Upalne bolesti crijeva

Ana JelavićVinko Bubić

UPALNE BOLESTI CRIJEVA

BOLESTI CRIJEVABOLESTI CRIJEVA

FUNKCIONALNE - Sindrom iritabilnih crijeva (SIC)

UPALNE- Infektivne (uglavnom s poznatim uzročnicima)- Neinfektivne (nepoznati uzročnici)

ulcerozni kolitis (Colitis chr. ulcerosa)Morbus Crohnintermedijarni kolitispouchitis

TUMORSKE

CHRONOVA BOLEST

• DEFINICIJA kronična granulomatozna upalna bolest nepoznata uzroka koja može zahvatiti bilo koji dio probavne cijevi od usta do anusa, NAJČEŠĆE TERMINALNI ILEUM

• Lokacija upalnih promjena:– Samo tanko crijevo 30 – 35%– Tanko i debelo crijevo istodobno 40 – 55%– Samo debelo crijevo 20 – 30%– Rektum 10 – 20% – Perianalna bolest 30 – 40%

EPIDEMIOLOGIJAEPIDEMIOLOGIJA

MORBUS CROHNMORBUS CROHN

Prevalencija:Prevalencija: Europa, SADEuropa, SAD 10-70 / 100.000 10-70 / 100.000Hrvatska (1989.)Hrvatska (1989.) 22 / 100.000 22 / 100.000

Incidencija: Incidencija: Europa, SADEuropa, SAD 0,5-6,3 / 100.0000,5-6,3 / 100.000Hrvatska (1989.)Hrvatska (1989.) 0,7 / 100.000 0,7 / 100.000

• EPIDEMIOLOGIJA – Učestalost veća u visokorazvijenim zemljama

zapadne Europe i Skandinavije– Bimodalno pojavljivanje bolesti 15 – 30 god., 55

– 80 god.

• ETIOLOGIJA nepoznata

• PATOLOGIJA – Transmuralna upala – Diskontinuiranost upalnih

promjena (skip lezije)– Karakterističan kaldrmast

izgled sluznice– Napredovanjem upale

stijenka fibrozira strikture opstruktivne tegobe

• KLINIČKA SLIKA:

– PROLJEV

– ABDOMINALNA BOL

– GUBITAK TJELESNE TEŽINE

Javlja se u akutnim napadajima, s asimptomatskim

razdobljima ili razdobljima slabo izraženih tegoba

• DIJAGNOZA kombinacija endoskopskog, radiološkog i patohistološkog nalaza

– LABORATORIJSKE PRETRAGE povišena SE i CRP, anemija, hipoproteinemija, hipoalbuminemija

– RADIOLOŠKE PRETRAGE pasaža, enterokoliza, irigografija metodom dvostrukog kontrasta

– ENDOSKOPSKI PREGLED ileoskopija, kolonskopija

• KOMPLIKACIJE opstrukcija, apscesi, fistule (enteroenteralne ili enterokolične, enterokutane, enterovezikalne, enterovaginalne), anorektalne lezije

• LIJEČENJE

– KONZERVATIVNO izbjegavanje fizičkog i psihičkog napora, prehrana jako bogata bjelančevinama

– LJEKOVI preparati aminosalicilne kiseline (sulfasalazin, mesalazin), glukokortikoidi (pronizon, budesonid), imunosupresivi (azatioprin, metotreksat), infliksimab, antibiotici (ciprofloksacin, metronidazol)

– KIRURŠKO

• INDIKACIJE ZA KIRURŠKO LIJEČENJE:

– NEUSPIJEŠNO KONZERVATIVNO LIJEČENJE

– KOMPLIKACIJE:• Fistule• Opstrukcija crijeva• Apsces• Perianalne fistule, apscesi, fisure• Perforacija, krvarenje, toksični megakolon vrlo rijetko

• VRSTE KIRURŠKIH ZAHVATA U Chronovoj bolesti tankog crijeva:

– RESEKCIJA CRIJEVA SA TERMINO-TERMINALNOM ANASTOMOZOM najčešći zahvat koji se izvodi kada se bolesnik prvi put podvrgava operativnom zahvatu

