URTICÁRIA

Outubro de 2016

SUMÁRIO

1. CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................................................................. 3

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS .................................................................................................... 3

3. FISIOPATOLOGIA .................................................................................................................... 4

4. ASPECTOS RELEVANTES DA ENTREVISTA CLÍNICA E DO EXAME FÍSICO ................................ 4

5. TESTES DIAGNÓSTICOS INDICADOS NA URTICÁRIA CRÔNICA .............................................. 6

6. ESCALA PARA QUANTIFICAR A ATIVIDADE DA DOENÇA ....................................................... 6

7. FLUXOGRAMA ........................................................................................................................ 7

8. ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA E CUIDADOS ............................................................................. 8

8.1 Orientações gerais ....................................................................................................... 8

8.2 Tratamento medicamentoso ....................................................................................... 9

8.3 Anafilaxia ................................................................................................................... 11

9. CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 12

REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 12

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1. CONTEXTUALIZAÇÃO

A urticária é definida como a ocorrência de urticas pruriginosas (edema da derme superficial), com

ou sem angioedema (edema da derme mais profunda). Quando o angioedema atinge a região da

orofaringe, é um sinal da anafilaxia. Urticária, angioedema e anafilaxia podem compor um

conceito espectral.

A urticária pode ser classificada de diversas maneiras. Uma delas leva em conta o tempo do surto

das lesões: a duração de menos de seis semanas é chamada urticária aguda (UA); e aquela com

duração acima de seis semanas, urticária crônica (UC). A urticária pode ser induzida por fator

desencadeante conhecido como calor, contato ou pressão, ou espontânea, quando não há fator

desencadeante evidente.

A urtica é a lesão elementar dermatológica constituída por três características típicas: edema

central de tamanho variado, circundado por eritema reflexo, de natureza efêmera, com a pele

retornando ao aspecto normal geralmente em período que varia de uma a 24 horas, com prurido

associado. O angioedema é definido como edema súbito e acentuado da derme profunda e

subcutâneo, prevalência do sintoma de dor em relação ao prurido, acometimento frequente das

membranas mucosas e resolução do quadro em torno de 72 horas, portanto, de forma mais lenta

quando comparado com as urticas. Anafilaxia é uma reação alérgica de hipersensibilidade de início

abrupto, que pode ocasionar sintomas cardiorrespiratórios graves e evoluir para morte. O

diagnóstico é baseado em sinais e sintomas agudos envolvendo ou não a pele, mucosas ou ambas,

com urticas isoladas ou coalescentes, edema de lábios e língua acompanhados de

comprometimento respiratório, hipóxia, hipotensão, hipotonia, síncope e incontinência urinária

relacionada a atividades ou eventos que precederam o fato em minutos ou horas.

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

A exata prevalência depende da população estudada, mas estima-se que a UC afete pelo menos

1% da população e a urticária idiopática ou espontânea represente cerca dois terços dessa

população. Muitas vezes, essa condição é subestimada, embora o impacto na qualidade de vida

seja similar ou maior que outras doenças crônicas, tais como psoríase ou dermatite atópica.

Os sinais e sintomas das urticárias influenciam muito a qualidade de vida, a interação social e

aspectos emocionais como sono, mobilidade e estado mental. Esse impacto na qualidade de vida

resulta em prejuízos socioeconômicos diretos (medicações, número de visitas em serviços de

urgência públicos ou privados) e também em custos indiretos (absenteísmo funcional, eficiência

reduzida no trabalho ou na escola). Angioedema ou comorbidades psiquiátricas, tais como

ansiedade e depressão, pioram o índice de qualidade de vida do paciente.

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3. FISIOPATOLOGIA

A patogênese da urticária é complexa e não está completamente esclarecida. Entretanto, os

sintomas prurido, edema e eritema resultam da ativação e degranulação de mastócitos. Muitos

fatores que induzem a ativação dessas células são desconhecidos e outros têm mecanismos

autoimunes. Uma vez ativados, os mastócitos liberam mediadores inflamatórios como a

histamina, que estimulam nervos sensitivos, desencadeando prurido e promovendo vasodilatação,

com extravasamento de plasma, eritema, edema e angioedema. Os fatores de ativação de

plaquetas junto com os mediadores de mastócitos pré-formados promovem a infiltração da derme

com outras células como neutrófilos, eosinófilos, linfócitos T e basófilos.

