula biliar espesa y fluida pericolecístico de la úlcera perforada. Por lo tanto, con dolor abdominal asociado con signos, los rayos X, tanto en posición supina y erecta abdominal son muy esenciales en la evaluación inicial para descartar cualquier aire libre. Empeoramiento de los síntomas, el desarrollo de la mesa como la rigidez y voluntarios están vigilando los signos de peritonitis de una úlcera péptica perforada. Una tomografía computarizada del tórax (opción B) no está indicado en esta paciente, ya que no había síntomas pulmonares sospechosos y no signos. Una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis (opción C) podrían revelar aire libre, la fuga sin el contraste de la úlcera péptica perforada o la infiltración del mesenterio y epiplón en el cuadrante superior, sugerente de la úlcera péptica perforada. Sin embargo, una simple radiografía abdominal es a menudo esencial para diagnosticar aire libre, antes de realizar la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis. Una gammagrafía hepatobiliar (opción D) tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de colecistitis aguda, pero no es útil en una perforada úlcera péptica.Una endoscopia digestiva alta (opción E) es esencial como herramienta de investigación primaria en pacientes electivos. En los pacientes con peritonitis y una supuesta úlcera péptica perforada, endoscopia digestiva alta no es la primera opción en investigación. Un bebé de 6 meses de edad se pone al servicio de urgencias después de una lesión por pinchazo de aguja. Fue colocado en una caja de arena en un parque de la localidad junto a su hermano mayor y de inmediato se puso a llorar. Cuando la madre lo recogió, se dio cuenta de una aguja hipodérmica que salen de sus pantalones. Se quitó inmediatamente, y lo llevaron al hospital. La madre dice que ha sido muy saludable y está al día en sus vacunas, incluyendo 3 hepatitis B, la difteria tétanos y tos ferina. La madre y el padre no tienen condiciones médicas crónicas. El examen físico muestra una herida punzante limpio en la nalga izquierda. La madre le entrega la aguja hipodérmica de la caja de arena. El siguiente paso más adecuado es A. administrar la difteria y toxoide del tétanos y el tétanos globulina inmune B. administrar la hepatitis B Inmunoglobulina C. ampliamente desbridar la herida punzante D. comprobar inmediatamente la jeringa para el VIH E. obtener una consulta inmediata con un especialista en enfermedades infecciosas Explicación: La respuesta correcta es E. Dado que este paciente fue herido por una aguja desechada en la caja de arena, debe obtener una consulta inmediata con un especialista en enfermedades infecciosas para ayudar a determinar si se debe dar después de la exposición la profilaxis del VIH. La cuestión de dar la profilaxis post-exposición para el VIH después de una lesión por pinchazo de aguja de una aguja desechada es controversial porque hay muy pocos datos sobre este tipo de exposición, por lo que un especialista en enfermedades infecciosas será capaz de evaluar los riesgos y beneficios. Desde este paciente ya ha tenido 3 dosis del toxoide del tétanos, que no es necesario administrar la difteria y el toxoide tetánico y la inmunoglobulina del tétanos (opción A) en este momento. Si recibió 3 o más dosis de toxoide tetánico, pero era más de 10 años desde la última dosis, se le debe dar dT. Si su estado de vacunación era

desconocido o si recibió menos de 3 dosis, se le debe dar una dosis de dT, pero no inmunoglobulina para una pequeña herida limpia. Los individuos con el estado de inmunización desconocido o menos de 3 dosis deben administrarse dT y la globulina inmune para heridas contaminadas con suciedad, heces, suelo, la saliva, la punción y lesiones por aplastamiento y quemaduras. no es necesario administrar inmunoglobulina de hepatitis B (Opción B), porque ha terminado la serie de 3 vacunas. Es controvertido si o no la globulina inmune se indica en un niño con vacunación incompleta. Es inadecuada e innecesaria para desbridar ampliamente una herida por punción (opción C). Se debe limpiar correctamente, examinado y limpie la suciedad. Según la Academia Americana de Pediatría y el Informe de la Comisión de Enfermedades Infecciosas, no es confiable o práctico probar inmediatamente la jeringa para el VIH (opción D). También puede representar un riesgo para cada controlador. A 27 años de edad, de raza caucásica hombre llega a la oficina debido a una historia de 8 meses de duración de los episodios fulminantes de palpitaciones en el pecho, náuseas, dificultad para respirar e hiperventilación. Cada episodio tiene una duración de aproximadamente 5 minutos. El paciente dice que teme que morirá durante estos episodios y ha tenido 4 evaluaciones a urgencias en el último mes, sin etiología orgánica encontrados. El examen físico del paciente, pruebas de función tiroidea, hemograma completo y estudio diagnóstico metabólico están dentro de límites normales. El paciente se niega remisión al psiquiatra, pero afirma que va a tomar algún medicamento recetado por que "me hace sentir menos fuera de control". Un régimen farmacológico apropiado para este paciente puede incluir A. carbamazepina B. haloperidol C. litio D. metilfenidato E. sertralinaExplicación: La respuesta correcta es E. El paciente cumple con los criterios para un diagnóstico de trastorno de pánico. La primera línea en el tratamiento del trastorno de pánico es selectiva la recaptación de serotonina (ISRS), un grupo de medicamentos como la sertralina, paroxetina, fluoxetina y citalopram. Las benzodiazepinas también se pueden usar durante la titulación de mantenimiento ISRS, especialmente si los ataques de pánico son discapacitantes. Mantenimiento del tratamiento con benzodiazepinas para el trastorno de pánico, sin embargo, no se recomienda debido a los riesgos de abuso, dependencia y abstinencia potencialmente graves complicaciones del tratamiento prolongado de las benzodiacepinas. Carbamazepina (opción A) es un anticonvulsivo que también se utiliza para la estabilización del estado de ánimo en el tratamiento de trastorno bipolar. No tiene ninguna indicación en el tratamiento del trastorno de pánico. Haloperidol (opción B) es un medicamento antipsicótico que también se utiliza comúnmente para tratar la agitación o la combatividad, independientemente de la etiología. No tiene ninguna indicación en el tratamiento del trastorno de pánico. litio (opción C) se usa principalmente para la estabilización del estado de ánimo en el trastorno bipolar y también se puede utilizar como un tratamiento adyuvante en depresión unipolar. No tiene ninguna indicación en el tratamiento del trastorno de pánico. Metilfenidato (opción D) es un psicoestimulante que es eficaz en el tratamiento del trastorno de hiperactividad por déficit de atención y también se puede utilizar en el tratamiento de pacientes deprimidos con enfermedades médicas caquécticos (tales como aquellos con terminales tipos de cáncer y el VIH). No tiene ningún uso en el trastorno de pánico y sus cualidades estimulantes puede en realidad exacerbar muchos trastornos de ansiedad. A medida que el médico de atención primaria de toda la vida de una persona de 85 años de edad, mujer, se le pide para ayudar a mediar en la atención entre la familia y el médico de hospital. El paciente sufrió una lesión cerebral por anoxia durante un paro cardiaco en el hospital hace una semana donde el paciente tuvo un período sin pulso durante

al menos 5 minutos. En el examen físico, los signos vitales son normales y estables con la asistencia de ventilación mecánica continua. Reflejos pupilares y corneales están presentes bilateralmente. Hay rigidez de decorticación episódica, pero ningún movimiento con propósito presente. El electroencefalograma (EEG) sugiere grave daño cortical difusa. El marido de la paciente le pregunta si ella tiene muerte cerebral. La respuesta más apropiada es A. explica que es demasiado pronto para predecir la muerte cerebral por la definición legal B. explicar que la presencia de la función cerebral tallo y las reglas de posturas a cabo la muerte cerebral, pero los hallazgos del examen y los datos de apoyo sugieren extensa daño cerebral C. informar al marido que la decisión sobre la muerte cerebral se debe esperar a la finalización de una imagen de resonancia magnética (MRI) D. dejar claro que la sugerencia del daño cortical severa por el EEG implica la muerte cerebral E. afirman que la decisión de la muerte cerebral legalmente sólo puede ser hecha por un neurólogo Explicación: La respuesta correcta es la B. En el marco de los criterios de la Universidad de Pittsburgh ampliamente aceptados para la muerte cerebral, la presencia de cualquiera de las posturas o la función del tronco cerebral (por ejemplo, la pupila reflejos o reflejos corneales), al igual que en el presente caso, infringe los criterios del cerebro para la definición formal de la muerte cerebral. Dicho esto, el hecho de que el paciente no tiene actividad útil una semana después de una lesión cerebral por anoxia es un mal presagio para una recuperación neurológica significativa. Aunque que indica que se requiere más tiempo para pronunciar la muerte cerebral (opción A), el paso del tiempo a menudo ayuda en la la probabilidad de pronosticar la recuperación neurológica, pero el diagnóstico de muerte cerebral se pueden hacer en cualquier momento y no es dependiente del tiempo MRI (opción C) puede ayudar a determinar la extensión de la lesión cerebral, pero no tiene ningún papel en el diagnóstico formal de la muerte cerebral. El EEG, aunque sugerente de la función cortical mínima o no (opción D), no excluye la actividad cerebral y por lo tanto no se pueden utilizar de manera aislada para hacer el diagnóstico de muerte cerebral. neurólogos a menudo se les pide en consulta para ayudar a predecir la recuperación neurológica y diagnosticar la muerte cerebral (opción E), pero cualquier médico que está capacitado para diagnosticar la muerte cerebral (por ejemplo, médicos de cuidados intensivos) pueden hacerlo.Una viuda de 72 años de edad acude a la oficina para un examen mantenimiento de la salud. Ella tiene la hipertensión, la diabetes tipo 2, osteoporosis, y ha sufrido 2 accidentes vasculares cerebrales. Ella se cayó y se rompió la cadera el año pasado y se sometió a una cirugía de reemplazo de cadera hace 6 meses. Ella también sufre, el dolor neuropático crónico en las piernas y los pies. Sus medicaciones diarias incluyen enalapril, furosemida, alendronato, warfarina, glipizida, el ibuprofeno, y la oxicodona (liberación controlada). Ella ha estado teniendo un montón de problemas para pagar sus cuentas y ha estado pidiendo que en los últimos años de suspender algunos de sus medicamentos, ya que están "llevando a la bancarrota" de ella. Sus 29 años de edad, nieto recientemente se mudó a su apartamento con ella para ayudar a pagar el alquiler. Ella le dice que él no tiene un trabajo estable, pero ella cree que lo que hace trabajos esporádicos en todo el barrio, y siempre se las arregla para llegar con el dinero para la comida y el alquiler. Su presión arterial es de 130/80 mm Hg y el pulso es 65/min. Su nivel de glucosa en la sangre es de 109 mg / dl. Su examen físico es igual a la del año anterior. Usted le dice que ella parece estar bien, pero no se puede dejar a cualquiera de sus medicamentos en este momento. A medida que se baja de la mesa de examen, ella afirma que su "neuropatía" es mucho peor y que ella cree que "es necesario aumentar la dosis de oxicodona de liberación gradual de 20 mg al día de 80 mg al día." El

siguiente paso más adecuado es A. suspender la oxicodona y darle una receta para el parche de fentaniloB. explorar aún más la situación para determinar si hay más a esta solicitud C. aumentar la dosis de tiempo-lanzado oxicodona de 20 mg al día a 80 mg al día D. su referencia a un especialista en manejo del dolor E. buscar consulta con un neurólogo Explicación: La respuesta correcta es B. Este paciente ya le ha dicho que ella está teniendo problemas de dinero, y como el tiempo-lanzado oxicodona se ha convertido en una droga de abuso por parte de adolescentes y adultos jóvenes, parece que su nieto puede participar en este plan. Algunos pacientes de edad avanzada se han dado cuenta que la venta de su receta para el tiempo-lanza oxicodona puede ayudarles a pagar por el resto de sus medicamentos. El hecho de que su nieto se ha mudado recientemente a su apartamento, no tiene un trabajo estable, y sin embargo, siempre se las arregla para subir con el dinero para el alquiler es algo cuestionable. También, la solicitud específica de una dosis de 80 mg en comparación con una dosis de 20 mg que tiene que levantar un poco de preocupación. No muchos pacientes de edad avanzada se presentan en las solicitudes de dosificación específicos. Mientras que un parche de fentanilo (opción A) puede ser más difícil abusar de oxicodona (que puede ser aplastado y luego se inhala / inyectado para producir una rápida, intensa alta), es importante primero tratar de explorar las razones de la petición de este paciente. El dolor crónico es un problema grave que a menudo requiere de medicamentos narcóticos, sin embargo usted debe convertirse en preocupación cuando un paciente anciano pide un aumento de la dosis específica de un narcótico que se sabe que es objeto de abusos. En este caso, puede ser que le da a su nieto, que a su vez lo vende a una gran cantidad de dinero a los adictos. No es apropiado aumentar la dosis de oxicodona de liberación gradual de 20 mg al día de 80 mg al día (opción C) sin antes tratar de analizar la situación y determinar si su nieto de alguna manera pueden estar involucrados en esta solicitud. Además, si se determina que es necesario un aumento, es probable que sea conveniente aumentar a 40 mg, 80 mg no. Un especialista en manejo del dolor (opción D) y un neurólogo (opción E) puede ser necesario en el futuro, sin embargo en este momento es más apropiada para explorar aún más la situación para determinar si hay más a esta solicitud. Es posible que ella está pidiendo este aumento específico para dar a su nieto que luego venden las píldoras para ayudar a pagar por la comida, el alquiler, y sus otros medicamentos.