• TEMELJNO PRAVILO POŠTEDNA RESEKCIJA MAKROSKOPSKI PROMIJENJENOG DIJELA TANKOG CRIJEVA (često ponovno javljanje bolesti nakon operacije)

– ILEOSTOMIJA indicirana u bolesnika koji zbog lošeg općeg stanja ne mogu podnijeti veliki zahvat ( kolektomiju ili proktokolektomiju)

– STRIKTUROPLASTIKA preporučuje se ako postoje stenoze u tankome crijevu

– INCIZIJA I DRENAŽA APSCESA

– PREMOŠTENJE ZAHVAĆENOG DIJELA CRIJEVA

• Vrste operacija u Chronovoj bolesti kolona i rektuma– Resekcija dijela kolona– Subtotalna kolektomija s ileostomijom– Subtotalna kolektomija s ileorektalnom

anastomozom– Proktektomija s kolostomijom– Proktokolektomija s ileostomijom– Ileostomija ili kolostomija

INFEKCIJSKI GASTROENTERITISI

• DEFINICIJA nespecifične upale tankog crijeva koje izazivaju virusi, bakterije i paraziti

• NE liječe se kirurški (osim komplikacija), ali su važne u diferencijalnoj dijagnostici akutnih bolova u trbuhu

TUBERKULOZI ENTERITIS• Obično zahvaća kolon i ileocekalno područje• Infekcija može biti primarna ili sekundarna

– Primarna infekcija:• Uzrokovana bovinim bacilom tuberkuloze iz kravljeg

mlijeka• Danas vrlo rijetka (termička obrada i pasterizacija mlijeka)• Promjene u crijevu hipertrofične reakcije i stenoze• Klinička slika grčeviti bolovi u trbuhu i proljev• Kada postoje strikture kirurško liječenje

strikturoplastika, resekcija zahvaćenog dijela crijeva

– Sekundarna infekcija nastaje nakon primarne aktivne plućne tuberkuloze gutanjem sekreta iz traheobronhalnog stabla s humanim bacilom tuberkuloze

• Najčešće nastaje u ileocekalnom području• Klinička slika plućni i abdominalni simptomi (grčeviti

bolovi u trbuhu, izmjenjivanje opstipacije i proljeva)• Kirurški zahvat indiciran kod pojave komplikacija

(krvarenje, opstrukcija, perforacija)

TIFUS

• Uzročnik Salmonella typhy• Infekcija nastaje fekalno-oralnim ili urino-

oralnim putem• Promjene najizraženije u limfatičnom tkivu

ileuma nekroze i ulceracije (mogu dovesti do krvarenja i perforacije crijeva)

• Klinička slika:– Visoka temperatura– Glavobolja– Roseola typhosa– Splenomegalija– Leukopeija

Lječenje• antibiotici (kloramfenikol, ciprofloksacin)• Kirurško u slučaju perforacije

Yersinia enteritisi• Uzročnik gram negativni štapić iz roda

Yersinia

• Infekcija:

– Yersinia pseudotuberculosis ILEITIS• Klinička slika bol u donjem desnom kvadrantu,

visoka temperatura, leukocitoza

– Yersinia enterocolitica ENTEROKOLITIS

• Izvor zaraze zagađena hrana

• Hranom dospijeva u terminalni ileum

• Klinička slika bolovi tipa grčeva, vodenasto-sluzavi proljevi, visoka temperatura

• Bolest prolazi sama od sebe, traje od nekoliko dana do 3 tjedna

ULCEROZNI KOLITIS

• DEFINICIJA kronična upalna bolest kolona i rektuma nepoznatoga uzroka. Najčešće tegobe su krvavi proljevi i tenezmi. Bolest zahvaća debelo crijevo, osobito rektum, gdje su upalne promjene najizraženije.

