Update Onkologie

Onkologische Chirurgie im Land Brandenburg

Brandenburger Krebskongress 2017

Onkologie im Land Brandenburg – gut versorgt in jeder Lebensphase

Häufigsten viszeralchirurgische Tumorlokalisationen

Update Onkologische Viszeralchirurgie Leitlinien der AWMF

• Ösophaguskarzinom

• Magenkarzinom

• Dickdarm- und Rektumkarzinom

• Pankreaskarzinom

• (Lebermetastasenchirurgie)

Leitlinie Stand: 01.09.2015, gültig bis 30.09.2019

Leitlinie Stand: 15.02.2012, gültig bis 14.02.2017

Leitlinie Stand: 14.06.2013 , gültig bis 13.06.2018

Leitlinie Stand: 31.10.2013 , gültig bis 30.10.2018

Ösophaguskarzinom

Update

Alterstandardisierte Inzidenz und Mortalität in Deutschland 1980-2012, ICD-10 C15 Fälle pro 100.000

5-Jahresüberlebensrate Männer 22% Frauen 20%

Präoperatives Staging Endoskopie, KM verst. CT, Endosonographie, Histologie

uT1

uT2

(Leitlinie, September 2015)

Long-term outcome of open versus hybrid minimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy: a propensity score matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Epub.

• 5-Jahres-Überlebensrate und krankheitsfreies Überleben betrugen 65% und 48% in derLaparotomie-Gruppe und 73% und 51% in der Laparoskopie-Gruppe (P = 0.891; P = 0.912).

• Die R0-Resektionsrate unterschied sich nicht (93% vs 97% (P = 0.441).

• Die Anzahl der resezierten LK war ähnlich außer der LK-Gruppe um den Truncus coeliacus (P <  0.001).

Laparoscopic versus open transhiatal oesophagectomy for oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 31;3

• Keine randomisiert kontrollierten Studien

• Der laparoskopische Zugang hat weniger Komplikationen und eine kürzeren stationären Aufenthalt.

N= 10

Magenkarzinom

Update

Alterstandardisierte Inzidenz und Mortalität in Deutschland 1970-2014, ICD-10 C16

5-Jahresüberlebensrate Männer 35% Frauen 31%

• Chirurgische Resektion einzige kurative Behandlung

• Standardtherapie für alle resektablen Magenkarzinome

• Ausnahme: Mucosakarzinome pT1a N0 M0, wenn endoskopisch komplett resezierbar

Starker Konsens

Chirurgische Therapie

Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion

Evidenzgrad 1+

Chirurgische Resektion Proximaler Karzinome und AEG II / III

Bei Magenkarzinomen uT3 und resektabel uT4, N+ soll eine präoperative Chemotherapie

durchgeführt und postoperativ fortgesetzt werden

Neoadjuvante Chemo-Therapie

N= 10

Kolonkarzinom

Update

5-Jahresüberlebensrate Männer 60% Frauen 60%

Kolonkarzinom

Operationstaktische Beiträge zur Verbesserung des rezidivfreien Überlebens

• Bedeutung der totalen mesokolischen Resektionstechnik (ähnlich Rektumkarzinom)

• Laparoskopische Operationen

Standardisierte Kolonresektionen

• Hemikolektomie rechts • Erw. Hemikolektomie

rechts • Hemikolektomie rechts

mit Transversumresektion

• Subtotale Kolektomie • Hemikolektomie links • Resektion der linken

Kolonflexur • Sigmaresektion

Totale mesokolische Resektion beim Kolonkarzinom

Verbesserung des rezidivfreien Überlebens UICC I - 100% (89,9%) UICCII - 91,9% (77,9%) UICC III - 73,5% (67,5%)

Bertelsen, Dan Med J 2017:64(2), 5334

Laparoskopische Kolonresektion

• Ten-year outcomes of a randomised trial of laparoscopic versus open surgery for colon cancer.

• Surg Endosc. 2016 Oct 12. [Epub ahead of print]

• CONCLUSIONS: • Laparoscopic surgery for non-

metastatic colon cancer is associated with similar rates of disease-free survival, overall survival and recurrences as open surgery at 10-year follow-up.

Pankreaskarzinom

Update

5-Jahresüberlebensrate Männer 6,4 % Frauen 7,5 %

Diagnostik beim Pankreaskarzinom

Operabilität und Resektabilität

• CT-Kriterien • Kein extrapankreatischer

Befall • Offene VMS • Offene venöse Konfluens • Kein direkter Kontakt zur

AMS und AHC

Operative Strategie

• Partielle Pankreaskopfresektion (Kausch-Whipple) • Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion (Traverso-Longmire) • Totale Duodenopankreatektomie • Pankreaslinksresektion • LAD-Resektion • Gefäß- oder multivisz. Resektion • Rekonstruktion

– Pankreato- oder Pankreatikojejunostomie – Pankreatogastrostomie – Hepatikojejunostomie – Gastrojejunostomie – Duodenojejunostomie

Progress in multidisciplinary approach for pancreatic cancer

Nimpsch et al. Ann Surg 2016

Mortalität nach Pankreasresektionen in Deutschland: 10.1%

Totale Pankreatektomie: 22.9%Pankreaskopfresektion: 7,7%Pankreasschwanzresektion: 7,3%

