Urgencias

Dermatológicas

Dra. Marta Olivé

Dra.Gemma Melé

Servicio de Dermatología

Sesión para Residentes de primer año

Motivos frecuentes de consulta a URG:

� Infecciones:

� Bacterianas: Celulitis, erisipela, foliculitis, forúnculo, impétigo

� Víricas: Varicela, Herpes simple, Herpes zóster, Condilomas

� Fúngicas: Candidiasis oral (muguet), Balanitis candidiásica, Tiña corporis y Tiña pedis

� Urticaria aguda –Angioedema

� Picadura de insecto

� Eccema proteolítico

Caso 1

Mujer 50 años que

refiere lesión

pruriginosa en la

pierna, de 24h

evolución

Caso 1Otras imágenes:

Caso 1: Picadura de insecto

� Clínica:

� Antecedente de exposición al aire libre, al campo… Muchos incluso te dicen que les ha picado un insecto.

� Zonas descubiertas: brazos, piernas, cuello

� Típico: lesiones siguen una línea

� Tto tópico: celestoderm-gentamicina o diprogenta 2v/día, 5 días

� Si complicada con celulitis: tto. ATB vo

Caso 2Placa caliente, dolorosa y

eritematosa en tobillo

Otras

imágenes:

Caso 2: Celulitis� Clínica:� Infección aguda del tejido dérmico profundo y

subcutáneo.� Placa eritematosa mal delimitada, � Tª y

dolorosa a la palpación.� Habitualmente puerta de entrada: úlcera EI,

Tiña pedis o picadura de insecto.� Puede: linfangitis, adenopatías, fiebre

� Etiología: + frec: S.Pyogenes (estreptococo grupo A) y S.aureus

Menos frecuentes:• E. corrodens: mordedura humana.• P. multocida: mordedura o rascada de gato o perro.• Aeromonas: agua dulce y sanguijuelas.• Erysipelothrix: manipulación pescado o carne.

Caso 2: Celulitis

� Diagnóstico ≠:

� TVP: Extremidad dolorosa con aumento volumen, eritema+edema difuso, cordón venoso, FR. � D-dímero, Eco-doppler

� Eritema nudoso: lesiones múltiples y bilaterales

� Edema cardiogénico o por insuficiencia venosa crónica: FR, bilateral

� Erisipela: infección dermis superficial� Placa eritematosa con márgenes sobreelevados y muy bien delimitada. +Frec en cara.

Erisipela

Caso 2: Celulitis

� Signos de mal pronóstico: Ampollas, anestesia cutánea, crepitación, livideces, necrosis�Fascitis necrotizante

� Pruebas complementarias?� Fiebre o afectación sistémica� A/S con LDH,

Ca y CK (si >10x sospecha fascitis necrotizante). Hemocultivos.

� No cura con tto. convencional o FR� Cultivo exudado

� Sospecha Fascitis necrotizante� Rx, TC (ver gas), RM (valorar afectación muscular).

Celulitis y Erisipela: Tto

� Elevación y reposo

� Fomentos con agua de Burow

� ATB tópico: Fucidine® en heridas y puerta de entrada

� ATB vo: � Amoxicilina-clavulánico 500-125 mg/8h, 10 días� Clindamicina 300 mg/8h, 10 días

� Cloxacilina 500 mg/6-8h, 10 días

� Criterios ingreso:� Signos de mal pronóstico (necrosis, ampollas…)� Enf. subyacentes (inmunosupresión…)

Caso 3Hombre de 60 años con dolor en el costado de 4 días

evolución y ahora han aparecido “granitos”

Caso 3: Herpes Zóster� Reactivación VVZ en situaciones que disminuye la inmunidad

� Clínica:

� Vesículas de contenido seroso, umbilicadas, sobre base eritematosa, distribución metamérica

� Dolor lancinante-urente en la misma zona 1-3 días previos

� Localización +frec: torácica o lumbar

Caso 3: Herpes Zóster� Complicaciones:

� Afectación oftálmica: Si afecta 1º o 2º ramas del Trigémino (V pc) � Enviar OFT para descartar afectación corneal (úlceras)

� Afectación ótica: Parálisis facial, perdida auditiva, vértigos.

� Neuralgia post-herpética (> 50% de los pacientes > 50 años)

� Una vez curada la erupción� Dolor constante o periódico en la zona que había estado afectada.

� Puede persistir meses-años.

