URGENCES NEUROLOGIQUES

AVC

Dr ALI AHMAD RabihService de NeurologieCHI Toulon-la seyne sur Mer

PLAN DU COURS

1. Un peu de vocabulaire2. Urgences médicales: AVC

Un peu de vocabulaire…

Troubles moteurs Hémiplégie = déficit moteur complet

d’un hémicorps touchant les membres et éventuellement la face

Hémiparésie = déficit moteur partiel d’un hémicorps (membres +/- face), sensation de lourdeur de la part du patient

Monoplégie/Monoparésie = déficit moteur complet/partiel d’un membre

Troubles moteurs

Paraplégie = paralysie des deux membres inférieurs

Tétraplégie = paralysie des quatre membres

Troubles sensitifs Hémianesthésie = abolition de la

sensibilité d’un hémicorps

Hémihypoesthésie = diminution de la sensibilité d’un hémicorps

Monoanesthésie, monohypoesthésie…

Troubles sensitifs Dysthésie = trouble de la

sensibilité (le patient sens mais les sensations sont bizarres)

Paresthésies : sensations anormales de picotement, de fourmillement

Troubles du langage Aphasie = altération de la capacité

de parler ou de comprendre le langage écrit ou parler due à une atteinte des zones du langage

Dysarthrie = difficulté de la parole due à une atteinte des organes de la phonation

Troubles visuels Amaurose = perte plus ou moins

complète de la vue sans lésions de l’œil

Anopsie = synonyme

Troubles complexes

URGENCES MEDICALES

Il s’agit des accidents vasculaires cérébraux ou AVC: 80%ischémique,20%hémorragique

Première cause de l’handicaps physique acquis chez l’adulte

3ème cause de la mortalité après les cancers et maladies cardiaques

2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer

Après un AVC 1 personne sur 5 décède le mois qui suit

La vascularisation cérébrale

Un peu de vrai vie…

Un monsieur de 68 ans est amené aux urgences par sa fille. Il a présenté il y a une heure une hémiplégie droite complète avec des troubles de la parole

DEFINITIONS L’ AVC est un déficit neurologique

focal soudain d’origine vasculaire présumée

Il constitue une urgence diagnostique et thérapeutique

Il peut être de nature ischémique artérielle (80%) ou hémorragique (20%)

PRISE EN CHARGE DE L’AVC Reconnaître l’ AVC Évaluer l’état de gravité du

patient Rassembler les éléments pour la

prise en charge Diagnostic de l’origine

ischémique ou hémorragique

Reconnaître l’ AVC Présence d’un déficit neurologique

focal(hémiplégie, trouble visuel type amaurose, trouble de la parole…)

(En fonction de territoire) Caractère brutal de l’installation

du déficit en quelques secondes, quelques minutes

Un peu de vrai vie…

Un monsieur de 68 ans est amené aux urgences par sa fille. Il a présenté il y a une heure une hémiplégie droite complète avec des troubles de la parole

Anamnèse et antécédents

HEURE

D’APPARITION DU DEFICIT +

++

ANTECEDENTS- HTA- Diabète- Cholestérol- Tabac- Sexe masculin- Surcharge pendérale- Contraception (si

femme)- TTT anticoagulant

et antiagrégant

Etiologie AVC ischémique Athérome Embolie par cardiopathie

emboligène(FA, valvulopathie..) Dissection artérielle Maladie de petites artères

Évaluer l’ état de gravité Prise des constantes : pouls,

tension, saturation, fréquence respiratoire, température

Présence ou non d’une détresse respiratoire ++++

Trouble de la conscience

A PARTIR DE LA

Diagnostic de l’origine ischémique ou hémorragique

Délai de moins de trois heures depuis le début des signes pour traiter et espérer guérir un patient avec un AVC ischémique

IMAGERIE EN URGENCE

SEULE L’IMAGERIE PERMET DE FAIRE AVEC CERTITUDE LA DISTINCTION ENTRE AVC ISCHEMIQUE ET AVC

HEMORRAGIQUE

IMAGERIE EN URGENCE

Dans le meilleur des mondes possible une IRM

Mais en pratique une TDM cérébrale

Ultérieument:Bilan cardio, doppler TSAO ou angio

IRM…..

