Urinarna inkontinencija Doc dr Ljiljana Mladenovi Segedi

Urinarna inkontinencija (UI) definie se kao povremeno ili stalno nevoljno, nekontrolisano curenje mokrae kroz uretru koje se moe objektivno dokazati (International Continence Society).

Prevalenca urinarne inkontinencije:- oko 19% ena starosti 19 44 godine,- 25% ena starosti 45 64 godine- 30% ena starijih od 65 godina.

Oko 18% ena reproduktivnog perioda ima svakodnevno urinarnu inkontinenciju, pri emu 27% ima teak oblik urinarne inkontinencije.

Oko 28% ena starijih od 65 godina ima svakodnevno urinarnu inkontinenciju, dok 30% ima teak oblik urinarne inkontinencije.Systematic Review: Randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Shamliyan A, Kane RL, Wyman J, Wilt TJ. Ann Intern Med. 2008;148:459-473.

UI predstavlja znaajan medicinski, socijalni i higijenski problem.

Ukoliko se ne lei, u velikom broju sluajeva dovodi do pojave psihikih smetnji, gubitka samopotovanja, socijalne izolacije i depresije.

Oko 25% ena sa UI ima prisutan neki oblik seksualne disfunkcije (smanjen libido, dispareunija, problemi sa doivljavanjem orgazma).

10 - 24% ima koitalnu inkontinenciju (umokravanje pri penetraciji ili orgazmu).

UI znaajno smanjuje kvalitet ivota ene.

URINARNA INKONTINENCIJAURETRALNA EKSTRAURETRALNA(RELATIVNA)(APSOLUTNA)- stres inkontinencija- kongenitalna (ektopian ureter,- urgentna inkontinencija extrophio vu)- prelivna (overflow)- fistule - refleksna

Tipovi UIStress urinarna inkontinencija (SUI) Nevoljno curenje mokrae pri povienju intraabdominalnog pritiska (kaalj, kijanje, smeh, podizanje predmeta) koje nije praeno kontrakcijom detrusora.Bladder neck hypermobility anatomsko oteenje tj. gubitak potpore vrata mokrane beike.Intrinsic sphincter deficiency - Low pressure urethra neuro-muskularno oteenje m. sphincter uretrae.

Urge urinarna inkontinencija Nevoljno curenje mokrae kome prethodni iznenadni jak nagon na mokrenje

Overactive bladder: urgency + frequency + nocturia sa ili bez inkontinencije

Meoviti tip urinarne inkontinencije

Prelivna (Overflow) inkontinencija: Nastaje usled kod obstrukcije u nivou vrata mokrane beike / uretre ili usled neurolokih oteenja (posle poroaja, epiduralne anestezije, dijabetesna neuropatija, modani udar, povreda kimene modine).

Funkcionalna inkontinencija: Curenje mokrae pri intaktnoj funkciji donjeg urinarnog trakta koje je uslovljeno funkcionalnim ogranienjima kao kod nepokretnosti / smanjene pokretnosti, apraxie ili poremeaja kongitivnih funkcija.

Stress incontinence Urge incontinenceSimptom curenje mokrae pri iznenadni jak nagon(istorija bolesti) aktivnostima koje na mokrenje praen poveavaju umokravanjem pre intraabdominalni pritisak stizanja do toaleta (kaalj, kijanje)

Znak curenje mokrae spontano curenje (pregled) kroz uretru pri (bez kaljanja, napinjanja) kaljanju ili napinjanju ili curenje koje traje i nakon prestanka kalja Stanje curenje mokrae pri povienom nevoljna kontrakcija(UDI) intraabdominalnom pritisku detrusora praena i mirnom detrusoru curenjem mokrae

Faktori rizika* Dijabetes mellitus, Parkinsonova bolest, multipla skleroza, modani udar** antihipertenzivi, antidepresivi, hipnotici, miorelaksansi, anthistaminici, diuretici, hormoni titne lezde ?, kofein

Predisponirajui Inicirajui Promotivni Dekompenzatorni genetski trudnoa i poroaj gojaznost starenje rasa operacije puenje menopauza(belci > ) histerektomija plune bolesti (hronian kaalj) neuropatijepol (ene>mukarci) miopatije opstipacija (hronino napinjanje) miopatije neuropatije* vebanje (esto podizanje tereta) slabost trauma lekovi ** infekcije (meningitis, encefalitis)

Urinary incontinence mnemonic DIAPERSDDelirijum, dementia, diabetesIInfection, inflammationAAtrophy of the vaginal tissuesPPharmacology, psychologicEExcessive urine outputRRestricted mobilitySStool impaction, sacral nerve root pathology

Dijagnoza UICilj:

- Tip UI- Teina UI: uestalost, koliina, broj uloaka dnevno- Postojanje drugih bolesti i stanja koje mogu uticati na pojavu ili pogoranje simptoma UI

Dijagnostiki postupci:

AnamnezaPregled (opti, ginekoloki, rektalni)Dnevnik mokrenja i testovi objektivizacije Urodinamska ispitivanjaRadioloki pregled (uretrocistografija, ultrazvuk, NMR)Uroloki pregled sa cistoskopijomNeurofizioloki pregled (EEG i EMG)

Anamneza ! Detaljan razgovor o vrsti, uestalosti i trajanju simptoma

Anamneza trudnoa:Broj poroajaNain poroaja (SC ili vaginalni)Teina dece na roenjuBroj abortusa

Lina anamnezaModani udar (overflow UI, urge UI)Nepokretnost (atritis, miina slabost (urge UI))Dijabetes (sfinkter deficijencija, neuroloka komponenta)

LekoviDIURETICI: prestanak upotrebe poboljava simptome UIAntidepresivi, antipsihotici, alfa-blokatori, alfa-agonisti

Urogenitalni traktNedostatak estrogena (valunzi, atrofija vaginalne sluznice): pojaavaju simptome UI kao to su urgency i frequencyDefekacija: opstipacija pogorava UI, fekalna inkontinencija (25%)

OperacijePrethodne opercije zbog UI, operacije zbog spada genitalnih organa, histerektomija

Socijalna anamnezaDostupnost toaleta (naroito kod starijih osoba sa smanjenom pokretljivou)Unos tenosti (i smanjeni i poveani unos moe pogorati UI)Puenje, konzumiranje kafe

Opti pregled

- pokretljivost - edemi (mobilizacija tenosti nou moe dovesti do nocturie i urge UI) - prisutnost ascitesa ili abdominalnih masa - merenje krvnog pritiska - odreivanje indeksa telesne mase - neuroloki pregled

Ginekoloki pregled - promene koe vulve i perineuma: perinealni dermatitis, maceracije koe, erozije koe - atrofine promene vagine - prisutnost genitalnog spada - tonus pelvine muskulature (m. pubococcygeus)- metoda digitalne palpacije

Rektalni pregled - tonus m. sphincter ani - ispunjenost ampule recti fekalnim masama

Dnevnik mokrenja

dnevno-noni ritam mokrenja, navike, potencijalne precipitirajue faktore.

Testovi - urin (sterilna hematurija, infekcija) - urinokultura Procedure - rezidualni urin - EEG (modana disfunkcija) - EMG - uretrocistoskopija (evaluacija anatomskog integriteta mokrane beike, uretre i vrata mokrane beike) - urodinamsko ispitivanje (UDI)

UDI

Urodinamska ispitivanja predstavljaju skup dijagnostikih metoda kojima se dobijaju objektivno izmereni parametri na osnovu kojih se moe izvriti pravilna procena funkcije donjeg urinarnog trakta (mokrane beike i uretre) a pre svega pravilna procena anatomskog i funkcionalnog stanja zatvarakog mehanizma uretre i prisustvo neurogene komponente poremeaja akta mokrenja.

U osnovna UDI spadaju cistometrija, urofloumetrija i profilometrija.

Mogu se sprovoditi pojedinano ili najee kombinovano kao i zajedno sa EMG-om analnog sfinktera (kombinovana pressure-flow EMG study).

CistometrijaPredstavlja merenje odnosa pritiska i volumena tenosti u mokranoj beici tokom njenog punjenja.

Kao izolovana metoda daje nam najvie podataka o zbivanjima u beici (prilagodljivost mokrane beike na poveanje volumena tenosti, ouvanost senzibiliteta i inervacije).

Parametri: - Pritisak u beici prilikom punjena (5-20 cm H20 lei), 15-40 cm H20 (sedi), 30-50cm H20 (stoji)kapacitet mokrane beike (400-500ml)Prvi senzacija na mokrenje (FS) (90-150 ml)Prvi nagon na mokrenje (200-400 ml) Imperativni nagon na mokrenje (300-600 ml)Kontracije detrusora se mogu registrovati (nestabilan detrusor).

leak point pressure < 60 cm H20 = Intrinsic sphincter deficiency > 60 cm H20 = Bladder neck hypermobility

Urofloumetrija

Predstavlja merenje koliine urina koja se izmokri u jedinici vremena kroz uretru. Jednostavna i neinvazivna metoda. U mokranoj beici treba da ima najmanje 150 ml urina. Pacijentu treba omoguiti da nesmetano mokri kako ne bi dolo do psihike inhibicije i lanih rezultata.

Parametri: - koliina izmokrene tenosti - maksimalni protok (< 50 god >25 ml/s; > 50 god > 18 ml/s) - vreme potrebno za dostizanje maksimalnog protoka - vreme izmokravanja

Profilometrija Predstavlja merenje pritiska du uretre.Meri se pritisak du uretre u miru a potom se radi stres profil.

