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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 2Tema 4Traumatismo cranioencefálico – TCE

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 4Traumatismo cranioencefálico – TCE

Objetivos de aprendizagem

Conhecer a epidemiologia do TCE.

Compreender a anatomia do sistema nervoso central.

Conhecer a fisiologia do sistema nervoso central.

Entender a fisiopatologia do TCE.

Identificar aspectos da avaliação do TCE.

Saber como proceder à investigação do TCE.

Saber classificar o TCE.

Identificar achados de fratura de crânio.

Conhecer a morfologia das lesões intracerebrais, correlacionando-a aos achados clínicos, anatômicos e tomográficos.

Saber como proceder ao tratamento do TCE.

Conhecer os princípios da neuromonitorização.

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Súmario

Trauma cranioencefálico – TCE 5

1. Introdução ........................................................................................62. Anatomia ..........................................................................................73. Fisiologia ........................................................................................17

3.1. Pressão de perfusão cerebral (PPC) ..............................................173.2. Fluxo sanguíneo cerebral ............................................................17

4. Fisiopatologia ..................................................................................185. Avaliação ........................................................................................20

5.1. Avaliação pupilar .......................................................................215.2. Escala de coma de Glasgow (ECG) ...............................................225.3. Sinais localizatórios ...................................................................22

6. Investigação ...................................................................................237. Classificação ...................................................................................24

7.1. Fraturas de crânio .....................................................................247.2. Hematoma epidural (extradural) ..................................................277.3. Hematoma subdural ..................................................................277.4. Contusão intraparenquimatosa ....................................................287.5. Hemorragia subaracnóidea .........................................................287.6. Concussão ................................................................................29

8. Tratamento .....................................................................................318.1. Tratamento clínico ......................................................................318.2. Tratamento cirúrgico ..................................................................31

9. Neuromonitorização .........................................................................329.1. Cuidados gerais .........................................................................329.2. Cuidados específicos ..................................................................33

10. Morte encefálica .............................................................................33

Síntese ..............................................................................................38Referências bibliográficas......................................................................39

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Trauma cranioencefálico – TCE

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Representa cerca de 17,8% das admissões segundo o Ministério da Saúde, com alta taxa de internação hospitalar (40,35%).

Com relação ao mecanismo de trauma, cerca de 88,9% dos casos decorrem de eventos de trânsito e 10,68%, de violência interpessoal. Nos eventos rela-cionados ao trânsito, a maioria (30,5%) é ocasionada por motocicletas, com mais da metade sem uso de capacete (56%).

traumatismo cranioencefálico (TCE) é a segunda causa de admissão em prontos-socorros por trauma, perdendo para o trauma de extremidades.

Introdução1.

O

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Externamente ao osso, há o couro cabeludo, formado por cinco camadas:

1. couro cabeludo;2. tecido subcutâneo;3. gálea aponeurótica;4. tecido areolar frouxo;5. pericrânio.

Os vasos sanguíneos ficam na região do tecido areolar frouxo, onde são formados os hematomas subgaleais.

2.Anatomia

Anotações:

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O sistema nervoso central é protegido pelos ossos cranianos e envolto por membranas denominadas meninges. Produz uma substância líquida que o en-volve, denominada liquor.

Os ossos que formam o crânio são:

• frontal;

• parietal;

• temporal;

• occipital.

Osso frontal

Osso temporal

Osso lacrimal

Osso esfenoide

Osso parietal

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Entre os ossos cranianos, há as suturas. Nas crianças de até dois anos de idade, as suturas não estão completamente fechadas, formando duas bossas princi-pais, uma anterior e outra posterior, denominadas fontanelas.

Fontanela anterior

Fontanela anterior

Sutura sagital

Fontanela esfenoidal

Fontanela mastóidea

Osso temporal

Sutura frontal

Fontanela posterior

Fontanela posterior

OSSO OCCIPITAL

OSSO OCCIPITAL

OSSO FRONTALOSSO PARIETAL

OSSO PARIETAL

Crânio de um recém-nascido

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A base do crânio é formada por ossos com formato irregular e conta com a presença de forames (orifícios), por onde saem os nervos cranianos e vasos sanguíneos. Esse assoalho craniano é dividido em fossas cranianas anterior, média e posterior.

Base do crânio vista por dentro do crânio, onde se aloja o cérebro.

Base do crânio vista por baixo dos ossos do crânio.

