‹letiflim: Nevin ORUÇEge Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji BD, Bornova, ‹zmir, Türkiye

Tel: + 90 232 388 19 69 • Faks: + 90 232 388 19 69E-mail: nevin.oruc@ege.edu.tr

Pnömatozis sistoides intestinalis; ba¤›rsak duvar› içinde çok say›da gaz dolukistler ile karakterize, seyrek görülen bir hastal›kt›r. Klinik bulgular ço¤u za-man nonspesifik olup nadiren gastrointestinal kanama ile karfl›m›za ç›kabil-mektedir. Elli dokuz yafl›nda erkek hasta acil servise hematemez, melena vekar›n a¤r›s› yak›nmalar› ile baflvurmufltur. Yap›lan endoskopide tüm mide veduodenum hematinize kanla kapl› olup, de¤erlendirilen mukoza bölgelerin-de çok say›da yama fleklinde iskemik olabilece¤i düflünülen alanlar izlenmifl-tir. Çekilen bilgisayarl› tomografide ana portal ven lümeni içerisinde havadansiteleri görülmüfltür. Gastrointestinal sistemde mide duvar›nda ve jejunalanslar düzeyinde yayg›n intramural hava dansiteleri izlenmifl olup, görünümPnömatozis sistoides intestinalis olarak de¤erlendirilmifltir. Mezenter iskemi-si ekarte edilemeyen olguda cerrahi eksplorasyon yap›lm›fl ve Pnömatozis sis-toides intestinalis tan›s› do¤rulanm›flt›r. Medikal tedavi ile takip edilen olguflifa ile taburcu edilmifltir. Pnömatozis sistoides intestinalis nadir görülen birpatoloji olup bu olgu Pnömatozis sistoides intestinalisin gastrointestinal ka-namaya neden olabilece¤ini göstermifltir.

Anahtar Kelimeler: Pnömatozis sistoides intestinalis, gastrointestinal kana-ma, KOAH

Pneumatosis systeiodes intestinalis is a rare disorder characterized by themultiple air cysts located in the intestinal wall. Patients usually present withnonspecific symptoms and rarely gastrointestinal system bleeding. Fifty nineyears old man admitted to emergency service with complains of abdominalpain, hematemesis and melena. Endoscopic evaluation revealed bleedingfrom gastric and duodenal mucosa and patchy like discolored probably isc-hemic mucosal areas. Computerized tomography showed air in the mainportal vein as well as air cysts on the gastric and jejunum intestinal wallswhich were characteristic for the Pneumatosis systeiodes intestinalis. Patientwas operated and the diagnosis of Pneumatosis systeiodes intestinalis wasconfirmed. This patient showed that Pneumatosis systeiodes intestinalis maypresent with upper gastrointestinal system hemorrhage.

Key words: Pneumatosis systeoides intestinalis, gastrointestinal hemorrhage,COPD

G‹R‹fi

Pnömatozis sistoides intestinalis (PS‹), seyrek görülen bir has-tal›k olup ba¤›rsak duvar› içinde çok say›da gaz dolu kistlerile karakterizedir (1, 2). ‹lk kez 1730 y›l›nda patolog DuVer-noi taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (3). ‹diyopatik (%15) ve sekon-der (%85) olarak iki formda s›n›fland›r›lan hastal›k farkl› kli-nik bulgularla presente olabilir. ‹diyopatik veya primer form-da hava kistleri mukoza ve submukozada yerleflmifltir. Sekon-der formda ise hava kistleri ço¤unlukla intestinal duvardayerleflmifllerdir. Ço¤u olguda; travma, inflamasyon, ilaç kulla-n›m›, immunsüpresyon, neoplazi, otoimmun ya da pulmonerhastal›klar gibi altta yatan bir nedene ba¤l› olarak ortaya ç›k-maktad›r.

