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Papel de la ultrasonografía en la vigilancia prenatal.
DANIELA ALEJANDRA SAUCEDA GONZÁLEZ
R1GYO
Objetivo
Edad gestacional
Crecimiento y Bienestar fetal
Tamizaje de malformaciones y anomalías cromosómicas
EQUIPOOPERADOR
ULTRASONOGRAFIA PRENATAL
• Embarazada de bajo riesgo. • Sus objetivos principales son:
• edad gestacional• normalidad anatómica del feto y placenta,• normalidad del desarrollo ponderal fetal• perfil biofísico fetal
Nivel 1:
• Embarazadas de alto riesgo materno-fetal de cualquier causa• Diagnóstico y el seguimiento sonográfico de la anomalía.
Nivel 2:
• Ecocardiografía fetal y a diversos procedimientos invasivos guiados por ultrasonografía
Nivel 3:
US en embarazo de bajo riesgo.
6-8 SDGTRANSVAGINA
L11-14 SDG
22 -26 SDG 32-34 SDG
1 2
3 4
Primer trimestre 1
QUE DEBE VALORARSE?
Localización del saco gestacional
Identificación del embrión o saco vitelino
Longitud C-R
Actividad cardiaca
Numero de fetos, amnios y coriones
Valoración de anatomía embrionaria
Valoración de útero, anexos y fondo de saco
Valoración de la región nucal del feto
1
Saco gestacional 4 semanas
Ecos fetales y actividad cardiaca 6ta semana
EDAD GESTACIONAL: LCR
1
Primer cambio ecográfico: saco gestacional 4 sem post menstrual
Saco gestacional
Signo doble decidua
Decidua capsularDecidua
parietal
Saco de Yolk
LCR
Williams Obstetrics 24th ed Preconceptional and prenatal care p.170
Saco vitelino (saco de Yolk)
Es la primera estructura visible dentro del sacogestacional y confirma la presencia de embarazo intrauterino
3-5 días después del saco gestacional
TA: SG 10-15mm (>20mm) 5 SDG TV: SG 8-10mm
Embrión
Signo de doble burbuja
Se debe visualizar embrión en un saco de 15 mm (5 sem)
Estructura lineal pegada a la vesícula vitelina y a la pared uterina. (mide 2-3 mm.)
Un saco mayor de 16 mm sin embrión, indica una gestación no evolutiva
Actividad cardiaca
Puede ser identificada a los 34 días o con un LCR 1-2 mm.
TV: LCR >5 mm no actividad cardiaca PERDIDA EMBRIONARIA
6ta el saco gestacional mide aproximadamente 15-40 mm, el embrión de 4-9 mm. La actividad cardiaca ronda los 130 lpm.
VAGINAL O ABDOMINAL
Biometría fetal; LCN DBP LF
Malformaciones precoces ANENCEFALIA
Marcadores de cromosomopatias: Translucencia Nucal y hueso nasal
Marcadores doppler: ductus venoso y regurgitación de válvula tricúspide
Localización placentaria
Inserción cordón umbilical
2
• Evaluación de la integridad y la forma normal del cráneo.Cáneo
• Demostración del eco en la línea media y la forma de mariposa de los plexos coroideos.
Encéfalo
• Vista sagital y media para revelar el hueso nasal y vista transversal para demostrar las órbitas.
Cara
• traslucencia nucal.Cuello
• alineación normal de las vértebras y la piel que cubre toda la columna vertebral.
Columna vertebral
• Demostración de la forma normal del tórax y examen de las cuatro cámaras del corazón y los tractos de salida cardíacos.
Tórax
• Observación del estómago, los rinones y la vejiga y demostración de la inserción normal del cordón umbilical en la pared abdominal.