Una mujer de 45 años de edad, fue diagnosticado con la etapa 3 del cáncer de mama el año pasado y es el estatus publicar su tercer ciclo de quimioterapia después de una lumpectomía, la radioterapia y la disección axilar nodo linfático realizado 4 meses antes. Ella ha tolerado la quimioterapia también. Sus únicos efectos secundarios han incluido la alopecia, náuseas y vómitos leves, que está siendo tratado con un granisetrón. Ella te ve antes de recibir su cuarto ciclo de quimioterapia y se queja de algunas disnea de esfuerzo durante la semana pasada. Informa que su fatiga normal durante la quimioterapia es ahora mucho peor y que apenas puede caminar más de 1 bloque a la vez. En un nuevo interrogatorio, ella también afirma que ella tiene 3 ortopnea almohada y el empeoramiento de edema de miembros inferiores. Su temperatura es de 37.0 C (98.6 F) y la presión arterial es de 120/80 mm Hg. Ella está saturando 96% en aire ambiente. El examen físico muestra bibasilar leves crepitaciones en los pulmones y los ruidos cardíacos distantes y apagados.Tiene distensión venosa yugular a 8 cm. El siguiente paso más adecuado es A. obtener una gasometría arterial 

B. obtener un electrocardiograma C. ordenar una radiografía de tórax D. solicitar un ecocardiograma E. programar una broncoscopia Explicación: La respuesta correcta es B. Este paciente se encuentra en insuficiencia cardiaca congestiva como lo demuestra su yugular, crepitantes crepitantes pulmonares y disnea de esfuerzo. El razonamiento para la nueva aparición de CHF podría ser cardiotoxicidad asociada a quimioterapia, enfermedad cardiaca infiltrante de su cáncer de mama, enfermedad aguda de miocardio, embolia pulmonar, derrame pericárdico, la radiación o la enfermedad cardiaca inducida. La prueba inicial más adecuado para llevar a cabo debe ser un electrocardiograma. Un ECG puede mostrar signos de isquemia miocárdica aguda (cambios en el segmento ST), derrame pericárdico (alternancia eléctrica de bajo voltaje del QRS), o deformación del corazón derecho. Un ABG (opción A) no es necesario en este punto ya que el paciente no es desaturación o hipoxemia.Una radiografía de tórax (opción C) sería mejor dilucidar el grado de derrames pulmonares, si el corazón está agrandado y globular (apoyo de derrame pericárdico), o si hay signos de embolia pulmonar (Hamptons joroba, Westermark signo ). Sin embargo, para determinar si se trata de una causa aguda de la insuficiencia cardiaca, el ECG se debe realizar primero un ecocardiograma (opción D) podría evaluar mejor las estructuras cardíacas y visualizar cualquier derrame pericárdico. También puede ayudar en el diagnóstico de la isquemia de miocardio y la embolia pulmonar. Sin embargo, antes de obtener un ecocardiograma, un ECG se debe realizar para determinar si este paciente tiene un problema cardíaco agudo. Broncoscopia (opción E) sería apropiado si esto era una enfermedad pulmonar primaria, tal como una neumonía atípica. Sin embargo, no sería una prueba inicial apropiado en este caso. Un hombre de 37 años de edad acude a la oficina debido a un efecto de ojos rojos izquierda. Dice que se despertó esta mañana con enrojecimiento, dolor sordo ocular, sensación de cuerpo extraño y costras gruesas de sus pestañas.Él no pudo abrir sus ojos al despertar, debido a la formación de costras y importando. Su historial médico es notable sólo por una infección actual respiratorio superior. Vive en casa con su esposa y su hija de 5 años de edad. Su agudeza visual es de 20/20 en ambos ojos. Un nodo preauricular es palpable en el lado izquierdo. El examen de su ojo izquierdo revela formación de costras en las pestañas, conjuntivas inyectadas, y una córnea clara. No hay una captación de tinción con fluoresceína. El ojo derecho es normal. Examen de pupila, movimientos extraoculares, y las pruebas de campo visual de confrontación son normales en ambos ojos. Oftalmoscopio directo muestra un disco óptico y la mácula apariencia normal en ambos ojos. En este momento la declaración más correcta sobre su estado es: A. Culturas bacterianas de la conjuntiva son apropiadas en este momento B. Sería raro que este proceso implica el ojo derecho C. Oftalmología referencia se justifica D. Esta condición no es contagiosa a su familia y otros contactos cercanos E.Un organismo viral es la causa más probable de su queja ojo actual Explicación: La respuesta correcta es E. enrojecimiento agudo, dolor sordo, sensación de cuerpo extraño y costras todo en asociación con una infección respiratoria superior hacen de esta una presentación clásica de la conjuntivitis viral . Un nodo positivo linfático preauricular es una prueba más de una etiología viral. Es raro que la conjuntivitis bacteriana causará linfadenopatía preauricular. Una etiología bacteriana es posible en este caso, pero no es tan probable como una causa viral. cultivos conjuntivales (opción A) están indicados para los casos de conjuntivitis crónica, la sospecha de microorganismos virulentos tales como N. gonorrhoeae, o un huésped

inmunocomprometido. Por lo general, se realizan en el entorno de una oficina de la oftalmología. afectación bilateral (opción B) con la conjuntivitis viral es común. Alrededor del 50% de los pacientes con conjuntivitis viral unilateral tendrá la participación del otro ojo. Oftalmología referencia (opción C) no es necesario que este cuadro clínico. Si el paciente desarrolla la agudeza visual empeora, dolor ocular severo o una conjuntivitis crónica, a continuación, la oftalmología de referencia sería apropiado.conjuntivitis viral es muy contagiosa (opción D). Ojo frecuente roce de la formación de costras, sensación de cuerpo extraño asociada y picazón que hace contacto con la mano-a-mano de un modo común de transmisión. Sin embargo, el virus puede sobrevivir en las manijas de puertas, teléfonos y otros objetos para el período de tiempo suficiente para transmitir a los demás. Por lo tanto, es importante fomentar el lavado de manos frecuente y lavarse las manos después de un examen de este tipo de pacientes! Una mujer de 27 años de edad acude al servicio de urgencias por dolor abdominal intenso y diarrea. Ella no se ha sentido "grande" por alrededor de un mes y en los últimos días el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho. Ella es en general muy saludable, hace ejercicio regularmente, no beber, ni fumar, y come una dieta "bastante" bajo en grasa. Su temperatura es de 37,2 C (99,0 F), la presión arterial es de 120/80 mm Hg, y el pulso es de 65/min.El examen físico muestra sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, pero no guarda o dolor de rebote. Usted tiene la extraña sensación de que este no es el "Run of the mill apendicitis", y usted decide pedir una serie del intestino delgado, que muestra un aspecto en empedrado de la mucosa del intestino delgado. La colonoscopia se realiza y múltiples biopsias se toman todo el colon. Todas las biopsias muestran inflamación transmural, granulomas y fibrosis. Ella es admitido en el hospital y se trató con mesalamina, metronidazol, y corticosteroides. Al alta, se le pide que sea "brutalmente honesto" sobre los efectos a largo plazo de su condición. La respuesta más adecuada es: A. "Es probable que va a tener un curso crónico, intermitente que requiere cirugía, y puede tener recaídas y recurrencias, incluso después de la cirugía." B. "Desafortunadamente, una colectomía es el único tratamiento definitivo para la enfermedad" C. "Desafortunadamente, usted tendrá que tener colonoscopias de vigilancia de cada año a partir de 6 meses para detectar cambios displásicos" D. "Es muy probable que se recuperan por completo y no requiere tratamiento adicional" E. "Va a recuperarse de este episodio, pero probablemente necesitará una colectomía en el futuro" Explicación: La respuesta correcta es A. Este paciente tiene la enfermedad de Crohn (CD), que a menudo es una enfermedad crónica e intermitente. Aproximadamente 2/3 de los pacientes con EC requieren cirugía en algún momento de su enfermedad, y por desgracia, las recaídas y recurrencias ocurren incluso después de la cirugía. La presentación clásica de la EC es menor sensibilidad en el cuadrante derecho y diarrea. Puede afectar a todas las partes del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano. No es apropiado para decirle que "Desafortunadamente, una colectomía es el único tratamiento definitivo para la enfermedad" (opción B), ya que esto es cierto para la colitis ulcerosa (CU ), no la enfermedad de Crohn, que puede afectar a todo el tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano. UC generalmente se presenta con diarrea sanguinolenta y tenesmo y urgencia. "Desafortunadamente, usted tendrá que tener colonoscopias de vigilancia de cada año a partir de 6 meses para detectar cambios displásicos" (opción C), es incorrecta. El riesgo de cáncer de colon se incrementa en CD, pero no tanto como lo es en la CU. El riesgo parece aumentar a 10 años la duración de la enfermedad en aproximadamente un 1-2% al año para los pacientes con CU. Colonoscopias de vigilancia se recomiendan generalmente

