Many of the investigations and management strategies in pregnancies complicated by gestational diabetes are aimed at reducing the rate of macrosomia. Macrosomic fetuses are at risk for a range of complications at birth (shoulder dystocia, obstructed labor, low Apgar scores) and in the postnatal period (poor glucose and body temperature control). Long-term consequences have also been reportedwith an increased adult incidence of complications such as increased insulin resistance, hypertension and type 2 diabetes (syndrome X)1.

Banyak penyelidikan dan strategi manajemen dalam kehamilan dengan komplikasi diabetes gestational yang bertujuan untuk mengurangi angka kejadian makrosomia. Janin makrosomia beresiko untuk menderita berbagai komplikasi pada saat lahir (distosia bahu, persalinan macet, rendahnya Apgar skor) dan pada periode postnatal (hipoglikemi dan kontrol suhu tubuh yang buruk). Konsekuensi jangka panjang juga telah dilaporkan dengan peningkatan komplikasi pada usia dewasa seperti resistensi insulin, hipertensi dan diabetes tipe 2 (sindrom X). 1

The antenatal detection of macrosomia is fraught with difficulties. The traditional technique is biometric estimation of fetal weight (EFW) using a number of parameters, most commonly biparietal diameter (BPD), abdominal circumference (AC) and femur length (FL)2.Many studies have demonstrated that EFW is not a reliable indicator of macrosomia or peripartum complications3 andconsequently several other ultrasound parameters have been proposed. Many of these parameters, including humeral or thigh soft tissue thickness, thigh subcutaneous tissue/femur length ratio and cheek-to-cheek diameter, have not performed well when subjected to independent evaluation4.

Deteksi antenatal makrosomia penuh dengan kesulitan. Teknik tradisional berupa estimasi biometrik berat janin (EFW) menggunakan sejumlah parameter, yang paling umum biparietal diameter (BPD), lingkar perut (AC) dan panjang femur (FL)2. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa EFW bukan merupakan indikator yang dapat diandalkan makrosomia atau komplikasi peripartum3 dan akibatnya beberapa parameter USG lainnya telah diusulkan. Banyak dari parameter, termasuk ketebalan jaringan lunak pada humerus atau paha, ketebalan jaringan subkutan paha / femur rasio panjang dan diameter pipi ke pipi, belum dilakukan dengan baik ketika melakukan evaluasi.

The use of fetal AC percentile alone to predict macrosomia has met with mixed success. Some authors have found fetal AC percentile to be less useful than fetal weight percentiles as a predictor of macrosomia5 but at least one recent study has found this single parameter to be as useful as multiparameter estimation of fetal weight6. AC has also been used to predict shoulder dystocia at term7. Cardiac interventricular septum (IVS) thickness has also been postulated as a useful marker for macrosomia. The fetal cardiac IVS has been noted to be thicker in diabetic than in non-diabetic pregnancies. This has been postulated to indicate an increased risk of diabetic cardiomyopathy8–10 although indices of cardiac function do not appear to change significantly11,12

Penggunaan persentil AC janin sendiri untuk memprediksi makrosomia telah menemui keberhasilan yang beragam. Beberapa penulis telah menemukan persentil janin AC menjadi kurang berguna daripada persentil berat badan janin sebagai prediktor macrosomia5 tapi setidaknya satu studi baru-baru ini telah menemukan parameter tunggal untuk menjadi berguna sebagai estimasi multiparameter dari berat janin. AC juga telah digunakan untuk memprediksi distosia bahu pada kehamilan aterm7. Ketebalan Interventriculare septum jantung (IVS) juga telah didalilkan sebagai penanda yang berguna untuk makrosomia. IVS jantung janin dikatuhi menjadi tebal pada kehamilan diabetes daripada non-diabetes. Hal ini telah dipostulasikan untuk menunjukkan peningkatan risiko diabetes cardiomyopathy8-10 meskipun indeks fungsi jantung tidak berubah secara signifikan. 11, 12

Assessing the abdominal fetal fat layer (FFL) has been shown to be highly reproducible with good inter- and intraobserver variability13. This measurement has also been demonstrated to be of value in detecting macrosomic fetuses at term14. In one study scans were performed within 72 h of birth in pregnancies

more than 36 weeks’ gestation, a cut-off for macrosomia of 9 mm yielded a sensitivity of 85% and specificity of 65%14. FFL has also been successfully used at 38 weeks’ gestation to predictgrowth restriction and an increased incidence of neonatal morbidity (using a cut-off of <5 mm)15. Although these approaches have shown value they have not entered common practice as ultrasound is not generally performed at term and other than choosing the mode of delivery there is limited benefit in having this knowledge at such a late gestation. Other researchers have failed to demonstrate benefit in using subcutaneous fat measurements to predict macrosomia in the general fetal population13.

