Urgency: Etiology, Related diseases/conditions and Management Prof. Dr Rogério de FragaCoordenador Ambulatório de Disfunções Miccionais – CHC / UFPR

Qual o tamanho do problema? Visão Leiga

• Urgência Urinária – Aproximadamente 430.000 resultados (0,05 s)

• Urgência Miccional– Aproximadamente  89.200 resultados

resultados (0,05 s) 

• Bexiga Hiperativa– Aproximadamente  41.200 resultados (0,14 s) 

• Hiperatividade Vesical– Aproximadamente 17.400 resultados (0,04 s)

• Hiperatividade Detrusora– Aproximadamente 10.300 resultados (0,06 s )

Qual o tamanho do problema? Visão Técnica

• Bladder Dysfunction– Results: 20421

• Voiding Dysfunction– Results:10265

• Overactive Bladder– Results:5191

• Urinary Urgency – Results:4046

• Detrusor Overactivity– Results:2063

Abrams et al, Neurourol Urodyn, 2002Abrams et al, Neurourol Urodyn, 2009

BH Molhada BH Seca

Síndrome da Bexiga Hiperativa: BH

A urgência é o sintoma chave da síndrome, que tem como sinônimos: síndrome da urgência ou síndrome da urge-frequência

Urgência, com ou sem incontinência , associada a o aumento da frequencia urinária diurna e noctúria, na ausência de infecção ou outras patologias

Prevalencia de Bexiga Hiperativa na Europa e EUA

• 17% da população adulta tem sintomas de BH• Prevalencia de BH aumenta com a idade• Prevalência similar entre homens e mulheres

25-340

5

10

15

20

25

30

35

40

18-24 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Age (years)

Men

Women

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+

Age (years)

Prev

alen

ce (%

)

MenWomen

EU SIFO StudyMilsom I et al. 2001

US NOBLE StudyStewart et al. 2001

O que é Urgência?

Abrams P BJU Int 2005;96 (Suppl 1):1-3

• O único sintoma que o paciente deve ter para ser descrito como tendo bexiga hiperativa

• A referência de um desejo súbito e inadiável de urinar

Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI)

• Complexo• Integra vários sistemas em diferentes níveis.

– Armazenamento.– Esvaziamento.– Controle adequado.

O ciclo normal da micção

Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

Neurofisiologia

Área motora do detrusor(controle voluntário)

Núcleo pontino(controle involuntário)

Núcleo simpático

Nucleoparassimpático

Núcleo somáticoAnus

Colo vesicalColo vesical

Detrusor

TrigonoNervo pudendo

Nervo pélvico

Nervo hipogástrico

Cerebro

Cerebelo

Esfincter externoe assoalho pélvico

Etiologia Sistema Nervoso Central

Colo vesical

Detrusor

TrigonoNervo pudendo

Nervo pélvico

Nervo hipogástrico

Esfincter externoe assoalho pélvico

Sistema Nervoso Periférico

Alterações Uroteliaise Miofasciais

Bladder Filling

Kavia and Fowler 04Courtesy CJF

Micturition

Kavia and Fowler 04Courtesy CJF

Esclerose múltipla Doença cérebro-vascular Doença de Parkinson Demência (trauma, encefalite, Alzheimer...) Tumor cerebral Trauma raqui-medular

Bexiga Hiperativa

Hiperatividade detrusora neurogênica

Idade Obstrução infra-vesical Fatores irritativos Medicamentosa Idiopática (Modificações isquêmicas com

o envelhecimento; distúrbios emocionais; serotonina e estrógeno; genético)

Bexiga Hiperativa

Hiperatividade detrusora idiopática

Nocturia

Urgência

Incontinência

Redução Volume Urinado/Micção

Frequência

Qualidade de Vida

Percepção da condição

vesical: Aborrecida

Modified from Chapple CR , Artibani W, Cardozo LD, Castro-Diaz D, Craggs M, Haab F et al. BJU Int. 2005; 95: 335–40

Síndrome da Bexiga Hiperativa: A seqüência sintomática com urgência como o GATILHO

7 Greatest impact (1-7 scale)

Urgência influencia a vida cotidiana

USA (n=103)

51.5

25.2

26.2

14.6

26.2

20.4

17.5

5.8

20.4

19.4

17.5

17.5

13.6

17.5

22.3

16.5

24.3

20.4 10.7

21.4

21.4

11.7

12.6

19.4

0 20 40 60 80 100

Long trip

Communicating

Working

Sports

Go to see movies/theatre/opera/concert

Socializing

Lazer

Sexual activity

65

Germany (n=101)

39.6

19.8

21.8

21.8

16.8

15.8

10.9

21.8

19.8

18.8

20.8

8.9

18.8

23.8

15.8

13.9

12.9

15.8 11.9

20.8

16.8

9.9

14.9

23.8

0 20 40 60 80 100

Adapted from Physicians/Patients qualitative research Astellas/TNS 2008

% %

Urgência é isoladamente um incômodo

66.0 34.0

Urgency is bothersome by itself, regardless of whether it is followed by urgency incontinence or not