cada 6 meses durante 2 años a partir después de 8 a 10 años la duración de la colitis ulcerosa. Dado que no se sabe exactamente lo que el riesgo de cáncer es en pacientes con EC, no hay ninguna recomendación estándar. Sin embargo, no es correcto para llevar a cabo tantas colonoscopias a estas horas de la enfermedad para la detección de la displasia y carcinoma en este paciente con EC. "Es muy probable que se recuperan por completo y no requiere tratamiento adicional" (opción D) es incorrecta porque la mayoría de los pacientes con CD tiene un curso crónico e intermitente, con aproximadamente 2/3 de los pacientes con EC que requieren cirugía en algún momento de su enfermedad. "Usted se recuperará de este episodio, pero probablemente necesitará una colectomía en el futuro" (opción E) es incorrecta porque a pesar de que aproximadamente 2/3 de todos los pacientes con EC requieren cirugía en algún momento de su enfermedad, no es necesariamente una colectomía que necesitan. Recuerde que el CD puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, y por lo tanto, la cirugía no se limita al colon. La cirugía puede ser necesaria para estrechamientos u obstrucciones, fístulas persistentes o abscesos, perforaciones o megacolon tóxico. Una mujer de 40 años de edad, es admitido en el hospital a causa de la fiebre, ictericia y dolor abdominal. Los estudios de laboratorio al ingreso mostraron sólo un recuento leucocitario elevado y una ecografía del abdomen mostró dilatación de los conductos biliares. Un cholangiopancreatogram retrógrada endoscópica (CPRE) se realizó y se extrajo una piedra. Hoy en día, ella tenía 3 episodios de vómitos y se queja de "profundo" dolor epigástrico que se irradia a la espalda, se ve agravada por acostarse sobre la espalda, y un tanto aliviado al inclinarse hacia adelante. Su piel es fría y húmeda, y su abdomen está distendido y sensible. Los estudios de laboratorio muestran un recuento de leucocitos de 21,000 / mm3, un nivel de amilasa de 450 U / L, y un nivel de lipasa de 400 U / L. Se sometió a una apendicectomía laparoscópica 3 años antes. La explicación más probable para el empeoramiento de sus síntomas esA. la erosión de la arteria gastroduodenal B. inflamación del páncreas causada por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica C. obstrucción intestinal causada por una cirugía previa D. paso de un cálculo biliar en el duodeno (íleo biliar) E. alcohol subrepticia consumoExplicación: La respuesta correcta es B. Este paciente ha desarrollado pancreatitis aguda después de la CPRE. Esta es una complicación conocida de este procedimiento, que se utiliza para evaluar la causa, la localización y la extensión de la obstrucción biliar y de quitar la piedra. Se cree que es causada por una lesión en la ampolla de Vater y / o la inyección retrógrada de material de contraste. Otras complicaciones de este procedimiento incluyen la colangitis infectada pseudoquiste pancreático y perforación. Erosión de la arteria gastroduodenal (opción A) es una causa poco probable de que el empeoramiento de los síntomas de este paciente porque se asocia típicamente con una úlcera duodenal. El paciente suele presentar con síntomas de una úlcera duodenal (roer dolor epigástrico que se alivia con los alimentos) y el empeoramiento repentino de los síntomas y sangrado gastrointestinal. Una úlcera duodenal en la pared posterior también puede penetrar a través del páncreas, del hígado o del árbol biliar y puede conducir a un aumento del dolor y de los niveles de amilasa elevadas. Sin embargo, el paciente en este caso tenía un cálculo biliar en un conducto biliar, no una úlcera duodenal. obstrucción intestinal, causada por cirugía previa (opción C) es una causa poco probable para el empeoramiento de sus síntomas. A pesar de que una obstrucción intestinal puede estar asociada con niveles elevados de amilasa, es menos probable para ser la causa de estos síntomas de la reciente CPRE apendicectomía antes de este paciente. La obstrucción intestinal se

caracteriza por dolor abdominal tipo cólico, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. Además, la descripción del dolor que empeora al acostarse y algo aliviado al inclinarse hacia adelante es más consistente con pancreatitis de obstrucción. El paso de un cálculo biliar en el duodeno (opción D) está asociado con un íleo biliar y por lo general se presenta con síntomas de obstrucción intestinal (dolor abdominal tipo cólico, vómitos, estreñimiento y distensión). Por lo general se asocia con colecistitis y la formación de fístulas. La presentación de este paciente es más consistente con la pancreatitis de íleo biliar. Mientras que el consumo de alcohol (opción E) es una de las causas más comunes de la pancreatitis, es muy poco probable que este paciente ha sido subrepticiamente el consumo de alcohol y no hay evidencia presentada en el caso que podría sugerir el consumo de alcohol. Por lo tanto, es más probable que la pancreatitis es debida a la CPRE que al alcohol. Un hombre de 72 años de edad, llega a la oficina a causa de "dolor en el recto y el sangrado" de las últimas semanas. El dolor es relativamente constante y no está asociado con la defecación. El sangrado es intermitente y él piensa que está presente la mayor parte del tiempo, ya que encuentra sangre roja brillante en su ropa interior.También se ha sentido un "poco débil" últimamente y ha perdido 10 libras, pero lo atribuye a "envejecer". Él niega cualquier cambio en los hábitos intestinales. Recientemente se mudó a la ciudad para vivir con su hija y él le dice que tiene un historial de las hemorroides y que ha estado comiendo una dieta alta en fibra y tomar ablandadores de heces, como el médico le indicó al anterior. El examen físico muestra un 1,3 cm de color negro azulado parcialmente levantadas, lesión ulcerada, justo por encima del borde anal. El tacto rectal revela heces guayaco negativa dura, de color marrón. Anoscopía es nada especial. El siguiente paso más adecuado es A. admitirlo en el hospital para la evaluación de carcinoma rectal B. aconsejarlo para tomar baños de asiento, aplicar una crema con esteroides tópicos, y aumentar su ingesta de fibra C. incisión de la lesión, evacuar el trombo, y aplicar la compresión a la zona incisa D. realizar una ligadura con banda elástica inmediata y decirle que va a sufrir degeneración E. realizar una biopsia por escisión de la lesión F. prescribir una preparación intestinal y programar una colonoscopia para la jornada siguiente explicación: La respuesta correcta es la E. Este paciente probablemente tiene melanoma maligno. Las características que hacen de esta lesión sospechosa son su color azul-negro, parcialmente levantada, patrón asimétrico, y el tamaño (> 6 mm). La primera parte del diagnóstico de cualquier melanoma es por inspección visual. Cualquier lesión sospechosa de melanoma debe realizarse una biopsia. El método preferido es mediante una biopsia por escisión, que es de espesor total. La evitación de biopsia por raspado, curetaje o biopsia por incisión se recomienda para cualquier lesión piensa que es el melanoma, ya que se altera el final de la evaluación histológica del tumor. Mientras que el ano no es uno de los sitios más comunes de melanoma, que puede ocurrir en cualquier lugar y siempre debe ser parte de su diagnóstico diferencial de una lesión sospechosa.Parece que este paciente puede tener melanoma maligno que debe ser evaluado mediante una biopsia y por lo tanto, es necesario admitirlo en el hospital para la evaluación de un carcinoma rectal (opción A) en este momento. Él se queja de sangrado rectal, sin embargo él no ha tenido un cambio en los hábitos de evacuación intestinal y el examen rectal y anoscopia eran nada especial.En este momento, la biopsia es el mejor paso a seguir. Los baños de asiento, la aplicación de una crema con esteroides tópicos, y el aumento de su consumo de fibra (opción B) son el tratamiento habitual para las hemorroides externas sintomáticos, que a menudo se presentan con dolor rectal y hemorragia. El examen físico y la

anoscopia a menudo muestran las hemorroides. El aumento de la ingesta de fibra y posiblemente laxantes son parte de la gestión a largo plazo de las hemorroides. El paciente puede presentar un melanoma maligno y por lo tanto requiere la evaluación con una biopsia. Incisión en la lesión, evacuar el trombo, y aplicar la compresión a la zona incisa (opción C) es el tratamiento de las hemorroides externas trombosadas. La presión de compresión es por lo general todo lo que se necesita para controlar el sangrado. La presentación típica de una hemorroide externa trombosada es un inicio agudo de dolor perianal muy grave, sobre todo al caminar y sentarse. Una hemorroide externa surge por debajo de la línea dentada y aparece como un azul tierno hinchazón en el borde anal. ligadura con banda de goma (opción D) es el tratamiento para las hemorroides internas refractarios, sintomáticos. Recibe anestesia local, se inserta un anoscopio, y una banda de goma se coloca alrededor de la hemorroide. Las hemorroides eventualmente tornarse necrótico y se desprenden con el tiempo. Las hemorroides internas se presentan por encima de la línea dentada. Este paciente tiene una lesión sospechosa cerca del margen anal que requiere evaluación biopsia. Preparación intestinal y la colonoscopia (opción F) no son el siguiente paso en el manejo de una lesión que es sospechosa de un melanoma maligno.Una biopsia se debe realizar para establecer un diagnóstico. A 1 día de edad recién nacido varón, nacido por cesárea, a las 35 semanas de gestación, se encuentra en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Él tiene una temperatura de 38.8 C (101.8 F) en el momento del nacimiento. El examen físico revela un pequeño pero alerta chico. Los pulmones son claros a la auscultación. El abdomen es normal sin distensión. Un análisis de orina revela: SQ792 Un ultrasonido renal se realiza debido a la preocupación por la obstrucción urinaria. El ultrasonido revela los riñones normales, pero hay masas suprarrenales bilaterales consistentes con hemorragia. La gestión de este paciente debe consistir en A. ampicilina más gentamicina B. ampicilina más gentamicina y percutánea nefrostomías C. ampicilina más gentamicina y repetir la ecografía en 1 semana D. gentamicina y percutánea nefrostomías E. una cistouretrografía miccional inmediatamente Explicación: La respuesta correcta es C. Este neonato tiene tanto una infección de las vías urinarias y hemorragias suprarrenales. Una infección del tracto urinario en el recién nacido es tratado con ampicilina y gentamicina intravenosa. La ecografía se realiza para descartar anomalías graves o la obstrucción.En este caso, una nota incidental está hecho de hemorragia suprarrenal que se observa casi exclusivamente en los recién nacidos y es un indicador de trauma del nacimiento, el estrés, la anoxia, o deshidratación. Para asegurarse de que estas masas suprarrenales son realmente hematomas, una ecografía de seguimiento debe realizarse en 1-2 semanas. Una cistouretrografía miccional (CUMS) será necesario más tarde para evaluar este muchacho para el reflujo. ampicilina más gentamicina (opción A) es el régimen antibiótico de elección para el tratamiento de una infección de las vías urinarias en el neonato. Sin embargo, la hemorragia suprarrenal también debe ser objeto de seguimiento para excluir la hipertrofia adrenal u otras masas suprarrenales.ampicilina más gentamicina es el régimen antibiótico de elección para el tratamiento de una infección de las vías urinarias en el neonato. La hemorragia suprarrenal también debe ser objeto de seguimiento para excluir la hipertrofia adrenal u otras masas suprarrenales. Nefrostomías percutáneas (opción B) no están indicados, ya que no hay obstrucción anatómica. Gentamicina (opción D) por sí sola es insuficiente cobertura antibiótica para una infección de las vías urinarias en el neonato. Por otra parte, no se indican nefrostomías percutáneas, ya que no hay obstrucción anatómica. Una cistouretrografía miccional (opción E) no es

