Urgencias no traumáticas de Urgencias no traumáticas de cabeza y cuello en pediatríacabeza y cuello en pediatría

Cristina Pérez LópezCristina Pérez López

Purificación Pardo RojasPurificación Pardo Rojas

Javier Pérez-Cid RebolledaJavier Pérez-Cid Rebolleda

María Coral Carballo FernándezMaría Coral Carballo Fernández

Rosa Ana Corral RivadullaRosa Ana Corral Rivadulla

Manuel Vázquez RodríguezManuel Vázquez Rodríguez

Servicio de Radiodiagnóstico CHOUServicio de Radiodiagnóstico CHOU

Objetivo

• Revisar el papel de las técnicas de imagen en el manejo de la patología aguda de cabeza y cuello no traumática, más frecuente en la edad pediátrica

Material y Métodos

• Se describen los hallazgos de imagen (radiografía, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética) característicos de la patología urgente cráneocervical no traumática (susceptible de evaluación radiológica), en la población pediátrica de nuestro medio

Patología orbitariaPatología orbitaria

• Celulitis periorbitariaCelulitis periorbitaria

-Inflamación de tejidos blandos preseptales

-Dolor palpebral, eritema, quémosis

-Movilidad ocular consevada. Sin proptosis

-TCTC y RMRM: inflamación de partes blandas anteriores al septo orbitario (Fig. 1)

Figura 1. Celulitis preseptal en una niña de 5 años con dolor en la órbita derecha.TC craneal sin CIV con ventana partes blandas: Ligero edema inflamatorio, de lostejidos blandos periorbiculares derechos preseptales. Ocupación de ambos senos maxilares y de la fosa nasal derecha con engrosamiento mucoso.

Patología orbitariaPatología orbitaria

• Celulitis orbitariaCelulitis orbitaria -Inflamación de tejidos blandos postseptales

-Secundaria a sinusitis paranasal con diseminación perivascular

-Los abscesos subperiósticosabscesos subperiósticos (más frecuentes en adolescentes) suelen asociarse a sinusitis etmoidal (sinusitis etmoidal (Fig. 2Fig. 2))

-INTRACONAL: dentro de la musculatura extraocular-EXTRACONAL: entre el hueso orbitario y la membrana intermuscular-SUBPERIÓSTICA

LasLas Complicaciones Complicaciones descritas incluyen: trombosis de la vena oftálmica superior,trombosis del seno cavernoso, meningitis y abscesos intracraneales.

Figura 2. Celulitis postseptal y absceso subperióstico en una niña de 11 años con dolor a la movilización ocular izquierda, fiebre y malestar general. TC de órbitas y senos paranasales sin CIV, (a) proyecciones coronal con ventana partes blandas y (b) axial con ventana ósea: Ocupación de celdillas etmoidales y seno maxilar izquierdo. Colección subperióstica (flecha) en cara interna de la órbita izquierda con desplazamiento del músculo recto interno.

Los abscesos, en estadíos precoces, pueden no realzar.

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Patología orbitariaPatología orbitaria

• DacriocistitisDacriocistitis

-Inflamación y dilatación del saco lacrimalsaco lacrimal (canto interno)

-Obstrucción (Fig. 3 y 4) del conducto conducto nasolacrimalnasolacrimal (estenosis o dacriolito)

-Masa en el canto interno, dolor palpebral, conjuntivitis y descarga purulenta

-DiagnósticoDiagnóstico: clínico

Figura 3. Dacriocistocele en una niña de 18 meses con masa en el cantointerno de la órbita izquierda. Ecografía de órbita: Lesión nodular, hipoecoica y homogénea de paredes finas en el saco lacrimal izquierdo.

Figura 4. Dacriocistocele en una niña de 18 meses con masa en el cantointerno de la órbita izquierda. TC facial sin CIV, (a) proyecciones axial, (b) sagital y (c) coronal con ventana ósea: Masa hipodensa, circunscrita en el conducto lacrimal izquierdo, de paredes lisas y parcialmente calcificadas. Produce remodelación, pero no erosión ósea.

