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Urgências Clínicas Cardiológicas · Urgências e Emergências [8] - VO - via oral Para...
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Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências
GEPPRAU
Urgências Clínicas Cardiológicas
Tema 8 Emergências Hipertensivas
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Este conteúdo foi elaborado pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do
Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Úni-co de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Benefi-cente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhe-cida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei Fede-
ral nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.
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URGÊNCIAS CLÍNICAS CARDIOLÓGICASNeste material serão exploradas as principais emergências cardiológicas de escopo clínico.
Tema 8Emergências Hipertensivas
Objetivos de aprendizagem
• Diferenciar emergência de urgência hipertensiva.
• Conhecer as diferentes crises hipertensivas.
• Conhecer os fatores de risco e particularidades.
• Discutir encefalopatia hipertensiva.
• Compreender a abordagem diagnóstica e terapêutica da emergência hipertensiva.
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1. Definições ...................................................................................... 62. Crises Hipertensivas ........................................................................ 63. Epidemiologia, fatores de risco e apresentação ................................... 74. Anamnese ..................................................................................... 8
4.1. Exame físico............................................................................. 84.2. Exame neurológico .................................................................... 9
5. Lesão de órgão-alvo ........................................................................ 96. Fundo de olho ................................................................................ 97. Encefalopatia Hipertensiva ..............................................................108. Tratamento geral ...........................................................................119. Tratamento resumo ........................................................................1310. Conclusão ...................................................................................14
Síntese ............................................................................................15Referências bibliográficas....................................................................16
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Emergências Hipertensivas
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Emergências hipertensivas
• Neurológicas: encefalopatia hipertensiva; Hemorragias cerebrais
• Cardiovasculares: Dissecção aguda de aorta; Edema agudo de pulmão; Sd. coronariana aguda
• Crises adrenérgicas: Crise de feocromocitoma; Ingestão de cocaína e catecolaminérgios
• Gestacionais: Eclâmpsia
Urgências hipertensivas
• Insuficiência coronariana crônica
• Insuficiência cardíaca
• Aneurisma de aorta
• Glomerulonefrites agudas
• Pré-Eclampsia
• Acidente vascular cerebral isquêmico
• Hipertensão acelerada maligna
1.
2.
DefiniçõesEmergência Hipertensiva: situação em que há lesão aguda de órgão alvo e risco iminente de morte, necessitando de redução imediata de pressão arterial, preferencialmente com fármacos endovenosos.
Urgência Hipertensiva: situação com risco potencial de lesão aguda de órgão alvo sem risco iminente de morte e que necessita de redução de PA em curto prazo.
Crises Hipertensivas
Pseudocrise
• Elevação da PA, desencadeada por outras situações clínicas como:dor, desconforto, ansiedade
• 48% pacientes em OS
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3.Epidemiologia, fatores de risco e apresentação
• Prevalência da HAS 20% - 30%
• 1 a 2% dos pacientes hipertensos
- Manifestação sintomático
◦ Urgência e emergência
- Crise hipertensiva
◦ 25% dos atendimentos de urgência em PS
Epidemiologia
• Etilismo/tabagismo
• Raça negra
• Obesidade e dislipidemia
• Má aderência à medicação
Fatores de risco
Há valor de pressão para diferenciar emergência de urgência hipertensiva? Não!
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Apresentação
São sintomas específicos: dor torácica, dispnéia, sintomas neurológicos focais e alteração do nível de consciência.
Para a anamnese é preciso considerar:
• antecedente de hipertensão e gravidade;
• presença de lesão de órgão alvo prévia (ICC[1], doença coronariana, insuficiência renal, AVC[2]prévio);
• uso de drogas e substâncias ilícitas.
4. Anamnese
4.1. Exame físico• Medir PA nos 2 braços e, se possível, nas pernas.
• Verificar pulsos de MMSS e MMII[3].
• Sinais de insuficiência cardíaca:
- Estase jugular
- Taquipnéia
- Estertores crepitantes
- Edema de MMII.
[1] - ICC – insuficiência cardíaca congestiva [2] - AVC – acidente vascular cerebral[3] - MMII – membros inferiores
Edema agudo de pulmão
Apresentação
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
36,8%
Frequência
24%
Encefalopatia Hipertensiva
Sd. Coronariana Aguda
16,3%
12%
Eclâmpsia
Hemorragia Intracraniana
4,5%
Dissecção Aguda de Aorta 2%
4,5%
8 9Voltar Sumário
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Encefalopatia hipertensiva (tríade)
• Hipertensão severa (Diastólica > 110-120mmHg);
• Confusão mental, alteração de consciência;
• Papiledema[4] no fundo de olho.
Dissecção aguda de aorta
• Dor torácica intensa, irradiação para dorso;
• Diferença de pulso e pressão entre MMSS[5];
• Sopro cardíaco em foco aórtico.
Sd. Coronariana Aguda
• Dor precordial anginosa;
• Alterações isquêmicas de eletrocardiograma.
5.Lesão de órgão-alvo
4.2. Exame neurológico• Nível de consciência, orientação tempo/espaço.
• Motor.
• Fundo de olho (papiledema).
[4] - Papiledema – alteração visualizada no exame de fundo de olho onde há borramento da papila do nervo óptico secundário à edema cerebral [5] - MMSS – membros superiores
Edema Agudo de Pulmão:
• Dispnéia com insuficiência respiratória;
• Expectoração rósea, estertores pulmonares.