Urgency is bothersome because it is followed by urgency incontinence

69.9

70.3

30.1

29.7

USA(n=103)

Germany(n=101)

70.3

% of patients69.0

70.3

63.3

73.2

31.0

29.7

36.7

26.8

USA Male(n=29)

Female (n=74)

Germany Male(n=30)

Female (n=71)

29.7

% of patients

Adapted from Physicians/Patients qualitative research Astellas/TNS 2008

Até 50% dos pacientes com BH apresentam urgência sem incontinência

Efeitos da Urgência com ou sem Incontinência na Depressão

CES-D = Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale.

CES

-D S

core

Dep

ress

ion

+

–

Control Urgency Urgency + Urge Incontinence

*

* * **P < .005 vs control.

Stewart WF et al. World J Urol. 2003.20:327-36.

Efeito de urgência com ou sem incontinência na qualidade do sono

MO

S-Sl

eep

Slee

p Q

ualit

y

–

+

Control Urgency Urgency + Urge Incontinence

*

* **

*P < .005 vs control

MOS-Sleep = Medical Outcomes Sleep Scale.

Stewart WF et al. World J Urol. 2003.20:327-36.

Como se pode aferir a Urgência?

• Medidas Objetivas

– Diário Vesical– Tempo de Aviso

• Medidas Subjetivas

– Urgency Perception Score (UPS)– Indevus Urgency Severity Scale (IUSS)– Patient Perception of Intensity of Urgency Scale (PPIUS)– Perception of Bladder Condition (PBC)– OABq– Visual Analogue Scale (VAS)

• TS-VAS (Treatment Satisfaction)• UB-VAS (Urgency Bother)

Diário Vesical

Avaliando a Urgência: Tempo de Aviso como Medida de Urgência

• Medida pelo cronômetro como o tempo a partir da primeira sensação de urgência até o momento de Urinar

• Significativa para os pacientes, pois pode reduzir a probabilidade e evitar um episódio de incontinência

Cardozo L et al J Urol 2005; 173: 1214-1218

0 No urgency I felt no need to empty my bladderbut did so for other reasons.

1 Mild urgency I could postpone voiding as long asnecessary without fear of wetting myself.

2 Moderate urgency

I could postpone voiding for a short timewithout fear of wetting myself.

3 Severe urgency

I could not postpone voiding but had to rush to the toilet in order not to wet myself.

4 Urgency with urgency incontinence I leaked before arriving at the toilet.

TotalTotal

OABOABSevereSevereOABOAB

5-Point Urgency Rating Associated with Each Micturition

Avaliando a Urgência Patient Perception of Intensity Urgency Scale (PPIUS)

EMEA CPMP/EWP/18/01 London 2002Rackley R et al. Urology. 2006; 67(4): 731 - 736

Avaliando a Urgência Indevus Urgency Severity Scale

Nixon A, et al, J Urol, 2005;174:604-7

0: None (sem urgência)

1: Mild (consciência da urgência que é facilmente tolerada)

2: Moderate (interfere ou diminui tarefas habituais ou atividades

3: Severe (extrema urgência; pára todas as tarefas ou atividades

Avaliando a Urgência:Urgency Perception Scale (UPS)

• The Urgency Perception Scale (UPS)– Descreve a habilidade do paciente em “segurar a urina” e finalizar

atividades antes de ir ao toilet (habilidade em esperar para urinar...)

Cardozo L et al BJU Int 2005; 95:591-596

Patient Perception of Bladder Condition (PBC/PPBC)

• My bladder condition:

1. Does not cause me any problems at all2. Causes me some very minor problems3. Causes me some minor problems4. Causes me (some) moderate problems5. Causes me severe problems6. Causes me many severe problems

Coyne K et al. Value Health. 2006.49:1079-1086.

Visual Analogue Scale (VAS)

• Escala 100• Usada em várias situações clínicas• Paciente avalia a severidade ou nível de incômodo causado pela

Urgência variando de 0 (moderada) a 100 (severa)

Haab F et al. Eur Urol. 2004.45:420-9.

Pior Incômodo

Possivel Nen

hum

In

côm

odo

• O questionário OAB-q é composto de uma escala de sintomas de 8 itens e 26 itens de qualidade de vida

• O módulo de escala de sintomas, chamado OAB-V8, é usado como um autoteste de diagnóstico para o paciente

• A resposta possível para cada uma das 8 questões segue a Escala de Likert de 6 pontos, onde o incomodo causado pelos sintomas varia de “nada” a “muitíssimo” e correspondem de 0 a 5.

• Em 40 pontos possíveis considera-se grande a probabilidade de BH acima de 8 pontos

• É muito popular por ser de rápida aplicação.