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Patología del hueso temporalPatología del hueso temporal

• Otitis media y complicacionesOtitis media y complicaciones

-Inflamación del oído medio. Infección más frecuente en los primeros 5 años

-Complicaciones (18%): CTCT• Mastoiditis agudaMastoiditis aguda::

-Obstrucción del antro mastoideo (Fig. 5)

-Dolor retroauricular

Figura 5. Otomastoiditis en un escolar con otitis media aguda y abombamiento retroauricular izquierdo. TC de peñascos sin CIV con ventana ósea: Ocupación del oído medio así como opacificación de las celdillas mastoideas izquierdas, sin signos de reabsorción ósea. Tumefacción de partes blandas periauriculares izquierdas.

• Apicitis petrosaApicitis petrosa::

-Complicación de mastoiditis aguda

-Diseminación de la infección hacia los ápices petrosos neumatizados (Fig. 6)

-Parálisis del VI, dolor facial profundo, otorrea del mismo lado (Síndrome de GradenigoSíndrome de Gradenigo)

RadioGraphics 2010;30:781-99

Figura 6. Apicitis petrosa en una niña de 6 años con fiebre y otorrea. RM cerebral T1W axial (a): En el ápex petroso izquierdo se evidencia una ocupación por partes blandas (flecha) de baja señal. Tras la administración de contraste (b), se observa unrealce intenso que indica inflamación aguda debido a infección (flecha).

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• Mastoiditis coalescenteMastoiditis coalescente::

-Extensión directa de la infección (Fig. 7) (intra o extracraneal)… Absceso subperióstico

Figura 7. Mastoiditis coalescente en un lactante de 16 meses a tratamiento porotitis media aguda, con tumefacción retroauricular derecha. TC de peñascossin CIV con ventana ósea: Ocupación del oído medio y celdillas mastoideas izquierdas. Se asocia a erosión ósea de la porción mastoidea del hueso temporal del mismo lado y a aumento de partes blandas periauriculares con una burbuja de gas.

Patología encefálica y de cubiertas meníngeas

Figura 8. Empiema subdural y leptomeningitis en una escolar con fiebre, rigidez de nuca y hemiparesia izquierda. TC craneal (a) sin CIV: Colección extraaxial (subdural) hipodensa, laminar y parasagital derecha con discreto desplazamiento de la línea media hacia la izquierda. RM cerebral, T1W coronal (b) con contraste: Realce intenso leptomeníngeo, colección subdural hipointensa a lo largo del margen derecho de la cisura interhemisférica.

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Patología encefálica y de cubiertas meníngeas

Figura 9. Absceso epidural y leptomeningitis en una escolar con fiebre, rigidez de nuca y hemiparesia izquierda. TC craneal (a) sin CIV: Colección extraaxial (epidural), hipodensa y frontal. RM cerebral, T1W sagital (b) con contraste: Intenso realce leptomeníngeo. Colección epidural frontobasal hipointensa.

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Patología encefálica y de cubiertas meníngeas

Figura 10. Absceso cerebral en una escolar con fiebre, rigidez de nuca y hemiparesia izquierda. RM cerebral T1W axial con contraste: Colección ovoidea hipointensa con realce en anillo, de localización intraaxial parasagital occipital derecha.

Patología de la vía aéreaPatología de la vía aérea

• Aspiración / ingestión de cuerpo Aspiración / ingestión de cuerpo extrañoextraño

-AspiraciónAspiración: 1-3 años (Fig. 11 y 12). Bronquio principal derecho. Vía aérea superior (vallécula, epíglotis, cuerdas vocales y subglotis)

-Cacahuetes, judías…

-Distress y tos paroxística

--Rx cervical y tóraxRx cervical y tórax… en un 80% de los casos el cuerpo extraño no es radioopaco.

RadioGraphics 2010;30:781-99

Figura 11. Espina de pescado en faringe de una niña de 3 años con disfagia. Radiografía cervical lateral: Cuerpo extraño radioopaco y curvilíneo dentro de la orofaringe y la hipofaringe (flechas).