Parametri:

- Totalna duina uretre- Maksimalni uretralni pritisak- Uretralni pritisak zatvaranja (razlika izmeu uretralnog pritiska i pritiska u beici)- Funkcionalna duina uretre

Kod Intrinsic sphincter deficiency max Pclo < 20 cm H20Kod Bladder neck hypermobility max Pclo > 20 cm H20

Leenje UI

Izbor nainja leenja organa zavisi od vrste UI i teine simptoma, a u obzir se takoe mora uzeti i opte stanje pacijentkinje kao i druge postojee bolesti. Mnoge ene sa stres urinarnom inkontinencijom imaju genitalni spad I ili II stepena to takoe moe uticati na izbor metode leenja. Deava da pacijent predloenim nainom leenja i rezultatima sprovedenog leenja nije zadovoljan. ene sa teim simptomima verovatnije je da e izabrati operativno leenje, dok one kod kojih su simptomi slabije izraeni radije odluiti za konzervativnu terapiju.Obino je kombinovano. Zapoinje konzervativnim metodama i ukoliko one ne daju dobre rezultate pristupa se operativnim metodama leenja.

Leenje stres urinarne inkontinencijeKonzervativne metode:Kegelove vebe Kegelove vebe i biofeedbeck Elektrina stimulacija Vaginalni prsten pesar Hormonska terapija Ovestin kremaInhibitori serotoninskih I noradrenalinskih receptora- Duloxetin

Operativne metode - Minimalno invazivne metode leenjaTVT, TOT (inside-out, outside-in), TOT Abbrevo

Kegelove vebe - predstavljaju voljne kontrakcije i relaksacije m. levator ani koji ima vanu ulogu u odravanju uretralnog pritiska i statike genitalnih organa. - Teorijska osnova primene vebi sastoji se u tome da jaanje muskulature karlinog dna moe poboljati efikasnost periuretralnog sfinktera kao i poboljati strukturnu potporu karlinim organima. - Jaka kontrakcija miia karlinog dna doprinee porastu pritiska u uretri usled njenog pritiska o simfizu. - Dodatno, kao odgovor na porast intraabdominalnog pritiska, kontrakcija miia karlinog dna moe prevenirati spad uretre. - Efekti se mogu oekivati nakon 4-6 nedelja, ali je potrebno 3 meseca da bi se osetilo znaajno poboljanje.

2. Kegelove vebe i biofeedbeck- Kegel je primetio da mnoge ene nisu svesne funkcije miia karlinog dna, te da samo 50-60% ena moe pravilno da kontrahuje te miie. - Konstruisao je aparat - perineometar koji je sadrao vaginalnu sondu povezanu sa manometrom i sluio je za merenje jaine perinealne miine kontrakcije. U isto vreme omoguavao je vizualni ogdovor (feedback) i lekaru i pacijentkinji. Vebanje miia na ovaj nain doveo je do stope izleenja koja je iznosila preko 80% u vie od 600 tretiranih ena

3. Elektrina stimulacija

Intravaginalna ES uzrokuje zatvaranje uretre kao i inhibiciju aktivnosti m. detrusora i da je ove efekte mogue postii nezavisno jedan od drugog. Najvee uretralno zatvaranje su postigli primenom frekvencije 20-50 Hz, a inhibiciju detrusora pri frekvencama od 10 Hz.U cilju postizanja dobrih rezultata potrebno je da refleksni luk bude ouvan. Bolesnici sa oteenjem centralnog motornog neurona, gubitkom voljne kontrole sfinktera kao i oni sa tzv. miogenom inkontinencijom predstavljaju kandidate za primenu ES.

4. Vaginalni prsten pesar - je pomono sredstvo koje se moe koristiti u tretmanu SUI - Kod nas se obino koriste pesari u obliku prstena. - Pesar se stavlja u vaginu i pomae u potpori zidova vagine i materice. Nekada aplikacija pesara moe da dovede do pojave ili pogoranja tegoba urinarne inkontinencije i tada pacijentkinje odbijaju dalju upotrebu pesara.

5.6. Medikamentozna terapija

Hormonska terapija (oralna, transdermalna ili intravaginalna)- Ovestin krema

Selektivni serotonin, noradrenalin inhibitori (Duloxetin 80-120mg dnevno)

anxiolitici

Operativne metode Minimalno invazivne metode leenjaTVT, TOT (inside-out, outside-in), TOT Abbrevo

Ulmsten i Petros su 1995 godine postavljanjem potporne trake od sintetskog materijala ispod srednjeg dela uretre (oma ili engl. sling) revolucionarno izmenili hirurke pristupe u reavanju stres inkontinencije. Savremeno hirurko leenje stres tipa inkontinencije vri postavljanjem posebnih sintetskih trakica od polipropilena ili drugih sintetskih materijala (mikroporozni materijali, pore veliine

Leenje urgentne inkontinencije

Elektrina stimulacija trening mokrane beikeHormonska terapija Ovestin kremaAntiholinergini lekovi - Tolterodin (Detrusitol) - Oxibutinin (Ditropan) - Trospiumhlorid (Inkontan)