PS‹ genel olarak tüm gastrointestinal sistemi (G‹S) etkileyebi-lir ancak mide ve ince barsaklarda daha fazla görülmektedir(2). Mezenter ve omentumun etkilenebildi¤ini gösteren vakaserileri mevcuttur (4). Kistlerin rüptür olmas› sonucunda,peritoneal irritasyon bulgular› olmadan pneumoperitoneumgeliflmesi hastal›¤›n patognomonik özelliklerindendir (5, 6).Klinik bulgular›n nonspesifik olmas› ve PS‹’nin az say›da iz-lenmesi nedeni ile ço¤u olguda tan› konamamaktad›r. Hasta-

l›¤›n klinik seyri ço¤u olguda iyi olmakla beraber fulminanseyreden vakalarda mortaliteye neden olabilmektedir. BuradaG‹S kanama bulgusu ile baflvuran ve görüntüleme yöntemle-ri ile PS‹ tan›s› konan olgu sunulmufltur.

OLGU

Elli dokuz yafl›nda erkek hasta acil servise hematemez, melenave kar›n a¤r›s› yak›nmalar› ile baflvurmufltur. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaç kullan›m› veya peptik ülser benzeri yak›nma-s› olmayan olguda alkol ve sigara kullan›m öyküsü mevcut de-¤ildir. Hastan›n 8 y›l önce tan› konmufl bir kronik obstrüktifakci¤er hastal›¤› (KOAH) mevcuttu. Fizik muayenesinde ka-r›nda hassasiyet ve hafif distansiyon saptanan olguda laboratu-var incelemesinde: Bk: 13.3/mm3, Hg: 10.2 g/dl, Htc: 38,3%,MCV: 93.5fL, Trombosit: 147000 /mm3 izlenmifltir. Karaci¤erfonksiyon testlerinde AST: 34 U/L, ALT: 25 U/L, ALP: 54 U/L,GGT: 22 U/L, Total protein: 7 g/dl, Albumin: 3,9 g/dl, LDH:728 U/L, Glukoz: 165mg/dl, Üre: 113mg/dl, Kreatinin: 2.02mg/dl, CRP: 42,4, Amilaz: 43 U/L saptanm›flt›r. Yap›lan üstG‹S endoskopisinde tüm mide ve duodenum lümeni hemati-

PPnnöömmaattoozziiss ssiissttooiiddeess iinntteessttiinnaalliiss’’ee bbaa¤¤ll›› ggaassttrrooiinntteessttiinnaall kkaannaammaa oollgguussuu

Upper GI bleeding due to Pneumatosis systeiodes intestinalis

Nevin ORUÇ1, Fatih TEK‹N1, Cemil ÇALIfiKAN2, Mustafa HARMAN3, Ömer ÖZÜTEM‹Z1

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›1, Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›2 ve Radyoloji Ana Bilim Dal›3, ‹zmir

2009; 17(1): 43-45

nize kanla kaplanm›fl, de¤erlendirilen mukoza bölgelerindeçok say›da yama fleklinde mor renkli iskemik olabilece¤i düflü-nülen alanlar izlenmifltir (Resim 1 A-B). Mezenter iskemisi ola-s›l›¤› aç›s›ndan çekilen bilgisayarl› tomografide (BT) karaci¤e-re ait vasküler yap›lardan portal venin sol loba giden dal› veana portal ven lümeni içerisinde hava dansiteleri izlenmifltir(Resim 2). Gastrointestinal sistemde mide duvar›nda ve jejunalanslar düzeyinde yayg›n intramural hava dansiteleri izlenmiflolup, görünüm PS‹ olarak de¤erlendirilmifltir (Resim 3). Me-zenter iskemisi ekarte edilemeyen olguda cerrahi eksplorasyonyap›lm›fl ve PS‹ tan›s› do¤rulanm›flt›r. Mezenter, barsaklar vekolonun eksplorasyonunda iskemi veya perforasyonu düflün-düren bir bulguya rastlanmam›flt›r. Medikal tedavi ile takipedilen olgu flifa ile taburcu edilmifltir. Olgumuzda KOAH öy-küsünden baflka PS‹ için risk faktörü saptanamam›flt›r.