apropiado en este momento. El tratamiento inmediato con antibióticos es necesario. En segundo lugar, los supuestos hemorragias suprarrenales también deben ser reevaluados con una ecografía de seguimiento. A 24 años de edad, mujer afroamericana viene a la clínica con un cuadro de 2 semanas de dolor "grumos" rojas en las espinillas. Ella niega fiebre, sudores nocturnos, tos o producción de esputo. Su única historia pasada fue una fractura en el brazo cuando tenía 10 años, y ella no toma ningún medicamento. Su temperatura es de 37 C (98,6 F), la presión arterial es de 120/72 mm Hg, pulso 68/min, y las respiraciones son 16/min. Sus pulmones son claras y examen cardíaco es normal. Tiene múltiples lesiones bilaterales, grandes, rojas, nodulares en sus regiones tibiales anteriores, que son dolorosas a la palpación. No existe una secreción purulenta. Los estudios de laboratorio muestran: recuento de leucocitos 8.200 / mm3, plaquetas 300.000 / mm3, hematocrito 42%, urea 16 mEq / L y creatinina 0,9 mEq / L. Una radiografía de tórax muestra adenopatía hiliar bilateral. El tratamiento adecuado para este paciente debe incluir A. La terapia antifúngica B. tratamiento antituberculosoC. corticosteroides D. quimioterapia sistémica E. sistémica intravenosa de antibióticos Explicación:La respuesta correcta es C. Este paciente presenta eritema nudoso en el marco de la adenopatía hiliar bilateral. Teniendo en cuenta el hecho de que ella no tiene otros síntomas subyacentes de la infección, y es un joven afroamericano, es más probable que el eritema nodoso en el entorno de la sarcoidosis. El tratamiento en este caso a menudo implica el uso de corticosteroides. Eritema nodoso también puede estar asociado con varios otros procesos de enfermedad tales como las infecciones estreptocócicas, infecciones de las vías respiratorias superiores, y enfermedades inflamatorias del intestino. Las asociaciones menos frecuentes son la tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y medicamentos como los anticonceptivos orales y sulfonamidas. Ella está en ninguno de estos medicamentos y no tiene síntomas de tuberculosis (opción B), una infección fúngica sistémica o regional (opción A) o infección bacteriana sistémica (opción E). adenopatía hiliar es siempre una preocupación para un tumor maligno (opción D ). Sin embargo, este escenario clínico es mucho más clásico para la sarcoidosis. Sin embargo, se debe obtener una prueba de biopsia. Por lo tanto, la quimioterapia no está indicada en este momento. Un hombre de 65 años de edad, su esposa y su hijo de 38 años de edad, han sido sus pacientes de la clínica durante los últimos 15 años. En la evaluación de algunos hemoptisis leve de los 65 años de edad, hombre, una radiografía de tórax muestra una masa de 4 cm derecho unilateral de pulmón, hilar y adenopatía mediastinal, y varias lesiones líticas en las costillas y húmero. Ninguno de estos resultados estuvieron presentes en una placa de rayos x realizado 4 años antes. Él tiene un paquete de 50 años de historia de fumar. Cuando regresa a su oficina, que les indicará que es probable que tenga cáncer de pulmón en estadio IV y que le gustaría que le consulte a un oncólogo para una evaluación adicional. Afirma que quiere ningún tratamiento en absoluto, y que quiere mantener esto en secreto de su familia. La respuesta más adecuada sería la de A. llamar a su hijo tan pronto como sale de la oficina B. informarle de que el tratamiento es probable que sea curativo y que realmente debería reconsiderar su decisión de C. investigar qué es lo que le hace sentirse incómodo en decirle a su familia y proporcionar asesoramiento D. darse cuenta de que es probable que "entrar en razón" y le dará una referencia para el oncólogo todos modos E. decirle que es probable que sólo en la negación y tratar de persuadirlo para decirle a su esposa cuando llegue a casa Explicación: La respuesta correcta es C. La confidencialidad del paciente es una de las cuestiones éticas médicas más importantes que enfrentan los médicos, y que sin duda puede plantear dilemas

a veces. Este paciente acaba de recibir noticias horribles y es probable que sólo reaccionar sin pensar en las consecuencias de su decisión. Sin embargo, puede haber razones personales, sociales o culturales muy importantes para su decisión. Es importante que usted, como médico, para explorar estas con él. Llamar a su hijo (a elegir una) es inadecuada porque rompe la confidencialidad. Aunque es probable que tratar de conseguir que el paciente que reconsidere su decisión (opción B) le dijo que terapia probablemente será curativa para el cáncer de pulmón en estadio IV no es verdad. Hay muy poca oportunidad de una cura y la terapia paliativa es una expectativa mucho más razonable.Dándole una referencia para el oncólogo, porque es la voluntad de "entrar en razón" (opción D) es inapropiado. Obviamente necesita asesoramiento, y los sentimientos de por qué no quiere el tratamiento y por qué no quiere que su familia sepa, debe ser explorado. Aunque el paciente puede estar en negación (opción E), la confidencialidad del paciente le impide decidir unilateralmente para decirle a su esposa. Es conveniente tratar de entender las razones por las que no quiere decirle a su familia, en lugar de tratar de persuadirlo para decirle a su esposa cuando llegue a casa. hombre de 39 años de edad, llega a la oficina a causa de "roer" el dolor abdominal y la diarrea en los últimos 2 meses. Afirma que el dolor es peor cerca de 3 horas después de una comida y que a menudo lo despierta por la noche. Él dice, "es sorprendente que el dolor se alivia con los alimentos." Toma un medicamento antiinflamatorio no esteroideo cada dos semanas por un dolor de cabeza o dolor de espalda, no fumar cigarrillos, y tiene un par de copas de vino de los fines de semana. Vagamente recuerda que su padre y su hermano han tenido síntomas similares en el pasado. El examen físico revela sensibilidad epigástrica, a medio camino entre el apéndice xifoides y el ombligo. No hay ningún signo de Blumberg. Le prescribe amoxicilina, bismuto y metronidazol, y le dices que volver en 2 meses. Él vuelve a su cita de seguimiento y dice que su diarrea persiste y que el dolor abdominal no ha disminuido en intensidad o calidad. El examen físico es sin cambios. Estudios de laboratorio muestran: SQ640 En este momento el tratamiento más apropiado es A. medir los niveles de gastrina sérica B. medir los niveles de suero de secretina C. ordenar una tomografía computarizada del abdomen D. ordenar una resonancia magnética del abdomen E. ordenar un ultrasonido del abdomen Explicación: La respuesta correcta es A. Este paciente probablemente tiene síndrome de Zollinger-Ellison (ZES), que por lo general se caracteriza por úlceras pépticas, el aumento de la secreción de gastrina, y un tumor en el páncreas (gastrinoma). Muchos pacientes con ZES tienen neoplasia endocrina múltiple I (NEM I), que es un trastorno dominante autosómico que consiste en tumores en la glándula paratiroides, páncreas y glándula pituitaria. Los individuos con ZES recurrente a menudo tienen múltiples úlceras pépticas o resistentes al tratamiento, la hipercalcemia, la diarrea, y un historial familiar de páncreas, paratiroides, o tumores de la hipófisis. El primer estudio se utiliza para evaluar a una persona por ZES son los niveles de gastrina sérica. Las personas con ZES típicamente tienen niveles marcadamente elevados de gastrina sérica.El primer estudio se utiliza para ZES diagnóstico es medir los niveles de gastrina sérica, no de los niveles séricos de secretina (opción B). Una tomografía computarizada del abdomen (opción C) o un ultrasonido (opción E ) puede ser útil para localizar el gastrinoma, después de establecer el diagnóstico con niveles elevados de gastrina sérica. Una resonancia magnética (opción D) es útil en la identificación de las metástasis hepáticas de gastrinomas. Sin embargo, no es el primer paso más adecuado para establecer el diagnóstico de un gastrinoma. Una mujer de 57 años de edad con diabetes y nefrolitiasis es admitido en los servicios médicos para la evaluación de su dolor en el pecho

que se inició cuando juega con su nieto. Tuvo un infarto de miocardio previo y es el estado-post de un bypass de tres vasos dos años antes. Sus medicamentos incluyen atenolol, lisinopril, allopurinol, y atorvastatina al día. Estáis llamados a la habitación del paciente, porque el paciente está quejando de dolor de pecho. Ella informa que mientras se habla por teléfono, ella se enojó mucho con su hija y el dolor de pecho desarrollado. A su llegada le está mintiendo en la cama y parece incómodo. Ella es diaforético y apropiadamente ansioso. Su presión arterial es de 190/110 mm Hg y el pulso es 110/min. Ella tiene un galope S4 y escasa estertores bi-basilar. El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal con eje izquierdo. Criterios de tensión se reunieron por HVI y hay depresiones del segmento ST de 2,5 mm en las derivaciones V1-V5. El siguiente paso más adecuado en la gestión es A. administrar verapamilo, por vía intravenosa B. dar furosemida por vía intravenosa C. dar morfina por vía intravenosa D. dar nitroglicerina por vía intravenosa E. obtener una radiografía de tórax Explicación: La respuesta correcta es la D. Este paciente tiene isquemia cardíaca en el contexto del aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.Ella ha conocido la enfermedad coronaria y sus signos vitales en el momento de su angina de pecho episodio espectáculo hipertensión y taquicardia. El paciente debe tener su presión arterial bajó agudamente con el objetivo de poner fin a la angina con nitroglicerina. verapamilo (opción A) es un bloqueador de los canales de calcio que se utiliza con mayor frecuencia para disminuir la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación auricular. Estos medicamentos están generalmente contraindicados en una isquemia aguda de miocardio ya que tienden a ser asociada con un peor resultado. Furosemida (Opción B) puede funcionar para aliviar algunos congestión pulmonar que este paciente tiene como resultado de la isquemia y el aumento de las presiones de llenado del lado izquierdo. No obstante, no aborda el problema principal de su creciente demanda.Morphine (opción C) por lo general se administra para aliviar el dolor, pero la nitroglicerina es más importante en este momento, ya que puede aliviar el dolor y reducir la isquemia subyacente. Una radiografía de tórax (elección E) no sería sin el beneficio en esta situación emergente, no tiene ningún papel en la alteración de cualquier toma de decisiones o la intervención terapéutica. El paciente debe tener su presión arterial y la frecuencia cardíaca baja.

Hombre de 66 años de edad con diabetes mellitus viene a la sala de emergencia debido a una historia de 4 días de tos con expectoración de color oxidado. Su esposa murió de cáncer de mama hace 2 meses y su hija, que vive a 45 minutos, llega a verlo un par de veces a la semana. Dice que normalmente pasa sus días viendo programas de entrevistas en la televisión, pero últimamente se ha sentido tan "terrible" que ha quedado en la cama. Su temperatura es de 38.7 C (101.6 F), la presión arterial es 110/70 mm Hg, pulso 100/min, y las respiraciones son 31/min. Su PO2 arterial en el aire de la

habitación es de 59%. El examen físico muestra sonidos bronquiales aliento, egofonía, y la opacidad a la percusión en el lóbulo superior derecho y lóbulo inferior izquierdo. Una radiografía de tórax muestra la consolidación del lóbulo superior derecho y lóbulo inferior izquierdo. Tinción de Gram de la muestra de esputo muestra neutrófilos y en forma de lanceta diplococos Gram-positivas. Las sensibilidades aún están pendientes. Otros pacientes que se han visto últimamente han tenido cepas resistentes a la penicilina de esta enfermedad. El siguiente paso debe ser A. admitirlo en el hospital durante la terapia intravenosa vancomicina B. pídale que llame a su hija para venir a recogerlo y lo cuide C. ordenar una broncoscopia con toma de muestras de secreciones respiratorias D. enviarlo a casa con la terapia de eritromicina E. enviarlo a casa con la terapia de cefuroxima Explicación: La respuesta correcta es A. Este paciente probablemente tiene neumonía extrahospitalaria (Streptococcus pneumoniae), es una enfermedad aguda, y requiere hospitalización. Criterios de hospitalización son las edades> 65, comorbilidades significativas, leucopenia, neumonía causada por Staphylococcus, anaerobios o bacilos Gram-negativos, las complicaciones supurativas, fracaso de tratamiento ambulatorio, la incapacidad de tomar medicación por vía oral, una frecuencia respiratoria> 30/min, corazón rate> 140/min, hipotensión, a <60 mm Hg PO2, un cambio en el estado mental, y un sistema deficiente de apoyo social. Debe ser evaluado en forma individual, sin embargo, este paciente tiene múltiples factores de riesgo, y por lo tanto debe ser hospitalizado cada caso. La vancomicina se da empíricamente en este caso ante las sensibilidades regresan porque está gravemente enfermo, tiene diabetes, y ha habido casos de cepas resistentes a la penicilina. La terapia se puede cambiar cuando el retorno resultados. Es incorrecto que lo llamara a su hija a venir a recoger y cuidar de él (opción B), porque está muy enfermo y debe ser hospitalizado. Una broncoscopia con toma de muestras de secreciones respiratorias (opción C) es necesario si fracasa la terapia inicial o si tiene un curso cuesta abajo rápidamente progresiva. No está indicado en este momento. Es inapropiado para enviarlo a casa con terapia eritromicina (opción D) o la terapia de cefuroxima (opción E) porque no debe ser tratado como paciente ambulatorio. Este paciente requiere hospitalización en base a sus hallazgos físicos, comorbilidad, y la falta de apoyo social (visitas 2 veces a la semana por su hija no es suficiente). Un estudio publicado recientemente examinó la eficacia de un nuevo fármaco, Nomomigrane, para el tratamiento de dolores de cabeza por migraña. Para este estudio aleatorizado, doble ciego, 200 pacientes con migraña eran dar Nomomigrane durante 6 meses, mientras que otros 200 pacientes con migraña se les dio un placebo. Al final de los 6 meses, todos los sujetos informaron si habían sido migraña libre para los últimos 3 meses. Una tabla de claves de este estudio se presenta a continuación. SQ543 El informe incluía la afirmación de que Nomomigrane funcionó mejor que el placebo y se le asigna un nivel de significación de p <0,001.En base a este y otros estudios, Nomomigrane fue aprobado recientemente por la FDA para el tratamiento de migrañas resistentes. Usted está considerando la prescripción Nomomigrane para un paciente que sufre de migrañas severas. Como se presenta la opción de tratamiento que el paciente le pregunta: "Sé que trabajó en la investigación, pero ¿cuál es la probabilidad de que el medicamento realmente funcione para mí?" En base a la investigación presentada la respuesta más adecuada es: A. "Estoy muy entusiasmado con el potencial de este nuevo fármaco, y creo que será muy satisfechos con los resultados." B. "Uno nunca puede decir acerca de estas