-bolest se češće javlja u nepušača!-Javlja se osobito od 20-40.g. života

EPIDEMIOLOGIJAEPIDEMIOLOGIJA

ULCEROZNI KOLITIS (Colitis chronica ulcerosa)ULCEROZNI KOLITIS (Colitis chronica ulcerosa)

Prevalencija:Prevalencija: Zapadna i sjeverna Europa, SADZapadna i sjeverna Europa, SAD 70-150 / 100.00070-150 / 100.000Centralna i južna EuropaCentralna i južna Europa 15-35 / 100.000 15-35 / 100.000Hrvatska (1989.)Hrvatska (1989.) 22 / 100.000 22 / 100.000

Incidencija: Incidencija: Zapadna i sjeverna Europa, SADZapadna i sjeverna Europa, SAD 6-8 / 100.000 6-8 / 100.000Centralna i južna EuropaCentralna i južna Europa 2-3 / 100.000 2-3 / 100.000Hrvatska (1989.)Hrvatska (1989.) 1,5 / 100.000 1,5 / 100.000

ETIOLOGIJAETIOLOGIJA

Etiologija je nepoznata !!Etiologija je nepoznata !!POREMEĆEN HUMORALNI / CELULARNI IMUNOSNI ODGOVOR POREMEĆEN HUMORALNI / CELULARNI IMUNOSNI ODGOVOR

Osnovni imunološki problem u kroničnim idiopatskim Osnovni imunološki problem u kroničnim idiopatskim upalnim bolestima crijeva je nemogućnost prekidanja stalne upalnim bolestima crijeva je nemogućnost prekidanja stalne i značajne aktiviranosti imunosnog sustava crijeva, kao i značajne aktiviranosti imunosnog sustava crijeva, kao odgovora na stalno prisutne različite luminalne antigene.odgovora na stalno prisutne različite luminalne antigene.Imunosni odgovor odgovoran za određeni fenotip:Imunosni odgovor odgovoran za određeni fenotip: Th1 tip Th1 tip imunosni odgovor u Crohnovoj bolestiimunosni odgovor u Crohnovoj bolesti Th2 tip Th2 tip imunosni odgovor u ulceroznom kolitisuimunosni odgovor u ulceroznom kolitisu

Distribucija klase II antigena (HLA-DR i HLA-DP), odgovornih za obradu Distribucija klase II antigena (HLA-DR i HLA-DP), odgovornih za obradu egzogenih antigena egzogenih antigena točno odgovara točno odgovara anatomskoj distribuciji upale u anatomskoj distribuciji upale u Crohnovoj bolesti!!Crohnovoj bolesti!!

PATOFIZIOLOGIJAPATOFIZIOLOGIJA ULCEROZNI KOLITIS (Colitis chronica ulcerosa)ULCEROZNI KOLITIS (Colitis chronica ulcerosa)

Upalna infiltracija mukoze, Upalna infiltracija mukoze, vrlo rijetko submukoze, vrlo rijetko submukoze, bez zahvaćanja mišićnog bez zahvaćanja mišićnog sloja i seroze;sloja i seroze; U Chronovom kolitisu upala U Chronovom kolitisu upala zahvaća cijelu debljinu stijenke zahvaća cijelu debljinu stijenke crijevacrijeva


Stvaranje kriptalnih Stvaranje kriptalnih apscesa koji mogu apscesa koji mogu konfluirati i stvarati šire konfluirati i stvarati šire plitke ulceracije, plitke ulceracije, poremećaj kriptalne poremećaj kriptalne arhitekturearhitektureRekurentne upale Rekurentne upale rezultiraju u razvoju rezultiraju u razvoju atrofije;atrofije;


Hiperplastična Hiperplastična regeneracija preostale regeneracija preostale sluznice stvara upalne sluznice stvara upalne pseudopolipe;pseudopolipe;


Upala rijetko zahvati cijelu debljinu Upala rijetko zahvati cijelu debljinu stjenke!stjenke! Pri razvoju vaskulitisa i oštećenja Pri razvoju vaskulitisa i oštećenja neuralnih neuralnih elemenata može doći do dilatacije lumena ielemenata može doći do dilatacije lumena i RAZVOJA TOKSIČNOG MEGAKOLONARAZVOJA TOKSIČNOG MEGAKOLONA