A estimulação dos mastócitos na pele humana pode ocorrer por estímulo antigênico da IgE ligada ao

receptor de alta afinidade para IgE (FcεRIα), pela ativação do complemento (frações C3a e C5a), por

estímulos diretos como a acetilcolina, por liberadores diretos da histamina (codeína, morfina,

meperidina, succinilcolina, d-tubocurarina, polimixina B, ácido acetilsalicílico, quinina, tiamina, dextram,

meios de contraste iodados, composto 48/80), por compostos presentes em crustáceos, morangos e

corantes, estímulos físicos (calor, frio, vibração, luz, pressão, água), neuropeptídeos (substância P) e

mecanismos não imunes (uso de anti-inflamatórios não hormonais – AINHs), entre outros.

4. ASPECTOS RELEVANTES DA ENTREVISTA CLÍNICA E DO EXAME FÍSICO

Na história clínica devem ser observados os seguintes aspectos:

duração da doença: menos de seis semanas considera-se a urticária aguda e acima desse

tempo, crônica;

data de início: observar fatores relacionados;

tamanho: urticas grandes indicam doença mais grave e mais refratária ao tratamento;

frequência das lesões: maior número de lesões implica mais comprometimento;

duração da lesão elementar: a duração pode ser muito útil em distinguir entre os tipos

específicos de urticária crônica e nos diagnósticos diferenciais - urticárias induzidas (em

torno de 1 hora), urticária de contato (em torno de 2 horas), urticárias espontâneas

(menos de 24 horas) e urticárias vasculites (mais de 24 horas). Se o paciente tiver

dificuldade em estimar a duração das lesões, sugere-se que seja marcada com caneta uma

das lesões e observada sua evolução. As lesões com duração acima de 24 horas são

sugestivas de urticária vasculite;

cor: as urticas induzidas pela histamina são de cor clara, circundadas por um eritema róseo

secundário à dilatação dos vasos cutâneos. As urticas com eritema vermelho acentuado,

purpúricas ou violáceas, como, por exemplo, na urticária vasculite, indicam dano vascular

intenso e extravasamento de plasma, formando a lesão. O angioedema produz palidez

cutânea e aumento de volume.

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Fatores provocadores de urticas

o variação diurna;

o ocorrência em relação a fins de semana, feriados e viagens;

o dor, prurido ou outro sinal. Associação ou não com angioedema;

Fatores desencadeantes

o indução por exercícios ou agentes físicos: frio, pressão, estímulos vibratórios, calor, sol, água;

o ingestão de alimentos: frutas, por exemplo, morango, frutos do mar, castanhas, condimentos, chá, chocolate e produtos de laticínios;

o uso de medicamentos: antibióticos como penicilinas e sulfonamidas; anti-inflamatórios não hormonais, AAS, ibuprofeno, morfina e codeína;

o hemoderivados e contrastes utilizados em exames de imagem;

o ocorrência de infecções virais e doenças febris;

o picadas de insetos;

o estresse.

Condições associadas

o Doenças tireoidianas;

o doenças autoimunes (doença celíaca, síndrome de Sjogren, lúpus eritematoso, artrite reumatoide, diabetes mellitus tipo 1);

o doenças malignas.

História pessoal e familiar

o antecedentes pessoais ou familiares de atopia e/ou urticária;

o doenças psíquicas ou psicossomáticas;

o implantes cirúrgicos ou eventos durante cirurgias ou anestesias;

o relação com o ciclo menstrual;

o problemas gastrintestinais;

o uso de medicamentos;

o uso de tabaco ou cannabis;

o tipo de trabalho e lazer;

o estresse físico ou mental;

o impacto emocional e nas atividades diárias.

História prévia de testes diagnósticos e respostas aos tratamentos

o Tipos de terapias instituídas;

o resposta aos tratamentos prévios;

o testes e procedimentos diagnósticos já realizados, como dermografismo sintomático, frio, calor, pressão, solar, vibratório, colinérgico, etc.