Menilai lapisan lemak perut janin (FFL) telah terbukti sangat bermanfaat. Pengukuran ini juga telah dibuktikan memiliki manfaat untuk mendeteksi janin makrosomia pada kehamilan aterm14. Dalam satu studi yang dilakukan dalam waktu 72 jam pasca kelahiran pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu, cut-off untuk makrosomia dari 9 mm menghasilkan sensitivitas 85% dan spesifisitas 65% 14. FFL juga telah berhasil digunakan pada usia kehamilan 38 minggu untuk memprediksi restriksi pertumbuhan dan peningkatan insiden morbiditas neonatal (menggunakan cut-off dari <5 mm) 15.

The aim of this study was to determine if the measurement of three potential markers, namely FFL, IVS and AC percentile, in gestational diabetic pregnancies between 28 and 34 weeks’ gestation would aid in the identification of those fetuses destined to be macrosomic at term.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah pengukuran tiga penanda potensial, yaitu FFL, IVS dan AC persentil, pada kehamilan diabetes gestational kehamilan antara 28 dan 34 minggu akan membantu dalam identifikasi mereka ditakdirkan untuk menjadi janin makrosomia pada istilah.

In terms of the potential routine use of FFL and IVS measurements in diabetic pregnancies, we were encouraged by the interobserver agreement for the measurement of both FFL and IVS. For both measurements, the differences between the means of the two observers were very small and the ‘limits of agreement’ (the range in which the difference between the observations of the two observers would lie 95% of the time) were narrow compared with the size of the measurement itself. In terms of the prediction of macrosomia, the most promising measurement made in this study was the FFL. The positive likelihood ratio for this measurement with a cut-off of 5 mm was 9.75. Likelihood ratio values between 5 and 10 and between 0.1 and 0.2 are considered moderately useful22. Our result means that the probability of a baby having macrosomia at term if it had a FFL measurement ≥5 mm in the early third trimester was nearly 10 times the probability of the baby being macrosomic if the FFL measurement was <5 mm.

Pemeriksaan rutin FFL dan pengukuran IVS dalam diabetes mellitus gestasional, kita didorong oleh kesepakatan interobserver untuk pengukuran baik FFL dan SPI. Untuk kedua pengukuran, perbedaan antara sarana dua pengamat yang sangat kecil dan 'batas-batas kesepakatan' yang (kisaran di mana perbedaan antara pengamatan dua pengamat akan berbohong 95% dari waktu) yang sempit dibandingkan dengan ukuran pengukuran itu sendiri. Dalam hal prediksi makrosomia, pengukuran yang paling menjanjikan yang dibuat dalam penelitian ini adalah FFL tersebut. Rasio kemungkinan positif untuk pengukuran ini dengan cut off-5 mm adalah 9,75. Nilai rasio kemungkinan antara 5 dan 10 dan antara 0,1 dan 0,2 dianggap cukup useful22. Hasilnya kami berarti bahwa probabilitas bayi makrosomia memiliki pada panjang jika itu pengukuran FFL ≥ 5 mm pada trimester ketiga dini hampir 10 kali probabilitas makrosomia bayi menjadi jika pengukuran FFL adalah <5 mm

An AC measurement ≥90th percentile was also useful as a screening tool. Eight cases of macrosomia were detected using this test that were not detected using FFL ≥5 mm. The obvious disadvantage of the AC ≥90th percentile cut-off is its false positive rate (17/30 positive results were false-positives).

Sebuah pengukuran AC ≥ persentil ke-90 ini juga berguna sebagai alat skrining. Delapan kasus makrosomia dideteksi menggunakan tes ini yang tidak terdeteksi menggunakan FFL ≥ 5 mm. Kerugian yang jelas dari AC ≥ persentil ke-90 cut-off adalah tingkat false positif (hasil 17/30 positif palsu-positif).

