Urgências traumáticas · Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco...
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1 Urgências Traumáticas Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências GEPPRAU Urgências traumáticas Módulo 4 Tema 2 - Triagem e regulação
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Urgências Traumáticas
Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências
GEPPRAU
Urgências traumáticas
Módulo 4Tema 2 - Triagem e regulação
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Urgências Traumáticas
Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei
Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.
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Urgências Traumáticas
URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.
Tema 2Triagem e regulação
Objetivos de aprendizagem
Reconhecer os tipos de centros de trauma.
Conhecer os métodos de triagem no atendimento pré-hospitalar.
Saber diferenciar urgência de emergência.
Conhecer o funcionamento e as etapas da regulação médica.
Conhecer escores de trauma.
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Triagem e regulação 5
1. Introdução ......................................................................................... 62. Unidades de atendimento .................................................................... 72.1. Centros de trauma ........................................................................... 73. Triagem ............................................................................................. 8
3.1. Escore de trauma revisado (RTS) ................................................... 93.2. Classificação por cores .................................................................. 9
4. Urgência versus emergência ............................................................... 115. Regulação médica ............................................................................. 11
5.1. Técnico auxiliar de regulação médica (TARM) ................................. 125.2. Médico regulador ....................................................................... 125.3. Avaliação e classificação do chamado ............................................ 135.4. Potencialidade ........................................................................... 145.5. Centrais de regulação privada ...................................................... 145.6. Corpo de Bombeiros ................................................................... 145.7. Etapas da regulação ................................................................... 14
6. Outros escores de gravidade .............................................................. 156.1. Injury severity score (ISS) .......................................................... 156.2. Trauma and injury severity score (TRISS) ..................................... 15
Síntese ............................................................................................... 19Referências bibliográficas....................................................................... 20
Sumário
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Urgências Traumáticas
Triagem e regulação
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Urgências Traumáticas
triagem da vítima de trauma consiste em classificá-la de acordo com a gravidade do caso, de forma a determinar os melhores recursos neces-
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Introdução1.
Asários para prosseguir o cuidado na unidade de destino. Esse processo auxilia a avaliação da prioridade do atendimento.
Neste contexto, não estamos incluindo a triagem em situação de múltiplas vítimas, que utiliza outros princípios.
Após a triagem, os dados devem ser passados a uma central reguladora, que determinará o destino com condições de ofertar o melhor tratamento ao pa-ciente, de acordo com a disponibilidade dos recursos.
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Para a adequada regulação do paciente, a equipe reguladora deve co-nhecer a necessidade do paciente e os recursos ofertados e disponíveis em cada unidade de atendimento.
A equipe do APH ou a unidade de menor recurso deve passar para o profissio-nal regulador os achados e condições do paciente de forma precisa e mais detalhada possível, informando as condutas adotadas e os possíveis diag-nósticos. Com esses detalhes, poderá ser determinada a real necessidade do paciente.
O médico regulador deve conhecer as unidades de atendimento e os recursos disponíveis.
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2.Unidades de atendimento
A portaria 1.366 de 2013 do Ministério da Saúde estabelece e organiza os cen-tros de trauma, estabelecimentos integrantes da Liga de Cuidado ao Trauma da Rede de Atenção às Urgências e Emergências.
Centros de trauma são definidos como centros de referência especializados no atendimento aos pacientes vítimas de trauma, de forma a melhorar o atendimento e diminuir a morbimortalidade e os consequentes custos.
2.1.Centros de trauma
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Os centros de trauma são divididos em:Tipos de centros
de traumaCobertura
populacional Recursos
Tipo I Até 200.000
• Especialidades: pediatria, cirurgia geral, ortope-dia, anestesia, centro cirúrgico;
• Leitos de unidade de tratamento intensivo (UTI);• Atendimento de urgência 24 horas por dia• Laboratório clínico e centro de diagnóstico de
imagem;• Hemoterapia disponível;• Ambulatório para seguimento;• Serviço de reabilitação.