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5. TESTES DIAGNÓSTICOS INDICADOS NA URTICÁRIA CRÔNICA

O hemograma com contagem de diferencial de leucócitos é usualmente normal. Quando existe

aumento de alguma das células, como os eosinófilos, deve-se considerar a possibilidade de

dermatite atópica. Os exames de VHS e PCR são usualmente normais, mas se estiverem alterados

é importante excluir a possibilidade de urticária vasculite ou outras condições autoimunes. Outros

exames podem ser realizados, se necessário, como níveis de TSH, FAN, crioglobulinas, eletroforese

de proteínas, sorologia para hepatites. A biópsia de pele não deve ser realizada rotineiramente,

exceto na suspeita de vasculite ou em uma das seguintes condições:

Lesões persistem por mais de 24 horas, mais dolorosas do que pruriginosas, acompanhadas

de petéquias ou púrpuras;

VHS elevado e/ou sintomas sistêmicos;

Sintomas persistentes mesmo com doses apropriadas de anti-histamínicos.

6. ESCALA PARA QUANTIFICAR A ATIVIDADE DA DOENÇA

Pontos Número de urticas Pontos Prurido

0 Nenhuma 0 Nenhum

1 Leve - menos de 20 em 24 horas 1 Leve

2 Moderada - 20-50 em 24 horas 2 Moderado

3 Intensa - acima de 50 em 24 horas

ou áreas confluentes 3 Intenso

Fonte: Zuberbier et al. Allergy 2014.

Essa escala deve ser realizada diária e prospectivamente pelo paciente ao longo de sete dias.

Pontuação baixa significa melhora; e alta, piora. Não serve para urticárias induzidas ou

angioedema. Depende muito do entendimento do paciente. A interpretação dos resultados é

realizada pelo médico assistente.

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7. FLUXOGRAMA

Diagnóstico das lesões edematosas da pele

Fonte: Modificado Zuberbier et al. Allergy 2014;69(7):868-87

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8. ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA E CUIDADOS

Na urticária aguda ou crônica são recomendadas orientações gerais e terapêuticas específicas. Nas

primeiras, é relevante ressaltar o uso de loções calmantes ou cremes aquosos de calamina ou

mentol a 1%. Deve-se pesquisar possíveis fatores agravantes, como o uso de aspirina, codeína,

morfina e anti-inflamatórios não hormonais e tentar minimizar fatores como estresse, calor

excessivo e o uso do álcool. E em pacientes específicos, recomenda-se a exclusão na dieta de

corantes e conservantes.

A abordagem terapêutica das urticárias agudas é fundamentada no uso dos anti-histamínicos de

segunda geração (não sedantes). Alternativa utilizada para pacientes que não respondem ao uso

dos anti-H1 ou com apresentação da doença aguda grave associada ao angioedema é o uso de

corticosteroide oral, como a prednisolona. A dose diária recomendada é de 50 mg/dia via oral

para os adultos e 1 mg/kg/dia para as crianças, por três dias.

Nas urticárias crônicas, o tratamento deve compreender as orientações gerais dadas ao doente e a

farmacoterapia. Várias intervenções farmacológicas e não farmacológicas são possíveis, contudo,

nenhuma invariavelmente resulta em sucesso. O tratamento deve ser individualizado e de acordo

com as características do doente.

8.1 Orientações gerais

Remover a causa identificada;

explicação sobre a doença;

reduzir o estresse emocional, o sobreaquecimento do corpo e a ingestão de bebidas

alcoólicas;

evitar o uso de ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais, codeína e morfina.

Os analgésicos agravam a urticária crônica em 30% dos pacientes. Aqueles que utilizam

aspirina em baixa dose com finalidades antitrombóticas podem geralmente continuar o

tratamento, embora existam outras opções, como, por exemplo, o clopidogrel;

doentes com angioedema devem evitar o uso dos inibidores da enzima conversora da

angiotensina (inibidores da ECA). O angioedema pode surgir vários meses após o início do

tratamento;

dietas de exclusão - apenas se a anamnese sugerir relação causal e deve excluir, quando

possível, aditivos alimentares como conservantes, salicilatos naturais e corantes, entre

eles: metabissulfito de sódio, benzoato de sódio, glutamato monossódico, nitrato de sódio,

tartrazina, eritrosina, ácido sórbico e hidroxianisol butilado. Em relação ao glutamato

monossódico, não se concluiu relação de causa em um estudo controlado em doentes com

urticária crônica. A alergia alimentar verdadeira é excepcional na urticária crônica, em

contraste com a aguda, não havendo exames complementares específicos (grau de

recomendação B).