TARTIfiMA

Pnömatozis sistoides intestinalis nadir görülen bir patolojiolup ço¤u zaman di¤er hastal›klara efllik eder (7). Hastal›¤›nortaya ç›kmas›nda farkl› teoriler ortaya at›lm›flt›r. Mekanik te-oride fiziksel faktörlerin rolü üzerinde durulmaktad›r. Akci-¤er intertisyumundan mediasten, retroperitoneum, mezenterve intestinal duvara havan›n kaçmas› ileri sürülen mekaniz-malardan birisidir (8). Bizim olgumuzda oldu¤u gibi KOAHve PS‹ birlikteli¤i bu ilk teoriyi desteklemektedir. Barsak lü-meni içindeki gaz›n intestinal mukozadaki aral›klardan ve ha-sarl› bölgelerden s›zmas› yine PS‹’ye yol açabilmektedir (8, 9).Bunun d›fl›nda barsak lümenindeki bakterilerin afl›r› gaz üret-mesi ve kiflinin inflamatuvar cevab› patogenezde sorumlu tu-tulmaktad›r (10, 11). PS‹ risk faktörlerini tafl›yan erkek olgu-larda daha fazla izlenmektedir.

PS‹’de semptomlar›n karakteri lezyonlar›n lokalizasyonunaba¤l› olarak hem spesifik hem de nonspesifik olabilir. Abdo-minal distansiyon, kar›n a¤r›s›, mukuslu d›flk›lama veya diya-re, meteorizm, invaginasyon, volvulus, mekanik obstrüksiyonPS‹’de izlenebilen nonspesifik semptomlar aras›ndad›r. An-cak, gastrointestinal kanama nadiren bildirilmifltir. PS‹’de in-ce veya kal›n barsakta ve seyrek olarak mide duvar›nda sub-mukozal veya subserozal yerleflmifl içi hava dolu kistlerin var-l›¤› tipiktir. Peritoneal irritasyon bulgular› olmaks›z›n, kistle-rin rüptürü sonucu pneumoperitoneum geliflmesi ise patog-moniktir (6). PS‹’de hastal›¤›n tutulumu ile klinik bulgular›nfliddeti ve hastal›¤›n fliddeti aras›nda belirgin bir iliflki yoktur.Bizim olgumuzda üst gastrointestinal sistem kanamas› bulgu-

ORUÇ ve ark.44

A B

Resim 1. Üst G‹S endoskopide mide korpusunda daha yayg›n olmak üzere mide (A) ve duodenumda (B) yama tarz›nda mor renkli iskemik olabilece¤i dü-flünülen alanlar›n varl›¤› ve mukozal kanama dikkat çekiyor.

Resim 2. BT görüntülemesinde ince barsak duvar›nda çok say›da havakistleri (siyah ok) ve kar›n içerisinde serbest hava varl›¤› (k›rm›z› ok).

lar› nedeni ile yap›lan endoskopide mukoza de¤ifliklikleri vekanama bulgular›na rastlanm›flt›r. Kesin tan› BT görüntüleme-sinde ince barsak ve mide duvar›nda hava kistleri ve vena por-ta içerisinde hava varl›¤› gösterilerek konabilmifltir. Olgunungörüntüleme bulgular›na pnömoperitonium efllik etmektedir.