Abdomen
• Examen del fémur, la tibia y el peroné, el húmero, el radio y el cúbito, las manos y los pies y evaluación de los movimien
Miembros
Translucencia nucal
Grosor máximo del área subcutánea traslucida entra la piel y el tejido blando que cubre la columna vertebral fetal en la parte posteror del cuello
Medición: Plano sagital entre las 11 y 14 sdg
Aumentada: > Riesgo aneuploidia
Traslucidez + [] sérica materna de gonadotropina corionica y proteína plasmática A relacionada con el embarazo
Biometria fetal
Malformaciones (70% se detectan )
Sexo fetal
Localizacion placentaria
Volumen liquido amniotico
Movimientos fetetales
Doppler a uterinas (screening de preeclampsia y RCIU)
Longitud cervival
22-26 sdg3
32-34 sdg
Biometría fetal (percentilar peso)
Doppler a umbilical
Volumen liquido amniótico
Patologia plaentaria y funicular
Dx tardio de malformaciones
Movimientos fetales con estimulación vibroacustica (OPCIONAL)
4
Indicaciones de USG 2do y 3er trimestre
Valoraciones en 2do y 3er trimestre
BASICO
Componentes + Revisión
Anatomía
Básico/Especializado/Limitado
Componentes:1. Numero de fetos, amnios,
tamano fetal, vol. Liq amniótico y genitales
2. Presentación3. Actividad cardiaca fetal4. Localización placenta y
relación con OCI5. Peso fetal6. Valoración útero anexos y
cuello uterino7. Examen anatómico fetal
Especializados: Revision anatomica detallada Sospecha de anomalías Ecocardiografía fetal Evaluación doppler Perfil biofísico Estudios biométricos adicionales
Operador experimentado
Limitado: Aspecto específico que requiera investigación
Localización placentaria LA Presentación Viabilidad del feto
Apropiado cuando ya se cuenta con evaluación completa previa.
Elementos mínimos de un examen estándar de anatomía fetal
Cabeza cara y cuello: Cerebelo Plexo coroideo Cisterna magna Ventrículos cerebrales laterales Hoz medial Cavidad del tabique pelucido Labio superior Consideración de medición del pliegue nucal
Anencefalia•Ausencia de cerebro y cráneo sobre la base craneal y las orbitas, dx hacia el final del 1er trimestre. Imposibilidad de obtener una vista de DBP, polihidramnios 3er trimestre ( no deglución)
Ventriculomegalia• Trigono >10-
15mm• Gran variedad
de agresiones genéticas y ambientales
Holoprosencefalia• Prosensefalo
no se divide por completo en dos hemisferios cereberales independientes y las estructuras diencefalicas subyacentes
• ALOBAR, semilobar y lobar
Dandy-Walker•Anomalia de la fosa posterior que se carcteriza por agenesiadel vermis crebelar, crecimiento de la fosa posterior y elevacion de la tienda del cerebelo
•Liquido cisterna magna tiene comunicación con el 4to ventriculo a traves del defecto
Higroma Quistico•Malformacion del sistema linfatico en la que hay sacos llenos de liquido que se extienden desde la parte posterior del cuello
•Se acompanan de un mayor riesgo de malfromaciones caridacas
•60-70% se relaciona con aneuploidiia
Tórax Vista cardiaca de 4 cámaras: malformaciones cardiacas >
% Valoración ambas vías de salida Pulmones se visualizan mejor despues de las 20 a 25 sdg
Lesiones quisticas o solidas que ocupan el espacio:• Malformación
adenomatoidea quística• Secuestro pulmonar
extralobular• Quistes broncogenos
Malformación adenomatoidea quística: crecimiento bronquiolos terminales que se comunican con árbol bronquial
Atresia vía respiratoria alta
Hernia diafragmática
Incidencia 1/ 3700
90% izquierdas y posteriores
Hallazgo US: corazón recolocado a la derecha o en la mitad del tórax
Ausencia burbuja gástrica en abdomen
Perímetro abdominal pequeno
Perístalsis intestinal en tórax fetal
50% se asocian a otras malformaciones o aneuploidía
Abdomen Estomago: presencia, tamano,
posición Rinones Vejiga Inserción del cordón umbilical en el
abdomen fetal Numero de vasos sanguíneos en
cordón
Gastrosquisis: defecto del grosor
completo de la pared abdominal, casi siempre a la derecha del CU, intestino sale a
través del defecto hacia la cavidad
amniótica
Onfalocele contenido abdominal
cubierto por amnios y
peritoneo, CU se inserta en vertice
del saco.
Atresia gastrointestinal:
esofagica, duodenal, atresia intestino delgado
y atresia anal
Rinones y vías urinarias
Agenesia renal: Ausencia genética de uno o ambos rinones
Enfermedad renal poli quística
Duplicación del sistema colector
Obstrucción de la unión ureteropelvica
Obstrucción de la salida vesical
Columna vertebral Cervical Torácica Lumbar Sacra
Extremidades: Brazos, piernas, presencia/ausencia
Marcadores ecográficos
MAYORES: consisten en verdaderas
malformaciones anatómicas que se
observan en alrededor del 25% de los fetos afectados
de aneuploidías.