� Herpes Zóster diseminado en inmunodeprimidos

1º rama V pc 2º rama V pc

Herpes Zóster: Tto� Inmunocompetentes:

� < 50 años y poco dolor: Tto sintomático

� > 50 años, dolor moderado-grave, zóster V pc, o necrosis:

� Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, 7 días v.o.

� Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, 7 días v.o.

� Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, 7 días v.o. (útil si I.Renal)

� Inmunodeprimidos y/o Zóster diseminado:

� Aciclovir 10 mg/kg/8h ev, 10 días (diluido en SF a pasar lento en 1h)

� Además:

Tratamiento tópico

Secantes� Linimento oleocalcario con óxido de Zn al 10%, 2v/día

Mupirocina (Plasimine® pomada) �para descostrar y evitar sobreinfec.

Tratamiento del dolor

Fase aguda� AINES + Analgésicos (Enantyum® 25 mg/8h alterno Paracetamol 1g/8h)

Neuralgia post-herpética:-Tópico: Emla o capsaicina-v.o.: Amitriptilina, Gabapentina o Carbamacepina

Caso 4

Caso 4

Caso 4: Herpes Simple

� Tipos:

� VHS-1� predominio labial

� VHS-2 � predominio urogenital

� Clínica:

� Lesiones vesiculosas llenas de líquido claro, umbilicadas, agrupadas sobre base eritematosas. Afecta mucosas.

� VHS Persiste en ganglios sensitivos de por vida�Recidivas al disminuir la inmunidad.

Herpes Simple: Tto1º episodio: 7-10 días ≠ Recurrencias: 3-5 días

� F posibles v.o:

� Aciclovir 200 mg 1comp/ 5 veces al día vo (NO si I.Renal!!!)

� Valaciclovir (Valtrex®) 1g/8h, v.o.

� Famciclovir (Famvir®) 750 mg/8h, v.o.

� Brivudina (Nervinex®) 125mg/24h, v.o. (útil si I.Renal)

� Tópico (recurrencias orolabiales): Penciclovir tópico en crema al 1% cada 2 horas, 4 días o Loción acuosa de sulfato de zinc 0’025%.

Caso 5Hombre de 45 años con lesiones habonosas pruriginosas

de aparición brusca, pocas horas de evolución. No

antecedentes de interés ni otra clínica acompañante

Caso 5: Urticaria aguda

� Muy frecuente, afecta 20% población en algún momento de la vida

� Clínica:

� Aparición brusca de lesiones habonosas pruriginosas y evanescentes

� Color rosado con área blanca central rodeadas de halo eritematoso

� Cambian de posición o se resuelven en <24H

� Localizada o generalizada

� Diagnóstico:

� Hª clínica posibles desencadenantes

� Clínica de las lesiones

� Exploración: edema úvula? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2?

Urticaria aguda:

� Etiología:

� Idiopática (85%)

� Alimentos: pescado, marisco, frutos secos, frutos rojos…

� Fármacos

� Otras: Picaduras de insectos / Inhalantes / Contactos

� Tratamiento:

� Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason20-40mg im o ev.

� Domicilio: Antihistaminicos

Caso 6

Caso 6: Urticaria - Angioedema

� Tumefacción tejido subcutáneo y submucosa, afecta:

� Tejidos laxos (párpados, labios, escroto, vulva)

� Mucosas:

� Lengua y laringe� alteraciones deglución

� Respiratoria� broncoespasmo

� Digestiva� dolor abdominal, vómitos, diarrea

� Proceso autolimitado 24-72h

Urticaria con angioedema 50 %

Urticaria sin angioedema 40%

Angioedema sin urticaria 10%

� Tipos:

� Diagnóstico:

� = que urticaria, Hª clínica y exploración

� Exploración: edema úvula-glotis? A.Respiratoria: sibilantes? Sat.O2?� CRITERIOS GRAVEDAD shock anafiláctico

Urticaria aguda+- Angioedema:� Tratamiento:

� Urgencias: Polaramine 1 amp im. (5mg/ml) + Urbason 20-40mg im o ev.

� Si criterios gravedad:

� Adrenalina ½ amp sc. (0,5mg) � repetir cada 15’ si no respuesta

� Mantener vía aérea permeable, mascarilla O2

� Si HipoTA: SF o expansores del plasma (voluvent)

� Domicilio: Antihistaminicos:

� AntiH1-clásicos-sedantes:� Polaramine (clorfeniramina) 2mg 1comp/8h.� Atarax (hidroxicina) 25mg 1comp/8h.

� AntiH2-modernos-no sedantes:

� Aerius (desloratadina) 5mg 1comp/24h.