Bolovi, vrućica, abdominalna Bolovi, vrućica, abdominalna osjetljivost, distenzijaosjetljivost, distenzijaSmrtnost 4%, kod komplikacija 20-Smrtnost 4%, kod komplikacija 20-40%40%

KLINIČKA SLIKAKLINIČKA SLIKA kolitiskolitis CrohnCrohn- proljevi- proljevi ++++++ ++++- rektalno krvarenje- rektalno krvarenje ++++++ ++- abdominalna bol- abdominalna bol ++ ++++++- palpabilna rezistenca- palpabilna rezistenca 00 ++++++- fistuliranje- fistuliranje 0/+0/+ ++++++- stvaranje striktura- stvaranje striktura ++ ++++++- perforacija- perforacija 0/+0/+ ++- zahvaćenost rektuma- zahvaćenost rektuma ++++++ ++- zahvaćenost tankog crijeva- zahvaćenost tankog crijeva 0/+0/+ ++++++- toksični megakolon- toksični megakolon ++ 0/+0/+- razvoj karcinoma- razvoj karcinoma ++ 0/+0/+- recidiv iza kolektomije- recidiv iza kolektomije 00 ++++- sindrom slijepe vijuge- sindrom slijepe vijuge 00 ++++- zaostajanje u rastu djece- zaostajanje u rastu djece ++ ++

KLINIČKA SLIKAKLINIČKA SLIKA kolitiskolitis CrohnCrohnEkstraintestinalne manifestacijeEkstraintestinalne manifestacije ++++ ++ - nutritivne, metaboličke- nutritivne, metaboličke ++++ ++++ - zglobne promjene- zglobne promjene ++++ ++ - očne promjene- očne promjene ++ ++ - kolelitijaza- kolelitijaza 0/+0/+ ++ - kronični aktivni hepatitis- kronični aktivni hepatitis ++ 0/+0/+ - perikolangitis- perikolangitis ++ 0/+0/+ - primarni sklerozirajući kolangitis- primarni sklerozirajući kolangitis ++ 0/+0/+ - kolangiokarcinom- kolangiokarcinom ++ 0/+0/+ - pijelonefritis- pijelonefritis ++++ ++ - hidronefroza- hidronefroza 00 ++ - nefrolitijaza- nefrolitijaza ++ ++ - kožne promjene- kožne promjene ++ ++

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCIDIJAGNOSTIČKI POSTUPCIPri kliničkoj sumnji na IBDPri kliničkoj sumnji na IBD Isključiti specifične upale probavnog sustava (bakterije, parazite)Isključiti specifične upale probavnog sustava (bakterije, parazite) Laboratorijske pretrage – Laboratorijske pretrage – anemija,hipoproteinemija, CRP pov.anemija,hipoproteinemija, CRP pov. Radiološki pregled tankog i debelog crijevaRadiološki pregled tankog i debelog crijeva

pasažapasaža enteroklizaenterokliza irigografija s duplim kontrastomirigografija s duplim kontrastom (kolon poput cijevi, lumen (kolon poput cijevi, lumen sužen i nema haustracija)sužen i nema haustracija)Nativan RTG: stojeći stav – dilatacija kolona transversumaNativan RTG: stojeći stav – dilatacija kolona transversuma

Endoskopski pregledEndoskopski pregled rektoskopija – rektosigmoidoskopijarektoskopija – rektosigmoidoskopija (sluznica osjetljiva!) (sluznica osjetljiva!) kolonoskopija - ileoskopijakolonoskopija - ileoskopija enteroskopijaenteroskopija ERCPERCP

Histološki pregled tkiva uzetog tijekom endoskopskih pregledaHistološki pregled tkiva uzetog tijekom endoskopskih pregleda UZV pretraga abdominalnih organaUZV pretraga abdominalnih organa

KRONIČNE IDIOPATSKE UPALNE BOLESTI CRIJEVAKRONIČNE IDIOPATSKE UPALNE BOLESTI CRIJEVA(CHRONIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASES - IBD)(CHRONIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASES - IBD)