Tipo II 200.001 a 500.000
• Itens do tipo I;• Especialidades: neurocirurgia, cirurgia vascular,
plástica, pediátrica, craniomaxilofacial, urológi-ca e torácica, ginecologia/obstetrícia, oftalmo-logia;
• Cuidados multidisciplinares: fisioterapia, assis-tência social, nutrição, farmácia, psicologia.
Tipo III 500.001 a 1.500.000
• Itens dos tipos I e II;• Especialidades: cirurgia de mão, otorrinolarin-
gologia, endoscopia, nefrologia;• Radiologia vascular intervencionista.
Para determinar a triagem das vítimas, existem diversos protocolos e escores. Alguns serão apresentados a seguir.
3.Triagem
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FR PAS ECG Valor
10-29 > 89 13-15 4
> 29 76-89 9-12 3
6-9 ou VM 50-75 6-8 2
1-5 1-49 4-5 1
0 0 3 0
0,2908 0,7359 0,9368 Constante
O escore de trauma revisado (revised trauma score, RTS) é um escore fisiológico que se baseia em três critérios: frequência respiratória (FR), pressão arte-rial sistólica (PAS) e escala de coma de Glasgow (ECG).
O RTS é calculado com o valor de cada sinal vital multiplicado por uma constante determinada estatisticamente. O valor varia de 0 a 7,84 (valor máximo), sendo que valores diferentes da normalidade estão relacionados a maior mortalidade e complicações.
Existem diversas classificações por cores na triagem de vítimas de trauma. Elas se baseiam em critérios do mecanismo de trauma, achados do exame físi-co e alterações de sinais vitais, de forma a classificar a vítima de acordo com a gravidade. Também são levadas em consideração potenciais lesões não visíveis inicialmente e que necessitarão de investigação adicional para sua con-firmação.
Esse escore é utilizado para avaliar a gravidade inicial do trauma. Porém, se não forem identificadas as lesões presentes, não é possível determinar quais as verdadeiras necessidades do paciente.
Por exemplo, um paciente com fratura exposta de fêmur por queda de motoci-cleta necessitará de intervenção cirúrgica ortopédica e pode apresentar outras lesões não evidenciadas no exame físico inicial. Ao mesmo tempo, pode possuir todos os sinais vitais normais no atendimento inicial, ou seja, FR, PAS e ECG normais, de modo a não apresentar alteração do RTS.
3.1.
3.2.
Escore de trauma revisado (RTS)
Classificação por cores
RTS = valor da FR x 0,2908 + valor da PAS x 0,7326 + valor da ECG x 0,9368
Anotações:
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Código amarelo (atendimento prioritário)
• Biomecânica importante, mesmo com lesões mínimas: atropelamento, capotamento, colisão frontal, quedas até 5 metros
• Queda de três metros para crianças e idosos• Trauma torácico fechado sem alteração ventilatória• TCE sem afundamento craniano com ECG > 8• Trauma cervical fechado, sem sinais de trauma raquimedular (TRM)• Fratura fechada em um único membro, com pulso distal presente• Ferimentos profundos com exposição ou perda de tecidos, sem exposição óssea• Ferimento por arma branca (FAB) e ferimento por projétil de arma de fogo (FPAF) de
membros sem exposição óssea ou sinais de acometimento vascular• Queimadura de 2º grau em até 20% da superfície corporal, exceto em crianças e idosos
Código vermelho (atendimento emergencial)
• Biomecânica importante: vítima ejetada• Queda acima de 5 metros• Trauma torácico fechado com repercussão ventilatória• Trauma torácico aberto• Traumas fechados com sinais de choque• Vítima inconsciente (ECG < 8) com pulso • TCE com afundamento craniano• Duas ou mais fraturas fechadas não contínuas, acometendo mais de um seguimento• Fratura exposta e amputação de membros• Lesão de membro com acometimento vascular• Fratura de fêmur• Trauma de bacia• FAB ou FPAF em cabeça, pescoço e tronco• Queimadura de face, pescoço ou períneo• Queimadura de 2º grau em crianças e idosos• Queimadura de 3º grau• Queimadura elétrica• Eletrocussão por raios• Empalamento• Afogamento
Código azul
• Vítima com parada cardiorrespiratória (PCR)
Código branco
• Constatado óbito
Código verde
• Vítimas com lesões mínimas• Sem biomecânica importante• Pode haver escoriações, contusões e ferimentos superficiais sem evidências de fratura,
traumatismo cranioencefálico (TCE) ou trauma de face• Queimadura de 1º grau, exceto em face, pescoço e períneo
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Para entender o raciocínio que deve ser feito na regulação das vítimas de trau-ma, é preciso compreender inicialmente a diferença entre urgência e emergên-cia. Essa sistematização ocorreu em 1995 com a portaria 1.451 do Conselho Federal de Medicina (CFM).
Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Emergência: constatação medida de condições de agravo à saúde que impli-quem em risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato.
É claro que as vítimas de trauma são potencialmente graves e deve-se respeitar o conceito do período de ouro.
A regulação médica das urgências é operacionalizada pelas Centrais de Regula-ção Médica de Urgências. O médico regulador obtém informações dos chamados, classifica em grandes síndromes, determina o nível de urgência de cada solicita-ção e monitora continuamente o chamado até a resolução do caso, assegurando a disponibilidade dos recursos necessários à resposta definitiva do caso através da rede regionalizada e hierarquizada do sistema.
Existem dois tipos de regulação médica: na regulação primária, os chama-dos são feitos pela população, que aciona diretamente a central; e na regulação secundária, o chamado ocorre a partir de uma unidade de saúde.
4.
5.
Urgência versus emergência
Regulação médica
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Urgências Traumáticas
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Os chamados chegam até a central por um telefone público, e o técnico auxi-liar de regulação médica (TARM) obtém informações precisas da localidade do chamado com pontos de referência para, caso necessário, encaminhar o recurso após avaliação e classifica-ção médica. O TARM deve registrar a origem do chamado (domicílio, via públi-ca, unidade de saúde ou outros).
O TARM deve ser ágil, tranquilo, aten-cioso, seguro, sucinto nos questiona-mentos, evitar desperdício de tempo e encaminhar a ligação rapidamente ao médico regulador.
O médico regulador é considerado pela portaria 2.048 de 2002 do Ministério da Saúde a autoridade sanitária e deve possuir os recursos humanos e equipa-mentos necessários para a adequada realização da sua função. O médico re-gulador deve conhecer os assuntos de forma ampla e ser capacitado para identificar as urgências e emergências.
5.1.
5.2.
Técnico auxiliar de regulação médica (TARM)
Médico regulador
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O médico deve avaliar e classificar o chamado de acordo com a gravida-de do caso.
Para isso, existem aspectos a serem avaliados pelo médico, determinados por uma fórmula:
5.3.Avaliação e classificação do chamado
Nível 1Urgência de Prioridade ABSOLUTA
Nível 2Urgência de Prioridade MODERADA
Nível 3Urgência de Prioridade BAIXA
Nível 3Urgência de Prioridade MÍNIMA
U = GAVT RU
U é a urgência de cada caso.
G é a gravidade determinada pelas grandes síndromes.
A é a atenção, ou seja, os recursos necessários para atender ao chamado.
V é a valência social, ou seja, ocorrências envolvendo situações como pre-sença da imprensa, casos com crianças, localidade remota, ocorrência com figura pública, entre outros.
T é o tempo necessário para resolver o quadro. Quanto maior o tempo para resolver, menor o grau de urgência do quadro.
RU são os recursos das unidades, quando se trata de regulação secundária (proveniente de unidades de saúde).
Anotações:
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Todo chamado é potencialmente grave, porém alguns têm urgência mínima. Dessa forma, o médico deve acompanhar cada caso até a resolução, mesmo que não tenha encaminhado recurso de atendimento e feito orientação por telefone, e deve reclassificar o caso se houver necessidade.