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Nervo oculomotor (III par)

As fossas anterior e média são separadas da fossa posterior pela tenda do cere-belo. Em sua margem, percorre o terceiro par de nervos cranianos (nervo oculomotor).

As camadas que envolvem e protegem o cérebro são as meninges: dura-máter, aracnoide e pia-máter.

A dura-máter é localizada mais externamente, formada por um tecido fibroso mais denso, aderido aos ossos do crânio e vértebras.

A aracnoide é uma fina membrana que microscopicamente lembra uma teia de aranha (origem de seu nome).

A pia-máter é a mais interna das membranas, em íntimo contato com a super-fície do cérebro e medula.

Elevador da pálpebra superior

Oblíquo inferior

Reto superior

Nervo oculomotor (terceiro par)

Reto inferior

Reto medial

Gânglio ciliar

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Há uma delimitação de espaços formados pelas meninges.

Externamente à dura-máter, há o espaço extradural, também denominado epidural, onde estão localizadas as artérias.

O espaço entre a dura-máter, mais externa, e a aracnoide é denominado espaço subdural.

O espaço entre a aracnoide e a pia-máter é chamado espaço subaracnóideo, e nele percorre o líquido cefalorraquidiano (líquor).

A pia-máter encontra-se completamente em contato com o cérebro.

O encéfalo é formado por cérebro, ce-rebelo e tronco cerebral.

O cérebro possui uma porção mais exte-rior denominada substância cinzenta e uma mais interior (central) denominada substância branca. Ele é dividido em hemisférios frontal, temporal, occipi-tal e parietal, através dos sulcos e das circunvoluções.

Meninges

Vilosidade aracnóidea

Vasos sanguíneos

Foice do cérebro

Face periosteal

Substância cinzentaSubstância branca

Face meníngea

Espaço subdural

Aracnoide

Pia-máter

Espaço subaracnóideo

Dura-máter

Cérebro

Seio sagital superior

Crânio

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No tronco cerebral, há o mesencéfalo, a ponte e o bulbo.

No mesencéfalo, está localizado o sistema reticular ascendente, responsá-vel pela consciência. No bulbo, há os centros respiratórios vitais.

Secção medial do cérebro

Giro pré-central Sulco central Giro pós-central

Lobo límbico

Sulco Parieto-occipital

Lobo occipital

Lobo parietal

Glândula pineal

Quarto ventrículo

Cerebelo

Ponte

Medula oblonga

Corpo mamilar

Lobo temporal

Quiasma óptico

Hipotálamo

Tálamo

Corpo caloso

Lobo frontal

Anotações:

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A irrigação sanguínea ce-rebral se faz por ramos das artérias carótidas e pelas artérias vertebrais.

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No cérebro, há uma distribuição dessa irrigação através de vasos que formam o polígono de Willis.

A artéria carótida origina seu principal ramo, a artéria cerebral média, que fornece dois outros ramos menores, a artéria cerebral anterior e a artéria comunicante posterior.

As artérias vertebrais originam seu principal ramo, a artéria basilar, que se bifurca nas artérias cerebrais posteriores. Todo o sistema se comunica, fe-chando um polígono.

As artérias meníngeas percorrem o espaço extradural, ou seja, externamente à dura-máter, e a artéria meníngea média é o vaso meníngeo mais frequen-temente lesado.

Artéria comunicante anterior

Artéria cerebral anterior

Artéria comunicante posterior

Artéria cerebral média

Artéria carótida interna

Artéria cerebral posterior

Artérias pontinas

Artéria espinhal anterior

Artéria basilar

Artéria vertebral

Polígono de Willis

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Microscopicamente, há as células do sistema nervoso central, denomina-das neurônios, que possuem corpo celular; axônios, que percorrem a medula levando e trazendo informações; e dendritos, que fazem a conexão entre um neurônio e outro.

Os corpos celulares estão localizados na substância cinzenta e imprimem essa diferenciação de tonalidade em relação à substância branca.

dendritos

axônio

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O sistema nervoso é responsável por receber, transmitir, produzir e armazenar informações provenientes do meio externo e dos órgãos internos através de es-tímulos.

Os neurônios são as células do sistema nervoso responsáveis pela recepção e transmissão desses estímulos através de impulsos nervosos.

Os neurônios podem ser sensitivos ou motores, e levam o impulso nervoso através dos axônios até outro neurônio ou a uma célula executora da função.