� Ebastel (ebastina) 10mg 1comp/24h, forte 20mg 1comp/24h

Urticaria aguda+- Angioedema:

� Asociaciones Corticoides + AntiH1

�Dexa-Tavegil (dexametasona + clemastina)

En pauta descendente: 3 días 1-1-1

3 días 1-0-1

3 días 1-0-0

� Otros:

� Evitar factores desencadenantes

� Corticoides tópicos: Lexxema, Adventan…

� Si Toxicodermia: Retirar Fármaco causante

Caso 7Hombre de 35 años de edad que recibe tto. amoxicilina para cuadro de vías altas y presenta exantema maculo-papuloso generalizado muy pruriginoso

Reacciones cutáneas de origen farmacológico (Toxicodermias)� + frecuentes en edad avanzada por:

� > edad� > consumo F

� Factores farmacocinéticos

� Errores dosificación

� Diferentes tipos de reacciones. No correlación clínica ni AP entre el Fármaco y el tipo de reacción.

� Fármaco + frec en ancianos

DIURÉTICOS!

> 60 años � �Gravedad y frec.

50% afectados�

> 50 años

� Tipos de toxicodermias:

� Exantema máculo-papuloso: +frec.

� Eritema multiforme (lesiones en diana)

� Urticaria y angioedema

� Eritrodermia

� Toxicodermias vesículo-ampollosas y otras.

� Diagnóstico:

� Hª clínica: buscar F nuevos administrados en últimas 2-3 semanas.

� Tardan 7-10 días en desarrollarse después de la administración del F

� Pueden seguir apareciendo lesiones pese a la retirada del F causante

� Marcadores de gravedad:

� Eritema confuyente rápido

� Signo Nikolsky +

� Purpura palpable

� Dolor cutáneo

� Necrosis cutánea

� Urticaria con edema facial

� Mucositis

� Fiebre, taquipnea, hipoTA

� A/S: eosinofilia, alteración fx hepática, linfocitos atípicos

� Tratamiento:

� Retirar F causal y homeopatía

� Leve: AntiH1 v.o + cortis tópicos +- cortis vo

� Grave (marcadores gravedad): ingreso

Caso 8Paciente de 28 años de edad que consulta por pápulas y placas rosadas ovaladas con descamación en “collarete central”. Se inició con una placa grande en el tronco y luego se extendió.

Caso 8: Diagnóstico diferencial

� Exantema farmacológico

� Sífilis 2ª:� Serología luética +

� Se acompaña de lesiones mucosas, suele afectar p-p.

No placa heraldo.

� Psoriasis en gotas� Lesiones más hiperqueratósicas y descamación uniforme, no

en collarete.

� Eritema multiforme: lesiones acrales en diana (rel. VHS)

� Tiña Corporis: � Descamación periférica con borde activo eritematoso y

curación central. Menos lesiones.

� Pitiriasis Rosada de Gibert

Pitiriasis Rosada de Gibert:

� VHH-7

� Clínica:

� Placa heraldo� lesión inicial ovalada +frec en tórax. 2-5 cm, color eritematoso con collarete descamativo en la periferia.

� A los 7-14 días aparecen otras placas más pequeña, rosadas-marronáceas, se distribuyen siguiendo las líneas de tensión.

� +frec en primavera y otoño.

� Tratamiento:

� Autolimitado en 6 semanas � No precisa tto.

(sólo cremas emolientes)

Caso 9Hombre de 70 años con lesiones en glande que le producen escozor, 72h evolución.

Balanitis candidiásica:� Diagnóstico diferencial: Herpes genital

� Tratamiento:

� Evitar humedad

� Tópico: Betamicoter® (betametasona+clotrimazol) 2/día, 7 días o Clotrimazol crema

� Si muy extensa: Itraconazol vo (Hongoseril® 100 mg 1/día, 6 días) y tto. pareja!

Candidiasis vaginal:� Tratamiento:

� Tópico:

� Miconazol (Dactarin®) 1/día, 7 días

� Clotrimazol compr. vaginales 100 mg (Gine-Canesten®), 6 días

� Clotrimazol crema (Canesten®) 1/día, 7 días

� Si recidivante o FR: Fluconazol 150 mg vo monodosis

Caso 10

Aftas orales���� Tto:- Kenalog orabase (TA 0,1%):

1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.

- Aftex o Aloclair plus (ácid hialurónico, aloe vera):

1 aplic 2-3 veces/día, 7 días.

Caso 11

Eccema proteolítico

¡¡¡Muchas gracias!!!