cosas antes de la mano. Tendremos que probar y ver." C. "El fármaco se informó eficaz en 6 de los 10 pacientes." D."Los resultados son sólidos y convincentes. Usted puede tener plena confianza en que este medicamento funcione para usted." E. "La significación estadística fue alta en el estudio. La posibilidad de que el medicamento no funciona para usted es menos de 1 en 1000." F. "Este tratamiento reducirá la cantidad de migrañas que han estado experimentando en el medio." G. "¿Por qué lo preguntas ¿Tiene preocupaciones sobre mi recomendación de tratamiento?" Explicación: La respuesta correcta es C. Esta pregunta sobre la eficacia clínica. En el estudio presentado, 120 de los 200 pacientes que recibieron el fármaco no reportaron migrañas en el período de medición (120/200 = 60%). Expresar entusiasmo (opción A y D) sobre el tratamiento prescrito no ayuda a generar confianza en el tratamiento por parte de la paciente. Sin embargo, esta respuesta no responde a la pregunta del paciente. Por supuesto, algunos pacientes pueden ser la excepción a la regla (opción B), pero esta investigación nos dice que la droga es probable que sea eficaz. La probabilidad es que el medicamento funcione para este paciente. significancia estadística es alta, menos del uno por 1.000 probabilidad de error de tipo I. Sin embargo, la significación estadística nos dice poco acerca de la significación clínica. Conocer el "valor p" no nos dice nada acerca del número de pacientes que consiguen mejor o la probabilidad de que un paciente real va a mejorar (opción E). El grupo de tratamiento se reportó la mitad de las migrañas en comparación con el grupo placebo, pero esto es un mal uso de este ratio. El estudio no midió la reducción de las migrañas dentro de cada persona. Más bien, se examinó la presencia / ausencia de migrañas entre los grupos de tratamiento y control. En resumen, este estudio no nos dice qué tipo de reducción de las migrañas un paciente individual puede esperar, por lo tanto, (opción F) es incorrecta. preguntar por las preocupaciones del paciente sobre el tratamiento (opción G) es una táctica razonable, pero no responde a la pregunta planteada por el paciente. Si el paciente hace una pregunta, usted debe tratar de responder a ella. Una niña de 9 años de edad, es llevado a la sala de urgencias por sus padres después de que ella se cayó de su bicicleta mientras se conduce en la calle. Ella está llorando y tiene una deformidad evidente de la muñeca izquierda. En el examen físico, también tiene el cuero cabelludo inflamación en el cráneo frontal izquierdo y una laceración 3 cm en el lado izquierdo de la frente. Las radiografías de la muñeca izquierda muestran una fractura no desplazada del radio distal. Una tomografía computarizada de la cabeza revela inflamación del tejido blando en el cráneo frontal izquierdo y una fractura no deprimidos de la bóveda craneal subyacente. El más importante siguiente paso es A. contacto con los servicios de protección al menor potencial de abuso infantil con respecto a B. desalentar a andar en bicicleta y fomentar otros deportes C.fomentar el uso del casco de seguridad D. fomentar el uso del casco de seguridad y la seguridad de la bicicleta de entrenamiento E. recomienda que el niño viaje en su bicicleta sólo si van acompañados por un adulto Explicación: La respuesta correcta es D. lesiones relacionadas con bicicletas son una causa grande e importante de morbilidad y mortalidad en los niños de edad escolar. Es muy importante para recomendar el uso de cascos de seguridad al viajar en bicicleta.Trauma en la cabeza, como la fractura de cráneo en este caso, representa aproximadamente el 50-85% de las muertes de la bicicleta y las hospitalizaciones. Múltiples estudios de accidentes de bicicleta sugieren que los cascos de reducen las lesiones en la cabeza en un 60-80%. Entrenamiento de seguridad para bicicletas es otra intervención útil para promover la seguridad de la bicicleta y es sugerido por estudios que demuestran que muchos accidentes de bicicleta en los niños se deben a errores

ciclista. Un ensayo pequeño controlado en niños de 8 a 9 años informó un efecto positivo a corto plazo de formación de seguridad en el comportamiento en bicicleta. Ponerse en contacto con servicios de protección infantil sobre el abuso infantil potencial (opción A) no es apropiado en este momento. No hay indicación clínica de que el niño ha sido abusado. Muchos niños en edad escolar sufren lesiones relacionadas con el ciclismo, sobre todo si se olvidan de usar un casco de seguridad.Es muy importante recomendar un casco de seguridad, así como para fomentar la formación en seguridad de la bicicleta. El maltrato infantil se debe sospechar si un niño sufre de lesiones múltiples de diferentes edades o si hay numerosas visitas a la sala de urgencias con lesiones inusuales. montar bicicleta Discouraging (opción B) es innecesario. Aunque las lesiones relacionadas con el ciclismo son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los niños, el riesgo de lesiones se puede reducir en gran medida con equipo de seguridad adecuado y la capacitación. Fomentar el uso del casco de seguridad (opción C) es una parte importante de la seguridad de la bicicleta de los niños en edad escolar. También es importante recomendar el entrenamiento de seguridad de la bicicleta, además de cascos de seguridad. Recomendar que el niño viaje en su bicicleta cuando vaya acompañado por un adulto (opción E) es innecesario e inapropiado. La recomendación más importante para hacer a la luz de una reciente lesión en bicicleta con traumatismo craneal asociada es el uso de cascos de seguridad. También es importante fomentar la capacitación en seguridad de la bicicleta, además de cascos de seguridad.

Permalink Responder por usmle99 en 23 de marzo 2009 a las 10:53 am

Un hombre de 51 años de edad, llega a la oficina quejándose de que en los últimos meses se ha vuelto cada vez más aletargado y cansado, y en los últimos días su esposa ha comentado que lo que es "un poco pálida". El reporta mayor dificultad para respirar con la actividad mínima.Niega dolor en el pecho, ortopnea o disnea paroxística. También toma nota de que ha tenido un deseo irresistible de comer la arcilla que utiliza en su maceta y le preocupa que pueda haber contraído alguna enfermedad infecciosa grave. Su historial médico es otra manera sin complicaciones. Él es un poco pálido, pero en ningún peligro. Su temperatura es de 37,0 C (98,6 F), la presión arterial es de 125/80 mm Hg, pulso 90/min, y las respiraciones son 14/min. Su examen físico es nada especial. Sus heces son hemo-positivo en el examen rectal digital. El siguiente paso más adecuado es A. determinar niveles de hematocrito y hemoglobina B. ordenar un recuento de reticulocitos C. programar una colonoscopia emergente D. programar una emergente sigmoidoscopia E. hacer una endoscopia superior Explicación: La respuesta correcta es A. Este paciente presenta un sangrado rectal como se evidencia por el examen rectal digital (DRE). También tiene signos y síntomas de la anemia. Se destaca que es probable que tenga una lesión anal, sigmoides, colon o que está sangrando. Sin embargo, aún no se ha diagnosticado con anemia y de hecho no puede tener anemia, pero el cáncer en lugar, por ejemplo. Él tiene todos los signos y síntomas de la anemia por deficiencia de hierro incluyen pica (comer arcilla) clásicas, pero que aún no ha sido diagnosticado con anemia. Por esta razón, se debe tener un hematocrito y de la hemoglobina enviado. Los resultados predichos son un nivel bajo de hemoglobina y hematocrito bajo. El recuento de reticulocitos es parte de la

siguiente paso en la evaluación de la anemia establecido, (Opción B). Un recuento bajo de reticulocitos sugiere insuficiencia de la médula, mientras que un alto número de reticulocitos sugiere una respuesta adecuada a la anemia. Una colonoscopia (opción C) o incluso una sigmoidoscopia (opción D) son las dos pruebas de diagnóstico apropiadas, pero no son emergentes. La fuente probable de su sangrado sería colon y ambos de estos (colonoscopia es superior) son métodos de detección de lesiones colónicas. Se puede hacer referencia a las tesis después del envío de los estudios de laboratorio. No hay razón para sospechar que este paciente tiene una hemorragia GI superior si se encuentra para ser anémica. La endoscopia superior (opción E) por lo tanto no es adecuado, a menos endoscopia baja eran para probar negativo. Un residente de cirugía de 27 años de edad acude al servicio de urgencias después de lacerar el dedo con un bisturí durante una colecistectomía de rutina.Dice que se sutura la incisión abdominal cuando la enfermera instrumentista le dijo que parecía como si hubiera un corte en su guante izquierdo. De inmediato corrió al fregadero, se quitó el guante, y cuando vio el corte apretó el dedo y lo sostuvo en lejía durante 3 minutos.Dado que sólo había cumplido con los pacientes 20 minutos antes de la cirugía, que no sabe de su historia clínica. Aparece la calma, diciendo que él recibió el "B serie completa Hep vacunas antes de entrar en la escuela de medicina y de todos modos, la mujer no parece ser un consumidor de drogas por vía intravenosa." Se administra una vacuna contra el tétanos y obtener estudios iniciales de laboratorio para el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C. Un especialista en enfermedades infecciosas pasa a estar en el servicio de urgencias, y le pido que hable con los residentes acerca de la posibilidad de la profilaxis post-exposición. El residente de cirugía es bastante seguro de que el paciente colecistectomía es "limpio" y así vuelve al suelo cirugía. Regresa a la sala de urgencias a las pocas horas y le dice que la "mujer colecistectomía", admitió a 20 experiencias sexuales no protegidas y algunos "experimentos" con hace años el uso de drogas intravenosas. De mala gana, accede a ser tratada con zidovudina, lamivudina, indinavir, y el interferón. Sus estudios de laboratorio, finalmente vuelven después de 1 semana y muestran: SQ469 Llega a su oficina para discutir los resultados.En este momento la declaración más precisa sobre su estado es: A. Él tiene hepatitis B crónica y puede infectar a sus parejas sexuales en este momento B. Él tiene hepatitis B crónica, pero no puede infectar a sus parejas sexuales en este momento C. Sus estudios de laboratorio son consistentes con la inmunidad de la vacunación contra la hepatitis B antes D. Sus estudios de laboratorio son consistentes con la inmunidad de la vacuna de la hepatitis B y la infección antes de la colecistectomía paciente E. Sus estudios de laboratorio son consistentes con la inmunidad de la vacuna de la hepatitis B antes de la infección y a distancia con la hepatitis BExplicación: La respuesta correcta es la E. estudios de laboratorio Esta cirugía de residentes son consistentes con la inmunidad de la vacuna de la hepatitis B antes de la infección y a distancia con la hepatitis B. Un individuo que recibe la serie completa de la vacuna contra la hepatitis B será anticuerpo de superficie Hepatitis B positiva, lo que indica que la inmunidad.Una persona con una infección a distancia Hepatitis B será Hepatitis B anticuerpo core positivo, en su mayoría de la clase IgG. Los marcadores de núcleo de hepatitis son indicativos de la infección ya sea con o inmunidad a la nucleocápside que contiene el ADN y el ARN viral.Esto sólo se puede obtener a partir de la exposición real al virus, no mediante la recepción de la vacuna. Los pacientes que reciben la vacuna contra la Hepatitis B desarrollar HBsAb sin desarrollar HBcAb. Este paciente no tiene hepatitis B crónica (opción A y la opción B) y por lo tanto no puede transmitir la enfermedad. Él tiene anticuerpos contra el