An inherent problem with the prediction of macrosomia at term is that measurements collected much earlier in pregnancy are used to predict the occurrence of macrosomia in the baby when it is delivered about 10 weeks later. This is a problem not only because of the time delay but because management changes may be made during that time which could affect the likelihood of the outcome we are interested in. There may also be special problems with respect to diabetic pregnancies in this regard. A recent study which looked at ultrasound scans performed within 7 days of delivery showed that in 26.3% of the diabetic pregnancies birth weight was underestimated by more than 15% compared with only 5.4% of the non-diabetic pregnancies23. There are inherent errors in the use of established formulae to estimate fetal weight in diabetic pregnancies. Ultrasound biometry tends to underestimate the EFW in diabetic fetuses, as the abdomen is proportionately larger than the head when compared to a symmetrically large fetus. This underestimates the BPD component of the EFW equation23. Conversely, as fat is less dense than lean body tissues, it has been argued that traditional EFW techniques may also overestimate the weight in diabetic fetuses24.

Masalah yang melekat dengan prediksi makrosomia pada istilah bahwa pengukuran dikumpulkan jauh lebih awal pada kehamilan yang digunakan untuk memprediksi terjadinya makrosomia pada bayi ketika disampaikan sekitar 10 minggu kemudian. Ini adalah masalah tidak hanya karena waktu tunda tetapi karena perubahan manajemen dapat dilakukan selama waktu yang dapat mempengaruhi kemungkinan hasil kita tertarik Mungkin juga ada masalah khusus yang berkaitan dengan kehamilan diabetes dalam hal ini. Sebuah penelitian terbaru yang tampak pada scan ultrasound dilakukan dalam waktu 7 hari dari pengiriman menunjukkan bahwa 26,3% dari berat lahir kehamilan diabetes yang diremehkan oleh lebih dari 15% dibandingkan dengan hanya 5,4% dari pregnancies23 non-diabetes. Ada kesalahan yang melekat dalam penggunaan formula didirikan untuk memperkirakan berat badan janin pada kehamilan diabetes. Biometri USG cenderung meremehkan EFW pada janin diabetes, seperti perut yang proporsional lebih besar dari kepala bila dibandingkan dengan janin besar simetris. Ini meremehkan komponen BPD dari equation23 EFW. Sebaliknya, sebagai lemak yang kurang padat dari jaringan tubuh ramping, telah berpendapat bahwa teknik EFW tradisional juga dapat melebih-lebihkan berat dalam fetuses24 diabetes.

Several biometric parameters have been studied in an attempt to improve the ultrasound assessment of diabetic fetuses. Landon et al. studied humeral soft tissue measurements and concluded that these measurements were more accurate than estimated fetal weight in predicting macrosomia (sensitivity 82%, specificity 95%, positive predictive value 90%)25. The cheek-to-cheek diameter has been described as a technique to improve the detection of macrosomia26. These authors described the use of a ratio of cheek-to-cheek diameter/BPD as a method of distinguishing large-for-gestational age (LGA) fetuses due to diabetic increased fat deposition from constitutionally LGA fetuses26. This technique has not found favor, presumably due to difficulties in reliably obtaining this measurement in all fetuses in the third trimester. Other workers have assessed the fetal subcutaneous tissue/FL ratio in labor and found it to have a greater sensitivity than the fetal AC or EFW formula for the identification of LGA fetuses27.

Parameter biometrik beberapa telah dipelajari dalam upaya untuk meningkatkan penilaian USG dari janin diabetes. Landon et al. mempelajari pengukuran humeri jaringan lunak dan menyimpulkan bahwa pengukuran ini lebih akurat daripada perkiraan berat janin dalam memprediksi makrosomia (sensitivitas 82%, spesifisitas 95%, nilai prediksi positif 90%) 25. Diameter pipi-ke-pipi telah digambarkan sebagai teknik untuk meningkatkan deteksi macrosomia26. Para

penulis menggambarkan penggunaan rasio pipi-ke-pipi diameter / BPD sebagai metode membedakan besar-untuk-usia gestasi (LGA) janin akibat diabetes meningkatkan penumpukan lemak dari konstitusional LGA fetuses26. Teknik ini tidak berkenan, mungkin karena kesulitan dalam memperoleh andal ini pengukuran di semua janin pada trimester ketiga. Pekerja lain telah menilai rasio subkutan janin jaringan / FL tenaga kerja dan menemukan itu memiliki sensitivitas yang lebih besar daripada formula AC atau EFW janin untuk identifikasi LGA fetuses27.