Nimpsch et al. Ann Surg 2016

Overall survival Progression free survival

Laparoskopische partielle Duodenopankreatektomie

Song KB et a., Ann Surg 2015

Entwicklung von der offenen zur Roboter-

assistierten Pankreaskarzinomchirurgie

• Verbesserung des Langzeitüberlebens

• Senkung der 30 – und 90 –Tage-Letalität

• Zentralisierung des Leistung

• Selektion der Patienten

Niedrige Komplikationsrate

Schnelle Rekonvalezenz

Reduktion des Operationstraumas

Frühe adjuvante Chemotherapie

N=10

Zusammenfassung Ösophagus-, Magen-, Kolon- und Pankreaskarzinom

• Detektion von Karzinomen früher Stadien • Endosonographie • Entwicklung endoskopischer Resektionsverfahren

• Perioperative, tumorspezifische Selektion von Patienten in den unterschiedlichen Versorgungsstufen

• Keine generelle Konzentration von Patienten in Organzentren • Verstärkte Kooperation mit Universitätsklinika

• Laparoskopische zertifizierte Tumorchirurgie in der „Fläche“

• Hohe „lokale“ operative Standardisierung – Roboter-assistierte Chirurgie

• Verbesserte Immunologie durch laparoskopische Techniken • Abschaffung der Mindestmengen – Fehlanreize, Zerstörung

von interdisziplinären Strukturen

Krankenhaus – Bettenplan (2015) 34 Chirurgische Krankenhäuser 5 x Schwerpunktversorgung 14 x Regelversorgung 15 x Grundversorgung

Schwerpunktkranken-häuser sind Krankenhäuser mi t 501 bis 800 Planbetten, die über Hauptfachabteilungen für Innere Medizin und Chirurgie sowie über mindestens sechs weitere Hauptfachabteilungen verfügen.

Onkologisches Zentrum

Standort mit Erfüllung der Mindestmenge (n=10)

Nach-beobachtung

SupportiveTherapie

PsychosozialeVersorgung

Genetik Palliativmedizin

Tumor-dokumentation

Studien-managment

Aus-, Weiter-, Fort-bildung

Bench-marking

Öffentlichkeits-arbeit

OrganübergreifendeVersorgung

OrganspezifischeVersorgung

Operative Onkologie GenitalkrebszentrumBrust(krebs) - Zentrum

Medikamentöse Onkologie Darm(krebs) - Zentrum

RadiologieRadiologische Onkologie

LungenkrebszentrumHautkrebszentrum

Pathologie Lymphom - Zentrum

Onkologisches Zentrum am Krankenhaus der Regelversorgung

ZentrumZentrum

beobachtungSupportiveTherapie

PsychosozialeVersorgung

Genetik Palliativmedizin

dokumentation managment Fort-bildung marking arbeit

OrganübergreifendeVersorgung

OrganspezifischeVersorgung

Operative Onkologie Genitalkrebszentrum

Medikamentöse OnkologieRadiologieRadiologische Onkologie

Lungenkrebszentrum

Pathologie

Brust(krebs) - ZentrumDarm(krebs) - Zentrum

HautkrebszentrumLymphom - Zentrum

Krankenhäuser mi t Planbetten, die über Hauptfachabteilungen für Innere Medizin und SP Onkologie und Hämatologie und Viszeralchirurgie mit ZB Spezielle Viszeralchirurgie verfügen.

Onkologisches Zentrum Onkologische Chirurgie

Danke für die Aufmerksamkeit

Onkologie im Land Brandenburg – gut versorgt in jeder Lebensphase

Comparison of the long-term outcomes of endoscopic resection for superficial squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the esophagus in Japan. Am J Gastroenterol.2014 Mar;109(3):348-56 .

• Die kumulative 5-Jahres- Überlebensrate unterschied sich nicht signifikant zwischen – SCC (75.9%) and AC (88.9%)

(P=0.120). • Das kumulative 5-Jahres

krankheitsfreie Überleben betrug bei – SCC (57.1%) und war signifikant

niedriger als bei AC (85.2%; P=0.017).

• Die kumulative 5-Jahres-Rezidivrate war bei – SCC (32.0%) signifikant höher als bei

AC (4.2%; P=0.023).

Comparison of the long-term outcomes of endoscopic resection for superficial squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the esophagus in Japan. Am J Gastroenterol.2014 Mar;109(3):348-56 .

• Die kumulative 5-Jahres- Überlebensrate unterschied sich nicht signifikant zwischen – SCC (75.9%) and AC (88.9%)

(P=0.120). • Das kumulative 5-Jahres

krankheitsfreie Überleben betrug bei – SCC (57.1%) und war signifikant

niedriger als bei AC (85.2%; P=0.017).

• Die kumulative 5-Jahres-Rezidivrate war bei – SCC (32.0%) signifikant höher als bei

AC (4.2%; P=0.023).

Endoscopic and surgical resection of T1a/T1b esophageal neoplasms: A systematic review World J Gastroenterol. 2013 Mar 7; 19(9): 1424–1437.

• Das lokale Tumorrezidiv war assoziiert mit – Histologischem Grading III, – endoskopische r Technik (piecemeal

resection) – metachronen Tumoren bei Carcinoma in

situ-Komponenten – Lymphknotenpositivität – lymphovaskulärer Invasion.

• Der beste Prediktor für das Plattenepithelkarzinom (SCC) – Lymphknotenpositivität – vaskuläre Invasion – Sm3 Invasion and

• Adenokarzinom (AC) – lymphovaskuläre Invasion

• T1b Karzinom sollte chirurgisch reseziert werden.

Sasako, Lancet Oncology ,2006

TH

LTA

Mortalität

TH: 0%

LTA: 4%

• (Endosonographie 12-20 MHz)

• Interdisziplinäres Team

• G1-G2, V0, L0, < 20mm, erhaben o. <10mm flach, kein Ulcus

• Engmaschige Nachsorge

Giotoda , Cancer, 2000

Voraussetzungen

pT1(m/sm1) Endoskopische Resektion (EMR/ESD)