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8.2 Tratamento medicamentoso

Primeira linha

Anti-histamínicos H1 de segunda geração

Segunda linha

Anti-histamínicos H1 de segunda geração (até 4 X a dose)

Terceira linha

Exacerbação: cursos curtos de

corticosteroides por 10 dias

Adicionar Omalizumab, Ciclosporina A ou

Mantelucaste

Fonte: Zuberbier et al. Allergy 2014.

Tratamento medicamentoso de primeira linha

Os anti-histamínicos orais são os medicamentos fundamentais no tratamento da urticária crônica,

observando-se resposta clínica em 44 a 91% dos pacientes, quando se consideram todos os tipos

de urticária. Podem ser utilizados os anti-histamínicos de segunda geração não sedantes ou pouco

sedantes como a cetirizina, fexofenadina, loratadina, mizolastina e, mais recentemente,

levocetirizina, desloratadina e ebastina, todos por via oral (grau A de recomendação). As

vantagens de se utilizar os anti-histamínicos de segunda geração são as seguintes: geralmente

administrados uma a duas vezes por dia não cruzam a barreira hematoliquórica, não causam

efeitos adversos relevantes na ausência de interações medicamentosas e os estudos não

demonstraram casos fatais em situações de superdosagem. Pode-se iniciar o tratamento com um

desses medicamentos: cetirizina 10 mg/dia, fexofenadina 180 mg/dia, desloratadina 5 mg/dia,

loratadina 10 mg/dia ou epinastina 20 mg/dia, que têm eficácia similar. Devido ao reduzido

metabolismo hepático e à velocidade do clearance da loratadina e desloratadina, essas drogas

devem ser evitadas em idosos e hepatopatas. Em crianças, grávidas e idosos, devem-se evitar anti-

histamínicos sedantes.

Nas crianças, recomendam-se os anti-histamínicos H1 de segunda geração não sedantes

(cetirizina, deslortadina, levocetirizina e loratadina), reajustando-se as doses se houver

persistência do quadro clínico por mais de duas semanas. Em idosos devem-se considerar as

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interações medicamentosas e possíveis insuficiências renal ou hepática na escolha dos anti-

histamínicos H1 de segunda geração, não sedantes. Em certos casos, preferem-se curtos ciclos de

corticoides. Em grávidas ou pacientes em amamentação são recomendados os anti-histamínicos

de segunda geração não sedantes, como a loratadina e a cetirizina. Desloratadina e levocetirizina

também podem ser consideradas. O uso de corticoides no primeiro trimestre de gestação não está

recomendado, por possíveis riscos, como a fenda palatina e a ciclosporina, pelos efeitos

embriotóxicos. Caso a resposta não seja satisfatória com os anti-H1 não sedantes, pode-se

introduzir um anti-H1 clássico à noite, devido às suas propriedades sedativas, sendo a hidroxizina

25 mg.

Na ocorrência de angiodema associado, recomenda-se o anti-H1 clássico, particularmente a

hidroxizina, na dose de 25 a 100 mg/dia, via oral, dividida a cada oito ou seis horas. São ainda

opções a clemastina, a dexclorfeniramina e a ciproheptadina. Pode-se utilizar a doxepina,

antidepressivo tricíclico com potente efeito anti-histamínico, que não deve ser associada à

cimetidina.

O uso dos anti-histamínicos de primeira geração na gestação deve ser restrito. A clorfeniramina e

a difenidramina são consideradas medicamentos de categoria B pela FDA, pois são medicamentos

cujos estudos em animais não demonstraram efeitos adversos, mas não há dados disponíveis em

humanos. Os anti-histamínicos de segunda geração, cetirizina e a loratadina, são também

incluídos nessa mesma classificação. A fexofenadina e a loratadina e, consequentemente, a

desloratadina são considerados medicamentos compatíveis com o aleitamento materno. Nas

crianças, grávidas e idosos, devem ser evitados os anti-histamínicos H1 não sedantes, como a

cetirizina, deslortadina, levocetirizina e loratadina.