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZADIFERENCIJALNA DIJAGNOZAPri kliničkoj sumnji na IBDPri kliničkoj sumnji na IBD SSpecifične upalne bolesti crijeva uzrokovane: šigelama, pecifične upalne bolesti crijeva uzrokovane: šigelama, salmonelama, kampilobakterom, yersinijom, virusimasalmonelama, kampilobakterom, yersinijom, virusima Amebijaza, giardijaza, tuberkuloza, gljivične infekcijeAmebijaza, giardijaza, tuberkuloza, gljivične infekcije LimfomiLimfomi Negranulomatozni ulcerozni jejunoileitisNegranulomatozni ulcerozni jejunoileitis Pseudomembranozni kolitisPseudomembranozni kolitis Ishemični kolitisIshemični kolitis DivertikulitisDivertikulitis Karcinom crijevaKarcinom crijeva Venerični limfogranulomVenerični limfogranulom Svi oblici malapsorpcije, intermitentne crijevne opstrukcijeSvi oblici malapsorpcije, intermitentne crijevne opstrukcije Crijevna amiloidozaCrijevna amiloidoza Svi oblici poliarteritisa Svi oblici poliarteritisa

KRONIČNE IDIOPATSKE UPALNE BOLESTI CRIJEVAKRONIČNE IDIOPATSKE UPALNE BOLESTI CRIJEVA(CHRONIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASES - IBD)(CHRONIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASES - IBD)

TERAPIJATERAPIJAPrincipi alimentacije (obnova hranidbenog statusa) Principi alimentacije (obnova hranidbenog statusa) - može dovesti sama do remisije bolesti !!- može dovesti sama do remisije bolesti !! Hiperalimentacija - kod malnutricije zbog:Hiperalimentacija - kod malnutricije zbog:

smanjenog unosa hranesmanjenog unosa hrane smanjene apsorpcijske površinesmanjene apsorpcijske površine gubitka proteina zbog proljeva ili postojanja fistulagubitka proteina zbog proljeva ili postojanja fistula povećanja energetskih potreba zbog infekcijapovećanja energetskih potreba zbog infekcija

Peroralna prehranaPeroralna prehranaDDijeteijete Totalna parenteralna prehrana (TPN)Totalna parenteralna prehrana (TPN)

Poboljšanjem hranidbenog statusa smanjuje se aktivnost bolesti, Poboljšanjem hranidbenog statusa smanjuje se aktivnost bolesti, vraća se imunokompetencija, a vraća se imunokompetencija, a parenteralna prehranaparenteralna prehrana smanjuje smanjuje antigensku stimulaciju crijeva.antigensku stimulaciju crijeva.

TERAPIJATERAPIJAMedikamentozna terapijaMedikamentozna terapija preparati 5-aminosalicilne kiseline (sulfasalazin, mesalazin)preparati 5-aminosalicilne kiseline (sulfasalazin, mesalazin)Kortikosteroidi (oralno, klizme)Kortikosteroidi (oralno, klizme)Imunosupresivi (azatiporin, 6-merkaptopurin, metotreksat, Imunosupresivi (azatiporin, 6-merkaptopurin, metotreksat, ciklosporin)ciklosporin)Antibiotici i metronidazol nemaju dokazanog učinkaAntibiotici i metronidazol nemaju dokazanog učinka

Kirurška terapijaKirurška terapija 1/3 pacijenata tijekom 10.g. Trajanja bolesti (učestali i jaki 1/3 pacijenata tijekom 10.g. Trajanja bolesti (učestali i jaki napadaji)napadaji)Indikacije za kirurško liječenje ulceroznog kolitisaIndikacije za kirurško liječenje ulceroznog kolitisa

Hitna operacija: Hitna operacija: perforacija, toksični megakolon, masivno perforacija, toksični megakolon, masivno krvarenje iz kolona, akutni fulminantni oblik kada se stanje ne krvarenje iz kolona, akutni fulminantni oblik kada se stanje ne poboljšava konzervativnim liječenjem u roku od 48-72hpoboljšava konzervativnim liječenjem u roku od 48-72hElektivna operacija: Elektivna operacija: dokaz karcinoma, visok rizik za dokaz karcinoma, visok rizik za nastanak karcinoma (visoki stupanj displazije), kronjična nastanak karcinoma (visoki stupanj displazije), kronjična progresivna upala koja se ne poboljšava konzervativnim progresivna upala koja se ne poboljšava konzervativnim liječenjem ili teško kontrolira lijekovimaliječenjem ili teško kontrolira lijekovima