As centrais de regulação privada, de acordo com a portaria 2.048/02 do Ministé-rio da Saúde, devem ser submetidas à regulação pública sempre que suas ações ultrapassarem os limites estritos das instituições particulares.
Corpos de Bombeiros Militares, independentes e vinculados às Polícias Militares e Rodoviárias e outras organizações da área de segurança pública, deverão se-guir os critérios de fluxo e regulação médica das urgências do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme a portaria 2.048/02 do Ministério da Saúde.
1ª etapa: chamado – acesso central – TARM.
2ª etapa: abordagem do caso, fei-ta pelo médico regulador com diálo-go médico focado, para promover o diagnóstico sindrômico, determinar a gravidade presumida e definir a me-lhor resposta.
Operador de rádio – responsável pela logística de encaminhamento à unidade destinada ao atendimento da solicitação de acordo com a decisão do médico regulador.
3ª etapa: decisão de resposta a cada caso com acompanhamento. A decisão pode ser orientação verbal, encaminhamento de unidade de suporte básico, encaminhamento de unidade de suporte avançado, acionamento de múltiplos recursos ou solicitação de apoio quando não houver o recurso ou outro recurso for mais adequado.
O acompanhamento pode orientar medidas ao solicitante até a chegada do re-curso destinado e promover condutas às equipes de atendimento após a chega-da ao local.
A decisão gestora visa determinar o encaminhamento para a referência com o melhor recurso disponível para o atendimento do caso.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
Potencialidade
Centrais de regulação privada
Corpo de Bombeiros
Etapas da regulação
Regiões anatômicas
Cabeça e pescoço
Face
Tórax
Abdome e pelve
Extremidades
Externo
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O injury severity score (ISS) é um escore anatômico que pontua os seg-mentos corporais de acordo com a gravidade da lesão. Pode-se ter um indício desse escore no início do atendimento ao traumatizado, porém ele so-mente é oficializado com os achados de todas as lesões apresentadas. Cada ór-gão possui uma pontuação específica de sua gravidade através do organ injury scale (OIS).
A tabela abaixo determina o escore prévio com achados estimados por não se-rem conhecidas todas as lesões.
O trauma and injury severity score (TRISS) determina a probabilidade de sobrevida ao se cruzar o valor obtido do RTS com o valor do ISS em uma tabela predeterminada.
Após a determinação das lesões presentes, é determinada a gravidade de cada uma delas através do OIS e, dessa forma, calcula-se o ISS real.
6.1.
6.2.
Injury severity score (ISS)
Trauma and injury severity score (TRISS)
6.Outros escores de gravidade
Gravidade Código AIS (48)
Mínima 1
Moderada 2
Grave sem ameaça à vida 3
Grave com ameaça à vida 4
Crítica 5
ISS = soma do quadrado dos três valores mais altos em, no máximo, três segmentos diferentes
Regiões anatômicas
Cabeça e pescoço
Face
Tórax
Abdome e pelve
Extremidades
Externo
O cruzamento dos dois valores resultará em um quadrado e, assim, determina--se o TRISS, que é a probabilidade de sobrevida em porcentagem, analisando o mecanismo de trauma, a idade do paciente e a posição do valor, conforme a figura abaixo:
Trauma fechado≤ 54 anos
Trauma penetrante≤ 54 anos
Trauma fechado> 54 anos
Trauma penetrante> 54 anos
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Anotações:
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Síntese
A adequada classificação da vítima no atendimento inicial pré-hospitalar é es-sencial para a determinação posterior da unidade de saúde destinada aos cui-dados do paciente com os recursos adequados. De posse dessas informações, a central reguladora, que deve conhecer adequadamente a rede hierárquica e os recursos disponíveis, poderá orientar medidas e contribuir para o melhor cuida-do do paciente traumatizado.
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Urgências Traumáticas
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