Uraz, a odpowiedź organizmu

Uraz, a odpowiedź organizmu

• Wojciech T. Serednicki

• Katedra i Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMUJ

Budowa ustroju

• Masa komórkowa – 42% m.c.

• Przestrzeń pozakomórkowa – 33% m.c.

• Tłuszcz – 25% m.c.

Budowa ustroju: przestrzenie wodneBudowa ustroju: przestrzenie wodne

TBW – całkowita woda ustrojowa – 45-75% m.c.

Płyn pozakomórkowy – 17-26% m.c.

Wewnątrznaczyniowy –Wewnątrznaczyniowy – 5% m.c 5% m.c.

Nacz. limfatyczne – 2% m.c.

Śródmiąższowy – 10 - 12% m.c.

Płyn wewnątrzkomórkowy –

30 – 40% m.c.

2/3 TBW

Trzecia przestrzeń *

TBW - 60% m.c. 70 kg.

P. śródkomórkowy - 40% m.c.

28 l.

(42 l.)

P. pozakomórkowy – 20% m.c.

14 l.

P. wewnątrznaczyniowy – 5% m.c.

3,5 l.

P. Śródmiąższowy – 15% m.c. 10,5 l.

Utrata ok.. 10% - zagrożenie życia!!!

Średnie stężenia ważniejszych elektrolitów

Płyn pozakomórkowy:KATIONY:

Na – 143 K – 4,5 Ca – 2,5 Mg – 1,0

ANIONY: Cl – 103 HCO3 – 27,0 HPO4 – 1,0 SO4 – 0,5

Kwasy organiczne – 6,0

Białka – 2,0

Płyn śródkomórkowy:KATIONY:

Na – 13 K – 140 Ca – ślad Mg – 22,5

ANIONY: Cl – 3,0 HCO3 – 10,0 HPO4 – 50,0 SO4 – 10

Kwasy organiczne – ślad

Białka – 8,0

Ocena stanu pacjenta w urazachTRAUMA SCORE - CHAMPIONA

Częstość oddechów: 10 – 24 - 4 pkt. 25 – 35 - 3 pkt. >35 - 2 pkt. <10 - 1 pkt. 0 - 0

pkt. Wysiłek oddechowy:

normalny – 1 pkt. wzmożony – 0 pkt.

Powrót kapilarny: normalny – 2 pkt. opóźniony – 1 pkt.

brak – 0 pkt.

Glasgow Coma Scale: 14 – 15 - 5 pkt. 11 – 13 - 4 pkt. 8 – 10 - 3 pkt. 5 – 7 - 2 pkt. 3 – 4

- 1 pkt.

Skurczowe ciśnienie krwi: > 90

mm Hg – 4 pkt. 70 – 90 mm Hg – 3 pkt. 50 – 69 mm Hg – 2 pkt. < 50 mm Hg – 1 pkt. 0 mm

Hg – 0 pkt.

Ocena stanu pacjenta w urazach

GCS – Glasgow Coma Scale

Otwieranie oczu:

Spontaniczne – 4 pkt. Na głos - 3 pkt. Na ból - 2 pkt. Żadne – 1 pkt.

Odpowiedź słowne:

Normalna rozmowa – 5 pkt. Pojedyncze stosowne słowa – 4 pkt. Niewłaściwe słowa - 3 pkt. Proste dźwięki – 2 pkt. Brak odpowiedzi - 1 pkt.

Odpowiedź ruchowa:

Normalna – 6 pkt. Celowe ruchy obronne – 5 pkt. Odruchowe cofanie kończyny – 4 pkt. Zgięcie na bodziec bólowy – 3 pkt. Wyprost na bodziec bólowy – 2 pkt. Brak reakcji – 1 pkt.

1

2

3

Ocena stanu pacjenta w urazach

. -- uzupełnienie GCS - ocena odruchów z pnia mózg - obecny odruch – 2 pkt. - brak odruchu – 1 pkt.

Oceniane odruchy:

1. Kaszlowy

2. Rzęskowy

3. Rogówkowy

4. „Oczu lalki”

5. Prawej źrenicy na światło

6. Lewej źrenicy na światło

PBSS - PITSBURG BRAIN STEM SCORE

Zmiany układowe po urazie:

1. Centralizacja krążenia (skóra, przewód pokarmowy, nerki)

2. Zmniejszenie diurezy

3. Hiperglikemia

4. Hipoalbuminemia

5. Supresja układu immunologicznego

Operacja, wypadek, sepsa, toksemia, oparzenie, inne

Wpływ urazu na ustrój:

-odpowiedź neuroendokrynna

-odpowiedź metaboliczna

-odpowiedź układowa

-inne zmiany po urazie

-rekonwalescencja i rehabilitacja

Obraz kliniczny:

Zmiany wczesne:

-szarość twarzy

-puls nitkowaty

-zimna i wilgotna skóra kończyn

Po wdrożeniu skutecznej resuscytacji:

Wyraźna zmiana –

-wzrost temperatury ciała

-wzrost objętości wyrzutowej serca

Dwie fazy odpowiedzi:

1932 rok – Dawid CUTHBERSTON

1. Faza odpływu – ebb phase (przedresuscytacyjna)

2. Faza przypływu – flow phase (zdrowienia)

\

+

EBB PHASEŁuk odruchowy – obejmuje obwodowy układ nerwowy + układ immunologiczny.