Signo del Atrapamiento aéreo (espiración o decúbitos)

Figura 12. Lactante que aspiró un cuerpo extraño (trozos de castaña). Radiografía AP en inspiración (a) y espiración (b): No se evidencia la presencia de cuerpo extraño radioopaco, en la proyección en espiración se objetiva atrapamientoaéreo en el pulmón izquierdo y en el lóbulo inferior derecho.

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-IngestiónIngestión: esófago (músculo cricofaríngeo, impresión del arco aórtico en el esófago, esfínter esofágico inferior o patología de base (anillos vasculares, estenosis))(Fig. 13)

-Monedas, comida

-Irritabilidad, anorexia, tos

--ComplicacionesComplicaciones: perforación esofágica y mediastinitis

Fístulas tráqueo-esofágicas o aorto-esofágicas

Figura 13. Lactante que había ingerido un cascabel, presentaba tos e irritabilidad. Radiografía AP de tórax: cuerpo extraño radioopaco (densidad metal) a la altura delesófago cervical.

Patología amigdalarPatología amigdalar

-Alta prevalencia de amigdalitisamigdalitis, un tercio de los casos ocurre en población pediátrica

-DiagnósticoDiagnóstico: clínico -ComplicacionesComplicaciones: absceso periamigdalino absceso periamigdalino

((Fig. 14Fig. 14))

Espacios parafaríngeoEspacios parafaríngeo y retrofaríngeoretrofaríngeo son los más afectados por extensión directa desde

las amígdalas palatinas

- Las pruebas de imagenpruebas de imagen pueden ayudar a diferenciar entre una amigdalitisamigdalitis y un absceso periamigdalino absceso periamigdalino (clínica atípica, escasa colaboración, pobre respuesta a tratamiento o sospecha de extensión a espacios profundos del cuello)

Figura 14. Absceso periamigdalino en un lactante a tratamiento por amigdalitis aguda con mala evolución. TC cervical con CIV: Colección hipodensa en la región amigdalar izquierda, con realce periférico, que provoca efecto masasobre la orofaringe.

Patología amigdalarPatología amigdalar• Absceso retrofaríngeo (prevertebral)Absceso retrofaríngeo (prevertebral) -Diseminación de una infección hacia los

ganglios linfáticos retrofaríngeos (ganglios linfáticos retrofaríngeos (Fig. 15Fig. 15)) (en los que drenan el OM, los senos paranasales y el tracto respiratorio superior). Traumatismo, yatrogenia

-ClínicaClínica (variable): fiebre, tos, dolor cervical y odinofagia. Menores de 6 años

-ComplicacionesComplicaciones: compromiso de la vía aérea,

mediastinitis, infección necrosante cervical, trombosis de la vena yugular interna/arteria carótida y aspiración de pus (empiema o neumonía)

La presencia de gas dentro de los tejidos blandos prevertebrales, ayuda a diferenciar la celulitis del absceso retrofaríngeo

-TCTC y RMRM: colección dentro del espacio retrofaríngeo. Realce periférico en anillo

Figura 15. Absceso retrofaríngeo en un escolar con fiebre y dolor cervical.Radiografía cervical en proyección lateral: Ensanchamiento de los tejidosblandos retrofaríngeos. Pérdida de la lordosis cervical fisiológica.

Se ha de tener en cuenta si existe flexión cervical o inspiración incompleta

Resultados

• Todos estos pacientes se beneficiaron de un estudio radiológico urgente, ya que la clínica de la patología aguda de cabeza y cuello pediátrica no traumática, puede manifestarse clínicamente de manera inespecífica. De modo que, la radiología resultó crucial para el correcto diagnóstico

ConclusionesConclusiones

• El protocolo de diagnóstico radiológico dependerá de la estabilidad clínica del paciente. La Rx, la ecografía y la TC constituyen las primeras opciones. La RM se empleará, sobre todo, para la valoración de complicaciones intracraneales

• El conocimiento de la clínica y hallazgos de imagen típicos de la patología del cuello y cabeza comunes en la edad pediátrica, así como de sus complicaciones, garantiza un diagnóstico y manejo apropiados

Bibliografía

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