Para a produção de energia necessária para o funcionamento dos neurônios, deve haver a presença de glicose e obrigatoriamente de oxigênio, ou seja, o funcionamento cerebral ocorre em meio aeróbico exclusivo.

3.Fisiologia

A pressão de perfusão cerebral (PPC) é a pressão arterial necessária para perfundir o cérebro.

É calculada pela pressão arterial média (PAM) que o indivíduo apresenta (pressão que circula pelo paciente e chega ao cérebro) menos a pressão intra-cerebral (PIC), ou seja, a pressão do compartimento cerebral.

Os neurônios necessitam de um fluxo sanguíneo adequado. Para isso, são ne-cessários um sistema de autorregulação que mantenha fluxo constante independente da variação da pressão de perfusão e uma pressão adequada para que o sangue adentre o sistema nervoso central.

Uma PPC ideal deve ser em torno de 60-65 mmHg.

As pressões dos compartimentos do paciente variam, dentro da faixa de norma-lidade, entre 10 e 15 mmHg.

3.1.

3.2.

Pressão de perfusão cerebral (PPC)

Fluxo sanguíneo cerebral

PPC = PAM - PICFórmula:

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O crânio é uma estrutura não expansível que contém alguns componen-tes em volume estável:

• cérebro;

• sangue venoso;

• sangue arterial;

• líquor.

O aumento do volume de algum desses componentes ou o surgimento de alguma massa resulta em compensação, inicialmente com a diminuição da quantidade de algum outro componente, conforme a doutrina de Monro-Kellie.

Esse efeito de massa pode ocorrer, no contexto de trauma, por edema cerebral ou surgimento de hematoma, por exemplo.

Os mecanismos compensatórios iniciais são:

• o deslocamento do líquor do compartimento intracraniano para o comparti-mento intratecal;

• o deslocamento do sangue venoso para as veias jugulares;

• e o deslocamento do sangue arterial para o sistema carotídeo interno.

Porém, a persistência do efeito de massa, além dos mecanismos de compensa-ção, faz com que o cérebro seja forçado a sair, herniando.

4.Fisiopatologia

Doutrina de Monro-Kellie

Volumevenoso

Volumearterial Encéfalo

Estado normal - PIC normal

LCR

Volumevenoso


Estado compensado - PIC normal

Massa LCR

Volumevenoso


Estado descompensado - PIC elevada

Massa LCR

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A região mais frequentemente herniada é o úncus, que sai pela incisura da tenda do cerebelo, comprimindo o nervo oculomotor. Há paralisia das fibras parassimpáticas responsáveis pela constrição da pupila, que ficará dilatada (midríase).

Hérnia de úncus

Anisocoria

Foice do cérebro

Ventrículo lateral

Massa supratentorial

Úncus

Tenda do cerebelo

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Uni-camp - acervo pessoal 2017.

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A avaliação do paciente com TCE respeita os mesmos princípios do atendimento de qualquer vítima de trauma, seguindo a diretriz “ABCDE”.

Os achados da biomecânica do trauma a seguir podem auxiliar a suspeitar de lesões intracranianas.

• “Olho de boi”, a marca no para-brisa do carro em forma estrelada, decorrente da projeção da cabeça em direção ao para-brisa quando o indivíduo não está usando o cinto de segurança.

• Sinais sugestivos de ejeção do veículo, como a perfuração do para-brisa.

• Informações sobre o uso ou não do capacete e situação do capacete após o trauma.

5.Avaliação

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - acervo pessoal 2017.

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Entre os princípios dessa avaliação, todo paciente vítima de TCE deve receber medidas com o objetivo de evitar lesão secundária. Por isso, é necessário ao paciente:

• ser submetido à via aérea definitiva se estiver inconsciente/comatoso, já que esses pacientes não conseguem manter as vias aéreas pérvias;

• ser ofertado oxigênio (lembrando que o cérebro só funciona em metabolis-mo aeróbico);

• ser mantida a normovolemia. O TCE não origina choque hipovolêmico, visto que não há como caber volume suficiente dentro da caixa craniana sem herniação cerebral. O choque, quando presente, é originado em outro local e deve ser tratado agressivamente para manter a PPC através de uma adequada PAM.

O exame neurológico é avaliado na letra “D” do atendimento inicial e consiste em avaliar a pupila, a escala de coma de Glasgow (ECG) e a presença de sinais localizatórios.