Ramię dośrodkowe – cytokiny

Koordynator – OUN (podwzgórze)

Efektory ośrodkowe – hormony kataboliczne.

- Wolne rodniki tlenowe

- Metabolity kwasu arachidonowego (LOX, COX)

- Dopełniacz

- Cytokiny

- Zmiany przepuszczalności ściany jelitowej

- Inne

Przygotowanie organizmu do nasilonych zmian w fazie katabolizmu

EBB PHASE – charakterystyka:

- zmniejszony metabolizm, - obniżona temperatura głęboka ciała, - zmniejszony wydatek energetyczny, - prawidłowa produkcja glukozy, - łagodny katabolizm białkowy, - zwiększone stężenie glukozy we krwi, - zwiększone stężenie katecholamin,

- zwiększone stężenie glikokortykosteroidów, - zwiększone stężenie glukagonu, - zmniejszone stężenie insuliny, - zmniejszony przepływ tkankowy, - mała objętość minutowa serca, - zimna i wilgotna skóra.

FLOW PHASE – charakterystyka:

- nasilony metabolizm, - wysoka ciepłota głęboka ciała, - zwiększony wydatek energetyczny, - zwiększona produkcja glukozy, - nasilony katabolizm białkowy, - zwiększone lub prawidłowe stężenie glukozy we krwi,

- zwiększone lub prawidłowe stężenie katecholamin - zwiększone lub prawidłowe stężenie glukagonu, - zwiększone stężenie insuliny, - zwiększona objętość minutowa serca, - prawidłowy przepływ tkankowy, - skóra ciepła i różowa

URAZ

Wstępujące bodźce nerwowe Zmniejszenie

przepływu tkankowego

- neutrofile, - makrofagi

Ośrodkowy Układ Nerwowy

- cytokiny - wolne rodniki - metab. kw. arachidonowego

hormony- brak apetytu - unieruchomienie

- gorączka

Ośrodkowe bodźce nerwowe

Bezpośrednie działanie na

tkanki

- zmiany w uwodnieniu komórek i przemianach energetycznych

- katabolizm białek

- wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych

- niewydolność narządów

Odpowiedź neuroendokrynna:

BODŹCE PIERWOTNE

- uraz tkani i ból

- krwotok, hipowolemia

- niedotlenienie i kwasica

- czynniki emocjonalne

BODŹCE WTÓRNE I MODYFIKATORY

- temperatura

- glikemia

- przesunięcia przestrzeni płynowych

- unieruchomienie

- schorzenia towarzyszące i leki


Drogi dośrodkowe – uraz tkanki, ból

- bezpośrednia stymulacja - histamina - kininy - prostaglandyny

Tractus spinothalamicus

Podwzgórze

- interleukina 1 - dopełniacz - endoxyny


Drogi dośrodkowe – krwotok, hipowolemia

- mechanoreceptory (prawy i lewy przedsionek)

- baroreceptory (tt. płucne, aorta, tt. szyjne)

NERW BŁĘDNY CSN

Nerka – układ RAA


Drogi dośrodkowe – niedotlenienie

Chemoreceptory ------- n. glosopharyngeus ------- CSN

Drogi dośrodkowe – czynniki emocjonalne

Układ limbiczny ----------------------- podwzgórze

Odpowiedź neuroendokrynna: PODWZGÓRZE

Przedni płat przysadki: - ACTH - ADH - GH

RH, RF

Tylny płat przysadki: - ADH

Inne: (prolaktyna, TSH, FSH, LH)

OSIE HORMONALNE:

Hormony przysadki : - kora nadnerczy GK i MK) - tarczyca (T3, T4) - gonady

Układ sympatyczny: - rdzeń nadnerczy (katecholaminy) - komórki alfa trzustki (glukagon) - komórki beta trzustki (insulina)

URAZ , HYPOWOLEMIA

Stymulacja odruchów CSNAmpflikatory i modyfikatory

Ból, strach, sepsa, hipoksja

Układ sympatyczny ACTH

- wazopresyna - h. wzrostu -

prolaktyna Epinefryna Norepinefryna

- glukagon - insulina - TSH -

FSH

Renina

Angiotensyna II

Kortyzol

Aldosteron

Odpowiedź metaboliczna na uraz

0

ME

TA

BO

LIZ

M

EBB FLOW anabolizm gromadzenie tłuszczu

godziny dni tygodnie miesiące

Odpowiedź metaboliczna na urazFAZA EBB (24-36 godz.)