Matza LS, et al. Neurourol Urodynam. 2005;24:215-25.

Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q)

Can Urinary Nerve Growth Factor Be a Biomarker for OveractiveBladder?

• Hann-Chorng Kuo, MD,1 Hsin-Tzu Liu, MS,1 Michael B. Chancellor, MD2

Increased nerve growth factor (NGF) expression in the apical cells of urothelium, suburothelium, and nerves were noted in a patient with painful bladder syndrome/interstitial cystitis (red arrows, A) and decreased in response to intravesical botulinum toxin injection (B).

VOL. 12 NO. 2/3 2010 REVIEWS IN UROLOGY e69

Can Urinary Nerve Growth Factor Be a Biomarker for OveractiveBladder?

• Hann-Chorng Kuo, MD,1 Hsin-Tzu Liu, MS,1 Michael B. Chancellor, MD2

VOL. 12 NO. 2/3 2010 REVIEWS IN UROLOGY e69

Nerve growth factor: Considerações

• NGF could also be involved in various psychiatric disorders, such as dementia, depression, schizophrenia, autism, Rett syndrome, anorexia nervosa, and bulimia nervosa

• A Bexiga Hiperativa eleva o NGF?

• O NGF se eleva na Bexiga Hiperativa?

• A Bexiga Hiperativa é uma manifestação Visceral de uma Doença Psiquiátrica???

 Chaldakov GN, Tonchev AB, Aloe L (2009). "NGF and BDNF: from nerves to adipose tissue, from neurokines to metabokines". Rivista Di Psichiatria 44 (2): 79–87

Nerve Growth Factor 2.5S Beta Subunit

DiagnosticoDiagnostico

EficáciaEficácia

SucessoSucesso do do

TratamentoTratamento

TolerabilidadeTolerabilidade

Avaliação Clínica e Impacto na Qualidade de

Vida

Reduzir os sintomas relevantes para o paciente

Minimização dos efeitos colaterais e facilidade na

utilização

Algoritmo de Tratamento BH

• Modificações Comportamentais

• Terapia Farmacológica• Toxina Botulínica• Neuromodulação

• Cirurgia• Outros

Medidas Medidas educativaseducativas

Micção porMicção porhoráriohorário

Manejo líquidosManejo líquidos e dietae dieta Diário Diário

miccionalmiccional

Exercícios Exercícios pélvicospélvicos

Reforço Reforço instruçõesinstruções

Inibir urgênciaInibir urgência

Tratamento ComportamentalTratamento Comportamental

Ação antimuscarínica: inibe a aderência da acetilcolina aos receptores colinérgicos

Receptores Vesicais

Eficácia da Solifenacina a longo prazo: 1 Ano

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Baseline WK 4 WK 8 WK 12 WK 16 WK 20 WK 24 WK 28 WK 32 WK 36 WK 40 WK 44 WK 48 WK 52

Frequency Urgency IncontinenceUrgencyNocturia

-28%

-50%

-86%

-100%

Med

ian

Perc

enta

ge R

educ

tion

12 week placebo-controlled

40 week follow-up

Reduction in Key Efficacy Parameters by Exposure Time

• The initial efficacy demonstrated during the 12 week period continued for up to one yearAdapted fron Haab F et al. Eur Urol 2005; 47: 376-84 . Astellas Data on File 295144

100

Axonio terminalAxonio terminal

TransmitterTransmittervesiclevesicleCadeia PesadaCadeia Pesada

VAMP/VAMP/SynaptobreviSynaptobrevinn

SNAP-25SNAP-25

Cadeia PesadaCadeia Pesada

Cadeia Cadeia LeveLeve

Mecanismo de Ação Mecanismo de Ação da Toxina Botulínicada Toxina Botulínica

Cadeia LeveCadeia LeveSt BSt B

St A and ESt A and E

* Inibição da liberação da acetilcolina na junção colinérgica pré-sináptica.

Toxina Botulínica: Técnica

Neuromodulação / Eletroestimulação

Neuromodulação / Eletroestimulação

Tratamento Cirúrgico: Princípios

• Paralisar a Musculatura

• Aumento da Capacidade

• Modular atividade detrusora

• Derivação Urinária

Ampliação vesical

of

Onde estamos?

O Jardim das Delícias, Hieronymus Bosch – 1504

Onde estamos?

O Jardim das Delícias, Hieronymus Bosch – 1504

Onde estamos?

O Jardim das Delícias, Hieronymus Bosch – 1504

FisiopatologiaFisiopatologia

Sinais e SintomasSinais e Sintomas

TratamentoTratamentoQualidadeQualidade de Vidade Vida

EficáciaEficácia

RefratariedadeRefratariedade

CustosCustos

Pesquisa ClínicaPesquisa Clínica Prática ClínicaPrática ClínicaInformação Informação

LeigaLeiga

Muito Obrigado!