Endoskopik olarak PS‹ tan›s› koymak ancak flüphenilen olgu-larda mümkündür. GIS kanamal› olgularda mukozan›n de-¤erlendirilmesi ve kistlerin görülmesi endoskopik olarak da-ha zor olmaktad›r. Üstelik mezenter iskemiside benzer klinikve endoskopik bulgulara yol açabilmektedir. Endoskopi s›ra-s›nda görülebilen kistik yap›lar›n ponksiyonla sönmesi tan›yayard›mc› olabilir ancak önerilmez. Submukozal hava kistleri-nin polip san›larak al›nmas›n›n perforasyona yol açabilece¤iunutulmamal›d›r (12). Görüntüleme yöntemleri aras›nda BT,PS‹ tan›s›nda en yararl› yöntemdir. Bu inceleme s›ras›nda ab-dominal di¤er patolojilerin varl›¤› hakk›nda da bilgi edinilir.Ancak BT intestinal iskemi ve nekroz varl›¤› konusunda ye-terli bilgi vermeyebilir. Bu nedenle burada sunulan vakada ol-du¤u gibi cerrahi eksplorasyon gerekebilir.

Bu olgu PS‹’nin nadiren gastrointestinal kanamaya neden ola-bilece¤ini göstermifltir. Tedavide konservatif ve cerrahi yön-temler mevcut olup bunlar›n seçimi hastal›¤›n seyrine ba¤l›-d›r. ‹ntestinal kanama, obstrüksiyon ve peritonit gibi acil cer-rahi giriflimi gerektiren komplikasyonlarda erken müdahale

flartt›r (13). Bu olgularda cerrahi giriflime ra¤men mortalite%44’e kadar yükselebilmektedir. Acil cerrahi gerektirenkomplikasyonlar› olmayan PS‹ olgular›nda mortalite %18 ci-var›nda kalmaktad›r. Sonuç olarak PS‹ nadir bir üst G‹S ka-nama sebebi olarak ak›lda tutulmal›d›r.

PS‹’ye ba¤l› GIS kanamas›45

Resim 3. BT görüntüsünde vena porta içerisinde hava varl›¤›

KAYNAKLAR1. Heng Y, Shuffler MD, Haggitt RC, Rohrmann CA. Pneumatosis intestina-

lis: A review. Am J Gastroenterol 1995;90:1747-58.

2. Hwang J, Reddy SV, Sharp KW. Pneumatosis cystoides intestinalis withfree intraperitoneal air: A case report. The American Surgeon2003;69:346-9.

3. Wong SL, Galandiuk S. Pneumatosis Cystoides Intestinalis, In: ZuidemaGD, Yeo CJ, Editors. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. Phi-ladelphia. W.B. Saunders 2001:461-6.

4. Yale CE, Balish E. Pneumatosis cystoides intestinalis. Dis Colon Rectum1976;19:107-11.

5. Voboril R. Pneumatosis cystoides intestinalis- A review. Acta Medica(Hradec Kralove) 2001;44:89-92.

6. Uzunkoy A, Baba F, ‹nan A, Bölükbafl C, Bölükbafl FF. Nadir bir ileusnedeni: Pnömatozis sistoides intestinalis. Kolon Rektum Hast Derg2003;13:62-5.

7. Jamart J. Pneumatosis cystoides intestinalis: A statistical study of 919 ca-ses. Acta Hepatogastroenterol 1979;26:419-22.

8. Tompolska KA, Wulff C. Air cysts in the small intestine. Ugeskr Laeger1993;155:2713-4.

9. Iitsuka T, Kobayashi M, Izumi Y, Koyama A. Pneumatosis cystoides in-testinalis following steroid treatment in a nephrotic syndrome patient:report of a case. Nippon Jinzo Gakkai Shi 1993;35:293-7.

10. Yale CE, Balish E. The natural course of Clostridium perfringens-indu-ced pneumatosis cystoides intestinalis. J Med 1992;23:279-88.

11. Bertram P, Treutner KH, Winkeltau G, et al. Pneumatosis cystoides in-testini. Langenbecks Arch Chir 1993;378:249-54.

12. Jensen R, Gutnik SH. Pneumatosis cystoides intestinalis: a complicationof colonoscopic polypectomy. S D J Med 1991;44:177-9.

13. Knechtle SJ, Davidoff AM, Rice RP. Pneumatosis intestinalis. Surgicalmanagement and clinical outcome. Ann Surg 1990;212:160-5.