virus, tanto HBcAb y HBsAb, lo que indica una infección previa y la vacunación anterior. Tendría Hepatitis crónica B si estaba HBsAg y anti-HBc positivo, y tendría un alto riesgo de infectividad si se HBeAg riesgo de infectividad positivo, y baja si estaba HBeAb positivo. Es incorrecto decir que los estudios de laboratorio son consistentes con la inmunidad de la hepatitis B antes de la vacunación (opción C), ya que los pacientes que reciben la vacuna contra la hepatitis B desarrollan HBsAb sin desarrollar HBcAb. Sus estudios de laboratorio no son consistentes con la inmunidad de la vacunación antes de la hepatitis B y la infección del paciente colecistectomía (opción D) debido a dos razones : el virus de la hepatitis B tiene un período de incubación de uno a seis meses (esto sólo ha sido una semana desde que la exposición) y los pacientes que reciben la vacuna contra la hepatitis B desarrollan HBsAb sin desarrollar HBcAb. Por lo tanto, los estudios de laboratorio de este paciente son consistentes con la inmunidad de la vacuna de la hepatitis B antes de la infección y a distancia con la hepatitis B, no con la infección del paciente colecistectomía. Una infección aguda se caracteriza por la presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B y la hepatitis B Anticuerpo central de la clase IgM. Un hombre de 60 años de edad, previamente sano asintomático llega a la oficina, porque se encontró que tenía una masa hepática. Recientemente, tenía dolor en el hipocondrio derecho y epigastrio, que fue investigada por medio de ultrasonidos. La ecografía demostró una lesión en el lóbulo derecho del hígado, pero no hay evidencia de cálculos biliares o colecistitis. Otras investigaciones por medio de la endoscopia reveló gastritis por Helicobacter pylori, por lo que fue tratada. Él está preocupado por la masa hepática y, por tanto, llega a la oficina. La masa del hígado se describe como una lesión solitaria de 8 cm en el lóbulo derecho del hígado. No enterohepática dilatación ductal biliar se observó. Una tomografía computarizada de abdomen realizada con contraste demostró una progresiva periférica a la mejora destacada central y una región central hipodensa. Una resonancia magnética muestra una imagen potenciada en T2 denso. El siguiente paso más apropiado en la gestión de lesión hepática de este paciente es A. arteriografía celíaca B. observación C. aguja de la biopsia percutánea D. la terapia de radiación E. resección Explicación: La respuesta correcta es la B. La lesión característica descrita en este paciente encaja bien con el diagnóstico de un hemangioma cavernoso. Un hemangioma cavernoso es un vaso sanguíneo transformación hamartomatoso. Esto puede ser diagnosticada clásico con contraste CT o una imagen ponderada T2 en la RM. Una gammagrafía de glóbulos rojos radiomarcado puede diagnosticar un hemangioma, pero no suele ser necesario. La observación se indica normalmente, como la ruptura es rara. arteriografía celíaca (opción A) sería capaz de diagnosticar un hemangioma, pero no es necesario para la investigación de este paciente. Una biopsia por punción percutánea (opción C) está contraindicado debido al riesgo de sangrado.La terapia de radiación (opción D) no tiene un papel establecido en el tratamiento de un hemangioma. Resección (opción E) está indicado para un hemangioma en rápida expansión, para una lesión sintomática, o si el diagnóstico es incierto. La enucleación se realiza habitualmente en estos casos. Un niño de 11 años de edad, se precipitó en la sala de emergencias después de un accidente de vehículo de motor. El paciente era un moderado, pasajero del asiento delantero cuando un auto que viene golpeó el lado del pasajero del coche.El muchacho se niega pérdida de conciencia, pero en el hospital, se queja de dolor en el costado derecho. Su pulso es 139/min, la presión arterial es 118/59 mm Hg, y las respiraciones son 24/min. En la exploración física se ha reducido los ruidos respiratorios sobre la base derecha y hay equimosis en el flanco

derecho. Su abdomen es blando, con dolor en el cuadrante superior derecho. El manejo adecuado de la vía aérea con la estabilización del cuello se proporciona y es resucitado adecuadamente. Los estudios de imagen de su cuello son negativos y una radiografía de tórax no muestra un neumotórax o fractura de costilla. Varilla de orina espontánea anulado es positivo para sangre. Análisis de orina confirma la presencia de 50 hematíes / campo. En lo que respecta a la hematuria el próximo curso de acción más apropiado es A. iniciar antibióticos empíricos B. obtener la TC de abdomen y pelvis C. Para renal / vesical por ultrasonido D. realizar retrógrada uretrograma E. colocar catéter Foley F.repetir el análisis de orina G. programar ambulatorio pielografía intravenosa (IVP)Explicación: La respuesta correcta es la B. La gestión de hematuria asociada con trauma difiere en adultos y niños. En la población adulta, la imagen sólo se realiza en aquellos pacientes con hematuria macroscópica o microhematuria plus hipotensión. Esto difiere de la paciente pediátrico. En los niños, cualquier grado de hematuria (macro o microscópica) debe ser investigado con estudios de imagen. Una de las razones de esta discrepancia es que grandes cantidades de catecolaminas liberadas en los niños lesionados pueden mantener la presión arterial en la cara de la hipovolemia. La TC es la técnica de imagen más útil en este contexto.Una CT es invasivo, preciso y rápido, y puede ayudar a evaluar el tamaño y la extensión de los hematomas retroperitoneales y trauma del parénquima renal. No sólo el niño tiene hematuria microscópica (una indicación de por sí para llevar a cabo estudios de imagen), pero también tiene signos (equimosis en el flanco y la ternura) que elevan la sospecha de lesión renal. Alta sospecha de lesión renal (es decir, fractura de costilla, contusión flanco, lesión de deceleración) es otra indicación para llevar a cabo los estudios de imagen. No hay ninguna indicación en este momento que el paciente requiere antibióticos (opción A). No tiene fracturas abiertas, grandes abrasiones o quemaduras. Otros estudios de diagnóstico deben llevarse a cabo para determinar si el paciente requiere antibióticos por cualquier interrupción en el sistema urinario. Solicitud de un ultrasonido de vejiga / renal (opción C) reconoce el hecho de que el paciente no requiere de investigación de su sistema urinario. Sin embargo, la TC es más rápido y tendrá un rendimiento mucho más alto para las lesiones urinarias y abdominales asociados frente a la ecografía. A uretrografía retrógrada (opción D) permite la visualización de la uretra para investigar por extravasación. Se realiza cuando hay sangre en el meato bruto. No va a ayudar en este paciente cuyas lesiones son sospechosos de ser intraabdominal. hematuria no es una indicación para la colocación del catéter Foley (opción E). Mientras el paciente se encuentra despierto y sin alteración del sensorio se le debe dar la oportunidad de anular por su propia cuenta (que lo ha hecho). Cabe señalar que, en cualquier paciente que tiene la sangre bruto en el meato se debe obtener un uretrograma retrógrado antes de la colocación de un catéter de Foley. Repitiendo el análisis de orina (opción F) solamente retrasará de este paciente trabajo en marcha. Aunque la tira reactiva de orina puede ser un falso positivo para hemo, no hay ninguna razón para dudar de la validez de los análisis de orina. Además, el flanco equimosis y ternura formación de imágenes de este paciente orden independientemente de sus resultados de análisis de orina. pielografía intravenosa, o PIV (opción G), tiene un papel en la evaluación de las vías urinarias. Sin embargo, con el uso de tomografía computarizada, PIV tiene un papel muy limitado en la evaluación de traumatismo renal / ureteral. Retrasar la imagen hasta que este paciente es un paciente ambulatorio podría significar perder una lesión renal potencialmente mortal. Un joven de 18 años de edad con linfoma de Hodgkin es admitido en el hospital para su tercer ciclo de quimioterapia que incluye

prednisona. En su sexto día de hospital, usted es llamado por la enfermera para evaluar una nueva erupción que ha progresado lentamente hasta cubrir todo el tronco anterior y posterior, así como los brazos y parte de la cara. La enfermera está preocupado por una posible reacción alérgica, secundaria a los múltiples medicamentos de este paciente está tomando. En el examen, se nota numerosas, pequeñas pústulas y pápulas puntiformes inflamatorias de la misma fase dispersa sobre todo sobre su tronco y los brazos proximales. Hay algunas pústulas de la misma etapa sobre la frente también. El paciente niega cualquier historia significativa del acné antes de la iniciación de la quimioterapia. En este momento la declaración más correcta sobre su estado es: A. Este es el acné vulgar y debe ser tratado con minociclina oral y tópica de peróxido de benzoilo B. Esta es una erupción de drogas y debe detener todos los medicamentos y reiniciar una cada semana C. Se trata de un exantema secundario a la quimioterapia y corticosteroides tópicos aliviará el problema D.Este es secundaria a la miliaria el efecto de oclusión por su bata de hospital E. Este es el acné esteroide y crema tretinoína tópica puede ayudar Explicación: La respuesta correcta es E. erupciones acneiformes es correcta, ya que se caracteriza por pápulas y pústulas parecidas a las lesiones de acné, no necesariamente limitado a los sitios habituales de acné vulgar. Las erupciones se distinguen por su repentina aparición. Los medicamentos orales como yoduros, bromuros, testosterona, ciclosporina, fármacos antiepilépticos, litio y corticoides sistémicos son agentes comunes que pueden conducir a acneiformes erupción. Cuando se toman dosis medias o altas de corticosteroides durante un tiempo tan corto como 3-5 días, puede producirse una erupción característica, conocida como el acné esteroide. Se trata de una salida repentina de recorte de pápulas inflamadas, más numerosas en la parte superior del tronco y los brazos, sino que también se ve en la cara. Las lesiones normalmente presente en forma de pápulas en lugar de comedones. Crema de tretinoína aplicada una o dos veces al día puede aclarar las lesiones dentro de 1-3 meses, a pesar de la continuación de las altas dosis de corticosteroides. acné vulgar (opción A) es incorrecta debido a la distribución atípica (brazos proximales) y la aparición repentina de numerosas lesiones. Un exantema alérgico (opción B) es incorrecta porque las erupciones típicas de drogas no presentan pústulas. Su medicina no debe darse por concluido. erupciones típicas de drogas no presentan con pústulas y esteroides tópicos (opción C), especialmente de los tipos fluorados, o cuando se aplica bajo oclusión, también puede inducir una erupción acneiforme y empeorar la piel del problema de este paciente Miliaria (elección D) es incorrecta. Esta es la retención del sudor, como consecuencia de la oclusión de los conductos de sudor ecrinas y poros, produciendo una erupción que es común en los pacientes con reposo en cama prolongado. Estos pacientes suelen presentar con numerosas pápulas inflamatorias folliculocentric en el tronco posterior, fruto de largos períodos de estar en la espalda. La cara, el centro del pecho y los brazos normalmente no ocluidos en pacientes con reposo en cama. A 28 años de edad, paciente embarazada entra a la oficina para un examen físico de rutina. Ella está en su 18a semana de embarazo y no tengo quejas. El examen y la ecografía fetal son normales. Te das cuenta de que los estudios de laboratorio de 2 semanas muestran una fosfatasa alcalina de 300 U / L. En el interrogatorio más detallado, el paciente niega cualquier síntomas compatibles con cálculos biliares o enfermedad biliar. Ella casualmente tenía una ecografía del cuadrante superior derecho hace unos meses por otro motivo, y no reveló los cálculos biliares o lodo biliar. El tratamiento más apropiado en este momento es A. colecistectomía B. gammagrafía hepatobiliar C. observación y análisis de sangre de repetición de 3 meses D. tranquilidad E. repetir la