A reatividade pupilar à luz é determinada pelo terceiro par de nervos cranianos (oculomotor), e deve ser investigada e comparada ao lado contralateral. O diâ-metro pupilar pode estar influenciado por drogas e medicamentos.

A denominação ocorre conforme o tamanho do diâmetro da pupila, conforme a descrição a seguir.

Pode ocorrer em caso de uso de drogas opioides (fentanil, morfina), antipsicó-ticos (haloperidol), colinérgicos (tratamento de Alzheimer), maconha.

A presença de assimetria entre as reativi-dades pupilares é denominada anisocoria. A presença de anisocoria denota gravidade, já que representa a possibilidade de her-niação cerebral. Não há como um pacien-te apresentar anisocoria e estar consciente e orientado, tendo que, nesses casos, ser descartado o trauma ocular direto.

5.1.Avaliação pupilar

Miose: diâmetro pequeno

Midríase: diâmetro grande

Fonte: Faculdade de Ciências Médicas da Uni-camp - acervo pessoal 2017.

Pode ocorrer em caso de uso de drogas anticolinérgi-cas, cocaína, LSD e outras.

Anisocoria

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A Escala de coma de Glasgow (ECG) avalia a melhor resposta ocular, verbal e motora através de uma pontuação, com escore variando entre 3 (pior) e 15 (melhor).

Alguns achados podem indicar o traumatismo craniano, como a presença de cefaleia, vômitos incoercíveis (três ou mais episódios), sonolência e falas repetidas.

A presença de sinais corpóreos neurológicos é denominada sinais loca-lizatórios.

A ausência de movimentação de um dos lados do corpo (hemiplegia) pode ser secundária à compressão do sistema piramidal (trato cortiço-espinhal) pela herniação do úncus, sendo um sinal de gravidade.

5.2.

5.3.

Escala de coma de Glasgow (ECG)

Sinais localizatórios

Avaliação Escore

Abertura ocular

Espontânea 4

Estímulo verbal 3

Estímulo doloroso 2

Ausente 1

Resposta verbal

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Ausente 1

Resposta motora

Obedece a comandos 6

Localiza dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decorticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Ausente 1

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A investigação do traumatismo craniano envolve, prioritariamente, a realização de tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste e, para isso, o paciente precisa apresentar estabilidade hemodinâmica.

A TC de crânio deve ser realizada nos seguintes casos (sendo repetida se houver qualquer alteração no exame físico, neurológico ou surgimento de novos sinais e sintomas):

• glasgow alterado (ECG ≤ 14);

• perda de consciência;

• perda da memória (amnésia);

• vômitos incoercíveis (mais de três episódios);

• convulsão pós-trauma;

• sonolência;

• presença de sinais localizatórios;

• abaulamento de fontanelas em crianças;

• sinais de fratura de base de crânio (sinal de Battle, sinal de guaxinim, perda de líquor);

• presença de fratura craniana;

• sinais de intoxicação (álcool, medicações e drogas ilícitas);

• uso de anticoagulantes (varfarina, por exemplo);

• uso de antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel);

• idosos (maiores de 65 anos).

6.Investigação

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O TCE pode ser classificado quanto ao mecanismo de lesão, à gravidade e à morfologia da lesão apresentada.

7.Classificação

Mecanismo de lesãoFechado

Penetrante

Gravidade, com base na escala de coma de Glasgow (ECG)

Leve: ECG 14 e 15 (80%)

Moderado: ECG 9 a 13 (10%)

Grave: ECG ≤ 8 (10%)

Morfologia da lesão

Fraturas de crânio

Hematoma epidural

Hematoma subdural

Contusão intracerebral (intraparenquimatosa)

Hemorragia subaracnóidea

Concussão

A presença de fraturas de crânio indica mecanismo de alta energia e, devido a isso, necessita de complementação com tomografia de crânio. Neste caso, aumenta-se o risco de hematomas e lesões cerebrais.

Clinicamente, existem alguns sinais que indicam a presença de fratura de base de crânio. São eles:

• Equimose periorbital (olhos de guaxinim)

7.1.Fraturas de crânio

24 25


• Equimose retroauricular (sinal da Batalha ou de Battle)

• Presença de fístula liquórica pelo nariz (rinorreia) ou ouvido (otorreia)

Fonte: Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - acervo pessoal 2017.


Anotações:

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• Disfunção do sétimo e oitavo pares de nervos cranianos, respectivamente, facial e vestibulococlear.