Despite the enthusiasm of these reports, other studies have failed to find clinical utility in these measurements. Chauhan et al. studied a range of measurements and found that clinical assessment and EFW were better predictors of macrosomia than were upper arm or thigh subcutaneous tissue, ratio of thigh subcutaneous tissue to FL, upper arm soft tissue thickness, or cheek-to-cheek diameter4. Kehlet al. performed a prospective longitudinal ultrasound study of diabetic pregnancies and found that abdominal wall fat accounted for 63% (P = 0.0001) of the variance in AC compared with 3%(P = 0.13) for liver length. They concluded that ultrasound estimates of adiposity might be a sensitive indicator of growth abnormalities in infants of diabetic women in late gestation19. Another recent studydemonstrated a difference in abdominal FFL between gestational diabetic pregnancies at diagnosis and nondiabetic pregnancies28. Human studies have demonstrated that infants of diabetic mothers have more subcutaneous fat than non-diabetic infants for any given birth weight29. For this reason the findings of any study looking at measurements of fetal fat in diabetic pregnancies should not simply be extrapolated to non-diabetic pregnancies.

Meskipun antusiasme laporan, penelitian lain telah gagal untuk menemukan utilitas klinis dalam pengukuran. Chauhan et al. mempelajari berbagai pengukuran dan menemukan bahwa penilaian klinis dan EFW adalah prediktor yang lebih baik daripada yang makrosomia lengan atas atau paha jaringan subkutan, rasio jaringan subkutan paha ke FL, lengan tebal jaringan lunak atas, atau pipi-ke-pipi diameter4. Kehlet al. melakukan studi prospektif longitudinal USG kehamilan diabetes dan menemukan bahwa lemak dinding perut sebesar 63% (P = 0,0001) dari varians dalam AC dibandingkan dengan 3% (P = 0,13) untuk panjang hati. Mereka menyimpulkan bahwa USG perkiraan adipositas mungkin menjadi indikator yang sensitif dari kelainan pertumbuhan pada bayi perempuan diabetes di gestation19 akhir. Studi lain baru-baru inimenunjukkan perbedaan FFL perut antara kehamilan diabetes gestasional pada diagnosis dan pregnancies28 nondiabetes. Penelitian pada manusia telah menunjukkan bahwa bayi dari ibu diabetes memiliki lemak subkutan lebih daripada non-diabetes bayi untuk setiap weight29 kelahiran yang diberikan. Untuk alasan ini temuan dari setiap penelitian yang mengamati pengukuran lemak janin pada kehamilan diabetes seharusnya tidak hanya diekstrapolasikan untuk non-diabetes kehamilan.

Clearly there is a range of experiences with the use of ultrasound for the prediction of macrosomia in diabetic pregnancies. There has, however, not been uniformity in the definition of macrosomia, the gestation at ultrasound evaluation or the ultrasound parameters assessed. In our study the most promising measurement for the prediction of fetal macrosomia in terms of the likelihood ratio wasthe FFL although the sensitivity of an AC≥90th percentile was better. We conclude that the measurement of FFL, in addition to AC, in the management of diabetic pregnancies is worthy of further evaluation.

Jelas ada berbagai pengalaman dengan penggunaan ultrasound untuk prediksi makrosomia pada kehamilan diabetes. Ada, bagaimanapun, tidak keseragaman dalam definisi makrosomia, kehamilan yang pada evaluasi USG atau USG parameter dinilai. Dalam penelitian kami pengukuran yang paling menjanjikan untuk prediksi makrosomia janin dalam hal rasio kemungkinan adalah

FFL meskipun sensitivitas dari persentil ke-90 ≥ AC lebih baik. Kami menyimpulkan bahwa pengukuran FFL, selain AC, dalam pengelolaan diabetes kehamilan layak evaluasi lebih lanjut.