Penatalaksanan Pneumonia Terkini

Faisal Yunus

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta*

PneumoniaPeradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme: - bakteri - virus - jamur - parasit

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia 1. Mekanisme pertahanan paru2. Kolonisasi bakteri di saluran napas3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius

PatogenesisMasuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah1. Inhalasi langsung dari udara2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring dan orofaring3. Perluasan langsung dari tempat- tempat lain4. Penyebaran hematogen

PembagianCommunity Acquired Pneumonia (CAP)Hospital Acquired pneumonia (HAP)Ventilator Associated Pneumonia (VAP)Health Care Associated Pneumonia (HCAP) Diagnosis dan tatalaksana pneumonia*

Cara mendapatkan kuman penyebab pneumonia Dahak, darahCairan pleuraMelalui bronkoskopisikatan bronkus - BALbilasan bronkusTranstorakal aspirasiTranstrakeal aspirasi

dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman penyebab 50%

Pneumonia KomunitasDefinisi : pneumonia yang didapat di luar Rumah Sakit Etiologi : ~ umumnya disebabkan oleh kuman Gram positif ~ akhir-akhir ini banyak Gram negatif

Gambaran Klinis Tanda-tanda infeksi saluran napas akutDemam, suhu tubuh meningkatNyeri otot, sendiBatuk, sputum purulen/mukoid Kadang-kadang batuk darah

Pemeriksaan Fisis Dada sakit tertinggal waktu bernapasSuara napas bronkial atau menurunRonki basah halus - ronki basah kasar

LaboratoriumJumlah lekosit meningkat (> 10.000/ul)LED meningkat Hitung jenis lekosit bergeser ke kiriKultur darah (+) : 20-25% penderitaUreum meningkat, kreatinin normal

Klebsiella penumoniae : 16 (34%)Acinetobacter baumanii 9 (19,1%)Streptococcus viridians : 6 (12,8%)Escheria coli : 5 (10,7%) Pseudomonas aeruginosa : 5 (10,7%)Staphylococcus epidermidis : 3 (6,4%) Enterobacter spp : 1(2,1%) Escherichia cloacae : 1 (2,1%)Klebseilla oxytica : 1 (2,1%) Data dari Depart. Pulmonologi FKUI- RS Persahabatan 2012

Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan tipik Tanda dan gejala P.atipikP.tipik

Onset gradualakutSuhu kurang tinggitinggi, menggigilBatuk non produktifproduktifDahak mukoidpurulenGejala lain nyeri kepala,mialgia,jarang sakit tenggorokan Gejala di luar paru seringlebih jarangPewarnaan Gram flora normal atau spesifikkokus gram (+) / (-)Radiologis patchykonsolidasi lobarLaboratorium lekosit,/normal kadanglebih tinggi rendahGangguan fungsi hati Seringjarang

Penilaian Berat PenyakitSistem skor menurut Pneumonia Severity Index (PSI) Skor CURB-65 Mengidentifikasi pasien apakah berobat jalan, rawat inap, rawat di ruangan biasa atau di ICU

Tabel 2. Sistem Skor PSIKarakteristik penderitaJumlah poin

Faktor demografiUsia : laki-lakiumur (tahun) perempuanumur (tahun) - 10Perawatan di rumah+ 10Penyakit penyertakeganasan+ 30penyakit hati+ 20gagal jantung kongestif+ 10penyakit cerebrovaskular+ 10penyakit ginjal+ 10

Karakteristik penderita Jumlah poin

Pemeriksaan fisisPerubahan status mental+ 20Tekanan darah sistolik < 90 mmHg+ 20Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC+ 15Nadi > 125 kali/menit + 10

Hasil laboratorium/RadiologisAnalisis gas darah arteri : pH < 7,35+ 30BUN > 30 mg/dl+ 20Natrium < 130 meg/liter+ 20Glukosa > 250 mg/dl+ 10Hematokrit < 30%+ 10PO2 < 60 mmHg+ 10Efusi pleura+ 10

Tabel 3. Derajat Skor RisikoRisiko Kelas risiko Total skor Perawatan

Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalanII < 70 Rawat jalanIII 71 - 90 Rawat inap/ Rawat jalanSedangIV 91 - 130 Rawat inap BeratV > 130 Rawat inap

Indikasi Rawat1.Skor PSI702.Skor 70 bila salah satu dari :- Frekuensi napas > 30/ menit- PaO2/FiO2 < 250 mmHg- Foto toraks kelainan bilateral - Foto toraks melibatkan > 2 lobus- Tekanan sistolik < 90 mmHG - Tekanan diastolik < 60 mmHg3. Pneumonia NAPZA

Kriteria MinorFrekuensi napas > 30/menitPaO2/FiO2 < 250 mmHgFoto toraks menunjukkan infiltrat multilobusKesadaran menurun/disorientasiUremia (BUN > 20 mg/dl)Leukopeniac (leukosit < 4000 sel/mm3)Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/mm3)Hipotermia (suhu < 360C)Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif

Kriteria MajorMembutuhkan ventilasi mekanisSyok septik yang membutuhkan vasopresor

Kriteria Rawat di ICU1 atau 2 gejalah major- Membutuhkan ventilasi mekanis- vasopressor > 4 jam2 dari 3 gejala minor- Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg- Rontgen kelainan bilateral- Tekanan sistolik < 90 mm Hg

PenatalaksanaanTerdiri atas antibiotik dan suportifAntibiotik sebaiknya sesuai dgn kuman penyebab dan uji resistensiAlasan emperis antara lain :Penyakit berat mengancam jiwaBakteri patogen yg diisolasi bukan penyebab Hasil pembiakan bakteri perlu waktu