Nervo vestibulococlear (audição e equilíbrio)

Osso temporal

Ductos semicirculares

Nervo vestibular

Canal auditivo

Orelha externa Orelha média Orelha interna

Nervo coclear

Cóclea

Anotações:

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TC do crânio: imagem formada aparece como lente biconvexa.

TC do crânio: imagem que segue ao redor da circunferência do cérebro, côncavo-convexa.

Os hematomas epidurais representam 9% dos TCEs graves e decorrem de sangramento exteriormente à dura-máter. O principal vaso lesado é a artéria meníngea média, localizada no espaço extradural, no sulco dos ossos tem-porais.

Os hematomas subdurais representam 30% dos TCEs graves e decorrem de lesões em veias do córtex cerebral, abaixo da dura-máter, no espaço sub-dural, com consequente maior lesão do cérebro adjacente à lesão.

Em pacientes mais idosos ou em uso de anticoagulantes, há uma natural atrofia cerebral, de forma que a presença de hematoma subdural após uma queda não apresenta qualquer clínica inicialmente, pela ausência de efeitos de massa. Es-ses pacientes apresentam quadro de alteração do nível de consciência dias após o trauma e, muitas vezes, não se lembram do ocorrido.

7.2.

7.3.

Hematoma epidural (extradural)

Hematoma subdural



Clinicamente, o paciente pode apresentar quadro de consciência com rebai-xamento posterior. Esse achado é denominado intervalo lúcido.

28


TC do crânio: pode ser normal inicialmente. Quando visível, surge como uma lesão hiper-densa dentro do parênquima cerebral.

TC do crânio: observado sangramento que percorre os sulcos e ventrículos.

As contusões intraparenquimatosas representam de 20 a 30% dos TCEs gra-ves e são lesões hemorrágicas dentro do parênquima cerebral. As contu-sões podem expandir ou coalescer, formando um grande hematoma, motivo pelo qual se deve repetir a tomografia após 12 a 24 horas.

As hemorragias subaracnóideas decorrem de sangramento no espaço suba-racnóideo, abaixo da membrana aracnoide. É uma fina camada de sangue que dificilmente apresenta efeito de massa, porém se encontra frequentemente associada a contusão intraparenquimatosa (63 a 73%) e hematomas subdurais (44%).

7.4.

7.5.

Contusão intraparenquimatosa

Hemorragia subaracnóidea


28 29


Lesão axonal difusa (LAD)

A concussão decorre de um quadro de “chacoalhar” do cérebro, que colide com a calota craniana. O paciente pode apresentar amnésia, falar repetida-mente e não ter lesões graves à tomografia.

Entre as lesões decorrentes da concussão, está a lesão axonal difusa (LAD), uma lesão dos axônios dos neurônios. Pela localização na substância branca, é difícil confirmar por tomografia, que pode apresentar pequenos focos hemorrá-gicos. A confirmação seria por ressonância magnética, mas não há indicação de realizar rotineiramente por não mudar a conduta.

7.6.Concussão

Osso

Ruptura do axônio

Substância branca

Substância cinzenta

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Lesão de golpe e contragolpe

Anotações:

30 31


O tratamento inicial do paciente com TCE consiste na manutenção dos sinais vitais através de uma adequada reanimação, mantendo oxigenação e perfusão cerebral. Tais medidas devem ser adotadas para todos os pacientes, indepen-dentemente da gravidade, a fim de não agravar a lesão presente, prevenindo uma lesão secundária.

Nos traumatismos leves (ECG 14 ou 15), o paciente pode ser observado por 12 a 24 horas se estiver completamente assintomático, acordado, alerta e neu-rologicamente normal, sem realização de tomografia de crânio.

Nos traumatismos moderados (ECG 9 a 13), deve ser repetida a tomografia em 24 horas, mesmo se a TC inicial se mostrar normal.

8.Tratamento

As medidas clínicas para um paciente com TCE devem ser adotadas quando hou-ver um quadro de degeneração aguda, como sinais de herniação cerebral, evidenciado por anisocoria ou sinal localizatório.

Nesses casos, as medidas poderão ser realizadas somente após oferta adequada de oxigênio e após quadro hemodinâmico normal.

• Soluções salinas hipertônicas (NaCl 3%): visam aumentar o sódio (Na) no intravascular de forma a aumentar a osmolaridade do plasma em relação à do cérebro, “puxando” líquido deste e diminuindo o edema.