MENORES: hallazgos s no específicos, y a veces transitorios, que no son
patológicos en sí mismos
Sistema u órgano Marcadores mayores Marcadores menores
SNC VentriculomegaliaHoloprosencefaliaMicrocefaliaDisgenecia del cuerpo callosoFosa posterior anormal
Quiste de plexo coroideo
Musc esquelético Anomalías manos y piesAplasia radioPie equino varo
Dedos cortosHumero cortoFémur corto
cara Labio leporinoPaladar hendidoMicrognatiaMacroglosiaHipo e hipertelorismoOrejas pequenasImplantacion baja de las orejas
Hueso nasal hipoplásicoHueso nasal ausente
cuello Higroma quístico Pliegue nucal
corazón Cardiopatía congénita Defecto septal ventricularTetralogía de fallotVi hipoplásico
Foco eco génico cardiaco
Tracto GI AtresiasObstrucción IDHernia diafragmática onfalocele
Intestino hiperecogenico
Tracto GUHidronefrosis Displasia renalAgenesia renal
Pielectasia unilateral y bilateral
otras RCIU 3ER Trimhidrops
Arteria umbilical única
• Detección precoz de malformaciones incompatibles con la vida, lo que permitiría a la pareja decidir la conducta a seguir en la gestación y traería consigo una menor tasa de complicaciones materno-fetales.
• Tamizar marcadores ecográficos de cromosomopatías para evaluar de forma más precisa el riesgo y decidir sobre la realización de pruebas genéticas invasivas. Esto permitiría elevar la tasa de detección prenatal de aberraciones cromosómicas.
Marcadores ecográficos
Beneficios:
US en embarazos de alto riesgo
El examen físico del feto, evaluación de la placenta y cantidad de líquido amniótico cada 1-2 semanas
signos ultrasonográficos de compromiso fetal acelerado:
Enfermedad hemolítica perinatal por incompatibilidad Rh
Perdida arquitectura de la placenta (>
precoz).
líquido amniótico aumenta en los
primeros estadios de la enfermedad
Aumento brusco del perímetro del
abdomen fetal por hepatomegalia:
compromiso fetal inminente
El hidrops fetal: ascitis, edema y
efusión pericárdica y pleural: etapa tardía
Diagnostico clínico: US CONFIRMATORIO
Estimación de peso y talla, establecer proporcionalidad y percentilar
El seguimiento sonográfico en intervalos no <1 semana
US Doppler: valora compromiso hemodinámico: las AU y AC del feto y AU maternas
Hipoxia fetal : aumento de la resistencia distal en arterias umbilicales con disminución de la velocidad del flujo diastólico y una vasodilatación en las arterias cerebrales.
Restricción del crecimiento intrauterino
Evaluar las características del cuello uterino en el embarazo. longitud del canal cervical dilatación anormal del OCI y OCE Protrusión membranas
Determinar el sitio exacto de la colocación del cerclaje y su efecto continente.
Antecedentes de incompetencia cervical o amenaza de parto
prematuro
US DOPPLER OBSTETRICO
Información sobre la circulación y perfusión uteroplacentaria y fetoplacentaria, hemodinamia fetal y malformaciones estructurales
Documenta cambios fisiológicos y patológicos en la circulación fetoplacentaria
Detección, vigilancia y manejo de embarazos de alto riesgo
Indicaciones
RCIU
Trastornos hipertensivos del embarazo
Embarazo gemelar
Diabetes asociada a e enfermedad vascular
Resumen…..
EMBARAZO
BAJO RIESGO
4 CONTROLES
6-8 SDG: Edad gestacional, Intrauterino
anexos
11-14 SDG Confirma dx, edad gestacional, TN
22-26: Anatomia fetal, placenta, LA, marcadores
32-36: Localizacion definitiva placenta,
percentilar, PB
ALTO RIESGO
EMBARAZO GEMELAR, TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS, RCIU, DIABETES, ENF.
VASCULAR, PATOLOGIA MATERNA O FETAL
PATOLOGIAS ESPECIFICAS
CUALQUIER
ALTERACIÓ
N
BIBLIOGRAFIA..
Williams Obstetrics 24th ed.2014 section 5, cap 10 Preconceptional and prenatal care.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/ultrasonografia.html
DESARROLLO EMBRIONARIO: ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE. Tatiana B. Guerrero Saez 12 de Junio de 2.008 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
El uso del ultrasonido en el primer trimestre del embarazo Mary Fjerstad, NP, Mitchell Creinin, MD y Frances Batzer, MD.
Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto universitario Quiron Dexeus. 5ta edicion