ecografía cuadrante superior derecho Explicación: La respuesta correcta es la D. El embarazo se caracteriza por el aumento de la fosfatasa alcalina ser secretada por la placenta. La fosfatasa alcalina es normalmente secretada por las células biliares canalicular, la placenta, el hueso, y las células de la mucosa intestinal. Por lo tanto, eleva la fosfatasa alcalina es un valor normal en niños en crecimiento y mujeres embarazadas, siempre que no haya síntomas o signos asociados. Por lo tanto, tranquilizar al paciente y explicar esta observación es suficiente y no será necesario continuar investigando. Colecistectomía (opción A) no está indicado para una fosfatasa aislado, asintomática, elevado alcalino en una paciente embarazada. No se indica gammagrafía hepatobiliar (opción B) menos que se sospeche la colecistitis aguda. Tranquilícese se debe dar a la embarazada sobre la elevación normal y esperado de la fosfatasa alcalina y sin mayor investigación es esencial (opción C). Repetir la ecografía (opción E) no está indicado ya que no hay síntomas biliares asociados o signos con fosfatasa alcalina elevada esperada en una paciente embarazada. Una mujer de 72 años de edad con una historia de 6 meses de cáncer de pulmón de células no pequeñas llega a la oficina a causa de cuello y edema facial. Ella niega cualquier falta de aire o hemoptisis. El examen físico muestra las venas del cuello dilatadas y edema de la cara y el brazo derecho. Una tomografía computarizada del tórax muestra una masa paratraqueal derecha, con la disminución de la opacificación de las estructuras venosas centrales. El siguiente paso más apropiado en el manejo de este paciente es A. administrar dexametasona cada 6 horas B. comenzar la quimioterapia C. biopsia de la masa D. darle morfina intravenosa E. recomendar radioterapia Explicación: La respuesta correcta es E. El paciente tiene un caso clásico de síndrome de la vena cava superior (SVCS), que se debe a la obstrucción de la vena cava superior. La gran mayoría de los casos de SVCS son causados por tumores malignos, con cáncer de pulmón es la más común. La complicación más temida de SVCS es la obstrucción de las vías respiratorias superiores. La radioterapia es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con SVCS. Corticosteroides, como la dexametasona, (opción A) no son el principal tratamiento del SVCS. En algunos tumores que son sensibles esteroides o si hay una inflamación importante, los esteroides pueden iniciarse como un complemento a la radioterapia. Quimioterapia (opción B) no es el tratamiento inicial de elección para los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico que presentan SVCS.Después de que el paciente se ha iniciado en la radiación, un régimen de quimioterapia se puede ofrecer al paciente si es apropiado. En los pacientes con cáncer de pulmón conocido, una biopsia de la masa (opción C) causando los SVCS generalmente no es necesaria y el tratamiento puede comenzar una vez que se hace el diagnóstico clínico. En pacientes sin antecedentes de cáncer, se debe hacer todo lo posible para obtener un diagnóstico antes de iniciar el tratamiento, ya que hay causas benignas de SVCS (por ejemplo, agrandamiento de la tiroides, trombosis). Narcóticos (opción D) no son terapia directa para el SVCS. Por supuesto, si el paciente tiene dolor significativo debido a su cáncer después de narcóticos deben ser recetados para ayudar a aliviarlo. Este paciente no se queja de dolor por la historia, pero al igual que cualquier paciente con cáncer se debe preguntar directamente si ella está experimentando dolor o malestar. Un hombre de 38 años de edad acude a la consulta por un cuadro de 2 semanas de un picor , escamosas, sarpullido rojo en la parte superior del pecho izquierdo. Inicialmente se trató con una crema antibiótica de venta libre. Después de 5 días sin mejoría aparente, se pasó a una crema de hidrocortisona, que se ha estado utilizando durante los últimos 9 días. Esto disminuye el enrojecimiento y la picazón, pero desde el cambio a los

esteroides, el área de la participación ha ido creciendo de forma constante. Él es un conductor de autobús escolar y que le gusta la jardinería. Él dice que él estaba gastando demasiado tiempo afuera en el sol trabajando en su jardín durante varias semanas antes de la aparición de la erupción. Le han dicho que tiene diabetes "en el límite" y se encuentra actualmente en un ensayo de 6 meses de la modificación de la dieta y el ejercicio para ver si puede evitar los hipoglucemiantes orales. El examen físico revela un hombre con sobrepeso raza blanca con una escamosa, ligeramente eritematosa, 6 por 10 cm de placa que está ligeramente indurada en la periferia. No hay otras lesiones significativas son vistos. El paso siguiente de diagnóstico más apropiado es A. comprobar un anticuerpo antinuclear título B. comprobar la hormona estimulante de la tiroides del paciente C. obtener una biopsia de piel D. realizar una preparación KOH de la escala E. probar que el paciente la presencia de anticuerpos del VIHExplicación: La respuesta correcta es D. Esta es una excelente historia y el examen físico para la tiña corporal, una infección fúngica de la piel. Una descamación, placa eritematosa que se acentúa o endurecido en la periferia, siempre debe comprobar hifas fúngicas con una preparación de KOH. El adagio dermatológica, "si hay escala, rasparlo" [para detectar hongos] es un consejo muy sólida. La aplicación de esteroides tópicos a tinea corporis, generalmente, ayuda a disminuir el eritema, pero permitirá que el hongo crezca sin control y el área involucrada para agrandar. Un área escamosa que empeora con esteroides tópicos se debe considerar tinea hasta que se demuestre lo contrario. La tiña en los adultos se adquiere generalmente por el contacto con los niños, mascotas, o la suciedad. La tiña también es mucho más común en los pacientes con diabetes. Comprobación de un título de anticuerpos antinucleares (opción A) puede ser útil si uno está preocupado acerca de los trastornos autoinmunes o reumatológicas como el lupus eritematoso. Varios de los criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso son manifestaciones dermatológicas incluyendo la presencia de un eritema malar, lesiones discoides, y ulceraciones orales. La exposición al sol es un desencadenante conocido y exacerbará las manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso.Lesiones de lupus eritematoso discoide (clínicamente aparece como circulares, atróficas, placas hipopigmentadas ocasionalmente con escala) a veces pueden confundirse con infecciones fúngicas, pero por lo general se limitan a la cabeza y el cuello. Lupus discoide también se vería favorecido por los esteroides tópicos, no ve agravada por ellos.Comprobación de un nivel de TSH (opción B) es una forma sensible y específica para la detección de hipo e hipertiroidismo. El aumento de peso puede ser un signo de hipotiroidismo, sin embargo la gran mayoría de las personas obesas son eutiroideos. Las manifestaciones dermatológicas de hipotiroidismo incluyen la piel seca y áspera, pelo grueso, y uñas quebradizas. Placas escamosas no son un signo de enfermedad de la tiroides. una biopsia de piel (opción C) es un excelente método para diagnosticar trastornos de la piel y si se producen dilemas de diagnóstico, que se puede utilizar para diferenciar entre diferentes erupciones.Antes de poner al paciente a través de la incomodidad, cicatrices, y el costo de una biopsia de piel sin embargo, las pruebas que se pueden realizar y evaluar en tu oficina, como una preparación KOH, son preferibles. Comprobación de la presencia de anticuerpos del VIH (opción E) puede estar indicada en pacientes que presentan infecciones micóticas generalizadas sin ningún factor predisponente conocido como la diabetes mellitus o la otra condición inmunocompromiso. Una mujer de 36 años de edad, llega a la oficina de evaluación de la secreción anormal de su ojo derecho. Ella había visto a sus exámenes anuales de mantenimiento de salud y tuvo una prueba de Papanicolaou hace apenas 2 semanas antes.Después de

diagnosticar la conjuntivitis y le da el tratamiento adecuado, se mira para ver si sus resultados de la prueba de Papanicolaou han vuelto todavía. Usted notará que la mancha no tenía anormalidades citológicas, pero que no había células endocervicales presentes en el frotis. Ella es un no fumador, tiene pruebas de Papanicolaou anuales que nunca han sido anormal, y ha estado en una relación monógama durante 12 años. El siguiente paso más adecuado es A. aconsejarle que necesita mayor supervisión, y que va a realizar una repetición de la citología en 6 meses B. aconsejarle que desde que es un riesgo muy bajo para una anormalidad, puede esperar hasta que su examen anual del próximo año para una nueva muestra de su endocérvix C. explicarle que aunque la lectura del exocérvix es válida, es necesario volver a probar su endocérvix D. explicarle que ella tiene que repetir la prueba de Papanicolaou, ya que estos resultados no son válidos E. a cabo un examen colposcópico del cuello uterino Explicación: La respuesta correcta es la B. La presencia de células endocervicales en una prueba de Papanicolaou es considerado como una prueba de muestreo adecuado de la zona de transformación durante el cribado citológico del cuello uterino.Cuando estas células están ausentes, indica que esta zona no puede haber sido muestreada.Esto se considera una prueba satisfactoria, pero limitado. En los pacientes sin factores de riesgo conocidos (es decir, la prueba de Papanicolaou anormal previa, múltiples parejas sexuales, tabaquismo), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que el médico puede aplazar a repetir la prueba de Papanicolaou en 12 meses. No es apropiado para decirle que ella necesita mayor supervisión (opción A), porque estos resultados no indican ninguna anormalidad. Se trata simplemente de un error de muestreo. Si esto fuera un paciente de alto riesgo (es decir, antes de la prueba de Papanicolaou anormal, múltiples parejas sexuales, tabaquismo), una nueva toma de muestras sólo del endocérvix (opción C) sólo sería el siguiente paso apropiado. Sin embargo, ya que no es de alto riesgo, puede esperar durante 1 año. No es apropiado para decirle que los resultados de esta prueba no son válidos (opción D), ya que son válidas, pero no completa. Un examen colposcópico del cuello uterino (opción E) sería conveniente que este paciente tenía células anormales en la citología que indica una lesión pre-cancerosa. Un niño de 8 años de edad con asma es admitido en el hospital con insuficiencia respiratoria. La madre le dice que él es generalmente bien controlada con los inhaladores broncodilatadores. Sin embargo, durante los últimos 2 días ha tenido rinorrea, fiebre de bajo grado, y mialgias. También informa de que el niño tiene una tos no productiva.Los broncodilatadores mejoran temporalmente la respiración del niño en el hogar, pero una vez más se agravaron y se preocuparon. A su ingreso, el niño se da precauciones contra gotitas. Se inician los tratamientos broncodilatadores nebulizados. La suplementación de oxígeno se administra mediante una cánula nasal y se le da la aspirina para el alivio de la fiebre. Para la profilaxis de la gripe, la amantadina se administra a causa de una reciente epidemia de influenza en la comunidad. De todas las terapias iniciadas en este paciente, la que no está indicado en este caso es A. amantadina B. aspirina C. precauciones contra gotitas D.broncodilatadores nebulizados E. oxígeno Explicación: La respuesta correcta es la B. Aunque la aspirina es adecuada para el alivio de la fiebre, el paciente es un niño de 8 años de edad. El uso de la aspirina en un niño con gripe está contraindicado, debido a la asociación del uso de la aspirina en niños con gripe y el desarrollo del síndrome de Reye. El síndrome de Reye es más común con la influenza B, pero los brotes se han encontrado para ser asociado con la gripe A. Por lo tanto, durante un brote de influenza, la aspirina está contraindicada en niños con síntomas respiratorios o fiebre. amantadina hasta 48 horas después de que los síntomas se hayan

resuelto ( opción A) es una terapia para la profilaxis de la gripe. Colocar al niño sobre las precauciones de gotitas es esencial para la prevención de la propagación de las infecciones respiratorias durante un brote de influenza (opción C). broncodilatadores nebulizados (opción D) son esenciales para prevenir el broncoespasmo y mejor oxigenación en niños con síntomas respiratorios. Suplementación de oxígeno, si la saturación de oxígeno es baja (opción E), es una maniobra terapéutica esencial en los niños con síntomas respiratorios. Una mujer de 22 años de edad, es llevado a la sala de emergencias después de un accidente de motocicleta en la que sufrió lesiones graves por aplastamiento de sus extremidades inferiores. Ella está despierta y alerta a la llegada, después de haber sido dado de morfina para controlar el dolor.Los detalles de su historia clínica se desconoce. Su temperatura es de 38.0 C (100.4 F), la presión arterial es de 190/90 mm Hg, el pulso es 100/min, y las respiraciones son 20/min. Su pulsioxímetro muestra del 95% de saturación de oxígeno en el aire ambiente. El electrocardiograma muestra, ondas T picudas muy grandes en V1-V6. El tratamiento más apropiado en este momento es A. bicarbonato, por vía intravenosa B. gluconato de calcio, por vía intravenosa C. insulina y dextrosa, por vía intravenosa D. sulfonato de sodio de poliestireno, por vía oral E. hemodiálisis urgente Explicación:

La respuesta correcta es B. necrosis masiva y la lisis de músculo libera myoplasm componentes intracelulares que son tóxicos en altas concentraciones. Ejemplos de tales componentes incluyen el potasio, creatina quinasa, y la proteína. En general se puede suponer que cualquier paciente con lesiones por aplastamiento significativos tendrá autoinfusion de cientos de miliequivalentes de potasio en la sangre. La liberación de CPK puede dar lugar a daño renal severo. La condición de la elevación de CPK se denomina rabdomiólisis. Todas las opciones listadas son opciones para la gestión de hiperpotasemia pero sólo la administración de calcio es absolutamente obligatorio en la presencia de hiperpotasemia acompañada de cambios en el ECG. El calcio actúa como un agente estabilizador de la membrana para

equilibrar contra la hiperpotasemia inminente despolarización inducida global del miocardio.Administración de bicarbonato por vía intravenosa (opción A) es también sólo una medida temporal que actúa de una manera similar a la insulina, causando un cambio transcelular de potasio desde extracelular a los espacios intracelulares. La administración de insulina por vía intravenosa y dextrosa (opción C) es una medida temporal que actúa para forzar un cambio transcelular de potasio desde fuera a dentro. Esto permitirse sólo breve protección contra el rápido aumento de potasio en suero. Administración de sulfonato de poliestireno de sodio oral (opción D) es una manera eficaz de forma permanente la eliminación de potasio del cuerpo durante un período de 4-10 horas. Su acción no es aguda y no tiene valor en situaciones agudas. Iniciar hemodiálisis urgente (opción E) está indicada cuando el tratamiento médico de la hiperpotasemia falla y el paciente desarrolla hiperpotasemia refractaria, acidosis, la sobrecarga de volumen, uremia o encefalopatía. A 49 años de edad, hombre con un historial de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, ya que tiene encefalitis hace 10 años, es llevado a la sala de emergencia debido a un ataque. Él le dice que él está generalmente bien controlada con fenitoína, pero hace 5 horas tuvo un ataque presenciado una duración de 5 minutos. No se golpeó la cabeza. Ha tenido síntomas de gastroenteritis durante los últimos 4 días. Su temperatura es de 38.3 C (101.0 F). Él es ligeramente enfermo que aparece, pero el examen es normal lo contrario. Una tomografía computarizada de la cabeza es normal. Su nivel de fenitoína es terapéutico. El siguiente paso más adecuado en la gestión es A. revisar electrolitos rutina y hacer un conteo sanguíneo completo B. darle de alta a casa para el seguimiento en la clínica en 2 semanas C. darle de alta a casa con una receta para la gabapentina D. obtener una resonancia magnética del cerebro E. él cargará con fenitoína intravenosa Explicación: La respuesta correcta es la A. Una causa común de convulsiones "avance" es una anormalidad tóxicos o metabólicos. Ha estado enfermo recientemente y debe ser revisado por un corregibles anomalía electrolítica. Él no debe ser dado de alta sin tener que buscar un corregible etiología tóxica o metabólica de su ataque. La evaluación en la clínica (opción B) y una receta para la gabapentina (opción C) es inadecuado y sin evaluación de por qué tuvo un ataque. Una resonancia magnética del cerebro (opción D) es improbable que sea útil en este caso. intravenosa fenitoína (opción E ) se indica si estuviera en estado de mal epiléptico. Sin embargo, no está aprovechando este momento y su nivel de fenitoína es terapéutico. Un hombre de 49 años de edad, con paraplejia relacionada con una herida de bala en el ejército, pero que es en general en buen estado de salud, vive en el hogar de ancianos la Administración de Veteranos. Usted lo ve de un examen físico de rutina anual. Él no se queja.Su historia familiar es importante para un padre que murió a los 58 años de un infarto agudo de miocardio, y un hermano con antecedentes de angina de pecho. No fuma y bebe alcohol socialmente. Su presión arterial es de 135/96 mm Hg, y el resto de la exploración física no es nada especial. Un electrocardiograma es normal. Un perfil de colesterol en ayunas se realiza lo que muestra: SQ965 La gestión más adecuada de este paciente es A. una arteriografía coronaria seguida de angioplastia coronaria B. terapia metoprolol y la presión arterial de seguimiento a los 3 meses C. no se requiere tratamiento en este momento ya que tiene un perfil de colesterol normal D. tratamiento con simvastatina E. un ensayo de terapia de modificación de la dieta, y luego un panel de lípidos seguimiento Explicación: La respuesta correcta es la E. Este paciente tiene múltiples factores de riesgo cardíaco que incluyen hiperlipidemia, la hipertensión leve, una historia familiar positiva, y el sexo masculino. El objetivo del médico es modificar los factores de riesgo que se

pueden modificar. En este paciente, se trata de su colesterol y presión arterial. El tratamiento inicial para ambos es modificaciones en la dieta y el ejercicio. A menudo resulta difícil controlar la presión arterial y el colesterol con estos solos. Sin embargo, es siempre vale la pena intentarlo antes de someter al paciente a la terapia con medicamentos de por vida que puede tener múltiples efectos secundarios. Inhibidores de la HMG CoA reductasa (opción D) y los bloqueadores beta (opción B) son algunos de los agentes reductores del colesterol más eficaces y ampliamente utilizado y la presión arterial agentes reductores. Aunque este paciente puede tener enfermedad de la arteria coronaria ya, el paciente es completamente asintomáticos y un angioplastia (opción A) no está indicado en la actualidad. No es apropiado para no recomendar ningún tipo de tratamiento para este paciente dado sus factores de riesgo. Y esto sin duda no es un perfil de colesterol normal (opción C). Un hombre de 62 años de edad, llega a la oficina de seguimiento después de tener un ecocardiograma para evaluar un soplo cardíaco. El paciente, antes de la detección de la murmullo, había sido de otro modo bien con sólo la hipertensión leve y la diabetes dieta controlada. En un examen físico anual de rutina, se detectó un soplo 4/6 holosistólico. Una revisión de los sistemas sin complicaciones y el paciente fue remitido para un ecocardiograma. En la discusión de los resultados del ecocardiograma, el hallazgo que indicaría la necesidad de derivación a un cirujano cardíaco es A. aurícula izquierda dilatada B.fracción de eyección menor de 70% C. dimensión diastólica final superior a 55 mm D.dimensión diastólica final de más de 75mm E. dimensión sistólica final de más de 55 mmExplicación: La respuesta correcta es la E. Este paciente tiene un soplo de regurgitación mitral (RM). El soplo es clásicamente holosistólico con radiación en la axila. Si el paciente es sintomático o asintomático, se requiere una ecocardiografía para evaluar la presencia o ausencia de regurgitación real, y si está presente, la gravedad y la causa de la MR. Un eco transtorácico es adecuada para la resolución de la válvula mitral y para la detección de un chorro de MR. Los criterios para la derivación a un cirujano cardíaco se basan en los hallazgos ecocardiográficos. En concreto, una dimensión del ventrículo izquierdo de fin de sístole mayor de 45-55 mm o una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 55%, son razones para la remisión y evaluación para la reparación o el reemplazo de la válvula. A aurícula izquierda dilatada (opción A), una expulsión fracción de menos de 70% (opción B), una dimensión diastólica final superior a 55 mm (opción C) y una dimensión diastólica final de más de 75 mm (opción D) No son indicaciones para un referido a un cirujano cardíaco. Una mujer de 43 años de edad acude a urgencias por fiebre y dolor abdominal. Ella tiene una historia de la cirrosis y el abuso del alcohol desde hace mucho tiempo. Ella no toma medicamentos a excepción del paracetamol para el dolor de cabeza de vez en cuando. Ella informa que 5 días antes, tenía la fiebre de 38.6 C (101.5 F) y la aparición gradual de dolor abdominal difuso. Su presión arterial es de 95/40 mm Hg y el pulso es 104/min y regular. El examen físico muestra pulmones claros y numerosos angiomas araña en el tórax y la espalda, y un abdomen distendido masivamente con el cambio de opacidad por la percusión. La paracentesis abdominal se realiza y los resultados son los siguientes: ² 179a y b Los estudios de laboratorio muestran: El tratamiento farmacológico más adecuado es A. ampicilina, por vía intravenosa B. azitromicina, por vía intravenosa C. cefotaxima, por vía intravenosa D.penicilina G, por vía intravenosa E. vancomicina intravenosa Explicación: La respuesta correcta es C. La prevalencia de la infección del líquido ascítico, llamada peritonitis bacteriana espontánea (PBE), tiene una prevalencia estimada de 50% en los pacientes cirróticos hospitalizados. TODOS los pacientes febriles ingresados

con ascitis deben tener una paracentesis abdominal realizada en condiciones de determinar la causa de la ascitis y descartar una infección de la ascitis. El diagnóstico de PAS se hace cuando hay una elevada líquido ascítico recuento absoluto de neutrófilos (> 250 células/mm3) sin una causa intraabdominal o quirúrgicamente tratable evidente para la infección. SBP ocurre con mayor frecuencia con ascitis hipertensión portal. El marcador más sensible disponible para tales ascitis es un suero / ascitis gradiente de albúmina> 1,0 mg / dl. Tradicionalmente, el tratamiento empírico para la PAS es la ampicilina (opción A) más un aminoglucósido. Sin embargo, debido a la nefrotoxicidad del régimen de que en la configuración de los pacientes que pueden requerir trasplante de hígado, la monoterapia con una cefalosporina de tercera generación es ahora el tratamiento de elección. La duración del tratamiento es de 5 días. Un régimen alternativo es amoxicilina-ácido clavulánico. azitromicina (opción B) se utiliza a menudo para tratar las infecciones respiratorias y la uretritis no gonocócica y cervicitis. No se utiliza en la PAS. Penicilina G (opción D) se utiliza para tratar la sífilis y las infecciones estreptocócicas. No se utiliza para tratar la PAS, que a menudo es causada por una mezcla de bacterias Gram-positivas y Gram-negativas. Vancomicina (opción E) se utiliza para la colitis pseudomembranosa y las infecciones estafilocócicas. No se utiliza para tratar la PAS, que es a menudo debido a las bacterias positivas y Gram-negativas.