• Manitol: é um diurético osmótico que visa diminuir a pressão intracraniana. Não deve ser usado em pacientes em choque por agravar o quadro devido à diminuição do conteúdo intravascular.

• Hiperventilação: objetiva diminuir o CO2 do intravascular que age como vaso-dilatador, de forma a diminuir o extravasamento de sangue e líquidos. Deve ser feito com pCO2 mínima de 35mmHg e por pouco tempo para não gerar isquemia.

Deve ser adotada a intervenção cirúrgica para esvaziar o hematoma ou descomprimir o cérebro edemaciado através de craniotomia (orifício no cérebro) ou craniectomia (abertura com retirada de osso) em situações de efeito de massa ou elevação persistente na pressão intra-craniana.

8.1.

8.2.

Tratamento clínico

Tratamento cirúrgico

Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - acervo pessoal 2017.

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Em um paciente com TCE, há diversas medidas que devem ser adotadas para monitorização, a fim de não agravar a lesão e identificar a degeneração aguda, mesmo nos pacientes submetidos a intervenção cirúrgica.

9.Neuromonitorização

• Manter volemia adequada, oxigenação, glicemia e temperaturas adequadas.

• Manter decúbito elevado a 30ºC para otimizar o retorno venoso.

• Não comprimir o pescoço com colar cervical ou fixador de tubo para não redu-zir o retorno venoso.

• Manter sedação adequada: diminui a dor, ansiedade e agitação, reduzindo o metabolismo cerebral.

• Manter PPC por volta de 60-65 mmHg, o que exige uma PAM mais elevada. Se houver a monitorização de PIC por dispositivo, basta adotar o cálculo: 60-65 mmHg + PIC = PAM alvo.

• Usar medicações anticonvulsivantes em todos pacientes comatosos (fenitoí-na), já que convulsões podem ocorrer em 5% dos TCEs, agravando o quadro.

9.1.Cuidados gerais

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• Manter sódio (Na) mais elevado, entre 145 e 150 (Na normal: 135 a 145).

• Manter capnografia com pCO2 no limite inferior da normalidade, entre 35 e 40. O CO2 é um vasodilatador, de forma que valores maiores aumentam o edema e a permeabilidade capilar. Não deixar valor abaixo de 35 para não originar isquemia decorrente da vasoconstrição (pCO2 normal: 35 a 45).

• Monitorização da PIC através de cateter específico introduzido através de pro-cedimento cirúrgico minimamente invasivo por neurocirurgião.

• Barbitúricos podem ser indicados em pacientes com PIC persistentemente elevada a despeito de todas as outras medidas.

• Oximetria do bulbo jugular. O sangue venoso cerebral se dá para os seios da dura-máter, que confluem para a base do crânio, formando os bulbos. Como esses bulbos recebem 97% do fluxo sanguíneo cerebral e somente 3% extra-cerebral, ao avaliar a sua saturação é possível saber como foi o consumo de oxigênio pelo cérebro, refletindo seu metabolismo. Esse cateter deve ser in-troduzido por médico capacitado em procedimento beira-leito através da veia jugular. Deve ser coletada gasometria, comparando a saturação de oxigênio dele dosada com a arterial (o que chega no cérebro).

• Doppler transcraniano é um método que usa as ondas ultrassonográficas do sistema Doppler para avaliar o fluxo cerebral. É um procedimento não invasivo e beira-leito que permite avaliar a vasoconstrição e o vasoespasmo das arté-rias intracranianas.

9.2.Cuidados específicos

Morte encefálica é definida como perda da função cerebral definitiva e irreversí-vel, sendo o traumatismo craniano uma das principais causas.

10. Morte encefálica

34


O conceito de morte envolve diversas condições que podem dificultar a real com-preensão do quadro apresentado. Segundo o dicionário, morte é a interrupção definitiva da vida de um organismo.

Porém, com o avanço do conhecimento, notou-se que existe uma condição ir-reversível em que o cérebro não funciona mais, incluindo todas as funções do tronco cerebral. Essa condição foi denominada morte encefálica (ME).

Para ocorrer um quadro de ME, é necessária alguma situação que gere destrui-ção definitiva das células neuronais, através de um quadro de associação de au-mento da pressão intracraniana com hipóxia do tecido cerebral. O traumatismo craniano é uma das condições que leva a esse quadro.

Um paciente entra no protocolo de ME quando apresentar coma, sem uso de medicações depressoras do sistema nervoso central (SNC).