Acidente Vascular Cerebral
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6. Fundo de olho
A Papiledema Normal
7.Encefalopatia Hipertensiva
rmadilha! Antes de medicar qualquer paciente, avalie o mesmo e não medique baseado somente em valores do esfigmomanômetro.RISCO GRANDE DE IATROGENIA
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• Cefaléia intensa, súbita;
• Náuseas, vômitos;
• Desorientação, agitação, confusão mental, convulsão.
• Reduzir PAM[6] em 20% na 1ª hora ou PAD[7] <100-110mmHg;
• Cuidado com hipotensão ou reduções abruptas.
Quadro clínico
Objetivo Terapêutico
• Nitroprussiato de Sódio
- 0,3mcg/Kg/min – aumentar a cada 5 min.
- Dose máxima: 10 mcg/Kg/min.
Drogas de Escolha
[6] - PAM – pressão arterial média que é calculada somando-se a pressão arterial sistólica com 2 vezes o valor da pressão arterial diastólica e dividindo-se o resultado por 3.[7] - PAD – pressão arterial diastólica.
Tratamento geral8.
• Afastar emergência hipertensiva;
• Tratar sintomas;
• Ajuste ou introdução de anti-hipertensivos V.O;
• Verificação com a Regulação Médica para a transferência do paciente ao atendimento intra-hospitalar.
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Após definir a condição de urgência ou emergência, iniciar o tratamento, estabelecendo-se:
• metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis a serem atingidos;
• redução inicial não deve ultrapassar 25% dos níveis prévios da PA média.
• Iniciar o tratamento com medicações via oral ou parenteral conforme disponibilidade do serviço.
• Contato imediato com a Regulação Médica para determinar o local de transporte.
Urgências e Emergências
[8] - VO - via oral
Para urgências usar drogas via oral, sublingual ou injetável.
Já em emergências, preferira via endovenosa e necessidade de internação em UTI.
O objetivo neste caso é baixar em 20-25% a pressão arterial média.
Emergência HipertensivaUtilizar sempre droga endovenosa (podem ser associadas conforme resposta terapêutica).
• Tranquilizar o paciente e repouso.
• Se PA permanecer elevada, captopril 12,5 – 25 mg VO[8].
• Início de ação 20-30min.
Urgência Hipertensiva
Hidralazina
• Dose: 10 a 20 mg IV (1 ampola = 1 mL = 20 mg).
• Diluir 1 ampola (1 ml) em 19 ml de água destilada, fazer infusão intermitente de 5 ml a cada 20 minutos até controle da pressão.
• Início de ação: 10 a 30 minutos.
• Droga de escolha na hipertensão gestacional.
• Contraindicações: síndromes isquêmicas miocárdicas agudas, dissecção aguda de aorta, taquicardia grave.
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Metoprotol
• Melhor para hipertensão com taquicardia, aneurisma de aorta e isquemia miocárdica.
• Dose: 5 mg, IV, em 5 minutos (1 ampola = 5 mL = 5 mg).
• Início de ação: 5 a 10 minutos. Pode ser repetida a cada 10 minutos, até dose máxima de 15 a 20 mg.
• Lembrar: por ser um betabloqueador, está contraindicado nos casos de asma, insuficiência ventricular descompensada, na presença de bradicardia ou distúrbio cardíaco de condução grave (BAV 2º e 3º graus). Efeitos adversos: bradicardia, BAVT, broncoespasmo.
Furosemida
• Dose: 20 a 60 mg IV (1 ampola = 20 mg).
• Indicações: insuficiência ventricular esquerda e nas situações de hipervolemia.
Urgência ou emergência?
Dependerá da apresentação clínica:
• Evitar diuréticos
- o objetivo é reduzir PA p/ 160 -110mmHg
• Droga de escolha
- Nitroprussiato de Sódio (se emergência hipertensiva)
- drogas via oral – se urgência
• Redução gradual PA
- 20 a 25% PAM inicial em 24 horas.
9.Tratamento resumo
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10. ConclusãoHipertensão Arterial Assintomática: sem risco iminente de vida, deve-se reduzir a pressão arterial com medicações via oral lentamente.
Emergência Hipertensiva: risco iminente de vida ou lesão de órgão-alvo. Reduzir a PA em minutos ou horas com drogas EV.
Urgência hipertensiva: sem risco iminente de vida e sem sinais de lesão de órgão-alvo. Reduzir a PA em 24 horas, preferencialmente com drogas VO.
Armadilha
Crise hipertensiva ≠ pseudocrise hipertensiva
Drogas mais seguras: EV, ação curta, como o Nitroprussiato de sódio (evitar hipotensão).
Anotações:
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SínteseEste tema revisou as emergências e urgências hipertensivas. Você aprendeu que nem todo paciente com elevação de pressão arterial deve ter sua pressão bruscamente reduzida, apenas nos casos de emergência hipertensiva (como a encefalopatia hipertensiva) pelo risco iminente e lesão estabelecida em órgão alvo. As medicações endovenosas são preferencialmente utilizadas nos qua-dros de emergência e as orais nos quadros de urgência hipertensiva. Finalmen-te foi revisada a abordagem diagnóstica baseada na presença ou não de lesão em órgão alvo.
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