DEUX CAS DE FIGURES

AVC ischémique IRM

L’ AVC est ischémique

La prise en charge est médicale par le neurologue

Si le début des symptômes est < 3 h traitement curatif possible

Traitement de l’ AVC ischémique

MESURES GENERALES- Hospitalisation en neuro-réanimation- Assurer la liberté des voies aériennes- Scope ECG, SpO2, TA- Respecter l’HTA +++- Contrôle de la glycémie- Nursing- Rééducation précoce : mobilisation passive au

début puis kinésithérapie active

Traitement de l’ AVC ischémique TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE A LA PHASE

AIGUË

- Antiagrégant plaquettaire : aspirine 160 à 300 mg IVD

- Thrombolyse IV si pas de trouble de la conscience, scanner cérébral initial normal et prise en charge du patient dans les 3 premières heures

- Héparine IVSE dans certains cas

UN PIEGE : L’ AIT

L’AIT Épisode de dysfonctionnement

cérébral ou rétinien d’origine ischémique d’installation brusque, régressant en moins d’une heure sans séquelles ou lésion à l’imagerie

Signe d’alarme de L’ AVC ischémique : 30 % des AVC ischémiques sont précédés d’un AIT

En pratique Toute personne qui a présenté un

déficit neurologique ou ophtalmologique transitoire et régressif doit bénéficier d’une prise en charge neurologique en urgence

Diagnostic différentiel difficile entre un AVC ischémique minime et un AIT

L’ AVC est hémorragique

Lésion cérébrale en rapport avec un saignement d’un vaisseau cérébral

(FDR: HTA+++,diabète, alcoolisme, âge, troubles de coagulation,anévrysme,MAV

La prise en charge est médicale, chirurgicale et/ou radiologique selon l’ origine de l’hémorragie

Traitement de l’ AVC hémorragique

MESURES GENERALES- Hospitalisation en soins

intensifs( neurochirurgie si besoin)- Surveillance neurologique +++- Assurer la liberté des voies aériennes,

intubation plus fréquente- Scope ECG, SpO2, TA, Et CO2- Respecter l’HTA+++- Contrôle de la glycémie- Nursing

Pourquoi une surveillance neurologique rapprochée?

Il existe 3 types de complications

- Le resaignement- L’ hydrocéphalie

aiguë- L’ oedème

cérébral

En conséquence… Toute modification de l’état de

vigilance Toute modification pupillaire Tout déficit neurologique nouveau Toute brusque variation de la pression

artérielle

Traitement spécifique de l’ AVC hémorragique

Rupture d’anévrysme« Le premier saignement peut passer inaperçuLe second est toujours plus grave que le premierLe troisième tue »

- Mortalité selon la gravité de l’hémorragie

- Traitement par embolisation ou chirurgie de l’anévrysme

Anévrisme, MAV

Traitement spécifique de l’ AVC hémorragique

Hématome intracérébral- Mortalité variable selon le terrain

et le traitement

- Intervention chirurgicale selon la topographie et la taille de l’hématome

Un piége : l’hémorragie méningée sans déficit neurologique

Hémorragie méningée

Hémorragie méningée sans déficit neurologique L’évoquer de principe devant

tout tableau neurologique aigu chez une personne sans antécédent

- Céphalées inhabituelles- Troubles psychiatriques- Crise comitiale

Hémorragie méningée sans déficit neurologique

Se méfier particulièrement du

patient éthylique

Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier de toute céphalée

intense d’apparition brutale en coup de poignard

TOUTE CEPHALEE AIGUË DOIT FAIRE EVOQUER LE DIAGNOSTIC D’HEMORRAGIE MENINGEE

Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier de troubles

psychiatriques d’ apparition brutale

TOUT SYNDROME CONFUSIONNEL DOIT FAIRE EVOQUER LE

DIAGNOSTIC D’HEMORRAGIE MENINGEE

Hématome sous dural

HSD

EN PRATIQUE

Tout tableau neurologique d’apparition brutale doit faire évoquer un AVC

La prise en charge et le diagnostic doivent être rapides +++

Alerte et scanner en urgence Nature ischémique ou hémorragique

impossible à déterminer avant l’imagerie

UN MESSAGE

Il n’y a pas d’alerte inutile devant un

tableau neurologique aigu

Il n’y a pas de scanner inutile devant un

tableau neurologique aigu

Merci de votre attention