Cada medicamento sedativo tem um determinado tempo para ser completa-mente eliminado do organismo. Por isso, deve-se esperar esse tempo para se considerar abertura do protocolo.

Além disso, o paciente não pode estar hipotérmico, já que a baixa tempera-tura por si só já reduz o metabolismo cerebral.

Após o tempo de metabolização das drogas depressoras do SNC e o paciente sem hipotermia, são realizadas duas avaliações clínicas por médicos diferen-tes com intervalo de tempo entre eles, conforme a idade do paciente (quadro abaixo). Essa avaliação clínica é um exame neurológico minucioso em que são avaliadas diversas funções do SNC, principalmente do tronco cerebral.

Após a realização dos exames clínicos, com achado positivo para ME, ou seja, ausência de funcionamento do SNC, deve ser realizado um exame complemen-tar confirmatório.

Idade Intervalo

7 dias a 2 meses incompletos 48 horas

2 meses a 1 ano incompleto 24 horas

1 ano a 2 anos incompletos 12 horas

Acima de 2 anos 6 horas

Protocolo ME

34 35


Exame neurológico

O exame neurológico consiste na confirmação do coma aperceptivo (ausência de resposta à dor) e da ausência de reflexos de tronco e de movimentos respirató-rios aparentes.

1. Coma aperceptivo: é avaliada a arreatividade supraespinhal. Pode haver alguns reflexos medulares e não exclui o diagnóstico de ME como osteotendí-neos, cutaneoabdominais, cutaneoplantar, arrepio, tonicocervical, flexores e de retiradas de membros superiores ou inferiores.

2. Reflexo fotomotor e consensual: avaliação da resposta e reatividade das pupilas à luz, que se encontram fixas e arreatavas na situação de ME.

3. Reflexo corneopalpebral: na situação de ME, estão ausentes o fechamento dos olhos e o lacrimejamento com o estímulo mecânico da córnea.

4. Reflexo oculocefálico: também conhecido como “olhos de boneca”. Em ME, os olhos acompanham o movimento da cabeça.

5. Reflexo vestibulocalórico: estímulo no canal auditivo com 50 mL de líquido a 0 grau após descartar obstrução do canal auditivo com otoscopia. O pacien-te com ME não apresenta movimentos oculares.

6. Reflexo da tosse: o paciente em ME não apresenta tosse à movimentação do dispositivo intratraqueal ou aspiração de vias aéreas.

7. Teste de apneia: no paciente em coma, o estímulo sensorial para desenca-dear a respiração é alto, com pCO2 de até 55 mmHg. Para isso, é necessária a integridade da região ponto-bulbar. O paciente deve ser ventilado por 10 minutos com oxigênio a 100%; depois, deve-se desconectar o ventilador e manter um cateter intratraqueal com fluxo de 6 litros/minuto por 10 minu-tos. O paciente em ME não possui movimentos respiratórios, e a dosagem de pCO2 encontra-se acima de 55 mmHg.

Elementos do exame neurológico

1. Coma aperceptivo

2. Reflexo fotomotor e consensual

3. Reflexo corneopalpebral

4. Reflexo oculocefálico

5. Reflexo vestibulocalórico

6. Reflexo de tosse

7. Teste de apneia

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Exames complementares

O exame complementar deve demonstrar a ausência de circulação sanguínea intracraniana, atividade elétrica cerebral ou atividade metabólica cerebral. Basta um exame para finalizar o protocolo.

Exames disponíveis

Atividade circulatória cerebral

Angiografia

Cintilografia radioisotópica

Doppler transcraniano

Tomografia computadorizada com xenônio

SPECT - Tomografia computadorizada por emissão de fóton único

Atividade elétrica cerebral Eletroencefalograma

Atividade metabólica cerebralPET

Extração de oxigênio

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Anotações:

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SínteseO traumatismo craniano é uma das condições em trauma que merece atenção, desde o reconhecimento dos sinais no atendimento pré-hospitalar para levan-tar suspeitas de lesão, bem como dos achados clínicos à avaliação. Conhecer a anatomia com os achados tomográficos é imprescindível para o diagnóstico e tratamentos das lesões, bem como saber quais os cuidados que devemos ter para um melhor prognóstico.

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Referências bibliográficas

Urgências traumáticas · 8 9 Urgências Traumáticas Entre os ossos cranianos, há as suturas....

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