Totalna kolektomija s terminalnom Totalna kolektomija s terminalnom ileostomijom (po Brooku) ileostomijom (po Brooku) – zatvaranje – zatvaranje rektosigmoida (po Hartmannu). Kasnije se rektosigmoida (po Hartmannu). Kasnije se rektosigmoid odstrani i načini spremnik od rektosigmoid odstrani i načini spremnik od ileuma ili ostavlja trajna ileostoma.ileuma ili ostavlja trajna ileostoma.

Kolektomija s ileorektoanastomozom Kolektomija s ileorektoanastomozom – samo – samo kada nema većih upalnih promjena (rijetko), ali kada nema većih upalnih promjena (rijetko), ali ostavljeni dio rektuma može zahvatiti ostavljeni dio rektuma može zahvatiti karcinom, pa se operacija rijetko izvodi.karcinom, pa se operacija rijetko izvodi.

Proktokolektomija s trajnom ileostomijom po Brooku – u Proktokolektomija s trajnom ileostomijom po Brooku – u potpunosti se odstrani bolesni kolon i rektum. Indikacija za tu potpunosti se odstrani bolesni kolon i rektum. Indikacija za tu operaciju su stariji bolesnici s poremećajem analnog sfinkteraoperaciju su stariji bolesnici s poremećajem analnog sfinkteraProktokolektomija s trajnom kontinentnom ileostomijom Proktokolektomija s trajnom kontinentnom ileostomijom (Kockov spremnik)(Kockov spremnik)– od terminalnoga ileuma se načini spremnik – od terminalnoga ileuma se načini spremnik (rezervoar) i potom na trbušnu stijenku izvede ileostomija. (rezervoar) i potom na trbušnu stijenku izvede ileostomija. Bolesnik kateterizacijom sam povremeno prazni ilealni spremnik.Bolesnik kateterizacijom sam povremeno prazni ilealni spremnik.

Komplikacije: pouchitis (upala spremnika), fistulacija, Komplikacije: pouchitis (upala spremnika), fistulacija, perforacija pri kateterizaciji spremnika, krvarenja; Klizanje / perforacija pri kateterizaciji spremnika, krvarenja; Klizanje / promjena položaja „valvule” koja osigurava „kontinentnost” promjena položaja „valvule” koja osigurava „kontinentnost” valvule.valvule.

Restorativna proktokolektomija – IPAA (ileal pouch anal Restorativna proktokolektomija – IPAA (ileal pouch anal anastomosis)anastomosis)– se smatra najprikladnijom elektivnom – se smatra najprikladnijom elektivnom operacijom, a sve češće se izvodi i kao hitna operacija. Njome je operacijom, a sve češće se izvodi i kao hitna operacija. Njome je očuvan prirodan put pražnjena stolice kroz anus, a nakon očuvan prirodan put pražnjena stolice kroz anus, a nakon proktokolektomije od ileuma se načini spremnik (tzv. Pouch) koji proktokolektomije od ileuma se načini spremnik (tzv. Pouch) koji se anastomozira sa anusom.se anastomozira sa anusom.

IPAA

•Operacija se provodi u dva akta– Prvo se nakon proktokolektomije, stvaranja spremnika

i njegove anastomoze sa anusom, načini se privremena derivacija stolice ileostomijom (tzv.loop ileostomija).

– U drugome se aktu, 8-12 tjedana kasnije, uspostavlja kontinuitet probavnog sustava zatvaranjem ileostomije.

– Prognoza ovisi o težini upalnih promjena , koliko je crijeva zahvaćeno upalom (pankolitis, mlađa dob – lošija!)

Fala na pažnji !!! Ajmo sad na kavu u „Pun tanjur”...

Upalne bolesti crijeva

Health & Medicine

Transcript of Upalne bolesti crijeva