Tratamento medicamentoso de segunda linha

Os anti-histamínicos H1 podem ser usados até quatro vezes ao dia, instrução off label. Os

corticosteroides orais podem ser necessários por curtos períodos, de sete a 14 dias nas

exacerbações importantes da urticária crônica que não respondem completamente aos anti-

histamínicos. O uso por períodos prolongados deve ser evitado. Foram descritas respostas

satisfatórias aos antileucotrienos (montelucaste) em cerca de 20 a 50% dos pacientes que não

obtiveram resposta com anti-histamínicos (grau B de recomendação).

Tratamento medicamentoso de terceira linha: imunossupressores e imunomoduladores

Nos portadores de urticária grave persistente, sem respostas às medidas terapêuticas anteriores

ou nos pacientes em que a investigação demonstrou etiologia autoimune, a terapia

imunossupressora deve ser considerada. Com o intuito de reduzir o uso de corticosteroides

sistêmicos, há estudos sobre a utilização de ciclosporina, plasmaferese e imunoglobulina

endovenosa. A imunoterapia por meio do uso do omalizumab tem sido considerada. A ciclosporina

pode ser utilizada em dose inicial de 4 mg/kg/dia durante quatro semanas, sendo reduzida para 3

mg/kg/dia por seis semanas e, finalmente, para 2 mg/kg/dia por mais seis semanas. A

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imunoglobulina endovenosa é administrada 0,4 g/kg/dia por cinco dias, em infusão lenta. Outros

medicamentos com efeitos imunomoduladores, porém sem estudos controlados, com casuística

pequena e de eficácia não totalmente comprovada são empregados de forma alternativa ao

insucesso da terapêutica convencional, como sulfassalazina, hidroxicloroquina, methotrexate,

warfarin, colchicina e sulfona.

8.3 Anafilaxia

Em caso de angioedema com sinais de evolução para anafilaxia, outras medidas devem ser

adotadas. A anafilaxia é potencialmente fatal e pode ocorrer com vários sinais e sintomas, como

edema de laringe, edema de glote, broncoespamo, náuseas, vômitos e hipotensão arterial. Pode

ser classificada como se segue:

a) Leve: urticária, edema generalizado ou angioedema;

b) moderada: envolvimento respiratório, cardiovascular e gastrointestinal: dispneia, estridor,

sibilos, náuseas, vômitos e lipotímia, desconforto torácico ou de laringe, dor abdominal;

c) grave: hipóxia, hipotensão, comprometimento do sistema nervoso central: cianose,

saturação pulso de O2 abaixo de 92%, pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg,

confusão, colapso, perda de consciência e relaxamento de esfíncteres.

Roteiro para a abordagem da anafilaxia

I. Intervenção imediata: acesso às vias aéreas, circulação e proceder à administração de

epinefrina via intramuscular a cada cinco ou 15 minutos.

II. Medidas subsequentes e apropriadas dependendo da resposta à epinefrina:

a) Colocar o paciente em posição de elevação das extremidades inferiores.

b) Estabelecer e manter permeabilidade das vias aéreas.

c) Administrar oxigênio.

d) Estabelecer acesso venoso.

e) Uso de solução salina 0,9% endovenosa para reposição de volume.

III. Medidas específicas a serem consideradas após o uso da epinefrina injetável, quando

apropriado:

a) Infusão de epinefrina;

b) uso de anti-histamínicos H1 e anti-H2;

c) uso de B2-agonista nebulizado - albuterol para broncoespamo resistente à epinefrina;

d) corticosteroide sistêmico.

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9. CONCLUSÃO

Os pacientes portadores de urticária são frequentes nos atendimentos ambulatoriais e de

urgência. Há necessidade de se estabelecer critérios para uma abordagem adequada, de acordo

com as causas e a gravidade dos episódios e que considerem as características individuais, as

dificuldades do diagnóstico e as diversas modalidades de tratamento.

REFERÊNCIAS

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