Prinsip Pemberian AntibiotikAmbil bahan dari sumber infeksi untuk di kultur kuantitatif atau semikuantitatif Pemberian AB injeksi yang tepatPemelihan AB diberikan berdasarkan - Kemungkinan diagnosis dan kuman yang diduga sebagai penyebab patogen - Lokasi infeksi - Hasil pewarnaan Gram

Prinsip Pemberian Antibiotik - Riwayat pemakaian antibiotik sebelumnya - Peta kuman yang ada di tempat tsb - Penetrasi ke jaringan PK/PD - komorbid - Pasien dgn kelainan fungsi hati, ginjal - Riwayat pemakaian antibiotik - Toksisitas obat - Risiko untuk terjadi resistensi

Pasien Rawat jalanPengobatan suportif / simptomatikIstirahat di tempat tidur Minum cukup untuk mengatasi dehidrasiPanas tinggi dikompres atau minum obat penurun panasBila perlu berikan mukolitik dan ekspektoranAntibiotik harus diberikan sesegera mungkin

erapi Empirik Rawat jalanPasien tanpa faktor modifikasi: Golongan laktam laktam ditambah anti laktamase Makrolid baru (klaritromisin, azitromisin)

Pasien dengan faktor modifikasi: FluorokuinolonGolongan laktam ditambah anti laktamase laktam ditambah makrolid

Pasien Rawat Inap Pengobatan suportif / simptomatikTerapi oksigenPasang infus untuk rehidrasi, koreksi kalori dan elektrolitObat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitikAntibiotik harus diberikan sesegera mungkin

Terapi Empirik Rawat InapFluorokuinolon respirasi levofloksasin 750 mg, moksifloksasin 400 mg) laktam ditambah makrolid

Pasien Rawat ICUPengobatan suportif / simptomatik Terapi oksigenPasang infus untuk rehidrasi, koreksi kalori dan elektrolitObat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitikAntibiotik diberikan sesegera mungkin Bila ada indikasi pasang ventilasi mekanis

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia termasuk pneumonia atipik. Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh M. pneumoniae, C.pneumoniae dan Legionella adalah golongan:Makrolid baru: azitromisin, klaritromisin, roksitromisinFluorokuinolon respirasi: levofloksasin, moksifloksasin

Terapi Empirik Rawat ICUTidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas: laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin sulbaktam) Ditambah Makrolid baru atau Fluorokuinolon respirasi intravena (IV)

Terapi Empirik Rawat ICUBila ada faktor risiko infeksi pseudomonas:Antipneumokokal, antipseudomonas laktam (piperacilin-tazobaktam, sefepime, imipenem atau meropenem) ditambah levofloksasin 750 mg ATAU laktam seperti tersebut di atas ditambah aminoglikosida dan azitromisin ATAU laktam seperti tersebut di atas ditambah aminoglikosida dan antipneumokokal fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi penisilin, laktam diganti dengan aztreonam) Bila curiga ada infeksi MRSA tambahkan vankomisin atau linezolid

Terapi Empirik Pneumonia AtipikAntibiotik terpilih pada pneumonia atipik karena Mycoplasma pneumoniae, Chlamedia pneumoniae dan Legionella :Makrolid baru: azitromisin, klaritromisin, roksitromisinFluorokuinolon respirasi: levofloksasin, moksifloksasin

Terapi Sulih (switch therapy)Menurunkan biaya perawatanMencegah infeksi nosokomialWaktu perawatan berkurang

Kriteria Suntik ke Oral 1. Tidak ada lagi indikasi pemberian suntikan 2. Tidak ada kelainan saluran cerna3. Tidak panas + 8 jam4. Gejala klinis membaik5. Lekosit normal/menuju normal6. C. reaktif protein menuju normal

Terapi SulihSequential (obat sama, potensi sama)Switch over (obat berbeda, potensi sama)Step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah)

Lama PengobatanSangat induvidual tergantungBerat penyakitRespons terapi cepat/lambatAda tidaknya kuman patogen * P. aeruginosa atau Acinobacter spp mungkin kambuh, gagal, kematian tinggi * Metisilin sensitif S. aureus keberhasilan 95%. Lama pengobatan 7-10 hari, kecuali jika penyebabnya P aeruginosa dan Enterobacteriaceae lama terapi 14 - 21 hari

Respons PengobatanDapat dilihat dari : - gejala klinis - laboratorium - foto toraks - perbaikan organ yg mengalami kegagalan Respons klinis belum terlihat dalam 24-72 jam

Perburukan / Tidak ResponsDiagnosis bukan pneumoniaFaktor penderitamisal : umur > 60 th, pakai alat bantu napasFaktor bakteri misal ; resisten, Pseidoomonas aeruginosa Komplikasi selama pengobatan misal; Infeksi di tempat lain, abses

KomplikasiEmpiema (paling sering)Abses paruPneumotoraksGagal napasSepsis Diagnosis dan tatalaksana pneumonia*

PencegahanPola hidup sehatVaksinasi (pneumokokal, influenza)Respiratory hygene: etiket batuk, alat pelindung diri (masker, respirator)Diagnosis dan tatalaksana pneumonia*

KesimpulanPneumonia adalah peradangan parenkim paruKlasifikasi berdasarkan tempat terjadinya penyakitPengobatan suportif dan simptomatikPengobatan etiologi secara empirikAntibiotik diberikan sesegera mungkinRespons terapi terlihat setelah 72 jam

*

FY

*************************