(wstrząs)

Postępowanie – cele:

- utrzymanie objętości krwi (resuscytacja płynowa) - dostarczenie glukozy do CSN

Zmiany hormonalne:

ACTH, GH, ADH, GK, Aldosteronu, AK, Glukagonu

insulina

Główne źródło metabolizmu:

- glikogenoliza (wątroba)

Odpowiedź metaboliczna na urazFAZA FLOW (1 – 10 dni)

(kataboliczna)

Postępowanie – cele:

- utrzymanie homeostazy - gojenie ran

Zmiany hormonalne:

Glukagonu

Insuliny

Główne źródło metabolizmu:

- lipoliza

- glukoneogeneza


Dobowe zapotrzebowanie energetyczne:

Podstawowe w spoczynku

1800 kcal.

Bezgorączkowa choroba, niewielka

rana2000 kcal.

Poważny uraz lub choroba

2500 kcal.

Zakażenie, gorączka 2500 – 4000 kcal.

oparzenie 5000 – 7000 kcal.


Bilans azotowy:

Utrata N/24h

Zdrowy, dieta bezbiałkowa

4 –6 G

Uraz, zabieg 7 – 15 G

Poważny uraz, zabieg Do 20 G

Uraz + zakażenie, oparzenie

Do 30 G

30 G N = 187,5 G białka = ca. 1 kg. tkanki mięśniowej

1 g N = 6,25 G białka

Odpowiedź metaboliczna na urazBilans azotowy:

2 podfazy (Morre`a)

1. OSTRA – wzrost utraty azotu - sekwestracja płynów - blokada albumin w macierzy śródmiąższowej - wzrost objętości płynu pozakomórkowego

- oporność na insulinę

SKUTKI:

- hiponatremia

- hipoalbuminemia

- hiperglikemia

2. ADAPTACJI – spadek i stopniowa normalizacja utraty azotu - przesunięcie albumin z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyń - „wykluczanie” albumin z glikozaminoglikanów macierzy śródmiąższowej - restytucja błon komórkowych - zmniejszenie insulinooporności - mobilizacja płynów

SKUTKI: - normalizacja natremii - normalizacja glikemii - normalizacja poziomu albumin

PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE PO URAZIE

PODSTAWY PATOFIZJOLOGICZNE:

2 ramiona odpowiedzi:

NOCYCEPTYWNO – HIPOWOLEMICZNE - wyzwalane bezpośrednio obrażeniem tkanek lub hipowolemią

- transmisja – układ nerwowy i hormonalny

- ROLA: umiejscowienie obrażenia i oszacowanie wielkości hipowolemii

ZAPALNO – ODPORNOŚCIOWE - rozwija się w następstwie martwicy własnego lub obecności obcego

białka - nakłada się na odpowiedź neurohormonalną - główna rola systemu proteaz/antyproteaz

- SKUTEK: wzrost „obmywania” tkanek ---- wzrost przepływu limfy ----- wzrost przepływu tkankowego ----- wzrost objętości wyrzutowej

serca ale i wzrost sekwestracji płynów

PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE PO URAZIE

3 FAZY:

1. FAZA WSTRZĄSOWA

- od wystąpienia urazu do

przywrócenia efektywnej objętości

tętniczej

- mieści się w fazie EBB

2. FAZA SEKWESTRACJI

- zatrzymanie wody i sodu w tkankach

- mieści się w początkowym okresie

fazy FLOW

3. FAZA MOBILIZACJI

- ze wzrostem produkcji moczu i

natiurezą

- okres wyrównywania przesunięć w

przestrzeniach

wodnych organizmu

INNE REAKCJE PO URAZIE:

1. Produkty ostrej fazy:

- Haptoglobina

- Fibrynogen

- Zaburzenia układu krzepnięcia

- Zaburzenia układu immunologicznego

2. Chemiczne mediatory zapalne

3. Zaburzenia układu krzepnięcia

4. Zaburzenia układu immunologicznego

ARDS

SIRS/ sepsa

DIC

MODS

WSPÓŁZALEŻNOŚĆ ZMIAN PATOLOGICZNYCH W KONSEKWENCJI URAZU

IMMUNOSUPRESJA

HIPOWOLEMIA

ZAB. HEMODYNAMIKI

HIPOPROTEINEMIA

HIPOALBUMINEMIA

URAZ

MOŻLIWOŚCI MODYFIKACJI ODPOWIEDZI ORGANIZMU NA URAZ

Poprzez wpływ na odpowiedź neurohormonalną:

- wczesne intensywne leczenie p-bólowe,

– leki p-zapalne (również antybiotyki), – koanalgetyki, – antycytokiny, - wczesna interwencja chirurgiczna,

- techniki psychologiczne i relaksacyjne,

- wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych, wodno-elektrolitowych i kwasowo-

zasadowych

Poprzez wpływ na odpowiedź metaboliczną

- odpowiednie odżywianie pourazowe (immunonutrition)

- podaż insuliny i czynników wzrostu

- podaż leków steroidowych, anabolicznych, czy beta1-

agonistycznych, - stymulację mięśni prążkowanych

(umiarkowany trening przed planowym zabiegiem

chirurgicznym), - wczesna rehabilitacja i fizjoterapia pourazowa

Uraz, a odpowiedź organizmu

Documents

Transcript of Uraz, a odpowiedź organizmu